Diyabet ve Cerrahi
Toplumun % 2-3'ünün diyabetli olduğu ve bu oranın yaş ilerledikçe arttığı göz önüne alınırsa, cerrahın sık sık diyabetli hastaların sorunları ile karşılaşacağı kabul edilmelidir. Bu nedenle, diyabeti ve getirdiği riskleri bilmek, oluşacak spesifik komplikasyonlara hazırlıklı ve çözümlerle donanımlı olmak gerekmektedir.
Diyabetli hastanın cerrahide oluşturduğu sorunlar iki farklı açıdan incelenir. Bunlar: 1) Diyabetli olmayan kişilerde de karşılaşılan elektif veya acil tabloların (fıtık, kolelityaz, kolon ca., yaralanmalar, vd) diyabetli hastalarda meydana çıkması, 2) Diyabetin komplikasyonları olarak cerrahi girişim gerektiren hastalıkların oluşması (damar tıkanmaları, ayak ülserleri, vd.).
Cerrahi Travma ve karbonhidrat metabolizması: 7. bölümde ayrıntıları ile belirtildiği gibi, anestezi ve cerrahi girişim kanda katekolamin, glu-kagon, kortizol, vd. düzeyinin artmasını tetikler; glikojen tüketimi ve neoglikojenez yoluyla şeker yapımının uyarılmasına yol açar. Ayrıca lipoliz şiddetlenir ve insülin salgısı baskılanır. Travmanın şiddetine paralel olarak normal kişilerde % 150-200 mg düzeyine çıkan kan şekeri diyabetlilerde, insülin salgısı zaten bozuk olduğundan daha da yükselir. Genelde, majör travma veya cerrahi girişimler esnasında diyabetli kişilere insülin takviyesi yapılmadığı takdirde ağır hiperglisemf ve ketoasidoz gelişmesi kaçınılmaz olur.
Diyabetik hasta ve taşıdığı riskler: Diyabetik hastalarda cerrahi girişim veya travma söz konusu olduğunda birçok riskli durumlar meydana çıkar. Diyabetiklerin beslenme durumu genelde optimal şartların altında bulunur. Kolayca gelişebilen mal-nutrisyon cerrahi travmaya organizmanın cevabını olumsuz yönde etkiler, yara iyileşmesi gecikir, in-feksiyona direnç azalır. Eğer otonom sistem de etkilenmiş ise, varolan nöropati anestezi başlangıcında hipotansiyona yol açabilir.
Diyabetli kişilerde erken ameliyat sonrası dönemde miyokard infarktüs gelişme riski yüksektir ve sıklıkla semptom vermemesi nedeniyle başlangıçta farkedilemez ve komplikasyonlar ile kendini gösterir. Hastada diyabetik nefropati gelişmiş ise cerrahi girişime bağlı gelişecek sıvı-elektrolit denge bozukluklarının giderilmesi ve fizyolojik sınırlar içinde tutulması güçleşir.
Diyabetli Hastanın Ameliyata Hazırlanması
Ameliyat planlanırken öncelikle anestezi türünün seçimi gerekir. Genel anestezi sağlayan maddeler sempatomimetik olduklarından diyabetoje-nik etkiye sahiptir. Bu nedenle, diyabetli hastalarda spinal, epidural veya lokal anestezi tercih edilir. Bu tür anestezinin bir diğer avantajı hipoglisemi geliştiğinde belirtilerin kolayca farkedilmesidir.
Diyabetik hastanın ameliyat programında sabah ve ilk sıraya alınması, açlık süresini kısaltıp ke-toasidozu önlemede yardımcı olur Acil şartlarda ameliyat edilmesi gereken diyabetlilerde, dehidra-tasyon, elektrolit eksiklikleri, ketoasidoz veya hiperosmolar nonketotik asidoz sözkonusu ise, bunlar düzeltildikten sonra hasta ameliyata alınır. Bu bağlamda, ketoasidozun akut karın tablosunu taklit edebileceği daima hatırlanmalıdır. Diyabetik hasta ketoasidoza girerken önce kusar, ağrı ve karında hassasiyet sonra ortaya çıkar; oysa akut karına yolaçan akut apandisit ve benzeri olaylarda önce ağrı vardır, kusma ağrıyı izler.
