Yanık Tedavisi
Yanıklı hastanın tedavisine ilk görüldüğü andan itibaren başlanır, hastaneye nakli esnasında sürdürülür ve tedavi hastanede geliştirilir.
Yanıklarda İlkyardım: Yanmakta olan insanın koşarak kaçması durdurulur, yere yatırılır ve üstüne battaniye atılır.
I. derece yanıklar için özel tedavi gerekmez. Analjezik ve antipiretikler yeterlidir.
Ufak yanıklarda soğuk su uygulaması ile (20 dakika kadar) ağrı ve ödemi azaltmak mümkündür.
Kimyasal yanıklar hemen, bol su ile uzun süre yıkanır. Yüz, göz kapakları ve gözün kimyasal madde ile yanıklarında hastayı sırtüstü yatırıp yüzüne ve göz kapaklarına su dökmek gerekir (Avuçla yüze su atma işlemi yeterli olmaz). Yanık Tedavileri
% 10'dan az, II. derece yanıklarda büller ayıklanır, yara sabun veya antiseptiklerle (bir misli sulandırılmış Betadin Sol.) temizlenip vazelinli gazlı bezlerle kapatılır.
Bir saat içinde hastaneye varabilecek hastalara İ.V. morfin veya dolantin ile analjezi sağlanır.
Yanık anından itibaren hastaneye varış için 3-5 saat geçeceği düşünülen hastalara İ.V. sıvı transfüzyonuna başlanır ve tedaviye yolda devam edilir.
Hastanede inisiyal tedavi: Hastaneye gelmiş hastalarda aşağıdaki işlemler uygulanır:
Solunum yollarının açık tutulması şarttır. Üst solunum yolu veya inhalasyon yanığı gelişmiş, zehirli gaz ve CO solunumu yapmış ya da yüz ve boynunda derin yanık oluşmuş hastalara endotrakeal tüb yerleştirilir. Bu hastalara nemlendirilmiş hava solutulur, mukolitik ilaçlar verilir, bronş temizliği sağlanır ve enfeksiyon gelişirse uygun antibiyotikler verilir. CO zehirlenmesinden şüphe edilen hastalara % 100 oksijen ile suni solunum yaptırılır. Profilaktik antibiyotik ve kor-tikosteroidler yararlı olmamıştır. Analjezi ve sedasyon sağlanır (İV Dolantin 50-100 mg).
Venalardan birine büyük bir iğne ile girilir-veya cut-down yapılıp emin bir damar yolu sağlanır. Komple kan sayımları, kan grup tayini ve elektrolitlerin tetkiki için kan örneği alınır. Sıvı transfüzyonlarma başlanır. Tetanus profilaksisi sağlanır. Nazogastrik sonda konur, devamlı aspiras-yon yapılır, ilk iki gün ağızdan bir şey verilmez. El yanık tedavisi
Mesane sondası koyup saatlik idrar miktarı takip edilir ve kaydedilir. İdrarda albümin, dansite ve sediment tetkiki her gün tekrarlanır.
Yanmadan sonra geçen sure ve yanık etkeni tetkik edilir, basit bir anamnez alınır, yanığın genişliği ve derinliği saptanır. Aseptik koşullarda yaranın temizlenmesi ve pansumanı sağlanır. Bunun için:
a) Ameliyata giriyormuş gibi yıkanılır ve steril eldiven giyilir.
b) Yara önce sabunlu su ve sonra irrite etmeyen antiseptiklerle (klor veya klorhek-sidin konmuş musluk suyu veya dilue edilmiş Betadin sol.) yıkanır.
c) Büller patlatılır, nekrotık epiderm parçacıkları eksize edilir, enfeksiyon odakları drene edilir.
d) Ekstremite ve gövdede oluşan yanıklarda ülkemizde bulunan ve yanık için özel olarak hazırlanmış yüzevel antiseptik gümüş sulfadiyazin krem 3-5 mm kalınlığında sürülür ve üstüne gazlıbez-pamuk ile esnek bir pansuman yapıp kapatılır. Bu pansuman 24 saatte bir değiştirilir, konmuş ilaç ve döküntüler fizyolojik serum ile yıkanır ve yaraya yeniden aynı ilaç sürülüp kapatılır. II derece yanıklarda bu işleme 10-20 gün kadar devam edildiğinde yaranın tamamen iyileştiği ve taze ciltle kaplandığı görülür.
e) Baş, boyun ve perine Yanıklarında, yara açık bırakılarak aynı krem veya solüsyon kaim bir tabaka yapacak şekilde sürülür ve günde 2-3 kere ilaveler yapılarak yaranın daima antibakteriel ilaç örtüsü altında kalması sağlanır. Her gün bir kez yara yeri fizyolojik serum ile yıkanıp ilaç ve doku döküntüleri temizlenir; tekrar aynı ilaç sürülür. II. derece yanıkların 10-20 günde tamamı iyileşir. 21 günden sonra halen açık kalmış olan yaraların cilt grefi ile kapatılması gerekir.
