Opioid Nedir
Santral sinir sistemi ve diğer dokularda bulunan spesifik reseptörlere bağlanarak etki eden, primer olarak analjezi amaçlı kullanılan, doğal (morfin) veya sentetik (meperidin, fentanil, sufentanil, alfentanil, remifentanil) yapıda ajanlardır. Doğal yapıda olan morfin, 20'den fazla alkaloid içeren papaver somni-ferum'den elde edilmektedir. Opioidler anestezi uygulamasında preoperatif medikasyon, analjezi ve anestezi indüksiyonu ve idamesinde kullanılırlar.
Nörofizyolojik fonksiyon olarak SSS'ni tümüyle deprese eden diğer genel anesteziklere göre etkileri daha spesifiktir. Etkilerini presinaptik ve postsi-naptik yerleşimli spesifik opioid reseptörlerine bağlanarak gösterirler. Mü (mü,, mü2), kappa, delta, sigma ve epsi-lon olmak üzere 5 tip reseptörü vardır. Bu reseptörler, normalde vücutta bulunan ve endojen ağrı supresyon sisteminde rolleri olduğu düşünülen endorfinler tarafından uyarılmaktadır. Opioidler, primer olarak endorfınlerin reseptörlere bağlanmasını azaltarak, ağrının modü-lasyonundan sorumlu sistemi aktive ederler. Analjezi dışında da etkileri vardır. Santral yolla sedasyon, anksiyolizis, öfori, miyozis, bradikardi, hipotansiyon, kas rijiditesi, bulantı-kusma, anti-tusif etki, hipotermi, hipoventilasyon, erken veya geç solunum depresyonu gibi etkilere neden olurlar. Periferik etkileri ise gastrointestinal tonus artışı, mide boşalmasında gecikme, pilor kons-triksiyonu, oddi sfınkterinde spazm, üriner retansiyon, histamin salınımıdır. Primer eliminasyon yolu karaciğerdir. Çoğunluğu idrar yoluyla atılan inaktif metabolitlere yıkılırlar. Ancak morfin metabolitlerinin birikimi böbrek yetmezlikli hastalarda uzun süren narkoza ve solunum depresyonuna yol açabilir.
Bu grupta yer alan remifentanil ise fizikokimyasal olarak piperidin türevlerine (örn; fentanil) benzemekle birlikte diğer opioidlerden farklı olarak ester yapısı nedeni ile karaciğer ve böbrek fonksiyonundan bağımsız olarak non-spesifik kan ve doku esterazlarınca birkaç dakika içinde hidrolize olur.
Opioidler doza bağlı olarak sedasyon ve analjezi sağlarlar. Yüksek dozlarda bilinç kaybı da oluşturabilirler. Volatil ve gaz anesteziklerin MAC değerini düşürürler. Serebral kan akımını ve metabolizma hızını azaltırlar. Medül-ler kemoreseptör trigger zonu stimüle ederek sıklıkla bulantı ve kusmaya neden olurlar. Uzun süreli kullanımda, tekrarlayan dozlara tolerans gelişir, ayrıca bağımlılığa da yol açarlar. Yüksek dozda uygulanan meperidin, meta-boliti olan normeperidinin etkisiyle ek-sitasyon ve konvülsiyona'neden olabilir.
Miyokard kontraktilitesinde önemli bir değişiklik yapmazlar. Diğer aneste-ziklerle (barbitürat, benzodiazepin, volatil anestezikler) birlikte kullanıldıklarında bu etki belirginleşir. Sadece meperidin miyokardı deprese eder. Sempatik tonusdaki azalma sonucu sistemik vasküler rezistans orta derecede azalır. Morfin ve meperidine bağlı histamin salınımı bu etkiyi arttırır ve hipotansiyon gözlenir.
Meperidin, kalp hızını artırırken, diğerleri vagal etki ile bradi-kardiye yolaçar. Hemodinamiyi önemli ölçüde etkilemedikleri için hemodina-misi ve genel durumu kötü hastalarda tercih edilen ilaçlardır.
Gastrointestinal sistemde tonus ve sekresyon artışı görülür, motilite azalır. Yukarıda bahsedilen periferik etkiler ortaya çıkar. Cerrahiye bağlı stres yanıtı, volatil anesteziklere göre özellikle po-tent olan opioidler daha iyi baskılarlar.
Opioidler anestezide, sedasyon ve analjezinin yanısıra balans anestezi, nö-rolept analjezi ve anestezi, TİVA ve yüksek doz opioid anestezisi teknikleri şeklinde yaygın olarak kullanılmaktadırlar (Tablo 3). Premedikasyonda kullanımları ile ilgili bilgi 6. bölümde verilmektedir. Ayrıca fentanil, alfentanil ve sufentanil, entübasyon ve laringos-kopiye bağlı hemodinamik cevabın kontrolünde kullanılırlar. Ağrı tedavisi ve rejyonal anestezide de yaygın olarak kullanılırlar.
Nalokson, pür mü reseptör antago-nistidir. Klinikte, opioid intoksikasyonu ve opioidlere bağlı solunum depresyonunun tedavisinde en çok kullanılan ilaçtır. Ancak solunum depresyonunun düzelmesi ile birlikte analjezi gibi diğer etkilerin de ortadan kalkacağı unutulmamalıdır. Analjezinin birden sonlan-ması katekolamin salınımı ile taşikardi, hipertansiyon, pulmoner ödem ve kardi-yak disritmilere yol açabilir. Bu nedenle titre edilerek kullanılmalıdır. Verildikten 1-2 dk sonra etkisi maksimuma ulaşır ve 30-45 dk sürer. Perioperatif dönemde _40jig (0.1 mi) dozunda iv verilir. Aynı doz birkaç dakika aralıklarla istenen etki sağlanana kadar tekrarlanır. Ayrıca nalokson birçok opioide göre kısa etki süreli olduğundan, solunum depresyonunun tekrarlamasından kaçınmak için doz tekrarı veya infüzyon şeklinde uygulanması fayda sağlayacaktır. İntramüsküler yolla da uygulanır.
Pentazosin, butorfanol, nalbufin ve buprenorfin agonist-antagonist etkili opioidlerdir. Bunlar güçlü kappa ve.zayıf mü reseptörü etkilidirler. Analjezi sağlamalarının yanısıra solunum depresyonu gibi istenmeyen etkilere daha az neden olmaktadırlar.