Mide Kanserinin Cerrahi Tedavisi
Metastatik olmayan erken evre mide kanserinin temel tedavisi cerrahi rezeksiyondur. Ancak nodal rezeksiyonun optimal boyutu, D2 prosedürünün D1 diseksiyona kıyasla sağkalımı iyileştirmediğini gösteren randomize çalışmalardan ötürü halen tartışma konusudur. Tümör ve çevre nodlarının tam rezeksiyonu kür için tek şans olsa da, A.B.D’deki gastrik kanserli hastaların %90’ı kadarı tanı anında ileri evrededir. Kullanılacak cerrahi prosedürün tipini, tümör boyutu ve yerleşimi belirlemektedir (42). Efektif patolojik evreleme için en az 15 bölgesel lenf düğümünün çıkarılması arzu edilen rakamdır. Cerrahideki en önemli unsurlardan biri de negatif cerrahi sınırın elde edilmesidir. Sadece mukoza ve submukoza ile sınırlı karsinom olarak tanımlanan erken evre mide kanserinde yüksek kür oranına rağmen %10-15’inde lenf nodu metastazı görülebileceğinden Japonyada D1 ve D2 lenfadenektomi ile birlikte gastrektomi halen seçilecek olan en iyi tedavi olarak görülmektedir. Ancak sadece endoskopik mukozal rezeksiyon yapılacak hastaların seçiminde tümör çapı, diferansiyasyon ve submukozal invazyonun derinliği gibi ölçütler tanımlanmıştır. Evre IV hastalarda cerrahi, sadece palyasyon ve pasaj sorunları için uygulanmaktadır
Proksimal Tümörler: Proksimal tümörler tüm gastrik kanserlerin %50’sinden sorumludur. Bu tümörler ileri evrede yakalanırlar ve distal kanserlerden daha kötü uzun dönem prognoza sahiptirler. Siewert sınıflamasına göre üç tip gastroözefagial bileşke tümörü vardır: Tip I Barret özefagusu ile birlikte veya gastroözefagial bileşkeye doğru büyüyen gerçek özefagus kanseridir, tip II kanserler skuamokolumnar bileşkenin 2 cm içindeki gerçek bileşke tümörleridir ve tip III kanserler midenin subkardial bölgesi içinde yer alırlar. Tip II ve tip III kanserlerin en uygun cerrahi tedavisi tartışmalıdır. Seçenekler total gastrektomi ve proksimal subtotal gastrektomidir. Kardia tümörlerinin tanı anında ileri evrede olması nedeniyle bazı yazarlar özellikle total gastrektominin evre II ve IV hastalarda prognozu uzatmadığı için en basitinden proksimal subtotal gastrektominin uygulanmasını tartışmaktadırlar. Fakat, bazı çalışmalar, proksimal subtotal gastrektomi geçirenlerin total gastrektomiye göre daha düşük yaşam kalitesine sahip olduğunu göstermiştir. M. D. Anderson’da proksimal gastrik lezyonlarda Roux-N-Y ile total gastrektomi ve bölgesel lenfadenektomi uygulanmaktadır. Total gastrektomi ile proksimal gastrektomide görülen reflü özefajitinin önlenmesi ve sıkça tutulan küçük kurvatur etrafındaki lenf nodlarının kolaylıkla çıkarılması sağlanmış olup, proksimal gastrektomiye göre de daha fazla morbidite ve mortalite gözlenmemiştir.
Orta Gövde ve Distal Tümörler: Mide ortasındaki tümörler mide kanserlerinin %15-30’unu oluşturur. Proksimal tümörlere yaklaşıma benzer nedenlerle bölgesel lenfadenektomi ve total gastrektomi önerilmektedir. Distal tümörler mide tümörlerinin yaklaşık %35’inden sorumludur. Bu lezyonlarda standart amaliyat uygun lenfadenektomi ile birlikte distal subtotal gastrektomidir. Bunun nedeni total gastrektominin subtotal gastrektomiye sağkalım üstünlüğü göstermemesi ve yaşam kalitesinin subtotal gastrektomi geçirenlerde daha iyi olmasıdır. Ayrıca, mümkünse 5-6 cm’lik cerrahi rezeksiyon sınırı önerilmektedir