Kardeş Kromatid Değişimi
Kardeş kromatid değişimi(KKD), DNA hasarına neden olan ajanların erken biyolojik etkilerinin belirlenmesinde en yaygın kullanılan sitogenetik markırlar arasında yer almaktadır.
KKD, homolog kromozom bölgelerindeki DNA replikasyon ürünleri arasındaki değişimdir. Bu değişimler, DNA’nın kırılıp yeniden birleşmesi ile meydana gelmektedir.
KKD yöntemi ile çok düşük konsantrasyonlarda zayıf mutajenik etki gösteren kimyasalların etkileri kromozom düzeyinde incelenebilmektedir. KKD’nin gözlemlenebilmesi için hücrelerin mutlaka iki replikasyon zamanı geçirmesi gerekmektedir
DNA ile kovalent bağlantılar yapan veya DNA tamir mekanizmalarını etkileyen maddeler genellikle KKD sıklığını arttırmaktadır. Bu maddeler DNA’ya kovalent bağlarla bağlanmakta veya DNA replikasyonunu etkilemektedirler. KKD, hasarlı DNA’nın replikasyonunun gerçekleştiği S fazında meydana gelmektedir
Replikasyon çatalında homolog çift sarmalların birbirine çok yakın oluşu ve homolog birleşmelerin kolaylıkla meydana gelebilmesinden dolayı, KKD’de kardeş kromatidler arasında gözlenen değişim noktalarının, replikasyon çatallarının bulunduğu yerler olduğu düşünülmektedir
Günümüze kadar yapılan çalışmalarda KKD analizi daha çok klastojenlerin kromozomlar üzerindeki etkilerini araştırmak amacıyla kullanılmıştır. KKD metodu kemoterapi alan hastaların bu süreçte maruz kaldıkları klastojenik ajanların sitolojik etkilerinin değerlendirilmesinde önem taşımaktadır. Yine klastojenik ajanlara karşı hassas olan fetal hücrelerde, bu ajanların KKD sıklığını arttığı görülmüştür. Hamilelik sırasında klastojenik ajan olan siklofosfamide maruz kalınması durumunda uterusta ve anne kemik iliğinde KKD sıklığında artış tespit edilmiştir
KKD çoğalmakta olan hücrelerde spontan olarak meydana gelir. Çeşitli fiziksel ve kimyasal etkenlerle kromozom DNA’sında meydana gelen, replikasyon sırasında onarılmayan hatalar KKD’lerinin ortaya çıkmasına ya da artmasına neden olur. Spontan olarak sağlıklı hücrelerde, DNA replikasyonunda doğal çatallanmanın bozulduğu zaman, BrdU birleşimi çok az ya da sıfır olduğu koşullarda hücre başına herbir döngü için ortalama 3-4 KKD oluşmaktadır. BrdU birleşiminin kendisi, tek zincir kırıkları ve alkali–değişken bölgelerin seviyesini arttırarak KKD oluşumuna yol açmaktadır
KKD, genotoksik olduğu bilinen veya tahmin edilen kimyasal maddelerin etkilerinin araştırılmasında kullanılan hassas bir yöntemdir. Bu nedenle deney hayvanlarında ve insan popülasyonunda bu metod kullanılarak araştırmalar yapılmaktadır
KKD sıklığındaki artış, mutajenlerin neden olduğu genetik hasarın göstergesi olarak kabul edilir. KKD çalışmalarında, mutajen-karsinojen maddelerin KKD sıklığını arttırıcı etkisi incelenmiştir. Bunun yanı sıra DNA tamir defekti ve neoplazi oluşumuna yatkınlık ile karakterize olan çeşitli kalıtsal hastalıklarda yapılan çalışmalarda KKD sıklığında artış tespit edilmiştir (45). Bunların arasında Bloom sendromu (13), Fankoni anemisi, Ataksi-telanjiektazi ve Kseroderma pigmentosum bulunmaktadır. Kromozom frajilitesine bağlı bu hastalıkların arasında benzer ajanlara karşı görülen tepki farkları, muhtemelen DNA onarım sisteminin veya DNA hasarlarına karşı tepki sisteminin altında yatan bazı defektlerin olduğunu göstermektedir (5). Ayrıca, Cockayne sendromu, Werner sendromu, Duchenne ve Becker Musküler Distrofi, Kronik myeloid lösemi (69) ve Down sendromlu hastalarda KKD sıklığının anlamlı derecede arttığı bildirilmiştir
KKD, ilk olarak otoradyografi yöntemiyle gösterilmiştir. Daha sonra BrdU kullanılan teknik gelişmiştir (50). BrdU, DNA‘ daki Timin(T) analoğu olduğu için kültür ortamında T ile yer değiştirir ve replikasyon sırasında uzayan DNA zincirine girer. Bu süreç tamamlandığında, kromatiddeki DNA ipliklerinin her ikisinin BrdU içermesi açık renk, tek bir ipliğin BrdU içermesi koyu renk boyanmasına neden olmaktadır
Kromozomal Aberasyon Nedir
Kromozomal Aberasyonlar ve Kardeş Kromatid Değişimi Kromozomal Aberasyonlar
1) Sayısal Anomaliler: Kromozom sayısındaki değişiklikler, kromozom ayrılamaması veya anafazda geç kalma sonucunda ortaya çıkmaktadır (Nondisjunction ve anafaz lag)
Kromozom sayısındaki çeşitlilik, bir ya da daha fazla haploid kromozom takımının ilavesinden bir ya da daha fazla kromozom kaybına kadar değişkenlik gösterir. Bu gibi değişiklikler özel terminolojik ifadelerle temsil edilmektedir. Bunlar;
- Anöploidi (monozomi, trizomi): Hücreler tam bir kromozom takımı değil, bir ya da birden fazla kromozom kazanımı ya da kaybı şeklindedir.
