Burun Akıntısı, Çocuklarda Burun Akıntısı
Sürekli Burun akıntısı yakınmasıyla gelen hastada önce akıntının süresi, özelliği, çift ya da tek yanlı olması ve birlikte bulunan belirtilerin saptanması gerekir. Erişkin ya da çocuklarda en sık burun akıntısı nedeni viral rinitlerdir. Viral enfeksiyonlar, bakteri invazyonuna karşı normal burun direncini düşürdüğünden ikincil bakteryel enfeksiyon gelişebilir. Burun akıntısı bir haftalık bir süreyi aştığında alerjik rinit, yapısal anormallikler (septum deviasyonu, koanal atrezi, adeno tonsiller hipertrofi) ve mukozal anormallikler (özellikle çocuklarda immotil silia [Kar-tagener sendromu]), kistik fibroz akla gelmelidir. Burun boşluğundaki enfeksiyon kolayca sinüslere ulaşarak inatçı sinüzitlere yol açar.
Tek yanlı, pürülan bir akıntıda, aksi kanıtlanana kadar, yabancı cisim üzerinde durmak gerekir. Kanlı mukoid ya da mukopürülan akıntıda burun ve paranazal sinüs neoplazi-leri akla gelmelidir. Yüzde asimetri, dişlerin kaybı gibi başka belirtiler eşlik edebilir.
Burundaki koruyucu düzeneklerin bozulması sonucu ortaya çıkan bir hastalık olan immotil silia sendromunda (Kartagener) intraselüler ATPaz'ın kalıtımsal olarak eksikliği söz konusudur. Sinüzit ve bronşit, situs inversus (dekstrokardi), immotil spermler nedeniyle infertilite bu sendromu oluşturur. Pürülan burun akıntılarının en sık görülen nedeni akut sinüzitlerdir.
Burun mukozasında özellikle konkalarda ödem ve soluklukla birlikte hapşırma, aksırma, burun kaşıntısı ve berrak akıntı ve va-zomotor ilaçlardan doğum kontrol hapları, reserpin, epinefrin ve iodürler de burun akıntısına yol açabilirler. Reserpin kullananların %8'inde rinit görülür (sempatik sistemi baskılarlar ve parasempatik sistem baskın olur). Oral kontraseptifler östrojenin vazo-aktif etkisi nedeniyle, aspirin ise prostaglandin metabolizmasını bozup mast hücrelerinden degranülasyona yol açarak burundaki etkilerini gösterirler.
Beyin omurilik sıvısı (BOS) rinoresinin en sık kaynaklandığı bölge etmoid çatısı ve kribriform laminadır. Kafa travmalarının %2-9'unda BOS rinoresi görülür. Travma dışında en sık neden tümör ve hidrosefalidir. Intrakranyal basıncı artıran öksürük, Valsalva manevrası gibi hareketler, berrak ve viskozitesi düşük olan sıvının akışını artırır. Gaz üzerine damlatılan sıvının sertlik bırakmadan kuruması BOS olduğunu düşündürür. Burun salgılarına göre BOS'da glukoz yüksek, protein düşüktür. Glukoz testi yapılır (30 mg/mL'nin üzerindeki glukoz pozitif yönde bir bulgudur). Intratekal fluoresein verilerek endoskopiyle izleme ve metriza-mid bilgisayarlı tomografi sisternografisi de kullanılan öteki tanı yöntemleridir.
Viral rinit ve sinüzitlerde, damlacık yoluyla bulaşmanın yanında virüsün temas yoluyla da bulaştığı düşünülürse ellerin su ve sabunla yıkanması, burun ve konjonktivaya el değdirilmemesi profilakside önemlidir. Virüslerin antijenik yapıları çok değişken olduğundan aşının etkinliği kısıtlıdır. Yerel ve genel destekleyici yöntemlerden istirahat, mentollü buhar inhalasyonu ve sistemik va-zokostriktörler rahatlama yaratabilirler.
Akut bakteriyel sinüzitlerde en az 10 gün süreyle antibiyotik ve sistemik dekonjestanlar kullanılmalıdır (Yerel dekonjestanlar en fazla 3 gün kullanılabilir) Antibiyotiklere (amoksisilin klavulonik asit, ampisilin sul-baktam, klindamisin, sefalosporinler) ek olarak anaeroblara yönelik ilaçlar da kullanılabilir (ornidazol, metronidazol). Kronik sinüzitte düzenli antibiyotik tedavisinden sonra yineleme oluyorsa endoskopik sinüs cerrahisi işlemlerine başvurulması uygundur.
Yabancı cisimler, neoplaziler ve sık görülen polipler cerrahi girişimle çıkarılır. Endoskopik burun işlemleriyle yapısal bozukluklar giderilir.
Antihipertansif ilaçlardan özellikle reserpin, hidralazin, propranalol, metildopa gibi ilaçlar kullanıldığında rinit ortaya çıkıyorsa başka bir antihipertansife geçilmelidir.
Mukozal anomalilerden kistik fibrozda semptomatik ve koruyucu tedavi uygulanır, gerekirse sınırlı bir endoskopik cerrahi yapılabilir. Kartagener sendromunda ise siliyer parezi nedeniyle sekresyonlar staza uğradığından maksiller sinüs depo gibi davranır. Antrostomi ve uzun süreli antibiyotik tedavisi yararlı olabilir.
BOS rinoresinde ilk 1 hafta menenjit profi-laksisiyle birlikte hastanın başını yükseltmek, kafaiçi basıncı artırıcı nedenleri (öksürük, kabızlık) önlemek ve bu sürede belirtiler devam ediyorsa endoskopik yolla (ya da nöroşirurjikal yolla) cerrahi girişim (defek-tin kapatılması) gerekir.
Burun Tikanikligi Nedenleri Tedavisi
Burun Tıkanıklığı, Burun Tıkanıklığının Tedavisi
Nezle, öteki viral üst solunum yolu enfeksiyonları, travma ve alerjik reaksiyonlarda sık olarak akut ve kısa süreli burun tıkanıklıkları görülür. Kronik burun tıkanıklıklarının nedeni genellikle septum deviasyonları ya da vazomotor rinit ve vazomotor rinite bağlı mukoza konjesyonlarıdır. Kronik parana-sal sinüs enfeksiyonları da ender olarak tıkanıklığa neden olur.
Sabit, sürekli bir burun tıkanıklığı burun içinde mekanik bir engel olduğunu düşündürür. Bu durumda pürülan bir akıntıyla karşılaşıldığında koanal atrezi ya da yabancı cisim (özellikle tek yanlı akıntıda) akla gelmelidir.
Etmoidal nazal polipler burun içine doğru çıkıntı yapan etmoid hücre tabakasının şişmesine bağlı olarak ortaya çıkarlar. Antro-koanal polipler ise maksiller sinüsten kaynaklanan ve daha ender görülen poliplerdir. Maksiller antrumun ostiumundan geçerek arkaya koanaya doğru uzanırlar. Nazal polipozisli hastalarda fizik muayenede burun boşluğunda çok sayıda, yumuşak polipler gözlenir.
Burun ve paranazal sinüsler ve nazofarinksin iyi ve kötü huylu tümörleri ile granülo-matöz lezyonlara neden olan bakteriyel hastalıklar (tüberküloz, sifilis ve lepra) da ender olarak tıkanıklığa yol açabilir. Tümörlerin çoğu ilerleyici burun tıkanıklığından önce kanama ile ortaya çıkabilir. Genç bir erkek hastada jüvenil anjiyofibrom olasılığı akla gelmelidir. Erişkinlerde ise daha çok karsinom, inverting papillom, estezionörob-lastom daha sık karşılaşılan oluşumlardır.
Çocukluk çağında görülen kronik burun tıkanıklıklarının nedeni çoğunlukla adenoid hipertrofisi ya da vazomotor rinittir. Dikkatle alınmış bir öykü çocuklarda tıkanıklığın derecesi ve verdiği rahatsızlık konusunda oldukça iyi bir fikir verebilir. Bazı çocuklar burunlarından soluk almalarına karşın ağızlarını açık tutarlar. Bunu belirlemenin en iyi yolu ayna gibi parlak bir yüzeyi çocuğun burnuna yaklaştırıp buğu oluşup oluşmadığına bakmaktır. Bu muayene hangi tarafın tıkalı olduğunun saptanmasında yararlıdır. Ayrıca postnazal boşluğun lateral röntgen filmi adenoid hipertrofisinin derecesini gösterebileceğinden yararlı olabilir.
Burun tıkanıklığıyla başvuran hastada nazo-farinksin muayenesi zorunludur. Hastanın yaşı ya da iletişimin kurulabilmesine göre aynayla ya da en iyisi fiberoptik nazofarin-goskopla bu işlem yapılabilir. Bunun yanında 70° açılı rijid teleskoplar nazofarinksin gözlenmesinde yardımcı olabilir.
Biyopsi yapmadan önce BT incelemeleri yapılmalıdır. Nazofarinkste yapılacak olan her girişim ameliyathane koşullarında gerçekleştirilmelidir. Solunum yolundaki direnç rinomanometri adı verilen bir teknikle ölçülebilir ve burun hava yolu nesnel olarak değerlendirilmiş olur.
Burun tıkanıklığına yol açan koanal atrezi, yabancı cisim, septum deviasyonu, burun kırıkları, polipler ve habis oluşumlar cerrahi girişimle tedavi edilmelidir. Çocukluk çağı burun tıkanıklığının sık rastlanılan bir nedeni olan adenoid hipertrofisi, ağız, diş ve çene gelişimi üzerindeki ve seröz otitis media (orta kulakta sıvı toplanması) gelişimine katkısı nedeniyle dikkatle izlenmeli, gerektiğinde ameliyat uygulanmalıdır. Ancak hekim, çocuğa herhangi bir tedavi uygulanmasına gerek olmadığını düşünüyorsa ana-babanın rahatlatılmasına önem verilmelidir. Adenoid dokusunun ergenlik döneminde atrofiye uğrayacağı ve uykuda horlamanın çocuktan çok anababayı rahatsız ettiği belirtilmelidir.
inatçı tıkanıklıkların uzun süre dekonjestan damla ya da spreylerle tedavi edilmesi sonucu rinitis medikamentoza (iyatrojenik tıkanıklık) gelişir. Bütün yerel dekonjestanlar beş günden fazla kullanıldıklarında mukozaya zarar verirler. Bu ilaçların neden olduğu şiddetli vazokonstriksiyonu ve olasılıkla anoksiye bağlı hasarı, ilaç kesilince yeniden oluşan konjesyon ve mukoza ödemi izler. Bu durum da ancak dekonjestanın daha çok kullanılmasıyla hafifler. Dekonjestanın tekrar tekrar kullanılması, mukozanın kırmızı ve şiş bir görünüm ve daha sonra dekon-jestanlara yanıt vermeyen lastik gibi bir kıvam almasına yol açar. Bu yüzden yerel dekonjestanlar bağımlılık yapıcı olarak kabul edilir ve yalnızca burun tıkanıklığı nedeninin kısa sürede ortadan kalkacağı düşünülen hastalara verilmelidir.
Vazomotor rinitte alerjenlere karşı aşırı duyarlılık bulunabilir. Ancak çoğu kez vazomotor rinite yol açan belirli bir alerjen bulunamaz. Bu durumlarda havadaki nem, sıcaklık ve özgül olmayan kimyasal iritanların ya da endojen endokrin ve duygusal etkenlerin rol oynadığı düşünülür. Hastaların söz konusu etkenlerden uzaklaştırılması en iyi çözümdür. Ayrıca antihistaminikler semptomatik tedavide genellikle iyi sonuç verir. Yerel etkili steroid spreyleri güvenle uzun süre uygulanıp, yarar sağlayabilir.
Nezle, öteki viral üst solunum yolu enfeksiyonları, travma ve alerjik reaksiyonlarda sık olarak akut ve kısa süreli burun tıkanıklıkları görülür. Kronik burun tıkanıklıklarının nedeni genellikle septum deviasyonları ya da vazomotor rinit ve vazomotor rinite bağlı mukoza konjesyonlarıdır. Kronik parana-sal sinüs enfeksiyonları da ender olarak tıkanıklığa neden olur.
Sabit, sürekli bir burun tıkanıklığı burun içinde mekanik bir engel olduğunu düşündürür. Bu durumda pürülan bir akıntıyla karşılaşıldığında koanal atrezi ya da yabancı cisim (özellikle tek yanlı akıntıda) akla gelmelidir.
Etmoidal nazal polipler burun içine doğru çıkıntı yapan etmoid hücre tabakasının şişmesine bağlı olarak ortaya çıkarlar. Antro-koanal polipler ise maksiller sinüsten kaynaklanan ve daha ender görülen poliplerdir. Maksiller antrumun ostiumundan geçerek arkaya koanaya doğru uzanırlar. Nazal polipozisli hastalarda fizik muayenede burun boşluğunda çok sayıda, yumuşak polipler gözlenir.
Burun ve paranazal sinüsler ve nazofarinksin iyi ve kötü huylu tümörleri ile granülo-matöz lezyonlara neden olan bakteriyel hastalıklar (tüberküloz, sifilis ve lepra) da ender olarak tıkanıklığa yol açabilir. Tümörlerin çoğu ilerleyici burun tıkanıklığından önce kanama ile ortaya çıkabilir. Genç bir erkek hastada jüvenil anjiyofibrom olasılığı akla gelmelidir. Erişkinlerde ise daha çok karsinom, inverting papillom, estezionörob-lastom daha sık karşılaşılan oluşumlardır.
Çocukluk çağında görülen kronik burun tıkanıklıklarının nedeni çoğunlukla adenoid hipertrofisi ya da vazomotor rinittir. Dikkatle alınmış bir öykü çocuklarda tıkanıklığın derecesi ve verdiği rahatsızlık konusunda oldukça iyi bir fikir verebilir. Bazı çocuklar burunlarından soluk almalarına karşın ağızlarını açık tutarlar. Bunu belirlemenin en iyi yolu ayna gibi parlak bir yüzeyi çocuğun burnuna yaklaştırıp buğu oluşup oluşmadığına bakmaktır. Bu muayene hangi tarafın tıkalı olduğunun saptanmasında yararlıdır. Ayrıca postnazal boşluğun lateral röntgen filmi adenoid hipertrofisinin derecesini gösterebileceğinden yararlı olabilir.
Burun tıkanıklığıyla başvuran hastada nazo-farinksin muayenesi zorunludur. Hastanın yaşı ya da iletişimin kurulabilmesine göre aynayla ya da en iyisi fiberoptik nazofarin-goskopla bu işlem yapılabilir. Bunun yanında 70° açılı rijid teleskoplar nazofarinksin gözlenmesinde yardımcı olabilir.
Biyopsi yapmadan önce BT incelemeleri yapılmalıdır. Nazofarinkste yapılacak olan her girişim ameliyathane koşullarında gerçekleştirilmelidir. Solunum yolundaki direnç rinomanometri adı verilen bir teknikle ölçülebilir ve burun hava yolu nesnel olarak değerlendirilmiş olur.
Burun tıkanıklığına yol açan koanal atrezi, yabancı cisim, septum deviasyonu, burun kırıkları, polipler ve habis oluşumlar cerrahi girişimle tedavi edilmelidir. Çocukluk çağı burun tıkanıklığının sık rastlanılan bir nedeni olan adenoid hipertrofisi, ağız, diş ve çene gelişimi üzerindeki ve seröz otitis media (orta kulakta sıvı toplanması) gelişimine katkısı nedeniyle dikkatle izlenmeli, gerektiğinde ameliyat uygulanmalıdır. Ancak hekim, çocuğa herhangi bir tedavi uygulanmasına gerek olmadığını düşünüyorsa ana-babanın rahatlatılmasına önem verilmelidir. Adenoid dokusunun ergenlik döneminde atrofiye uğrayacağı ve uykuda horlamanın çocuktan çok anababayı rahatsız ettiği belirtilmelidir.
inatçı tıkanıklıkların uzun süre dekonjestan damla ya da spreylerle tedavi edilmesi sonucu rinitis medikamentoza (iyatrojenik tıkanıklık) gelişir. Bütün yerel dekonjestanlar beş günden fazla kullanıldıklarında mukozaya zarar verirler. Bu ilaçların neden olduğu şiddetli vazokonstriksiyonu ve olasılıkla anoksiye bağlı hasarı, ilaç kesilince yeniden oluşan konjesyon ve mukoza ödemi izler. Bu durum da ancak dekonjestanın daha çok kullanılmasıyla hafifler. Dekonjestanın tekrar tekrar kullanılması, mukozanın kırmızı ve şiş bir görünüm ve daha sonra dekon-jestanlara yanıt vermeyen lastik gibi bir kıvam almasına yol açar. Bu yüzden yerel dekonjestanlar bağımlılık yapıcı olarak kabul edilir ve yalnızca burun tıkanıklığı nedeninin kısa sürede ortadan kalkacağı düşünülen hastalara verilmelidir.
Vazomotor rinitte alerjenlere karşı aşırı duyarlılık bulunabilir. Ancak çoğu kez vazomotor rinite yol açan belirli bir alerjen bulunamaz. Bu durumlarda havadaki nem, sıcaklık ve özgül olmayan kimyasal iritanların ya da endojen endokrin ve duygusal etkenlerin rol oynadığı düşünülür. Hastaların söz konusu etkenlerden uzaklaştırılması en iyi çözümdür. Ayrıca antihistaminikler semptomatik tedavide genellikle iyi sonuç verir. Yerel etkili steroid spreyleri güvenle uzun süre uygulanıp, yarar sağlayabilir.
Burun Kanamasi Epistaksis Tedavisi
Burun Kanaması (Epistaksis Nedir)
Etiyolojinin değerlendirilmesinde hastanın öyküsü çok önemlidir. Çift yanlı epistaksis daha çok sistemik bir hastalığı gösterirken, tek yanlı epistaksis anatomik bir anormalliğin belirtisidir. Sistemik muayene, lösemi, böbrek yetersizliği, kalıtsal kan diskrazileri ya da hipertansiyonu gösterebilir. Antikoagülan, antienflamatuar ya da mukoza hasarı yaratan bazı maddeler kanamaya neden olabilirler. Travmalar arasında burun kırığı, geçirilmiş cerrahi girişim ya da burun karıştırma sayılabilir. Baş ve boynun tam olarak muayenesi yapılmalı ve burun aspi-re edildikten sonra kanama alanının saptanmasına çalışılmalıdır. Hastanın yaşam belirtileri izlenir ve tam kan sayımıyla pıhtılaşma testleri başlangıçta bazı anormallikler gösterebilir. Sinüs filmleri sinüslerdeki bir kütleyi ya da yıkım yaratan kemik lezyonlarmı saptayabilir. Sinüsler epistaksise bağlı olarak kan içerebilirler, bu nedenle kanın çekilmesinden sonra da dikkatle izlenmelidirler.
