Anevrizmalar
Herhangi bir arterin normal çapının bir katından daha fazla irreversibl genişlemesine anevrizma adı verilir. Bu genişleme lokalize veya diffüz olabilir. Adventisya, media ve intima tabakalarının hepsinin var olduğu anevrizmalara gerçek anevrizmalar denir. Yalancı anevrizmalar ise sadece bir tabakanın veya etraftaki fibröz kapsülün duvar görevi yaptığı anevrizmalardır. Ayrıca fuziform ve sakkü-ler anvrizmalar olarak da ikiye ayrılırlar. İlki sıklıkla diffüzdür ve ikincisi ise çoğunlukla sınırlı bir arter segmentini tutar. Anevrizmaların çoğu edinsel-dir. Nadiren konjenital olurlar. Etyolojik nedenlerine göre çocukluk dönemi, gebeliğe bağlı, travma-tik, mikotik, inflamatuar, dissekan, anastomotik anevrizmalar gibi isimler de alırlar. Nedeni ne olursa olsun anevrizmalar büyüme eğilimi taşırlar ve rüptür gibi letal sonuçlara yol açarlar.
Epidemiyoloji: 65-80 yaş gruplarında 3 cm veya daha büyük anevrizmalara rastlanma oram %4. 3'tür. Aortik anevrizmaların %90'ı abdominal aortada ve %90'ı infrarenal seviyede yer alır. Anevrizmaların risk faktörleri ateroskleroz ile benzerdir. Periferik anevrizmaların ise %70'i popliteal arterde görülür ve üçte ikisi bilateraldir.
Anevrizmaların en sık görülen tipi aterosklero-zun neden olduğu dejeneratif tiptir. Lokal elastin kaybı sözkonusudur. Travmatik anevrizmaların ise günümüzde en önemli nedeni arteriyel kateterizas-yon ve penetran arter yaralanmalarıdır. Bu tip anevrizmalar yalancı anevrizma şeklinde oluşur. Mikotik anevrizmalar intravasküler veya ekstra-vasküler kaynaklı mikroorganizmalarla enfekte olan ve vücudun herhangi bir yerinde oluşabilen anevrizmalardır.
Abdominal Aort Anevrizması (AAA)
Nonspesifik abdominal aort anevrizmalarının en sık yerleştiği bölge infrarenal aortadır. Genellikle böbrek arterlerinin ağızlarının biraz altından çıkarak aortik bifurkasyona kadar ve bazen iliak arterleri de içine alacak tarzda devam eder. Genelde erkeklerde kadınlara göre 9 kez daha sık görülür.
İlk başarılı endosakküler anevrizma onarımı DeBa-key ve Creech tarafından 1966'da yapıldıktan sonra günümüzde emniyetle yapılan bir girişim haline gelmiştir. Rüptür riski, ateroembolizasyon, birlikte tıkayıcı arter hastalığının varlığı, komşu dokulara bası belirtileri cerrahi girişim endikasyonları oluşturur.
AAA'nın en tehlikeli komplikasyonu rüptürdür. Bunu belirleyen temel gösterge ise anevrizmanın çapıdır. 6 cm'den daha büyük anevrizmalarda, hastanın ameliyat için ciddi bir risk faktörü yada eşlik eden önemli bir hastalığı yoksa, mutlaka cerrahi girişim gerektirir. 6 cm'nin altındaki anevrizmalara cerahi veya konservatif yaklaşım arasında halen tartışma sürmektedir. Küçük anevrizmalar olarak adlandırılan bu grupta 5 yıl içerisinde %20 rüptür olasılığı olduğu izlenmiştir. Bu yüzden küçük anevrizmalar da hastanın genel riski düşükse cerrahi girişimle tedavi edilmelidir. Rüptür riski ile anevrizma çapı arasındaki ilişki tablo 27/4'te gösterilmiştir.
AAA'ların rüptür riskini etkileyen diğer faktörler arasında hipertansiyon, kronik obstrüktif akciğer hastalığı ve sigara sayılabilir. Ayrıca aile anam-nezi olması ve kontrollerde normalden hızlı genişleme bu riski arttıran faktörler arasında yer alır. Anevrizmanın trombüs içeriği daha a/, belirleyici faktörlerdir.
Tanı
Çoğu AAA asemptomatik seyreder. Bazı hastalar karınlarında hareketli bir kitle şikayeti ile başvururlar. Dikkatli bir fizik muayene ile 4-6 cm arasındaki anevrizmaların ancak yarısı palpe edilebilir. Fizik muayenenin duyarlılığı azdır. Çoğunlukla etraftaki dokular nedeni ile aort olduğundan daha geniş hissedilir. Nadiren, özellikle büyük anevrizmalarda duodenal bası sonucu kusma olabilir. Ureter basısı sonucu hidronefroz ve iliokaval bası sonucu derin ven trombozu gelişebilir. Verteb-ra erezyonu ciddi bel ağrıları oluşturabilir. Hastaların %2-5'inde distal embolizasyon görülebilir. Beyin Anevrizma
Görüntüleme yöntemleri: Abdominal ultrasonografi ucuz ve noninvaziv bir yöntemdir. AAA şüphesi durumunda ve küçük anevrizmaların takibinde öncelikle ultrasonografi istenir. Bilgisayarlı Tomografi (BT)'nin AAA'nm üst ve alt uzanımının gösterilmesi, iliak arterlerin görüntülenmesi ve cerrahi girişim planının yapılması gibi avantajları vardır. Spiral BT son yıllarda kullanıma giren ve hızlı bir çekim olanağı yanında üç boyutlu görüntü elde edilebilen bir görüntüleme yöntemidir. Endovasküler anevrizma onarımı için çok yararlı görüntüler oluşturabilir. MR özellikle inflamatuar anevrizmada daha ayrıntılı görüntüler verebilir.
