Kuduz Hastalığı ve Kuduz aşısı
Kuduz, bilinen insan enfeksiyonları içinde en yüksek fatalite hızına sahip olanıdır. Daha çok köpek, kurt, çakal gibi et yiyen sıcak kanlı hayvanlarda görülüp bu hayvanların ısırması ile insana geçen ve tedavi edilmezse sonu mutlaka ölümle biten akut bir ensefalittir. Son yıllarda, ileri toplumlarda evcil hayvanların geniş çapta aşılanmaları sonucu, görülme sıklığı çok azalmıştır. Ülkemizde halen önemli sorunlardan biridir.
Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre her yıl yaklaşık 4 milyon kişi şüpheli ısırık nedeniyle tedavi görmektedir ve kuduz nedeniyle ölen vaka sayısı yıllık 20-30 bin civarındadır. Kuduz vektörü olarak köpeklerin en ön sırada yer aldığı ülkemizde ise her yıl ortalama 90.000 kişi şüpheli ısırık nedeniyle tedavi ve izlemeye alınmaktadır.
Tabiat şartlarına çok dayanaklı olan kuduz virüsü soğukta uzun süre canlı kalabilmekte, ancak 50°C üzerindeki sıcaklıkta hızla inaktive olmaktadır. Güneş ışığı veya ultraviyole ışınları virüsü tahrib eder. Ayrıca formalin, kuvvetli asitler, civa bik-lorid, dört değerli amonyum bileşikleri, eter, aseton ve sabun eriyikleri de virüsü inaktive ederler. Kuduz virüsüne karşı antibiyotikler ve genel bakteri-ostatik maddeler etkisizdir.
İnsanlarda kuduz hastalığının en sık nedeni Rhabdoviridae ailesinden, Lyssa virüs sınıfından Rabies virüsdür. İnfekte hayvanın tükrüğü dışında, kan, idrar, lenf mayi, beyin omurilik sıvısı, süt, göz yaşı gibi sekresyonlarında ve çeşitli dokularında virüs bulunabilir.
Virüs, kuduz hayvanın salyası ile çıkar; hayvanlara ve insana genellikle ısırma ile bulaşır. Sağlam deriden giremeyen virüs, ciltteki çatlak, sıyrık gibi yaralardan bulaşır. Virüs, sağlam mukozalardan ve konjonktivadan girebilir. Isırık yarası en önemli giriş kapısıdır. Kuduz virüsü vücuda girdikten sonra giriş yerindeki kas ve bağ dokusuna yerleşerek birçok gün varlığını koruyabilir. Buradaki ilk üremesinden sonra sinir dokusuna geçen virüs, bu yolla merkezi sinir sistemine doğru ilerlemeye başlar. Omurilik ve beyine ulaşan virüsler gri maddelere yerleşerek nöronal nekroz yapar ve çoğalmaya başlayıp, akut ansefalit şeklinde kuduz belirtilerinin çıkmasına neden olurlar.
Kuluçka süresi ortalama 3-6 hafta olmasına rağmen, hastalık daha erken ya da çok daha geç ortaya çıkabilir. Vücuda giren virüsün miktar ve virü-lansının yüksek olması, ısırık yerinin beyne yakınlığı, yaranın büyük ve derin olması ölçüsünden kuduza yakalanma olasılığı artar. Sinir uçları bakımımdan zengin olan parmak, yüz gibi bölgelerden giren virüs hızla ilerleyerek erkenden beyine ulaşabilir. Organizmanın immunite durumu bulaşmayı etkileyen diğer bir faktördür.
Kuduz Hastalığı Klinik Belirtileri ve Seyir
İnsanlarda kuduz hastalığının klinik tablosu: ön (prodromal) dönem, irkilme (eksitasyon) dönemi ve felç dönemi olarak üç bölümde incelenir.