Eğer yanık ekstremitede ise yumuşak pansumanın üzerine elastik bant ile genişçe sargı uygulayıp yara bölgesinde 15-25 mmHg basınç sağlanarak ödem gelişmesi azaltılır.
İntravenöz sıvı tedavisi, yanık ppt: % 10 genişliğinde ve II. derece derinliğinde yanıklarda 24 saatte 2 L lak-tatlı Ringer yeterlidir. Daha geniş yanıklarda çok fazla sıvı-elektrolit-kolloid transfüzyonları gerekir. Bu hastalara verilecek sıvının niceliği ve niteliği için birçok formül önerilmiştir (Evans, Brooke, Parkland, Baxter, v.d.), Herbirinin kendine özgü fayda ve sakıncaları vardır. Aşağıda, en az mahzurlu en pratik ve faydalı bulduğumuz formül verilmiştir. Buna göre yanıklı hastaya verilecek sıvıların hesaplanması şu şekilde yapılır:
İlk 24 saat için verilecek sıVı miktarı:
Yanık yüzeyi (%) X, Vücut ağırlığı (kg) x 4 kadar laktatlı Ringer solüsyonu.
ikinci yirmi dört saat için verilecek sıvı miktarı:
a) Yanık yüzeyi (%) X, Vücut ağırlığı (kg) X 1.5 kadar laktatlı Ringer solüsyonu
b) Yanık yüzeyi (%) X, Vücut ağırlığı (kg) X 0.5 kadar kolloid solüsyonu.
Üçüncü günden itibaren sıvı ihtiyacı ağızdan verilen su ile sağlanır.
Örnek: % 30 yanıklı 70 kg hasta için:
1. gün=30x7xx4=8400 mi Laktatlı Ringer
2. gün= a) 30x70x1.5=3150 mi Laktatlı Ringer
b) 30x70x0.5=1050 mi protein (Freamin, Travmamin, vd.) solüsyonu.
3. gün= ağızdan 3-4 İt. bol proteinli sıvı gıdalar. Takibeden günlerde gerektiği kadar protein ve kan transfüzyonları.
intravenöz sıvı tedavisinde bazı ölçü ve tedbirler daima hatırlanmalı ve uygulanmalıdır. Bunlar kısaca:
% 50'den geniş yanıklarda hesaplama % 50 gibi yapılır.
İlk gün için hesaplanan miktarın yarısını ilk 8 saat içinde vermek gerekir. Zira bu süre kayıpların en hızlı olduğu dönemdir.
Hematokrit % 40'm altına düşünce aralıklı kan transfüzyonlarma başlanır.
Verilmekte olan sıvı miktarı ile saatlik idrar miktarı arasındaki ilişki daima gözönünde tutulur. İdrar miktarı 50 ml/saaf ten az bulunursa verilen sıvı miktarı arttırılır. 75 ml/sa-at'ten fazla bulunursa azaltılır.
Yanık yarasının bakımı ve Yanık pansumanı
Yanıkta, usulüne uygun bir yara bakımı tedavide başarının ilk şartıdır. Başlangıçta, yaradaki yabancı cisimler uzaklaştırılır, yara serum fizyolojik ile yıkanır ve hastaneye nakledilecek hastaların yaralan üstüne vazelinli gaz-pamuk ile yumuşak bir pansuman yapılır.
Yanık bölgelerin pozisyonlandırılmalarında yerçekiminden yararlanarak ödem gelişmesini azaltmak gerekir. Örneğin, yüz-alın-gözkapakları-boyun-ense bölgelerindeki yanıklarda hastayı oturtmak, el-kol-bacak-ayak yanıklarında hastayı yatırmak ve yanmış ekstremiteyi vukarı kaldırmak ödemi minimuma indirir.
