Osteoporoz Tanisi

Osteoporoz Tanısı


Osteoporozun tanısı, sağaltımı ve izleminde görüntüleme yöntemleri, biyokimyasal testler ve kemik biyopsisi kullanılmaktadır.


Birincil osteoporozlu hastalarda rutin laboratuar tetkikleri genellikle normal sınırlar içindedir. Ancak birincil ve ikincil osteoporoz ayırıcı tanısında her hastada aşağıdaki laboratuar testleri mutlaka yapılmalıdır.


Tam kan sayımı


Eritrosit sedimentasyon hızı


Açlık kan şekeri


Total alkalen fosfataz


Serum Ca ve P


Karaciğer fonksiyon testleri


CRE


Tam idrar tahlili


Bu testlerin yetersiz kaldığı durumlarda ise aşağıdaki testlerin de yapılması gereklidir.


Serum PTH, l,25(OH)2 vit.D3


TSH, serbest T3 ve T4


LH, FSH, prolaktin ve kortizol


24 saatlik idrarda Ca, CRE, kortizol


Plazma E2 ve testesteron düzeyleri


Serum protein elektroforezi


Biyokimyasal incelemeler osteoporoz tanısında genellikle diğer radyolojik yöntemlere yardımcı olması amacıyla kullanılmaktadır.


Osteoporozda görülen kemik kaybı, kemik yapım ve yıkımı arasındaki dengesizliğin sonucudur. Kemikte yeniden şekillenme döngüsü doğrudan histomorfometrik analizlerle ve/veya kalsiyum kinetik çalışmaları ile değerlendirilebildiği gibi dolaylı olarak biyokimyasal parametrelerle de belirlenebilmektedir. Serum ve/veya idrarda ölçülebilen biyokimyasal belirteçler doğrudan osteoporoz tanısında ya da kemik kitlesinin ölçümünde kullanılmazlar. Bununla birlikte osteoporoz tedavisinin etkinliği, kemik yapım ve yıkım döngüsünün hızı ve kırık riski hakkında bilgi verirler.


Total ALP ve kemiğe özgü ALP (B-ALP): ALP'in kemik, karaciğer, böbrek ve plasenta kaynaklı izoenzimleri vardır. Karaciğer işlevleri normal olan sağlıklı kişilerde total ALP'ın yaklaşık %50'si kemik kökenlidir. Kemiğe özgü ALP, osteoblastların membranında yerleşiktir ve osteoblast işlevi, kemik yapımı ve mineralizasyonu gösterir. B-ALP ve PIP kemik yapımının erken belirteçleri, osteokalsin ise geç belirtecidir (166). B-ALP osteoblastik kemik yapımını gösteren en güvenilir belirteçlerden biridir. Postmenopozal dönemde kemik döngüsündeki artışa bağlı olarak serum ALP normalin 2 katına kadar yükselebilir.


Osteokalsin (kemik Gla proteini): Baskın olarak osteoblastlar tarafından sentezlenen nonkollajenöz proteindir. Kemik döngüsünün arttığı durumlarda serum düzeyi yükselmektedir. Osteokalsin, osteoporozun tanısından çok sağaltım etkinliğinin izlenmesinde kullanılır (60, 243).


Prokollajen Tip I propeptidleri (PICP,PINP): Tip I kollajen kemik organik ara maddesinin yaklaşık %90'ını oluşturur. Kollajen sentezinde fıbrillerin oluşumundan önce prokollajen peptidlerin C ve N terminalleri, yeni oluşmakta olan molekülden ayrılıp dolaşıma geçerler. Bu peptidler karboksiterminal (PICP) ve aminoterminal (PINP) olarak bilinir ve yeni kollajen sentezinin bir göstergesi olarak kabul edilir. Kemik yapımı azaldığı zaman dolaşımdaki PIP oranı düşer (60, 110).


Kalsiyum: Kemik yıkımını gösteren en ekonomik yöntem açlık üriner kalsiyum düzeyidir.


Tartarat rezistan asit fosfataz (TRAP): Asit fosfataz kemik, prostat, trombosit, eritrosit ve dalakta bulunan lizozomal bir enzimdir. Plazma TRAP düzeyi osteoklastik aktiviteyi yansıtır (97, 110). Duyarlılığı ve özgünlüğü düşük bir testtir.


Hidroksiprolin (OHP): Organizmadaki tüm kollajen içeriğinde %12-%14 oranında bulunan hidroksiprolinin sadece %10'luk kısmı kemik rezorbsiyonu sırasında açığa çıkarak idrara karışmaktadır (60). Diyetteki hayvansal proteinlere ve akut enfeksiyonlara bağlı olarak idrar OHP düzeyleri artar. Duyarlılığı ve özgünlüğü düşüktür. Günümüzde daha özgü kemik kollajen bileşenleri olan hidroksilizin glikozidlerinin dolaşımdaki ve idrardaki ölçümleri potansiyel bir belirteç olarak görülmektedir (110, 243).


Tip I kollajen propeptidleri (NTx,CTx): Tip I kollajen yıkımı sırasında piridinolin bağlantıları ya serbest aminoasitler ya da amino ya da karboksi terminal telopeptidleri (NTx ve CTx) olarak salınır. CTx ve NTx hem idrarda hem de serumda ölçülebilir (60). Postmenopozal kadınlarda kemik yıkımı ile Tip I kollajen telopeptid seviyesinin yüksek korelasyonu saptanmıştır (219). NTx ve CTx günümüzde kemik yıkımı için en iyi belirteçler olarak görülmektedir.


http://zehirlenme.blogspot.com

zaman:

Osteoporotik Kiriklar

Osteoporotik Kırıklar


Osteoporotik kırıklar, yaşlı nüfusta mortalitenin, morbiditenin ve sakatlığın temel nedenlerinden biridir. Dünya nüfusunun sürekli yaşlanmasına bağlı olarak sıklığı ve ciddiyeti artan osteoporoz, dünya çapında güncelliğini koruyan sosyoekonomik bir sorundur (68). Kalça, omurga ve önkol kırıkları, osteoporotik kırıklar için klasik kırık alanları olarak kabul edilmektedir. Hemen hemen tüm kırık tipleri kemiğin niteliğindeki ve niceliğindeki azalmaya bağlı olarak artar. Kemiğin travmaya karşı dayanıklılığını sağlayan bu özellikleri ile KMY arasında %75 ile %90’a varan ilişki vardır (121). Kemik geometrisi, mikromimari ve büyüklük gibi diğer etkenler de kemik dayanıklılığını etkiler. KMY ölçümümde kullanılan DEXA, az dozda radyasyon kullanması, tekrar kullanılabilir olması, tam, uygun ve güvenli olarak ölçüm değerleri sağlaması nedeniyle sık kullanılan bir ölçüm yöntemidir. KMY’nda SS’daki her 1 değer düşüşünde kırık riski 1,5-3 kat artmaktadır (121, 131, 269). Osteoporotik kırıkların genel özelliği düşük enerjili travmalar, yani oturma yüksekliği ve daha az yükseklikten düşme sonrası ya da belirgin travma olmadan oluşmasıdır. 50 yaşındaki kadınlarda hayat boyu herhangi bir osteoporotik kırık görülme riski %40-%50 arasında iken bu oran erkeklerde %13-%22 arasındadır (68, 121, 269). Kuzey Amerika’da 50 yaşındaki beyaz kadınlarda yaşam boyu kalça kırığı riski %17.5, omurga kırığı riski %15.6 ve distal ön kol kırığı riski ise %16.0 bulunmuştur (269). Aynı yaş grubundaki erkeklerde ise yaşam boyu riskler sırası ile %6,%5 ve %3’tür.


Ekonomik yönden incelendiğinde, 2000 yılında Avrupa’da osteoporoz için yapılan tıbbi harcamaların toplamı 36.3 milyar €’dur. Yapılan hesaplamalara göre 2050 yılında maliyetin 76.8 milyar €’yu bulması tahmin edilmektedir. Kalça kırığı sayısının 2050 yılında 7.3 milyondan 21.3 milyona çıkacağı ve toplam maliyetinin 100 milyar €’yu bulacağı hesaplanmaktadır (68). 50 yaş ve üzerindeki nüfusun %55’ini oluşturan yaklaşık olarak 44 milyon Amerikalı erkek ve kadının kırıklara sebep olabilecek osteoporozu ya da düşük kemik yoğunluğu vardır. 2005 yılında, osteoporoz ile ilgili kırıkların ABD’ne olan maliyeti 17 milyar $ olarak hesaplanmıştır.