Arteriografi, anevrizma saptanmasından ziyade diğer arteriyel yapının ve renal arterlerin görüntülenmesinde yararlıdır. Özellikle iliak, mezenterik ve renal arter sorunlarının görülebilmesi olguların %13-75'inde girişim planlarını değiştirebilir. Mezenterik iskemi semptomları, hipertansiyon, klodikasyon varlığında mutlaka yapılır veya daha az invaziv olan MR anjiografiden yararlanılır.
Ameliyat öncesi değerlendirme: AAA'lı hastalar ameliyat öncesi dönemde ayrıntılar değerlendirilir. Ameliyata bağlı erken ve geç mortalitenin en önemli nedeni koroner arter hastalığıdır. Yapılan çalışmalarda AAA'lı hastaların sadece %6'smda koroner arterlerin normal olduğu saptanmıştır. EKG'si normal olan ve kardiak anamnezi bulunmayan, fizik kondüsyonu iyi durumda hastalarda sadece ekokardiografi ile ejeksiyon fraksiyonunun tesbiti yeterli olabilir. Testlerde ciddi anormal bulgu saptanan hastalarda bırakılır. Solunum sistemi, kan gazı ve solunum fonksiyon testleri ile incelenir. Serum kreatinin düzeyi renal fonksiyonlar açısından çok yararlı fikirler verebilir.
Abdominal Aort Anevrizması Tedavi
Yüksek risk faktörü olan hastalar dışında, AAA'larının tedavisi cerrahidir. Anevrizmato-mi yapıldıktan sonra hastalık sadece aortta ise tü-büler greft interpozisyonu uygulanır. İliak arter anevrizması varlığında Y greft uygulaması yapılabilir. Kolonda iskemi şüphesi varsa mezenterik in-ferior reimplantasyonu uygulanır.
Cerrahi girişimin en önemli komplikasyonların-dan biri akut böbrek yetmezliğidir. Bu durum elek-tif cerrahi girişimlerinin % 6'smda, rüptür nedeni ile yapılan acil cerrahi girişimlerin ise %75'inde görülür. Ameliyat esnasında hipotansif dönemler, aort deklampajı, aşırı kan kaybı ve renal arterlere embolizasyon en önemli nedenleridir.
Rüptüre Abdominal Aort Anevrizması (RAAA), Anevrizma Ameliyatı
RAAA, %50-90 mortalite oranına sahip olan bir tablodur. Tanı çoğunlukla AAA'sı bilinen hastalarda şiddetli karın ve bel ağrısı, hipotansiyon ve karında palpabl pulsatil kitle triadı ile konur. Hastanın vi-tal bulguları stabil ise BT ile ve ameliyathanede US tanıya yardımcı olur. Ancak çoğunlukla buna fırsat bulunamaz ve hasta hemen ameliyathaneye alınır. Anevrizma sonrası
Mortalite oranı en deneyimli merkezlerde bile %50 düzeyinde olan bu durumdan kaçınmanın tek yolu riskli gruplarda tarama yapmak ve 5 cm ve daha geniş anevrizması olan hastalarda, ek ciddi risk faktörleri yoksa, ilk fırsatta elektif cerrahi girişim uygulamaktır.
Popliteal Arter Anevrizması (PAA)
Tüm periferik arter anevrizmalarının %70'ini oluşturur ve %50-70'i bilateraldır. Genellikle asemptomatiktir. Semptomlar bası belirtileri, tıkanma veya embolizasyona bağlı iskemi bulguları veya rüptürdür.
Popliteal çukurda dikkatli bir muayene sonucu saptanabilir. AAA veya femoral arter anevrizmalarının varlığı mutlaka araştırılmalıdır. Dupleks US ile kolaylıkla tanı konabilir. Cerrahi onarım öncesi selektif arteriografi yapılmalıdır.
Cerrahi tedavide anevrizmanın rezeksiyonu gerekli değildir. Anevrizmanın proksimal ve distali-nin bağlanması ve diz üstü-diz altı otojen greft ile bypass yeterli ve emin bir girişimdir. Bazı merkezlerde balon ile genişleyebilen endolüminal greft-stent kombinasyonları ile popliteal arter anevrizmalarının tedavisine ait deneyimler yayınlanmaktadır. Septal anevrizma
Femoral Arter Anevrizması
Femoral arter anevrizması nadir görülür. Genellikle kasıkta pulsatil bir kitle olarak fizik muayenede tanı konabilir. Çoğunlukla ateroskleroz sorumlu olmasına karşın bazı olgularda mikotik veya trav-matik anevrizma tipinde de olabilir. Semptomatik veya 2.5 cm'den büyük asemptomatik anevrizmalar cerrahi girişimle onarılmalıdır.