Yanık Nedir, Yanık İzi
Canlılar ısı, ışık, soğuk, elektrik akımı, kimyasal maddeler, v.d. ile karşılaştığında ciddi hayati tehlikeler oluşur. Ortaya çıkan patolojik durumlar olayın boyutlarına bağlı olarak artar ve çoğu kez tıbbi, sosyal, ekonomik ve ruhsal açıdan büyük sorunlar yaratır.
Organizmanın bölgesel olarak ateş, buhar, sıcak cisimler, vd. ile karşılaşması sonucu gelişen doku harabiyetine "Yanık" denir. Doku harabiyeti proteinin denatüre olmasına bağlıdır; karşılaşmanın nicelik ve niteliğiyle ilgili olarak çok değişik derinlik ve genişlikte görülür. Günümüzde, her hekimin daima karşılaşacağı sorunlardan biri olarak yanık konusu güncelliğini korumaktadır.
Meydana çıkarttığı sosyal, ekonomik ve tıbbi sorunlar nedeniyle % 20'den geniş yanıklar daima bir "felaket" niteliğindedir. "Yanığın tedavisi yanmamaktır" sözü hala geçerlidir ve gelişmiş ülkeler, yanmayı önleyecek bütün tedbirlerin yerine getirilmesini kanuni zorunluluk altına alarak yanıkların ensidansmı azaltmaktadırlar.
Klinik Bulgular ve Yanık Derece
Yanığın deride meydana getirdiği tahribatın derinliği üç derece ile, genişliği ise vücut yüzeyine göre yüzde cinsinden ifade edilir.
1. derece yanıklar: İltraviyole ışınları ile (güneş) veya kısa sürmüş alev parlaması ile olur. Cildde hi-peremi,eritem (parmakla basınca beyaz olur) ve hipertermi görülür. Yanık yerler çok ağrılıdır. Siste-
mik reaksiyonlar hafif geçer. Yanma olayı çok yü-zeyel olduğundan enfeksiyon gelişmez, epidermis dökülür ve yara bir haftada iyileşir.
2. derece yanıklar: Kaynar su ile haşlanma sonucu meydana gelir. Epidermis tamamen tahrib olur. Derma canlı kalır ve derma altı pleksusta kon-jestiyon gelişir. Nekrotik epiderma ile sağlam derma arasında proteinden zengin sıvı toplanması ile "bül" oluşur. Yanık bölge çok ağrılıdır ve civardaki sağlam dokularda hızla ödem toplanır.
Yüzeyel II. derece yanıklar, bül gelişmesi ve tipik mat-parlak sedefi görünüşleri ile kolayca tanınır. Etkili bir yüzeyel antibakteriyel tedavi ile 21 gün içinde iyileşirler.
Derin II. derece yanıkları III. dereceden ayırdetmek zordur. Tedavisi 21 günden daha uzun sürer.
3. derece yanıklar: Ateş veya alev düşmesi, kaynar suya batma, kimyasal maddeler veya elektrik akımı çarpması ile olur. Bütün dermiş ve kor-yum yanmış, nekroze olmuştur. ^ anık bazen cilt altı, adale ve kemiğe kadar inebilir Ağrı hissi kaybolur. 24-36 saat içinde civar dokularda yaygın ödem gelişir. Sistemik reaksiyonlar başlar ve yanığın genişliği ile doğru orantılı olarak artar, iyileşme için cild grefi yapılması gerekir.
İnhalasyon yanıkları ve Yanık İzleri: Duman veya zehirli gazların inhalasyonu ile gelişir. Olaydan hemen sonra teşhisi zordur. Burun kılları yanmış, dudak, dil ve ağız mukozası kurumuş hastalarda inhalasyon yanıklarından şüphelenmek gerekir. 12-24 saat içinde üst solunum yollarında ödem gelişir ve ses çatallanması olur, sekresyonlar yutulamaz, solunum sayısı artar ve bu tablo ilerleyen saatler içinde giderek şiddetlenir. Uzun süre yangın dumanı içinde kalmış kişilerde uygunsuz davranış veya bilinç kaybı CO zehirlenmesine işaret eder. İki veya üç gün içinde olaya alt solunum yollarının da karışması ile pulmoner yetmezlik ve solunum sorunları meydana çıkar.