Osteoporoz ve osteoporotik kırıklar için risk faktörlerinin tanımlanması ile risk altındaki hastalar belirlenebilir ve kırıklar başta olmak üzere oluşacak diğer komplikasyonlar önlenebilir


Kalça ve omurga kırıkları en önemli kırık tipleridir. Omurga kırıkları, kronik sırt ağrısına, şekil bozukluklarına, işlevsel kısıtlamalara, hastanede bakım gereksiniminde ve ölüm riskinde artışa sebep olur. Ciddi sırt ağrıları ve yükseklik kaybı görülür. Günlük normal aktivitelerde yetersizlik, kendine olan saygısında azalma, psikolojik durumda ve kişisel bakımda bozulmalar oluşur.


Post-menopozal dönemdeki tüm kadınlarda östrojen eksikliği olduğu halde yalnızca bir kısmında osteoporoz ve buna bağlı kırık gelişir. Burada rol oynayan asıl etkenler düşük doruk kemik kitlesi ve kemik niteliğinde, mikromimari yapısında meydana gelen değişikliklerdir. Doruk kemik kitlesi büyüme ile erişilebilen en yüksek kemik kitlesi olarak tanımlanır. Artan yaşla birlikte kemik kaybı sonucunda oluşabilecek kırıklara karşı direnci belirleyen önemli etkendir. Doruk kemik kitlesine erişme yaşı en erken 17-18, en geç 35 yaş olarak bildirilmektedir. Her iki cinsiyette de tüm kemik kitlesinin %85 ile %90’ı 20 yaşına kadar şekillenmektedir (17). Doruk kemik kitlesi, genetik, hormonlar, beslenme, normal pubertal gelişim, gebelik, laktasyon ve egzersiz gibi faktörlerden etkilenir.


Hayat boyu kemik kitlesindeki değişimler üç farklı dönemde meydana gelmektedir. Bunlardan ikisi her iki cinsiyette de izlenirken biri yalnızca kadınlarda izlenmektedir. İlk süreç doruk kemik kitlesine ulaşmayı sağlar. Doruk kemik kitlesi hem endokondral büyüme plaklarının mineralizasyonuyla sağlanan doğrusal büyüme hem de periosteal appozisyon ile sağlanan radial büyüme neticesinde artar. Yaklaşık 20 yaşında büyüme plaklarının kapanmasından sonra radial büyüme 10-15 yıl daha devam eder.


İkinci süreç yaşa bağlı olarak gelişen yavaş hızdaki kemik kaybını içerir. Bu süreç kortikal kemik dokusunda 40 yaş civarında başlarken süngerimsi kemikte 5-10 yıl daha erken başlamaktadır. Yavaş hızdaki kemik kaybı her iki cinsiyette de benzerdir. Üçüncü süreç ise kadınlarda östrojen yetersizliğine bağlı olarak gelişen post-menopozal dönemdeki artmış geçici kemik kaybıdır. Bu süreç aynı zamanda yavaş hızdaki kemik kaybı süreci ile çakışmakta ve süngerimsi kemikte daha belirgin kemik kaybı ile sonuçlanmaktadır (213).


Kemik döngüsünün temel belirleyicisi, kemik yapım ve yıkımının beraber gerçekleştiği ve kemik yeniden yapılanma birimi adı verilen işlevsel yapılardır. Tüm yaşam boyunca kemikte sürekli bir yapım ve yıkım vardır. Yaşa bağlı yavaş kemik kaybı sürecinde osteoklastların normal işlevlerine karşın osteoblast aktivitesinde azalma izlenir. Oysa ki post-menopozal hızlanmış kemik kaybı döneminde osteoblast aktivitesindeki azalmaya ek olarak osteoklastların aktiviteleri, sayıları ve yaşam süreleri artar ve sonuçta kemik döngü hızı artar. Bu süreç süngerimsi kemikte belirgin yapısal bozulma ile sonuçlanır (213).


Bu dönemlerle ilişkili olarak iki farklı kırık tipi izlenir. İlk kırık tipi daha çok süngerimsi kemikten zengin distal ön kol ve omurgalarda izlenir. Bu kırıklar özellikle post-menopozal dönemdeki kadınlarda ve 65 yaşa kadar sıklığı artarak devam eder. İkinci kırık tipinde, süngerimsi ve kortikal kemik benzer oranda etkilenmekte ve özellikle kalça, proksimal humerus ve tibiada izlenmektedir. Bu tip kırıkların sıklığı yaşla birlikte yavaş oranda artış gösterir (213).


Kemik niteliği, niceliği ve geometrisi osteoporoz gelişimi ile kırık oluşumunda en önemli etkenlerdir. Kemik niteliği kavramı, kemiğin materyal özelliklerini ve yapısal gücünü tanımlar (154).


Kemik niceliği ise kemik mineral yoğunluğunu ifade eden kavramdır. Kemik dokusunun gücünün, %75-90’ını kemik mineral yoğunluğu, %10-15’ini ise kemik niteliği oluşturmaktadır (154).


Kemik geometrisi kollajen dizilimini ve hidroksiapatit kristal özelliklerini içeren moleküler geometri, süngerimsi yapının mikrogeometrisi ve kemiğin şekli ve büyüklüğüne bağlı olan makrogeometri kavramlarından oluşur (154).


Kalça kırığı osteoporozun en ciddi ve ekonomik olarak en önemli komplikasyonudur. Kalça kırığı geçirmiş olan hastaların %4’ü henüz hastanede iken, %30’u ise 1 yıl içinde yaşamlarını kaybederler. Hayatta kalanların %10 kadarında ise kırıktan sonraki 1 yıl içinde yatağa bağımlılık söz konusu olup, bağımsızlıklarında ve yaşam niteliklerinde bozulma olur (10, 67, 70, 85, 112). Her iki cinsiyette de yaşla birlikte kalça kırığı görülme sıklığı artar. 35 yaş altında kadınlarda 2/100000 kişi-yıl olan oran 85 yaş ve üzerinde 3032/100000 kişi-yıl’a yükselir. Benzer biçimde erkeklerdeki oranlar sırası ile 4/100000 ve 1909/100000’dir (121). Osteoporoza bağlı omurga kırığı geçiren kadınların yaklaşık %20’si 1 yıl içinde yeni bir omurga kırığı geçirir. Geçirilen herbir omurga kırığı ise kalça kırığı riskini 2.4 kat arttırmaktadır (70). Kalça kırığı sonrası 5 yıllık ölüm oranı %82’dir ve ölümlerin çoğu kırık sonrası ilk 6 ayda gerçekleşmektedir.


İlerlemiş yaş KMY’den bağımsız olarak her iki cinste kalça kırığı gelişme riskini arttırır. Kadınlarda kalça kırıklarının %80’i 70 yaşından sonra olurken, erkeklerde %50’si 70 yaşından sonra olur (10, 67). Kırık riskinin yaşla artmasının nedeni, proksimal femur bölgesindeki KMY’nun azalması ve yaşla birlikte düşme oranlarının ve eşlik eden diğer sistemlerdeki bozuklukların artmasıdır (68).


1990 yılında dünya çapında 1.66 milyon kalça kırığı meydana gelmiştir ve bunların %72’si kadınlarda izlenmiştir. 50 yaş ve üzerinde kalça kırığı görülme sıklığı kadınlarda erkeklere göre yaklaşık olarak 2 kat daha fazladır (10, 47, 70). Bu durum kadınların düşük kemik kitlesine sahip olmaları, menopoz nedeniyle kemik yoğunluklarının daha az olması, düşme sıklıklarının daha yüksek olması ve erkeklere oranla beklenen yaşam sürelerinin daha uzun olması ile açıklanabilir (10). Ancak ölüm oranları erkeklerde kadınlara göre 2-3 kat daha yüksektir (24, 65, 68). Çünkü, erkeklerde ikincil osteoporoz daha sık izlenmekte, mevcut ek bozukluklara ve kırığa bağlı olarak daha ciddi komplikasyonlar gelişebilmektedir


Beyaz ırkta, hem erkek hem de kadınlarda kalça kırığı görülme sıklığı beyaz olmayanlara göre daha yüksektir. Sarı ırkta, kalça kırığı görülme sıklığı siyah ırka göre daha düşüktür. 50 yaş üzerinde beyaz kadınlarda hayat boyu kalça kırığı görülme riski %17 iken siyahi kadınlarda bu oran %6’dır. Bu oran beyaz erkekler %5-6 iken siyahi erkeklerde %3’tür.


Kalça kırığı görülme sıklığı kırsal nüfusta kentsel nüfusa göre daha düşük izlenmektedir (230). Kentsel nüfustaki bu yüksek oranlar temelde, beslenme yetersizliğine bağlı düşük Ca ve vit D alımına, sedanter yaşam, daha fazla alkol ve sigara kullanımına, eşlik eden tıbbi sorunların daha fazla oluşuna ve çevresel kirliliğin neden olduğu düşük kemik kütlesine bağlıdır (10).


