Omurga ve Omurilik Travmaları
Artan trafik, iş ve ev kazaları, günlük yaşantı içinde sıklaşan saldırı ve terör olayları, dünyanın çeşitli bölgelerindeki savaşlarda oluşan delici ya da ateşli silahlarla omurga ve omurilik yaralanmaları gün geçtikçe sıklaşmaktadır. Ölüm ve sakatlıklara yol açarak toplumda derin ekonomik, sosyal ve duygusal yaralara neden olan bu duruma karşı koruyucu önlemler almak; olay sonrasında bilinçli yaklaşım ve tedaviyle sonuçları en iyi düzeyde tutabilmek başlıca amacımız olmalıdır. Bunun için:
1. Travmanın mekanizma ve fizyopatolojisinin iyi tanınması, omurgada kemik ve bağ hasarlarının belirlenmesi,
2. Nörolojik fonksiyon bozukluklarının iyi belirlenmesi ve omurilik hasarını artıracak unsurların engellenmesi
3. Omurilik hasarının mümkün olan en ileri düzelmeyi gösterebilmesi için en iyi koşullarda ve disiplinlerarası işbirliğiyle tedavi ve bakım gereklidir.
Yumuşak Doku ve Omurga Travmaları, Yumuşak doku Enfeksiyonları
Anatomik ve fonksiyonel farklılıkları nedeniyle servikal ve torakolomber bölgelerin travmaları ayrı ayrı değerlendirilimiştir.
Servikal Bölge Travmaları
Direkt ve dolaylı kuvvetler servikal bölgede yumuşak doku ve omurlarda travmaya neden olarak
çeşitli derecelerde nöral doku hasarı oluşturabilirler. Yüksekten düşen bir cisim ya da bir darbe sonucu direkt kuvvetlerle oluşan lezyonlar nadir olup genellikle dikensi çıkıntı ve lamina kırıklarına neden olur. Buna karşın trafik, ev ve iş kazalarında görülen, çok defa omurganın fizyolojik sınırların ötesinde harekete zorlanmasıyla ortaya çıkan dolaylı kuvvetlerle oluşan lezyonlar daha sık görülür ve ciddi nörolojik bozukluklara neden olur.
Yumuşak doku lezyonlart
Omurganın en hareketli parçası olan servikal bölgede, özellikle araç içi trafik kazalarında, başın gövde üzerinde ani hipe-rekstansiyon ve hemen onu izleyen hiperfleksiyo-nuyla karakterize kamçılanma hareketi sonucunda yumuşak doku lezyonları görülür. Sternokleido-mastoid, skalen, longus kolli kaslarında gerilmeyle adale lifleri kopabilir. Bazen larinks ve özofagus gerilerek berelenebilir. Ani ve şiddetli bir ekstansi-yonla C2-C4 arasında anulus fibrozus ve ligamen-tum longitudinale anterior yırtılarak disk öne fıtık-lanabilir ve servikal omurga önünde bir hematom gelişebilir. Ani fleksiyonda ise gerilme omurga arkasındaki destek dokuda olacaktır. Splenius ve ka-pitis kas grupları, inter ve supra spinal ligamanlar berelenebilir. Ayrıca aşırı zorlanmada ligamentum longitudinale posterior'un yırtılma sıyla disk arkaya fıtıklaşarak omurilik ve/veya kök basısı yapabilir. Özellikle destek dokusu tam gelişmemiş olan 8 yaş altındaki çocuklarda fizyolojik sınır ötesi harekete zorlanan boyun omurlarının kemik yapısında herhangi bir bozukluk olmaksızın yumuşak dokuda aşırı gerilme yırtılmalar görülebilir, gerilmenin omuriliğe yansımasıyla da nöral doku hasarı ortaya çıkar. Bu tür hasarlara radyolojik bulgusuz omurilik yaralanması (Spinal Cord Injury Without Radi-logical Abnormality-SCIWORA) denilmektedir.
Çocuklarda kemikleşmenin henüz tamamlanmaması, faset eklem düzlemleri, destek doku yetersizliği ve başın gövdeye oranla büyük oluşu nedeniyle kranyo vertebral kavşakta kaymalar erişkinlere oranla daha sık görülür. Özellikle oksipito-at-lantal ve atlanto-aksiyel çıkıklar fazladır.
Servikal bölgenin yumuşak doku yaralanmalarında en sık rastlanan belirti boyunda gerginlik hissi ve ağrıdır. Ağrı omuzlara ve kürek arasına yayılabilir. Kas spazmı ve ağrı nedeniyle boynun duruşu bozulmuş ve hareketleri kısıtlanmıştır. Boyun kasları palpasyonda hassas ve ağrılıdır. Larinks ve özofagus kontüzyonuna bağlı disfaji ve ses kısıklığı vardır. Longus kolli kası boyunca kanama ve ödem bu adale üzerinde seyreden sempatik liflerin hasarı Horner Sendromuna (Miyozis, enoftalmi, ptozis ve yüzde terleme bozukluğuna) yol açar.
Travmatik servikal disk fıtıklanmaları kök veya omurilik basısı yaparak, ağrı, güç kaybı ve duysal bazukluklara neden olur. Semptomlar hareketle artar.
Omurga travması
Omurgada lezyonlar genellikle dolaylı kuvvetlerle ortaya çıkar. Omurgada kemik ve bağdokusu hasarı oluşturan dolaylı kuvvetleri başlıca 5 grupta toplarız. Bunlar:
1. Distraktif hiperfleksiyon
2. Kompresif hiperfleksiyon
3. Aksiyel kompresyon
4. Distraktif hiperekstansiyon
5. Kompresif hiperkstansiyondur.
Üst Servikal bölgenin fonksiyonel anatomisi ve kırıkları özellik arzettiğinden tedavileriyle birlikte kısaca ayrı olarak anlatılmıştır.
