Majör depresyon tedavisinde diğer kronik
hastalıklarda olduğu gibi tedavi sonlanım hedefinin belirlenmesi tedavi
sürecini netleştirir ve uygun sürede ilaç kullanımına imkân verir. Geçmişte antidepresan
tedavi ile ‘yanıt’ alınması yeterli bulunmuş ve birçok ilaç çalışmasında tedavi
yanıtı ölçüt alınmıştır. Tedavi kılavuzlarında, 1993 ve sonrasında depresyon
tedavisinde temel hedefin düzelme olduğu vurgulanmaya başlamış, günümüzde
düzelme ve iyileşme temel hedef haline gelmiştir (Keller 2003, Andrew ve ark., 2003). Antidepresan ilaç etkinliği üzerine
yapılan çalışma sonuçları, belirlenen hedefe çok yakın olmadığımızı
göstermektedir.
Majör depresif bozuklukta, tedavi etkinliğini
araştıran birçok çalışma yürütülmüş ve farklı aralıklarda sonuçlar elde
edilmiştir. Tedaviye yanıt oranlarının %53-80 arasında değiştiği gözlenmektedir
(Fava ve Davidson, 1996;
Papakostas ve Fava, 2006; Hennings ve ark., 2009). Uzun dönemde depresyonun prognozuna etkisi yanıttan daha
çok vurgulanan iyileşme ve düzelme oranları ise daha düşüktür (Judd ve ark.,
2000b). Çalışma sonuçlarında düzelme oranlarının %50’nin altında olduğu
belirlenmiştir (Petersen ve ark., 2005; Rush ve ark., 2006; Gaynes ve ark., 2008). Bugüne kadar yapılan en büyük
depresyon tedavi çalışmalarından olan ve dâhil etme ölçütleri ile klinik
uygulamadaki gerçek hasta grubunu yansıtmayı hedefleyen çok merkezli randomize kontrollü bir çalışma olan STAR*D çalışmasında,
düzelme sonlanım ölçütü olarak alınmış ve düzelme gözlenmeyen hastalarda
uygulanan farklı tedavi seçeneklerinin birbirlerine olan üstünlükleri
araştırılmış ve klinik uygulamalar için önemli sonuçlar elde edilmiştir.
Çalışma toplam 4 basamakta yürütülmüş ve hastalar 1. basamakta 14 hafta gibi
uzun bir süre ile sitalopram tedavisi ile izlenmiştir. Görece uzun izlem
süresine rağmen hastalarda ancak %47 oranında yanıt ve %30 oranında düzelme
saptanmıştır (Gaynes ve ark., 2008). Güçlendirme veya ilaç değişikliğinin
yapıldığı 2. basamakta yanıt oranı %31’e düşmektedir (Warden ve ark., 2007a). 3. ve 4. basamakta tedaviye
dirençli olarak tanımlanabilecek olan hasta gruplarında güçlendirme (tiroid
hormonu ve lityum ile) veya ilaç tedavilerinde değişiklik yapılmıştır. İzlemde
her bir basamakta giderek azalan oranlarda düzelme elde edilmiştir. Birinci
basamak sonuçlarına göre yanıt oranları düzelme oranları ile kıyaslandığında
daha yüksektir (Gaynes ve ark., 2008). Yanıt veren tüm hastalarda, düzelmenin
gözlenmemesi dikkat çekicidir ve tedavi sonucunda düzelme oranını arttıracak
yeni tedavi seçeneklerinin araştırılmasının gerekliliğini göstermektedir.
Düzelme gözlenmeyen hasta gruplarında yineleme riski ve bedensel belirti
sıklığında artış, sosyal işlevsellikte bozulmanın daha sık gözlendiği,
prognozun daha kötü olduğu gösterilmiştir (Mathys ve Mitchell, 2011).
Majör depresyonda tedaviye yanıt, düzelme ve
iyileşme oranlarındaki farklılıklar çalışma deseni, sonlanım ölçütlerini
değerlendirmede kullanılan ölçekler, önerilen antidepresan ilaç, depresyona
eşlik eden diğer eksen tanılardaki farklılık ile açıklanabilir (Naudet ve ark.,
2011). Tüm bu değişkenler içerisinde en belirleyici etken çalışma desenidir ve
randomize kontrollü çalışmaların gözlemsel çalışmalara göre daha yüksek
tedaviye yanıt oranları ile sonuçlandığı ve bir tedavinin etkinliğini ve
güvenirliliğini test etmede altın standart olduğu belirtilmektedir (Naudet ve
ark., 2011). Ancak bir ilacın günlük uygulamalardaki etkililiği, örneklemin
çeşitli ölçütlerle sınırlandığı etkinlik çalışmalarıyla elde edilen bilgilerle
kestirilemeyebilir. Antidepresan tedavi sonlanımına yönelik çalışmalarda,
dışlanma ölçütlerine uygun bulunan ve çalışmalara alınan depresyon hastaları
arasında önemli farklılıklar olduğu gösterilmiştir (Seemüller ve ark., 2010).
Bu durum, doğal uygulamadakine benzer hasta topluluklarıyla yapılmış çalışma
sonuçlarını değerli kılmaktadır. Çoğu çalışmanın ortak sonucu düzelme
oranlarının %50’nin altında olduğu yönündendir (Keller ve ark., 2000; Trivedi
ve ark., 2006; Entsuah ve ark., 2001). Sonuç olarak bu oranın klinik
uygulamalarda beklentileri karşılayacak düzeyde olmadığını görülmektedir.