Eğitim, barınma yeri, düzenli gelir ve meslek sahibi olma olarak tanımlanabilen sosyoekonomik düzey, hem erkekler hem de kadınlar için toplam yaşam süresinin belirlenmesinde önemlidir. Yapılan bir çalışmada, osteoporoza bağlı kalça kırığının her iki cinsiyette de genel olarak düşük sosyoekonomik düzeye sahip nüfusta daha sık olduğu bulunmuştur (122).


Yapılan çalışmalara göre eğitim düzeyi ile kalça kırığı riski arasındaki ilişki tartışmaya açıktır.


Evlenmemiş olmak yüksek kalça kırığı riski ile ilişkilidir. Yapılan bir çalışmada boşanmış, dul ya da hiç evlenmemiş kadınların yüksek kalça kırığı riskine sahip oldukları rapor edilmiştir (76).


İnme, kalça kırıkları için önemli bir risk faktörüdür. İnme sonrası hemiplejinin neden olduğu hareketsizlik nedeniyle osteoporoz hızlı bir biçimde gelişir. Sonuç olarak, hareketsizlik ile ilişkili olarak kemik kitlesi, kas gücü ve postural stabilite azalır, düşme riski artar. Aslında inme sonrası hastaların yaklaşık olarak %40’ında ilk 1 yıl içinde düşme öyküsü mevcuttur. İnme nedenli olarak hastanede tedavi gören 50-54 yaş grubundaki erkek ve kadınlarda genel nüfusa oranla kalça kırığı gelişme riski 8-12 kat daha fazladır.


Hipertiroidizm öyküsü bulunan kadınlarda kalça kırığı riski 2 kat daha fazladır. Ayrıca, 65 yaş ve üzeri kadınlarda TSH seviyesi düşük olanlarda kalça kırığı riski, TSH seviyesi normal olan kadınlara göre 3 kat daha fazladır (56).


DM, orta yaşlı kadınlarda kalça kırığı riskini 3 kat arttırırken erkeklerde 6 kat arttırır (107).Yapılan diğer bir çalışmada, tip I DM olan hastalarda kalça kırığı riski genel nüfusa göre 12 kat daha fazla iken, tip II DM olan hastalarda 1.7 kat daha fazladır. Ek olarak tip II diabette uzamış hastalık süresi artmış kalça kırığı riski ile ilişkilidir.


Yüksek diastolik kan basıncı ve istirahatteki yüksek nabız sayısı erkeklerde trokanterik kalça kırığı riskini arttırmaktadır (107). Aynı zamanda istirahatteki yüksek nabız sayısı, 65 yaş üzerindeki kadınlarda kalça kırığı riskini arttıran önemli bir risk faktörüdür.


Yüksek serum lipid düzeyleri erkeklerde servikal kalça kırığı riskini arttırırken, yüksek serum kolesterol düzeyleri kadınlarda azalmış kalça kırığı riski ile ilişkilidir (107).


Çeşitli çalışmalarda menopoz sonrası başlanan uzun dönem hormon yerine koyma sağaltımının, osteoporotik kırıklara karşı koruyucu etkisinin olduğu gösterilmiştir (56, 220). 50 ile 79 yaşları arasındaki 161,809 sağlıklı menopoz sonrası dönemdeki kadın ile yapılan yaklaşık 5 yıllık bir çalışmada, progesteron ile birlikte kullanılan östrojenin kalça kırığı insidansını %34 azalttığı gösterilmiştir (220). Diğer bir çalışmada da östrojen tedavisinin kalça kırığı riskini %30-%40 azalttığı rapor edilmiştir (247).


Antiepileptik ilaç kullanımı kalça kırığı riskini önemli derecede arttırır (56). Ancak yapılan çalışmalarda antiepileptik ilaç kullanımı ile düşük kemik kitlesi arasında doğrudan ilişki bulunamamış olup, artmış kalça kırığı riskinin bozulmuş nöromusküler işlevlere bağlı olduğu öngörülmüştür (56). Benzer biçimde uzun süre benzodiazepin kullanınının kalça kırığı riskini arttırmaktadır. Bu nedenle yaşlı kadınlarda bu ilaçların kullanımından kaçınılması önerilmiştir (56).


Birçok çalışma, osteoporoz ile ilişkili herhangi tip bir kırığın, sonraki kalça kırığı riskini arttıran bir uyarıcı olduğunu belirmiştir. Artan risk doğrudan kemik kitlesi ile ilişkili değildir. Önceki kırık öyküsü, artmış düşme riskinden ya da dansitometre ile belirlenmemiş azalan kemik gücü ile ilişkili olabilir (56). Önceki omurga kırığı kalça kırığı riskini 2 kat arttırırken, ilk kalça kırığı sonraki kalça kırığı riskini 6 kat arttırır (147). Distal radial kırık sonrası göreceli kalça kırığı riski kadınlarda 1.2-1.8 kat artarken, erkeklerde 6 kat artar (149). Proksimal humeral kırık sonrası relatif kalça kırığı riski 1.5-2.5 kat artar (149). Hayatın erken dönemlerindeki kırık hikayesi, kırık riskinde yaklaşık olarak 5 kat artışa neden olur


Kalça kırığı için aile öyküsünün varlığı temel risk faktörüdür. Özellikle 80 yaşından önce kalça kırığı geçirmiş annesi olan kadınlardaki kalça kırığı riski, aile öyküsü olmayan kadınlara göre 2 kat artmıştır (56). Diğer maternal kırık tipleri kalça kırığı riskini arttırmaz ve risk vücut ağırlığı, boy ve kemik kitlesinden bağımsızdır


Az sayıdaki çalışma menstrual geçmiş ve kalça kırığı arasındaki ilişkiyi değerlendirmiştir. Yapılan bir çalışmada erken menopoz kalça kırığı için risk faktörü olarak kabul edilirken, diğer bir çalışmada geç menopoz ve artmış menstruel döngü uzunluğunun kalça kırığı riskini arttırdığı bildirilmiştir (51, 56). Her zaman düzensiz menstruel döngüleri olan kadınlarda kalça kırığı riski, ara sıra düzensiz olan ya da hep düzenli menstruel döngüleri olan kadınlara göre artmış bulunmuştur.


Emzirme, annelerde orta derecede kemik kitlesinde azalmaya neden olmasına karşın, yapılan çalışmalar gelecekteki kalça kırığı riskini arttırmadığını göstermiştir.


Kalça kırığı için yeni tanıtılan risk faktörü boy uzunluğudur. Uzun boylu kadınlar, belki de daha fazla düşme eğiliminde olduklarından, artmış kalça kırığı riskine sahiptirler. Ayrıca, artmış kalça kırığı riski ile ilişkili olarak, uzun kalça-vücut ekseni uzunluğu (büyük trokanter ile iç pelvik halkanın kenarı arasındaki mesafe) mevcuttur. Ancak, boy uzunluğunun kalça kırığı riskini arttırmadığını gösteren çalışmalar da mevcuttur.


Düşük vücut ağırlığı ve bununla ilişkili olarak düşük yağ deposu, kadınlar arasında kalça kırığı için temel risk faktörüdür. Kilo alımı kadınlarda kalça kırığı riskini azaltırken, kilo kaybı bu riski arttırır. Birçok çalışmada, kalça kırığı olan hastaların kontrol grubuna göre düşük ağırlıkları mevcuttur ve kalça kırığı ile beden-kitle indeksi arasında ters orantı vardır. Ancak ortalamanın üzerindeki beden-kitle indeksinin, normal değerlerdeki beden-kitle indeksine göre kalça kırığı açısından daha fazla koruma sağlamadığı ve obesitenin kalça kırığı için koruyucu bir etken olarak düşünülmemesi gerekir. Nitekim, kilo kaybında olduğu kadar aşırı kilo alımında da kalça kırığı riskinin arttığı bildirilmiştir.


Çocukluk çağındaki vücut ağırlığının, yetişkin dönemdeki kemik kitlesi ile bağlantılı olduğuna dair kanıtlar vardır (50). Çocukluk çağı boyunca düşük ağırlık ve kısa boya sahip olan çocuklar, ileriki yaşamlarında artmış kalça kırığı riski altındadırlar (49).


Uzun bir yaşam süreci boyunca yüksek oranda alkol tüketimi, kalça kırığı riskini arttıran önemli bir etkendir. Az miktarda alınan alkolün kalça kırığı riskini arttırmadığı (56, 127) dahası kalça kırığı riskini azalttığına dair çalışmalar mevcuttur (7).