Epistaksisli hastaların çoğunda başlangıçta sıkıntıya bağlı olarak kan basıncı hafif derecede yükselir. Kanama kontrol altına alındıktan ve hastaya güven verildikten sonra kan basıncı normal düzeye iner. Hipotansif hastalar hipo-volemik olarak kabul edilmeli ve damar yatağı iv sıvı desteğiyle doldurulmalıdır. Sıvı verildikten sonra yaşam belirtilerinin düzelmesi hipo-volemi tanısını doğrular, ilk tedaviden sonra, yüksek olan kan basıncının düşmemesi hipertansiyonun da değerlendirilmesini gerektirir. Esansiyel hipertansiyon dışında, ilaçlar, feok-romasitoma, renal arter stenozu gibi başka nedenler de gözönüne alınmalıdır.
Kanama yerinin saptanması uygun tedavinin belirlenmesi açısından önemlidir. Kanama alanı, septumun ön bölümünde (Little alanı, Kisselbach pleksusu) ise kanama durana kadar yerel tedavi uygulanabilir. Hastanın öyküsüyle sistemik muayene bulgularında bir anormallik
saptanmadıysa hasta ayaktan izlenebilir. Posterior epistaksis genellikle hipertansiyon ya da arteriyosklerotik bir durumun göstergesidir ve sıklıkla yaşlı hastalarda görülür. Yaygın kanamanın, aksi kanıtlanana kadar sistemik bir hastalığa bağlı olduğu düşünülmeli. Bu durumda genellikle hematolojik bir hastalık söz konusudur ve ayrıntılı kan incelemeleri yapılmalıdır.
Kanamaların sık olarak kaynaklandığı öteki alanlar alt konkanın arka ucu (Woodruff pleksusu) ya da burun tabanının arka tarafıdır. Her iki burun deliğinden eşit olarak gelen kanama farinks çatısındaki bir travmayı ya da kafa tabanı kırığını düşündürmelidir.
Paranazal sinüs filmlerinde kemik yıkımı izleniyorsa, ciddi bir durumdan şüphelenmek gerekir. Epistaksis burun tıkanıklığıyla birlikte genç bir erkek hastada görülüyorsa burun içinde bir kütle (anjiyofibroma) akla gelmelidir. Anjiyofibroma tanısında kontrastlı BT yardımcı olabilir. Bunun dışındaki lezyonlarda biyopsi alınabilir. Sinüslerdeki kapalılık haftalar sonra bile düzelmiyorsa, kanın temizlenmesi için sinüs yıkanabilir. Sinüsteki kütle hâlâ duruyorsa açık biyopsi yapılması gerekir. Burun boşluğunda karsinom ya da bir nekrotizan granulom epistaksise neden olabilir. Septum deformitesi, mukoza hasarı ve kronik rinosinüzit gibi durumlar kanama durdurulduktan sonra uygun olarak tedavi edilebilir. Herhangi bir anormallik bulunamazsa hasta izlenir. Hastanın durumu muayene bulgularıyla uygunluk göstermiyorsa burun karıştırmaya bağlı travmayı da göz önüne alınız.
Şiddetli epistaksisli hastada kaybedilen kan miktarı tam olarak bilinemediğinden yaşam belirtilerinin değerlendirilmesi, hipertansiyonun kontrolü ve hemen sıvı (ya da kan) verilmesi gerekebilir.
Epistaksis tedavisinde çok sayıda sistemik etiyo-loji gözönüne alınmalıdır. Bunlar pıhtılaşma ve trombosit bozuklukları, neoplazmalar, bakter-iyel ve viral enfeksiyonlardır. Birincil tedavi sistemik hastalığa yönelik olmalıdır. Pıhtılaşma bozukluğu öyküsü ya da laboratuvar bulguları olan hastalarda kanamaya dikkatle eğilmek gerekir. Koter uygulanması ya da mukozaya gazla tampon yapılması yalnızca kanamayı azaltır. To-pikal olarak %4 kokain ya da adrenalin pamuk şeritler üzerine damlatılarak uygulanabilir. Kanama yeri belliyse Surgicel yerleştirilebilir. Bu durumda da kanama durmazsa burun boşluğuna eldiven parmağı tampon konabilir.
Kanama genellikle burundan bütün pıhtıların temizlenmesiyle azalır ya da durur. Bu işlem hastaya burnunu sümkürerek temizlemesi söylenerek ya da aspirasyonla gerçekleştirilebilir. Pıhtıların temizlenmesinden sonra kanama alanı kan akışı izlenerek bulunabilir. Çift yanlı kanama enderdir ancak bazı şiddetli vakalarda kan septumun arkasından öteki burun boşluğuna geçebilir.
Septumun ön bölümünde ya da konkalarda kanama alanı belirlenirse yerel bir kimyasal madde (gümüş nitrat, kromik asit) ya da elektrokoterle tedavi edilebilir. Bu alan iyileşene kadar antibiyotikli bir merhemle nemli tutulur ve travmadan korunur. Özellikle çocuklarda burun karıştırmaya dikkat etmek gerekir.
Burun cerrahisinden sonra karşılaşılan anterior septum perforasyonları, travma ya da daha önceki epistaksislere yönelik yapılmış olan agresif tedaviler, perforasyon kenarındaki damarların açılmasına bağlı olarak kanayabilir.
Belirli bir kanama alanı saptanamazsa, burna vazelinli gazlı bez tampon yerleştirilir. Yalnızca vestibule konulan bir tampon kanamayı tam olarak durduramaz. Tamponun yerleştirilmesini önleyen mekanik bir tıkanıklık varsa, tampon koyulmasından önce cerrahi olarak düzeltilmelidir.
Yüksek riskli hastalar (yaşlılar, debiller, karaciğer hastalığı olanlar) hastaneye yatırılarak izlenmelidir.
Posterior epistaksis: Önce arka tamponlar ya da balon kateter genellikle kanamayı durdurur. Buruna posterior kanamayı durdurmak için çift yanlı ön tampon da koymak gerekir. Bilateral tampon koyulanlarda, nazopulmoner refleks nedeniyle pulmoner vazokonstriksiyon geliştiğinden oksijen tedavisi ve sinüziti önlemek için de antibiyotik tedavisi gerekir.
Tampon genellikle 48 saatte çıkarılır.
İnternal maksiller arter maksiller sinüsün arkasında pterigomaksiller boşlukta bulunabilir. Standart Caldwell-Luc yaklaşımıyla sinüsün arka duvarı kaldırılır. Sfenopalatin arter ve IMA'nın uç dalı fibroadipoz doku içinde bulunan sfenopalatin arter ve mediale gelen dal kliplenir, kesilmez. Desendan palatin arter de lateral burun duvarına dal gönderebilir ve bu arter de bağlanmalıdır. Ligasyon sırasında tampon çıkarılıp burun incelenir, kanama sürüyorsa ipsilateral etmoid arter de bağlanır.
Lateral duvarın ve septumun üst bölümlerindeki kanamalar genellikle anterior ve posterior et-moidal arterlerden kaynaklanır. Bu arterler medyal kantal ensizyonla bağlanabilir. Glob ve lakrimal sistem laterale çekilir ve frontoetmoid sütür belirlenir. Anterior etmoid arter maksillo-lakrimal sütürün 14-18 mm arkasında, posterior etmoid ise anteriorun 10 mm arkasındadır. Posterior etmoidle optik sinir arasında yalnızca 4-7 mm vardır.
Arteriografi kanama yerini belirlemek ya da ligasyondan sonra açık olan damarı saptamak için kullanılabilir. Bazı vakalarda gelfoam, kas ya da pıhtıyla embolizasyon yapılabilir.
Yineleyen kanaması, küçük maksiller sinüsü, sinüziti ya da sefenopatalin cerrahi açısından kontrendikasyonu olan hastalarda karotis ekstern bağlanabilir.
Etiyolojinin değerlendirilmesinde hastanın öyküsü çok önemlidir. Çift yanlı epistaksis daha çok sistemik bir hastalığı gösterirken, tek yanlı epistaksis anatomik bir anormalliğin belirtisidir. Sistemik muayene, lösemi, böbrek yetersizliği, kalıtsal kan diskrazileri ya da hipertansiyonu gösterebilir. Antikoagülan, antienflamatuar ya da mukoza hasarı yaratan bazı maddeler kanamaya neden olabilirler. Travmalar arasında burun kırığı, geçirilmiş cerrahi girişim ya da burun karıştırma sayılabilir. Baş ve boynun tam olarak muayenesi yapılmalı ve burun aspi-re edildikten sonra kanama alanının saptanmasına çalışılmalıdır. Hastanın yaşam belirtileri izlenir ve tam kan sayımıyla pıhtılaşma testleri başlangıçta bazı anormallikler gösterebilir. Sinüs filmleri sinüslerdeki bir kütleyi ya da yıkım yaratan kemik lezyonlarmı saptayabilir. Sinüsler epistaksise bağlı olarak kan içerebilirler, bu nedenle kanın çekilmesinden sonra da dikkatle izlenmelidirler.
Epistaksisli hastaların çoğunda başlangıçta sıkıntıya bağlı olarak kan basıncı hafif derecede yükselir. Kanama kontrol altına alındıktan ve hastaya güven verildikten sonra kan basıncı normal düzeye iner. Hipotansif hastalar hipo-volemik olarak kabul edilmeli ve damar yatağı iv sıvı desteğiyle doldurulmalıdır. Sıvı verildikten sonra yaşam belirtilerinin düzelmesi hipo-volemi tanısını doğrular, ilk tedaviden sonra, yüksek olan kan basıncının düşmemesi hipertansiyonun da değerlendirilmesini gerektirir. Esansiyel hipertansiyon dışında, ilaçlar, feok-romasitoma, renal arter stenozu gibi başka nedenler de gözönüne alınmalıdır.
Kanama yerinin saptanması uygun tedavinin belirlenmesi açısından önemlidir. Kanama alanı, septumun ön bölümünde (Little alanı, Kisselbach pleksusu) ise kanama durana kadar yerel tedavi uygulanabilir. Hastanın öyküsüyle sistemik muayene bulgularında bir anormallik
saptanmadıysa hasta ayaktan izlenebilir. Posterior epistaksis genellikle hipertansiyon ya da arteriyosklerotik bir durumun göstergesidir ve sıklıkla yaşlı hastalarda görülür. Yaygın kanamanın, aksi kanıtlanana kadar sistemik bir hastalığa bağlı olduğu düşünülmeli. Bu durumda genellikle hematolojik bir hastalık söz konusudur ve ayrıntılı kan incelemeleri yapılmalıdır.
Kanamaların sık olarak kaynaklandığı öteki alanlar alt konkanın arka ucu (Woodruff pleksusu) ya da burun tabanının arka tarafıdır. Her iki burun deliğinden eşit olarak gelen kanama farinks çatısındaki bir travmayı ya da kafa tabanı kırığını düşündürmelidir.
Paranazal sinüs filmlerinde kemik yıkımı izleniyorsa, ciddi bir durumdan şüphelenmek gerekir. Epistaksis burun tıkanıklığıyla birlikte genç bir erkek hastada görülüyorsa burun içinde bir kütle (anjiyofibroma) akla gelmelidir. Anjiyofibroma tanısında kontrastlı BT yardımcı olabilir. Bunun dışındaki lezyonlarda biyopsi alınabilir. Sinüslerdeki kapalılık haftalar sonra bile düzelmiyorsa, kanın temizlenmesi için sinüs yıkanabilir. Sinüsteki kütle hâlâ duruyorsa açık biyopsi yapılması gerekir. Burun boşluğunda karsinom ya da bir nekrotizan granulom epistaksise neden olabilir. Septum deformitesi, mukoza hasarı ve kronik rinosinüzit gibi durumlar kanama durdurulduktan sonra uygun olarak tedavi edilebilir. Herhangi bir anormallik bulunamazsa hasta izlenir. Hastanın durumu muayene bulgularıyla uygunluk göstermiyorsa burun karıştırmaya bağlı travmayı da göz önüne alınız.
Şiddetli epistaksisli hastada kaybedilen kan miktarı tam olarak bilinemediğinden yaşam belirtilerinin değerlendirilmesi, hipertansiyonun kontrolü ve hemen sıvı (ya da kan) verilmesi gerekebilir.
Epistaksis tedavisinde çok sayıda sistemik etiyo-loji gözönüne alınmalıdır. Bunlar pıhtılaşma ve trombosit bozuklukları, neoplazmalar, bakter-iyel ve viral enfeksiyonlardır. Birincil tedavi sistemik hastalığa yönelik olmalıdır. Pıhtılaşma bozukluğu öyküsü ya da laboratuvar bulguları olan hastalarda kanamaya dikkatle eğilmek gerekir. Koter uygulanması ya da mukozaya gazla tampon yapılması yalnızca kanamayı azaltır. To-pikal olarak %4 kokain ya da adrenalin pamuk şeritler üzerine damlatılarak uygulanabilir. Kanama yeri belliyse Surgicel yerleştirilebilir. Bu durumda da kanama durmazsa burun boşluğuna eldiven parmağı tampon konabilir.
Kanama genellikle burundan bütün pıhtıların temizlenmesiyle azalır ya da durur. Bu işlem hastaya burnunu sümkürerek temizlemesi söylenerek ya da aspirasyonla gerçekleştirilebilir. Pıhtıların temizlenmesinden sonra kanama alanı kan akışı izlenerek bulunabilir. Çift yanlı kanama enderdir ancak bazı şiddetli vakalarda kan septumun arkasından öteki burun boşluğuna geçebilir.
Septumun ön bölümünde ya da konkalarda kanama alanı belirlenirse yerel bir kimyasal madde (gümüş nitrat, kromik asit) ya da elektrokoterle tedavi edilebilir. Bu alan iyileşene kadar antibiyotikli bir merhemle nemli tutulur ve travmadan korunur. Özellikle çocuklarda burun karıştırmaya dikkat etmek gerekir.
Burun cerrahisinden sonra karşılaşılan anterior septum perforasyonları, travma ya da daha önceki epistaksislere yönelik yapılmış olan agresif tedaviler, perforasyon kenarındaki damarların açılmasına bağlı olarak kanayabilir.
Belirli bir kanama alanı saptanamazsa, burna vazelinli gazlı bez tampon yerleştirilir. Yalnızca vestibule konulan bir tampon kanamayı tam olarak durduramaz. Tamponun yerleştirilmesini önleyen mekanik bir tıkanıklık varsa, tampon koyulmasından önce cerrahi olarak düzeltilmelidir.
Yüksek riskli hastalar (yaşlılar, debiller, karaciğer hastalığı olanlar) hastaneye yatırılarak izlenmelidir.
Posterior epistaksis: Önce arka tamponlar ya da balon kateter genellikle kanamayı durdurur. Buruna posterior kanamayı durdurmak için çift yanlı ön tampon da koymak gerekir. Bilateral tampon koyulanlarda, nazopulmoner refleks nedeniyle pulmoner vazokonstriksiyon geliştiğinden oksijen tedavisi ve sinüziti önlemek için de antibiyotik tedavisi gerekir.
Tampon genellikle 48 saatte çıkarılır.
İnternal maksiller arter maksiller sinüsün arkasında pterigomaksiller boşlukta bulunabilir. Standart Caldwell-Luc yaklaşımıyla sinüsün arka duvarı kaldırılır. Sfenopalatin arter ve IMA'nın uç dalı fibroadipoz doku içinde bulunan sfenopalatin arter ve mediale gelen dal kliplenir, kesilmez. Desendan palatin arter de lateral burun duvarına dal gönderebilir ve bu arter de bağlanmalıdır. Ligasyon sırasında tampon çıkarılıp burun incelenir, kanama sürüyorsa ipsilateral etmoid arter de bağlanır.
Lateral duvarın ve septumun üst bölümlerindeki kanamalar genellikle anterior ve posterior et-moidal arterlerden kaynaklanır. Bu arterler medyal kantal ensizyonla bağlanabilir. Glob ve lakrimal sistem laterale çekilir ve frontoetmoid sütür belirlenir. Anterior etmoid arter maksillo-lakrimal sütürün 14-18 mm arkasında, posterior etmoid ise anteriorun 10 mm arkasındadır. Posterior etmoidle optik sinir arasında yalnızca 4-7 mm vardır.
Arteriografi kanama yerini belirlemek ya da ligasyondan sonra açık olan damarı saptamak için kullanılabilir. Bazı vakalarda gelfoam, kas ya da pıhtıyla embolizasyon yapılabilir.
Yineleyen kanaması, küçük maksiller sinüsü, sinüziti ya da sefenopatalin cerrahi açısından kontrendikasyonu olan hastalarda karotis ekstern bağlanabilir.
Burun Travmasi ve Tedavisi
Burun Travması ve Tedavisi
Burna doğrudan gelen güçlü bir darbe burun kemerini oluşturan kemiklerin kırılmasına yol açabilir. Genellikle burun önden gelen darbelere karşı yandan gelenlere göre daha dirençlidir. Burun kırığı şekil bozukluğuna neden olduğundan travmadan hemen sonra klinik olarak saptanabilir ancak ödem şekil bozukluğunu maskeleyebilir.
Burun travması olan hastada, burun sırtında ödem, ekimoz ve burun kanaması bulunur. Etmoid kemik kırığı ve duramater yırtığı varsa beyin omurilik sıvısı (BOS) rinoresi oluşabilir. Koku işlevi bozulur, beyin hasarı gelişebilir. Yüz kemiklerinde başka kırık olup olmadığı araştırılmalıdır. Burun kemikleriyle birlikte zigomatik ve maksiller kemiklerde kırık olması çenenin açılmasını önleyip, dişlerin okluzyonunu bozabilir; diplopiyle birlikte, infroorbital sinirin inerve ettiği deri bölgesinde duyu kaybına yol açabilir. Söz konusu travmalarda genellikle yanakta yumuşak dokular şişer, subkonjonktival kanama olur. Palpasyonla krepitasyon alınır ve orbita kenarları özellikle orbita iç duvarı dikkatlice incelenir. Göz hareketleri değerlendirilir (medyal rektus sıkışması) ve enoftalminin bulunup bulunmadığı araştırılır.
