Makat Prezentasyonu
Makat gelişleri prezentasyon anomalilerinin en sık ras-tanan şekli olup termde gebeliklerin % 3-4' ünde görülür. Başlıca bilinen nedenleri arasında prematürite ve çoğul gebelikler bulunur. Ancak olguların çoğunda makat prezentasyonunun nedeni belli değildir. Diğer sebepler arasında plasenta previa ve uterus ya da fetal anomaliler bulunur. Bazı araştırmacılar ekstemal sefalik versiyonun rutin olarak uygulanması ile makat geliş insidansında azalma sağlanabileceğini ileri sürmektedir. Ancak bu yöntemin rutin uygulandığı kliniklerde de doğumda makat geliş sıklığında bir değişiklik saptanmamıştır. Ayrıca ekstemal sefalik versiyon işleminde karşılaşılabilecek kordon aksidanları, plasenta dekolmanı, erken doğum ve erken membran rüptürü gibi komplikasyonlar da gözardı edilmemelidir.
Makat gelişinin hangi tip olduğu doğumcunun alacağı kararları etkiler. Bir çok doğumcu uygun olgularda sadece saf makat gelişinde vajinal doğuma izin verirken, multipar bir gebede tam makat gelişi için vajinal doğum taraftarı daha azdır. Gayri tam makat gelişinde ise arkadan gelen başın tam açılmamış kolluma takılma olasılığından dolayı vajinal doğumu düşünmek hiç de uygun olmaz.
Makat gelişi anormal bir prezentasyon olup prog-nozun normal doğumlara göre daha kötü oluşundan an-tenatal fetal faktörler de sorumlu olabilir. Yine de bu doğumların minimal travma ile gerçekleştirilmesi çok önemlidir. Bu amaçla vajinal doğum için uygun olguların çok dikkatli bir şekilde seçilmesi gerekir. Bu seçim işleminin daha gebelik takibi sırasında yapılmaya başlanması uygun olur.
Hastaların vajinal doğum için seçilmesinde önce ayrıntılı bir obstetrik anamnez alınır. Ultrasonla plasenta previa varlığı araştırılır. Bazı doğumcular makat gelişi olan tüm primigravidleri doğrudan sezaryenle doğurturken, bazıları da bunun için önceden geçirilmiş sezaryen ya da miyomektomi gibi uterus operasyonu bulunmasını şart koşarlar. Klinik muayene ile fetusun 4 kg' in üzerinde olduğundan şüphe edilirse ve ultrasonla da aynı bulgu desteklenirse vajinal doğumdan kaçınmak en uygun olanıdır. Bir çok doğumcu hastaya ayakta pelvimetri uygulamakta, hastada conjugata vera 11.5 cm' den fazla ise, sakrum konkavitesi iyi ise ve bebek saf makat geliyorsa vajinal doğuma izin vermektedir. Batın grafisi çekildiğinde fetal başın eks-tansiyonda olup olmadığı anlaşılabilir. îleri derecede ekstansiyona "yıldızlara bakan baş" (200) denmektedir. Ultrasonografide deneyimli olan bir doktor da fetal başın ekstansiyonunu doğru bir şekilde saptayabilir.
"Makat prezentasyonunun yanında başka bir obs-tetrik komplikasyonun da bulunması vajinal doğum için kontrendikasyon oluşturur" ilkesi çoğu kez geçerlidir. Bu ilave komplikasyonlara örnek olarak pre-eklampsi, intrauterin gelişme geriliği ve diabet sayılabilir.
Makat gelişlerinde doğum indüksiyonu sakıncalı olabilir. Çünkü oksitosin kullanımı marjinal bir fe-topelvik disproporsiyon oluşturabilir; bunun sonucunda da bebek ve arkadan gelen baş travmaya maruz kalabilir. Bu nedenle travayın spontan başlaması daha iyidir. Kollum tam açılmadan ıkınma hissinin oluşmasını engellemek için epidural anestezi yapılması önerilir. Travayın hızlandırılması doğru olmaz, ancak gerçek travayın başladığından emin olduktan sonra su kesesi açılabilir.
Kollum, açılması istenen düzeyde olmuyorsa ve travayın ilerlemesi yavaşlıyorsa akla disproporsiyon gelmelidir. Makat gelişlerde kollumun açılma hızı baş gelişlerinden farklı değildir. Makat gelişlerde mutlaka deneyimli bir doğumcu da bulunmalı ve kollumun tam açık olması geri dönülmez bir evre olarak kabul edilmemelidir. Kollum tam açık olduğu halde 30 dk içinde makat pelvis tabanına inmemişse sezaryenle doğum düşünülmelidir.
Makat Doğumda Travayın İkinci Evresinde Yardım
Travayın ikinci evresinde doğumcu cerrahi teknikle ellerini yıkayarak eldiven giyer. Doğumda bir çocuk doktorunun da bulunması gerekir. Ayrıca her an genel anestezi gerekebileceği düşünülerek bir anestezist ve anestezi masası da bulunmalıdır. Epidural anestezi yapılmadıysa kaudal blok ya da bilateral pudendal blok uygulanmalıdır.
Makat gelişlerde en iyi sonuç spontan travmasız bir doğumun gerçekleşmesi ile elde edilir. Bir çok olguda annenin ıkınmaları ile makat umbilikus hizasına kadar kendiliğinden doğar, ancak bu aşamadan sonra kolların ve başın doğurtulması için yardım gerekir. Buna 'yardımla makat doğum' denir. Yardımla makat doğumdaki manevralara sadece gerek olduğunda başvurulmalıdır. Bu tür yapılabilecek yardımlar 202-206. no'lu resimlerde görülmektedir. Makat vulvayı gerdiğinde epizyotomi açılması şarttır.
'Makata dokunmadan doğumu beklemek' çoğu kez yerinde bir ilkedir. Makatın spontan olarak doğması kollann ve/veya arkadan gelen başın ekstansiyona uğraması riskini azaltır. Bu nedenle uygun olguda hiçbir şey yapmadan beklemek anne ve bebeği gereksiz travmalara uğramaktan kurtaracaktır.
Makat ekstraksiyonu oldukça travmatik bir işlem olup modern doğum biliminde yeri yoktur. Buna bir ayrıcalık olarak belki kordon prolapsusu ya da fetal distress saptanan ikinci ikiz bebeğin doğurtulması gösterilebilir. Makat çıkımda iken ağır bir fetal bradikardi geliştiğinde operatör disproporsiyon bulunmadığından eminse acilen epizyotomi açılıp makat ekstraksiyonu yapılması düşünülebilir. Bacaklardan biri ya da her ikisi vajinada ise ayak bileklerinden tutulup traksiyon uygulanabilir. Saf makat gelişinde ise doğumcu işaret parmağını kanca gibi kullanıp kasıklardan traksiyon yapılabilir.