Sigara kullanımı hem kadınlarda hem de erkeklerde kalça kırığı riskini arttıran bir etkendir. Sigarayı bırakmak ise kalça kırığı riskini azaltmaktadır (56).


Yüksek kafein alımı azalmış kemik kitlesi ile ilişkili olsa da kalça kırığı üzerine olan etkisi kesin değildir (254). Bazı çalışmalar kalça kırığı riskini arttırdığını (171, 210) bazıları ise riskin artmadığını rapor etmişlerdir.


Yapılan çalışmalar, fiziksel aktivitenin kalça kırığı riskini azaltırken sedanter yaşamın bu riski arttırdığını göstermiştir. Femur boyun bölgesindeki düşük kemik dansitesine ek olarak azalmış kuadriseps gücünün ve yetersiz güçteki spinal kaslara bağlı olarak artmış vücut eğiminin düşmeye bağlı kalça kırığı gelişiminde temel etkenler olduğu belirtilmiştir (180). Yüksek düzeydeki fiziksel aktivite kalça kırığı riskinde daha fazla bir azalma sağlamamaktadır (107). Kalça kırığı riski ile fiziksel aktivite arasında ters orantılı bir ilişki olduğu belirtilmiştir.


Güneş ışığı ile karşılaşma kalça kırığına karşı önemli koruyucu etkiler sağlamaktadır. Bu etkiler temel olarak güneş ışığı ve D vitamininin kemik metabolizması üzerindeki olumlu etkilerine bağlanmaktadır (127). Kalça kırığı görülme sıklığı ile ilgili olarak bildirilen mevsimsel değişiklikler, aslında kış aylarında vit.D sentezindeki azalmaya bağlıdır (70).


Ca ve vit.D desteği, osteoporoza karşı besinsel bir müdahale sağlar. Klinik çalışmalar sonucunda varılan görüş birliğine göre, yaşlı kadınlar, kırık riskinin ve yaş ile ilişkili kemik kaybının azaltılmasında, Ca ve vit.D’nin birlikte kullanılmasından fayda görmektedirler (177, 275). Çoğu çalışma, özellikle Ca alımı azalmış yaşlı kadınlarda iskeletin çeşitli bölgelerindeki kemik kaybını azaltan, arttırılmış Ca alımı üzerinde durmaktadır.


Toksik düzeyde alınan vit.A, iskelet sisteminde yan etkilere sebep olmaktadır. Vit.A’nın kemik doku üzerindeki en önemli etkisi, yüksek dozlarda alındığında vit.D ile antagonist yönde rol oynayabilmesidir (77). Yapılan çalışmada günlük 1500 ug.’dan daha fazla retinol alan kadınlarda, kalça bölgesindeki KMY’nun %10 azaldığı ve kalça kırığı riskinin 2 kat arttığı gösterilmiştir (168).


Kalça kırığı riski ile diyetle alınan protein arasındaki ilişki tam değildir. Hayvansal kaynaklı proteinlere dayalı gıda alımının kalça kırığı riskini azalttığını gösteren çalışmalar olduğu gibi, aksine yüksek oranda hayvansal ve bitkisel protein alımının kalça kırığı riskini arttırdığını rapor eden çalışmalar da vardır (171, 238). Bitkisel kaynaklı protein alımının ise kalça kırığına karşı koruyucu bir etkisi yok gibi görünmektedir.


Düşmeler, yaşlılarda ölüme neden olan en sık yaralanma biçimidir (12). Belirgin işlevsel azalmaya, yatağa bağımlılıkta %40 artmaya ve sosyal harcamalarda artışa sebep olmaktadır (12). Kalça kırıklarının yaklaşık olarak %90-%95’i düşme sonucu meydana gelmektedir (279). Özellikle kişisel etkenler ön plandadır (Tablo 2.6.). Ancak tüm düşmeler kalça kırığı ile sonuçlanmaz. Yaşlı kadınlarda tüm düşme olaylarının sadece %1’inde kalça kırığı görülür (68). Düşme sıklığı yaş ile birlikte artmaktadır. 65 yaşındaki kadın ve erkeklerin yıllık düşme sıklığı %30 iken bu oran 80 yaş ve üzerinde %50’ye çıkmaktadır (279). Kemiğin niteliğinden başka, kırıklar, düşmenin enerjisine ve çarpma noktasının kalçanın üzerinde veya yakınında olup olmamasına da bağlı olabilir. Yaşlı insanlarda kalça kırığı riskini arttıran düşmeler, genellikle düşük hızda ve alçak mesafeden kalça üzerine oturma ile oluşmaktadır (68, 213). Diğer taraftan çevrelerinde hızlı bir biçimde hareket edebilen orta yaştaki kişiler sıklıkla kolları üzerine düşerler ve humerus ya da distal önkol kırık riskini arttırırlar. Humerus kırıklarının yaklaşık %75’i ve distal önkol kırıklarının %95’i düşme sonucu oluşmaktadır. İlginç olarak omurga kırıklarının yalnızca %25’i düşme sonucu oluşmaktadır (68). Bu kırıklar genellikle yoğun abdominal ve spinal kas hareketlerinin sık olduğu eviçi aktiviteler sırasında, özellikle azalmış omurga kemik kitlesi ve oluşan kompresyon kuvvetleri sonucu meydana gelir. Ayrıca ilerlemiş yaşa bağlı olarak yetersiz vücut koordinasyonu ve yavaşlamış refleksler, yaşlılarda düşmeye olan eğilimi arttırır (213).


http://zehirlenme.blogspot.com

zaman:

Osteoporoz Hakkinda

Osteoporoz Hakkında


En sık görülen kemik hastalığı olan osteoporozun ilk olarak kesin tanımı gözenekli kemik anlamına gelen 'porous bone' başlığı ile Jean Georges Lobstein tarafından 1829 tarihinde yapılmıştır. Daha sonra Albright tarafından 1948 tarihinde 'kemik içinde çok az kemik' olarak tanımlanmıştır (213). Günümüzde osteoporozun uluslararası kabul görmüş tanımı; düşük kemik kütlesi, kemik dokunun mikromimari yapısının, niteliğinin bozulması ve kırık için risk artışına yol açan kemik gücünün azalması ile karakterize sistemik bir iskelet hastalığı şeklindedir. Kemik gücü iki temel özelliğin birlikteliğini yansıtır; kemik yoğunluğu ve kemik niteliği. Kemik yoğunluğu, gram olarak birim alandaki mineral miktarı olarak ifade edilirken, kemik niteliği ise kemiğin mimari yapısını, mineralizasyonunu, hasar derecesini ve metabolik döngüsünü ifade eder.


Doğumdan itibaren yaşam beklentisi gelişmiş ülkelerde 76-80 yıl arasında değişmektedir. 65 yaş ve üzeri nüfusun 2000-2030 yılları arasında tüm dünyada %6.9'dan %12'ye, Avrupa'da %15.5'den %24.3'e, Kuzey Amerika'da %12.6'dan %20.3'e, Asya'da %6'dan %12'ye ve Güney Amerika'da %5.5'den %11.6'ya yükselmesi beklenmektedir (145, 267). Bu veriler başarılı ve sağlıklı yaşlanma için önlemlerin öncelikli olarak ele alınması gerekliliğini ortaya koymaktadır. İnsan yaşamının uzaması ve dünya nüfusunun giderek yaşlanması ile osteoporoz ve osteoporoza bağlı gelişen kırıklar, morbidite ve yaşam niteliği üzerine olan olumsuz etkileri nedeniyle önemli bir sağlık sorunu haline gelmiştir. Bu kırıklar kişide fiziksel yetersizliklere, yaşam niteliğinde bozulmaya, ölüm oranında artmaya ve dolayısıyla sağlığı korumak için gereken maliyette artışa yol açmaktadır.


Dünya Sağlık Örgütü'nün (WHO) sınıflamasına göre osteoporoz tanımı yeniden düzenlenmiştir. Buradaki tanımlama, tanı yöntemlerinden dual energy x-ray absorptiometry (DEXA) kullanılarak elde edilen değerlere ve kırık varlığına göre yapılmaktadır (280). Değerlendirmede hem kadın hem de erkek cinsiyette T skoru kullanılmaktadır. Ancak çocuklarda ve 65 yaş üzerindeki kişilerde Z skoru da önem kazanmaktadır.


T skoru: Kemik kütlesinin genç yetişkin kaynak populasyonun ortalama doruk kemik kitlesi ile kıyaslamasının standart sapma olarak tanımlanmasıdır.