Bir hafta sonra veya daha geç devrede görülen solunum sorunları akciğer yanığından ziyade pnö-moni, pulmoner ödem, v.d. gibi travma sonucu gelişen ikincil olaylara bağlıdır.
Yanıkların genişliği: Yanık yüzeyinin genişliğinin hesaplanmasında I. derece yanıklar dikkate alınmaz. Daha derin yanıkların genişliğini hesaplamada dokuzlar kaidesi veya Lund-Browder şemaları kullanılır.
Yanıkların sınıflandırılması: Yanıklı hastalarda genişlik- derinlik-tedavi üçlüsü gözönünde tutularak yanıklar "Ufak", "Orta", "Tehlikeli" olarak üç grupta toplanır.
Fizyopatolojik Değişiklikler, Yanık Ünitesi
Lokal etkiler: Deri vücudun en geniş organıdır. Normalde deri yoluyla 10-20 mi m2/saat kadar tuzdan fakir sıvı terleme ile kaybedilirken, derinin yanması ile kayıp 5-15 misli artar. Geniş yanıklı hastalarda günde 5-7 İt. kadar sıvı yanık yüzeylerden buharlaşarak kaybolur. 1 litre sıvı buharlaşırken vücuttan 580 Kcal ısı kaybedilir. Bu nedenle, geniş yanıklı hastalarda günlük enerji ihtiyacı çok artar. Deri kaybı, hastaya fazla miktarda sıvı trans-füzyonu ve enerji sağlanmasını zorunlu kılar.
Deri, kendi yüzeyinde bulunan mikroorganizmaların vücuda girmesini önleyen koruyucu örtüdür. Yanmayı takiben, cildin kıl folikülleri ve ter guddeleri içinde bulunan mikroorganizmalarda hızlı proliferasyon başlar. 48 saat içinde 1 gm. dokuda 100.000.000 (108) civarında bakteri birikir. Flora, başlangıçta gram + lerden oluşur (başlıca Stafilokok). 5. günden itibaren gram - lerde artış görülür ve 1. hafta sonunda bütün floraya gram negatifler hakim olur (başlıca Psödomonas). Yanık olayından 1 hafta sonrasından başlayarak 1 gm. yanık yarasında en az 105, ortalama 107 civarında psödomonas bulunması durumuna "Yanık Yarası Sep-sisi" denir. Kısa zamanda lenfatik kanallar bu bakteriler tarafından istila edilir, civardaki sağlam dokularda vaskülit gelişir ve kanda mikroorganizma izole edilememesine rağmen ölüm, çoğu kez yanık yarası sepsisi nedeniyle olur.
Yanma ile beraber deride koagülasyon nekrozu gelişir ve o bölgenin damarları tromboze olur. Eğer yanık II. derece ise damar trombozu hafif seyreder ve 48 saat içinde rekanalizasyon başlar. Yanık III. derece ise bölgesel damar trombozu geniş ve derin olur ve ancak yanmış bölgenin altındaki sağlam dokunun yüzeyinde granülasyon dokusu gelişmeye başladıktan sonra 3. haftadan itibaren revaskü-larizasyon başlar. Gerek yanığın direkt etkisiyle gelişen damar trombozları, gerekse psödomonas vas-külitlerinin geliştirdiği dolaşım bozuklukları yanık yarasında sepsis oluşmasını hızlandırıcı etkiye sahiptirler.