- Öploidi: Bu durumda hücrelerdeki kromozom sayısı, o organizma türü için spesifik olan haploid sayının tam katları olarak artmıştır.
2) Yapısal Anomaliler: Yapısal anomalilerin nedeni, aynı ya da değişik kromozomlardaki kırılma ve yeniden düzenlenmelerdir (74). Bunlardan kromozom kırıkları; fiziksel ajanlar, virüsler ve kimyasal mutajenik ajanlar gibi ekzojenik faktörler veya DNA replikasyonu, transkripsiyon ve rekombinasyon sırasında meydana gelen ve tamir edilemeyen hataların oluşturduğu endojenik faktörler nedeniyle meydana gelebilmektedir. Endojenik ya da ekzojenik faktörlerle oluşan kromozom kırıkları yapısal kromozomal aberasyonlara neden olmaktadır
Yapısal kromozom anomalileri:
- Dengeli ( translokasyon, insersion, inversiyon) ve
- Dengesiz (delesyon, duplikasyon, izokromozom, ring) olmak üzere iki alt grupta toplanmaktadır.
1) Sayısal Anomaliler: Kromozom sayısındaki değişiklikler, kromozom ayrılamaması veya anafazda geç kalma sonucunda ortaya çıkmaktadır (Nondisjunction ve anafaz lag)
Kromozom sayısındaki çeşitlilik, bir ya da daha fazla haploid kromozom takımının ilavesinden bir ya da daha fazla kromozom kaybına kadar değişkenlik gösterir. Bu gibi değişiklikler özel terminolojik ifadelerle temsil edilmektedir. Bunlar;
- Anöploidi (monozomi, trizomi): Hücreler tam bir kromozom takımı değil, bir ya da birden fazla kromozom kazanımı ya da kaybı şeklindedir.
- Öploidi: Bu durumda hücrelerdeki kromozom sayısı, o organizma türü için spesifik olan haploid sayının tam katları olarak artmıştır.
2) Yapısal Anomaliler: Yapısal anomalilerin nedeni, aynı ya da değişik kromozomlardaki kırılma ve yeniden düzenlenmelerdir (74). Bunlardan kromozom kırıkları; fiziksel ajanlar, virüsler ve kimyasal mutajenik ajanlar gibi ekzojenik faktörler veya DNA replikasyonu, transkripsiyon ve rekombinasyon sırasında meydana gelen ve tamir edilemeyen hataların oluşturduğu endojenik faktörler nedeniyle meydana gelebilmektedir. Endojenik ya da ekzojenik faktörlerle oluşan kromozom kırıkları yapısal kromozomal aberasyonlara neden olmaktadır
Yapısal kromozom anomalileri:
- Dengeli ( translokasyon, insersion, inversiyon) ve
- Dengesiz (delesyon, duplikasyon, izokromozom, ring) olmak üzere iki alt grupta toplanmaktadır.
Mikronukleus Testi ve Genomik DNA
Genomik DNA Hasarlarının Gösterilmesinde Kullanılan Metodlar
Mikronükleus Testi
Mikronükleus testi, in vitro ve in vivo olarak etki eden endojen ve eksojen ajanların etkilerinin gösterilmesinde kullanılan hassas bir yöntemdir (70). Mikronükleuslar (MN) hücrede mitoz bölünme sırasında ortaya çıkan, ana çekirdeğe dahil olmayan, tam kromozom veya asentrik kromozom parçalarından köken alan oluşumlardır.
MN sayısındaki artış, çeşitli ajanların hücrelerde oluşturduğu sayısal ve yapısal kromozom düzensizliklerinin indirekt göstergesi olarak değerlendirilmektedir. Anöploidiyi uyaran ajanlar, sentromer bölünme hatalarına ve iğ iplikçiklerinde fonksiyon bozukluklarına yol açarak; klastojenler ise kromozom kırıkları oluşturarak MN oluşumuna katkıda bulunmaktadırlar.
MN testi, küf mantarlarının metabolitlerinden biri olan Sitokalasin-B (Cyt-B) ile mitoz geçiren hücrelerde sitokinezi durdurma esasına dayanmaktadır (28). Standart lenfosit kültürlerine uygun konsantrasyonda Cyt-B ilavesiyle, ilk nükleus bölünmesini tamamlamış, ancak sitoplazmik bölünmesini gerçekleştirememiş binükleuslu (BN) hücreler kolaylıkla tanınarak sayılabilmekte ve MN bulunduran hücrelerin oranı saptanabilmektedir.
Yapılan deneysel çalışmalar sonucunda reaktif oksijen metabolitlerinin de DNA’da mutajenik etkilere neden olduğu veya ploidi gibi kromozomal sayı anomalilerine ve mikronükleus (MN) oluşumuna yol açtığı iyi bilinmektedir
Alkalin Tek Hücre Jel Elektroforezi ( Komet Asay)
Komet asay veya tek hücre jel elektroforezi, DNA hasarlarının ölçüldüğü hızlı, hassas ve basit bir floresan mikroskobik metod olup, insan popülasyonlarındaki DNA hasarını ölçmek için kullanılmaktadır.
