Kronik Arter Tıkanmaları Hastalığı
Periferik arter sisteminin en sık görülen hastalığı olup etyolojisinde ateroskleroz yer alır. Sempto-matik arteriyel lezyonlarm büyük uygunluğu infra-renal aorta, iliak arterler ve infrainguinal femoral arter düzeyinde yer alır. Bu tıkanmalar lokalize olabildikleri gibi birlikte de görülebilirler. Multi-segmenter tıkanmaların olduğu hasatalarda belirtiler daha ciddidir ve beklenen yaşan yaşam süresi daha kısadır. Zira, bu hastalar genellikle koroner arter hastalığı ve ekstrakranial karotis arter hastalığı ve bunlara ait komplikasyonlar ile kaybedilirler. Kronik arter tıkanmaları, aorto-iliak tıkanmalar ve infrain-guinal tıkanmalar olarak iki ana başlık altında incelenir.
Aortoiliak Tıkanmalar
İnfrarenal aorta ve iliak arterler aterosklerotik plak oluşumunun en sık görüldüğü bölgelerdir. Bu lezyonlarm yerleştiği segmentlere göre üç tip aortoiliak tıkanmadan sözedilir. Tip I tıkanma (%10), lezyon infrarenal aorta ve ana ilik arterleri kapsar. Tip II tıkanma olguların %25'ini oluşturur ve tıkanma düzeyi eksternal iliak arterlere kadar iner. Tip III tıkanma da ise inguinal ligamanmda altına inen, multisegmenter tıkanmadan söz edilir ve %65 olgu bu tiptir
Bulgular: Aortoiliak seviyedeki tıkanmalarda ya da darlıklarda kalça, gluteus ve üst uyluk gibi proksimal kas gruplarını ilgilendiren klodikasyon, erkeklerde impotans ve iki tarafta femoral nabzın palpe edilmemesi Leriche Sendromu olarak bilinir. Semptomlar genellikle infrainguinal seviyedeki damarların tutulumu olan hastalardakine göre daha hafiftir. Ciddi iskemi ve istirahat ağrısı, gangren varlığı gibi ileri dönem bulguları daha az görülür. Kritik darlığı olan tıkanmaya yakın lezyonlardan gelişen ateroemboliler ayak başparmaklarında belirgin olmak üzere "blue toe"sendromuna yol açarlar. Lümen içinde oluşan trombüsün yukarı uzaması ile inferior mezenter arter çoğunlukla tıkanır.
Aortoiliak Tanı ve tedavi
Bu hastalarda anamnez ve fizik muayane ile tanı kolaylıkla konabilir. Doppler ile ölçülen ayak bileği/kol indeksi yol göstericidir. Bazı olgularda çok iyi gelişmiş kollateraller nedeni ile distal nabızların hissedilmesi mümkündür. Böyle hastalara standart egzersiz yöntemi uygulandığında, egzersiz sonrası basınçlarda anlamlı düşüşler görülebilir. Ayırıcı tanıda özellikle kök basısı yapan disk sorunları dikkate alınır.
Hastaların çoğu klodikasyon döneminde görüldüğünde eğer yeterli bir yürüme mesafesine sahiplerse (genellikle 100 m. veya fazlası) invaziv bir görüntüleme yöntemine gerek duyulmavabilir. Aterosklerotik risk faktörlerini azaltmak sigaranın bı-raktırılması ve yürüme egzersizleri yeterli sonuçlar elde edilmesini sağlar. İstirahat ağrısı olan ve doku kaybı gelişen hastalara arteriografi ile görüntüleme elde edildikten sonra cerrahi girişim veya perkütan balon anjioplasti ve stent uygulamaları yapılabilir. İliak seviyedeki segmenter darlıklarda perkütan balon anjioplasti çok yaygın ve başarılı olarak yapılmaktadır.
Cerrahi tedavinin amacı iskemi belirtilerini ortadan kaldırıp ekstremite kurtarılmasıdır. Bu amaçla değişik yöntemler uygulanmaktadır. Bunların içinde en çok tercih edilen yöntem aortobife-moral bypass'tır. Beş vıl açık kalma oranı ortalama %86'dır. Ameliyata bağlı mortalite oranı %1-1.5 kadardır.
Özellikle iskemik kalp hastalığı veya yandaş hastalıkların varlığı nedeni ile yüksek risk grubundaki hastalara aksillobifemoral bypass gibi bir ekst-raanatomik yöntem uygulanabilir. Tek taraflı aortoiliak tıkanmalarda ise femoro-femoral eross bypass ile başarılı açık kalma oranları elde edilmiştir. Son yıllarda endovasküler tekniklerdeki ilerlemelerle birlikte iliak düzeydeki darlıkların perkütan balon anjioplasti ve primer stent uygulamaları çok iyi sonuçlar vermektedir.
