Laparoskopik Radikal Nefrektomi
Gelişen teknolojinin cerrahi tıp bilimlerine sunduğu en güzel hediye şüphesiz laparoskopidir. Laparoskopik kolesistektomi ile cerrahi bilimlerde kendine değişmez bir yer edinen laparoskopi, Clayman’in 1991 yılında ilk laparoskopik nefrektomiyi tanımlamasından itibaren giderek ürolojik cerrahinin de değişmez bir parçası olmuştur (7). Özellikle son 10 yılda renal kanser tedavisinde laparoskopik olarak çok önemli mesafe kaydedilmiştir.
Laparoskopik radikal nefrektominin (LRN), gelişmesiyle birlikte 3 değişik teknik ortaya çıkmıştır. Bu teknikler, transperitoneal (TP), retroperitoneal (RP) ve el yardımlı (EY) tekniklerdir. Her yaklaşımın kendine göre avantajları ve dezavantajları mevcuttur. Bu nedenle genellikle hangi tekniğin seçileceği konusunda en önemli kriter cerrahın kendi tecrübesidir.
Transperitoneal LRN
TP-LRN, tipik olarak 3 veya 4 porttan uygulanır (48). İntraperitoneal giriş ve CO2 insüflasyonu, Veress iğnesi yardımıyla veya açık Hasson tekniği ile yapılabilir. Bazı cerrahlar tüm vakalarında Hasson tekniğini tercih etmekle beraber bu yöntem daha çok, önceden geçirilmiş abdominal cerrahi öyküsü bulunan hastalarda adezyonlar nedeniyle kullanılmalıdır. Pnömoperitoneum sağlandıktan sonra direkt görüş altında diğer portlar yerleştirilir ve operasyona başlanır. Retroperitoneal olarak yerleştiklerinden böbreklere ulaşmadan önce devrilmesi gereken bazı organlar mevcuttur.
Sol tarafta, kolon, Toldt çizgisi boyunca insize edilir ve mediale devrilir . Aynı şekilde splenokolik ligaman da insize edilerek dalak uzaklaştırılır. Aort seviyesindeki renal hilusa ister direkt olarak ister psoas kası boyunca böbreğin alt polü kaldırılarak ulaşılabilir. Bu aşamda üreterin asılması da faydalı olabilir (Resim 1B). Renal hilus diseke edilerek renal arter ve ven ayrı ayrı mümkün olduğunca serbestlenir. Bu aşamadan sonra renal vasküler yapılar tek tek veya en-blok klipslenerek kesilir. Bu işlem için günümüzde en sık olarak Weck klipler veya EndoGIA stapler kullanılır. Eğer endike ise adrenal gland vaskülaritesi korunarak eksize edilebilir. Takiben üreter klipslenerek kesilir. Böbrek tamamen mobilize edilerek spesimen çıkarma torbası ile çıkarılır.
Sağ tarafta, karaciğeri retrakte etmek için ek bir port kullanılabilir. Posterior periton, karaciğerin hemen altından insize edilir, hepatokolik ligaman kesilerek VCI’ a ve renal hilusa ulaşılır. Duodenumun medializasyonu gerekebilir.
Transperitoneal yaklaşımın en önemli avantajı, cerrah için tanıdık anatomik oluşumların rahat ulaşılabilir olmasıdır. Ek olarak peritoneal boşluk güvenli trokar girişini sağlayacak kadar genişleyebilir ve daha büyük spesimenlerin kolayca elde edilmesine imkan tanır. Ancak, intraabdominal cerrahi geçirmiş olan hastalarda barsak ve omental yapışıklıkların çok olması TP yaklaşımı zorlaştırmaktadır. TP yöntemin bir diğer dezavantajı ise böbreğe ulaşmak için kolonun medialize edilmesi gerekliliğidir ki bu işlem esnasında kolon yaralanmaları görülebilir. İntraabdominal yağına fazla olması nedeniyle obez hastalarda TP yaklaşım zordur.