Omurga ve Omurilik Travmalarının Yönetimi
Omurga ve omurilik travmalarının yönetimi, yaralıların değerlendirilmesi ve ilk yardım önlemleri kaza yerinde başlar. Yaralıların çok defa kendi ifadesi ve basit bir nörolojik muayene omurilik yaralanmasını belirler. Bu yaralanmaların erken tanınması, omurilikte ikincil bir lezyonun oluşmasını veya mevcut hasarın artmasını engelleyecek önlemlerin alınmasını sağlayacaktır.
İlk yardım ve acil tedavi: Her travma olgusundaki ilk yaklaşım olan solunum ve dolaşım fonksiyonlarının kontrolü ve temini, omurga ve omurilik yaralanmalı olgularda da önceliklidir. Ancak bu sırada omurga eksenini bozarak omurilik yaralanmasının artırılmaması gerçeği mutlaka hatırlanmalıdır. Bu nedenle panik yaklaşımlardan kaçınılarak travmaya uğramış omurganın uygun bir duruma getirilmesi ve durumunun korunması sağlanır.
Servikal bölge travmalarında solunum desteği sağlanırken baş asla fleksiyona getirilmemelidir. Önce bir yakalık uygulanmalı, veya omurga ekseni korunarak sırtüstü yatırılmalı, omuzlarının altına 8-10 cm/bir kalınlık konarak boynun hafif eks-tansiyonu sağlanmalıdır. Başın hareketi çevreye destekler konarak engellenmelidir. Solunum yetersizliği halinde, ambu veya varsa ventilatör ile hastaya yardımcı olunmalıdır. Birlikte görülebilecek şok akciğeri veya akut solunum güçlüğü sendromu (ARDS) gibi sorunlarla etkin mücadele gerekebilir.
Omurilik yaralanmah hastalarda sıstemik veya spinal şoka bağlı hipotansiyon sıktır. Özellikle spinal şoka eşlik eden otonom sinir sistemi felci birkaç günden birkaç haftaya kadar sürebilir, hatta motor şok bazen otonom şoktan önce dönebilir. Hipotansiyonun travma sonrasında görülen damarlardaki spazm ve mikrodolaşımdaki embolilerle oluşabilecek hasarı artıracağı kuşkusuzdur. Bu nedenle hasta gereğinde invaziv bir şekilde monitorıze edilmeli, hipotansiyonla mücadelede kristalloid ve kollo-id içeren sıvılarla santral venöz basınç 5-10mm Hg arasında olacak şekilde damar yatağı doldurulmalıdır. Bu sırada aşırı yüklenme ve pulmoner ödeme yol açmamak gereklidir. Pulmoner arter kapiler basıncı 18 mm Hg'yı aşmamahdır. Ortalama arter basıncının 85 mm Hg olması sağlanmalıdır. Bu tedbir yeterli olmazsa vazopessör ajanlara başvurulabilir. Dopamine (2.5-5.0 ug/kg/dakika (veya Dobuta-min) verilebilir. Bu da yeterli olmazsa Levophed (0.01-0.2 ug/kg/dk kullanılabilir.
Yapılan randomize kontrollü çalışmalarda travmayı izleyen saatte başlanan ve yalnız 24 saat sürdürülen yüksek doz steroid tedavisinin nörolojik sekelleri azaltmada bir üstünlük sağladığı saptanmıştır. Bu nedenle hastayla kaza yerinde karşılaşan ilk yardım ekibi ya da ulaştığı sağlık kuruluşunda gören hekim, bir kontrendikasyon yoksa 30 mg/kg metilprednizolonu İ.V. yoldan yapmalı, izleyen 23 saat içinde ise 5,4 mg/kg dozunda perfüzyon uygulanmalıdır.
Omurilik travmalı hastalarda sonucu etkileyen en önemli unsurlardan biri mesane ve böbrek fonksiyonlarıdır. Bu nedenle kalıcı sonda uygulamasına ilk fırsatta son verilmeli, mesane gerilmesini engelleyecek ve kapasitesini düşürmeyecek bir sıklıkta aralıklı kateterizasyon uygulanmalıdır. Ayrıca mide koruyucu ilaçlar ve gereğinde drenajla gastrik dilatasyon, kusma ve aspirasyon engellenmelidir.
Anamnez ve muayene: Omurilik yaralanmalarının tam bir değerlendirilmesi ancak etraflı bir anamnez ve itinali bir muayene ile mümkündür. Anamnezde olayın zamanı ve yaralanmanın mekanizması (fleksiyon, ekstansiyon, rotasyon) hakkında bilgi edinilmelidir. Ayrıca önceden mevcut deje-neratif artrozik değişikliklerin varlığı araştırılmalıdır. Bu tür değişimler omurga direncini ve elastikiyetini azaltan, kanalı daraltan ve omurilik yaralanmasını kolaylaştıran patolojilerdir.
Sfinkter bozuklukları, ekstremitelerdeki kuvvetsizlik, istem dışı spazm, ağrı, parestezi ve uyuşukluk gibi şikayetler hakkında bilgi toplanırken, travma sonrası mevcut semptomlarda ilerleme varsa başlangıç zamanı saptanmaya çalışılmalıdır.
Lokal muayene: Özellikle omurga üzerindeki hassas ve ağrılı bölgeler aranmalı, cilt abrazyonu, ekimoz gibi direkt travma belirtileri ve gibbus tarzında şekil bozuklukları varsa not edilmelidir. Ayrıca batın, göğüs içi organ yaralanmaları ve ekstre-mite kırıklarının olup olmadığı araştırılmalı, tedavileri için gerekli önlemler alınmalıdır.
Nörolojik muayene: Hastanın mevcut omurilik lezyonunu tam değerlendirmek ve ilerde meydana gelebilecek değişiklikleri izleyebilmek için başlangıçta dikkatli ve etraflı bir nörolojik muayene şarttır. Bu amaçla:
- Tüm ekstremitelerde önce global daha sonra myotomlara göre kas gücü muayenesi yapılır. Kas gücü: 0: yok, 1: hafif kımıldatma, 2: yatak düzeyinde hareket, 3: yer çekimini yenebilir, 4: uygulanan kuvveti yenemez, 5: tam, olarak belirtilir.
- Tüm kemik veter, yüzeyel reflekslere bakılmalı, patolojik refleksler araştırılmalıdır.
- Yüzeyel (ağrı, ısı, dokunma-protopatik) ve derin (pozisyon, vibrasyon, dokunma-epikritik) duyu muayenesi tam olarak yapılmalı, bozulma düzeyi dermatomlara göre doğru olarak saptanmalıdır.
- Sfinkter kusurları mutlaka sorgulanmalı, idrar boşaltılması gerekiyorsa kalıcı foley sonda yerine temiz aralıklı kateterizasyona başvurulmalıdır.
Nörolojik muayene doğru ve tam yapıldığında omurilik lezyonunun düzeyi (bkz: Lezyon düzeyinin saptanması) doğrulukla saptanabilir.
Görüntüleme: Omurga travmasından şüphelenilen hastada aksi isbatlanıncaya kadar yaralanma var kabul edilmelidir. Vital bulguları sabitlenen hasta doktor eşliğinde radyolojik incelemeye alınır. Birçok hastada bilinçsiz davranışlarla bu sırada omurilik hasarının ortaya çıktığı unutulmamalıdır. Bölge önce direktt radyolojiyle incelenir. Filmler hastanın semptom ve bulguları ışığında hasarlı olması olası omur santralize edilerek elde edilir. Bu esnada omurilik segmenti ve omurga düzeyi arasındaki ilişki unutulmamalıdır. Üst servi kal bölgede omurilik segmentleri aynı omur altında bulunmaktadır. Servikal bölgede bu ilişki omurilik segmenti sayısına 1, üst dorsalde 2, orta ve alt dorsal-de 3 toplanarak bulunur. Sakral seğmentler D12-L1 arasındadır. Daha aşağıda kauda ekina yer alır.
Bazı bölgeleri görüntülemek için özel pozisyonlar gerekir. Odontoid kırıkları için ağız açık ön arka grafi, C7-D1 görüntülenmesi için ise yüzücü pozisyonunda alınacak grafiler gerekli olabilir. Servikal bölgeye yönelik semptom ve bulguları olan hastalarda C7-D1 mutlaka görülmelidir. On-arka grafilerde: omur cismi konturlarına, kırık hatlarına, faset eklem ve dikensi çıkıntıların düzlemine dikat edilmelidir. Yan filmlerde omurga düzlemi, omur cisim konturu, kırıklar, faset çıkıntıların ve eklemin durumu, dikensi çıkıntılar arasındaki ilişki araştırılmalıdır. Servikal grafilerde olası trakea ve larinks itilmeleri gözden kaçırılmamalıdır. Ayrıca omurgadaki dejeneratif değişiklikler ve disk açıklıkları kaydedilmelidir. Oblik filmler özellikle faset eklem ilişkilerini ve intervertebral foramenlerı değerlendirmek açısından değerlidir.
Direkt grafilerde kırık çıkık gözlenen olgular veya yakınması ve nörolojik bozukluğu bulunan olgularda BT ve MR tetkiklerine başvurulur. BT kemik elemanlara ilişkin çok detaylı bilgi verir, direkt radyolojik yöntemlerle görülemeyen kırıklar BT ile görüntülenebilir. Ayrıca kanal içine taşan kemik parçaları ve disk fıtıklanma-ları, omurilik basısının varlığı hakkında değerli bilgiler verir. Gereğinde intratekal kontrast madde verilerek miyelo-BT elde edilebilir. Ancak MR sonrasında buna çok nadiren gerek olmaktadır.
Günümüzde omurga ve omurilik travmaları hakkında en detaylı bilgiyi manyetik rezonans (MR) ile alabiliriz. Kemik yapıya ilişkin verileri BT'ye oranla daha az olmasına karşın, yumuşak ve nöral dokuyu görüntülemesi mükemmeldir. Ligamanların, disklerin durumu, omurilik kanalı içine taşmalar, omurilik bası ve sıkışması büyük bir şaşmazlıkla saptanır. Özellikle şüpheli durumlarda hasarlı kolonlar saptanarak tedavi planlanması doğrulukla yapılabilir. Ayrıca güçlü makinalarla omurilik, ödem, kontüzyon, kanama ve diğer değişiklikleri görüntülenmektedir.
Myelografi, lomber ponksiyon ve Queckenstedt testi gibi yöntemler artık tarihsel değer taşımaktadır.
Laboratuar muayeneleri: Kan grubu hemog-ram, kan üre, şeker, elektrolitler ve proteinleri, tam idrar tahlili gibi rutin muayeneler yapılmalı, solunum yetersizliği görülen vakalarda kan gazlarına (P02, PC02) bakılmalıdır.
Tedavisi
Servikal omurların kırık ve çıkıklarıvla birlikte olan omurilik travmalarında omurgayı hareketsiz-leştirerek ikincil hasarları engellemek ve omurga düzlemini yeniden sağlamak amacıyla traksiyon uygulanır. Çekme işlemi omurganın uzun ekseni boyunca uygulanır. Traksiyon çene ve enseye oturan bez parçası ya da özel korselerle uvgulanabilinirse de, etkin ve rahat bir çekme işlemi iskelet traksiyonuyla yapılır. Bu amaçla kafatasına kolayca uygulanabilen özel çengeller (Gardner-Wells, Virginia, Crutchfield) veya sonradan gövde korsesine bağlanabilen çemberler (Halo-West) vardır. Son yıllarda bu cihazlar MR çekimini etkilemeyen alaşımlar veya karbon bileşiklerinden yapılmaktadır. Çekme işlemine birkaç kilo ile başlanıp, ağırlık repozisyonu amaçlanan omur sayısı başına 3 Kg.'a kadar yükseltilir. Traksiyon işlemine mümkün olduğu kadar erken başlanmalıdır. Çekme işlemini sağlayan kuvvetin yönü, çıkığı düzlemine getirecek ters yönde olmalıdır.
Torako lomber omurga travmalarında lezyon bölgesinin hiperekstansiyonunu temin etmek ve bu ekseni korumak gereklidir. Bunun için bir alçı yatağından yararlanılabilir.
Cerrahi girişim: Omurga ve omurilik travmalarında acil cerrahi girişim nöroşirurjinin tartışmalı bir konusudur. Omurilik yaralanmasının kaza anında oluşması nedeniyle ikincil hasarları engelleyici tedbirleri alarak, hastayı en iyi şekilde tetkik etmek ve bir girişim gerkiyorsa, bunu doğru yaklaşımla, en iyi şartlar ve ekipmanla gerçekleştirmek akılcı olacaktır. Bunun karşısında dekompresif girişimlerin ilk 8 saat içinde yapılamasını öngeren görüşler de vardır. Ancak her iki görüşün de sonuçları karşılaştırıldığında bir farklılık gözlenmemekteİlerleyici nörolojik defisit saptandığında cerrahi girişim acil olarak gerçekleştirilmelidir. Hastanın entübasyonu sırasında servikal omurgadaki eksen değişikliklerini artırmamaya özen, gösterilmeli, gereğinde trakeotomi yapılmalıdır ilerleyici nörolojik defisit yanında, BT ve MR'da subaraknoid aralığın kapalı, omuriliğin sıkışık olduğa durumlarda, omuganm delici yaralanmaları ve parçalı kırıklarında, konuş medüllaris ve katıda ekina basılarında, deformiteyi önlemek ve stabılıteyi temin etmek amacıyla cerrahi girişim yapılmalıdır. Şartların yeterli olmadığında girişim yapılmamalıdır.
Cerrahi tedavide ilke olarak bası bulunduğu yönden kaldırılmalıdır ve sabitleştirme işlemi hasarlı kolona yönelik uygulanmalıdır.