Ön rinoskopi muayenesinde septum hema-tomu, deviasyonu ve mukoza yırtıkları değerlendirilir. Radyoloji incelemesi genellikle gerekli değildir ancak adli tıp açısından yapılmalıdır (lateral os nazal ve Waters). Burun çatısı bir yana kayıp asimetri oluşturmuşsa (glabella açısı bozulmuş) radyoloji ancak tanıda destek olabilir. Bazı durumlarda, bir yana kaymış burun grafide normal çıkabilirken normal sütür hatları kırık izle-mini verebilir. Burun kırığıyla birlikte öteki kemik yapılarda da (örn. kribriform lamina) kırıktan şüpheleniliyorsa, mutlaka BT incelemesi yapılmalı, gerektiğinde beyin cerrahisi ve göz konsültasyonlarına başvurulmalıdır.
Burun kırığından hemen sonra (ilk birkaç saatte) ödemin gelişmediği dönemde değerlendirme daha iyi yapılabildiğinden yerel anesteziyle redüksiyon yapılabilir. Ödem geliştiğinde, 2-4 gün kadar ödemin geçmesi beklenir ve travmadan sonraki 5-7 günler redüksiyon için en uygun dönemdir. Burun kemikleri travmadan sonra üç hafta içinde kaynayacağı için, tedavinin gerekliliği ikinci hafta içinde değerlendirilmeli ve gerekli görülürse genel anestezi altında redüksiyon yapılmalıdır. Bu işlem yerel anesteziyle de gerçekleştirilebilir; ancak bu durumda hastayla çok iyi bir ilişki kurmak gerekir.
Redüksiyon işlemi hem kapalı, hem de açık teknikle yapılabilir. Kapalı teknikte bir ele-vatörle, anatomiye uygun olarak, kaymış olan kemikler dışa doğru itilirken, dışarıdan da elle bastırılarak yardımcı olunur. Kapalı teknikle kırık parçaları yerine oturtulamazsa, açık teknik uygulanmalıdır. Rinoplasti tekniklerinde uygulanan bir yaklaşımla burun sırtına ulaşılarak kırık kemik parçaları yerine oturtulur. Her 2 teknikte de ameliyat sonrası burun içine tamponlar konur, dışarıdan ise burun sırtına sabitleyici splintler konarak, hem hematom önlenebilir hem de burun çatısının sabitleşmesi sağlanır. Burun travmaları çoğu kez, septum deviasyonuna ve burun tıkanıklığına yol açar ve bu durum burun kırığının redüksiyonuyla düzelmez. Kapalı teknik uygulanıyorsa birkaç ay sonra, açık teknik düşünülüyorsa hemen redüksiyon sırasında septum da düzeltilmelidir (Septoplasti).
Burun travmalarından sonra gelişebilen septum hematomları, burun deliklerinden bakıldığında, septumun her iki yanında mor-mavimsi şişliklerle tanınır. Bu yapılar burnun tıkanmasına yol açtığı gibi tedavi edilmezse (ensizyon drenaj+antibiyotik) septal apseye dönüşerek kıkırdak nekrozu ve sonuçta şekil bozukluklarına yol açar.
Travma sonrası BOS rinoresinden kuşkulanıldığında, hastanın sümkürmemesi, başını yatarken yüksekte tutması önerilir ve birkaç hafta beklenir. Sıvı biriktirilerek biyokimyasal incelemesi yapılabilir. BOS sızıntısı genellikle kendiliğinden durur, ancak 3 haftadan daha uzun süre devam ederse menenjiti önlemek ve dura açıklığını kapatmak amacıyla endoskopik yolla girişim yapılabilir.
Burna doğrudan gelen güçlü bir darbe burun kemerini oluşturan kemiklerin kırılmasına yol açabilir. Genellikle burun önden gelen darbelere karşı yandan gelenlere göre daha dirençlidir. Burun kırığı şekil bozukluğuna neden olduğundan travmadan hemen sonra klinik olarak saptanabilir ancak ödem şekil bozukluğunu maskeleyebilir.
Burun travması olan hastada, burun sırtında ödem, ekimoz ve burun kanaması bulunur. Etmoid kemik kırığı ve duramater yırtığı varsa beyin omurilik sıvısı (BOS) rinoresi oluşabilir. Koku işlevi bozulur, beyin hasarı gelişebilir. Yüz kemiklerinde başka kırık olup olmadığı araştırılmalıdır. Burun kemikleriyle birlikte zigomatik ve maksiller kemiklerde kırık olması çenenin açılmasını önleyip, dişlerin okluzyonunu bozabilir; diplopiyle birlikte, infroorbital sinirin inerve ettiği deri bölgesinde duyu kaybına yol açabilir. Söz konusu travmalarda genellikle yanakta yumuşak dokular şişer, subkonjonktival kanama olur. Palpasyonla krepitasyon alınır ve orbita kenarları özellikle orbita iç duvarı dikkatlice incelenir. Göz hareketleri değerlendirilir (medyal rektus sıkışması) ve enoftalminin bulunup bulunmadığı araştırılır.
Ön rinoskopi muayenesinde septum hema-tomu, deviasyonu ve mukoza yırtıkları değerlendirilir. Radyoloji incelemesi genellikle gerekli değildir ancak adli tıp açısından yapılmalıdır (lateral os nazal ve Waters). Burun çatısı bir yana kayıp asimetri oluşturmuşsa (glabella açısı bozulmuş) radyoloji ancak tanıda destek olabilir. Bazı durumlarda, bir yana kaymış burun grafide normal çıkabilirken normal sütür hatları kırık izle-mini verebilir. Burun kırığıyla birlikte öteki kemik yapılarda da (örn. kribriform lamina) kırıktan şüpheleniliyorsa, mutlaka BT incelemesi yapılmalı, gerektiğinde beyin cerrahisi ve göz konsültasyonlarına başvurulmalıdır.
Burun kırığından hemen sonra (ilk birkaç saatte) ödemin gelişmediği dönemde değerlendirme daha iyi yapılabildiğinden yerel anesteziyle redüksiyon yapılabilir. Ödem geliştiğinde, 2-4 gün kadar ödemin geçmesi beklenir ve travmadan sonraki 5-7 günler redüksiyon için en uygun dönemdir. Burun kemikleri travmadan sonra üç hafta içinde kaynayacağı için, tedavinin gerekliliği ikinci hafta içinde değerlendirilmeli ve gerekli görülürse genel anestezi altında redüksiyon yapılmalıdır. Bu işlem yerel anesteziyle de gerçekleştirilebilir; ancak bu durumda hastayla çok iyi bir ilişki kurmak gerekir.
Redüksiyon işlemi hem kapalı, hem de açık teknikle yapılabilir. Kapalı teknikte bir ele-vatörle, anatomiye uygun olarak, kaymış olan kemikler dışa doğru itilirken, dışarıdan da elle bastırılarak yardımcı olunur. Kapalı teknikle kırık parçaları yerine oturtulamazsa, açık teknik uygulanmalıdır. Rinoplasti tekniklerinde uygulanan bir yaklaşımla burun sırtına ulaşılarak kırık kemik parçaları yerine oturtulur. Her 2 teknikte de ameliyat sonrası burun içine tamponlar konur, dışarıdan ise burun sırtına sabitleyici splintler konarak, hem hematom önlenebilir hem de burun çatısının sabitleşmesi sağlanır. Burun travmaları çoğu kez, septum deviasyonuna ve burun tıkanıklığına yol açar ve bu durum burun kırığının redüksiyonuyla düzelmez. Kapalı teknik uygulanıyorsa birkaç ay sonra, açık teknik düşünülüyorsa hemen redüksiyon sırasında septum da düzeltilmelidir (Septoplasti).
Burun travmalarından sonra gelişebilen septum hematomları, burun deliklerinden bakıldığında, septumun her iki yanında mor-mavimsi şişliklerle tanınır. Bu yapılar burnun tıkanmasına yol açtığı gibi tedavi edilmezse (ensizyon drenaj+antibiyotik) septal apseye dönüşerek kıkırdak nekrozu ve sonuçta şekil bozukluklarına yol açar.
Travma sonrası BOS rinoresinden kuşkulanıldığında, hastanın sümkürmemesi, başını yatarken yüksekte tutması önerilir ve birkaç hafta beklenir. Sıvı biriktirilerek biyokimyasal incelemesi yapılabilir. BOS sızıntısı genellikle kendiliğinden durur, ancak 3 haftadan daha uzun süre devam ederse menenjiti önlemek ve dura açıklığını kapatmak amacıyla endoskopik yolla girişim yapılabilir.
Paranazal Sinus Tumorleri ve Burun
Burun ve Paranazal Sinüs Tümörleri
Yapılan çalışmalarda burunda görülen tümörlerin %55'inin maksiller sinüsten, %35'inin burun boşluğundan %5'inin de fronto etmoid sinüslerden kaynaklandığı saptanmıştır. Burun tümörlerinin belirtileri (habis ya da selim) dikkat çekici değildir. Burun tıkanıklığı, kanla karışık mukus ve burun kanaması gibi sık görülen belirtilerin yanında, fasyal asimetri, dişlerin kaybı, burunda duyu kaybı da görülebilir.
Muayenede (burun endoskopisi) burun boşluğu içinde kimi zaman yalnızca mukozada değişiklik yapan çoğu zaman da boşluğu dolduran kütle görülebilir. Gözde öne ya da dışa doğru itilme, diş kavsinde bozukluk saptanabilir. Radyolojik inceleme olarak yüz, paranazal sinüs ve burnun BT incelemeleri yapılır. Daha sonra ameliyathane koşullarında biyopsi yapılmalıdır. Burnun en sık görülen habis tümörü skuamöz hücreli karsinomdur. Nikel dumanı bulunan ortamlarda çalışanlarda gözlenmiştir. Genellikle burun vestibülü, lateral duvar ya da septumdan kaynaklanır.
Adenokarsinom burnun minör tükrük bezlerinden çıkar. Bütün habis tümörlerin %10'undan azını kapsar. Tahta işçilerinde daha sık görülmektedir. Malign melanom ender görülen bir burun tümörüdür. Paranazal sinüslerden çok burun boşluğundan kaynaklanır. Olfaktor alandan kaynaklanan estesinörablastom makroskopik olarak kırmızı, polipoid kütleler şekilde görülür. Histolojik olarak adrenal medulla, sempatik ganglion habis tümörlerine benzediğinden nöroektoderm hücrelerden meydana geldiği sanılmaktadır. Burunda tıkanıklık ve kanamaya yol açar.
Selim burun tümörleri arasında osteom, pa-pillom ve anjiyofibromlar sayılabilir. Juvenil nazofaringeal anjiyofibrom genç erkeklerde ve çocuklarda görülen burun kanaması ve burun tıkanıklığıyla kendini belli eden bir tümördür. Tanı konduğunda tümör nazofarinkste ve burun boşluğunun arkasındadır. Laterale doğru büyüdüğünde pterigo maksiller fossaya, infratemporal fossaya yayılarak yanakta çıkıntı yapabilir. Arkaya doğru uzandığında sfenoid sinüse yayılabildiği gibi intrakranyal yayılım da gösterebilir. Radyolojik olarak BT incelemesiyle tümörün yerleşimi ve yayılımı belirlenebilir. Bazı yazarlar anjiyografinin de tanı ve tedavinin planlanmasında yardımcı olduğunu bildirmektedir.
Inverted papillomayı gerçek bir neoplazi olarak kabul etmeyenler de vardır. Papiller sinüzit, inverting metaplazi, Schneiderian papilloma gibi terimler de kullanılır. Mikroskobik görünümü alerjik ya da enflamatuar polipten kaynaklanan papillomu düşündürür, epitelin altında stromada tersine dönmüş eldiven parmağı gibi bir görünüm bulunur. Hastanın öyküsünde daha önce geçirilmiş polipektomi, septum ya da sinüs cerrahisi saptanır.
Burun ve paranazal sinüslerin habis tümörlerinde servikal metastaz oranı %10-36 arasındadır. En sık retrofaringeal lenf düğümü tutulur ve radyoterapi gerektirir.
Skuamöz hücreli karsinom septumu tuttuğunda septektomi, rinektomi; orbital ekzen-terasyonla birlikte maksillektomi yapılır. Elektif boyun diseksiyonu gerekmeyebilir. Lateral duvar tutulduğunda ise geniş rezeksiyonla birlikte radyoterapi uygulanmalıdır. Adenokarsinom ve adenokistik karsinomda geniş rezeksiyona, ameliyat öncesi ve sonrası radyoterapi eklenir. Hasta çok yaşlı ya da tümör çok yaygınsa tek başına radyoterapi uygulanabilir.
Malign melanomda çok geniş radikal eksiz-yonla (gözün ekzanterasyonu, burnun tamamen çıkarılması, damağın çıkarılması) yerel nüks oranı azalmıştır. Tümör erken saptanırsa, tamamen çıkarılır ve bu durumda başarılı sonuç alınabilir.
Estesinöroblastomda radyoterapiye yanıt kuşkulu olduğundan, transfrontal ve lateral rinotomi yaklaşımıyla cerrahi eksizyondan sonra radyoterapi önerilmektedir.
Juvenil nazofaringeal anjiyofibromda cerrahi tedaviden önce kanamayı azaltma teknikleri kullanılır: Arteryel ligasyon, eksternal karotis sisteminde embolizasyon, kriyotera-pi, eksternal irradyasyon. Ameliyatta hipo-termik hipotansif anestezi kullanılır. Cerrahi olarak burun, damak ve antrum yoluyla yapılan çok sayıda teknik vardır. Lateral rinotomi tercih edilir. Inverted papillom tedavisinde tümörün tam olarak çıkarılması için medial maksillektomi yapılır. Radyoterapinin yeri yoktur, bu tedavi habis dönüşüm riskini artırır.
Yapılan çalışmalarda burunda görülen tümörlerin %55'inin maksiller sinüsten, %35'inin burun boşluğundan %5'inin de fronto etmoid sinüslerden kaynaklandığı saptanmıştır. Burun tümörlerinin belirtileri (habis ya da selim) dikkat çekici değildir. Burun tıkanıklığı, kanla karışık mukus ve burun kanaması gibi sık görülen belirtilerin yanında, fasyal asimetri, dişlerin kaybı, burunda duyu kaybı da görülebilir.
Muayenede (burun endoskopisi) burun boşluğu içinde kimi zaman yalnızca mukozada değişiklik yapan çoğu zaman da boşluğu dolduran kütle görülebilir. Gözde öne ya da dışa doğru itilme, diş kavsinde bozukluk saptanabilir. Radyolojik inceleme olarak yüz, paranazal sinüs ve burnun BT incelemeleri yapılır. Daha sonra ameliyathane koşullarında biyopsi yapılmalıdır. Burnun en sık görülen habis tümörü skuamöz hücreli karsinomdur. Nikel dumanı bulunan ortamlarda çalışanlarda gözlenmiştir. Genellikle burun vestibülü, lateral duvar ya da septumdan kaynaklanır.
Adenokarsinom burnun minör tükrük bezlerinden çıkar. Bütün habis tümörlerin %10'undan azını kapsar. Tahta işçilerinde daha sık görülmektedir. Malign melanom ender görülen bir burun tümörüdür. Paranazal sinüslerden çok burun boşluğundan kaynaklanır. Olfaktor alandan kaynaklanan estesinörablastom makroskopik olarak kırmızı, polipoid kütleler şekilde görülür. Histolojik olarak adrenal medulla, sempatik ganglion habis tümörlerine benzediğinden nöroektoderm hücrelerden meydana geldiği sanılmaktadır. Burunda tıkanıklık ve kanamaya yol açar.
Selim burun tümörleri arasında osteom, pa-pillom ve anjiyofibromlar sayılabilir. Juvenil nazofaringeal anjiyofibrom genç erkeklerde ve çocuklarda görülen burun kanaması ve burun tıkanıklığıyla kendini belli eden bir tümördür. Tanı konduğunda tümör nazofarinkste ve burun boşluğunun arkasındadır. Laterale doğru büyüdüğünde pterigo maksiller fossaya, infratemporal fossaya yayılarak yanakta çıkıntı yapabilir. Arkaya doğru uzandığında sfenoid sinüse yayılabildiği gibi intrakranyal yayılım da gösterebilir. Radyolojik olarak BT incelemesiyle tümörün yerleşimi ve yayılımı belirlenebilir. Bazı yazarlar anjiyografinin de tanı ve tedavinin planlanmasında yardımcı olduğunu bildirmektedir.
Inverted papillomayı gerçek bir neoplazi olarak kabul etmeyenler de vardır. Papiller sinüzit, inverting metaplazi, Schneiderian papilloma gibi terimler de kullanılır. Mikroskobik görünümü alerjik ya da enflamatuar polipten kaynaklanan papillomu düşündürür, epitelin altında stromada tersine dönmüş eldiven parmağı gibi bir görünüm bulunur. Hastanın öyküsünde daha önce geçirilmiş polipektomi, septum ya da sinüs cerrahisi saptanır.
Burun ve paranazal sinüslerin habis tümörlerinde servikal metastaz oranı %10-36 arasındadır. En sık retrofaringeal lenf düğümü tutulur ve radyoterapi gerektirir.
Skuamöz hücreli karsinom septumu tuttuğunda septektomi, rinektomi; orbital ekzen-terasyonla birlikte maksillektomi yapılır. Elektif boyun diseksiyonu gerekmeyebilir. Lateral duvar tutulduğunda ise geniş rezeksiyonla birlikte radyoterapi uygulanmalıdır. Adenokarsinom ve adenokistik karsinomda geniş rezeksiyona, ameliyat öncesi ve sonrası radyoterapi eklenir. Hasta çok yaşlı ya da tümör çok yaygınsa tek başına radyoterapi uygulanabilir.
Malign melanomda çok geniş radikal eksiz-yonla (gözün ekzanterasyonu, burnun tamamen çıkarılması, damağın çıkarılması) yerel nüks oranı azalmıştır. Tümör erken saptanırsa, tamamen çıkarılır ve bu durumda başarılı sonuç alınabilir.
Estesinöroblastomda radyoterapiye yanıt kuşkulu olduğundan, transfrontal ve lateral rinotomi yaklaşımıyla cerrahi eksizyondan sonra radyoterapi önerilmektedir.
Juvenil nazofaringeal anjiyofibromda cerrahi tedaviden önce kanamayı azaltma teknikleri kullanılır: Arteryel ligasyon, eksternal karotis sisteminde embolizasyon, kriyotera-pi, eksternal irradyasyon. Ameliyatta hipo-termik hipotansif anestezi kullanılır. Cerrahi olarak burun, damak ve antrum yoluyla yapılan çok sayıda teknik vardır. Lateral rinotomi tercih edilir. Inverted papillom tedavisinde tümörün tam olarak çıkarılması için medial maksillektomi yapılır. Radyoterapinin yeri yoktur, bu tedavi habis dönüşüm riskini artırır.