Z skoru: Kişinin ölçülen kemik kütlesinin, yaş ve cinse göre kaynak değer ile kıyaslanarak standart sapma olarak tanımlanmasıdır


Osteoporoz tanısında kullanılan WHO kriteleri;


• Normal: T skoru genç erişkin ortalamasına göre -1 standart sapma kadar olan kemik mineral yoğunluğu değerleri, (T skoru > -1)


• Osteopeni: T skoru genç erişkin ortalamasına göre -1 ve -2,5 standart sapma arasında olan kemik mineral yoğunluğu değerleri, (-1< T skoru<-2,5)


• Osteoporoz: T skoru genç erişkin ortalamasına göre -2,5 standart sapmanın altında olan kemik mineral yoğunluğu değerleri, (T skoru <-2,5)


• Yerleşmiş osteoporoz: T skoru genç erişkin ortalamasına göre -2,5 standart sapmanın altında olan kemik mineral yoğunluğu değerleri ve bir ya da daha fazla osteoporotik kırık varlığı, (T skoru<-2,5).


Bu sınıflandırma yöntemleri içinde yaygın olarak kullanılan sınıflamalar, etyolojiye ve tutulum yerine göre yapılan sınıflandırmalardır.


Etyolojisine göre birincil ve ikincil olarak sınıflandırılabilir. Birincil osteoporozda sebep tam olarak bilinmemektedir. Kendi içinde iki grupta değerlendirilir. Bunlar, idyopatik ve yaşlılık osteoporozudur. İdyopatik osteoporoz bulguların başlangıç yaşına göre juvenil ve yetişkin olmak üzere iki grupta incelenir.


Yaygın kullanılan diğer bir sınıflama biçimi de tutulum yerine göre yapılan sınıflamadır. Bölgesel osteoporoz kemiğin bir bölümünü ya da birçok kemiğin farklı bölgelerini tutabilir. Genellikle etkilenen kemikte mekanik stresin azalmasına neden olan klinik patoloji ile birliktedir. Kemiğin metabolik aktivitesindeki ya da kan akımındaki değişiklikler ile kemiğe binen yükün azalması bölgesel osteoporozun patofizyolojisinde rol oynar. Özellikle süngerimsi kemik kaybı kortikal kemiğe göre daha belirgindir.


Bölgesel osteoporoza yol açan nedenler;


1. Kırıklar


2. Hareketsizlik


3. İnflamatuar ve enfeksiyöz artritler


4. Kalça cerrahileri


5. Kalçanın geçici osteoporozu


6. Kas felçleri


7. Tümörler


8. Metabolik hastalıklar


Riggs ve Melton, tip I ve tip II osteoporoz kavramlarını gündeme getirmiştir (216). Birbirleri arasında benzerlikler olmasına rağmen, farklı klinik görünümleri ve etyopatogenezleri vardır


Tip I osteoporoz 50-75 yaş post-menopozal kadınlarda izlenir ve östrojen yetersizliği ile karakterizedir. Kemik kaybı süngerimsi kemikte kortikal kemiğe göre daha belirgindir ve menopoz sonrası ilk 3-4 yılda daha fazladır. Kemik kaybı özellikle artmış osteoklastik aktiviteden kaynaklanır. Yapım ve yıkım arasındaki denge kaybolmuştur. Bunun nedenleri arasında azalmış östrojen düzeyi, osteoklastik aktiviteyi arttıran sitokin düzeyleri ve artmış osteoblastik programlı hücre ölümüdür. Östrojen, osteoblastlar ve osteoklastlar üzerindeki reseptörleri ile doğrudan kemik doku üzerinde etki gösterebilir. Hücresel düzeyde sitokinler aracılığı ile osteoklastogenezisi inhibe edebilir. Dolaşımdaki östrojen, iskelet sisteminin yeniden şekillenmesini azaltarak, PTH'un kemik yıkıcı etkisini inhibe ederek, osteoblastların ömrünü uzatarak ve kemik yapımı için gerekli olan kalsiyumun gastrointestinal sistemden ve böbrekten geri emilimini arttırarak kemik üzerine koruyucu etki göstermektedir. Sonuç olarak süngerimsi kemikte rezorpsiyonun artması ile mikro kırıklar gelişmekte ve kemik yapısı bozulmaktadır. Kortikal kemikte ise ilk olarak endokortikal rezorbsiyon artmakta ve intrakortikal porozitede artış olmaktadır. Kadın erkek oranı 6/1'dir. Kırıklar daha çok omurga ve distal radiusta görülür (216).


Tip II osteoporoz 75 yaş üzerinde görülür. Kadın erkek oranı 2/1'dir. Kalça ve omurgalar başta olmak üzere tüm iskelet bölgelerinde kırıklara sebep olabilir. Omurga kırıkları nedeniyle dorsal kifozda artış olur. Senil osteoporozun patogenezinde yaşa bağlı olarak azalmış osteoblastik aktivite ve kalsiyum emilimindeki azalmaya bağlı ikincil hiperparatroidizm rol oynamaktadır. Ayrıca genel hücresel yaşlanma, GH, IGF ve diğer sitokinlere olan hücresel yanıtta azalma kemik kaybında etkili olabilir. Kortikal ve süngerimsi kemikler hemen hemen eşit oranda tutulur (216).


http://zehirlenme.blogspot.com

zaman:

Ostrojen Hakkinda Bilgiler

Östrojen Hakkında Bilgiler


En önemli androjen metabolitlerinden biri de testesteronun aromatizasyonu ile oluşan östrojendir. Aromataz, güçlü östrojen olan östradiol'ü (E2) üretebildiği gibi zayıf östrojen olan östron'u da öncül metabolitleri olan androstenedion ve dehidroandrosteron'dan üretebilir. Aromataz aktivitesi özellikle kemik-yüzey hücrelerinde, kondrositlerde ve adipositlerde bulunur. E2, kemik dokuda büyümeyi, yeniden şekillenmeyi ve düzenlenmeyi etkileyen temel cinsiyet hormonudur. E2, osteoblast ve osteoklastlarda çoğalma, farklılaşma ve programlı hücre ölümü gibi birçok hücresel sürece etki ederek kemik yapım ve yıkımını düzenler.


Östrojen reseptörleri kemik dokuda özellikle osteoblastlarda baskın olmak üzere, süngerimsi kemiğin yüzey hücrelerinde, osteositlerde ve çok az oranda osteoklastlarda bulunmaktadırlar. Ayrıca, kortikal kemiğe göre süngerimsi kemikte daha fazla oranda bulunurlar.


Östrojen, tip I kollajen, TGF-P ve IGF-I üretimini arttırır. Bu etkenler östrojenin kemik metabolizması üzerindeki etkilerine aracılık etmektedir. TGF-P osteogenezis ve kondrogeneziste önemli rol oynamaktadır. TGF-P ve IGF-I her ikisi de osteoblast öncül hücrelerinin çoğalmasını ve farklılaşmasını kontrol eder. TGF-P osteoklast yapımını inhibe eder. IGF bağlayıcı proteinler olan IGFBP-2,3 ve 4 gibi proteinlerin üretimini düzenleyerek IGF biyoaktivitesini kontrol eder.


Östrojen, aktif Ca emiliminin yapıldığı duodenal hücrelerin vit.D metabolitlerine olan yanıtının devamını sağlar, direnç gelişimini önler (91), böbreklerde doğrudan la-hidroksilaz enzim aktivitesini arttırarak ya da PTH aracılığı ile 1.25(OH2)D yapımını arttırıp intestinal Ca emilimini düzenler ayrıca östrojenin doğrudan intestinal sistemdeki reseptörleri ile Ca emilimini arttırdığına dair çalışmalar mevcuttur (18). İntestinal sistemdeki diğer bir etkisi de duodenumda VDR sayısını arttırmasıdır (39, 42). Böbreklerde bulunan reseptörleri ile distal tübüllerden Ca geri emilimini arttırırken, PO4 geri emilimini azaltır


Östrojenin kemik yıkımını hızlandıran TNFa, IL-1, IL-6, PGE2 gibi sitokinler üzerine baskılayıcı etkisi olduğuna dair birçok kanıtlar vardır


Östrojenin osteoblast ve osteoklastların programlı hücre ölümü ile ilgili olarak büyük etkileri vardır (123, 262). Osteoklastlarda programlı hücre ölümü TGF-P'nın aracılık ettiği mekanizmalarla olmaktadır. Osteosit ve osteoblastların programlı hücre ölüm süreçleri östrojen tarafından inhibe edilmektedir. Osteoklastlarda programlı hücre ölümünün arttırılması östrojenin antirezorbtif etkisine katkıda bulunurken, osteoblastların programlı hücre ölümlerinin önlenmesi ise iskelet sistemindeki anabolik etkilerine katkıda bulunmaktadır


İskelet sistemindeki yaralanmaların, hastalıkların ve deformitelerin sağaltımının doğru ve bilimsel olarak yapılabilmesi, dinamik bir yapı olan kemik dokusunun temel yapı ve fizyolojisinin anlaşılmasına, osteogenezisi içeren hücresel süreçlerin ve bu süreçleri etkileyen hormonal, moleküler ve genetik mekanizmaların iyi bilinmesine bağlıdır. Bu morfogenetik etmenlerin iskelet gelişimi ve kemik metabolizmasında nasıl bir görev üstlendiklerinin anlaşılması, kırığa neden olabilecek risk faktörlerinin bilinmesine ve osteoporoz gibi çok yönlü kemiksel bozuklukların sağaltımında yeni yaklaşımların gelişmesine yol açacaktır.


http://zehirlenme.blogspot.com

zaman:

Kemik Metabolizmasi

Kemik Metabolizması


Hücresel farklılaşma, büyüme ve onarım süreçlerini içeren kemik gelişiminde en önemli sistemik etkenler PTH, vit.Ü3 ve kalsitonin gibi hormonlardır. Lokal faktörler ise çeşitli sitokinler (IL-1, IL-6, TNF-a), büyüme faktörleri ve PG'lerdir.