Prodrom dönemi: Kuluçka süresinin sonuna doğru ortaya çıkabilen ateş, başağrısı, iştahsızlık, halsizlik, huzursuzluk, bulantı, kusma, boğaz ağrısı, göğüste sıkıntı gibi bulgular kuduzun ön belirtisi olabilir. Şüpheli bir hayvan tarafından ısırılmış ya da salyası ile temasta bulunmuş bir kimsede bu belirtilerin görülmesi dikkatle değerlendirilmelidir. Kuduz olmayan bir köpek tarafından ısırılmış bir kimseye, ya da kuduz hayvanla uzaktan endi-rekt teması olmuş bir kişide korku ve psikolojik nedenlerle oluşabilecek histeri, delirium tremens gibi nöbetler yanıltıcı olabilir. Anamnez iyi alınmalı, fobiler araştırılmalıdır. Nonspesifik semptomlarla seyreden bu dönem 1-4 gün sürebilir. Hastaların yaklaşık yarısında görülebilen ısırık bölgesindeki ağrı, duyu kaybı, yanma ve karıncalanma kuduza spesifik ilk semptomlardır.
Eksitasyon dönemi: Huzursuzluk, uykusuzluk, endişe, asabiyet bu dönemde artar. Korku içindeki hastada kas refleksleri ve tonüsü şiddetlenir; daha sonra kramplar başlar. Yutma güçlüğü bu dönemin en önemli bulgusudur. Yutma kaslarındaki ağrılı spazmlardan dolayı hastalar susamalarına rağmen su içemezler, yutkunamadıklarmdan salyaları dışarı akar. Daha sonraları tam bir su korkusu (hidrofobi) gelişir. Su sesi, suyu uzaktan görme hatta düşünme bile boğazda spazm, nefes almada güçlük ve boğulma hissi yaratır.
Hava akımları da aynı şekilde korku ve boğulma hissi doğurur (aerofobi). Işık ve gürültü iritan etki yaparak hastada nöbetleri başlatabilir (fotofo-bi). Şiddetli eksitasyon belirtileri kudurma nöbetlerinin başladığını gösterir. Sıklığı, süresi ve şiddeti gittikçe artan nöbetler arasındaki sakin dönemlerde, hastanın bilinci yerindedir ve korku içinde bir sonra gelecek spazm ve nöbeti bekler. Genelde 1-3 gün süren bu dönemdeki bir nöbet anında, solunum kaslarında spazm sonucu solunum durması ile hasta kaybedilir. Kuduz Virüsü
Felç dönemi: Akut eksitasyon dönemini atlatabilen nadir hastalarda üçüncü günden sonra nöbetler seyrekleşmeye ve süresi kısalmaya başlar. Hasta bu devrede felç dönemine girer. Bacak kaslarında başlayan felç yukarıya doğru yükselerek solunum kaslarını da tutar ve hasta 24 saat içerisinde kaybedilebilir.
Tanı: Hastalığın ilk haftasında tükrükten, idrardan yada BOS'dan fare inokülasyonu ile virüs saptanabilmesi kesin tanı koydurucudur. Korneal smear'den, tükrükten, deri biopsisinden floresan-antikor boyama ile viral antijen saptanabilir. En-fekte bölgeden alman deri biopsisinde viral antijen saptanması insanda en iyi tanı yöntemidir. Ig M antikorlarının artışı akut infeksiyonun göstergesidir, lökositoz gelişebilir. Postmorten elektron mikroskobunda immunofloresan yöntemi ile sinir hücre stoplazmasmda negri cisimciklerinin saptanması patognomoniktir.
Ayırıcı tanıda hayvan ısırıklarına karşı histerik reaksiyonlar, psödohidrofobia, nöral dokuda üretilen kuduz aşısı kullanımından 1-4 hafta sonra gelişebilen allerjik ensefalomiyelit, Laudry-Guillain-Barre sendromu, poliomiyelit göz ününde bulundurulmalıdır.
Kuduzda Profilaksi ve Tedavi
Kuduza karşı korunma ve tedavi amacıyla kuduz aşısı ve kuduz immunglobulinı (ya da antise-rum, hiperimmun serum) kullanılmaktadır.
