Obstetrik Forseps
Obstetrik forseps fetal başı kavramada kullanılan iki kaşıktan oluşur. Bu nedenle traksiyonun etkisi direkt olarak fetal baş üzerine olmaktadır. Chamberlein'ın orijinal tasarımından sonra forseps aleti oldukça değişim göstermiş, ayrıca bir çok yeni tipi ortaya çıkmıştır. Doğumcunun karşılaşabileceği özel zorluklar nedeniyle, belli bir amaca yönelik olarak forseps kaşıkları, sapı, eklemi ve tutulacak bölümü gerekli değişikliklere uğramıştır. Geçmişte sezaryen teknikleri gelişmiş olmadığı ve sezaryen komplikasyonları oldukça yüksek olduğu için her türlü zor doğumda ve her tip pelviste forseps uygulanmak zorunda idi. Standart doğum kitaplarında forseps uygulamaları başın pelviste bulunduğu seviyeye göre sınıflandırılmıştır.
Buna göre yüksekte, orta pelviste ve çıkımda forseps kullanımından söz edilir. Günümüzde yüksekte forseps uygulaması tamamen terkedilmiş bir yöntemdir; bu nedenle bu kitapta da anlatılmayacaktır.
Forseps, biparietal çap pelvis boşluğunun en geniş planına uyduğunda ve önde gelen kemik kısım spi-naların hemen altına indiğinde uygulanırsa orta pelvis forsepsi adını alır. Forseps uygulanırken biparietal çap düzlemi spinaların altında ise baş çıkımda demektir. Bazı doğumcular orta pelviste forseps uygulanmasını bile riskli bulmakta ve ancak deneyimli kişilerce ve öncelikle başın pozisyonunun iyice belirlendiği hallerde uygulanmasını önermektedirler. Fetal bradikardi gibi durumlarda, baş-pelvis uygunsuzluğu yoksa deneyimli ellerde orta pelviste forseps uygulanımı oldukça yararlı ve güvenilir bir tekniktir.
Forsepsin her parçası üç bölümden oluşur: kaşık, tutulacak bölüm ve bunları birleştiren sap bölümü. Sağ ve sol kaşık sap bölümlerinden bir eklem vasıtasıyla birleşir. Buradaki eklem İngiliz, Fransız ya da Alman tipinde olup vidalı ya da basit şekilde üst üste kaymalı olabilir. Kaşıklar başa uyacak şekilde bir eğrilik gösterir; buna baş eğriliği denir. Kaşıkların uçları arasındaki açıklık 8 cm' yi geçmemelidir, aksi halde kaşıklar kayabilir. Yandan bakıldığında kaşıklarda ayrıca bir eğim daha gözlenir, ki buna da pelvis eğriliği denmektedir. Forsepslerin çoğunda kaşıkların ortası deliktir. Böylece forsepsle traksiyon yapılırken çocuk başı daha iyi kavranmış olur.
Eski kitaplarda kullanılan "sefalik uygulama" ile "pelvik uygulama" terimleri artık kullanılmamaktadır. Forsepsler asla körlemesine uygulanmamalıdır. Ölü bebek için bile olsa forseps kullanılırken, anne dokularına zarar verilebileceği için son derece dikkatli olmalıdır.
Çıkımda Forseps Uygulaması
Travayın ikinci evresinde uzama annenin yorgun düşmesi, marjinal (sınırda) baş-pelvis uygunsuzluğu, pe-rinenin rijid oluşu ya da epidural anestezinin ıkınma hissini yok edecek kadar etkili olmasına bağlı olarak gelişir. İkinci evrenin kısaltılması için forseps kullanma endikasyonları arasında ayrıca annede hipertansiyon ya da kalp hastalığı bulunması veya epidural anestezi uygulanırken duraya girilmiş olması da sayılabilir. Bunların yanında ağır bir fetal bra-dikardinin gelişmesi ya da başın inişinde yavaşlama görülmesi de forseps endikasyonu olarak sayılabilir. Forseps kullanılmadan önce göz önüne alınması gereken ilk nokta, herhangi bir kontrendikasyonun bulunmadığından emin olmaktır.