Bu yöntem, hücresel düzeyde DNA kırıklarının ölçümünü sağlamaktadır. Kırılmış DNA içeren hücrenin kuyruklu yıldıza benzeyen görünümü nedeniyle bu teknik “KOMET” adını almıştır. Floresan boyanmış bir baş ve kuyruk görüntüsünde, floresanla boyanma yoğunluğu DNA ipliğindeki kırıklarla orantılıdır
Komet asay, DNA kırıklarını ölçme de hassas olmasının yanında; spesifik endonükleaz lezyonlarının tanımı, UV’ye uğramış pirimidin dimerlerini, oksidize olmuş bazları ve alkalizasyon hasarlarını belirlemek için de kullanılmaktadır
2Hidroksi 2’ Deoksiguanozin
Modifiye bir baz olan 8- Hidroksi 2’ Deoksiguanozin (8-OH-Dg), Guanin’in 8. karbon atomuna hidroksil radikali atakları sonucu oluşur ve oksidatif DNA hasar belirteçlerinden biridir. 8-OH-Dg, SOR’un DNA’da oluşturduğu oksidatif baz hasar ürününden en sık görülenidir. Guanin DNA bileşenleri içerisinde en düşük iyonizasyon potansiyeline sahip olduğu için SOR’un başlıca hedefi olmaktadır. 8-OH-Dg içeren zincir DNA replikasyonundan sonra mutasyonlu zincir haline geçer (80). Çünkü normalde guanin sitozin ile baz eşleşmesi yaparken, 8-OH-Dg sitozin yerine adenin ile baz eşleşmesi yapar ve GC eşleşmesi bir sonraki replikasyonda AT eşleşmesine dönüşür.
Bu özelliği nedeniyle 8-OH-Dg ölçümü, oksidatif DNA hasarını gösteren önemli parametrelerden biri olarak kabul edilmektedir
Mikronükleus Testi
Mikronükleus testi, in vitro ve in vivo olarak etki eden endojen ve eksojen ajanların etkilerinin gösterilmesinde kullanılan hassas bir yöntemdir (70). Mikronükleuslar (MN) hücrede mitoz bölünme sırasında ortaya çıkan, ana çekirdeğe dahil olmayan, tam kromozom veya asentrik kromozom parçalarından köken alan oluşumlardır.
MN sayısındaki artış, çeşitli ajanların hücrelerde oluşturduğu sayısal ve yapısal kromozom düzensizliklerinin indirekt göstergesi olarak değerlendirilmektedir. Anöploidiyi uyaran ajanlar, sentromer bölünme hatalarına ve iğ iplikçiklerinde fonksiyon bozukluklarına yol açarak; klastojenler ise kromozom kırıkları oluşturarak MN oluşumuna katkıda bulunmaktadırlar.
MN testi, küf mantarlarının metabolitlerinden biri olan Sitokalasin-B (Cyt-B) ile mitoz geçiren hücrelerde sitokinezi durdurma esasına dayanmaktadır (28). Standart lenfosit kültürlerine uygun konsantrasyonda Cyt-B ilavesiyle, ilk nükleus bölünmesini tamamlamış, ancak sitoplazmik bölünmesini gerçekleştirememiş binükleuslu (BN) hücreler kolaylıkla tanınarak sayılabilmekte ve MN bulunduran hücrelerin oranı saptanabilmektedir.
Yapılan deneysel çalışmalar sonucunda reaktif oksijen metabolitlerinin de DNA’da mutajenik etkilere neden olduğu veya ploidi gibi kromozomal sayı anomalilerine ve mikronükleus (MN) oluşumuna yol açtığı iyi bilinmektedir
Alkalin Tek Hücre Jel Elektroforezi ( Komet Asay)
Komet asay veya tek hücre jel elektroforezi, DNA hasarlarının ölçüldüğü hızlı, hassas ve basit bir floresan mikroskobik metod olup, insan popülasyonlarındaki DNA hasarını ölçmek için kullanılmaktadır.
Bu yöntem, hücresel düzeyde DNA kırıklarının ölçümünü sağlamaktadır. Kırılmış DNA içeren hücrenin kuyruklu yıldıza benzeyen görünümü nedeniyle bu teknik “KOMET” adını almıştır. Floresan boyanmış bir baş ve kuyruk görüntüsünde, floresanla boyanma yoğunluğu DNA ipliğindeki kırıklarla orantılıdır
Komet asay, DNA kırıklarını ölçme de hassas olmasının yanında; spesifik endonükleaz lezyonlarının tanımı, UV’ye uğramış pirimidin dimerlerini, oksidize olmuş bazları ve alkalizasyon hasarlarını belirlemek için de kullanılmaktadır
2Hidroksi 2’ Deoksiguanozin
Modifiye bir baz olan 8- Hidroksi 2’ Deoksiguanozin (8-OH-Dg), Guanin’in 8. karbon atomuna hidroksil radikali atakları sonucu oluşur ve oksidatif DNA hasar belirteçlerinden biridir. 8-OH-Dg, SOR’un DNA’da oluşturduğu oksidatif baz hasar ürününden en sık görülenidir. Guanin DNA bileşenleri içerisinde en düşük iyonizasyon potansiyeline sahip olduğu için SOR’un başlıca hedefi olmaktadır. 8-OH-Dg içeren zincir DNA replikasyonundan sonra mutasyonlu zincir haline geçer (80). Çünkü normalde guanin sitozin ile baz eşleşmesi yaparken, 8-OH-Dg sitozin yerine adenin ile baz eşleşmesi yapar ve GC eşleşmesi bir sonraki replikasyonda AT eşleşmesine dönüşür.
Bu özelliği nedeniyle 8-OH-Dg ölçümü, oksidatif DNA hasarını gösteren önemli parametrelerden biri olarak kabul edilmektedir
Oksidatif Stres ve DNA Hasarlari
Oksidatif Stres ve DNA Hasarları
Oksidatif stres; lipidler, proteinler ve DNA gibi biyolojik makromoleküller üzerinde değişiklikler oluşturarak hücresel hasarlara neden olmaktadır. Oksidatif stresin DNA üzerindeki etkileri arasında baz ve şeker modifikasyonları, tek ve çift zincir kırıkları, abazik bölgelerin oluşumu, DNA-protein çapraz bağlanmaları sayılabilir. Bu etkilerin sonucu olarak somatik mutasyonlar (baz değişimleri, delesyon, tek ve çift zincir kırıkları) oluşturabilmektedir. SOR’lerinden OH radikali, DNA sarmalında deoksiriboz ve bazlarla reaksiyona girebilmekte ve mutasyona yol açabilmektedir. Diğer radikallerden O2 ve H2O2 de bir metalin katalizlediği reaksiyonla OH radikali oluşturarak DNA çift sarmalında kırık oluşturabilmektedir.
