Deri Grefti Nedir Deri Greftleri

Deri Grefti Nedir, Deri Greftleri

Deri greftleri plastik cerrahların vücudun her yerinde, parmak ucu dahil, yara kapatmada çok sık kullandıkları bir yöntemdir Deri greftleri sadece sekonder iyileşmeye bırakılabilecek yaralarda endikedir. Yani greftlenebilecek bir yara aynı zamanda sekonder de iyileşebilir. Herkesçe bilindiği gibi greft iyi kanlanan dokuya uygulanabilir, kalıcı veya geçici tedavi olarak uygulanabilir. Bazı yazarlara göre distal pulpa yaralanmalarında kullanılabilir, bazılarına göre ise reinnervasyon iyi olmadığından duyunun kritik olmadığı lateral ve dorsal yüzdeki yaralanmalarda kullanılmalıdır. Greft uygulanmadan önce devital dokuları, periosttan yoksun kemik ve bakteri yükünü azaltmak için debridman yapmak gereklidir. Greft uygulanır ve hareketini minimalize edecek tarzda pansumanı yapılır. Greft başarısızlığı genelde avasküler yatak, hematom, seroma, enfeksiyon gibi nedenlerden kaynaklanır. Deri grefti erken iyileşmeyi sağlar ancak dikkatli bir cerrahi teknik gerektirir

Deri greftinin tipi sonucu direkt olarak etkiler. Parmak ucu derisi, özellikle de pulpa yüksek özellikli dokuya sahiptir ve replase edilmesi zordur. Pulpa derisi birçok duyu elemanı içerir, tüysüzdür ve tekrarlayan travmaya dirençlidir. Amputattaki deri hasarlanmamışsa, pulpa ve tırnak matriksine defatting yapıldıktan sonra tam kalınlıklı deri grefti olarak yara üzerine uygulanabilir. Bu teknik yarayı benzer dokuyla replase et kuralına en uygun yöntemdir. Eğer hasarlı deri buna uygun değilse, kısmi kalınlıklı deri greftinin yaşama olasılığı daha yüksek olduğundan tercih edilmelidir. Ayrıca parmak ucuna uygun kalın tam kalınlıklı deri grefti için sınırlı donör sahası vardır. En çok tercih edilen bölge elin ulnar ( hipotenar bölge) kenarıdır Başka bir seçenek de ayağın üst kısmıdır, ayrıca kılsız inguinal krizden, antekubital fossadan, el bileği volar yüzden de alınabilir. Bazı yazarlar,bu savı destekleyecek histolojik bir dayanak olmasa da hipotenar bölgenin reinnervasyonunun ve kalitesinin daha iyi olduğunu savunurlar. Ek olarak ön kol ve kasıktan alınan greftler yeni lokalizasyon ve fonksiyonlarına yeteri kadar adapte olamayabilirler ^xxxix.Bununla beraber hangi lokalizasyondan alınırsa alınsın FTSG’nin reinnerve olma şansı daha yüksektir ve daha dayanıklı bir yüzey sağlar. Temiz pulpa defektlerinde hipotenar ya da ayak dorsumundan greft alınıp uygulanabilir. Ancak donör saha morbiditesi göz önünde bulundurulup greft ona göre planlanmalıdır.

Birkaç durumda STSG FTSG’ye tercih edilir. STSG donör sahası daha fazladır, daha suboptimal koşullarda uygulanabilir ancak daha fazla kontraksiyona uğrar. STSG parmak dorsumundaki defektlerde daha kullanışlıdır. Parmak ucunda yara kontraksiyonu özelliği bir avantaj olarak kullanılabilir, kontraksiyonla normal deriyi yara üzerine çeker ve sonuç skarın boyu azalmış olur. Ancak bir takım dezavantajları da vardır,bunlar; reinnervasyonunun kötü olması ,çökme ve fissür gelişimine elverişli olmasıdır

Parmak ucuna greft uygulamasında parestezi, hiperestezi, soğuk intoleransı, endurasyon, hassasiyet gelişebilir. Bazı yazarlar soğuk intoleransı ile disestezinin tedaviden çok yaralanmayla ilgili olduğunu savunmaktadır. Bir dereceye kadar reinnervasyon beklenebilir ancak duyu kaybı da sık görülür. Yapılan bir çalışmada hastaların %86’sında iki nokta ayrım testi <10 b="b" bulunmu="bulunmu" ise="ise" mm="mm" olarak="olarak" sinde="sinde" tur.="tur.">Diğer çalışmalarda ise duyunun lokal fleplere göre greftlerde daha az olduğu gösterilmiştir .STSG yapılan hastaların 2/3 ünde hipoestezi gelişirken, sekonder iyileşen hastalarınsa %26’sında gelişmiştir.5 yıllık izlem yapılan hastalardan STSG yapılan hastaların %56’sı sonucun iyi olduğunu düşünürken, sekonder iyileşmeye bırakılanların %90’ı sonuçtan memnun kalmıştır. Yazarlar parmak ucu rekonstruksiyonunda STSG kullanımının faydası olmadığını savunmaktadırlar, yapılan diğer çalışmalar da deri grefti uygulanımıyla ilgili benzer başarısız sonuçları göstermektedir. Son olarak işe dönme süreleri karşılaştırıldığında iki grup arasında(greftlenen ve sekonder iyileşen) anlamlı fark bulunmamıştır. Diğer taraftan konservatif takip edilen hastalarda nadiren komplikasyon gelişirken, cerrahi tedavi gören hastalarda cerrahiye bağlı komplikasyonlar sık olarak izlenmektedir.