Fetal baş oksipito-posterior pozisyonda ise Rhodes, Simpson, Neville-Barnes ya da Haig Ferguson tipi forsepslerden herhangi biri kullanılabilir. Bunların son ikisi başı pelvis ortasından daha aşağılara indirmek için eksenli bir traksiyon tutacağına sahiptir. Buradaki prensip traksiyonun pelvik eksene paralel uygulanmasıdır. Normal bir çıkım forseps uygulamasında bu iki forseps eksen traksiyon tutacakları olmaksızın kullanılır. Söz edilen eksenli traksiyon mekanizması dışında bu forseps türlerinin dördü de birbirine benzer. Kaşıklarda sefalik ve pelvik eğrilik bulunur, hepsi orta pelvis ya da çıkım forseps uygulamaları için uygundur ve rotasyon olarak kullanıldıklarında pelvik dokulara zarar verebilecekleri için bu amaçla kullanılmazlar.
Bazı doğumcular kısa saplı Wrigley forsepsi kullanır. Bu tip forsepste kaşıklar bebeğin maksillasını sıkı bir şekilde kavrayarak deriyi sıyırabilir. Bu yüzden özellikle baş kemiklerinin birbiri üstüne kaymış olduğu durumlarda bu tip forsepsin kullanılmaması doğru olur.
Forseps uygulanmadan önce başın pozisyonu dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir. Baş oksipito-anterior pozisyonda ise kaşıklar güçlük çıkarmadan birbirine kilitlenebilir. Bazen de oksipito-posterior durumda olan bir baş gözden kaçtığında forseps kaşıkları kolayca kilitlenmez.
Başın Elle Rotasyonu ve Forseps Doğum
Kjelland forsepsi ile doğum bir çok doğumcuya göre travmatik olmaktadır. Ancak uygun hastaların seçimi ve forseps kullanımı ile ilgili iyi bir eğitim verilmesi ile bu tür riskler azaltılabilir. Bazı doğumcular Kjelland forsepsini hiç kullanmamayı tercih etmekte, bunun yerine başın elle rotasyonu tekniğini uygulayarak arkasından forseps kullanmaktadır. Bu sayede fetusta oluşan travmanın azaltılabileceği ileri sürülmektedir. Ancak elle rotasyon tekniğinin forsepse ya da vakuma göre daha üstün olduğunu gösteren kontrollü ve randomize bir çalışma bulunmamaktadır.
Elle rotasyona başlamadan önce, tüm operatif va-jinal doğumlarda olduğu gibi, başın pozisyonu dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir. Fetal başın konumunu doğru bir şekilde saptamak için önce abdominal muayene yapılmalıdır. Abdominal muayene travay sırasında çoğu kez ihmal edilen, ancak çok önemli bir muayene şeklidir. Abdominal palpasyonla fetal duruş ve prezentasyon, sırtın konumu ve başın abdomenden ne kadarının palpe edilebildiği araştırılır. Bu bulgular yardımıyla vajinal muayene daha kolay yorumlanabilir. Vajinal muayenede fontaneller ve su-turalar, kaput suksadeneum ya da asinklitismus nedeniyle anlaşılamıyabilir. Bu durumda fetusun kulağı palpe edilmeye çalışılır. Böylece sagittal suturanın hatta bazen oksiputun bile konumu anlaşılabilir.
Teknik
Başın elle rotasyonu için operatör elini vajinaya sokarak başı kavrar. Bu işlemden önce mesane bir sonda ile boşaltılır ve pudendal blok ya da başka bir anestezi uygulanır. Ön kolun supinasyon hareketi pronasyona göre daha kolay ve güçlü olduğu için çocuğun başı, oksiput başparmak ve işaret parmağı arasında kalacak şekilde kavranır. Başın sağ oksipito-posterior ve sağ oksipito-lateral konumunu düzeltmek için sağ el, sol oksipito-posterior ve sol oksipito-lateral konumunu düzeltmek için de sol el kullanılır. Böylece daha etkili olan supinasyon hareketi uygulanabilir. Elle rotasyon denemeleri kontraksiyonlar arasında yapılmalıdır. Bazen başı döndürmeden önce hafifçe yukarı doğru itmek yararlı olabilir.
Baş rotasyon yaparken diğer elle ön omuza bası uygulanarak tüm vücudun rotasyonuna yardım edilir. Bu manevra yapıldıktan sonra orta pelviste Simpson, Rho-des, Haig Ferguson ya da Neville-Barnes forsepsi kullanılarak baş doğrutulur. Bu işlem çıkımda forseps uygulamasının aynısı olmakla birlikte arada bir fark bulunur: baş pelvis tabanına inene kadar traksiyon ka-udal yönde yapılırken, bu aşamadan sonra traksiyonun yönü yukarı doğru kaydırılır.
