Küçük Böbrek Tümörlerinin Tedavisi
Küçük İlerlemiş Hastalıkta Cerrahi Tedavi
7 cm’den büyük ve lokal invaziv eğilimi olan tümörlerin malign olma açısından yüksek potansiyele sahip oldukları bilinmektedir. RHK’nin %5-10’unda venöz sisteme trombüs şeklinde yayılım gösterdikleri ve bazen VCI boyunca sağ atriuma kadar çıkabildikleri görülmektedir. Lokal ilerlemiş RHK’de radikal cerrahi endikedir. Lokal ilerlemiş tümörler tipik olarak radikal nefrektomi ile tedavi edilirler. Bu prosedürde böbreğin komşu yapılarla birlikte en-blok olarak çıkarılması, bölgesel vasküler yapıların geçici olarak oklüzyonu, izolasyonu ve gerekirse venöz trombektomi yapılması gerekmektedir.
Cerrahi sonrası rekürrens için risk faktörleri, tümörün patolojik evre ve derecesidir ancak hastanın performans statüsü ve tümöre bağlı semptomlar da bu konuda etkilidir. Bir çok adjuvan sistemik tedaviler, örneğin; immünoterapötik ajanlar, radyoterapi ve hormonal tedavi denenmiş ancak randomize çalışmalarda hiç birinin faydası gösterilememiştir. Rezeke edilmiş olan renal kitlelerde standart yaklaşım gözlemdir.
Metastatik hastalığın varlığında radikal nefrektomi, (debulking veya sitoredüktif cerrahi olarak adlandırılır) entegre bir tedavi yönteminin bir parçası olarak düşünülmelidir. Radikal nefrektominin bu tip hastalardaki faydası bazı faz III çalışmalar ile gösterilmiştir (40-42). Bu faydanın mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Bu konudaki hipotezler; sitoredüktif cerrahinin tümör tetikleyici büyüme faktörlerini ve immünsüpresif sitokinleri ortadan kaldırdığına yöneliktir ancak kesin veri bulunmamaktadır. Bir başka hipotez ise debulking cerrahinin toplam tümör yükünü azalttığını ve mortaliteye yol açacak akümüle tümör yükünün oluşmasını geciktirdiği yönündedir.
Her ne kadar sitoredüktif cerrahi bazı metastatik RHK’li hastalarda fayda sağlasa da, küratif değildir. Sitoredüktif cerrahiden en fazla fayda görecek olan RHK’li hasta grubu; toplam tümör yükünün %75’den fazlasının böbrekte olduğu, uygun kardiyak ve pulmoner fonksiyonlu, iyi performans statülü ve santral sinir sistemi ve karaciğer metastazı olmayan hastalardır. Sitoredüktif cerrahiye uygunluğu belirleyen bir diğer faktör ise tümörün vital yapılara olan yakınlığı, renal hilus tutulumu ve diğer komplike edici faktörlerdir.
Sınırlı metastatik hastalığa sahip olan hastalarda metastazektomi düşünülebilir ancak bu hastalar RHK’li hastaların çok az bir kısmını oluştururlar (%2-3). Hastalığın tanısıyla metastaz gelişmesi arasındaki zaman farkının uzun olması ve soliter metastatik odak, metastazektomi açısından uygun seçim kriterlerini oluştururlar. Bu özellikleri taşıyan hastalarda metastatektomi ile %30 oranında 5 yıllık sağ kalım sağlanabilir.
Metastatik Hastalıkta Sistemik Tedavi
Herhangi bir cerrahi tedavi şansı olmayan metastatik RHK’li hastalar için sistemik tedavi uygulanabilir. Her ne kadar metastatik hastalık için bir çok tedavi ajanı tanımlanmış olsa da bir çoğunda uzun süreli tedavi edici etki sağlanamamaktadır. Genel olarak, şu anda metastatik RHK tedavisinde kemoterapinin rolünün olmadığı söylenebilir
İmmünoterapi
İnterleukin-2 (IL-2) ve interferon (IFN) günümüzde metastatik RHK’de tedavide umutla kullanılan ajanlardır. Etkinlikleri konusunda halen görüş ayrılığı mevcuttur. Geniş kapsamlı randomize çalışmaların sonucunda IFN-alfa’nın medroksiprogesteron asetat ve vinblastin’e göre sağ kalımı arttırdığı tespit edilmiştir Cochrane analizlerinden birinin sonuçlarına göre de IFN kullanımı desteklenmektedir. Bu çalışmaların ışığında, metastatik RHK’nin tedavisinde yeni ajanların değerlendirilmesi için sadece IFN standart karşılaştırma ajanı haline gelmiştir denebilir. Düşük doz IL-2 ve IFN kombinasyonu, yanıt oranlarını ve progresyonsuz sağ kalım oranlarını, bu ajanların tek tek kullanıldığı tedavi rejimlerine göre daha fazla arttırmaktadır. Ancak genel sağkalım kombinasyon tedavisinden etkilenmemektedir.