Kaynak; http://zehirlenme.blogspot.com

Parmak Ucu Yaralanmasi Tedavisi

Parmak Ucu Yaralanmasi Tedavisi

Parmak ucu yaralamalarının tedavisinde yaranın granüle olarak kendi kendine iyileşmesine müsade etmek en basit ve genelde en iyi yöntemdir. Greft ve bazı fleplere göre daha geç iyileşmesine rağmen duyu, fonksiyon ve kozmetik sonuçları genelde daha iyidir Parmak ucu yaralanmalarında konservatif yaklaşım endikasyonları tartışmalıdır. Yara lokalizasyonu ve büyüklüğü, derin yapıların ekspozisyonu, yara kontaminasyonu, yaş, meslek gibi faktörler önemlidir. Bazı yazarlara göre distal, temiz, ekspozisyonun olmadığı yaralanmalarda, bazilarına göre ise küçük kemik ekspozisyonun olduğu yaralanmalara da konservatif yaklaşmak gerekir. Bazı yazarlar da pulpanın basınç gören bölgelerinin sekondere bırakılmaması gerektiğini savunurlar, kötü skarın parmak disfonksiyonuna yol açacağını düşünürler. Yapılan çalışmalar göstermiştir ki oklusiv ya da semi-oklusiv yara örtüleri kullanılarak bir cm’den büyük yaralarda, hatta kemik ve tırnak yatağı yaralanmalarında bile kullanıldıklarında güzel sonuçlar elde edilmiştir.

Sekonder iyileşmede granulasyon, yara kontraksiyonu ve epitelizasyon gelişir. Tüm bunlar ortalama 3-4 haftada gerçekleşir. Bu yöntemin komplikasyonları genelde minördür ve zamanla düzelir. Hastaların 1/3’ünde travmayla ilişkili olarak soğuk intoleransı gelişebilir. ^xxviAncak bu komplikasyonun diğer  yöntemlerde daha yüksek  oranlarda geliştiği gösterilmiştir. Doku kaybı, pulpa instabilitesi, duyu kaybı, eklem sertliği geliştiği de rapor edilmiştir İlginç olarak işe başlama süreleri, primer kapatılan veya greft konulan hastalardan farklı değildir.

Primer Kapama

Primer kapama genelde kemik kısaltılmasını gerektirir. Ancak birkaç milimetrelik kısaltma kabul edilebilir. Eğer büyük miktarlarda canlı doku rezeksiyonu gerekecekse veya kapatma gergin olacaksa kontrendikedir. Bu hastaların%50 sinde ağrı ve bazı fonksiyonel bozukluklar gözlenmiştir Distal falanks kısaltığında tırnak yatağının desteği azalır, yara kontraksiyonu sonucu tırnak çekilip ‘hook nail’ deformitesine yol açabilir. Bu komplikasyon tırnak yatağının kemik güdüğünün 2 mm proksimaline kadar eksize edilmesiyle önlenebilir. Eğer distal falanks lunula seviyesi veya proksimalinden hasarlanırsa kalan tırnak yatağı beslenmesi bozulur ve deformiteye yol açar. Bu durumda germinal matriks yakılmalı, kemik gerektiği kadar kısaltılmalı ve doku kapatılmalıdır. Ayrıca kısaltma işlemi tendonların yapışma yerine ulaşmamalıdır. Aksi takdirde sadece uzunluk değil, DİP eklem fonksiyonu da sakrifiye edilmiş olur. Açıkta kalan sinir uçları da nöroma oluşumunu engellemek için kesilmelidir.

Kaynak; http://zehirlenme.blogspot.com

Parmak Ucu Anatomisi

Parmak Ucu Anatomisi

Parmak ucu anatomisini anlamak, yaralanmalarını değerlendirme ve tedavide büyük önem taşır. Parmak ucunun üstün özellikli ve benzersiz fonksiyonları, karmaşık anatomisinin bir sonucudur. İlk bakışta basit gibi görünse de, birkaç yaralanmayla karşılaşınca anatomisinin kompleksliği göze çarpar. Distal falanks , parmak ucu yapılarının inşasında temel görevi görür. Pulpa ise volar yüzü örten ,taşıdığımız nesnelerin basıncını tolere eden dinamik bir tampon gibidir. Pulpa dijital sinir ve arterlerin terminal dallarının seyrettiği adipoz dokulardan oluşur. Distal falanks periostu ile tendon sheathinden kaynaklanan grayson ve cleland ligamentlerinin distal uzantıları cilde doğru uzanarak güçlü fibröz septaları oluşturur. Bu sayede dorsal cildin tersine eşsiz stabil ve esnek volar cilt oluşur. Pulpa ekzokrin ter bezlerinden zengin, skuamöz epitelin corneum tabakasının kalın olduğu güçlü, tüysüz deriden oluşur. Parmak izini oluşturan girinti ve çıkıntılar yüzey alanını arttırdığından daha güçlü tutma ve kavramayı sağlar.

