Mide Kanseri ve Adjuvan Tedavi Nedir
Evreleme ve operatif tekniklerdeki gelişmelere rağmen küratif cerrahi ardından 5 yıllık sağkalım oranlarının %30-40 arasında değişmesi ve nükslerin hem lokal (lenf bezi), hem de sistemik (karaciğer, kemik) özellikte olması mide kanserinde adjuvan tedavinin gerekliliği fikrinin gelişmesine yol açmıştır.
Adjuvan tedavi, primer tümör çıkarıldıktan sonra var olduğu teorik olarak kabul edilen mikrometastazlara yönelik tedaviye denir. Mide kanserinde adjuvan tedavi konusunda fikir birliği oluşturan kanıta dayalı çalışmalar ne yazıkki çok azdır.
Ulusal Kanser Enstitüsündeki (NCI) araştırmacılar küratif rezeksiyon olmuş hastayı intraoperatif radyoterapi (İORT) alan ya da İORT almayan olarak randomize etmişlerdir. İORT, genel sağkalımda konvansiyonel tedavi üzerine bir kazanç sağlamamıştır. Gastrointestinal sistem çalışma grubunun lokal olarak rezeke edilemeyen pankreas ve gastrik adenokarsinomlu hastalarda yaptığı çalışmalar kombine tedavinin optimal radyoterapi veya yalnız kemoterapiden daha üstün olduğunu göstermiştir. Tipik olarak 5-FU kemoterapisiyle kombinasyon kemoradyoterapisi hem adjuvan hemde neoadjuvan düzende bu konsept üzerine değerlendirilmiştir.
1993’de yapılan bir kontrollü çalışmanın bir meta-analizi, postoperatif kemoterapinin, küratif rezeksiyonla elde edilenden fazla anlamlı hiçbir sağkalım katkısı sağlamadığını göstermiştir (48). Diğer taraftan, bu meta-analiz bir fark yakalamak için yeterli gücünün olmayışı ve seçtiği çalışmalar nedeniyle daha sonradan eleştirilmiştir. Bu meta-analizden bu yana birçok randomize çalışma yayınlanmıştır. Daha sonra Earle ve Maron 1999’a kadarki tüm çalışmaların bir meta-analizini yapmışlar, adjuvan tedaviye randomize edilen hastalarda kemotrapi lehine küçük bir fark elde etmişlerdir [Hazard Ratio (HR): 0.94; %95 güven aralığı (GA) 0.89-100] (49). Yine Mari ve ark., 2000’de 20 randomize çalışmanın meta-analizinde adjuvan kemoterapinin sağkalım yararı gösterdiğine dikkat çektiler (HR:0.82,%95 GA 0.75-0.89, p<0.001). Ancak bu yazarlar meta-analiz sonuçlarının tutarsızlığı nedeniyle mide kanserli hastalarda adjuvan kemoterapi önerisinde isteksizdirler.