DNA’da SOR tarafından oluşan oksidatif hasar, yaşlanma, kanser, kardiyovasküler hastalıklar, immun sistem hastalıkları, dejeneratif hastalıklar gibi doku fonksiyonlarının bozulması ile ortaya çıkan hastalıkların başlıca nedeni olarak görülmektedir. DNA daki hasarların tamir mekanizması tarafından yeterli derecede düzeltilmemesi; yaşla bağlantılı disfonksiyonlara ve ilerlemiş malinitelere neden olabilmektedir
Kronik Böbrek Yetmezliğinde DNA Hasarları
SOR, karbonil stress, lipid peroksidasyonu ürünleri, hipometilasyon ve aşırı demir yüklenmesi gibi olaylar KBY’liğindeki DNA hasarında rol oynayan başlıca etmenler arasında yer alır. Enzimatik olmayan glikolizlenme son ürünlerinin DNA hasarındaki rolü son derece önemlidir. Oksidatif stres başlatıcıları olarak bilinen glikasyon son ürünleri (AGE) ve reaktif karboniller (RCO), böbrek yetmezliğinin son aşamasında önemli miktarda artış göstermektedir.
AGE’ler ve RCO’lar proteinlerde ilerleyici ve geri dönüşümü olmayan yapısal değişimlere neden olmanın yanında hücre aktivasyonunu uyarır, ayrıca genotoksik potansiyelleri de vardır. Glikoz, DNA ile proteinle reaksiyona girişiyle benzer şekilde etkileşir ve glikalizasyonun DNA düzeyindeki etkisi ile DNA bağlı AGE oluşumu gerçekleşebilmektedir. DNA-AGE’nin neden olduğu mutajenik etkiler, delesyon ve insersiyonlar bakteri model sistemlerinde gösterilmiştir. Glukoz, guanozindeki 2-NH2 grubuyla reaksiyona girerek karboksietilguanozini oluşturur
Oksidatif stres; lipidler, proteinler ve DNA gibi biyolojik makromoleküller üzerinde değişiklikler oluşturarak hücresel hasarlara neden olmaktadır. Oksidatif stresin DNA üzerindeki etkileri arasında baz ve şeker modifikasyonları, tek ve çift zincir kırıkları, abazik bölgelerin oluşumu, DNA-protein çapraz bağlanmaları sayılabilir. Bu etkilerin sonucu olarak somatik mutasyonlar (baz değişimleri, delesyon, tek ve çift zincir kırıkları) oluşturabilmektedir. SOR’lerinden OH radikali, DNA sarmalında deoksiriboz ve bazlarla reaksiyona girebilmekte ve mutasyona yol açabilmektedir. Diğer radikallerden O2 ve H2O2 de bir metalin katalizlediği reaksiyonla OH radikali oluşturarak DNA çift sarmalında kırık oluşturabilmektedir.
DNA’da SOR tarafından oluşan oksidatif hasar, yaşlanma, kanser, kardiyovasküler hastalıklar, immun sistem hastalıkları, dejeneratif hastalıklar gibi doku fonksiyonlarının bozulması ile ortaya çıkan hastalıkların başlıca nedeni olarak görülmektedir. DNA daki hasarların tamir mekanizması tarafından yeterli derecede düzeltilmemesi; yaşla bağlantılı disfonksiyonlara ve ilerlemiş malinitelere neden olabilmektedir
Kronik Böbrek Yetmezliğinde DNA Hasarları
SOR, karbonil stress, lipid peroksidasyonu ürünleri, hipometilasyon ve aşırı demir yüklenmesi gibi olaylar KBY’liğindeki DNA hasarında rol oynayan başlıca etmenler arasında yer alır. Enzimatik olmayan glikolizlenme son ürünlerinin DNA hasarındaki rolü son derece önemlidir. Oksidatif stres başlatıcıları olarak bilinen glikasyon son ürünleri (AGE) ve reaktif karboniller (RCO), böbrek yetmezliğinin son aşamasında önemli miktarda artış göstermektedir.
AGE’ler ve RCO’lar proteinlerde ilerleyici ve geri dönüşümü olmayan yapısal değişimlere neden olmanın yanında hücre aktivasyonunu uyarır, ayrıca genotoksik potansiyelleri de vardır. Glikoz, DNA ile proteinle reaksiyona girişiyle benzer şekilde etkileşir ve glikalizasyonun DNA düzeyindeki etkisi ile DNA bağlı AGE oluşumu gerçekleşebilmektedir. DNA-AGE’nin neden olduğu mutajenik etkiler, delesyon ve insersiyonlar bakteri model sistemlerinde gösterilmiştir. Glukoz, guanozindeki 2-NH2 grubuyla reaksiyona girerek karboksietilguanozini oluşturur
Kronik Bobrek Yetmezliginde Tedavi
Kronik böbrek yetmezliği Tedavi Seçenekleri
Son dönem böbrek yetersizliği olan hastalarda renal replasman tedavileri; hemodiyaliz, peritonal diyaliz ya da renal transplantasyondur (75). SDBY bulunan hastaların her üç tedaviden de zaman içerisinde yararlanmaları gerekebilir.