İnfrainguinal Tıkanmalar
İnfrainguinal düzeyde yer alan ana femoral arter derin ve yüzeyel femoral arter popliteal arter ve baldır içerisinde yer alan arterlerin kronik, dejene-ratif ve tıkayıcı tipte arter hastalıkları olarak bilinir. En sık nedeni aterosklerozistir. Tromboanjiitis obli-terans ve vaskülitler diğer nedenler arasındadır. Aterosklerozisin bilmen risk faktörleri bu hastalığında ortaya çıkmasını hızlandırır. Tıkayıcı ate-rosklerotik hastalığın aortoiliak düzey ile birlikte ya da yanlız başına en sık yerleştiği yer adduktor kanal içindeki yüzeyel femoral arterdir.
Bulgular
Bu seviyedeki tıkanmalarda klinik bulguların ortaya çıkışında dört ana faktör etkilidir. Birincisi: kritik arteriyel darlığın düzeyi ve yüzdesi. İkincisi: kollateral dolaşımın varlığı. Üçüncüsü: otoregülasyon mekanizmasındaki bozukluklar ve dördüncüsü: egzersiz yapılıp yapılmadığıdır. Klinik bulguların ortaya çıkmasmdaki en önemli katkı kollateral dolaşımın miktarı ile ilgilidir. İyi gelişmiş bir kollateral şebeke varlığında tam tıkanmalarda bile belirti ortaya çıkmaz. Ancak bu hastalar fizik egzersiz yaptıklarında artması gereken kan miktarı yeterince artamadığında şikayetler ortaya çıkar.
Klinikte bu belirti "klodikasyon intermittens" olarak bilinir. Ağrı ya da kasılmanın mutlaka fizik egzersiz ile başlaması, durmakla sonlanması ve yürümekle tekrar aynı mesafede başlaması "klodikasyon" tanısı koydurur. Tıkanmanın seviyesine göre, baldır veya ayak klodikasyonu olarak ayrılırlar.
Hastalığın ilerlemesi ile bacaktaki ağrı istirahat ağrısı şekline döner. Genellikle narkotik analjeziklere bile cevap vermeyen inatçı bir ağrı izlenir. Bu dönemdeki minör travmalar bile hastaları dördüncü evreye yani nekroz, gangren dönemine sokar.
Doğal gidiş
Klodikan hastaların ne oranda ekstremite kaybına uğradıkları konusunda pekçok çalışma yapılmıştır. Bu oran sanıldığı kadar yüksek değildir (% 2). Klodikanların ancak %10'major bir amputasyona maruz kalırlar. Sigaraya devam eden, diabetik olan, ileri yaşta ve hipertansiyonu olan risk faktörlerini yeterince düşürmemiş bulunan hastalarda bu oranlar yükselir. Bunlar arasında en fazla etkiye sahip olan faktör sigaradır.
İnfrainguinal Tanı
Bu hastaların tanısı iyi bir anamnez ile kolayca konur. Klodikasyon ve istirahat ağrısı çok iyi sorgulanmalıdır. Aortoiliak seviyedeki tıkanmalarda ağrı uyluk ve kalçalarda hissedilirken, infrainguinal düzeydeki tıkanmalarda ağrı diz altı ve ayak tabanında hissedilir. Ayrıca diğer periferik arter hastalığına ait bulgular ve diabet varlığı sorulmalıdır. Fizik muayenede tüm nabızlar palpe edilir. Kronik iskeminin tipik bulguları olan soğukluk, kıllarda dökülme, tırnaklarda trofik bozulma, ka-piller dolaşımda yavaşlama, ekstremitede incelme, uçlarda nekroz görünümü özellikle araştırılır.
Muayene sonrası en yararlı test Ayak Bileği/Kol basıncı ölçümüdür. Normalde 1 olması gereken bu oran l'in altına düştüğünde arteriyel tıkanmadan şüphelenilir. İndeks 0. 5'in altına düşmedikçe istirahat ağrısı başlamaz. Diabetiklerde distal arterler komprese edilemediğinden çok anlamlı sonuçlar çıkmaz. Yürüme testi sonrası oranın düşmesi çok anlamlıdır.
Duplek US alt ekstremitedeki tıkanmaların düzeyini, uzunluğunu ve derecesini gösterir; darlık öncesi ve sonrası akım hızlarını karşılaştırabilecek bilgiler verir. Tanısı konan ve cerrahi girişim veya perkütan anjioplasti gibi yöntemler uygulanacak olan hastalara anjiyografi yapılır. Özellikle distal tıkanmalarda selektif çekimler ile açık damar aranır.