2001 yılında A.B.D’de MacDonald ve ark. yaptığı kombinasyon kemoterapisi ile birlikte adjuvan eksternal radyoterapiyi birleştiren bir faz III Intergrup (INT-0116) çalışması yayınlandı. Bu çalışmada, 556 hasta postoperatif dönemde ve evre IB-IVM0 mide ve gastroözefagial bileşke adenokarsinomlu olup, yalnız cerrahi veya cerrahi + kombinasyon kemoterapisi (5-FU ve Leucovorin) ve eş zamanlı radyoterapi (45 Gy) almak üzere randomize edilmişlerdir (50). Burada kombine tedavi kolunda; 1 siklus FUFA (5-FU, Folinik asit: Mayo rejimi) ardından radyoterapi ile eşzamanlı 2 siklus FUFA, radyoterapiden 1 ay sonra 2 siklus FUFA tedavisi daha uygulandı. Ancak hastaların sadece % 65’i adjuvan tedaviyi tamamlayabildi. Yine de adjuvan tedavi hastalıksız sağkalım ve üç yıllık genel sağkalımda anlamlı iyileşme sağladığını ortaya koydu. Ortanca sağkalım kemoradyoterapi kolunda 36 aya göre sadece cerrahi grubunda 27 aydı ve üç yıllık ortanca sağkalım oranları sırasıyla %52 ve %41’di. Uygulanan cerrahi ve D0 lenfadenektomilerin yüksek oranına dayanılarak kaygılar dile getirilirken, bazı araştırmacılar bu rejimin başlıca yararının yapılan suboptimal cerrahinin açığını kapatmak olduğunu iddia ettiler. D1 lenfadenektomiden daha sınırlı işlem uygulanan hastaların oranı %54 olsa bile, bu çalışmada, üç tip farklı lenf nodu diseksiyon grupları arasında genel veya rekürrensi olmadan sağkalım açısından fark gösterilememiştir (p = 0.80) (39) . Çalışma, rezeke edilen mide kanserli hastaların tedavisinde standart olarak kabul edildi.
Evreye göre tedaviler:
Evre 0: Mide kanseri mukoza ile sınırlıdır. Lenfadenektomi ve gastrektomi. Adjuvan tedavi yapılmaz.
Evre I: Lezyon distal (antral veya preplorik) yerleşimli ise distal subtotal gastrektomi, total gastrektomi ile aynı sonuçları vermektedir. Lezyon kardiyayı da içeriyorsa, distal özefajektomi ile beraber total radikal gastrektomi veya proksimal subtotal gastrektomi uygulanmalıdır. Korpus lezyonlarında total gastrektomi uygulanmalıdır. Operasyonda modifiye subtotal gastrektomi, proksimal subtotal gastrektomi veya total gastrektomi yapılır. Operasyonlarda modifiye D2 diseksiyon önerilmektedir. Nod pozitif (T1N1) yetersiz diseksiyon yapılmış (D0) hastalarda postoperatif kemoradyoterapi önerilir. RT alamayan vakalara adjuvan kemoterapi önerilmektedir. Cerrahi sınır pozitifliği olan ve re-rezeksiyon yapılamayan hastalarda kemoradyoterapi yapılmalıdır.
Evre II: Cerrahi tedavi evre I’de uygulanan tedavi ile benzerdir. Genel kabul edilen görüş; yeterli patolojik evreleme için en az 15 lenf nodunun çıkarılması gerektiğidir. Evre II hastalarda postoperatif kemoradyoterapi önerilmektedir.
Evre III: Radikal ameliyat rezektabl hastalarda yapılmalıdır. Yine genel olarak kabul edilen görüş yeterli evreleme için en az 15 lenf nodunun çıkarılmasıdır.
Prospektif randomize kontrollü çalışmalarda kanıtlanmamakla beraber, prospektif çok merkezli fakat kontrolsüz bir çalışmada evre II ve IIIA hastalarda D2 diseksiyonla anlamlı sağkalım artışı gösterilmiştir. Bu nedenle peroperatif dahi evreyi bilmek mümkün olmadığından, evre IIIB’nin altında tüm evreler için D2 diseksiyon ve bu diseksiyonda >25 lenf nodu çıkarılması önerilmiştir (40,46). Evre III’de adjuvan kemoradyoterapi yapılabilir. Neoadjuvan kemotarapi seçilmiş merkezlerde (3 kür ECF) ve adjuvan kemoterapi (3 kür ECF) seçilmiş hastalarda ve yapılabilen merkezlerde uygulanabilir (46). Evre IV: Uzak metastaz bulunmayan (M0) hastalarda; Rezeke edilebilen hastalarda (T4N1, T4N2) radikal ameliyat (en bloc ilave organ rezeksiyonu ile beraber) ve postoperatif kemoradyoterapi önerilmektedir. Rezeke edilemeyen hastalarda neoadjuvan + adjuvan kemoterapi uygulanabilir.