Hemodiyaliz
Hemodiyaliz, SDBY’ni tedavi etmek için en yaygın kullanılan yöntemdir. Hemodiyaliz, hastadan alınan kanın antikoagülasyonla vücut dışında makine yardımıyla yarı geçirgen bir membrandan geçirilerek, sıvı solüt içeriğinin düzenlenerek hastaya geri verilmesi işlemidir
Hemodiyalizin Avantajları
Kısa sürede atık maddeler vücuttan uzaklaştırılır,
Haftada iki veya üç kez uygulanır,
Beslenme bozukluğu ile karşılaşma ihtimali azdır,
Hastaneye yatma gereksinimi azdır,
Hemodiyalizin Dezavantajları
Tedavi sırasında kullanılan iğneler,
Sıvı ve gıdaların alınmasında kısıtlamalar,
Fistül için cerrahi işlem
Peritonal Diyaliz
Peritonal diyaliz, SDBY olan hastalarda uygulanan tedavi yöntemlerinden birisidir ve son yıllarda ülkemizde giderek artan sayıda hastaya uygulanmaktadır. Periton kapillerlerindeki kan ve diyalizat arasındaki çözünen maddelerin difüzyonu ve hipertonik solüsyonların periton boşluğuna ultrafiltrasyona yol açmaları, peritonal diyalizin temelini oluşturmaktadır
Peritonal diyalizde, periton boşluğundaki solüt ve su absorbsiyonu periton zarındaki kapiller dolaşım ve lenfatikler yardımıyla olmaktadır. Periton zarı toksik maddeleri filtre eden yarı geçirgen zar görevi görmektedir.
Peritonal diyalizde, vücut ısısına ulaşmış olan genelde 2 litre diyaliz solüsyonu, periton boşluğuna yerleştirilmiş olan kataterle periton boşluğuna verilmektedir.
Peritonal diyaliz tipine göre değişmekte olan periyotta bu solüsyonlar periton boşluğunda bekletilmektedir. Yaklaşık 20 dakika içinde diyalizat periton boşluğundan geri alınmakta ve yeni bir diyalizat tekrar periton boşluğuna verilmektedir.
Peritonal Diyaliz Çeşitleri
a) Sürekli ayaktan peritonal diyaliz: Bu sistemde periton boşluğunda sürekli olarak diyalizat sıvısı bulunmaktadır. Peritondaki sıvı hasta tarafından günde 3 veya 4 kez dışarı boşaltılıp yeni bir diyalizat periton boşluğuna verilmektedir.
b) Devamlı devirli peritonal diyaliz: Gece hasta yatarken bir makine aracılığı ile 3 veya 5 diyalizat değişim işlemi yapılmakta, gündüz periton boşluğunda diyalizat bırakılmaktadır.
c) Gece peritonal diyaliz: Makine aracılığı ile gece, değişim zamanı 20-60 dakika olan 8-10 değişim yapılmaktadır. Bu peritonal diyalizi tipi, periton geçirgenliği yüksek olan hastalar ve peritonda 2-3 litre diyalizat taşıyamayacak hastalar için uygun olabilmektedir.
d) Tidal peritonal diyaliz: Periton boşluğundaki sıvı tam olarak boşaltılmamaktadır. Kalan sıvı periton boşluğunda sürekli olarak bulunmaktadır ve belirli bir miktar diyalizat makine aracılığı ile verilip, bekletilmekte ve alınmaktadır.
Diyaliz tipi seçiminde, hastanın sosyal şartlarına uygunluğun yanı sıra, peritonal diyalizin solut klirensi ve ultrafiltrasyon transferini en yüksek değere çıkarılması göz önünde bulundurulmalıdır.
Peritonal Diyalizin Avantajları
Kolay uygulanabilir olması,
Kardiyovasküler problemi olan hastalarda kan basıncı ve sıvı kontrolünün daha iyi sağlanabilmesi,
Rezidüel böbrek fonksiyonun daha iyi korunması,
Sürekli antikoagülasyona ihtiyaç duyulmaması,
Anemi görülme sıklığının az olması,
Kan biyokimyasının yavaş ama etkin olarak düzelmesi,
Hepatit bulaşma riskinin az olması,
Sıvı alımı ve beslenmenin daha kolay olması,
Peritonal Diyalizin Dezavantajları
Enfeksiyon riskinde artış ( peritonit),
Yetersiz diyaliz riski,
Protein kaybı ve beslenme bozukluğu,
Artmış adinamik kemik hastalığı riski
Peritonal diyaliz orta büyüklükteki moleküllerin (örn:insülin) süzülmesinde hemodiyaliz ise, küçük moleküllerin süzülmesinde (örn:üre) peritonal diyalize oranla daha etkili bir yöntemdir.
Transplantasyon
Transplantasyon, son dönem böbrek yetmezliğinde kullanılan önemli bir tedavi şeklidir
Transplantasyon tedavisi ile böbrek fonksiyonlarının bazıları değil tamamı düzelmektedir. Ayrıca diyaliz işleminin oluşturduğu fiziksel ve psikolojik zorluklar ortadan kalktığı için yaşam kalitesi daha iyi olmaktadır.
Son dönem böbrek yetersizliğinde, böbrek transplantasyonu etkili bir tedavi yöntemi olmasına rağmen bu hastalar için en sık uygulanan tedavi yöntemleri hala hemodiyaliz ve peritonal diyalizdir.
Kronik Böbrek Yetmezliğindeki Oksidatif Hasarlar
Serbest oksijen radikalleri (SOR) organizmada, hem normal metabolizmanın yan ürünü olarak hem de çevresel faktörlerin etkisi ile oluşabilmektedir. SOR başta lipidler, proteinler, karbonhidratlar ve DNA olmak üzere oksitlenebilen tüm hücre elemanlarıyla etkileşmektedirler. SOR’nin organizmada yaratmış olduğu olumsuz etki ‘oksidatif stres’ olarak tanımlanmaktadır. Oksidatif stresin neden olduğu oksidatif hasarlar; böbrek yetmezliği, kalp yetmezliği ve atherosklerozis gibi patolojik durumlara neden olmaktadır.
KBY ‘de ilerleyici böbrek fonksiyonlarının kaybının açıklanmasında oksidatif stres önemli bir yer oluşturmaktadır. SDBY’de, serbest radikal üretimindeki artış ya da yetersiz antioksidan savunma sistemi nedeniyle, oksidatif dengenin bozulduğu ile ilgili görüşler bulunmaktadır, ayrıca diyaliz ortamının oksidatif strese neden olan bir etken olduğu düşünülmektedir.