Yürüme mesafesi çok kısa olan ve istirahat ağrısı, gangren gelişen hastalar cerrahi tedavi adayıdırlar.
Yürüme mesafesi uzun olan hastalar çok özel durumlar dışında konservatif tedavi, fizik egzersiz ile tedavi edilirler. Sigaranın bıraktırılması ve düzenli fizik egzersiz hastaların yürüme mesafelerini ciddi olarak uzatır.
İnfrainguinal Tıbbi tedavi
İnfrainguinal iskemi için herhangi bir tedavi yöntemi seçerken 4 temel amaç dikkate alınır. Bunlar:
1. Yürüme mesafesinin arttırılması.
2. Ekstremite kaybından korunma.
3. Aterosklerozisin yavaşlatılması.
4. Kardiak ve serebral mortalitenin azaltılması.
Klodikanların %75'i semptomları ilerlemeden ve hiçbir invaziv girişime gerek kalmadan yaşarlar. Bu nedenle yaşam kalitesini bozmayacak ölçüde klodikan olanlarda medikal tedavi yöntemleri denenir. Bu amaçla, egzersiz programları, risk faktörlerinin azaltılması ve ilaç tedavisi gibi üç temel hedef belirlenir.
Düzenli yürüme programları ile yürüme mesafesi üç ay içerisinde 2 katma çıkabilir. Bu durum hastalıklı alt ekstremiteye kan akımının artırılması ile değil muhtemelen oksijen kullanma kapasitesinin arttırılması ile sağlanır.
İnfrainguinal aterosklerotik arter hastalığı olanlar serebral strok (inme) ve koroner kalp hastalığı açısından risk altındadırlar. Bu nedenle özellikle sigara alışkanlığının bırakılması şarttır. Böyle hastalarda medikal tedavi şansı %80 'iken bırakmayanlarda %20'ye düşmektedir. Hipertansiyonun ve LDL 'in düşürülmesi de çok etkili olur.
Günümüzde en sık kullanılan ilaç asetilsalisilik asittir. Düzenli ve 80-300 mg/günde kullanılması önerilmektedir. Vasküler mortalitede %15 ve inme ile miyokard infarktüsü riskinde % 15-30 arası düşmeye neden olduğu anlaşılmıştır. Klopidogrel ve tiklopidin gibi yeni ilaçlar da aynı amaçla kullanılabilir. Kan viskozitesinin azaltılması ile ilgili pen-toksifilin de etkilidir. Son birkaç yıldır karnitin ile yürüme mesafesinde ciddi artışlar sağlanmaktadır.
İnfrainguinal Cerrahi tedavi
infrainguinal bypass cerrahisinde yeterli akımı sağlayan verici arter, uygun bir alıcı arter ve bypass materyali üç temel elemanı oluşturur.
Bypass materyali olarak otojen greftler her zaman öncelikle tercih edilir. Otojen greft olarak ter-cihan safen veni kullanılır. Yetersiz ise karşı bacağın safen veni, küçük safen veni ve kol venleri de kullanılabilir. Diz üstü seviyelerde sentetik (Teflon veya PTFE) greftler ile otojen greftlerin açık kalma oranları benzer olmasına rağmen diz altı seviyede bu oran otojen lehinedir. Ayrıca enfeksiyon riski daima sentetik greftlerde daha yüksektir. Bu yöntem ile femoral arterden veya daha üstten alıcı arterin olduğu herhangi bir seviyeye bypass yapılabilir. Safen veni ters çevrilerek veya bir kapak kesici aletin kullanılması ile yerinde bırakılarak yani insi-tu olarak kullanılabilir.
Bypass cerrahisi riskli bir hasta grubuna uygulandığından %1. 3'lük mortalite oranına sahiptir. En önemli erken tıkanma nedenleri: anastomoz sorunları, kapak artığının bırakılması, artmış perferik vasküler direnç ve hiperkoagülobilite gibi nedenlerdir.
Buerger Hastalığı
Tromboanjiitis obliterans veya Buerger hastalığı üst ve alt ekstremite arterlerinin sıklıkla distal kısımlarını tutan ve bazen venöz yapıların da tabloya katıldığı inflamatuar bir hastalıktır. Ateroskleroz-dan ayrı bir etyolojiye sahip olduğundan vaskülit-ler içinde değerlendirilir. Etyolojide tütün kullanımının katkısı kesindir. Bu yüzden sigara kullanımının durdurulması tedavinin vazgeçilmez parçasıdır. Genellikle distal damarlar tutulduğundan, ancak bypass girişimine uygun bir alıcı arter varlığında vasküler rekonstrüksiyonlar yararlı olabilir. Bunun dışında, yaradan minör debridmanlar, medikal tedavi ve fizik egzersiz önerilir.