Perionişyum, cildin özelleşmiş bölümüdür ve fingertip dorsumunu oluşturur. Solid yüzeyi parmak ucunu korur ve duyu yeteneğini artırır. Küçük objeleri tutmayı da içeren bir çok el hareketinin ayrılmaz bir parçasıdır. Tırnak yatağı germinal matriks, steril matriks ve dorsal yatak olmak üzere 3 tabakadan oluşur. Tırnak ve tırnak yatağı birbirlerine ve alttaki periosta yapışıktır. Yatak alttaki periosttan ve subkutan dokudan beslenir. Hiponişyum ise distal tırnak yatağı sınırı ile pulpa derisi arasında bulunan alandır. Distal falanks, peronişyum ve hiponişyum arasındaki ilişki hassastır ve rekonstrüksiyonda buna dikkat etmek tırnak deformitelerini engellemede önemlidir

Distal falanks fraktürlerinde tırnak yatağı yaralanmaları da sık görülür.Düzgün tırnak yatağı yüzeyi iyi tırnak gelişimi için gereklidir bu yüzden dikkatli bir şekilde onarılmaları gerekir.
Parmak ucunun hassas duyusu birçok duyu organeli ve dijital sinirin terminal dalları tarafından sağlanır. Bu organeller miyelinin değişik şekillerde düzenlenmesiyle oluşan paccini ve meissner korpuskülleri, merkel diskleri ile ruffini cisimciklerinden oluşur. Her bir dijital sinir DİP eklem seviyesinde tırnak yatağına, distal fingertipe ve pulpaya giden dalları oluşturmak üzere trifukasyon oluşturur.

1-Pacini korpuskülü (basınç reseptörü)

2-Meisner korpuskülü (dokunma)

3-Serbest sinir uçları (ağrı)

4-Termoreseptör (ısı)

5-Merkel (dokunma)

6-Epidermis

7-Dermis

8-Subkutan doku

Organeller ise pulpa derisinin değerli üyeleri olup yaralanmalarda genelde zarar görürler. Tam kalınlıklı deri grefti bu organelleri içerdiğinden reinnervasyon potansiyeli taşırken, yarı kalınlıklı greftlerde aynı durum söz konusu değildir.

temel prensipler bulunmaktadır. Yarar ve limitasyonlarıyla teknikleri derinlemesine anlamak esastır. Örneğin, sinir rejenerasyonu yaşla gerilediğinden, deneyimli cerrah ileri yaştaki yaralanmalarda sinir onarımının olduğu nörovaskuler ada flebi ya da serbest flepleri yapmaktan kaçınır. Yaralanma mekanizması, hastanın cinsiyeti, yaşı, mesleği ve hobileri öğrenilmelidir. Parmak ucu yandaş yaralanmalar veya kalp hastalıkları, diyabet, hipertansiyon gibi hastalıklar veya sigara öyküsü öğrenilmeden tedavi edilmemelidir.

Ardından iyi bir fizik muayene yapılmalıdır. Parmak ucunun tüm yapıları değerlendirilmeli, dolaşımı, duyusu ve yumuşak doku kaybı muyene edilmelidir. Radyografi distal falanks fraktürleri ile yabancı cisim varlığını değerlendirmek için hemen her zaman gerekir. Tırnak yatağı ile fleksör ve ekstansör tendon fonksiyonlarına bakılmalıdır.Parmak ucu ince dorsal deri, kalın güçlü pulpa ve duyulu distal uç olarak 3 farklı bölümden oluşur. İyi bir rekonstruksiyon, kaybı benzer dokuyla replase ederek mümkün olur.

Parmak ucu rekonstruksiyon planında birkaç faktör planı yönlendirir. Genel olarak ulnar parmaklar güçlü tutma, radial parmaklar ise hassas tutma, sıkıştırmada önemlidir. Bu nedenle başparmak ve indeks parmakta duyu, kavrama yeteneğini başarmada önemlidir. Özellikle indeks ve orta parmağın radial taraf pulpasıyla, başparmağın ulnar tarafının duyu restorasyonunun sağlanması önem taşır. Distal amputasyonda, yaralanmanın seviyesi, açısı ve defektin büyüklüğü tanımlanmalıdır. Çünkü proksimal volar oblik yaralanmaya yaklaşım transvers yaralanmaya yaklaşımdan farklıdır. Eğer kemik veya tendon ekspozisyonu varsa, greft veya sekonder iyileşmeye bırakılması için iyi vaskülarize periost veya paratenonun sağlam olması gereklidir. Kalan distal falanksın tırnak yatağını besleyeceğinden şüphe duyulması durumunda, ya yatak ablasyonu yapılmalı yada kemik rekonstruksiyonu yapılmalıdır.

Kaynak; http://zehirlenme.blogspot.com