Diyaliz hastalarında, glomerüler hücreler (endotel, mezangial, epitel), infiltran nötrofiller, monosit/ makrofajlar ve trombositler tarafından SOR’lerin oluşturulduğu gösterilmiştir (17).
Nötrofil-miyeloperoksidaz (MPO) ile katalizlenen oksidatif olaylar KBY’ deki oksidatif stresin başlıca kaynağı olarak kabul edilmekte ve bu oksidatif reaksiyonlar, doğrudan inflamasyonla ilişkili görünmektedir.
İnflamatuar hastalıklarda, aktif nötrofiller tarafından aşırı miktarda üretilen SOR’un, doku hasarına yol açtığı bilinmektedir.
Kronik inflamasyon, KBY hastalarında ve özellikle diyaliz tedavisi (HD ve PD) alan hastalarda yaygın olarak görülmektedir. SDBY ve HD hastalarında, dolaşımdaki nötrofillerde oksidatif metabolizmanın arttığı gösterilmiştir.
Diyaliz sırasında, diyalizörler alternatif yol ile kompleman aktivasyonuna yol açmakta, muhtemelen IgG ve kompleman komponentleri diyaliz membranına bağlanarak, granülositler için bir yüzey oluşturmakta ve bu durum membranla temas eden nötrofillerin degranülasyonuna ve aktivasyonuna yol açmaktadır. Nötrofil degranülasyonu sırasında, nötrofillerden süperoksit (O2 ) ve hidrojen peroksit (H2O2) gibi SOR türevleri ile birlikte laktoferrin, lizozim, elastaz, eozinofil katyonik protein ve nötrofillere özgü bir enzim olan Myeloperoksidaz (MPO) da plazmaya salınmaktadır.
Hemodiyalizde, her seansta artan oksidatif stres hem karbonil stresi (protein oksidasyon belirteci ) artıran başlıca faktörlerden biri hem de hastalardaki yüksek ölüm oranının ve kronik komplikasyonların sorumlusu olarak düşünülmektedir.
Son dönem böbrek yetersizliği olan hastalarda renal replasman tedavileri; hemodiyaliz, peritonal diyaliz ya da renal transplantasyondur (75). SDBY bulunan hastaların her üç tedaviden de zaman içerisinde yararlanmaları gerekebilir.
Hemodiyaliz
Hemodiyaliz, SDBY’ni tedavi etmek için en yaygın kullanılan yöntemdir. Hemodiyaliz, hastadan alınan kanın antikoagülasyonla vücut dışında makine yardımıyla yarı geçirgen bir membrandan geçirilerek, sıvı solüt içeriğinin düzenlenerek hastaya geri verilmesi işlemidir
Hemodiyalizin Avantajları
Kısa sürede atık maddeler vücuttan uzaklaştırılır,
Haftada iki veya üç kez uygulanır,
Beslenme bozukluğu ile karşılaşma ihtimali azdır,
Hastaneye yatma gereksinimi azdır,
Hemodiyalizin Dezavantajları
Tedavi sırasında kullanılan iğneler,
Sıvı ve gıdaların alınmasında kısıtlamalar,
Fistül için cerrahi işlem
Peritonal Diyaliz
Peritonal diyaliz, SDBY olan hastalarda uygulanan tedavi yöntemlerinden birisidir ve son yıllarda ülkemizde giderek artan sayıda hastaya uygulanmaktadır. Periton kapillerlerindeki kan ve diyalizat arasındaki çözünen maddelerin difüzyonu ve hipertonik solüsyonların periton boşluğuna ultrafiltrasyona yol açmaları, peritonal diyalizin temelini oluşturmaktadır
Peritonal diyalizde, periton boşluğundaki solüt ve su absorbsiyonu periton zarındaki kapiller dolaşım ve lenfatikler yardımıyla olmaktadır. Periton zarı toksik maddeleri filtre eden yarı geçirgen zar görevi görmektedir.
Peritonal diyalizde, vücut ısısına ulaşmış olan genelde 2 litre diyaliz solüsyonu, periton boşluğuna yerleştirilmiş olan kataterle periton boşluğuna verilmektedir.
Peritonal diyaliz tipine göre değişmekte olan periyotta bu solüsyonlar periton boşluğunda bekletilmektedir. Yaklaşık 20 dakika içinde diyalizat periton boşluğundan geri alınmakta ve yeni bir diyalizat tekrar periton boşluğuna verilmektedir.
Peritonal Diyaliz Çeşitleri
a) Sürekli ayaktan peritonal diyaliz: Bu sistemde periton boşluğunda sürekli olarak diyalizat sıvısı bulunmaktadır. Peritondaki sıvı hasta tarafından günde 3 veya 4 kez dışarı boşaltılıp yeni bir diyalizat periton boşluğuna verilmektedir.
b) Devamlı devirli peritonal diyaliz: Gece hasta yatarken bir makine aracılığı ile 3 veya 5 diyalizat değişim işlemi yapılmakta, gündüz periton boşluğunda diyalizat bırakılmaktadır.
c) Gece peritonal diyaliz: Makine aracılığı ile gece, değişim zamanı 20-60 dakika olan 8-10 değişim yapılmaktadır. Bu peritonal diyalizi tipi, periton geçirgenliği yüksek olan hastalar ve peritonda 2-3 litre diyalizat taşıyamayacak hastalar için uygun olabilmektedir.
d) Tidal peritonal diyaliz: Periton boşluğundaki sıvı tam olarak boşaltılmamaktadır. Kalan sıvı periton boşluğunda sürekli olarak bulunmaktadır ve belirli bir miktar diyalizat makine aracılığı ile verilip, bekletilmekte ve alınmaktadır.