Paratroid Hormon (PTH)


Kemik ve Ca metabolizmasını düzenleyen temel hormonlardan biri PTH'dur. PTH, paratroid bezlerinde üretilen 84 aminoasitli bir polipeptiddir.


PTH salgılanması için temel uyaran plazmadaki iyonize Ca2+ düzeyindeki azalmadır. PTH, plazma Ca2+ konsantrasyonunda artışa ve aynı zamanda plazma fosfat konsantrasyonunda azalmaya sebep olur. Fosfat konsantrasyonundaki bu düşüşün Ca2+ düzenlenmesinde önemli bir rolü vardır. PTH hem Ca2+ hem de fosfat konsantrasyonlarını birlikte arttırmış olsaydı, bu iyonlar kemik veya yumuşak dokuda kolaylıkla kristalize olabilecekler ve istenen plazma Ca2+ düzeyine ulaşılamayacaktı.


PTH'un böbrekler üzerinde önemli etkileri vardır. Henle'nin çıkan kalın kolunda ve distal tübüllerin sonunda Ca2+ geri emilimini arttırır ve idrarda Ca2+ kaybını azaltır. Ayrıca, proksimal tübüllerde fosfat geri emilimini azaltarak idrarla fosfat atılımını arttırır. Böbrekler üzerindeki diğer önemli etkisi de, vit.D'nin aktif yapısına dönüşmesini sağlayan la-hidroksilaz enziminin aktivasyonunu arttırmasıdır. PTH ayrıca osteoblastların kollajen sentezini de inhibe ederek kemik ara madde yapımını azaltır ve sonuç olarak plazmadan kemik dokuya olan iyonize Ca akımı azalır (176, 200).


PTH, osteoklastik kemik yıkımının güçlü bir uyarıcısıdır. PTH, olgunlaşmamış osteoklastların olgunlaşarak aktif osteoklastlara dönüşümünü uyarır. Bu etkisini özellikle osteoblastlar üzerindeki reseptörlerini etkileyerek sağlar. Böylece, kemik yıkımı uyarılarak plazmaya Ca2+ akışı artar. PTH, kemik ara maddesi sentezini arttırır ancak mineralizasyon azalır. Bu etkisi sayesinde plazma Ca2+ düzeyi artarken,kemik ara maddesinin hacmi korunmuş olur. Yüksek dozlarda ise kemik ara maddesi yapımını inhibe eder (69, 176). PTH'un bağırsaklar üzerine doğrudan etkisi yoktur. Ancak, vit.D'nin aktivasyonunu arttırarak bağırsaklardan Ca2+ ve fosfat emilimin dolaylı olarak arttırmış olur (200). Normal koşullar altında Mg2+ dengesinin düzenlenmesinde PTH'un etkisi yoktur. Düşük dozda ve aralıklı verilen PTH'un serum Ca düzeyleri üzerinde çok düşük etkisi vardır ve kemik yapımını arttırarak lomber ve kalça bölgesinde KMY'nu arttırır. Bu anabolik etkisi, PTH'un olgun osteoblastların yaşam sürelerini arttırması ve yeni nesil osteoblastlarda apopitozis sıklığını azaltmasına ilişkin kanıtlarla açıklanabilir


Vitamin D3


Kemik metabolizmasında ve plazma mineral dengesinin düzenlenmesinde kilit rol alan diğer bir yapı vit.D3'tür (cholecalciferol). D vitaminleri, kolestrolden elde edilen yağda eriyen bileşiklerdir. Vit.D3'ten daha az etki gücü olan ancak benzer dönüşüm basamaklarına uğrayıp benzer biyolojik etki gösteren yapı vit.D2'dir (ergocalciferol). Vit.D2 daha çok bitkisel besinlerde ve mayada bulunur.


Vit.D3 beslenme ile alınabilir ya da ciltte ultraviole ışınlarının etkisi ile deride bol bulunan 7-dehidrokolestrol'den yapılır. Yapım süreci keratinositlerde gerçekleşir. Oluşan vitamin D3 öncüsü kendiliğinden vit.D3'e dönüşür. Oluşan vit.D3 derinin bazal tabakasından dolaşıma katılır (105).


Vit.D3'ün kendisietkin değildir. Etkin olabilmesi için bir takım enzimatik süreçlerin gerçekleşmesi gerekir. İlk enzimatik işlem karaciğerde gerçekleşir ve 25.karbona bir adet hidroksil (OH ) grubu eklenir. Oluşan ürün 25-hidroksikolekalsiferol'dür (25-OH D3). Sonrasında, 25-OH D3 kan dolaşımına salınır ve böbreklerde, tübül hücrelerinde bulunan la-hidroksilaz tarafından ikinci defa hidroksilasyona uğrayarak 1.karbonuna hidroksil grubu eklenir. Oluşan ürün 1,25 dihidroksikolekalsiferol'dür. Bu metabolit aynı zamanda 1,25-dihidroksi vit.D3 ya da calcitriol olarak da isimlendirilir ve vit.D3'ün aktif formudur, la-hidroksilaz enzim aktivitesi özellikle PTH tarafından kontrol edilir. Plazma Ca2+ seviyesi düştüğünde PTH salınımı artar ve la-hidroksilaz enzimini aktive ederek 1,25-dihidroksi vit.D3 oluşumunu arttırır. Plazma fosfat düzeyindeki azalma da enzim aktivitesini arttırır. 1,25-dihidroksi vit.D3'ün net etkisi plazma Ca2+ ve fosfat düzeylerini arttırmaktır. Böbreklerde Ca2+ ve fosfatın tübüler geri emilimini arttırır. Aynı şekilde duodenum ve jejenum'da Ca2+ ve fosfat emilimini arttırır (105, 157). Kemik dokuda, PTH'un osteoklastlar üzerindeki etkisini arttırır ve ayrıca osteoblastlar üzerindeki reseptörleri (VDR) aracılığı ile osteoklastlar üzerinde parakrin uyarılar oluşturarak kemik yıkımını arttırır. Ca2+ ve fosfat metabolizmasındaki düzensizlikler oluşmadıkça vit.D3'ün, Mg2+ metabolizması üzerindeki etkisi net olarak izlenmez. VDR'leri jejenum ve osteoblastlar dışında hemen hemen tüm dokularda bulunmaktadır (176, 200). Özellikle kas dokusunda, kas hücrelerinin sayısında ve büyüklüğünde artış sağlayarak kas işlevlerinde iyileşmeye yol açar, dengenin sağlanmasına ve vücut postürünün düzeltilmesine katkıda bulunur, böylece düşme riskini azaltır (2, 12, 26, 31, 115, 203).


Kalsitonin (CT)


Kalsitonin 32 aminoasitli bir polipeptiddir. Tiroid bezinin parafoliküler C hücrelerinde üretilir. CT salınımı için temel uyarı plazma Ca2+ seviyelerindeki artıştır ve PTH'un fizyolojik antagonisti olarak çalışır. Hedef hücresi osteoklastlardır. CT, serum Ca2+ seviyelerini düşürerek osteoklastlar üzerinde belirgin inhibitör etki oluşturur. Osteoklastlar, çok düşük konsantrasyonlarında dahi CT için ana hedeftir. Farmakolojik dozda kullanılmasının ardından 30 dakika içinde osteoklastik kemik yıkımı inhibe olur, hücrelerin kıvrımlı kenarlarının ve çevresindeki rezorbtif sitoplazmanın yok olduğu, osteoklastların kemik yüzeyinden ayrıldığı izlenir. Gastrointestinal sistem hormonları özellikle de gastrin, CT salınımını arttırır. CT özellikle Paget hastalığında ve osteoporoz sağaltımında kullanılmaktadır. CT Ca2+ metabolizmasından çok, bir olasılık kemik dokusunun yeniden şekillenmesinin kontrolünde daha önemli işleve sahiptir. Böbreklerde Ca2+ ve fosfatın tübüler geri emilimini azaltır.