Cocuklarda Burunda Yabanci Cisim
Burunda Yabancı Cisim, Buruna Yabanci Cisim Kaçması
Burun yabancı cisimleri genellikle çocuklarda görülür. Her türlü küçük cisim burun ön deliklerinden içeri itilebilir ya da kusma, öksürme, regürjitasyon sırasında ağız, mide, özofagus içerikleri çok ender olarak da yuvarlak solucanlar (askaris) koanalardan (burun arka deliklerinden) geçebilir. Damak yarığı olan çocuklar ya da velofaringeal yetersizliği olan hastalarda da bu yolla yabancı cisim burna ulaşabilir. Tropikal bölgelerde yaşayan çocuklarda, miyazis (larva, sinek, kurtçuk) de sık görülür. Yabancı cisim saptanan büyük çocuklarda ve erişkinlerde genellikle zeka düzeyi düşüktür ancak delici yaralanmalar (kurşun) ya da burun ameliyatları (doku artıkları, unutulan tampon ya da aletler) da nedenler arasında unutulmamalıdır.
Burunda yabancı cisim granülasyonlarla ör-tüldüğünde ya da sıkıca mukozaya gömüldüğünde, bir çekirdek gibi davranarak çevresinde kalsiyum, magnezyum fosfat ve karbonat birikir ve "rinolit" oluşur. Muayenede, burun boşluğu tabanında kahverengi, çok sert düzensiz kütle görülür ve radyopak olduğundan röntgen filminde izlenebilir.
Bazı yabancı cisimler (metal) hiçbir belirti vermeden, yerinde yıllarca durabilir. Mineral ve tahıl yabancı cisimler mukozada enfeksiyon ve enflamasyona yol açarak "tek taraflı" kötü kokulu pürülan akıntı ve epistaksise neden olurlar. Aksi kanıtlanmadıkça, tek yanlı pürülan burun akıntısı, her zaman burunda yabancı cisim bulunduğunun belirtisidir. Canlı yabancı cisimler genellikle çift yanlı burun tıkanıklığı, kanla karışık pürülan, kötü kokulu akıntı ve baş ağrısına neden olur. Larva evresinde genellikle ateş de bulunur. Muayenede mukozada kolayca kanayan belirgin şişlik saptanır. Tedavi edilmezlerse ikincil enfeksiyonlar ve kemik yıkımına bağlı komplikasyonlar görülür (orbi-ta enfeksiyonları, menenjit).
Yabancı cisimler aynayla muayenede anteri-or rinoskopide saptanabilir. Cansız yabancı cisimlerin tanısında, tek taraflı pürülan burun akıntısı şüphe yaratmalı ve muayene derinleştirilmelidir. Çünkü mukoza ödemi ya da granülasyonlar yabancı cismi örtebilir. Karşılıklı ilişki kurulamayan hastalarda genel anestezi altında araştırma yapılabilir. Röntgen incelemeleri birçok yabancı cismin radyopak olması nedeniyle yarar sağlayabilir.
Ayırıcı tanıda sinüzit (röntgenle), difteri (burundan alınan yaymayla), sifiliz (FTA-ABS), koanal atrezi (endoskopi) ve neoplazmalar (biyopsiyle) dikkate alınmalıdır.
Burundaki cansız yabancı cisimler (fasulye, nohut, fıstık, silgi, metal oyuncaklar, çivi, vida, ameliyat artıkları, kıkırdak, kemik parçaları, alet, tampon, sifilis ve neoplazma sekestrasyonları) kolayca görülebilir ve hasta ile iyi bir ilişki kurulabilirse yerel anestezi yapmaksızın çıkarılabilir. Hasta dik olarak oturtulur, lidokain eriyiğiyle yerel anestezi sağlandıktan sonra yuvarlak, kaygan cisimlerin arkasına kıvrık bir çengelle (hook) geçilerek, cisim öne doğru çekilir, ön burun deliklerinden alınır.
Huzursuz hastalarda, çok arkada yerleşmiş cisimlerde, kanama kuşkusu olan vakalarda ve küçük çocuklarda genel anestezi uygulanmalıdır. Ön burun deliklerinden çıkarılamayan cisimler, genel anestezi altındaki hastanın başı hiperekstansiyona getirilerek, arkaya nazofarinkse itilir ve buradan çıkarılır. Bu arada entübasyon tüpünün manşonu şişirilerek larinks güvence altına alınmış olmalıdır.
Rinolitler mukozaya iyice gömülmüş ve çok sert olduklarından, genel anestezi altında parçalanarak forsepsle çıkarılır. Çok büyük rinolitlerde Caldwell-Luc yaklaşımı ya da la-teral rinotomi yaklaşımlarıyla geniş bir cerrahi işlem gerekebilir.
Canlı yabancı cisimlerden askaris burundan forsepsle çekilir ve sistemik tedavi (pipera-zin, pirantel pamoat) uygulanır. Öteki solucan ve larvalarda burun boşluğuna haftada 3-4 defa, en az 2 ay süreyle %25 kloroform uygulanır. Hasta her seferinde uygulamadan sonra sümkürür ve bu şekilde ölü larvaların dışarı çıkması sağlanır.
Burun yabancı cisimleri genellikle çocuklarda görülür. Her türlü küçük cisim burun ön deliklerinden içeri itilebilir ya da kusma, öksürme, regürjitasyon sırasında ağız, mide, özofagus içerikleri çok ender olarak da yuvarlak solucanlar (askaris) koanalardan (burun arka deliklerinden) geçebilir. Damak yarığı olan çocuklar ya da velofaringeal yetersizliği olan hastalarda da bu yolla yabancı cisim burna ulaşabilir. Tropikal bölgelerde yaşayan çocuklarda, miyazis (larva, sinek, kurtçuk) de sık görülür. Yabancı cisim saptanan büyük çocuklarda ve erişkinlerde genellikle zeka düzeyi düşüktür ancak delici yaralanmalar (kurşun) ya da burun ameliyatları (doku artıkları, unutulan tampon ya da aletler) da nedenler arasında unutulmamalıdır.
Burunda yabancı cisim granülasyonlarla ör-tüldüğünde ya da sıkıca mukozaya gömüldüğünde, bir çekirdek gibi davranarak çevresinde kalsiyum, magnezyum fosfat ve karbonat birikir ve "rinolit" oluşur. Muayenede, burun boşluğu tabanında kahverengi, çok sert düzensiz kütle görülür ve radyopak olduğundan röntgen filminde izlenebilir.
Bazı yabancı cisimler (metal) hiçbir belirti vermeden, yerinde yıllarca durabilir. Mineral ve tahıl yabancı cisimler mukozada enfeksiyon ve enflamasyona yol açarak "tek taraflı" kötü kokulu pürülan akıntı ve epistaksise neden olurlar. Aksi kanıtlanmadıkça, tek yanlı pürülan burun akıntısı, her zaman burunda yabancı cisim bulunduğunun belirtisidir. Canlı yabancı cisimler genellikle çift yanlı burun tıkanıklığı, kanla karışık pürülan, kötü kokulu akıntı ve baş ağrısına neden olur. Larva evresinde genellikle ateş de bulunur. Muayenede mukozada kolayca kanayan belirgin şişlik saptanır. Tedavi edilmezlerse ikincil enfeksiyonlar ve kemik yıkımına bağlı komplikasyonlar görülür (orbi-ta enfeksiyonları, menenjit).
Yabancı cisimler aynayla muayenede anteri-or rinoskopide saptanabilir. Cansız yabancı cisimlerin tanısında, tek taraflı pürülan burun akıntısı şüphe yaratmalı ve muayene derinleştirilmelidir. Çünkü mukoza ödemi ya da granülasyonlar yabancı cismi örtebilir. Karşılıklı ilişki kurulamayan hastalarda genel anestezi altında araştırma yapılabilir. Röntgen incelemeleri birçok yabancı cismin radyopak olması nedeniyle yarar sağlayabilir.
Ayırıcı tanıda sinüzit (röntgenle), difteri (burundan alınan yaymayla), sifiliz (FTA-ABS), koanal atrezi (endoskopi) ve neoplazmalar (biyopsiyle) dikkate alınmalıdır.
Burundaki cansız yabancı cisimler (fasulye, nohut, fıstık, silgi, metal oyuncaklar, çivi, vida, ameliyat artıkları, kıkırdak, kemik parçaları, alet, tampon, sifilis ve neoplazma sekestrasyonları) kolayca görülebilir ve hasta ile iyi bir ilişki kurulabilirse yerel anestezi yapmaksızın çıkarılabilir. Hasta dik olarak oturtulur, lidokain eriyiğiyle yerel anestezi sağlandıktan sonra yuvarlak, kaygan cisimlerin arkasına kıvrık bir çengelle (hook) geçilerek, cisim öne doğru çekilir, ön burun deliklerinden alınır.
Huzursuz hastalarda, çok arkada yerleşmiş cisimlerde, kanama kuşkusu olan vakalarda ve küçük çocuklarda genel anestezi uygulanmalıdır. Ön burun deliklerinden çıkarılamayan cisimler, genel anestezi altındaki hastanın başı hiperekstansiyona getirilerek, arkaya nazofarinkse itilir ve buradan çıkarılır. Bu arada entübasyon tüpünün manşonu şişirilerek larinks güvence altına alınmış olmalıdır.
Rinolitler mukozaya iyice gömülmüş ve çok sert olduklarından, genel anestezi altında parçalanarak forsepsle çıkarılır. Çok büyük rinolitlerde Caldwell-Luc yaklaşımı ya da la-teral rinotomi yaklaşımlarıyla geniş bir cerrahi işlem gerekebilir.
Canlı yabancı cisimlerden askaris burundan forsepsle çekilir ve sistemik tedavi (pipera-zin, pirantel pamoat) uygulanır. Öteki solucan ve larvalarda burun boşluğuna haftada 3-4 defa, en az 2 ay süreyle %25 kloroform uygulanır. Hasta her seferinde uygulamadan sonra sümkürür ve bu şekilde ölü larvaların dışarı çıkması sağlanır.
Ani İsitme Kaybi ve Tedavisi
Ani İşitme Kaybı ve Tedavisi
Ani işitme kaybı, birbirini izleyen üç frekansta, üç günden kısa sürede gelişen 30 db'den daha yüksek nörosensoryel işitme kaybı olarak tanımlanır. Öykünün çok dikkatli alınması gerekir. Çünkü uzun süredir bulunan bir işitme kaybı hastanın düzeninin değişmesi sonucu birden hissedilir duruma gelebilir. Genellikle hastaların yarısı bu durumu ilk kez sabah uyandığında fark eder.
işitmenin aniden azalması işitme sisteminin herhangi bir noktasındaki bozukluktan (dış-kulak yolunun buşon ya da yabancı cisimle tıkanması ya da orta kulak efüzyonu gibi) kaynaklanabilir.
Ani işitme kaybının sık rastlanan nedeni vira! kokleitdir. Parainfluenza, adenovirüs, herpes, mikoplazma enfeksiyonları ve aktif üst solunum yolu enfeksiyonu vakaların %25'inde saptanmıştır. Özellikle gebelikte hızlı ilerleyen otoskleroz ani işitme kaybı şeklinde ortaya çıkabilir.
Sağlam bir kulak zarı arkasında kemikçik zinciri travmaya bağlı olarak kesintiye uğrayabilir. Stapedektomi ameliyatlarından sonra iletim tipi işitme kaybına yol açabilecek birçok neden vardır. Bunların başında protezin kayması ya da inkus nekrozu sayılabilir.
Tarama testleriyle hastaların ancak %5-10'unda ani işitme kaybının özgül etiyoloji-si saptanabilmektedir. Akustik nöroma ya da Meniere hastalığının kesin tanısına gitmek açısından hastanın genel durumu (baş dönmesi, tinnitus, kulakta dolgunluk hissi) düzelene kadar beklenebilir çünkü koklea zaten kötü durumdadır ve invazif girişimlerle gereksiz travmadan kaçınmak gerekir.
Akustik nöromalı hastaların yaklaşık %5'inde ilk belirti ani işitme kaybıdır. Tanı testlerinde retrokoklear lezyona uyan bulgular elde edilir (Akustik refleks çürümesi, ABR'de V dalga latensinin artması, görüntüleme araştırmalarında [BT, MR] kütlenin saptanması).
Hastada Meniere belirtileri (işitme kaybı, tinnitus, vertigo, kulakta dolgunluk) genellikle aynı anda bulunmaz, hastaların %5'inde ilk belirti tek başına ani işitme kaybıdır. Tanıda daha önceki hastalık ataklarının öyküsü ve odyometride koklear lezyonla ilgili bulgular önemlidir. Sifiliz de genellikle histolojik olarak Meniere sendromundakine benzer endolenfatik hidropsa neden olur. Bu durum genellikle çift yanlıdır ve FTA-ABS pozitiftir.
Koklear membran yırtıkları da dikkate alınmalıdır (Reissner membranı, spiral ligaman yırtıkları, oval ve yuvarlak pencere yırtıkları). Perilenf fistülünün özellikleri, fiziksel etkinlik sırasında kulağın birden pat diye bir sesle kapanması, pozitif fistül testi ve hasta kulak alttayken oluşan pozisyonel vertigo-dur. Vertigosu olmayan ve eritrosit sedimen-tasyon hızı normal olan hastalarda prognoz daha iyidir. Koklea kanlanmasının tam ya da kısmi olarak kesintiye uğraması da ani işitme kaybına yol açabilir. Yüksek viskozite sendromlarından Waldenström makroglo-bülinemisi ve polisitemia vera, orak hücreli anemi ve kardiyak baypas ameliyatı etken olarak sayılabilir.
AİK'in tedavisi etiyolojik nedenlere göre düzenlenmeli, ancak etkinliği bilinmeyen tedaviler denenmemelidir.
AİK'a en çok viral enfeksiyonlar neden olduğundan, başlangıçta en sık uygulanan tedavi kortikosteroid tedavisidir. İşitme kaybı 90 db'den fazla olan hastalarda steroid tedavisine yanıt alınmaz. Orta frekanslardaki kayıplarda, uygulanan tedaviden bağımsız olarak düzelme görülür. Düzelme açısından hastanın yaşı, vertigonun, ENG değişikliklerinin bulunup bulunmaması, tedaviye başlama zamanı ve tedavi yöntemi de önemlidir.
Vestibüler hasar açısından, ENG değişiklikleri vertigodan daha duyarlı bir göstergedir. Vertigosu olmayan ve vestibüler hasarı gösteren ENG değişiklikleri bulunmayan hastaların %70'inde işitme düzelir. Bu oran vertigosu olmayan ancak tutulan kulakta vestibüler yanıtın azaldığı hastalarda %45, verti-goyla birlikte pozitif ENG bulguları olanlarda ise %30'a kadar düşer.
Yüksek frekanslarda işitme kaybı (4000-8000 Hz) olan ve ENG'de vestibüler hasar bulguları olan hastalarda işitme, düşük frekanslarda işitme kaybı olan hastalara göre daha az düzelir. Bu bulgu vestibüler duyu organlarının kokleanın bazal kıvrımına çok yakın olması ve hasarın hem denge hem de işitmeyle ilgili duyu organlarını kapsayacak kadar geniş olmasıyla açıklanabilir.
AİK tedavisinde koklear kan akışının ve perilenf oksijenlenmesinin artırılmasına yönelik uygulamalar da vardır. İmpedans pletis-mografiyle yapılan çalışmalarda %10 karbondioksit ve %90'lık O2 karışımının koklea O2 akışını en çok artıran karışım olduğu saptandı.
Papaverinin yararlı olmasına karşın, hista-minle değişik yanıtlar alınmaktadır. Yapılan çalışmalarda histamin bazı hayvanlarda koklear kan akışını artırmakta bazılarında ise azaltmaktadır. Nikotinik asidin kobaylarda koklea kan akışına herhangi bir etkisi olmadığı görülmüştür.
Fish ve arkadaşları hayvan çalışmalarında ve klinik çalışmalarda %5 C02 ve %95 02 (karbojen) karışımının perilenf oksijenlen-mesini artırdığını saptadılar. Buna karşın %100 oksijenin hem koklea kan akışını hem de perilenf oksijenlenmesini azalttığı saptandı. Karbojenin AİK'da yararlı ve görece güvenli olmasının yanında, etkinliği açısından plaseboyla karşılaştırmalı çalışmaların yapılması gerekmektedir.
Barotravmaya bağlı ani işitme kaybı öyküsü olan hastalarda, hemen eksplorasyon yapılması ve onarım en iyi tedavidir, buna karşın yüksek frekanslarda işitme kaybı olan hastalarda tam düzelme görülmesi güçtür. Bazı çalışmalarda, cerrahi eksplorasyonda yuvarlak ya da oval pencere fistülü insidansının çok düşük olduğu saptanmış ve birçok yırtığın kendiliğinden iyileşmesi nedeniyle istirahat ve başın yükseltilmesi önerilmiştir.
Ani işitme kaybı, birbirini izleyen üç frekansta, üç günden kısa sürede gelişen 30 db'den daha yüksek nörosensoryel işitme kaybı olarak tanımlanır. Öykünün çok dikkatli alınması gerekir. Çünkü uzun süredir bulunan bir işitme kaybı hastanın düzeninin değişmesi sonucu birden hissedilir duruma gelebilir. Genellikle hastaların yarısı bu durumu ilk kez sabah uyandığında fark eder.
işitmenin aniden azalması işitme sisteminin herhangi bir noktasındaki bozukluktan (dış-kulak yolunun buşon ya da yabancı cisimle tıkanması ya da orta kulak efüzyonu gibi) kaynaklanabilir.
Ani işitme kaybının sık rastlanan nedeni vira! kokleitdir. Parainfluenza, adenovirüs, herpes, mikoplazma enfeksiyonları ve aktif üst solunum yolu enfeksiyonu vakaların %25'inde saptanmıştır. Özellikle gebelikte hızlı ilerleyen otoskleroz ani işitme kaybı şeklinde ortaya çıkabilir.
Sağlam bir kulak zarı arkasında kemikçik zinciri travmaya bağlı olarak kesintiye uğrayabilir. Stapedektomi ameliyatlarından sonra iletim tipi işitme kaybına yol açabilecek birçok neden vardır. Bunların başında protezin kayması ya da inkus nekrozu sayılabilir.
