Koroner Akim ve Sigara

Koroner Akım ve Sigara

Sigara kullanımı, koroner arter hastalığı riskini iki kat arttıran bir risk faktörüdür. Çalışmalar koroner arter hastalığında akut sigara maruziyetinin koroner akım hızını %7 azalttığını, koroner rezistansı %10 arttırdığını göstermiştir. Benzer durumun sadece koroner arter hastalarında olmadığı, sağlıklı bireylerde de sigara içimi ile koroner akım hızlarının aniden azaldığı bilinmektedir. Sigara içimi ile vazodilatasyon kapasitesindeki bu hızlı azalma klinikte, özellikle koroner arter hastalığı için risk faktörü olan kişilerde ani miyokard iskemisi ihtimalini ortaya çıkarmaktadır. Sigaranın koroner akım hızları üzerindeki kronik etkisi için sonuçlar hala tartışmalıdır. Bazı çalışmalar sigara kullanan kişilerde mikrovasküler fonksiyonlarda azalma ve koroner vazomotor tonusta değişiklikler bildirirken, diğerleri bazal koroner akım rezervinin sigara kullanan ve kullanmayanlarda benzer olduğunu öne sürmüşlerdir. KAR ölçümünde kullanılan standart yöntemlerin girişimsel ve pahalı, TTDE’nin ise oldukça yeni olması nedeniyle bu konudaki çalışmalar sınırlı sayıdadır. Veri tabanlarında sigara bırakılması ile KAR değişiklikleri ilişkisi hakkkında yapılmış herhangi bir çalışma bulunmamaktadır.

Koroner Akim Olcumu Nedir

Koroner Akım Ölçümü Nedir

Sağlıklı koroner arterler, miyokardın oksijen talebine göre koroner kan akımını dört-altı kata kadar arttırabilme özelliğine sahiptirler. Bu durum diyastol sırasında kanlanan koroner arterlerin vazodilatasyon ile vasküler direnci azaltabilme kapasitesi sayesinde gerçekleşir. Koroner akım hızı değişiklikleri, yüksek talebin olduğu akım hızı ile istirahat akım hızı farkı ile değerlendirilen parametrelerdir.

Koroner akım rezervi (KAR) epikardiyal koroner arter hastalığında olduğu gibi diyabet, hipertansiyon, hiperlipidemi, kardiyomiyopati ve sendrom X’de görülen ve epikardiyal damarların anjiografik olarak normal olduğu halde koroner mikrosirkülasyonun etkilendiği durumlarda da bozulmaktadır.

Koroner Akım Ölçümü ve Kinik Kullanımı

Koroner akım rezervi (KAR), altın standart olarak, koroner arter kateterizasyonu sırasında koroner akım hızının, Doppler akım teli kullanılarak, istirahatte ölçülen değeri ile dipridamol, dobutamin veya adenozin gibi farmakolojik stres ajanlarının infüzyonu sonrası ölçülen değerinin kıyaslanması yoluyla elde edilir. Girişimsel olan bu değerlendirmede, koroner darlığın distalinde, indüklenmiş hiperemi sonrası ortalama akım hızının, istirahat ortalama akım hızına oranı hesaplanmaktadır.

Fakat kateterizasyonun girişimsel bir metod olması ve potansiyel komplikasyonları nedeniyle rutin klinik kullanımı kısıtlıdır. Bunun yanında KAR ölçümü için; miyokard perfüzyon sintigrafisi, magnetik rezonans görüntüleme, pozitron emisyon tomografisi ve transözofajiyal ekokardiyografi gibi daha az girişimsel yöntemler de mevcuttur. Ancak bu yöntemlerin de maliyet, radyasyon maruziyeti, ulaşılabilirlik gibi sorunları mevcuttur. Günümüzde, transtorasik Doppler ekokardiyografi (TTDE), KAR ölçümünde, günden güne artan bir klinik öneme sahip olmaya başlamıştır. Distal sol ön inen koroner arterin göğüs duvarına olan yakınlığı bu segment için transtorasik yaklaşım ile KAR değerlendirmesini mümkün kılmaktadır. Ancak değerlendirmeyi etkileyebilecek daha distal darlıklar ve görüntüleme artefaktları bu yöntemin kullanılabilirliğini kısıtlayabilir. Taşikardi, kan basıncı yüksekliği, önyük artışı gibi durumlar koroner akım hızı ölçüm duyarlılığını azaltabilir. Altın standart olarak kabul edilen girişimsel intrakoroner yöntemle elde edilen ölçümler transtorasik Doppler ekokardiyografi sonuçları ile korelasyon göstermektedir. Bu yöntem sol ön inen koroner arter darlığını %87-92 duyarlılık ve 74%-90 özgüllükle saptamaya olanak tanımıştır.

Çalışmalar, sınırda anjiyografik koroner darlığı olan hastalarda revaskülarizasyon ihtiyacının belirlenmesinde, gelecek kardiyovasküler olayların öngörülmesinde ve tekrar hedef damar revaskülarizasyon ihtiyacının saptanmasında bu yöntemin kullanılabileceğini göstermektedir. Koroner stent uygulanan hastalarda, girişim sonrası altı ay takipte olumsuz klinik olayları öngörmede en güçlü belirteç olarak kabul edilmektedir.

Kalp Hizi Degiskenligi ve Sigara

Kalp Hızı Değişkenliği ve Sigara

Sigara içimi sırasında otonomik fonksiyonlarda değişiklikler olduğu bilinmektedir. Sigaranın KHD üzerine azaltma yönündeki etkisi çeşitli çalışmalarda ortaya konulmuştur. Akut sigara maruziyeti sonrasında sağlıklı bireylerde KHD analizleri ile sempatik aktivitelerinde artış, vagal aktivitelerinde azalma olduğu, bu etkinin dakikalar içinde başladığı gösterilmiştir. Aynı etki akut pasif sigara maruziyetinde de görülmüştür. Gebelikte sigara içimi sırasında fetuste de azalmış KHD kaydedilmiştir. Bazı araştırmacılar kronik sigara kullanıcıları ile kullanmayan popülasyonu karşılaştırmışlar ve aynı şekilde kullanmayan popülasyonda KHD’ni daha yüksek olarak tespit etmişlerdir. Sigarayı bırakmanın bir süre sonra KHD’nde artışa neden olduğu gösterilmiştir. Hatta oldukça yeni bir çalışmada Munjal ve arkadaşları, sadece üç gün elektronik sigara kullanımı ile duman maruziyetinin azaltıldığı erişkinlerde KHD’nin arttığını gözlemlemişlerdir. Bu durum otonom sinir sisteminin, sigara dumanı maruziyeti azaldıktan kısa bir süre sonra daha fizyolojik bir denge içerisine girdiğini düşündürmektedir.

Kalp Hizi Degiskenligi Nedir

Kalp Hızı Değişkenliği Nedir

Sinus hızındaki siklik değişiklikler olarak tanımlanan kalp hızı değişkenliği (KHD), sempatik-parasempempatik denge hakkında bilgi verdiğinden, kardiyak otonom tonusun bir ölçüsü ve kardiyorespiratuar sistemin girişimsel olmayan bir göstergesidir. Fizyolojik olarak kalp atımları arasındaki değişkenliğin artmış olması istenen durumdur.

Kalp Hızı Değişkenliği Ölçümü ve Bileşenleri

Kalp hızındaki değişiklikler birçok yöntemle ölçülebilmektedir. Zaman temelli yöntemler en basit olanlarıdır. Bu yöntemle herhangi bir zamanda bir elektrokardiyografi (EKG) kaydında kalp hızı veya birbirini izleyen normal QRS kompleksleri arasındaki mesafe belirlenebilir. Frekans bazlı yöntemler ise kısa süreli (2-5 dakika arasında değişen) ya da uzun süreli (24 saatlik) kayıtların spektral yöntemlerle incelenmesi ve sonrasında üç ana spektral bileşenin hesaplanması esasına dayanır. Bu analiz ile sinüs nodu üzerindeki nöral mekanizmaların etkilerini anlama imkânı olmuştur. Süreklilik gösteren bir EKG kaydında her bir QRS kompleksi arası mesafe yani normal-normal aralıkları (NN) hesaplanır. NN’in standart deviasyonu (SDNN) otonomik fonksiyonun parasempatik bileşenini yansıtmaktadır. SDNN’deki azalmanın, sinüs nodunun azalmış vagal aktivitesini ve artmış sempatik aktivitesini yansıttığı düşünülmektedir. RMSSD peşi sıra gelen sinus iletimli N-N aralıkları farklılıklarının kareleri toplamının karekökü değeridir (root mean square of successive differences). Parasempatik etkinliğin önemli göstergesi olarak kabul edilmektedir. QRS komplekslerinde R dalgaları arası mesafe hesaplanır. Ortalama RR mesafesi, ortalama kalp hızını ters orantılı olarak yansıtmaktadır. İki kayıt kıyaslandığında ortalama RR mesafesinin artışı kalp hızında düşüşü göstermektedir. Spektral analiz bileşenleri; çok düşük frekans (VLF), düşük frekans (LF), ve yüksek frekans (HF) olarak tanımlanır ve kalbin otonomik kontrolü sırasında değişim gösterirler. LF (0.04-0.15Hz) kardiyak otonomik fonksiyonlar üzerinde sempatik ve parasempatik etkilerin bileşimini yansıtmaktadır. HF (0.16-0.40 Hz.) bandının ise solunum frekansı ve solunumla bağlantılı kalp hızı değişimi (solunumsal sinus aritmisi) ile yakından ilgili olduğu ve kardiyak vagal kontrolü yansıttığı düşünülmektedir. Bu ana bileşenler dışında ele alınması gereken bir başka parametre LF ve HF arasındaki etkileşimi gösteren LF/HF’dir. Bu oran sempatovagal dengeyi yansıtmaktadır.

İlk defa 1965 yılında Hon ve Lee tarafından fetal distress değerlendirilmesi amacıyla kalp hızı değişmeksizin atımlar arası mesafedeki değişimlerin izlenmesi kavramı ortaya konulmuştur. Diyabetik hastalarda otonomik nöropatinin tespitinde erken bulgu olarak kullanılmıştır. 1980’lerde özellikle akut miyokard infarktüsü sonrası KHD’deki azalmanın, mortalitenin güçlü bir göstergesi olduğunun tespitinden itibaren bu konudaki çalışma sayısında ciddi bir artış gözlenmiştir. Günümüzde bozulmuş otonomik sinir sistemi aktivitesinin göstergesi olarak KHD analizi, kardiyak disfonksiyonun önemli bir bulgusu ve mortalitenin önemli bir belirteci olduğu kabul edilmektedir. Ayrıca böbrek yetersizliği, uyku bozuklukları, ağır KOAH, atopik dermatit gibi çok çeşitli alanlarda çalışmalar her geçen gün bildirilmeye devam etmektedir.

Sigara ve Sigaranin Sistematik Etikleri

Sigara ve Sigaranin Sistemik Etkileri

Sigara, insanda birçok sistem üzerinde muhtemel ya da kesin kanıt düzeyleri ile hastalık yapıcı etkisi gösterilmiş en önemli risk faktörlerinden birisidir. Uzun süre tütün kullanan bireylerde ateroskleroz, KOAH gibi hastalıkların prevelansı anlamlı ölçüde artmıştır. Sigara ile hastalıkların ve global mortalitenin ilişkisinde, çeşitli toksik ve biyolojik reaksiyonların etkisi olduğu bilinmektedir. Sigaranın akciğer üzerindeki etkileri dumana ilk maruz kalan hedef organ olması nedeniyle direk toksisite ile açıklanabilmektedir. Ancak diğer organ ve sistemler üzerindeki hasarı indirek mekanizmalarla oluşmaktadır. Sigara dumanına kronik maruziyet sistemik oksidan-antioksidan dengesinde bozulmaya, bu da lipid peroksidasyon ürünlerinde artışa yol açmaktadır. Diğer yandan A ve C vitamini gibi antioksidan vitaminlerin düzeyleri azalmaktadır. Sigara kullanan kişilerde sistemik enflamasyonda artış tespit edilmiştir. Artmış C-reaktif protein (CRP), fibrinojen, interlökin-6, lökosit düzeyleri de bunun göstergesidir. Ayrıca kronik sigara içicilerinde, romatolojik, koagülasyon ve endotelial disfonksiyon ile ilişkili parametrelerin seviyelerinde de değişiklikler saptanmıştır. Sigara ile ilişkili birçok hasar bırakılması sonrasında düzelse de CRP gibi enflamasyon belirteçleri 10 hatta 20 yıl sonra dahi yüksek kalabilmektedir.

Sigara Bagimliligi Tedavileri

Sigara Bağımlılığı Tedavileri

Sigara bağımlılığı, tedavisi çoğunlukla tekrarlayan girişimler ve birden çok denemeler gerektiren kronik bir hastalıktır. Tedavisi mümkün olmakla birlikte, uzun süreli başarı da sağlanabilmektedir.

Mevcut sigara bırakma tedavileri basit bir öneriden, medikal tedavi ile birlikte yoğun davranışsal tedaviler arasında geniş bir spektrum oluşturur. Bir derlemede, doktorların %40’ının sigara içenlere bırakmayı tavsiye etmenin gereksiz ve zaman kaybettirici olduğunu düşündükleri belirtilmiştir.

Dünyadaki sigara içicilerinin çoğunluğu sigarayı bırakmak istemektedirler, fakat bu her zaman kolay olmamaktadır. Amerika Birleşik Devletleri’nde erişkin sigara kullanıcılarının %70’inden fazlası en az bir sigara bırakma denemesinde bulunmuşlardır. Bu denemelerin %41’i son 12 ay içerisinde gerçekleşmiştir. Yine de yardımsız sigara bırakanların sadece %7’si birinci yılın sonunda hala içmemeyi başarmışlardır .

Sağlık kuruluşlarına başvuran kişilere, hangi amaçla gelmiş olurlarsa olsunlar, sigara içme durumları mutlaka sorgulanmalıdır. Sigara bırakmada etkinliği kanıtlanmış yaklaşımlar ve farmakolojik tedaviler olmasından dolayı sigara içen her kişi sigara bırakma polikliniklerine ya da konu ile ilgili hekimlere yönlendirilmelidir. Olgular ilk değerlendirilmede üç gruba ayrılırlar:

Sigara içen ve bırakma denemesi için istekli olan içiciler,

Sigara içen ancak bırakma denemesi için istekli olmayan olgular,

Önceden içip yeni sigarayı bırakmış içiciler.

İlk grup için, rehberler tarafından, beş basamakta İngilizce baş harfleri kullanılarak 5A olarak kısaltılan yaklaşımın uygulanması önerilmektedir:

Sor (Ask),

Bırakmasını öner (Advice),

İlk bir ay içindeki sigarayı bırakma isteğini değerlendir (Assess),

Tedaviyi planla ve yardım et (Assist),

Nüksü önlemek için izle (Arrange).

İkinci grup olan sigarayı bırakmak istemeyen içicileri bırakmak üzere harekete geçirmek için düşünülmüş “5 R” modeli ise yine İngilizce “R” harfi ile başlayan beş kelimeden oluşmaktadır:

Kişiye özel hastalık durumu veya riskleri, ailesel ve sosyal durumu ele alarak bırakmaya cesaretlendir (Relevance),

Sigara içmeye bağlı gelişebilecek olumsuz sonuçları vurgula (Risks),

Sigarayı bırakmannın erken ve geç yararları konusunda bilgilendir (Rewards),

Olgunun sigarayı bırakmasını engelleyen faktörleri belirle ve çözüm yolları geliştir (Roadblocks),

Bu desteği olgunun her poliklinik başvurusunda tekrarla (Repetition).

Sigarayı yeni bıraktığı öğrenilen olgularda en büyük sorun nükstür. Üçüncü grupta ise hedef nüksü önlemek olmalıdır. Sigarayı bırakmaya bağlı ortaya çıkabilecek yoksunluk bulguları, sorunlar ve nükse neden olabilecek faktörlerin belirlenmesi ve bunlara yönelik çözüm önerileri getirilmesi planlanmalıdır. Sigaraya yeniden başlamanın diğer bir olumsuz yönü ise bırakmaktan vazgeçmeye neden olmasıdır. Bu nedenle bu süreç oldukça yakın bir takip gerektirmektedir.

Sigarayı bırakmaya yönelik bu basit motivasyonel destek önerilerinin dışında daha karmaşık davranışçı yöntemler de mevcuttur. Bunların arasında; eğitim, bireysel ve grup terapileri, ters güdülenme ve tiksindirme, psikoterapi, transendental meditasyon ve hipnoz sayılabilir.