Ekstrakranial Serebrovasküler Hastalık
Geçici iskemik atak (GIA) veya inme (stroke) ile sonuçlanabilen ekstrakranial serebral arter hastalıklarının oluşturduğu çeşitli klinik tabloları içeren bir gruptur. Bu arterlerin hastalıklarında yapılacak girişimler ile bu çeşit inmelerin önlenebilir olduğunun anlaşılmasından sonra karotis endarterektomi-si ameliyatlarının sayısı artmıştır. Günümüzde en sık yapılan periferik arter ameliyatlarından biridir.
Epidemiyoloji: Inme'nin en önemli nedeni, ekstrakranial karotis arterindeki aterosklerotik tı-kayıcı hastalıktır. İnme geçiren insanların yarısı kaybedilmekte ve geri kalanların en az üçte ikisi sakat kalmakta ve üçte biri ise uzun süre hastanede yatarak rehabilite edilebilmektedir. Bu konu çok ciddi bir halk sağlığı sorunudur. GİA geçiren insanlara inme gelmeden önce karotis endarterekto-misi (KE) yapılması çok yararlıdır.
Tanımlama: Nörolojik bulgu ve belirtilerin süresine göre üç şekilde olur. İlki iskemik atakların 24 saat içinde (genellikle dakikalar içinde) ortadan kalktığı gruptur. Buna GIA adı verilir. GIA'ların sıklığı günde iki veya üçten fazla olursa "kreşendo GİA" adı verilir. Semptomlar 24 saatten uzun sürer ama 3 hafta içinde ortadan kalkarsa buna "geri dönebilen iskemik nörolojik defisit" denir. Uç haftayı aşan iskemik lezyonlara "tam inme veya oturmuş inme" denmektedir.
Fizyopatoloji: Yetişkinlerde en önemli inme nedeni olan aterosklerotik lezyonlar, hastaların hemen tamamında karotis bifurkasyonunda ve inter-nal karotis arterin (İKA) ilk birkaç cm'lik kısmında bulunur. GİA, ya bifurkasyona lokalize plaktan kaynaklanan emboli sonucu ya da serebral hipo-perfüzyon nedeni ile gelişir. İleri darlıklarda kolla-teral dolaşım da eksik ise düşük akım ile iskemi oluşur. Kardik atım hacminin azalması ve kan basıncın da düşme buna katkı sağlar. Ateroskleroz dışında en sık ikinci neden ise fibromüsküler displa-zi'dir ve kadınlarda daha sık görülür. Genellikle bi-lateraldir.
Klinik: En sık bilinen belirtileri GİA ve hemis-ferik inme (stroke) şeklindedir. GİA ani gelişen ve 24 saat içerisinde geri dönen geçici iskemik hemis-ferik atak veya geçici mononükleer görme kaybı şeklinde olabilir. İlki, karşı taraf motor ve duyu kaybı ya da sadece duyu veya sadece motor kaybı şeklinde gelişebilir. İkincisi ise "amarozis fugax" olarak isimlendirilen ve retinal arterin dallarının tıkanması sonucu oluşan geçici görme kaybıdır. GİA beynin arka sistem dolaşımının aksatılması ile de oluşabilir. Buna geçici vertebrobasiller yetersizlik denir. Bu hastalarda binoküler görme kaybı, di-sartri, vertigo, disfaji, koordinasyon kusuru gibi belirtiler izlenir.
Hemisferik inme'nin çoğu orta serebral arterin dallarının embolik tıkanması sonucu oluşur. Tıkanmanın gerçekleştiği dalların kanlandırdığı beyin bölgelerine göre karşı tarafta uyuşma, karıncalanma gibi belirtilerden kalıcı duyu ve motor kaybı, kişilik değişikliği, afazi gibi daha ciddi durumlara kadar bir dizi semptomu içerir.
Tanı: Dikkatlice yapılan nörolojik muayene ve anamnez, pekçok karmaşık görüntüleme yöntemlerinin geliştirilmesine rağmen, hala, çok değerli bilgiler vermektedir. Karotis üzerinde üfürüm işitilmesi için en az %50 darlık olmalıdır. İleri darlıklarda üfürüm duyulmaz.
Karotis arterlerinin incelenmesinde en yararlı noninvaziv test Dupleks US'dir. Bu Doppler ve B-mode US kombine edilerek hem akım hızmm hem karotis bifurkasyonunun anatomisi hakkında bilgiler verir. Kranium içinde orta serebral arter ve diğer arter dallarının gösterilmesi için Transkranial Doppler ve Dupleks tekniği de geliştirilmiştir. Bu aynı zamanda girişim sırasında embolizasyon takibi içinde kullanılabilir.
Anjiografi, ekstrakranial arteriyel yapının incelenmesi için hala referans görüntüleme tekniğidir. Özellikle "digital substraction" tekniği ile çok iyi görüntüler elde edilebilir. En önemli iki sorunu, iv kontrast gerekliliği ve kateterizasyo-na bağlı %1 kadar görülebilen inme riskidir. Bu nedenle pekçok cerrah sadece sorunlu olgularda anjiografiyi kullanmakta bunun dışında iyi yapılmış Duplek US'yi tercih etmektedir. BT ile beynin incelenmesi çok değerli bilgiler verebilir. Akut inme'ye bağlı beyin hasarının görüntülenmesinde MRI, BT'den daha duyarlıdır.
Doğal gidiş: GİA geçiren hastalarda ilk yıl içinde inme geçirme olasılığı % 10-30 iken sonraki 5 yıllık takiplerde ise her yıl %6 kadar artar. GİA geçiren hastaların 5 yıl içinde neredeyse üçte biri koro-ner kalp hastalığı nedeni ile kaybedilmektedir.
Semptomatik hastalar için yapılan çalışmalarda cerrahi tedavinin kesin üstünlüğü saptanmıştır. GİA geçiren hastalarda ve inme geçirmesine rağmen o tarafa ait karotis arterinde darlığı devam eden hastalarda, genel durumu çok kötü değilse, endarterektomi endikasyonu vardır.
Asemptomatik karotis darlıklarında % 70'ten fazla darlıklarda girişime bağlı nörolojik morbidi-tenin % 2 ve altı olduğu merkezlerde karotis endar-terektomisi uygundur.
Kreşendo GİA gibi stabil olmayan nörolojik bulguların varlığında, antikoagülan tedaviye rağmen embolizasyonun devamında ameliyat gereksinimi vardır. Ancak yerleşmiş inme sonrası kafa içi kanayan lezyonlardan kaçınmak için 3-4 hafta beklenir. Tam tıkanma gerçekleşmişse ameliyat konrrendikedir.
Ekstrakranial Serebrovasküler Tedavisi
Tercih edilen yöntem, kısa bir segment olması nedeni ile daralan bölgeye uygulanan karotis endarterektomisidir. Lokal veya genel anestezi ile uygulanabilir. Ameliyata bağlı inme nedenlerinin başında girişim sırasında embolizasyon, hipoperfüzyon ve internal karotis arterde akut tromboz gelir. Deneyimli merkezlerde bu olasılık %3 ve altındadır.
Sonuç olarak, karotis endarterektomisi hem semptomatik hem de asemptomatik %70 ve üzeri darlığı olan hastalarda inme riskinden koruma amacı ile yapılan bir girişimdir. Ancak yarar görecek hastaların çok düşük perioperatif inme riski ile çalışan, deneyimli bir merkezde ameliyat edilmesi gereklidir.