Oksipital kondu kırığı
Aksiyel kuvvetlerle oluşur. Alar ligamanlar sağlamsa kırık kondil foramen magnuma taşmaz. Şiddetli travmalarda kırık dep-lase olarak bulbus ve medullayı sıkıştırır ve genellikle hasta olay anında kaybedilir
Oksipito-atlantal çıkık
Takla atan araç içinde ölümlü trafik kazalarında oranı yüksektir. Çocuklarda merdivenden yuvarlanma gibi kazalarda da görülebilir. Yaşayanlarda hafif nörolojik bulgular görülebilir.Yan grafilerde Povvers oranına bakılır . Öne, arkaya veya kranyal yöne çıkık olabilir. Bağ hasarı sonucu olduğundan çekmeyle repozisyon zararlı olabilir. Açık repozisyon, tesbit ve füzyon gerekebilir.
Jefferson kırığı
Kafatasma darbe veya baş üzerine düşmeyle oluşan aksiyel kuvvetler boyun ve kafa arasında adeta bir menisk görevi vapan atlası sıkıştırır. Atlas ön kemeri ve laminası kırılır (Şekil 35/3a). Bu bölge omurilik kanalının en geniş yöresi olduğundan BOS'un yastık etkisiyle omurilik korunur ve sıklıkla nörolojik defisit görülmez. Atlas yan kitleleri taşması toplam 7mm'yi geçmezse transvers ligaman sağlamdır ve kırık stabil kabul edilir. Çenelikli boyunluk tesbitıyle konservatif olarak tedavi edilir. İnstabil olgularda C1-C2 iç tesbit ve füzyon gerekebilir.
Aksis Kırıkları
Atlas aksis arasında ve başa dönme hareketi yaptıran pivot eklemin en önemli unsuru odontoid çıkıntıdır. Odontoid kemik tepesinden apikal ve alar ligamanların aşırı gerilmesiyle oluşan kopma kırıklarına Tip I kırık adı verilir. Odontoidin arkasını emniyete alan transvers liga-man sağlam olduğundan kırık stabildir. Odontoidin özellikle arkaya doğru zorlanarak kaideden kırılmasıyla Tip II kırık oluşur. Buna genellikle transvers ligaman hasarı eşlik eder. Tip II kırıklar instabildir ve konservatif tedavide psö-doartroz oranı çok yüksektir. Bu durum kırığın omurilik kanalına kaymasına veya atlanto aksiyel çıkıklara neden olarak omurilik sıkışması sonucu ciddi ve ölümcül nörolojik defisitlere neden olabilir. Transvers ligamanm sağlam olduğu Tip II kırıklarda odontoid vida ile tesbit edilip füzyon oluşmasına yardımcı olunur. Transvers ligamanm yırtık olduğu olgularda ise Cı-C2 iç tesbit ve füzyon gerekir (Şekil 35/3b). Aksis gövde kırıklarına ise Tip III kırık denilir. Atlanto aksiyel eklem bozulmadığm-dan kırık stabildir ve tesbitle füzyon oluşacağından konservatif olarak tedavi edilir.
Ası (Hangman) Kırığı
Ası, baş üzeri düşme veya araç içi kazalarda başın cama çarpması gibi kompresif hiperekstansiyon travmaları sonucunda görülür (Şekil 35/3c). C2 pedikürlerinin iki yanlı kırılması ve C2'nin C3 üzerinden öne kaymasıyla ka-rakterizedir. Asıda C2, C3'den yaklaşık 5 cm ayrılır ve geriye hareketlenerek C3'e bağlı kalan C2 arka elemanlarıyla omuriliği makaslayarak koparır ve ani ölüme yol açar. Trafik kazalarında da benzer mekanizmalarla ölümler görülebilir. Hafif travmalarda pediküller kırılmasına karşın dislokasyon fazla değildir, bu durumda kanal genişleyeceğinden nörolojik bozukluk görülmez. İmmobilizas-yonla konservatif tedavi yeterlidir. Dislokasyonun 6 mm'yi aştığı olgularda psödoartroz oranı yüksek olduğundean iç tesbit ve füzyon gerekebilir.
C3-C7 Kırık ve Çıkıklar: Minör fleksiyon travmaları subluksasyonlara neden olabilirler. Direkt grafilerde omurun komşusundan 3 mm'yi aşan kayması veya omurlar arası 110'yi aşan açılanma sub-luksasyon göstergesidir, bağ dokusu hasarına işaret eder. Fleksiyon travmaları rotasyonla birlikte olursa tek yanlı faset çıkıkları olabilir. Bu tür olgularda sıklıkla ağrı ve radiküler bulgular vardır. Omurilik basısı genelde yoktur. Direkt grafilerde dikensi çıkıntılar arasında açılma ve kavma görülür. Traksiyon ile kapalı redüksiyon sağlanabilirse de sıklıkla faset kolu kırığı ve eklem kapsülü yırtığı eşlik ettiğinden çıkık tekrarlar. İç tesbit ve füzyon gerekebilir. Distraktif hiperfleksiyon travmaları iki yanlı faset çıkığı ve kilitlenmesine neden olabilir. Gençlerde disk sağlam olduğundan hasar daha hafiftir. Yaşlılarda disk dejenere olduğundan kolayca yırtılabilir, çıkık fazladır, omurilik basısı ve nörolojik defisit vardır. Kapalı redüksiyon denenirse de başarı oranı düşüktür. Cerrahi redüksiyon, iç tesbit ve füzyon gerekebilir.