Kuduz aşıları: Nötralizan antikor üretimini uyararak aktif immunizasyon sağlar. Bu antikor cevabı HDCV (human diploid celi vaccine) kullanıldığında 7-10 günde gelişir ve genellikle 2 yıldan daha uzun süre etkilidir.
a. Ülkemizde üretilen aşılar: Koyun beyninden elde edilen Semple aşı artık insanlarda kullanılmamaktadır. Ayrıca hayvanlarda kullanılmak için Ke-lev aşısı üretilmektedir. Kuduz Köpekler
b. İthal edilen aşılar: Bunlar arasında en gelişmişi insan diploid hücresi aşısıdır (HDCV). 1987 yılından beri ithal edilmektedir. HDCV yüksek immu-nojenik nitelikte antijen içerir. Sinir d okusu içermediği için miyeline karşı aşırı duyarlılık sonucu oluşan nöropatik komplikasyon riski yoktur. Piyasada HDCV Rabies adı altında bulunmaktadır. Tek dozluk liyofilize formdadır ve +4°C'de 3 yıla kadar, +36°C'de 2 aya kadar etkisini korur. Flakon ve şırıngada uygulama öncesi sulandırıcı ilavesine uygun şekilde hazırlanmıştır. Flakon sulandırıcı ile 1 ml'ye tamamlanarak intramusküler yolla veya şırınga 0.1 ml'ye tamamlanarak intradermal yolla uygulanır.
Aşılama şemasına uygun olarak yapılan aşılama ile %100 oranında başarı sağlanmaktadır. Koruyucu antikor düzeyine ilk uygulamadan 7-14 gün sonra ulaşılmaktadır. Bu aşılar ile aşılama ve acil müdahale şemasına uygun olarak sürdürülen tedavilerde şimdiye kadar hayatını kaybeden kuduz olgusuna rastlanmamıştır. Tersine, aşısız olan ve semptomları başladıktan sonra tedavi edilerek yaşatılabilen, şimdiye kadar sadece üç vaka literatürde bildirilmiştir.
Kuduz immunglobulinleri: İmmunglobulin hızlı pasif immunizasyon sağlar; ancak, kısa bir süre için etkilidir. Yarı ömrü yaklaşık 21 gündür. An-tikuduz immunglobulinler human donörlerin plazmalarından ayrıştırılıp konsantre edilir (HRIG). Piyasada Hyperab ya da Imogram Rabies adı altında ithal ürünler bulunmaktadır. 10 ml. flakon 1500 IU immunglobulin içerir. Yetişkin dozu 20 IU/kg'dır. Bulaşma sonrasında tek doz kullanılır.
Ülkemizde at kökenli antikuduz serum üretilmektedir. 40 IU/kg'hk dozajda tek doz kullanılır. Serum hastalığı riski diğer serumlarda olduğu kadardır.
Aşının yan etkileri: Aşı uygulamasında nadir olarak aşı yerinde ağrı, kızarıklık, şişlik, kaşıntı, gibi bilinen aşı reaksiyonları (%15 olguda), baş-karın-kas-eklem ağrıları, ateş, baş dönmesi gibi sistemik reaksiyonlar (%5 olguda) görülebilir. Yan etki olarak ensefalit oluşturma ya da nöral komplikasyon görülme riski HDCV aşılarında kesinlikle yoktur. İntramusküler uygulama ile çok nadiren bulantı, kusma, ürtiker, artrit, anjio ödem gibi immun kompleks benzeri reaksiyonlar görülebilir. Kuduz immunglobulini (HRIG) uygulamasından sonra da lokal ağrı ve hafif ateş izlenir. Hepatit, HIV ya da herhangi başka bir virüsün HRIG kullanımı ile geçişi kaydedilmemiştir. Pastör Kuduzu
Aşı reaksiyonlarının tedavisi: Lokal ya da sistemik reaksiyonlar bahane edilerek aşılama kesilme-meli veya ara verilmemelidir. Bu tür reaksiyonlar antienflamatuar ve antihistaminik ajanlarla önlenmektedir.