III. derece yanık için tipik olan vasküler trom-boz gelişmesi ve selüler inflamatuar cevap yokluğu, II. derece yanıklar için pek geçerli değildir. II. derece yanıklarda damarların bir kısmı açık kalır ve selüler cevap bozulmaz. Ancak, ilk günden itibaren yarada enfeksiyon için önlem alınmaz ve yü-zeyel olduğu nedeniyle yara bakımı ihmal edilirse, virulan bir mikroorganizma susu istila imkanı bulup açık kalmış damarlarda tromboz geliştirip II. derece yanıkları kolayca III. dereceye dönüştürür. Bu nedenle, II. derece derin veya III. derece yüzeyel yanıkların, III. derece derin yanık haline dönüşmesini önleyebilmek için yanıkta yüzeyel antibakteri-yel mücadelenin hemen başlatılması şarttır ve bu tedavinin etkili olması gerekir.
Sistemik etkiler, Su yanık tedavisi: Yanığı takiben yanık bölgesine ve civarındaki sağlam dokulara ekstrasellüler sıvı ve plazma göçü başlar ve ilk 8 saat içinde hızlı seyreden, geniş alanı tutan ödem gelişir. Ödem miktarı, yanığın derinliği ve genişliğine paralel seyreder. Yanık bölgede kapiller permeabilitenin artması, proteinlerin ve özellikle fibrinojen gibi büyük moleküllü proteinlerin ödem sıvısı içine geçmesine sebep olur. Bu proteinler polimerlerine ayrılıp bulundukları bölgede onkotik basıncı arttırarak ödem miktarının fazlalaşmasına yol açarlar. Ayrıca, lokal lenfatikleri tıkayarak ödemin emilim hızını azaltırlar.
Yanığı takiben, diğer travma olaylarında olduğu gibi, hücre duvarında bulunan aktif ion trans-port makinası bozulur ve kısa sürede büyük miktarda sodyum (20-25 mEq/L/Kg vücut ağırlığı) hücreler içine girer ve beraberinde bir miktar sıvı getirir. Gerek lokal ödem gelişmesi, gerekse hücre içine sıvı hareketi ile, damar yatağından hızla ve büyük miktarda sıvı-elektrolit kaybı olur. Bu kayıplar aynı süre içinde transfüzyonlar ile yerine konmazsa kısa sürede hipovolemi ve şok gelişir.
Yanık bölgede lokal hasar nedeniyle, ilk saatler içinde hemoliz gelişir. Hemoliz miktarı yanık genişliğine paralel olup bazen eritrosit hacminin % 30 kadarına erişebilir. Ancak, yanıkta başlangıçta sıvı kaybı şekilli eleman kaybından daima daha fazla olduğundan, yanıklı hastada hematokrit hep yüksek bulunur ve eritrosit tahribim gizler. Hematokrit yüksekliği ve kan viskositesmin artmış olması kapiller sahada dolaşımı zorlaştırır. Yanık bölgeden uzaktaki normal dokularda perfüzyon kısıtlanması başlar ve yanık genişliğine paralel olarak artar.
Yanıklı hastada plazma hacminin azalmış olması kalbin dakika hacminin azalmasına, yaygın vazokonstriksiyona, taşikardiye ve sempatoadrenal sistemin hiperaktive olmasına yol açar. Bütün bu gelişmeler yanık şokunu hızlandırıp sağlam dokuların yanık nedeniyle olumsuz yönde etkilenmelerine yol açar. (Sıcak su yanık)
Yanıklı hastalarda, diğer büyük travmalılarda olduğu gibi, gastrointestinal paralizi gelişir, bu durum birkaç gün süreli nazogastrik aspirasyonlar ile önlenir. Geniş yanıklı hastaların "r4-10'unda masif hematemez ve melena görülür (Curling ülseri) ve hastanede yanık ölümlerinin % IP'unu bu kanamalar oluşturur.
Yanıkla beraber lökositlerin bakterisit kapasitelerinin çok azaldığı görülür. Humoral immunite değişmeden kalır, fakat selüler immunite uzun süre depresyon geçirir. İmmun globulinlerin olaydan 2-3 hafta sonra bile deprese olduğu dikkati çekmiştir.