D vitamini olmadan diyede alman kalsiyumun sadece
%10-15’ i, fosforun %60’ ı emilmektedir. Aktif D vitamininin (l,25(OH)2 D
vitamini) DVR ile etkileşimi sonucu kalsiyum emilimi %30-40’ a, fosfor emilimi
%80’ e çıkmaktadır. D vitamininin hem osteoblastik hem de osteoklastik serinin
farklılaşmasında rolü olduğu bilinmektedir. Organizmada kalsiyum dengesi
bağırsaklar, fosfor dengesi ise böbrekler üzerinden düzenlenmektedir.
Organizmadaki D vitamini düzeyinin normal olduğu durumlarda D vitamini
kemiklerin mineralizasyonu üzerinde pozitif etkiye sahiptir. Bir başka deyişle,
bağırsaklardan kalsiyum emiliminin yeterli olduğu durumlarda l,25(OH)2D3 düzeyi
de normal olmakta ve bu aktif hormonun etkisiyle bir taraftan bağırsaklardan
kalsiyum ve fosfor emilimi sağlanırken, öte yandan kemik mineralizasyonu devam
etmektedir. Organizmada D vitamini düzeyi kritik bir düzeyin altına indiğinde
ve/veya bağırsaklardan kalsiyum emilimi yetersiz olduğunda PTH düzeyi artmakta
(sekonder hiperparatiroidizm).
PTH etkisiyle 1-alfa hidroksilaz enzimi aktifi
enmekte ve l,25(OH)2D3 düzeyi yükselmektedir. Bu durumda D vitamininin
kemiklerden kalsiyum salmımmı arttıncı etkisi devreye girmektedir. Organizma için
serum kalsiyum düzeyi daha önemli olduğundan, artmış l,25(OH)2D ve PTH’ nin
ortak etkisiyle, bu kez kemiklerden kalsiyum salımmı artarak serum kalsiyum
düzeyi normal aralıkta tutulmaya çalışılmakta ve bu süreç boyunca kemiklerin
mineralizasyonu daha fazla bozulmaktadır. İşte nutrisyonel raşitizm şekli D
vitamini veya kalsiyum yetersizliği sonucu organizmanın kalsiyum dengesinin
barsak emilimi yerine, kemiklerden kalsiyum salımmı ile sağlandığı bu süreç
sonunda gelişmektedir.
Kemik mineralizasyonu sürecinde hidroksiapatit
kristalleri yapımında hem kalsiyum hem de fosfor bulunduğundan fosfor
yetersizliği durumunda da mineralizasyon bozulmakta, ancak bu durumda
kemiklerden kalsiyum salımmı olmamaktadır. Yetersiz kalsiyum alımı ve/veya
kalsiyum emilimini bozan beslenme şekli nedeniyle oluşan negatif kalsiyum
bilançosunun serum 25(OH)D düzeyi normal olan çocuklarda raşitizme neden olması
ve raşitizm bulgulannm yalnızca yeterli kasiyum verilmesi ile düzelmesi
raşitizm gelişimi için D vitamini yetersizliğinin şart olmadığını
göstermektedir. Paratlıormon normal veya düşük serum fosfor düzeyi ile
sonuçlanan fosfatüriye sebep olurken kemikte preosteoklastları olgun
osteoklastlara dönüştüren osteoblastları da aktifler, kemikte bir denge
sağlamaya çalışır.
Osteokl astı ar kemikte mineralize kollajen matriksi
çözündürür, osteopeni ve osteoporoza sebep olur ve kırık oluşma riskini
arttınr. Bütün bu nedenlerle, organizma açısından en fizyolojik durum, serum
25(OH)D düzeyinin PTH yükselmesine neden olmayacak bir değerde bulunması ve
alman/emilen kalsiyum miktarının yeterli olmasıdır. Aksi dummda artmış PTH ve
yükselen serum l,25(OH)2D düze}^ nedeniyle kemik yapım/yıkımı (tumover)
artmakta ve bu süreç kemik sağlığını olumsuz etkilemektedir. Bu nedenle henüz
raşitizme ait bulgulann olmadığı ama PTH yükselmesine neden olan D vitamini
düzeyi düşüklüğü başka bir deyişle D vitamini-PTH-kalsiyum dengesinde, PTH
yükselmesine neden olmayacak 25(OH)D vitamini düzeyi ‘eşik değer düzeyi’ olarak
tanımlanmaktadır.
Raşitizm, gelişmesini tamamlamamış (epifizlerin açık
olduğu dönemde) kemik dokusunda mineralizasyon yetersizliğine bağlıdır ve bu
durumdan hem kemik yapımı hem de kemik sağlamlığı etkilenir. Osteomalazi ise,
epifızler kapandıktan sonra, eskimiş kemik dokusunun tamiri sırasındaki mineralizasyon
yetersizliğidir ve bu durumda yalnızca kemiklerin sağlamlığı etkilenmektedir
(102). Organizmada enkondral kemikleşme büyüme plağından başlar. Kondrositler,
dinlenme, çoğalma, olgunlaşma ve hipertrofi aşamalanndan geçerek farklılaşmaya
uğramakta ve mineralizasyon gerçekleşmektedir. Büyüme plağında farklı
bölgelerdeki kondrosider spesifik proteinler ve farklılaşma modülatörleri
üretmektedir. Olgun ve üst hipertrofik bölgedeki kondrositler kalsiyum alımmda
etkin rol oynamalctadır. Raşitizm gelişim sürecinde kalsiyum ve/veya fosfor
yetersizliği nedeniyle büyüme plağındaki fizyolojik süreç aksamakta ve büyüme
plağında organizasyon bozukluğu ve genişleme meydana gelmektedir. Bir başka
deyişle mineralizasyon aksayınca büyüme alamndaki kondrositler tarafından
uygunsuz miktarda matriks proteini yapılmakta, bu sürece alkalen fosfataz (ALP)
yükselmesi eşlik etmektedir. Gecikmiş ya da yetersiz mineralizasyon nedeniyle
kemik metafizleri de yumuşamakta ve düzensizleşmektedir.