Tarama testleriyle hastaların ancak %5-10'unda ani işitme kaybının özgül etiyoloji-si saptanabilmektedir. Akustik nöroma ya da Meniere hastalığının kesin tanısına gitmek açısından hastanın genel durumu (baş dönmesi, tinnitus, kulakta dolgunluk hissi) düzelene kadar beklenebilir çünkü koklea zaten kötü durumdadır ve invazif girişimlerle gereksiz travmadan kaçınmak gerekir.
Akustik nöromalı hastaların yaklaşık %5'inde ilk belirti ani işitme kaybıdır. Tanı testlerinde retrokoklear lezyona uyan bulgular elde edilir (Akustik refleks çürümesi, ABR'de V dalga latensinin artması, görüntüleme araştırmalarında [BT, MR] kütlenin saptanması).
Hastada Meniere belirtileri (işitme kaybı, tinnitus, vertigo, kulakta dolgunluk) genellikle aynı anda bulunmaz, hastaların %5'inde ilk belirti tek başına ani işitme kaybıdır. Tanıda daha önceki hastalık ataklarının öyküsü ve odyometride koklear lezyonla ilgili bulgular önemlidir. Sifiliz de genellikle histolojik olarak Meniere sendromundakine benzer endolenfatik hidropsa neden olur. Bu durum genellikle çift yanlıdır ve FTA-ABS pozitiftir.
Koklear membran yırtıkları da dikkate alınmalıdır (Reissner membranı, spiral ligaman yırtıkları, oval ve yuvarlak pencere yırtıkları). Perilenf fistülünün özellikleri, fiziksel etkinlik sırasında kulağın birden pat diye bir sesle kapanması, pozitif fistül testi ve hasta kulak alttayken oluşan pozisyonel vertigo-dur. Vertigosu olmayan ve eritrosit sedimen-tasyon hızı normal olan hastalarda prognoz daha iyidir. Koklea kanlanmasının tam ya da kısmi olarak kesintiye uğraması da ani işitme kaybına yol açabilir. Yüksek viskozite sendromlarından Waldenström makroglo-bülinemisi ve polisitemia vera, orak hücreli anemi ve kardiyak baypas ameliyatı etken olarak sayılabilir.
AİK'in tedavisi etiyolojik nedenlere göre düzenlenmeli, ancak etkinliği bilinmeyen tedaviler denenmemelidir.
AİK'a en çok viral enfeksiyonlar neden olduğundan, başlangıçta en sık uygulanan tedavi kortikosteroid tedavisidir. İşitme kaybı 90 db'den fazla olan hastalarda steroid tedavisine yanıt alınmaz. Orta frekanslardaki kayıplarda, uygulanan tedaviden bağımsız olarak düzelme görülür. Düzelme açısından hastanın yaşı, vertigonun, ENG değişikliklerinin bulunup bulunmaması, tedaviye başlama zamanı ve tedavi yöntemi de önemlidir.
Vestibüler hasar açısından, ENG değişiklikleri vertigodan daha duyarlı bir göstergedir. Vertigosu olmayan ve vestibüler hasarı gösteren ENG değişiklikleri bulunmayan hastaların %70'inde işitme düzelir. Bu oran vertigosu olmayan ancak tutulan kulakta vestibüler yanıtın azaldığı hastalarda %45, verti-goyla birlikte pozitif ENG bulguları olanlarda ise %30'a kadar düşer.
Yüksek frekanslarda işitme kaybı (4000-8000 Hz) olan ve ENG'de vestibüler hasar bulguları olan hastalarda işitme, düşük frekanslarda işitme kaybı olan hastalara göre daha az düzelir. Bu bulgu vestibüler duyu organlarının kokleanın bazal kıvrımına çok yakın olması ve hasarın hem denge hem de işitmeyle ilgili duyu organlarını kapsayacak kadar geniş olmasıyla açıklanabilir.
AİK tedavisinde koklear kan akışının ve perilenf oksijenlenmesinin artırılmasına yönelik uygulamalar da vardır. İmpedans pletis-mografiyle yapılan çalışmalarda %10 karbondioksit ve %90'lık O2 karışımının koklea O2 akışını en çok artıran karışım olduğu saptandı.
Papaverinin yararlı olmasına karşın, hista-minle değişik yanıtlar alınmaktadır. Yapılan çalışmalarda histamin bazı hayvanlarda koklear kan akışını artırmakta bazılarında ise azaltmaktadır. Nikotinik asidin kobaylarda koklea kan akışına herhangi bir etkisi olmadığı görülmüştür.
Fish ve arkadaşları hayvan çalışmalarında ve klinik çalışmalarda %5 C02 ve %95 02 (karbojen) karışımının perilenf oksijenlen-mesini artırdığını saptadılar. Buna karşın %100 oksijenin hem koklea kan akışını hem de perilenf oksijenlenmesini azalttığı saptandı. Karbojenin AİK'da yararlı ve görece güvenli olmasının yanında, etkinliği açısından plaseboyla karşılaştırmalı çalışmaların yapılması gerekmektedir.
Barotravmaya bağlı ani işitme kaybı öyküsü olan hastalarda, hemen eksplorasyon yapılması ve onarım en iyi tedavidir, buna karşın yüksek frekanslarda işitme kaybı olan hastalarda tam düzelme görülmesi güçtür. Bazı çalışmalarda, cerrahi eksplorasyonda yuvarlak ya da oval pencere fistülü insidansının çok düşük olduğu saptanmış ve birçok yırtığın kendiliğinden iyileşmesi nedeniyle istirahat ve başın yükseltilmesi önerilmiştir.
Bas ve Boyun Derisi Habis Tumorleri
Baş ve Boyun Derisinin Habis Tümörleri
Baş ve boyun derisinin habis tümörlerinin büyük kısmını bazal ya da skuamöz hücreli kanserler oluşturur. Ender olarak salgı bezlerinin tümörlerine de rastlanabilir. Bazal hücreli kar-sinomlara (BHK) klinik olarak tanı koymak kolaydır. Başlangıçta gri-beyaz küçük bir endürasyon ve telanjiektazi saptanabilir. Aynı bölgede tekrarlayan hemorajik bir kurutun olması önemli bir bulgudur. BHK'lar ender olarak metastaz yapar. Metastaz oranı çok düşüktür (%0.1) ancak ilk metastazdan sonraki yaşam süresinin 8 ay olduğu bildirilmektedir. Kulak heliksindeki BHK'lar en çok elastotik nodul ile karışabilirler. Bunun üzerinde rinofimayı taklit eden BHK'lar gelişebilir. BHK beyaz ırkta en sık rastlanan deri kanseri türüdür.
Sitolojik yöntemler kanser tanısında 1867'den beri kullanılmaktadır. Buna karşın deri tümörlerinde beklenen ilgiyi görmemişlerdir. Bu amaçla kazıma ya da ezme smear tekniği, ince iğne aspirasyon biyopsisi (İAB) yapışkan bant tekniği kullanılmaktadır. Smear yönteminin tanı değerinin BHK'lu hastalarda oldukça yüksek olduğu saptanmıştır. Skuamöz hücreli kar-sinom (SHK) deri ve mukozalarda epidermisin keratinosit yapıcı hücrelerinden gelişen gerçek bir karsinomdur.
Ülkemizde derinin habis tümörlerinin yaklaşık 1/3'ünü oluşturur. Uzun süre güneşe maruz kalma en büyük risk etmenidir. Ozon tabakasındaki her %1'lik azalmaya karşılık SHK'larda %2 artış olduğu bildirilmiştir. SHK en çok yüzde, özellikle erkeklerde alt dudakta ve kulak heliksinde ortaya çıkar. Endürasyonun sınırları belirgin değildir. Lezyon ül-serleşebilir. Alt dudak ve dilde yerleşen SHK'larda metastaz oranı yüksektir (yaklaşık %60). Periorbital tümörler ise optik sinir yoluyla kafa içine yayılabilir.
Aktinik keratoz (=senil keratoz, solar keratoz), daha çok yaşlılarda ve hassas derisi olan kişilerde, derinin güneşe maruz kalan alanlarında en sık görülen premalign lezyondur. Bu hastalarda güneş ışınlarının oluşturduğu DNA hasarlarının onarımında bir bozukluk olabileceği ya da uzun süre ultraviyole ışınlarına maruz kalmanın epidermal glukoz fosfat dehidrogenaz etkinliğini artırarak değişiklik yapabileceği ileri sürülmüştür. Aktinik keratoz (AK) lezyonları daha çok yüzde, özellikle yanaklar ve göz dış açılarıyla, şakaklar arasında ortaya çıkar. AK lezyonları alt dudak mukozasında yerleştiğinde aktinik keilit adını alır ve genellikle bütün alt dudağı kaplar. AK lezyonları tedavi edilmediğinde %12-13 oranında kanserleşebilir (SHK'ya dönüşüm riski bildirilmiştir). En habis deri tümörü olan malign melanomun kaynağı epidermal melanositler ya da nevüs hücreli nevusların birleşim bölümüdür. Çoğu kez normal görünümlü bir deri alanında önce pigmentas-yon ortaya çıkar. Başlangıç lezyonları küçük nodüller ya da düz plaklardır. Bunlar erode olup kanayabilirler. Lenfatik yayılma ile ana tümör çevresinde satellit lezyonlar bazen de beyaz renkli bir "hale" gelişir. Melanositik bir nevus üzerinden gelişiyorsa nevusun rengi koyulaşır.
Derinin habis tümörlerinde tedavi seçimi tümörün boyutuna, yerleşim yerine, tipine ve hastanın yaşına göre değişir. Kozmetik olarak en iyi görüntüyü ve tam iyileşmeyi sağlayacak tedavi şekli seçilmelidir. Genel olarak deri tümörlerinin tedavisinde cerrahi, Mohs cerrahisi, kriyoterapi, radyoterapi, elektrodesikasyon ve küretaj ile sitostatik maddeler kullanılmaktadır.
Cerrahi rezeksiyon tümörün tamamen çıkarılması açısından en etkili ve en çok kullanılan yöntemdir. Boyutu 2 cm'den küçük bütün lez-yonlarda, lezyon sınırının 4 mm dışından ek-sizyon vakaların %95'inde yeterli olur. Ancak bazı vakalarda histolojik açıdan tam eksizyon yetersiz kalabilir. Mohs cerrahisi özellikle nüks riski yüksek ve nükseden tümörlerde, klinik sınırları ve yüzey değişiklikleri kötü olan tümörlerde, tam eksize edilemeyen geniş tümörlerde, bağışıklığı baskılanmış, metastaz riski yüksek hastalardaki tümörlerde önerilmektedir.
Radyoterapi cerrahi yöntemleri kaldıramayacak, çok sayıda tıbbi sorunu olan ya da çok yaşlı hastalarda tercih edilir. Tedavide başarısızlık ve nüks sıktır. Elli yaşın altındaki hastalarda karsinogenezis nedeniyle tercih edilmemelidir.
Kriyoterapi, uygulama kolaylığı, anestezi gerektirmemesi, kozmetik sonucun iyi olması, yaşlılara, çocuklara ve cerrahi girişim uygulanamayan hastalara kolayca yapılabilmesi gibi üstünlüklere sahiptir. Kriyoterapi, nükseden BHK'larda, kriyoglobulinemili, kriyofibrinoje-nemili, soğuk aglutinin sendromlu, Raynaud fenomenli hastalarda uygulanmamalıdır.
Fotodinamik tedavi son yıllarda geliştirilen bir yöntemdir. Porfirinin ışığa karşı duyarlılığından yararlanılarak geliştirilen yöntemde, yerel porfirin türevleri uygulandıktan sonra, emilim spektrumuna uygun dalga boyunda ışık verilir. Özellikle yüzeyel BHK vakalarında iyi sonuçlar alındığı bildirilmiştir.
Sitotoksik maddelerden özellikle 5FU ile küçük ve yüzeyel BHK'larda iyi sonuçlar alınabilir. Interferon alfa2b'nin lezyon içine uygulanması da etkili bir tedavi seçeneğidir.
Yerel eksizyon uygulanan hastalar histoloji tanısına bakılmaksızın, yerel nüks ya da bölgesel metastaz açısından yakından izlenmelidir. Perinöral yayılım olan bütün vakalarda genişletilmiş tedavi seçenekleri gözönüne alınmalıdır. Yerel eksizyona ek olarak yerel ya da bölgesel radyoterapi yapılmalıdır.
Lenfadenopati saptanan hastalarda histolojiye bakılmaksızın boyun diseksiyonu yapılmalıdır. Malign melanom vakalarında çok çeşitli tedavi seçenekleri bulunmasına karşılık en etkin ve geçerli tedavi yöntemi cerrahi tedavidir. Çeşitli çalışmalar kalınlığı 1 mm'nin altında olan me-lanomlarda, 1 cm'lik rezeksiyon sınırının yeterli olduğunu göstermektedir. Sonuçta, tümör kalınlığına göre rezeksiyonun genişliğine karar verilmesi doğru bir görüştür. Kemoterapi, kemoimmunoterapi, radyoterapinin yanında, hormonal tedavi, azelaik asit, melanin prekür-sörleri (tirozinaz), retinoidler de tedavi seçenekleri arasındadır.
Baş ve boyun derisinin habis tümörlerinin büyük kısmını bazal ya da skuamöz hücreli kanserler oluşturur. Ender olarak salgı bezlerinin tümörlerine de rastlanabilir. Bazal hücreli kar-sinomlara (BHK) klinik olarak tanı koymak kolaydır. Başlangıçta gri-beyaz küçük bir endürasyon ve telanjiektazi saptanabilir. Aynı bölgede tekrarlayan hemorajik bir kurutun olması önemli bir bulgudur. BHK'lar ender olarak metastaz yapar. Metastaz oranı çok düşüktür (%0.1) ancak ilk metastazdan sonraki yaşam süresinin 8 ay olduğu bildirilmektedir. Kulak heliksindeki BHK'lar en çok elastotik nodul ile karışabilirler. Bunun üzerinde rinofimayı taklit eden BHK'lar gelişebilir. BHK beyaz ırkta en sık rastlanan deri kanseri türüdür.
Sitolojik yöntemler kanser tanısında 1867'den beri kullanılmaktadır. Buna karşın deri tümörlerinde beklenen ilgiyi görmemişlerdir. Bu amaçla kazıma ya da ezme smear tekniği, ince iğne aspirasyon biyopsisi (İAB) yapışkan bant tekniği kullanılmaktadır. Smear yönteminin tanı değerinin BHK'lu hastalarda oldukça yüksek olduğu saptanmıştır. Skuamöz hücreli kar-sinom (SHK) deri ve mukozalarda epidermisin keratinosit yapıcı hücrelerinden gelişen gerçek bir karsinomdur.
Ülkemizde derinin habis tümörlerinin yaklaşık 1/3'ünü oluşturur. Uzun süre güneşe maruz kalma en büyük risk etmenidir. Ozon tabakasındaki her %1'lik azalmaya karşılık SHK'larda %2 artış olduğu bildirilmiştir. SHK en çok yüzde, özellikle erkeklerde alt dudakta ve kulak heliksinde ortaya çıkar. Endürasyonun sınırları belirgin değildir. Lezyon ül-serleşebilir. Alt dudak ve dilde yerleşen SHK'larda metastaz oranı yüksektir (yaklaşık %60). Periorbital tümörler ise optik sinir yoluyla kafa içine yayılabilir.
Aktinik keratoz (=senil keratoz, solar keratoz), daha çok yaşlılarda ve hassas derisi olan kişilerde, derinin güneşe maruz kalan alanlarında en sık görülen premalign lezyondur. Bu hastalarda güneş ışınlarının oluşturduğu DNA hasarlarının onarımında bir bozukluk olabileceği ya da uzun süre ultraviyole ışınlarına maruz kalmanın epidermal glukoz fosfat dehidrogenaz etkinliğini artırarak değişiklik yapabileceği ileri sürülmüştür. Aktinik keratoz (AK) lezyonları daha çok yüzde, özellikle yanaklar ve göz dış açılarıyla, şakaklar arasında ortaya çıkar. AK lezyonları alt dudak mukozasında yerleştiğinde aktinik keilit adını alır ve genellikle bütün alt dudağı kaplar. AK lezyonları tedavi edilmediğinde %12-13 oranında kanserleşebilir (SHK'ya dönüşüm riski bildirilmiştir). En habis deri tümörü olan malign melanomun kaynağı epidermal melanositler ya da nevüs hücreli nevusların birleşim bölümüdür. Çoğu kez normal görünümlü bir deri alanında önce pigmentas-yon ortaya çıkar. Başlangıç lezyonları küçük nodüller ya da düz plaklardır. Bunlar erode olup kanayabilirler. Lenfatik yayılma ile ana tümör çevresinde satellit lezyonlar bazen de beyaz renkli bir "hale" gelişir. Melanositik bir nevus üzerinden gelişiyorsa nevusun rengi koyulaşır.
Derinin habis tümörlerinde tedavi seçimi tümörün boyutuna, yerleşim yerine, tipine ve hastanın yaşına göre değişir. Kozmetik olarak en iyi görüntüyü ve tam iyileşmeyi sağlayacak tedavi şekli seçilmelidir. Genel olarak deri tümörlerinin tedavisinde cerrahi, Mohs cerrahisi, kriyoterapi, radyoterapi, elektrodesikasyon ve küretaj ile sitostatik maddeler kullanılmaktadır.
Cerrahi rezeksiyon tümörün tamamen çıkarılması açısından en etkili ve en çok kullanılan yöntemdir. Boyutu 2 cm'den küçük bütün lez-yonlarda, lezyon sınırının 4 mm dışından ek-sizyon vakaların %95'inde yeterli olur. Ancak bazı vakalarda histolojik açıdan tam eksizyon yetersiz kalabilir. Mohs cerrahisi özellikle nüks riski yüksek ve nükseden tümörlerde, klinik sınırları ve yüzey değişiklikleri kötü olan tümörlerde, tam eksize edilemeyen geniş tümörlerde, bağışıklığı baskılanmış, metastaz riski yüksek hastalardaki tümörlerde önerilmektedir.
Radyoterapi cerrahi yöntemleri kaldıramayacak, çok sayıda tıbbi sorunu olan ya da çok yaşlı hastalarda tercih edilir. Tedavide başarısızlık ve nüks sıktır. Elli yaşın altındaki hastalarda karsinogenezis nedeniyle tercih edilmemelidir.
Kriyoterapi, uygulama kolaylığı, anestezi gerektirmemesi, kozmetik sonucun iyi olması, yaşlılara, çocuklara ve cerrahi girişim uygulanamayan hastalara kolayca yapılabilmesi gibi üstünlüklere sahiptir. Kriyoterapi, nükseden BHK'larda, kriyoglobulinemili, kriyofibrinoje-nemili, soğuk aglutinin sendromlu, Raynaud fenomenli hastalarda uygulanmamalıdır.