Prostoglandinler


Prostoglandinler, kemik yapımı ve yıkımı üzerinde hem uyarıcı hem de inhibitör etkisi olan çok yönlü düzenleyicilerdir. Aynı şekilde kıkırdak doku üzerindeki etkileri de bifaziktir. Uzun dönemdeki baskın etkileri osteoklast farklılaşmasını ve çoğalmasını arttırarak kemik yıkımını uyarma yönündedir. Romatoid artrit gibi inflamatuar hastalıklarda kemik kaybına neden olan PGE2, yüksek düzeylerde tespit edilebilir. IGF-1 ya da VEGF, BMP-2, BMP-7, FGF prostoglandinlerin anabolik etkilerine katkıda bulunabilir.


Androjenler


Androjenlerin iskelet gelişiminde ve yeterli kemik kütlesinin sağlanmasında önemli etkileri vardır. Androj enler, erken ergenlikte büyüme plağının olgunlaşmasını, geç ergenlikte ise kapanmasını arttırarak uzunlamasına kemik büyümesini sağlarlar, cinsiyet açısından iki yönlü iskelet gelişimini sağlayan kemik kütlesi artışı kontrolüne katılırlar, yönlendirirler ve kemik kaybını önlerler. Periosteal appozisyonu arttırarak radial büyümeyi uyarırlar.


Kemik doku androjenler için hedef bir dokudur. Osteoblastlar üzerinde çoğalmayı, farklılaşmayı, mineralizasyonu ve gen ifadelenmesini içeren süreçleri doğrudan etkiler. Androjenik uyarılar insan osteoblast hücrelerinde TGF-P, IGF aktivitesini ve kendine ait reseptörlerin etkinliğini arttırmaktadır. Ayrıca androjenler, kemik hücre yüzeyindeki reseptörleri aracılığıyla,hücre içi Ca seviyelerini arttırarak etkilerini gösterebilmektedir. Androjen reseptörleri özellikle kemik yapımının olduğu bölgelerdeki aktif osteoblastlarda ve kemik ara maddesi içine gömülmüş olan osteositlerde bulunmaktadırlar. T ve DHT özellikle osteoblast hücrelerinin PTH'a olan yanıtını inhibe eder. Ayrıca, T ve DHT kemik dokuda PTH ve IL-1 tarafından uyarılan PGE2 üretimini de inhibe ederler. Androjenler osteoblast farklılaşmasını uyarır aynı zamanda osteoblast ve osteositlerin programlı hücre ölümünü azaltır. Androjen yetersizliğinde, osteoblast öncül hücrelerinin yüzeyinde bulunan ve osteoklastların çoğalmasını, farklılaşması ve aktivasyonunu arttıran reseptörlerin ifadelenmesi artar, buna bağlı olarak da kemik yıkımı hızlanır. Androjen ve östrojenin her ikisi de osteoblastik hücrelerde, kemik iliğindeki osteoklast öncül hücrelerini uyaran sitokin olan IL-6 üretimini inhibe ederler. Sonuç olarak androjenler, osteoklast oluşumunu, osteoklast yaşam süresini ve olgun osteoklast gelişimini düzenlerler (44, 277).


http://zehirlenme.blogspot.com

zaman:

Kemik Dokusunun Yapisi

Kemik Dokusunun Yapısı



Kemik, mineralize kollajen çatısı olan özelleŞmiŞ canlı ve dinamik bir bağ dokudur. Bu aktif ve dinamik iŞleyiŞ, temel olarak kemik rezorbsiyonu yapan osteoklastlar ve kemik depolanmasını sağlayan osteoblastlar arasındaki düzgün dengeye dayanır (221). Kemik dokusu benzersiz yapısı sayesinde vücuda mekanik destek sağlar, baŞta Ca ve P olmak üzere mineral dengesini düzenler, yaŞamsal organları korur, destekler ve hematopoez ve immün sistem iŞlevlerine ev sahipliği yapar (45).



Kemik yapısı genel olarak kortikal (kompakt) ve süngerimsi (kansellöz, spongioz) kemik olarak ikiye ayrılır. Bu sınıflamaya göre kortikal ve süngerimsi kemik örgümsü (birincil) ya da lamellar (ikincil) kemikten oluŞabilir. Öncül kemik olan örgümsü kemik, osteositlerin, kollajen ve minerallerin düzensiz organizasyonu ile karakterizedir. Ġkincil kemik olan lamellar kemik ise örgümsü kemiğin yeniden Şekillenmesi ile oluŞan, birbirine paralel, yoğun ve sıkı biçimde paketlenmiŞ fibrillerin bulunduğu, hücrelerin aynı Şekil ve büyüklükte olduğu, mineralizasyonun hemen hemen homojen olduğu daha düzenli bir kemik dokusudur (27, 45, 69). Örgümsü kemik, embriyonik kemik yapısında da izlenmekle birlikte kemik iyileŞmesinin baŞlangıç dönemlerinde, kranial suturalarda, kulak kemikçiklerinde, bağ ve tendonların yapıŞma yerlerinde ve epifiz hatlarında bulunabilir (27, 69). Örgümsü kemik 4-5 yaŞlarında rezorbe olarak yerini lamellar kemiğe bırakır (69).



Kortikal kemik makroskopik olarak daha az gözenekli ve daha yoğundur (45). Medullar boŞluğu ve süngerimsi kemiğin trabeküler yapısını çevreler (69).



Normal süngerimsi kemik yatay ve dikey trabeküler plakların oluŞturduğu bal peteği görünümündedir. Trabeküller stres çizgileri boyunca yerleŞirler. Bunun sonucu olarak omurga, kalça ve topukta karakteristik trabekül dizilimleri izlenir. Trabeküller kompresif güçlere karŞı kemiğin direncini arttıracak biçimde düzenlenmiŞtir. Post-menopozal dönemde süngerimsi kemik kaybı kortikal kemiğe göre daha hızlıdır, bu nedenle osteoporoza bağlı kırıklar genellikle omurga ve kalça gibi süngerimsi kemikten zengin bölgelerde meydana gelmektedirler (213).



Lamellar kemik kesitleri mikroskopik olarak incelendiğinde yoğun biçimde sıkıŞtırılmıŞ kollajen fibrillerden oluŞan tabakaların yerleŞiminin birbirlerine paralel olduğu izlenir. Lamellaların konsantrik halkaları, cisim boyunca uzunlamasına seyreden silindirik yapılar olan 'Haversian sistemi' olarak da adlandırılan osteonları oluşturur. Osteonlar lacunae adı verilen elipsoidal boşlukarda yerleşmiştir ve içinde kan ve lenf damarlarının, sinirlerin bulunduğu merkez kanalını {haversian kanalı) çevreler. Merkezi kanal ve çevresindeki osteositler hücresel çıkıntıları olan ve canaliculi adı verilen tünel benzeri yapılarla birbirine bağlantılıdırlar. Havers kanalları dallanarak oblik olarak yayılım gösteren ve Volkmann kanalları adı verilen vasküler yapılar sayesinde birbirleri ile anastomoz yaparlar. Volkmann kanalları aynı zamanda periosteum ve endosteum arasındaki bağlantıyı sağlarlar (27, 69).


Kemik dokunun dış yüzeyi eklem yüzeyleri ve tendon, bağ ve interosseoz membran sonlanım yerleri dışında periosteum ile kaplıdır. Periosteumun, kemik dokuya kan desteği sağlanmasında önemli katkıları vardır. Periosteal hücreler yerel ya da sistemik uyarılara yanıt olarak kemik rezorbsiyonuna ya da kemik yapımına katkıda bulunabilirler ve kemik metabolizmasında önemli bir işleve sahiptirler (27).


Periosteum, daha yoğun ve fıbroz yapıda olan dış tabaka ile daha gevşek yapıda, vasküler ve hücresel açıdan daha zengin olan iç tabakadan oluşur. İç tabaka osteoblastlara dönüşme yeteneği olan hücreler içerir ve bu nedenle osteojenik tabaka ya da kambium olarak adlandırılır (27). Ayrıca kemik büyümesi süresince,kemik çapının artmasını sağlayan organik ara madde salgılar. Dıştaki fıbröz tabaka ise daha az hücre ve damarsal yapı içerirken kollajen oranı yüksektir. Tendon ve bağlar bu tabaka ile periosteum ve kemiğe bağlanır. Yaşın artmasıyla birlikte periosteum daha ince hale gelir ve osteojenik kapasitesi azalır.