Yanıkta ana sorun 1. günden itibaren gelişen yanık yarası sepsisini önlemektir. Böylece II. derece veya III. derece yüzeyel yanıkların derinleşmesi önlenir ve hastanın cild plastisine ihtiyacı kalmadan 10-20 gün içinde tedavi edilmesi sağlanır. Bunun için yanık yüzeyinde ilk günden itibaren çok etkili bir antibakteriyel tedavi uygulaması gerekir. Yanık yaraların avasküler olması, etrafındaki dokularda ve tabanındaki sağlam dokularda gelişen ödemin dolaşımı ciddi bir şekildi- kısıtlaması nedeniyle, sistemik yoldan verilen antibayotiklerle yanık yarasında enfeksiyon gelişmesini önlemek mümkün olamaz. Zira o bölgede antibiyotiklerin etkili konsantrasyona ulaşmaları mümkün değildir ve bakteriler kısa sürede rezistans kazanıp flora değiştirmektedirler.
Yanık yüzeyinde kuvvetli antibakteriyel etki sağlayabilecek madde, ancak yüzevel olarak sürülebilir olmalı ve aynı zamanda, a) geniş spektrum-lu olmak, b) rezistan suş gelişmesini önleyecek etkiye sahip olmak, c) dokulardan derine inme yeteneği fazla olmak, d) toksik olmamak, e) kolay sağlanmak ve ucuz olmak gibi birçok özellikleri içermelidir. Bu amaçla kullanılan maddelerin sayısı çok kısıtlı olup 1-% 0.5 gümüş nitrat sol, 2- % 0.1 gentamisin pom., 3- % 10 mafenid krem, 4- % 0.1 gümüş sulfadiyazin krem, 5- providon iyodür sol. veya kremi denenmiş; en az sakıncalı ve en çok etkili olarak yalnızca gümüş sulfadiyazin bulunmuştur. Bu maddelerin kullanılma tarzı hep aynı olmakta; yara yüzeyine bolca konulup (3-5 mm kalınlığında) günde 1 kere fizyolojik serum ile yara yıkanıp bir gün önce konmuş krem ve hücre döküntüleri atılmakta ve ilaç uygulaması tekrarlanmaktadır. Yara vazelinli gazlı ve pamuklar ile esnek bir pansumanla kapatılabilir veya tamamen açık bırakılabilir. Açık kalan yaralara her gün birkaç kere krem ilavesi gerekir. Yanık pdf
Providon iyodür sol. ülkemizde temin edilmektedir. Yarayı açık bırakmak ve günde 1-2 kere uygulamak yöntemiyle yüzeyel antibakteriyel etki sağlanabilir ve 2. derece kısıtlı genişlikte yanıklarda başarı ile kullanılabilir.
Metabolizma ve nutrisyonel destek: Yanık yaralanmalarında gelişen sistemik etkiler diğer travma ve yaralanmalarda olduğu gibidir; ancak, çok şiddetli seyreder ve uzun sürer. Yanıklı hastada ilk iki veya üç gün içinde, atım hacmi ve metabolizmanın azalması ile seyreden "düşkünlük dönemi" izlenir. Bunu takiben "hipermetabolik dönem" başlar ve yanığın şiddetine paralel olarak 2-3 hafta sürer. Bu evrede hipertermi, hiperkinetik kan dolaşımı, aşikar protein yıkımı ve insüline dirençli hipergli-semi gelişir; kanda adrenalin, noradrenalin korti-kosteroidler çok artar. Bazal metabolik enerji gereksinimi iki veya üç kat çoğalır.
Adrenalin, noradrenalin, kortizol ve glukagon stres hormonları olup glikoneojenezi arttırarak enerji sağlamak, inflamatuar cevabı baskılamak, vd. gibi işlevleri vardır. Başlangıçta birkaç gün süre ile canlıyı korumak şeklinde gelişen bu fonksiyon, daha sonra hipermetabolik evreyi şiddetlendirip hastanın hayatını tehdit eder hale gelir. Hastalarda kilo kaybı çok hızlıdır. Bu nedenle, yanıklı hastalara nutrisyonel desteğin vakit kaybetmeden ve yeterince sağlanması gerekir.
Bu hastalar 3-5. günden itibaren ağızdan gıda alabilir hale gelirler. Artmış olan enerji ihtiyacı (40 x yanık yüzdesi) + (25 x Vücut ağırlığı) olarak hesaplanır. Örneğin 70 kg. % 30 yanıklı hastada (40 x 30) + (20 x 70) = 3000 kalori gereklidir ve bunu bazal değerlerin 2-3 misline çıkartılmış proteinin yanında şeker ve yağ ile veya piyasada satılan hazır enteral gıdalar ile sağlamak, 2 gm/günde C vitamini ve bazal ihtiyacın 3 misli B kompleks vermek gerekir.
Hafif yanık tedavisi
Ağızdan gıda alamayan hastalarda nazogastrik sondadan damla damla perfüze edilen, birkaç kg. süt içine eritilmiş yağ, şeker ve yumurta ile veya enteral besinler ile artmış enerji ihtiyacı kolayca temin edilebilir. Nadiren geniş yanıklı, ihmal edilmiş ve çok zayıflamış hastalarda İ.V. hiperalimentas-yon gerekebilir.
Yanık yarasında ileri işlemler: anığı takibe-den 3-4. günlerde yara yerinde ödem azalır ve 2. derece yanık bölgelerde kan dolaşımı, kısıtlı olsa bile tekrar başlar. 3. derece yanık yarasının geleceğini, birbiri ardına gelişen dört unsur tayin eder. Bunlar: a) ölü dokuların kaldırılması, b) konnektif doku ve damarların rejenerasyonu, c) epitelyal gelişme, d) kontraktür gelişmesidir.
Derin yanıklarda ölü dokuların vara yerinden ilk fırsatta uzaklaştırılması, cerrahinin ilk işlemini oluşturur. Nekrotik kitlenin yara tabanından kendiliğinden ayrılması, o bölgedeki kollajen dokunun, enzimlerin yardımı ile, parçalanmasına bağlıdır. Bu işlem, kendi haline bırakılırsa çok yavaş geliştiğinden, hariçten anzimatik debritman yapan ilaçlarla olayı hızlandırmak mümkün olur. Nekrotik kısımların, o bölgeye yapılan yü/evel, ufak ke-siler ile tamamen çıkarılması (erken teğetsel eksiz-yon) işlemi çok kanamalı ve travma tik olduğundan, ancak yanık merkezlerinde deneyimli kişiler tarafından uygulanmaktadır.
Derin yanıklarda, 21. günden itibaren, nekrotik dokuların kalkması ile beraber tabanda sağlam bir kollajen tabakası üstünde damardan zengin bir granülasyon dokusu gelişmeye başlar. Bu devrede, özellikle yüzeyel antibakteriyel ilaçların yardımı ile yara enfeksiyonu azaltılmış ise, ilk fırsatta cilt gref-lemesi ile yaranın kapatılması sağlanır. Aksi takdirde, granülasyon dokusunun uzun süre kalmasına müsaade edildiği nisbetle tabandaki fibröz doku artar, yarayı merkeze doğru çekip kontraksiyon ve deformasyonlarm gelişmesine sebep olur.
Küçük bir sahada oluşmuş 2. derece derin veya 3. derece yüzeyel yanıklarda kıl folikülleri, ter guddeleri ve apokrin guddeler içinde canlı kalmış epi-tel hücrelerinden, eğer yarada enfeksiyon önlenebilmiş ise, hızla epitel adacıkları oluşur ve birbirleri ile birleşerek yara yerini örter. Ancak bu işlem kısıtlı yüzeyler için geçerlidir ve yüz, boyun, el, avuç, dirsek, koltuk altı, diz, ayak sırtı gibi kalın ve esnek epitel gerektiren ve kontraktür gelişmesi işlemi hızlı olan bölgeler için bahis konusu olamaz.
Geniş ve derin yanıklarda, kendiliğinden iyileşmeyi beklemek yerine, 21. günden itibaren bol damarlı olarak gelişmiş ve enfeksiyondan temizlenmiş granülasyon dokusunun cildle kaplanması yoluna gidilir. Hastanın sırt, meme veya bacaklarından alınan 0.25-0.40 mm kalınlığındaki grefler (otogreft) ile yaranın üstü örtülür ve bu cild birkaç gün içinde yerine yapışır.
Çok geniş yanıklı hastalarda başka insandan –tercihen kadavradan- alınmış cild greftleri (homog-reft) ile yara kaplanır. Takibeden 1 ay içinde bu greftler reddedilirken, genel hali düzeltilmiş olan hastanın uygun yerlerinden alman otogreftler ile yaranın nihai kaplanması sağlanır.
Homogreft bulunmayan, fakat geniş yanık nedeni ile ilk fırsatta cildi kaplaması gereken hastalarda domuz derisinden hazırlanmış özel cild örtüsü (heterogreft), steril olarak korunmuş veya gümüş nitrat emdirilmiş plasenta örtüsü (biyolojik pansuman) veya sentetik olarak hazırlanmış jela-tinli biyolojik örtü (Biobrane), v.d. gibi yöntemler denenmektedir. Günümüzde nihai çözüm yaranın hastanın sağlam kısımlarından alınmış cild greftleri vasıtasıyla (aynı boyda veya file şekline getirilip genişletilerek) kaplanması ile sağlanmaktadır.