Fotodinamik tedavi son yıllarda geliştirilen bir yöntemdir. Porfirinin ışığa karşı duyarlılığından yararlanılarak geliştirilen yöntemde, yerel porfirin türevleri uygulandıktan sonra, emilim spektrumuna uygun dalga boyunda ışık verilir. Özellikle yüzeyel BHK vakalarında iyi sonuçlar alındığı bildirilmiştir.
Sitotoksik maddelerden özellikle 5FU ile küçük ve yüzeyel BHK'larda iyi sonuçlar alınabilir. Interferon alfa2b'nin lezyon içine uygulanması da etkili bir tedavi seçeneğidir.
Yerel eksizyon uygulanan hastalar histoloji tanısına bakılmaksızın, yerel nüks ya da bölgesel metastaz açısından yakından izlenmelidir. Perinöral yayılım olan bütün vakalarda genişletilmiş tedavi seçenekleri gözönüne alınmalıdır. Yerel eksizyona ek olarak yerel ya da bölgesel radyoterapi yapılmalıdır.
Lenfadenopati saptanan hastalarda histolojiye bakılmaksızın boyun diseksiyonu yapılmalıdır. Malign melanom vakalarında çok çeşitli tedavi seçenekleri bulunmasına karşılık en etkin ve geçerli tedavi yöntemi cerrahi tedavidir. Çeşitli çalışmalar kalınlığı 1 mm'nin altında olan me-lanomlarda, 1 cm'lik rezeksiyon sınırının yeterli olduğunu göstermektedir. Sonuçta, tümör kalınlığına göre rezeksiyonun genişliğine karar verilmesi doğru bir görüştür. Kemoterapi, kemoimmunoterapi, radyoterapinin yanında, hormonal tedavi, azelaik asit, melanin prekür-sörleri (tirozinaz), retinoidler de tedavi seçenekleri arasındadır.
Bogaz Enfeksiyonu Faranjit Nedir
Boğaz Enfeksiyonu, Boğaz Enfeksiyonları (Faranjit Nedir)
Boğaz enfeksiyonları (Faranjit Hastalığı) bütün nazofarinks ve orofarinksin mukozasını tutabileceği gibi (faranjit), lenfoid dokuyla (tonsillit) kısıtlı da kalabilir. Farinkste yanma ve kaşıntı, daha sonra mukus ile karışık püyün yaptığı tahriş öksürüğü ileri vakalarda boğaz ağrısı, ateş, ağrılı servikal lenfadenopatiyle tanımlanan farinjitler viral, bakteryel ya da fungal enfeksiyonlara bağlı olabilir. Bütün vakaların yaklaşık yarısı viraldir. En sık rastlanan etkenler enfluenza virüsleri, paraenfluenza virüsleri, adenovirüsler, respiratuar sinsisyal virüsler ve rinovirüslerdir. Bakteryel enfeksiyonlarda en çok streptokoklar sorumludur.
Yaygın faranjite neden olabilen difteri ve gonokoksik enfeksiyonlar ender görülür ancak önemlidirler. Sifilis farinjitinde sümüklü böcek izi gibi ileri derecede bulaşıcı ülserler görülür. Tüberküloz çoğunlukla akciğer tüberkülozu ile ilişkilidir. Boğaz kültürü hem temsillerden hem de farinks arka duvarından alınan materyelden yapılır.
Membran oluşumuna yol açan hastalıklar arasında enfeksiyöz mononukleoz, Plaut Vincent anjini, difteri, Behçet Hastalığı ve kandidiyazis sayılabilir. Genellikle kirli gri-beyaz membranın görüldüğü enfeksiyöz mononukleozda yüksek ateş, yaygın lenfadinopati, hepatosplenomegali bulunur. Epstein Barr virüsüne özgü antikor testleri ya da hetorofil antikorların saptanmasıyla tanı konur. Ateş ve splenomegaliyle birlikte farinjitin görüldüğü öteki hastalıklar, adenovirüs, koksaki ve herpes virüs enfeksiyonları, lenfoma ve hematolojik habis hastalıklardır. Toksoplazmozda da farinjite ek olarak ateş ve genel lenfadenopati bulunabilir. Flore-san antikor testiyle tanı konur. Mantar enfeksiyonlarında en sık rastlanan etken kandidalardır. Özellikle ağızdan antibiyotik kullananlarda ve zayıf düşmüş hastalarda kandida beklenebilir. Mukozanın üzerinde beyaz plaklar oluşur. Ülserasyon ve nekrozun bulunması, kan disk-razileriyle, agranulositer anjini düşündürmelidir. Özellikle kadınlarda görülen yüksek ateş ve kanda polinükleer lökositlerin sayısının düşmesiyle tanımlanan agranülositozun nedeni bazı ilaçların kemik iliğine toksik etkisidir. Genellikle hasta kaybedilir. Tonsillektomili kişilerde lateral faringeal bandlarda ileri derecede hipertrofiyle tanımlanan kronik lateral farinjitde, öksürük, ses kısıklığı ve devamlı boğaz temizleme hissi bulunur. Farinjitis sikka (atrofik farinjit) diyabet ve nefritli hastalarda görülür ve genellikle atrofik rinitle birliktedir. Boğazda ileri derecede kuruma ve kabuklanma vardır. Farinks arka duvarı kuru, kırmızı ve parlaktır.
Farinks mukozası üzerinde döküntülerin görüldüğü enfeksiyon hastalıklardan kızamıkta molar dişler hizasında beyaz Koplik lekeleri hastalığın ikinci günü başlar. Vücuttaki döküntüler meydana çıkınca kaybolur. Mikoplazma enfeksiyonları, eritema multiform ve akut vaskulit sendromlarmda (kızıl, toksik şok sendro-mu, Stevens Johnson sendromu) da farinks mukozasında döküntüler görülebilir. Toksik şok sendromunun genellikle tampon kullanılan vakalarda (vagina, burun, nazofarinks) geliştiği görülmüştür. Vakaların hemen hepsinde ekzotoksin yapan stafilokokus aureus enfeksiyonuna rastlanmıştır. Hastalarda yüksek ateşe eşlik eden boğaz ağrısı, kusma, terleme ve deri döküntüsü bulunur. Farinks yaygın olarak hiperemik görünümdedir. Çok kısa süreli gelişebilen hipotansiyon, ortostatik senkop ve şok durumları yakından izlenmelidir. Bu hastalık mukokutanöz lenf bezi hastalığına (Kawasaki hastalığı) benzer. Azotemi ve trombositopeni ile karaciğer işlev bozukluğunu gösteren laboratuvar bulguları tanıda önemlidir.
Viral farinks enfeksiyonlarında, semptomatik tedavi yeğlenir. Tahriş edici etkenlerden (sigara, toz, duman) uzaklaşılarak, yerel tedaviyle (poviodlu gargara) hastalık kontrol altına alınabilir.
Streptokokkal enfeksiyonlarda ise ağız yoluyla ya da parenteral penisilin kullanılabilir. Kullanım kolaylığı nedeniyle ağızdan penisilin yarı sentetik penisilin türevleri (amoksisilin, sulbaktam ampisilin, amoksisilin klavulonat, eritromisin) önerilir.
Mantar enfeksiyonlarında en iyi tedavi yolu nistatin kullanılmasıdır. Topikal olarak, klotrimazol ya da sistemik ketokonazol ya da flukonazol kullanılabilir.
Daha çok ağız bakımı bozuk olan kişilerde, okullarda, askeri kamplarda görülen Vincent anjininde genellikle penisilin tercih edilir. Ağız hijyeninin sağlanması tedaviyi kolaylaştırır. Tedaviye metronidazol, ornida-zol gibi antianaerobiklerin eklenmesi de yararlı olur. Mikoplazma enfeksiyonlarında ilk seçenek makrolidlerdir. Toksik şok sendromunda, hipotansiyon, hipovolemi ve şok durumlarının önlenmesi için kaybedilen sıvı ve elektrolitlerin hastaya verilmesi hemen alınması gereken önlemlerdir. Kandan ve boğaz mukozasından alınan örnek gram boyasıyla boyanmak, kültür yapılmalıdır. Beta laktamaza dirençli bir penisilin (sulbaktam ampisilin, amoksisilin klavulonik asit) ya da bir sefalosporin kullanarak tedaviye başlanmalıdır.
Boğaz enfeksiyonları (Faranjit Hastalığı) bütün nazofarinks ve orofarinksin mukozasını tutabileceği gibi (faranjit), lenfoid dokuyla (tonsillit) kısıtlı da kalabilir. Farinkste yanma ve kaşıntı, daha sonra mukus ile karışık püyün yaptığı tahriş öksürüğü ileri vakalarda boğaz ağrısı, ateş, ağrılı servikal lenfadenopatiyle tanımlanan farinjitler viral, bakteryel ya da fungal enfeksiyonlara bağlı olabilir. Bütün vakaların yaklaşık yarısı viraldir. En sık rastlanan etkenler enfluenza virüsleri, paraenfluenza virüsleri, adenovirüsler, respiratuar sinsisyal virüsler ve rinovirüslerdir. Bakteryel enfeksiyonlarda en çok streptokoklar sorumludur.
Yaygın faranjite neden olabilen difteri ve gonokoksik enfeksiyonlar ender görülür ancak önemlidirler. Sifilis farinjitinde sümüklü böcek izi gibi ileri derecede bulaşıcı ülserler görülür. Tüberküloz çoğunlukla akciğer tüberkülozu ile ilişkilidir. Boğaz kültürü hem temsillerden hem de farinks arka duvarından alınan materyelden yapılır.
Membran oluşumuna yol açan hastalıklar arasında enfeksiyöz mononukleoz, Plaut Vincent anjini, difteri, Behçet Hastalığı ve kandidiyazis sayılabilir. Genellikle kirli gri-beyaz membranın görüldüğü enfeksiyöz mononukleozda yüksek ateş, yaygın lenfadinopati, hepatosplenomegali bulunur. Epstein Barr virüsüne özgü antikor testleri ya da hetorofil antikorların saptanmasıyla tanı konur. Ateş ve splenomegaliyle birlikte farinjitin görüldüğü öteki hastalıklar, adenovirüs, koksaki ve herpes virüs enfeksiyonları, lenfoma ve hematolojik habis hastalıklardır. Toksoplazmozda da farinjite ek olarak ateş ve genel lenfadenopati bulunabilir. Flore-san antikor testiyle tanı konur. Mantar enfeksiyonlarında en sık rastlanan etken kandidalardır. Özellikle ağızdan antibiyotik kullananlarda ve zayıf düşmüş hastalarda kandida beklenebilir. Mukozanın üzerinde beyaz plaklar oluşur. Ülserasyon ve nekrozun bulunması, kan disk-razileriyle, agranulositer anjini düşündürmelidir. Özellikle kadınlarda görülen yüksek ateş ve kanda polinükleer lökositlerin sayısının düşmesiyle tanımlanan agranülositozun nedeni bazı ilaçların kemik iliğine toksik etkisidir. Genellikle hasta kaybedilir. Tonsillektomili kişilerde lateral faringeal bandlarda ileri derecede hipertrofiyle tanımlanan kronik lateral farinjitde, öksürük, ses kısıklığı ve devamlı boğaz temizleme hissi bulunur. Farinjitis sikka (atrofik farinjit) diyabet ve nefritli hastalarda görülür ve genellikle atrofik rinitle birliktedir. Boğazda ileri derecede kuruma ve kabuklanma vardır. Farinks arka duvarı kuru, kırmızı ve parlaktır.
Farinks mukozası üzerinde döküntülerin görüldüğü enfeksiyon hastalıklardan kızamıkta molar dişler hizasında beyaz Koplik lekeleri hastalığın ikinci günü başlar. Vücuttaki döküntüler meydana çıkınca kaybolur. Mikoplazma enfeksiyonları, eritema multiform ve akut vaskulit sendromlarmda (kızıl, toksik şok sendro-mu, Stevens Johnson sendromu) da farinks mukozasında döküntüler görülebilir. Toksik şok sendromunun genellikle tampon kullanılan vakalarda (vagina, burun, nazofarinks) geliştiği görülmüştür. Vakaların hemen hepsinde ekzotoksin yapan stafilokokus aureus enfeksiyonuna rastlanmıştır. Hastalarda yüksek ateşe eşlik eden boğaz ağrısı, kusma, terleme ve deri döküntüsü bulunur. Farinks yaygın olarak hiperemik görünümdedir. Çok kısa süreli gelişebilen hipotansiyon, ortostatik senkop ve şok durumları yakından izlenmelidir. Bu hastalık mukokutanöz lenf bezi hastalığına (Kawasaki hastalığı) benzer. Azotemi ve trombositopeni ile karaciğer işlev bozukluğunu gösteren laboratuvar bulguları tanıda önemlidir.
Viral farinks enfeksiyonlarında, semptomatik tedavi yeğlenir. Tahriş edici etkenlerden (sigara, toz, duman) uzaklaşılarak, yerel tedaviyle (poviodlu gargara) hastalık kontrol altına alınabilir.
Streptokokkal enfeksiyonlarda ise ağız yoluyla ya da parenteral penisilin kullanılabilir. Kullanım kolaylığı nedeniyle ağızdan penisilin yarı sentetik penisilin türevleri (amoksisilin, sulbaktam ampisilin, amoksisilin klavulonat, eritromisin) önerilir.
Mantar enfeksiyonlarında en iyi tedavi yolu nistatin kullanılmasıdır. Topikal olarak, klotrimazol ya da sistemik ketokonazol ya da flukonazol kullanılabilir.
Daha çok ağız bakımı bozuk olan kişilerde, okullarda, askeri kamplarda görülen Vincent anjininde genellikle penisilin tercih edilir. Ağız hijyeninin sağlanması tedaviyi kolaylaştırır. Tedaviye metronidazol, ornida-zol gibi antianaerobiklerin eklenmesi de yararlı olur. Mikoplazma enfeksiyonlarında ilk seçenek makrolidlerdir. Toksik şok sendromunda, hipotansiyon, hipovolemi ve şok durumlarının önlenmesi için kaybedilen sıvı ve elektrolitlerin hastaya verilmesi hemen alınması gereken önlemlerdir. Kandan ve boğaz mukozasından alınan örnek gram boyasıyla boyanmak, kültür yapılmalıdır. Beta laktamaza dirençli bir penisilin (sulbaktam ampisilin, amoksisilin klavulonik asit) ya da bir sefalosporin kullanarak tedaviye başlanmalıdır.
Boyunda Kitle Boyun Kitle
Boyunda Kitle, Boyun Kitle, Boyunda Kütle
Boynunda kitleyle başvuran hastanın ilk olarak hangi yaş grubunda bulunduğuna bakarak, doğumsal, enflamatuar ve neoplastik hastalıklar, sırasıyla araştırılabilir. Pediyatrik (15 yaşına kadar) hastalarda en çok enflamatuar kütleler, daha sonra gelişim anomalileri ve doğumsal kütlelere rastlanır. Bu grupta en az neoplastik kütleler bulunur. Genç erişkin (16-40 yaş) grupta da insidans pediyatrik gruptakine benzer. Yaşlı erişkin (40 yaş üzeri) hastalarda, öncekilerin tersine ilk düşünce daima neoplazma olmalı, daha sonra enflamatuar en sonra da doğumsal kütleler düşünülmelidir.
Tanıda en önemli nokta baş ve boynun gözlemi ve palpasyonudur. Bu yöntemler, lenf drenajı ya da gelişim yollarına göre kütlenin yerleşimini, lezyonun büyüklüğünü ve çevresini saran yapılarla komşuluğunu, pülsasyonun varlığını belirlemede yardımcı olur. Laboratu-var testleri genellikle granulomatöz hastalıklar, enfeksiyon hastalıkları ve veneryel hastalıkların belirlenmesinde yardımcı olabilir. Bu nedenle, PPD, hemogram, antiHIV, sedimentas-yon, lökosit formülü gibi incelemeler yapılır.
Ultrasonografi kistik ile solid kütleleri birbirinden ayırt etmede kullanılabilir. Bu yöntemin söz konusu kütleleri ayırt etmedeki doğruluk oranı %90'a yakındır.
Tükrük bezlerindeki lezyonlar için sintigrafi, sialografi ve ultrason tanıda çok değerlidir. Sintigrafi ve sialografi kitlenin bez içindeki ya da dışındaki yerleşimini gösterir. Genel olarak standart grafiler fazla bilgi vermez. Boynun BT taraması, kütlenin hem kistik ya da solid olma özelliğini, hem de yerleşimini gösterebilir.
Doğumsal kütlelerden tiroglossal kist yumuşak, ağrısız, hareketli bir şişlik olarak belirir. Enfekte olduğunda ağrı, odinofaji ve deride kırmızılık görülür. Dil çıkarıldığında ya da yutkunma sırasında hareket etmesi patognomo-niktir. Brankiyal kistler genellikle boynun yan bölgelerinde, %70'i kistik, gerisi sert doğumsal anomalilerdir. Dermoid kistler lastik ya da hamur kıvamında, daima orta hatta yerleşen ağrısız kütlelerdir.
Enfeksiyöz kitleler, lenfadenit, toksoplazma, enfeksiyöz mononukleoz, sarkadoz, aktinomikoz, lepra, bruselloz, tularemi, kedi tırmığı hastalığı gibi geniş bir yelpazede sayılabilir.
Çocuk ve genç erişkinlerde enflamatuar kütleler sık görülür. Tonsil enfeksiyonu ya da enfeksiyöz mononukleozda adenopati çift yanlı ve çok sayıdadır. Tek yanlı adenopatiler genellikle diş patolojisi, saçlı deri enfeksiyonları, enfekte doğumsal kistler sonucu ortaya çıkabilir. Kütlelerin yerleşimine göre bakıldığında orta hatta genellikle tiroid patolojileri, tiroglossal kistler, dermoid kistler, lateral alanlarda brankiyal kistler, lenfomalar, tüberküloz adenitler, supraklaviküler bölgede gastrointestinal, geni-toüriner sistemler ve akciğerin birincil tümörlerinin metastazları, posterior üçgen bölgesinde ise (sternokleidomastoid kasın arkası) na-zofarinks tümörlerinin metastatik nodları saptanabilir.
Lenfoma, lösemi, rabdomiyosarkom ve metastatik tümörler boyunda en sık görülen habis tümörlerdir.