Dikkat gerektiren özel durumlar: Bazı durumlarda aşı kullanımında özel dikkat gösterilmesi gerekir. Bunlar:
İmmunsupresyon: Kortikosteroid, immunsupre-sif ilaç veya antimalaryen ilaç kullananlarda veya immunosupresif hastalığı bulunanlarda aşılama sonrası dönemde aktif immunite gelişimini önleyici durumların varlığı söz konusudur. Bu nedenle, immunsupresyon varlığı kuduza karşı predispo-zan faktör olarak kabul edilir.
Hamilelik: Kuduz aşısında, bulaşma sonrası pro-filaksi uygulaması için hamileliğin varlığı sorun oluşturmaz. Bulaşma öncesi profilaksi uygulaması için ise ancak kuduz riskinin yüksek olduğu durumlarda kuduz aşısı uygulanmalıdır.
Allerjenler: Kuduz aşısına karşı ciddi hipersensi-bilite hikayesi olan kişilerin yeniden aşılanmaları gerektiğinde antihistaminikler verilir, anafilaktik reaksiyonları önlemek için adrenalin ve kortikoste-roid hazır bulundurularak uygulama yapılır.
Çocuk aşı takvimi: Kuduz hücre kültürü aşıları çocuğun diğer aşılar için belirlenmiş takvimini bozmaz. Ancak, HRIG yapılmış olanlarda kızamık, kızamıkçık, kabakulak gibi zayıflatılmış canlı virüs aşıları için en az 6 hafta beklenmesi gerekir.
Profilaksisi Ne Zaman Yapılmalıdır, Pasteur Kuduz
Hayvana dokunma ya da kam, idrarı, feçesi ile sağlıklı cildin temas etmesi bulaşma tehlikesi oluşturmaz ve profilaksi gerektirmez. Hayvan öldürülüp beyni florasan-antikor testi ile incelendiğinde negatif sonuç vermesi halinde de profilaksi gerekmez. Bu nedenle profilaksi öncesinde, uyarısız saldıran evcil veya sokak hayvanını öldürmek mümkün oluyor ise, beyni incelenir ve negatif sonuç çıkarsa proflaksiye devam edilmez. Ancak, uyarısız saldırı durumunda kuduz teşhisi için laboratuar neticelerini beklemeden, mümkün olduğu kadar erken, bulaşma günü (0. gün) proflaksiye başlanmalıdır. Ya da önceden sağlıklı olduğu bilinen bir hayvan yakalanıp 10 gün izlendiğinde şüphe uyandırmıyor ise yine profilaksiye devam edilmez. Dünya Sağlık Örgütünün tavsiye ettiği bu 10 günlük müşahede süresi yalnızca kedi ve köpekler için uygulanır. Aşılanmış olduğu kesin bilinen evcil hayvanlar hariç diğer bütün evcil ve yabani hayvanların imha edilmesi gerekmektedir.
Kuduzda proflaksi uygulaması "Temas (maruziyet) öncesi korunma " ve "Temas sonrası korun-ma-tedavi" olmak üzere iki ayrı duruma göre farklılıklar arzeder.
Kuduzda Temas Öncesi Profilaksi
Kuduzda bulaşma öncesi profilaksi uygulaması, viruslu ortamda çalışarak veya portör hayvanlarla devamlı temas halinde bulunarak enfeksiyon tehlikesine maruz kalanlara tavsiye edilmektedir. Kuduz tanı laboratuvarlarmda çalışan sağlık personeli, kuduz aşısı üretiminde çalışanlar, veteriner hekim ve öğrenciler, orman işçileri, arazide çalışan postacılar, vahşi hayat üzerinde araştırma yapacak olan kişiler, mezbaha personeli, hayvan derisi ile uğraşanlar, kuduzun devamlı bir risk teşkil ettiği ülkeleri ziyaret edenler bulaşma öncesi profilaksi programına alınırlar. Bu profilaksi, primer aşılama ve kuvvetlendirici (booster) aşılama ile sağlanır
a. Primer aşılama: Bu tip aşılamada 1 cc HDCV aşısı adele içine 0., 7., ve 28. günlerde olmak üzere toplam 3 doz halinde uygulanır. Bağışıklığın devamını sağlamak için ilk aşılamadan bir yıl sonra ra-pel yapılır. Takip eden rapel aşılamalarının her üç yılda bir yapılması uygundur. Koruyucu primer aşılama bazı avantajlar sağlamaktadır. Bunlar: 1. Kuduz bir hayvanla temas veya ısırılma halinde temel bir bağışıklık sağlar, 2. Aktif bir korunma sağlanmış olduğu için immunglobulin enjeksiyonlarını gereksiz kılar, 3. Ayrıca, virüs bulaşması halinde yapılması gereken aşı dozunu azaltarak (5 veya 6 doz yerine 2 veya 3 doz) tedavinin kısa sürmesini ve maliyetin düşük olmasını sağlar, 4. Bazı bölgelerde aşı teminindeki gecikme suresi nedeniyle doğan riski azaltır.
b. Kuvvetlendirici (booster) aşılama: Koruyucu aşılama yapılmış olan kişilere, sık risk kategorisinde bulunanlara 2 yılda bir; sürekli risk kategorisinde bulunanlara 6 ayda bir serum testi yapılarak antikor düzeyleri ölçülür. l:5Tik serum dilüsyonunun altında antikor düzeyi saptananlara bir adet booster aşı dozu uygulanır. Serum nötralizan antikor düzeyi ölçülerek uygulanan profilaksinin yeterlilik düzeyi takip edilebilir. Kişinin antikor düzeyine göre l:5'lik serum dilüsyonunu sağlayacak olan en küçük HDCV dozuna booster (kuvvetlendirici) aşı dozu denmektedir.
Kuduzda Temas Sonrası Tutum, Kuduz Mikrobu
Kuduzda bulaşma sıklıkla ısırık ve tırmalama ile nadiren ise ağız ve sindirim yolu mukozasından, solunum yolundan, virüsün bulaşıp uygun ortam bulması nedeniyle halen canlı kalabildiği cisimlerin deriden invazyonu ya da mukoz memb-ranlara teması ile ve de organ tranplantasyonu (kornea nakli) ile gerçekleşebilmektedir. Sağlam deriden geçemeyen virüs, ancak ciltteki çatlak, sıyrık gibi yaralardan ya da sağlam mukoza ve kon-juktivadan girebilmektedir. Amerika Birleşik Devletlerinde temas sonrası tedavi gören kişilerin yaklaşık %40'ınm ısırığa maruz kalmadan, yani tırmalama, hayvan salyalarının konjuktiva ve müköz membranlara temas etmesi, laboratuvar personelinin enfekte materyal ile çalışmak zorunda kalması gibi nedenlerle tedavi gördüğü bildirilmektedir. Bu veriler, sürekli risk altında olan kişilerin temas öncesi aşılama şemasına göre aşılanmasının önemini ortaya koymaktadır. Spesifik anti-kuduz tedavi uygulanmadan önce temas tipi ve ısırılma olayı incelenir. Spesifik antikuduz tedavi uygulanmadan önce bulaşmanın tipi ve ısırılma olayı incelenir.
Isırıksız bulaşma: Kuduzun klinik tablosunun bulaşma yerinin genişliği, lokalizasyonu ve derinliği ile değiştiği göz önünde bulundurulur. Bulaşma yerinin lokalizasyonu tedaviye başlama kararını etkilememelidir. Isırıksız bulaşma kapsamında; sıyrıklar, yumuşak doku kayıpları, açık yaraların ya da muköz membranm tükrük, beyin dokusu gibi potansiyel enfeksiyöz materyal ile kontaminas-yonu sayılabilir. Kuduz hayvana dokunmak, kanı, idrarı veya feçesi ile temas etmek bulaşma tehlikesi oluşturmaz. Isırıksız bulaşmanın en riskli olduğu durumlar; yüksek oranda aerosilize kuduz virüsü içeren ortamlar (yarasa mağaraları, kuduz araştırma ve geliştirme laboratuvarları, v.d.) ve kuduz hayvanın tırmalaması sonucu oluşan sıyrıklardır.
Isırılma ile bulaşma: Vahşi etoburlar ve yarasa-larca yapılan tüm ısırıklar aksi kanıtlanmadıkça kuduz olarak ele alınır. Vahşi hayvanlarla çiftleşen melez hayvanlar da bu kategoride değerlendirilirler. Evcil hayvanın tahrik edilmeksizin saldırısı kuduz lehinde düşünmeyi gerektirir. İki doz uygulama ile aşılaması tam yapılmış kedi ya da köpeklerin hiçbirinden kuduz geçtiği bildirilmemiştir.
Kuduzda Bulaşma Sonrası Tedavi, Kuduz Nasıl bulaşır
Kuduz olduğu şüpheli veya kanıtlanmış olan hayvan tarafından ışınlan kişiler 24 saat içinde tedaviye alınır. Kuduz için spesifik tedavi yapılırken yaraya bulaşabilecek diğer bakterilere ve onların yapacağı enfeksiyonlara karşı da önlem alınmalıdır. Kuduzda bulaşma sonrası tedavi: lokal yara tedavisi, insan kuduz immunglobulini verilmesi (veya seroterapi) ve aşı uygulaması gibi üç basamaktan oluşur.
Tedavide, daha önceden aşılanmamış olan kişiler ile aşılanmış olanlar arasında basit farklar vardır.
Daha önceden aşılanmamış hastalarda
1. Lokal yara temizliği: Kuduz virusu ile kontami-ne olması muhtemel olan bütün sıyrık ve ısırıklara lokal tedavi muhakkak tatbik edilmelidir. Isırık yarasındaki kanamaya müsaade edilerek, yaranın derinliklerine kadar bulaşmış olan viruslu salyanın kısmen de olsa dışarı atılması sağlanır. Isırma elbise üzerinden olmuşsa, salyalı giysiler hemen çıkarılarak yaranın virusla uzun süre teması önlenir.
Yara, bol su ve sabun ile vakit kaybetmeksizin tekrar tekrar yıkanarak salya ile birlikte bulunan vi-ruslar yaradan uzaklaştırılır. Yaralı bölgenin daha iyi temizlenmesi için dökülen zefiran, virüsün sinirlere ilerleyişini durdurur ve devamlı temas ile virusları öldürür. Yaraya % 40-70 alkol veya tentürdiyot gibi çeşitli virüs inaktivatorlerinin sürülmesi de aynı şekilde etkili olmaktadır.
2. Kuduz immunglobulini (seroterapi): 20 Ul/kg HRIG (human rabies immunglobulin) tek dozda, yarısı yara çevresine (anatomi elverdiğince) diğer yarısı gluteal adale içine uygulanır. Eğer HRIG aşılama başlamadan önce verilmemiş ise aşının ilk dozunun veriminden sonraki 7 gün zarfında da verilebilir. Kuduz human immunglobulininin bulunamadığı durumlarda hiperimmun antiserum ile seroterapi yapılabilir. Kuduz antiserumu, tolerans testleri yapıldıktan sonra azami 40 IU/kg verilir.
3. Aşı: HDCV deltoid adaleye 1 ml (2.5 IU) 0, 3, 7, 14 ve 28. günlerde ve ithiyari olarak 90'ncı günde bir doz ile takviye edilerek uygulanır. Yetişkinlerin ve büyük çocukların aşılanma yeri olarak sadece deltoid kullanılmalıdır. Küçük çocuklarda uyluğun dış yanı kullanılabilir. Aşı kesinlikle gluteal bölgeye uygulanmamalıdır.
Daha önceden aşılanmış hastalarda
1. Lokal yara temizliği: Yukarıda belirtildiği gibi yapılır.
2. Kuduz immunglobulini: Gereksizdir.
3. Aşı: Prevantif aşılamaya tabi tutulmuş veya bir bulaşmayı takiben aşı tedavisi uygulanmış olan kişide antikorların mevcudiyeti kanıtlanmış ise yeni bulaşma günü (0) bir doz aşı enjeksiyonu yeterli görülmektedir. Antikor seviyeleri kontrol edilmemiş bulunan kişilerde veya daha önceden verilmiş olan aşının dozundan ve aktivitesinden emin olu-namadığı durumlarda 0, 3 ve 7. günlerde toplam 3 doz HDCV aşısı uygulanır.