Diyaliz tipi seçiminde, hastanın sosyal şartlarına uygunluğun yanı sıra, peritonal diyalizin solut klirensi ve ultrafiltrasyon transferini en yüksek değere çıkarılması göz önünde bulundurulmalıdır.
Peritonal Diyalizin Avantajları
Kolay uygulanabilir olması,
Kardiyovasküler problemi olan hastalarda kan basıncı ve sıvı kontrolünün daha iyi sağlanabilmesi,
Rezidüel böbrek fonksiyonun daha iyi korunması,
Sürekli antikoagülasyona ihtiyaç duyulmaması,
Anemi görülme sıklığının az olması,
Kan biyokimyasının yavaş ama etkin olarak düzelmesi,
Hepatit bulaşma riskinin az olması,
Sıvı alımı ve beslenmenin daha kolay olması,
Peritonal Diyalizin Dezavantajları
Enfeksiyon riskinde artış ( peritonit),
Yetersiz diyaliz riski,
Protein kaybı ve beslenme bozukluğu,
Artmış adinamik kemik hastalığı riski
Peritonal diyaliz orta büyüklükteki moleküllerin (örn:insülin) süzülmesinde hemodiyaliz ise, küçük moleküllerin süzülmesinde (örn:üre) peritonal diyalize oranla daha etkili bir yöntemdir.
Transplantasyon
Transplantasyon, son dönem böbrek yetmezliğinde kullanılan önemli bir tedavi şeklidir
Transplantasyon tedavisi ile böbrek fonksiyonlarının bazıları değil tamamı düzelmektedir. Ayrıca diyaliz işleminin oluşturduğu fiziksel ve psikolojik zorluklar ortadan kalktığı için yaşam kalitesi daha iyi olmaktadır.
Son dönem böbrek yetersizliğinde, böbrek transplantasyonu etkili bir tedavi yöntemi olmasına rağmen bu hastalar için en sık uygulanan tedavi yöntemleri hala hemodiyaliz ve peritonal diyalizdir.
Kronik Böbrek Yetmezliğindeki Oksidatif Hasarlar
Serbest oksijen radikalleri (SOR) organizmada, hem normal metabolizmanın yan ürünü olarak hem de çevresel faktörlerin etkisi ile oluşabilmektedir. SOR başta lipidler, proteinler, karbonhidratlar ve DNA olmak üzere oksitlenebilen tüm hücre elemanlarıyla etkileşmektedirler. SOR’nin organizmada yaratmış olduğu olumsuz etki ‘oksidatif stres’ olarak tanımlanmaktadır. Oksidatif stresin neden olduğu oksidatif hasarlar; böbrek yetmezliği, kalp yetmezliği ve atherosklerozis gibi patolojik durumlara neden olmaktadır.
KBY ‘de ilerleyici böbrek fonksiyonlarının kaybının açıklanmasında oksidatif stres önemli bir yer oluşturmaktadır. SDBY’de, serbest radikal üretimindeki artış ya da yetersiz antioksidan savunma sistemi nedeniyle, oksidatif dengenin bozulduğu ile ilgili görüşler bulunmaktadır, ayrıca diyaliz ortamının oksidatif strese neden olan bir etken olduğu düşünülmektedir.
Diyaliz hastalarında, glomerüler hücreler (endotel, mezangial, epitel), infiltran nötrofiller, monosit/ makrofajlar ve trombositler tarafından SOR’lerin oluşturulduğu gösterilmiştir (17).
Nötrofil-miyeloperoksidaz (MPO) ile katalizlenen oksidatif olaylar KBY’ deki oksidatif stresin başlıca kaynağı olarak kabul edilmekte ve bu oksidatif reaksiyonlar, doğrudan inflamasyonla ilişkili görünmektedir.
İnflamatuar hastalıklarda, aktif nötrofiller tarafından aşırı miktarda üretilen SOR’un, doku hasarına yol açtığı bilinmektedir.
Kronik inflamasyon, KBY hastalarında ve özellikle diyaliz tedavisi (HD ve PD) alan hastalarda yaygın olarak görülmektedir. SDBY ve HD hastalarında, dolaşımdaki nötrofillerde oksidatif metabolizmanın arttığı gösterilmiştir.
Diyaliz sırasında, diyalizörler alternatif yol ile kompleman aktivasyonuna yol açmakta, muhtemelen IgG ve kompleman komponentleri diyaliz membranına bağlanarak, granülositler için bir yüzey oluşturmakta ve bu durum membranla temas eden nötrofillerin degranülasyonuna ve aktivasyonuna yol açmaktadır. Nötrofil degranülasyonu sırasında, nötrofillerden süperoksit (O2 ) ve hidrojen peroksit (H2O2) gibi SOR türevleri ile birlikte laktoferrin, lizozim, elastaz, eozinofil katyonik protein ve nötrofillere özgü bir enzim olan Myeloperoksidaz (MPO) da plazmaya salınmaktadır.
Hemodiyalizde, her seansta artan oksidatif stres hem karbonil stresi (protein oksidasyon belirteci ) artıran başlıca faktörlerden biri hem de hastalardaki yüksek ölüm oranının ve kronik komplikasyonların sorumlusu olarak düşünülmektedir.
Son Donem Kronik Bobrek Hastaligi
Son Dönem Kronik Böbrek Hastalığı
Kronik böbrek hastalığı (KBH), çeşitli nedenlere bağlı olarak nefron sayısı ve nefron fonksiyonlarında azalma ve düzelmesi mümkün olmayan nefron kaybı ile seyreden bir hastalıktır. Nefronların sayı ve fonksiyonlarındaki azalma, geriye kalan nefronların fonksiyonlarında artma ve hipertrofiye neden olmaktadır. Glomerüler filtrasyon hızı (GFH), aylar veya yıllar içinde azalarak toksinlerin vücuttan atılamamasına ve üremik bulguların ortaya çıkmasına neden olmaktadır. GFH ‘nın azalmasının göstergesi olarak serum üre ve kreatinin konsantrasyonları yükselse bile, GFH normalin %30’una kadar düşmediği taktirde hastalar asemptomatik kalabilmektedirler. KBH klinik açıdan, asemptomatik böbrek fonksiyon azalmasından son dönem böbrek yetmezliği (SDBY) ‘ne kadar değişen çeşitlilik göstermektedir (73). Kronik böbrek yetmezliğinde; “Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI) kriterlerine göre fonksiyonel değişiklik derecesine bağlı olarak evreleme yapılabilmektedir
Son dönem böbrek yetmezliği (SDBY)(K/DOQI sınıflamasına göre evre 5):
Kronik böbrek yetmezliği (KBY) olarak ta adlandırılır. GFH:15 mL/dk’nın altında olarak ölçülür. Kreatinin seviyesi 17 mg/dL civarındadır. Klinik olarak akciğerlerde ödem, koma, epileptik nöbetler, metabolik asidoz, hiperkalemi ve ölüm görülebilir. Bu evrede acil olarak diyaliz tedavisine başlanmalıdır.
Son dönem böbrek yetmezliğinde, böbrek fonksiyonlarının ileri derecede kaybı sonucunda giderek artan azotemi (Kanda protein kaynaklı olmayan azot miktarı) ve hemen her organ sistemi ile ilgili belirti ve bulgular ortaya çıkmaktadır. Terminal dönemde ortaya çıkan bu sendrom, üremi olarak tanımlanmaktadır.
Kronik böbrek yetmezliğine neden olan başlıca hastalıklar:
İlerleyici Böbrek Hastalıkları
1-Glomerülonefritler
2-Diyabete bağlı böbrek hastalıkları
3-Böbrek amiloidozu
Kronik Tübülointerstisyel Böbrek Hastalıkları
1-Kronik pyelonefrit
2-Kronik obstriktif üropati
3-Diğer interstisyel böbrek hastalıkları ( toksik nefropatiler, nefrokalsinoz, gut ve
radyasyon nefropatisi gibi)
Böbrek Damar Hastalıkları ve İskemik Böbrek Hastalıkları
1-Yüksek tansiyona bağlı nefroskleroz 2-Aterosklerotik hastalıklar 3-Skleroderma vaskilopatisi
Kalıtsal Böbrek Hastalıkları
1-Polikistik böbrek hastalığı
2-Modüller kistik hastalık
3-Apert sendromu
4-Fabry hastalığı
5-Oksalosis
6-Fanconi sendromu nedeniyle görülen nefropatik sistinosis
Kronik böbrek hastalığı (KBH), çeşitli nedenlere bağlı olarak nefron sayısı ve nefron fonksiyonlarında azalma ve düzelmesi mümkün olmayan nefron kaybı ile seyreden bir hastalıktır. Nefronların sayı ve fonksiyonlarındaki azalma, geriye kalan nefronların fonksiyonlarında artma ve hipertrofiye neden olmaktadır. Glomerüler filtrasyon hızı (GFH), aylar veya yıllar içinde azalarak toksinlerin vücuttan atılamamasına ve üremik bulguların ortaya çıkmasına neden olmaktadır. GFH ‘nın azalmasının göstergesi olarak serum üre ve kreatinin konsantrasyonları yükselse bile, GFH normalin %30’una kadar düşmediği taktirde hastalar asemptomatik kalabilmektedirler. KBH klinik açıdan, asemptomatik böbrek fonksiyon azalmasından son dönem böbrek yetmezliği (SDBY) ‘ne kadar değişen çeşitlilik göstermektedir (73). Kronik böbrek yetmezliğinde; “Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI) kriterlerine göre fonksiyonel değişiklik derecesine bağlı olarak evreleme yapılabilmektedir
Son dönem böbrek yetmezliği (SDBY)(K/DOQI sınıflamasına göre evre 5):
Kronik böbrek yetmezliği (KBY) olarak ta adlandırılır. GFH:15 mL/dk’nın altında olarak ölçülür. Kreatinin seviyesi 17 mg/dL civarındadır. Klinik olarak akciğerlerde ödem, koma, epileptik nöbetler, metabolik asidoz, hiperkalemi ve ölüm görülebilir. Bu evrede acil olarak diyaliz tedavisine başlanmalıdır.
Son dönem böbrek yetmezliğinde, böbrek fonksiyonlarının ileri derecede kaybı sonucunda giderek artan azotemi (Kanda protein kaynaklı olmayan azot miktarı) ve hemen her organ sistemi ile ilgili belirti ve bulgular ortaya çıkmaktadır. Terminal dönemde ortaya çıkan bu sendrom, üremi olarak tanımlanmaktadır.
Kronik böbrek yetmezliğine neden olan başlıca hastalıklar:
İlerleyici Böbrek Hastalıkları
1-Glomerülonefritler
2-Diyabete bağlı böbrek hastalıkları
3-Böbrek amiloidozu
Kronik Tübülointerstisyel Böbrek Hastalıkları
1-Kronik pyelonefrit
2-Kronik obstriktif üropati
3-Diğer interstisyel böbrek hastalıkları ( toksik nefropatiler, nefrokalsinoz, gut ve
radyasyon nefropatisi gibi)
Böbrek Damar Hastalıkları ve İskemik Böbrek Hastalıkları
1-Yüksek tansiyona bağlı nefroskleroz 2-Aterosklerotik hastalıklar 3-Skleroderma vaskilopatisi
Kalıtsal Böbrek Hastalıkları
1-Polikistik böbrek hastalığı
2-Modüller kistik hastalık
3-Apert sendromu
4-Fabry hastalığı
5-Oksalosis
6-Fanconi sendromu nedeniyle görülen nefropatik sistinosis