Eksizyonel biyopsi ve patoloji incelemesi tanıda son evreyi oluşturur. Boyundaki kütlenin etiyolojisi belirlenememişse (nedeni belli olmayan kütle) aerodigestif yolun endoskopisi yapılmalıdır: Üçlü endoskopi (nazofaringosko-pi, özofagoskopi, bronkoskopi). Lezyon yine belirlenemezse lenfatik drenajın izlediği yola göre üç alandan kör biyopsi yapılmalıdır: fossa Rosenmüller çevresi (nazofarinks), dil kökü ve priform sinüs.
Enfeksiyöz kütlelerden toksoplazmosiste sub-febril ateş, halsizlik ve boğaz ağrısıyla birlikte servikal lenfadenopati görülür. Tedavisinde primetamin kullanılır. Brusellozda lenfadeno-patiye ek olarak hepatosplenomegali bulunur. En iyi tedavi seçeneği tetrasiklindir. Enfeksiyöz mononukleozda tedavi genellikle semptomatiktir.
Tüberküloz baş ve boyun enfeksiyonlarının en sık nedenlerindendir. Servikal lenfadenit sıklıkla atipik mikobakterilerle ortaya çıkar. Yapılan çalışmalarda tüberküloz lenfadenitin tanısında en değerli testin PPD testi olduğu saptanmıştır. Tedavisi pulmoner lezyonlardaki gibidir. Kısa süreli kemoterapi genellikle başarılıdır. İzoniazit ve rifampisin gibi ilaçlar 12 ay süreyle verilmelidir.
Aktinomikoz, ağrısız, yavaş büyüyen tipik olarak mandibula alt kenarında mavimsi şişlik olarak görülür. Sık olarak fistül görülür. Çene osteomiyeliti en sık komplikasyondur. Şüpheli vakalarda kültürler steril ve sürüntü materyel-leri pozitif sonuç vermese bile tedaviye başlanmalıdır. Penisilinle çok başarılı sonuç alınır.
Boyundaki doğumsal anomalilerden hemanji-yomların %96'sı 6 yaşma kadar görülür. Lez-yonların çoğu 7 yaşından sonra kendiliğinden gerilediğinden, bu yaşa kadar herhangi bir girişimde bulunmadan hastayı izlemek gerekir. Brankiyal kistler, tiroglossal kist, lenfanjiyomlar ve dermoid kistler duvarları ve izledikleri yollarla birlikte tam olarak çıkarılmalıdır. (Cerrahi eksizyon).
Habis ya da selim boyun kütlelerinde cerrahi girişimden önce kesin tanı konmalıdır. Birincil odağı belli olmayan kütlelerde bütün incelemeler yapıldıktan sonra girişimde bulunulmalıdır. Birincil odağı bulunmayan boyun kütlelerinde biyopsi sonucu skuamöz hücreli karsi-nom gelirse, boyun diseksiyonu yapılmalı ve saptanamayan olası birincil alana yönelik (dil kökü, priform sinüs, nazofarinks ve tonsil bölgesi) radyoterapi uygulanmalıdır.
Boynunda kitleyle başvuran hastanın ilk olarak hangi yaş grubunda bulunduğuna bakarak, doğumsal, enflamatuar ve neoplastik hastalıklar, sırasıyla araştırılabilir. Pediyatrik (15 yaşına kadar) hastalarda en çok enflamatuar kütleler, daha sonra gelişim anomalileri ve doğumsal kütlelere rastlanır. Bu grupta en az neoplastik kütleler bulunur. Genç erişkin (16-40 yaş) grupta da insidans pediyatrik gruptakine benzer. Yaşlı erişkin (40 yaş üzeri) hastalarda, öncekilerin tersine ilk düşünce daima neoplazma olmalı, daha sonra enflamatuar en sonra da doğumsal kütleler düşünülmelidir.
Tanıda en önemli nokta baş ve boynun gözlemi ve palpasyonudur. Bu yöntemler, lenf drenajı ya da gelişim yollarına göre kütlenin yerleşimini, lezyonun büyüklüğünü ve çevresini saran yapılarla komşuluğunu, pülsasyonun varlığını belirlemede yardımcı olur. Laboratu-var testleri genellikle granulomatöz hastalıklar, enfeksiyon hastalıkları ve veneryel hastalıkların belirlenmesinde yardımcı olabilir. Bu nedenle, PPD, hemogram, antiHIV, sedimentas-yon, lökosit formülü gibi incelemeler yapılır.
Ultrasonografi kistik ile solid kütleleri birbirinden ayırt etmede kullanılabilir. Bu yöntemin söz konusu kütleleri ayırt etmedeki doğruluk oranı %90'a yakındır.
Tükrük bezlerindeki lezyonlar için sintigrafi, sialografi ve ultrason tanıda çok değerlidir. Sintigrafi ve sialografi kitlenin bez içindeki ya da dışındaki yerleşimini gösterir. Genel olarak standart grafiler fazla bilgi vermez. Boynun BT taraması, kütlenin hem kistik ya da solid olma özelliğini, hem de yerleşimini gösterebilir.
Doğumsal kütlelerden tiroglossal kist yumuşak, ağrısız, hareketli bir şişlik olarak belirir. Enfekte olduğunda ağrı, odinofaji ve deride kırmızılık görülür. Dil çıkarıldığında ya da yutkunma sırasında hareket etmesi patognomo-niktir. Brankiyal kistler genellikle boynun yan bölgelerinde, %70'i kistik, gerisi sert doğumsal anomalilerdir. Dermoid kistler lastik ya da hamur kıvamında, daima orta hatta yerleşen ağrısız kütlelerdir.
Enfeksiyöz kitleler, lenfadenit, toksoplazma, enfeksiyöz mononukleoz, sarkadoz, aktinomikoz, lepra, bruselloz, tularemi, kedi tırmığı hastalığı gibi geniş bir yelpazede sayılabilir.
Çocuk ve genç erişkinlerde enflamatuar kütleler sık görülür. Tonsil enfeksiyonu ya da enfeksiyöz mononukleozda adenopati çift yanlı ve çok sayıdadır. Tek yanlı adenopatiler genellikle diş patolojisi, saçlı deri enfeksiyonları, enfekte doğumsal kistler sonucu ortaya çıkabilir. Kütlelerin yerleşimine göre bakıldığında orta hatta genellikle tiroid patolojileri, tiroglossal kistler, dermoid kistler, lateral alanlarda brankiyal kistler, lenfomalar, tüberküloz adenitler, supraklaviküler bölgede gastrointestinal, geni-toüriner sistemler ve akciğerin birincil tümörlerinin metastazları, posterior üçgen bölgesinde ise (sternokleidomastoid kasın arkası) na-zofarinks tümörlerinin metastatik nodları saptanabilir.
Lenfoma, lösemi, rabdomiyosarkom ve metastatik tümörler boyunda en sık görülen habis tümörlerdir.
Eksizyonel biyopsi ve patoloji incelemesi tanıda son evreyi oluşturur. Boyundaki kütlenin etiyolojisi belirlenememişse (nedeni belli olmayan kütle) aerodigestif yolun endoskopisi yapılmalıdır: Üçlü endoskopi (nazofaringosko-pi, özofagoskopi, bronkoskopi). Lezyon yine belirlenemezse lenfatik drenajın izlediği yola göre üç alandan kör biyopsi yapılmalıdır: fossa Rosenmüller çevresi (nazofarinks), dil kökü ve priform sinüs.
Enfeksiyöz kütlelerden toksoplazmosiste sub-febril ateş, halsizlik ve boğaz ağrısıyla birlikte servikal lenfadenopati görülür. Tedavisinde primetamin kullanılır. Brusellozda lenfadeno-patiye ek olarak hepatosplenomegali bulunur. En iyi tedavi seçeneği tetrasiklindir. Enfeksiyöz mononukleozda tedavi genellikle semptomatiktir.
Tüberküloz baş ve boyun enfeksiyonlarının en sık nedenlerindendir. Servikal lenfadenit sıklıkla atipik mikobakterilerle ortaya çıkar. Yapılan çalışmalarda tüberküloz lenfadenitin tanısında en değerli testin PPD testi olduğu saptanmıştır. Tedavisi pulmoner lezyonlardaki gibidir. Kısa süreli kemoterapi genellikle başarılıdır. İzoniazit ve rifampisin gibi ilaçlar 12 ay süreyle verilmelidir.
Aktinomikoz, ağrısız, yavaş büyüyen tipik olarak mandibula alt kenarında mavimsi şişlik olarak görülür. Sık olarak fistül görülür. Çene osteomiyeliti en sık komplikasyondur. Şüpheli vakalarda kültürler steril ve sürüntü materyel-leri pozitif sonuç vermese bile tedaviye başlanmalıdır. Penisilinle çok başarılı sonuç alınır.
Boyundaki doğumsal anomalilerden hemanji-yomların %96'sı 6 yaşma kadar görülür. Lez-yonların çoğu 7 yaşından sonra kendiliğinden gerilediğinden, bu yaşa kadar herhangi bir girişimde bulunmadan hastayı izlemek gerekir. Brankiyal kistler, tiroglossal kist, lenfanjiyomlar ve dermoid kistler duvarları ve izledikleri yollarla birlikte tam olarak çıkarılmalıdır. (Cerrahi eksizyon).
Habis ya da selim boyun kütlelerinde cerrahi girişimden önce kesin tanı konmalıdır. Birincil odağı belli olmayan kütlelerde bütün incelemeler yapıldıktan sonra girişimde bulunulmalıdır. Birincil odağı bulunmayan boyun kütlelerinde biyopsi sonucu skuamöz hücreli karsi-nom gelirse, boyun diseksiyonu yapılmalı ve saptanamayan olası birincil alana yönelik (dil kökü, priform sinüs, nazofarinks ve tonsil bölgesi) radyoterapi uygulanmalıdır.
Alerjik Rinit Nedir Allerjik Rinit Tedavisi
Alerjik Rinit Nedir, Allerjik Rinit Tedavisi
Alerjik rinit, herhangi bir alerjene karşı immünolojik duyarlılık ve bu alerjenle karşılaşma sonucu, burun mukozasının rinore ve hapşırmayla beraber olan konjesyonudur. Ailesel yatkınlık olabildiği gibi, öteki alerjik hastalıklarla birlikte olma eğilimi vardır. Genellikle erken yaşlarda başlar (40 yaşından önce). Serum total IgE genellikle 100 Ü/ml'nin üzerindedir ve özgül IgE düzeyi de artmıştır (RAST ile).
Sabah hapşırmalarıyla birlikte, burun akıntısı, burun tıkanıklığı, göz, geniz ve damakta kaşıntı yakınmaları bulunan hastanın öyküsünde, hastalığın ortaya çıktığı mevsim, yer, çevredeki toz ve polenlerle ilişkisi araştırılmalıdır.
Alt göz kapağındaki pigmentasyon (oksijen-lenmesi bozuk venöz kanın orbita içine girip, hemosiderinin zamanla burada birikmesi sonucu), Dennie-Morgan çizgileri, farklı uzunlukta ipeksi kirpikler, burun delikleri çevresinde sürekli nemlilik ve maserasyon başlıca bulgulardır.
Tanıya yardımcı olacak testler, deri testleri ve laboratuvar incelemeleridir. Deri testleri, deri altında oluşan reaksiyonu gözlemeye dayandığından yalancı yanıtlar görülebilir. PRİST testi (Paper radioimmunosorbent test) IgE düzeyini ölçmeye, RAST (radioal-lergosorbent test) ise özgül bir antijene karşı oluşan IgE düzeyini ölçmeye dayanır.
Burun sekresyonları toplanarak yayması yapıldıktan sonra Giemsa-Wright boyasıyla boyanır. Daha sonra eozinofil miktarına bakılır. Burun provokasyon testlerinde, burnun özgül ve özgül olmayan uyaranlara yanıt verip vermediği kontrol edilir. Özgül olmayan testlerde metakolin ve histamin gibi maddeler kullanılır. Araştırma amacıyla da, burun lavajmdan alman sekresyonda çeşitli medyatörler ve markerler bakılabilmektedir. Burun tıkanıklığı ve kaşıntıya neden olabilecek öteki patolojilerin dışlanması amacıyla, hemogram, gaitada parazit ve burnun, paranazal sinüslerin röntgen incelemelerinin de yapılması gerekir.
Hastanın tedaviye uyumu, mali durumu, genel sağlık durumu ve tedavinin maliyeti açısından her hasta ayrı olarak ele alınmalıdır. Tedavide ilk adım hasta ile iyi bir ilişki kurarak, hastanın sorularını yanıtlamak ve hastalık ile tedavi konusunda hastayı aydınlatmaktır. Alenen maddeden uzaklaşmak tedavide en önemli basamaktır. Evlerin düzgün, kolay yıkanabilen yüzeylerden oluşması, oyuncak, kitap, kasetlerin kapalı yerde saklanması, sentetik yastıkların kullanılması, varsa ev hayvanlarının uzaklaştırılması gerekir.
Alerjik rinit enflamatuar bir hastalık olduğundan düzenli olarak antienflamatuar tedavi uygulanmalıdır. Bu amaçla steroidler ile sodyum kromoglikat ve nedokromil sodyum kullanılabilir. Kortikosteroidlerden sprey şeklinde beklometazon dipropiyonat, budesonid, flunisolid en sık kullanılanlardır. Bunlar bazen kanama, kabuklanma yapabilir. Çok ender olarak da septum perforasyo-nu olasılığı vardır. Sodyum kromoglikat ste-roidlere göre daha zayıf, ancak antihistaminiklere eşit etkili, yan etkisi pratik olarak bulunmayan bir ilaç grubudur. Bu nedenle çocuklarda ilk seçenek olabilir. Günde 4 defa (en azından) kullanıldığında etkin olması bir eksikliğidir. Bu ilacın türevi olan nedokromil sodyumunun daha etkili olduğu belirlenmiştir. Antihistaminikler H1 reseptör antagonisti olarak etki gösterirler. Kaşıntı, göz belirtileri ve hapşırığı azaltırlar ancak burun tıkanıklığına çok az etkilidirler. İlk kuşak klasik antihistaminiklerin (klorfe-niramin, triptolidin) sedatif ve antikolinerjik etkilerine karşın ikinci kuşakta (astemizol, terfenadin, loratadin) söz konusu yan etkiler çok azalmıştır. Belirtilere yönelik tedavide dekonjestan sempatomimetikler (ksilo-metazolin, oksimetazolin) ve antikolinerjik-ler (ipratropium) kullanılabilir.
Söz konusu ilaçların yan etkileri oldukça fazla olduğundan, sürekli kullanılmamaları gerekir. Hipo-sensitizasyon, alerjene maruz kalmaya devam eden kişilerde (deri testi ve RAST [+]), öteki tedavilere yanıt alınamadığında uygulanır. Immunoterapide etki 6-20 hafta sonra başlar ve tedavi ortalama 3 yıl sürer. Bu tedavinin yalnızca hastane koşullarında uygulanması gerekir çünkü anaflaksiye kadar varabilen alerjik reaksiyonların görülmesi olasıdır.
Alerjik rinit, herhangi bir alerjene karşı immünolojik duyarlılık ve bu alerjenle karşılaşma sonucu, burun mukozasının rinore ve hapşırmayla beraber olan konjesyonudur. Ailesel yatkınlık olabildiği gibi, öteki alerjik hastalıklarla birlikte olma eğilimi vardır. Genellikle erken yaşlarda başlar (40 yaşından önce). Serum total IgE genellikle 100 Ü/ml'nin üzerindedir ve özgül IgE düzeyi de artmıştır (RAST ile).
Sabah hapşırmalarıyla birlikte, burun akıntısı, burun tıkanıklığı, göz, geniz ve damakta kaşıntı yakınmaları bulunan hastanın öyküsünde, hastalığın ortaya çıktığı mevsim, yer, çevredeki toz ve polenlerle ilişkisi araştırılmalıdır.
Alt göz kapağındaki pigmentasyon (oksijen-lenmesi bozuk venöz kanın orbita içine girip, hemosiderinin zamanla burada birikmesi sonucu), Dennie-Morgan çizgileri, farklı uzunlukta ipeksi kirpikler, burun delikleri çevresinde sürekli nemlilik ve maserasyon başlıca bulgulardır.
Tanıya yardımcı olacak testler, deri testleri ve laboratuvar incelemeleridir. Deri testleri, deri altında oluşan reaksiyonu gözlemeye dayandığından yalancı yanıtlar görülebilir. PRİST testi (Paper radioimmunosorbent test) IgE düzeyini ölçmeye, RAST (radioal-lergosorbent test) ise özgül bir antijene karşı oluşan IgE düzeyini ölçmeye dayanır.
Burun sekresyonları toplanarak yayması yapıldıktan sonra Giemsa-Wright boyasıyla boyanır. Daha sonra eozinofil miktarına bakılır. Burun provokasyon testlerinde, burnun özgül ve özgül olmayan uyaranlara yanıt verip vermediği kontrol edilir. Özgül olmayan testlerde metakolin ve histamin gibi maddeler kullanılır. Araştırma amacıyla da, burun lavajmdan alman sekresyonda çeşitli medyatörler ve markerler bakılabilmektedir. Burun tıkanıklığı ve kaşıntıya neden olabilecek öteki patolojilerin dışlanması amacıyla, hemogram, gaitada parazit ve burnun, paranazal sinüslerin röntgen incelemelerinin de yapılması gerekir.
Hastanın tedaviye uyumu, mali durumu, genel sağlık durumu ve tedavinin maliyeti açısından her hasta ayrı olarak ele alınmalıdır. Tedavide ilk adım hasta ile iyi bir ilişki kurarak, hastanın sorularını yanıtlamak ve hastalık ile tedavi konusunda hastayı aydınlatmaktır. Alenen maddeden uzaklaşmak tedavide en önemli basamaktır. Evlerin düzgün, kolay yıkanabilen yüzeylerden oluşması, oyuncak, kitap, kasetlerin kapalı yerde saklanması, sentetik yastıkların kullanılması, varsa ev hayvanlarının uzaklaştırılması gerekir.