Bazen başın oksipito-anterior pozisyona getirilmesi oldukça zor olabilir. Burada pelvisin şeklinden dolayı operatör çocuğun başını sadece oksipito-posterior pozisyona getirebilir. Bu durumda forseps uygulanarak başı, yüz pubise bakacak şekilde doğurtmak olanaklı olabilir. Ancak anne dokularında oluşabilecek travmadan dolayı, aşağıdaki durumlar haricinde bu yönteme başvurulması uygun olmaz:
Fetal distress varsa,
Doğumcunun Kjelland forsepsi kullanımındaki deneyimi yetersizse,
Baş-pelvis uygunsuzluğu (disproporsiyon) dü-şünülmüyorsa,
Baş oksipito-posterior konumda iken traksiyonla aşağı inişi güç ve yavaş olabilir. Bu nedenle yüzde çürükler ve laserasyon görülebilir. Bu tür doğumlarda maternal dokulara olan travma ve özellikle epiz-yotominin vajinal fornikse dek uzaması nedeniyle onarım için genel anestezi gerekebilir.
Bu tekniğin başka bir modifikasyonu da yazar tarafından uygulanmaktadır. Bu amaçla başı rotasyona getirmek için her zaman sağ el kullanılır. Baş oksipito-anterior konuma getirildikten sonra el vajinadan çıkarılmaz ve sol kaşığın yerleştirilmesi için kılavuz görevini görür. Forseps kaşığı yerleştirildikten sonra başın geri kaçması da önlenmiş olur. Oksiput sağ arkada ise, elin işaret ve başparmağı ile kavranarak pronasyona getirilir. Saat yönüne rotasyon tamamlandıktan sonra el başın sol yanında kalacaktır.
Baş sol oksipito-posterior pozisyonda ise sağ el aşırı supinasyon konumuna getirilerek vajinaya sokulur.
Baş saat yönünün tersinde döndürüldükten sonra sağ el parmakları pelvisin soluna gelmiş olur. Böylece sol forseps kaşığı uygulanabilir.
Elle rotasyon kontraksiyonlar arasında uygulanır. Bu yöntemde de bazen baş hafifçe yukarı doğru ittirilerek rotasyon kolaylaştırılabilir.
Kjelland Forsepsi ile Doğum
Christian Bernard (1871-1941) meslek yaşamının ilk on yılında kendi adı ile anılan forsepsi tasarlamıştır. Bu forsepsi tanıtan yazısını 1916' da yayınlamıştır. Bu forseps ile ilgili pek çok farklı görüş ortaya atılmış, kullanım alanı pek çok doktor tarafından şüphe ile karşılanmıştır. Bu tip forseps baş yukarılarda iken kullanılmak üzere dizayn edilmiştir.
Kjelland, Chamberlen ve Smellie' nin geliştirdiği düz forseps tiplerinin Neville-Barnes, Simpson ve diğerlerinin aksine başın vajina içinde rotasyonuna olanak verdiğini saptamıştır. Kjelland forsepsi de düz olmakla birlikte kaşıkların konumu daha aşağıdadır ve bu nedenle sefalik eğiriliği çok belirgin değildir. Bu, başın pelvis ekseninde indirilmesini kolaylaştırır.
Kjelland forsepsi diğer forsepsler gibi bir eklemle birleşen iki kaşık, sap ve tutulacak bölümden oluşmuştur. Kaşıklar bu eklemde birbirleri üzerinde kayabilir, böylece forsepsin stabilitesi bozulmadan kaşıklar hareket ettirilebilebilir. Diğer forsepslerde olduğu gibi kaşıklar pencerelidir, bu nedenle kavrama daha güçlü olur.
Forseps kaşıkları birleştirildiğinde ön tarafa bakan hareketli eklem sayesinde birbirleri üzerinde kaydırılabilir.
Sapın altında traksiyon yapılırken tutulacak bölüm bulunur. Bu bölümde iki distal ve iki proksimal olmak üzere dört çıkıntı bulunur. Operatörden uzakta olanlara distal, yakında bulunanlara ise proksimal çıkıntılar denir. Distal çıkıntıların bulunduğu bölümde iki de perçin vardır. Bu perçinler doğurucunun kaşıkları hangi yönde uygulayacağım belirlemesinde yardımcı olur. Perçinlerin olduğu taraf oksiputa bakmalıdır.
Proksimal çıkıntılar başa rotasyon hareketi yaptırmada kullanılır. Traksiyon uygulanırken ise distal çıkıntılardan tutulur.