Diyabet hastalarından ameliyat öncesi dönemde tam kan sayımı yanında açlık ve tokluk kan şekeri tayini, elektrolitler (özellikle potasyum), BUN, kre-atinin, kolesterol tetkiki önem taşır. Ketoasidoz şüphesi olan hastalarda kan gazları ve pH tayini gerekir. Ameliyat öncesi dönemde verilen sedatifler, özellikle yaşlılarda dikkatle kullanılmalıdır, zira kolaylıkla hipoksi ve hiperkapniye yol açabilirler.
Diyabetiklerde sık rastlanan koroner hastalıkları ve hipertansiyon ve bu nedenlerle kullanılmakta olan ilaçlar bazı özel önlemler almayı gerektirir. Örneğin, beta blokerler hipoglisemiye yol açabilir ve bu durum genel anestezi altındaki hastada kolaylıkla gözden kaçabilir. Ayrıca, diyabetli hastada tromboz eğilimi yükselmiştir, bu nedenle heparini-zasyon gerekir.
Tip I, insülin tedavisi altında olan tip II ve diyetle veya kan şekeri düzeyini ayarlayan ilaçlarla gli-semi kontrolünde güçlük çekilen diyabetikleri ameliyattan birkaç gün önce hastaneye yatırmak gerekir. Bu hastalarda kan şekeri 6 saatte bir ölçülür; idrarda keton cisimleri araştırılır. Oral hipogli-semiyan ilaçlar kesilir ve glisemi kristalize insülin-le kontrol altına alınır.
Hastalarda ameliyat öncesi açlık süresi en az 12 saat olmalıdır. Zira, diyabetiklerde gastroparezi söz konusudur ve midedeki gıda artıkları indüksi-yon esnasında aspirasyona ve ameliyat sonrası dönemde mide atonisine yol açar. Bu hastalarda, ameliyata kadar planlanan süre insülin ile tamponlan-mış % 5 dekstroz solüsyonunun IV verilmesi ile geçirilir. Glisemi düzeyi insülin ile kontrol altında tutulan hastaya ameliyat sabahı alışılagelen dozda insülin ve ameliyat esnasında içine insülin konmuş % 5 dekstroz solüsyonu verilir. Ameliyat esnasında ve hemen sonrasında glisemi düzeyi 2-3 saatte bir kontrol edilir. Hastanın genel durumu dengelendikten sonra kontroller 6 saatte bir yapılır.
Majör cerrahi girişim geçirmesi planlanan diyabetik hastalara ameliyat öncesi ve sonrası dönemde total parenteral beslenme (TPN) gerekebilir. Hastanın diyabetik olması bu destek tedavi yöntemini engellemez. Parenteral beslenme sıvısı içindeki 250-300 gm/gün karbonhidrat hastanın ihtiyacım fazlası ile karşılar. TPN esnasında diyabetik olmayan kişilere de çoğu kez 30-50 ünite/gün krista lize insülin verilmesi gerekmektedir. Diyabetli hastalarda ise bu miktar günlük ihtiyacına eklenip, 24 saat sabit hızda ayrı bir venden pompa ile perfüzo edilir.
Diyabetli hastalar ameliyat sonrası donemde de yakın izlenmeye alınır. Glisemi, BUN, kreatinin, elektrolitler, idrarda keton cisimleri belli aralarla kontrol edilir. Yaşlı diyabetik hastalar, uzun süreden beri tip I diyabeti olanlar ve koroner sorunu olanlar monitorize edilir. Diyabetin makrofajların fagositoz yeteneğini azaltması nedeniyle bu hastalarda nozokomiyal ve özellikle postoperatif infeksiyon gelişme ihtimali fazladır. Bu hastalara aerob ve anaeroblara etkili, geniş spektrumlu antibiyotikler verilir; infeksiyon varlığı şüphesinde eksplorasyon, erken drenaj, debridman, vd. yara bakını ve tedavi önlemleri ön plana çıkar