Kemik ara maddesi tüm kemik dokusunun %90'ını oluşturmaktadır. Ekstrasellüler ara madde organik ve inorganik kısımlardan oluşur. İnorganik kısım kemik ağırlığının yaklaşık %65'ini, organik kısım yaklaşık %20'sini oluştururken %10'nunu da su oluşturur. Organik kısmın ana bileşeni olan kollajen kemiğe şeklini verir ve gerilmeye karşı direnç yeteneği sağlar. İnorganik kısımdaki mineralize yapı ise daha çok kemiğin kompresyona karşı direnç göstermesini sağlar.


Kemik doku aynı zamanda, ara maddenin organizasyonunu, mineralizasyonunu ve kemik hücrelerinin davranışlarını etkileyen, osteokalsin, osteonektin, fıbronektin, kemik sialoproteini, kemik fosfoproteinleri ve küçük proteoglikanlar gibi çok çeşitli kollajen olmayan proteinler de içerir. Kemik ara maddesi ayrıca hücresel işlevleri etkileyen, TGF-P, IGF-1, BMP, IL-1, IL-6, CSGF, bFGF gibi büyüme faktörlerini de içerir (27,45).


Kemiğin inorganik ara maddesi 2 önemli işlev sağlar. Birincisi iyon deposu olarak işlev görür, ikincisi ise kemik dokuya sertliğini ve dayanıklılığını verir. Yaklaşık olarak toplam vücut kalsiyumunun %99'u, fosforun %85'i, sodyum ve magnezyumun yaklaşık %40-%60'ını içerir. Bu iyonların ana deposu olarak işlev gören inorganik ara madde, fizyolojik işlevlerin devamı için bu iyonların ekstraselüler sıvılarda uygun konsantrasyonlarda bulunmasına yardımcı olur(27, 69).


Kemik hücreleri, kemik yapım ve yıkımı, mineral düzenlenmesi ve kemik onarımı gibi değişik işlevleri gerçekleştirebilmek için, yapısal, işlevsel ve yerleşim yeri açısından özel hücrelere farklılaşırlar. Bu hücreler mezenşimal ve hematopoetik kök hücrelerden köken alırlar. Mezenşimal kök hücrelerden preosteoblastlar, osteoblastlar, kemik yüzey döşeyici hücreler ve osteositler gelişirken hematopoetik kök hücrelerden kemik iliği monositleri, preosteoklastlar ve osteoklastlar gelişir (27, 28, 221).


Osteoblastlar kemik yüzeyi boyunca uzanırlar ve birbirleri ile sıkıca bağlıdırlar. Osteoblastların en belirgin işlevi organik kemik ara maddesinin yapımı ve salınımıdır. Ayrıca ekstraselüler sıvı ile kemiksel sıvı arasındaki elektrolit akışının düzenlenmesinde ve organik ara maddenin mineralizasyonunda da bir rolü olabilir. PTH, 1,25 hidroksi vitamin D3, PGE2 ve İL-11 gibi sistemik hormonlar ve lokal sitokinler, osteoklastları aktive edici faktörlerin salgılanması için osteoblastları uyarabilir (221).


Kemik-yüzey hücreleri, olgun iskelette birçok kemiğin yüzeyini kaplayan uzamış ve düzleşmiş ince hücrelerdir. Metabolik olarak inaktiftirler bu nedenle daha az organel ve stoplazma içerirler. Yüzey osteositleri (surface osteocytes) ya da dinlenen osteoblastlar (resting osteoblasts) olarak da adlandırılırlar (27, 69).


Olgun insan iskeletindeki kemik hücrelerinin %90'ından fazlasını osteositler oluşturur. Kendi çevrelerini, mineralize olabilen organik ara madde ile çevrelerler, periosteum ve endosteum hücreleri ile birlikte tüm ara maddeyi kaplarlar. Kemiğin iç ve dış yüzeylerini kaplayan osteositlerin, bağlantılı olduğu osteoblastlar ve kemik-sıra hücreleri ile birlikte oluşturduğu bu geniş hücre ağı, kemik üzerinde oluşan deformasyonlara karşı çok hassastır ve elektriksel akımlar oluşturarak kemik yapım -yıkımını ve ekstravasküler sıvı ile kemik ara maddesi arasındaki iyon akışını düzenlerler (27).


Osteoklastlar genellikle kemiğin endosteal ve periosteal yüzeylerinde ve seyrek olarak Havers kanallarında bulunurlar. Süngerimsi yüzeylerde Howship lacuna'ları olarak adlandırılan karakteristik çukurları oluştururlar. IL-ip, TNFa, l,25(OH)2 vitD3, PTH ve IL-6 osteoklast farklılaşması ve işlevlerini arttıran temel faktörlerdir (23). Aktive olduklarında en belirgin özellikleri, rezorbsiyon bölgesinde karmaşık katlantılar oluşturmasıdır. Bu kıvrımlı, fırçamsı kenar, ara maddenin yıkımında önemli bir role sahiptir (257).


Osteoklastların en erken gerçekleştirdiği aktivitelerden biri kemik dokunun inorganik kısmını çözmektir (8, 259).


Osteoklastlar kemik yüzey boyunca bir yıkım alanından diğerine hareket ederler. Hücrenin rezorbtif aktivitesi tamamlandığında, yeniden aktif osteoklastlar oluşturmak üzere mononükleer hücrelere dönüşebilir ya da programlı hücre ölümüne uğrayabilir (27).


Kemik dokunun mineralizasyonu, organik ara maddedeki çözünür kalsiyum ve fosfattan katı kalsiyumfosfatın oluşumu olarak tanımlanabilir. Kalsiyumfosfat öncelikle zayıf kristalize olmuş apetit yapıda meydana gelir. Zamanla apetitin kristalize yapısı artar fakat asla jeolojik doğal hidroksiapetit ya da in vitro koşullarda kalsiyumfosfattan hazırlanan sentetik hidroksiapetit kadar yüksek kristalize duruma ulaşmaz (27).


Kollajen fıbrilleri ile mineralizasyon arasında çok yakın ilişki vardır (45). Kollajen fıbrilleri içindeki artan sayıdaki boş alanlarda beliren mineraller, ara maddenin artarak ilerleyen mineralizasyonunu sağlar, fıbriller arası küçük açıklıklarda genişleyen ve uzayan kristal yapılar oluşur ve sonuçta fıbriller arası boşluklar mineraller ile depolanır. Mineralizasyon ilerlerken, mineral konsantrasyonları artar, su ve kollajen olmayan protein konsantrasyonları azalır fakat kollajen konsantrasyonu ve organizasyonu değişmeden kalır. Artan mineralizasyon ve ara madde organizasyonu ile birlikte kemik kristalleri olgunlaşır, örgümsü kemik lameller kemiğin yerini alır ve sonuç olarak kemik dokunun sertliği artar (27).


Kemik, yeniden şekillenme süreçleri ile yaşam boyu kendini yenileyebilen dinamik, aktif bir dokudur. Kemiğin yeniden şekillenmesi, dokunun iki temel hücresinin hem hücresel hem de hücreler arasındaki doğru etkişimine bağlıdır. Bilindiği üzere bu hücreler kemik ara maddesini harap eden, çok çekirdekli osteoklastlar ve osteojenik işlevlere sahip osteoblastlardır. Yeniden şekillenme sürecinde diğer önemli hücre grubu ise, mekano-sensoriyal işlevleri olan ve osteoblastlardan gelişen osteositlerdir (221).


Yeterli kemik kitlesinin sağlanmasında osteojenik ve rezorbtif işlevler arasında düzenli bir denge olması zorunludur (221).


BMP, farklılaşmamış mezenşimal hücrelerin kondroblastlara ve osteoblastlara farklılaşmasını ve böylece önce kıkırdak ve sonrasında kemik oluşumunu sağlayan bir kemik proteini grubudur. İlk olarak klonlandığı 1988'den bu yana en az 15 alt grubu belirlenmiştir. BMP'ler arasında BMP-1 hariç diğerlerinin hepsi TGF-P süperailesine aittir. BMP-1,4 ve 6 osteoblastalar tarafından en çok üretilen kemik proteinleridir. BMP-3 kemik yapımında negatif düzenleyicidir (211). BMP-2,4 ve 7'nin kırık çevresinde ve özellikle de periosteumda farklılaşmamış mezenşimal kök hücrelerinde tespit edilmesi kemik oluşumunda kritik rolü olduğunun göstergesidir. RhBMP-2 ve RhBMP-7'nin çeşitli kemik defektlerinin dolmasında etkili olduğu bilinmektedir (188, 265).


http://zehirlenme.blogspot.com

zaman: