Kronik Pelvik Ağrı Sendromu
Pelvisteki yapılardan kaynaklanan altı aydan uzun süredir devam eden nosiseptif ağrılar 'kronik pelvik ağrı' olarak tanımlanmıştır. Kronik pelvik ağrıların patofizyolojlerinin tam anlaşılamaması nedeniyle tanı ve tedavilerinin zor olduğu ifade edilmektedir.
Kronik pelvik ağrı sendromunun ideal bir sınıflandırması günümüzde hala yapılamamıştır. Avrupa Üroloji Birliğinin 2004 yılında yaptığı sınıflandırmada Uluslararası Kontinans Birliği'nin belirlediği terimler kullanılmıştır.
Anatomik yapıdan dolayı ağrı tek başına anorektal, vulvovajinal, ürogenital kökenli olabildiği gibi birden fazla kaynaklı da olabilir. Ağrı, hem periferik sinir hem de kas-iskelet sisteminden kaynaklanabilen esansiyel ve idiyopatik bir ağrıdır. Beraberinde psikolojik ve sosyal sorunları da taşıyabilir.
Kronik pelvik ağrı sendromunun ürolojik etmenleri arasında en sık rastlanan ve en şiddetli yakınma yapanlar prostat ( kronik prostatit kategori III ) ve mesane (interstisyel sistit) ağrı sendromlarıdır.
İnterstisyel Sistit
Interstisiyel sistit (İS) ilk defa 1887 tarihinde Skene tarafından tanımlanan, özellikle miksiyon ihtiyacı ile artan, kronik ağrı ve sık idrara gitme semptomları ile karakterize, kısmen tedavi edilebilir, diğer etyolojilerin ekarte edildiği durumlarda akla getirilmesi gereken bir klinik tablodur. İS, ürolojik hastalıklar içerisinde en zor tanınıp tedavi edilenlerden birisidir. Hastalığın hayat kalitesine olan olumsuz etkisi ve iş gücü kaybı azımsanmayacak boyutlardadır. İS daha çok kadınlarda ortaya çıkmakla beraber, yeni ortaya konan, tam olarak anlaşılamayan, sıklıkla "nonbakteriyel prostatit ve prostadini" olarak tanımlanan bir semptom kompleksi olan erkeklerdeki kronik prostatit kategori III ile benzerlik göstermektedir.
Epidemiyoloji
Kronik pelvik ağrı sendromuna ait iyi bir epidemiyolojik incelemede bilgi toplanması güç olabilmektedir. Yapılan çalışmalarda IS'lilerin sayısının tahmin edilenden çok daha fazla olduğu anlaşılmıştır;
1. 1987'de Amerika'da 43.500 İS'li olgu tespit edilmiş olup bu sayı Oravisto'nun 12 yıl önce Finlandiya'da bulduğu prevalansm yaklaşık olarak 2 katıdır. Daha ilginç olanı, ürologlar tarafından tanı konan kadınlar aslında İS olarak tanımlanan hastalığı destekleyici semptom (Kronik ağrılı mesane, steril idrar) veren olguların %20'sini oluşturmaktadırlar. Bu verilere dayanarak 1987'de Amerikada 250.000 ile 500.000 hasta mevcut olduğu düşünülmüştür.
2. Ortalama yaş 40 olarak saptanmıştır.
3. Hastaların %50'ye yakını tedaviden bağımsız olarak 1-80 ayda (ortalama 8 ay) spontan remisyon göstermektedirler.
4. Hastalığın bulgularının başlamasından tanısına kadar geçen süre (İntersitisıyel Sistit Demeği'nin üyesi hastalarda ) 24 - 51 ay arasında değişmektedir.
5. İS teşhisi almış hastalarla genel erişkin kadın toplumu arasında ev büyüklüğü, medeni hal, erkek seksüel partner sayısı ve eğitim durumu yönünden önemli bir fark saptanmamıştır. Bu rakamlar Cosiol'un çalışmasındaki (1994) %15 oranıyla kıyaslanmış ve bazı ailesel yatkınlıkların olabileceğini göstermiştir.
6. İS'li kadınlarda hayat kalitesinin, dializ uygulanan kronik böbrek yetmezlikli Amerika'lı kadınlardan bile daha düşük olduğu gözlenmiştir.
10. 44.000 kişilik bir çalışmada Amerika'da İS hastalığının tıbbi bakım maliyeti 1987'de 116.6 milyon dolar ve İS'in neden olduğu ekonomik kayıp 311,7 milyon dolar olarak tespit edilmiştir.
Histopatoloji
İS'in herhangi bir histolojik tanı koydurucu bulgusu mevcut olmamasına rağmen hekim İS' i bir çok hastalık tablosundan hemen ayırt edebilmektedir. İS teşhisinde histopatolojinin yeri, birincil olarak , muhtemel ;karsinoma, karsinoma insitu, eozinofilik sistit, tüberküloz sistiti, ve diğer spesifik testlerle tanı konan klinik tablolardan ayırıt etmedeki yararıdır.
Patolojik bulgular mast hücre infiltrasyonuyla beraber kronik ödematöz pansistit, mesane duvarı tutulumu, submukozal inflamasyon ve ülserasyon, kronik lenfositik infiltrasyon , epitelyal bozulma olarak belirtilmiştir. IS'in patolojik bulguları sabit değildir. İS'li hastalarda yapılan biyopsilerin incelemesinde çok fazla değişkenlik gözlemlenmekle beraber, zaman içinde aynı hastadan alınan biyopsi örneklerinde bile değişim tespit edilmiştir.
Etiyoloji
İdrara sıkışma ve pelvik ağrı ile kategorize bu sendromun muhtemelen birçok nedeni vardır.
Enfeksiyon
Bakteriyel bir enfeksiyonun interstisyel sistite yol açabileceğinden ilk olarak 1915 yılında Hunner şüphelenmiştir. Günümüze kadar spesifik bir bakteriyel, fungal ve viral etyoloji tespit edilememiştir. İS genellikle hastaya ve doktora enfeksiyöz bir hastalık görüntüsü vermektedir. Üriner sistem enfeksiyonları , epidemiyolojisi ve kadınlarda sık görülmesi nedeniyle İS ile aynı bulguları yansıtmaktadırlar. İlk çalışmalarda enfeksiyöz bir etyolojiyi göstermeye yönelik çabalar sarfedilmişse de anlamlı sonuçlara ulaşılamamıştır.
Mast hücreleri
Mast hücrelerinin mesane duvarında varlığının ilk defa tanımlanmasından sonra araştımacılar İS'li hastanın mesane duvarındaki mast hücrelerinin sayısında artış ve lokalizasyonlarında ya da fonksiyonel durumlarında değişiklik olup olmadığını göstermeye çalışmışlardır. İS araştırmasının önemli bir kısmı mast hücrelerinin üzerine odaklanmıştır. Bu hücreler mesanede kan damarlarına, lenfatiklere, sinirlere ve detrusor düz kasına yakın olarak lokalize olmaktadırlar. Mevcut çalışmalar, İS' in nörolojik, immünolojik ve endokrinolojik komponentleri olan bir sendrom olduğunu görtermekle beraber, bir çok hastada aktive olan mast hücreleri İS semptomatolojisinde önemli bir rol oynamaktadırlar.
Disfonksiyonel mesane epitelyumu
Mesane mukozasını kaplayan glikozaminoglikan (GAG) tabakası , mesane duvarının idrara karşı geçirgenliğini engelleyen üroepitelyal bir bariyerin oluşmasını sağlar ( Şekil 1 ). GAG : 1-Hiyalüranik asit ,2-Heparin sülfat ,3-Heparin, 4-Kondroitin 4-sülfat,5-Kondroitin 6-sülfat,6-Dermatasülfat ,7- Keraton sülfattan oluşmaktadır. Bu bariyer idrardaki üre , kalsiyum gibi maddelerin mesane mukozasına zarar vermelerini engeller. GAG tabakasındaki defektin interstisyel sistitin patogenezinde rol oynadığı , idrarla temas eden korunmasız üroepitelyumdaki nosiseptif sinir liflerinin idrardaki potasyum,kalsiyum,üre gibi irritan maddeler ile uyarılması sonucu pelvik ağrının ortaya çıktığı öne sürülmektedir.
Genel olarak İS' li hastalarda epitelyal geçirgenlik artmıştır. Bu özellikle mesane inflamasyonunun özgül olmayan bir göstergesi olup siklofosfamidle oluşturulan mesane zedelenmesinde, bakteriyel enfeksiyonda ve antijenle uyarılmış intravezikal müdahale sonrası gelişen sistitte de görülebilmektedir. Aslında bu durum yaşlanmanın bir sonucu da olabilir . Gerçekte bu durumun İS' in nedeni mi olduğu, yoksa tanımlanamayan inflamasyonun sonucu mu olduğu bilinmemektedir.
Parsons ve ark. mukozal kaçağı bulunan olgularda önemli ipuçları saptamışlardır . İS'li hastalara ve normal gönüllülere intravezikal olarak 0,4M potasyum klorür ( KCI) ya da serum fizyolojik (%0.9 NaCI) vermişlerdir. Her iki grupta da serum fizyolojik semptomları provoke etmezken, KCI' ün normal gönüllülerin %4,5' inde ve İS'li hastaların ise %80'inde semptomları provoke ettiği gözlemlenmiştir. Yazarlar benzer bulguların üriner enfeksiyon, detrusor instabilitesi ve karsînogenezde de ortaya çıkabileceğini, İS'e özgül olmayabileceğini öne sürmüşlerdir. Bilindiği gibi normal mesane epiteli hiçbir zaman mutlak olarak madde geçişine kapalı değildir ve bir miktar kaçak olabilir. Bazı hastalarda bu küçük kaçaklar gizli kalabilir ve KCI ile ilişkili ağrı patolojik epitelyal geçirgenlikten çok duyusal sinirlerin aşırı duyarlılığına bağlıdır. Intravezikal KCI kullanımının tanısal bir test olarak önerildiği İS'li olgularda artmış mukozal geçirgenlik ve epitelyal disfonksiyonun, patolojinin sadece bir kısmını oluşturduğu düşünülmektedir