Akut Arter Tıkanıklığı
Bir ekstremite ya da organa giden arteriyel kan akımının ani olarak kesilmesine akut arteriyel tıkanma adı verilir. Bu durum hemen girişim yapılmasını gerektirir. Yeterli bir kollateral ağının gelişmediği hastalarda irreversibl bir iskemiye doğru ilerleme görülecektir. Bu olgularda muayene ve görüntüleme yöntemleri ile tanının en kısa zamanda konması ve akımın yeniden sağlanması temel amaçtır. Bu arada, akut tıkanmanın hangi etyoloji ile olduğu araştırılır. Emboli, tromboz ve travma gibi nedenlere bağlı olarak hem girişim hem de sonraki medikal tedavi ölçütlerinde farklı tedavi protokolleri uygulanabilir. Akut arter tıkanması sonucunda ekstremitenin canlılığının devamında ciddi sorunlar ortaya çıktığında ilk amaç revaskü-larizasyonun bir an önce sağlanmasıdır.
Akut arter tıkanmasının oluştuğu bölge, kollate-ralizasyon durumu, iskemi süresi doku kaybının gelişip gelişmeyeceğini gösteren bulgulardır. Bu hastaların yaklaşık yarısında gangren gelişir. Etyo-lojinin de bu sonuçlara katkısı önemlidir. Tıkanmanın emboli nedeni ile gerçekleşmesi tromboza göre daha kötü sonuçlara yol açabilir. Ekstremitenin iskemiye dayanma süresi ile ilgili olarak 6-8 saat gibi klasik bilgi olarak yer almıştır. Ancak bu değer çok değişkendir. Özellikle kollaterallerm varlığı bu süreyi uzatan temel faktördür.
Klinik Bulgular
Akut arter tıkanması sonucunda ağrı, paralizi, parestezi, ısı farkı, solukluk, na-bızsızlık gibi belirtiler ortaya çıkabilir. Bu belirtiler İngilizce karşılıkları nedeni ile 6P olarak kısaltılabi-lir (Pain, Pallor, Pulselessness, Paresthesia, Paraly-sia, Poicylothermia). Bunlar içinde en sık görüleni ağrıdır. Olguların dörtte üçünde ani başlayan, şiddetli ve hastanın en yakın sağlık kuruluşuna başvurmasına neden olabilecek ciddiyettedir. Diabetik hastaların bazısında nöropati varlığı nedeni ile his-sedilmeyebilir. Diğer iskemi bulgularına rağmen ağrı yoksa duyu kaybına yol açan ileri iskemiden sözedilebilir.
Duyu ve motor kaybın gelişmesi, geri dönü-şümsüz kaybın çok yakın olduğunu gösterir. Genellikle tıkalı arteriyel segmentin bir sonrasındaki eklem seviyesi ısı farkı için bir geçiş noktası kabul edilebilir. Isı farkının çok belirgin olması ve ciltte yama tarzında siyanoz alanlarının olması ve kas gruplarında sertlik ciddi iskemi bulgularıdır. Nabızların palpe edilememesi her zaman akut arter tıkanması bulgusu değildir. Ama diğer bulgularla birlikte olması önemlidir. Genel olarak tıkanma düzeyinin bir üstündeki nabız hissedilebilir.
Akut arter tıkanma tanısının konulması aşamasında anamnez ve muayene çok önemlidir. Çoğu zaman sadece bu bilgilerle daha ileri bir görüntüleme yöntemine gereksinim duyulmadan girişim yapılabilir. Çünkü akut tıkanmalar çok hızlı hareket edilmesi gereken durumlardır. Hastanın muayenesi sırasında ayırıcı tanıda sinir kökü basısına bağlı hastalıklar, derin ven trombozu, lenfanjit, fungal enfeksiyonlar gibi durumlar gözönüne alınır.
Akut arter tıkanması ile acil kliniğe başvuran hastalarda etyolojide emboli ile tromboz ayırımının yapılması çok önemlidir.
Akut Emboli
Emboli, herhangi bir oluşumun bulunduğu yerden kan yolu ile bir başka bölgeye giderek tam ya da kısmi tıkanmaya yol açmasıdır. Akut emboli, akut arter tıkanmasının sık bir nedenidir. Hastaların çoğunda ciddi kardiovasküler hastalık, diabet, hipertansiyon, kronik obstrüktif akciğer hastalığı gibi ek patolojiler vardır.
Etyoloji: Tüm embolilerin %80-85'i kalp kaynaklıdır. Bu hastaların ise %75'inde atrial fibrilas-yon vardır. Ateroembolizm deyimi ise aterosk-lerotik bir plaktan arteriyel embolizasyon oluşması için kullanılır.
Ender görülen bazı emboli şekilleri vardır. Ve-nöz sistemdeki bir embolinin kalp içi bir yolla (örneğin açık foramen ovalis) arteriyel sisteme geçmesi ile oluşan emboliye paradoks emboli adı verilir. Bazı hiperkoagülobilite durumlarında da periferik embolizasyon olabilir. Olguların %5-10'unda emboli kaynağı bulunamaz.
Emboliler genellikle arter lümeninın aniden daraldığı yerlere oturur. Bu nedenle hastaların %35-50'sinde femoral bifurkasyonda, %15-17'sinde ise popliteal arterde yerleşirler. Hastaların %10'unda ise emboli üst ekstremiteye yerleşir Geri kalanları ise serebral ve visseral yerleşimlidir
Tanı: Akut emboli nedeni ile gelişen iskemi tanısını koymak zor değildir. Periferik embolili hastalar genellikle atrial fibrilasyonu veya karında pal-pabl bir anevrizması olan, soğuk bir ekstremitede ani başlayan ağrısı olan ve otaraf nabızları alınamayan bir profil çizerler. İskeminin süresi ve ciddiyetine göre daha önce sözedilen ek bulgular (pareste-zi, paralizi) bulunabilir. Embolizasyon visseral organlara olursa o organlara ait iskemi bulguları ortaya çıkabilir. Ayırıcı tanıda zorluk oluşursa eko-kardiografi, Dupleks Ultrasonogratı, arteriografi gibi daha ileri incelemelere gerek duyulabilir. Akut emboliden ayrılması gereken en önemli tablo akut arteriyel trombozdur.
Akut Emboli Tedavisi
İskemi reversibl dönemde iken emboli-yi Fogarty balonlu kateter ile çıkartmak cerrahinin klasik tedavi yöntemi haline gelmiştir. Hastaların % 80-90'mda tedavi sağlar. Ancak uzun vadede hastaların % 25 kadarında ampütasyon gerekir. İskemi irreversibl döneme girdiğinde embolektomi işlemi, dokuda birikmiş toksik maddelerin kana karışmasına ve mortalitenin yükselmesine neden olacağından uygulanmamalıdır. Bu durumda ampütasyon endikasyonu vardır. Ameliyat sonrası dönemde antikoagülan tedavi gerekir; mural trom-büs veya kapak hastalığı olanlarda tedavi yaşam boyu devam ettirilir. Bunun dışında, bazı özel en-dikasyonlarda ürokinaz, r-tpa gibi pıhtı eriticilerle trombolitik tedavide uygulanabilir.