Kalça Cerrahisi Kesi ve Yaklaşımları
Anterior yaklaşım (Smith Peterson kesisi, iliofemoral kesi): Smith- Petersen femur boyun kırıklarının açık redüksiyonu ve internal tespiti için kullandığı anterior iliofemoral yaklaşımda bir değişiklik tanımlamıştır. Hasta sırt üstü yatarken iliak kanadın ön üçte birlik kısmı ve tensor fasya lata ön kenarı boyunca yapılan cilt kesisi sonrası, arkaya dönerek, büyük trokanterin 8-10 cm kadar aşağısına uzanan kesidir. Abduktör kaslar iliak kanat yapışma yerinden ayrıldıktan sonra, kapsül açılır. Bu kesinin özelliği istenilen oranda aşağı uzatılabilmesi ve büyük trokanterin yan tarafının görülebilmesidir.
Lateral yaklaşım (VVatson-Jones’in lateral yaklaşımı): Hasta sırt üstü yatarken SİAS’un 2.5-3 cm. kadar arka ve biraz aşağısından başlanarak büyük trokantere ve buradan 5 cm kadar aşağı yapılan cilt kesisi sonrası, gluteus medius ve tensor fasya lata arasından girilir,
aşağıda vastus lateralis kası üst ucunda yapışma yerinden kesilir. Süperior gluteal sinir korunarak kapsüle ulaşılır. Eğer daha geniş bir görüş istenirse gluteus medius kası büyük trokanterin ön yapışma yerinden veya büyük trokanterin ön-üst kısmı osteotom ile kesilebilir. Kesinin en büyük avantajı yukarı ve aşağı doğru uzatabilmesidir. Ayrıca kapsülün iç tarafı ortaya konabilir. İliopsoas tendonu öne alınarak, gluteus maksimus adeleleri arasından girilerek asetabulumun bütünüyle görülmesi sağlanır.
McFarland ve Osborne gluteus medius kasının bütünlüğünü koruyan kalçaya lateral yaklaşım tanımladı. Gluteus medius ve vastus lateralis kaslarının büyük trokanteri kaplayan kalın periost aracılığıyla doğrudan işlevsel bir devamlılık içinde olduğu vurgulanır.
Hardinge lateral yaklaşımı; Hasta sırt üstü yatar pozisyonda iken büyük trokanter masa kenarında ve kalça serbest olacak şekilde yerleştirilir. Büyük trokanterin üzeri ortalanmış ve arkaya doğru J şeklinde yapılan cilt kesi sonrası, fasiya lata aynı çizgide kesilir, gluteus majör arkaya ve tensor fasiya lata öne ekarte ederek gluteus medius alt yapışma yeri ve vastus lateralis kasının üst yapışma yeri ortaya konur. Gluteus medius tendonu oblik olarak büyük trokanter üzerinden kasın arka yarısını trokanter üzerinde bırakarak kesilir. Gluteus mediusun orta ve arka üçte birlik bölümünün birleşme yerinde kesiyi yukarı doğru, gluteus medius kas lifleri hattı ile birlikte ilerletilir. Aşağıda öne doğru vastus lateralis lifleri ile birlikte, aşağıda femurun ön yan yüzüne taşınır. Gluteus minus ve vastus lateralis kaslarının ön kısmı yapışma yerinden kaldırılır. Bu şekilde kapsüle ulaşılmış olur ve kapsül istenilen şekilde kesilir.
Posterolateral yaklaşım: İlk defa Kocher ve Langenbeck tarafından tanımlanan ve önerilen, kalçaya posterolateral yaklaşımın yeniden yaygınlaşmasında Gibson’un rolü büyüktür. İliumdan gluteal kasların ayrılması ve iliotibial bandın fonksiyonuna müdahale gerekmediği için cerrahi sonrası rehabilitasyon hızlıdır. Hasta yan yatar pozisyonda iken SİPS’un 6-8 cm önünden ve iliak kanadın hemen aşağısından bir noktadan başlanır. Altta gluteus maksimus kası ön sınırı yer alır. Büyük trokanterin ön kenarı boyunca aşağı uzatılır. Önden ve arkadan künt disseksiyon ile cilt ve cilt altı yağ dokusu flepleri derin fasyadan ayrılır. Sonra kesi aşağı ucundan başlayarak yukarı büyük trokantere doğru uzatılarak iliotibial bandı lifleri doğrultusunda kesilir, Uyluk abduksiyona getirilerek, kesi üst ucu boyunca parmak yerleştirilerek palpasyon ile gluteus maksimus kası ön kenarındaki oluk belirlenir ve uyluk adduksiyona getirilerek bu oluk boyunca kesi proksimale uzatılır. Büyük trokanter ve ona yapışan kaslar ortaya konur. Gluteus mediusun arka sınırını bitişikteki piriformis tendonundan künt olarak ayrılır ve gluteus medius ve minimus kasları yapışma yerinden kesilir. Bu şekilde kapsüle ulaşılmış olunur ve kapsül kesildikten sonra, diz ve kalça fleksiyonda, uyluk abduksiyon ve dış rotasyona getirilerek kalça çıkarılabilir.
Posterior yaklaşım: Moore’un yaklaşımı esprili bir dille güney yaklaşımı olarak da adlandırılır. Hasta sağlam taraf üzerine yan yatırılır, kesi SİPS’un yaklaşık 10 cm aşağısından başlanır ve gluteus maksimus kası liflerine paralel, büyük trokanter arka kenarına doğru aşağı ve dışa, femur şaftına paralel olarak 10-13 cm aşağı uzatılır. Derin fasiya cilt kesisine paralel olarak kesilir. Gluteus maksimus lifleri künt olarak ayrılır, yukarda superior gluteal damarlar zedelememeye dikkat edilir. Yapılan ekartasyondan sonra siyatik sinir ortaya konur ve dikkatlice ekarte edilir. Kısa dış rotatorlar femur yapışma yerinden kesilir ve kapsülün arka parçası ortaya konmuş olur, kapsül kesildikten sonra, diz 90 derece fleksiyonda iken, uyluk fleksiyon ve iç rotasyona alınarak kalça yerinden çıkarılır.