Alerjik rinit enflamatuar bir hastalık olduğundan düzenli olarak antienflamatuar tedavi uygulanmalıdır. Bu amaçla steroidler ile sodyum kromoglikat ve nedokromil sodyum kullanılabilir. Kortikosteroidlerden sprey şeklinde beklometazon dipropiyonat, budesonid, flunisolid en sık kullanılanlardır. Bunlar bazen kanama, kabuklanma yapabilir. Çok ender olarak da septum perforasyo-nu olasılığı vardır. Sodyum kromoglikat ste-roidlere göre daha zayıf, ancak antihistaminiklere eşit etkili, yan etkisi pratik olarak bulunmayan bir ilaç grubudur. Bu nedenle çocuklarda ilk seçenek olabilir. Günde 4 defa (en azından) kullanıldığında etkin olması bir eksikliğidir. Bu ilacın türevi olan nedokromil sodyumunun daha etkili olduğu belirlenmiştir. Antihistaminikler H1 reseptör antagonisti olarak etki gösterirler. Kaşıntı, göz belirtileri ve hapşırığı azaltırlar ancak burun tıkanıklığına çok az etkilidirler. İlk kuşak klasik antihistaminiklerin (klorfe-niramin, triptolidin) sedatif ve antikolinerjik etkilerine karşın ikinci kuşakta (astemizol, terfenadin, loratadin) söz konusu yan etkiler çok azalmıştır. Belirtilere yönelik tedavide dekonjestan sempatomimetikler (ksilo-metazolin, oksimetazolin) ve antikolinerjik-ler (ipratropium) kullanılabilir.
Söz konusu ilaçların yan etkileri oldukça fazla olduğundan, sürekli kullanılmamaları gerekir. Hipo-sensitizasyon, alerjene maruz kalmaya devam eden kişilerde (deri testi ve RAST [+]), öteki tedavilere yanıt alınamadığında uygulanır. Immunoterapide etki 6-20 hafta sonra başlar ve tedavi ortalama 3 yıl sürer. Bu tedavinin yalnızca hastane koşullarında uygulanması gerekir çünkü anaflaksiye kadar varabilen alerjik reaksiyonların görülmesi olasıdır.
Bas Donmesi Sebepleri Ani Bas Donmesi
Baş Dönmesi Sebepleri, Ani Baş Dönmesi, Baş Dönmesi Tedavisi
Baş dönmesi anatomik olarak vestibüler sistemi (semisirküler kanallar ve otolitler, sekizinci sinir, beyin sapının vestibüler çekirdekleri, serebellar ve serebral bağlantılar) doğrudan ya da bu sistemle derin duyu yolları ve gözler arasındaki ilişkileri herhangi bir düzeyde etkileyen birbirinden çok farklı etiyolojilerden kaynaklanabilir.
Baş dönmesi yakınmasıyla başvuran hastadan önce yakınmasını tanımlaması istenir. Hastalar baş dönmesi olarak, başta hafiflik hissi (presenkop), arkadan itilme hissi, başın içinde dönme yuvarlanma (psikolojik), baş dönmesiyle birlikte mide bulantısı, soğuk terleme, esneme (araç tutması, hipoglisemi), ayakta dururken ve yürürken dengesizlik hissi (dengesizlik= dizekilibrium) gibi tanımlamalarda bulunabilir. Gerçek vertigo, yalnızca kişinin ya da çevresinin dönmesi şeklindeki hareketi algılama farklılaşmasıdır (hareket ile ilgili yanılsama). Yakınmanın özellikleri belirlenmelidir (akut bir atak, tekrarlayan ataklardan biri, kronik bir baş dönmesi ya da dengesizlik). Ortaya çıkış şekli ve hareketle ilişkisi de önemlidir. Kendiliğinden ortaya çıkan baş dönmesi nedenleri vestibüler nörinit, multipl skleroz, Meniere, pozisyonel baş dönmesi nedenleri ise benign paroksimal pozisyonel vertigo (BPPV) ve posterior fossa tümörleridir.
Vertigo nedenleri; a) periferik vestibüler (labirentle ilgili) hastalıklar, b) multipl skleroz tümörler, enfarktüslerin ya da abselerin neden olduğu merkezi vestibüler hastalıklar ve c) vestibüler sistemi etkileyen ilaçlar, anemi, hipoglisemi, hipotansiyon viral enfeksiyonlar, sifilis ve kolesteatomlu destrük-tif orta kulak hastalıklarının yol açtığı labirent duvarının erozyona uğraması şeklinde de sınıflanabilir. Periferik vestibüler hastalıkların en sık görülenleri Meniere hastalığı ve BPPV, ani vestibüler yetersizlik, vasküler bozukluklar gibi endolenfatik hidropsun öteki tipleridir. Vertigo vakalarının yaklaşık %75'i bu nedenlere bağlıdır.
Hasta, sistemik (AKŞ, nabız, kardiyak ve servikal arterlerin oskültasyonu), KBB (işitme, nistagmus, Hallpike-Dix manevrası ve fistül testi) ve nörolojik (serebellar bulgular) açıdan incelenmelidir. Laboratuvar incelemeleri ise tam kan sayımı, sedimentasyon, FTA-ABS, RF, ANA gibi hematolojik araştırmaların yanında, odiometri, elektronistag-mografi (ENG), beyin sapı uyarılmış yanıt odiometrisi (BERA), platform postürografi, BT taramaları, arka fossa açısından MR, is-kemik durumlarda da EKG, EKO ya da an-jiyografiyi kapsamalıdır.
Otitis media, benign paroksismal pozisyonel vertigo ve migren çocuklarda vertigo-nun en sık karşılaşılan nedenleri olduğundan, çocuklardaki vertigonun değerlendirilmesi erişkinlerdekinden farklı bir yaklaşım gerektirir. Elektroensefalografi çocuklarda nöbetlerin dışlanmasında önemlidir.
Nedeni ne olursa olsun, şiddetli baş dönmesi nöbetlerinde yatak istirahati gereklidir. Nedene yönelik tedavinin yanında sempto-matik tedaviye de başlanmalıdır. İleri araştırmalara ve tedaviye gerek olmadığına karar verilmişse, bu ileri derecede rahatsız edici belirtinin ciddi bir hastalığa bağlı olmadığı anlatılarak hasta rahatlatılmalıdır. Belirtiler, proklorperazin, sinnarazin, beta-histin, difenhidramin ve başka antihistaminikler gibi sedatiflerle hafîfletilebildiği gibi, diazepamdan da yararlanılabilir. Akut baş dönmesi yakınmasında mümkün olan en kısa sürede semptomatik tedavi kesilmeli ve vestibüler egzersizlere başlanmalıdır. Vestibüler sistem komissüral yollar aracılığıyla birkaç gün içinde kendisini toparlamakta ancak vestibüler baskılama sağlayan semptomatik tedavi bunu yavaşlatabilmektedir. En sık rastlanılan vertigo nedeni olan be-nign paroksismal pozisyonel vertigo (BPPV) genellikle bir yöne doğru yapılan baş hareketleri sırasında örneğin yatakta dönerken ya da yukarı bakarken ortaya çıkar. Nöbetler genellikle birkaç saniye sürer ve birkaç hafta içinde kaybolur. Tedavisinde Epley manevrası yararlıdır.
İşitme kaybı ve kulak çınlamasının eşlik ettiği, genellikle rotatuar olan, şiddetli paroksismal vertigo nöbetleriyle tanımlanan Meniere hastalığında, iç kulaktaki endolenf kontrolü bozulmuştur. Endolenf hastalıklarında vasküler nedenler olduğunu gösteren bazı kanıtlar vardır. Bu yüzden vazodilata-tör ilaçlar yararlı olabilir. Peptik ülser gibi kontrendikasyonlar yoksa, 3x8 mg betahis-tin hidroklorür verilebilir. Yüzde kızarıklığa yol açacak dozda nikotinik asid de kullanılabilir. Meniere hastalığında elektrolit dengesizliğinin de rol oynadığını gösteren bazı veriler vardır. Bu verilere dayanarak tuzsuz diyetle birlikte furosemid ya da hidrokloro-tiyazid gibi bir diüretiğin verilmesi yararlı olabilir. Hasta rahatlamıyorsa ya da tıbbi tedavi yeterli olmuyorsa, ameliyata başvurulur. Endolenfatik kese dekompresyonu ve vestibüler nörektomi gibi konservatif ameliyatlar ve labirentektomi ya da membranöz labirentin bütünüyle tahrip edildiği girişimler uygulanabilir.
Kolesteatomun yaptığı orta kulak erozyonundan kuşkulanıldığında orta kulağın cerrahi eksplorasyonu yapılmalıdır. Travma sonucu labirent membranı yırtılmasından kuşkulanılıyorsa, olası perilenf fistülünün kapatılması için orta kulak cerrahi olarak açılıp incelenmelidir.
Baş dönmesi anatomik olarak vestibüler sistemi (semisirküler kanallar ve otolitler, sekizinci sinir, beyin sapının vestibüler çekirdekleri, serebellar ve serebral bağlantılar) doğrudan ya da bu sistemle derin duyu yolları ve gözler arasındaki ilişkileri herhangi bir düzeyde etkileyen birbirinden çok farklı etiyolojilerden kaynaklanabilir.
Baş dönmesi yakınmasıyla başvuran hastadan önce yakınmasını tanımlaması istenir. Hastalar baş dönmesi olarak, başta hafiflik hissi (presenkop), arkadan itilme hissi, başın içinde dönme yuvarlanma (psikolojik), baş dönmesiyle birlikte mide bulantısı, soğuk terleme, esneme (araç tutması, hipoglisemi), ayakta dururken ve yürürken dengesizlik hissi (dengesizlik= dizekilibrium) gibi tanımlamalarda bulunabilir. Gerçek vertigo, yalnızca kişinin ya da çevresinin dönmesi şeklindeki hareketi algılama farklılaşmasıdır (hareket ile ilgili yanılsama). Yakınmanın özellikleri belirlenmelidir (akut bir atak, tekrarlayan ataklardan biri, kronik bir baş dönmesi ya da dengesizlik). Ortaya çıkış şekli ve hareketle ilişkisi de önemlidir. Kendiliğinden ortaya çıkan baş dönmesi nedenleri vestibüler nörinit, multipl skleroz, Meniere, pozisyonel baş dönmesi nedenleri ise benign paroksimal pozisyonel vertigo (BPPV) ve posterior fossa tümörleridir.
Vertigo nedenleri; a) periferik vestibüler (labirentle ilgili) hastalıklar, b) multipl skleroz tümörler, enfarktüslerin ya da abselerin neden olduğu merkezi vestibüler hastalıklar ve c) vestibüler sistemi etkileyen ilaçlar, anemi, hipoglisemi, hipotansiyon viral enfeksiyonlar, sifilis ve kolesteatomlu destrük-tif orta kulak hastalıklarının yol açtığı labirent duvarının erozyona uğraması şeklinde de sınıflanabilir. Periferik vestibüler hastalıkların en sık görülenleri Meniere hastalığı ve BPPV, ani vestibüler yetersizlik, vasküler bozukluklar gibi endolenfatik hidropsun öteki tipleridir. Vertigo vakalarının yaklaşık %75'i bu nedenlere bağlıdır.
Hasta, sistemik (AKŞ, nabız, kardiyak ve servikal arterlerin oskültasyonu), KBB (işitme, nistagmus, Hallpike-Dix manevrası ve fistül testi) ve nörolojik (serebellar bulgular) açıdan incelenmelidir. Laboratuvar incelemeleri ise tam kan sayımı, sedimentasyon, FTA-ABS, RF, ANA gibi hematolojik araştırmaların yanında, odiometri, elektronistag-mografi (ENG), beyin sapı uyarılmış yanıt odiometrisi (BERA), platform postürografi, BT taramaları, arka fossa açısından MR, is-kemik durumlarda da EKG, EKO ya da an-jiyografiyi kapsamalıdır.
Otitis media, benign paroksismal pozisyonel vertigo ve migren çocuklarda vertigo-nun en sık karşılaşılan nedenleri olduğundan, çocuklardaki vertigonun değerlendirilmesi erişkinlerdekinden farklı bir yaklaşım gerektirir. Elektroensefalografi çocuklarda nöbetlerin dışlanmasında önemlidir.
Nedeni ne olursa olsun, şiddetli baş dönmesi nöbetlerinde yatak istirahati gereklidir. Nedene yönelik tedavinin yanında sempto-matik tedaviye de başlanmalıdır. İleri araştırmalara ve tedaviye gerek olmadığına karar verilmişse, bu ileri derecede rahatsız edici belirtinin ciddi bir hastalığa bağlı olmadığı anlatılarak hasta rahatlatılmalıdır. Belirtiler, proklorperazin, sinnarazin, beta-histin, difenhidramin ve başka antihistaminikler gibi sedatiflerle hafîfletilebildiği gibi, diazepamdan da yararlanılabilir. Akut baş dönmesi yakınmasında mümkün olan en kısa sürede semptomatik tedavi kesilmeli ve vestibüler egzersizlere başlanmalıdır. Vestibüler sistem komissüral yollar aracılığıyla birkaç gün içinde kendisini toparlamakta ancak vestibüler baskılama sağlayan semptomatik tedavi bunu yavaşlatabilmektedir. En sık rastlanılan vertigo nedeni olan be-nign paroksismal pozisyonel vertigo (BPPV) genellikle bir yöne doğru yapılan baş hareketleri sırasında örneğin yatakta dönerken ya da yukarı bakarken ortaya çıkar. Nöbetler genellikle birkaç saniye sürer ve birkaç hafta içinde kaybolur. Tedavisinde Epley manevrası yararlıdır.
İşitme kaybı ve kulak çınlamasının eşlik ettiği, genellikle rotatuar olan, şiddetli paroksismal vertigo nöbetleriyle tanımlanan Meniere hastalığında, iç kulaktaki endolenf kontrolü bozulmuştur. Endolenf hastalıklarında vasküler nedenler olduğunu gösteren bazı kanıtlar vardır. Bu yüzden vazodilata-tör ilaçlar yararlı olabilir. Peptik ülser gibi kontrendikasyonlar yoksa, 3x8 mg betahis-tin hidroklorür verilebilir. Yüzde kızarıklığa yol açacak dozda nikotinik asid de kullanılabilir. Meniere hastalığında elektrolit dengesizliğinin de rol oynadığını gösteren bazı veriler vardır. Bu verilere dayanarak tuzsuz diyetle birlikte furosemid ya da hidrokloro-tiyazid gibi bir diüretiğin verilmesi yararlı olabilir. Hasta rahatlamıyorsa ya da tıbbi tedavi yeterli olmuyorsa, ameliyata başvurulur. Endolenfatik kese dekompresyonu ve vestibüler nörektomi gibi konservatif ameliyatlar ve labirentektomi ya da membranöz labirentin bütünüyle tahrip edildiği girişimler uygulanabilir.
Kolesteatomun yaptığı orta kulak erozyonundan kuşkulanıldığında orta kulağın cerrahi eksplorasyonu yapılmalıdır. Travma sonucu labirent membranı yırtılmasından kuşkulanılıyorsa, olası perilenf fistülünün kapatılması için orta kulak cerrahi olarak açılıp incelenmelidir.
Boyun Kanseri Bas Kanseri ve Kemoterapi
Baş Boyun Kanseri, Baş Kanseri ve Boyun Kanserinde Kemoterapi
Baş boyun kanserlerinde tedavi kanserin eradikasyonu, yeterli fizyolojik işlevin sürdürülmesi ve kabul edilebilir bir kozmetik görünümün sağlanmasını hedeflemektedir. Hastanın yaşama kazandırılmasını amaçlayan bu hedefler kulak burun boğaz, plastik cerrahi, radyasyon onkoloğu, medikal on-kolog, patolog, radyolog, diş hekimi, beslenme uzmanı, onkoloji hemşireliği ve psi-kososyal hizmet uzmanlarının yer aldığı çok disiplinli bir tedavi ekibinin uyum içinde çalışması ile gerçekleştirilebilir. Küratif tedavinin başlıca modaliteleri cerrahi ve radyoterapi olup, kemoterapinin de bazı koşullarda potansiyel etkisi gösterilmiştir.
Baş boyun kanserlerinde kemoterapi, me-tastatik hastalıkta ya da daha önce cerrahi ve radyoterapi alan ancak lokal yineleme gösteren hastalarda standart tedavi biçimi olarak kabul edilmektedir. Hematojen metastaz riski yüksek olan lokal ileri hastalıkta ise (T3-T4, N2-N3) cerrahi ve/ya da radyoterapiye adjuvan olarak kemoterapi verilmesinin lokal kontrolü artırıcı ve mikrometastazları önleyici etki gösterebileceği düşünülmekte ve bu konudaki deneysel klinik çalışmalar devam etmektedir. Baş boyun kanserlerinde düşük riskli (operabl, cerrahi sınır temiz, N0-Nj, kapsül dışı uzanım olmayan) hastalığın tedavisinde cerrahi ve/ya da radyoterapi yeterli olup, kemoterapinin yeri yoktur.
Yineleyen ya da metastatik hastalık: Kemoterapi ile yapılan çalışmalarda tek ilaç uygulamaları ile başta metotreksat, sisplatin ve 5-florourasil olmak üzere bleomisin, sik-lofosfamit, vinblastin, doksorubisin, ifosfamit, karboplastin ve yakın zamanda pakli-taksel, doketaksel, gemsitabin gibi ilaçlarla kısa süreli yanıtlar elde edilmiştir. Bu ilaçların kombinasyonları ile daha yüksek yanıt oranları bildirilmesine karşın, tam yanıt oranları düşük ve yanıt süreleri 2-6 ay kadar kısa bulunmuştur. Yapılan çalışmalar sispla-tinli kombinasyonların tek ilaçlı tedavilere ve öteki ilaç kombinasyonlarına göre daha etkili olduğunu göstermiştir. Ancak en iyi sonuç alman sisplatin ve infüzyon 5-florourasil tedavisi ile bile bir yıllık yaşam oranı %20 ve ortalama sağkalım süresi yaklaşık 6 ay olup, yineleyen ve metastatik hastalarda daha etkin tedavi modellerine gereksinim vardır.
Sitokinler (interferon a ve g, interlökin-2), retinoik asit, levamizol ve BCG ile yapılan biyolojik tedavi çalışmaları, bu ajanların tek başlarına, birbirleri ile kombine ya da kemoterapi veya radyoterapi ile birlikte kullanılmalarının da önemli bir yarar sağlamadığını ortaya koymuştur.
Lokal ileri hastalık: Lokorejional yineleme ve uzak metastaz riski yüksek olan lokal ileri hastalarda, henüz standart tedavi modeli olmasa da kemoterapi, cerrahi ve/ya da radyoterapiden önce (indüksiyon, neoadju-van), cerrahi ve/ya da radyoterapiden sonra (adjuvan), radyoterapi ile aynı zamanda (konkomitan/simultane) ve radyoterapi ile dönüşümlü (alterne) biçimde deneysel çalışmalar da yer almaktadır. Cerrahi ve radyoterapiden sonra lezyon bölgesinde gelişen damarsal yapı değişikliklerinin, ayrıca radyoterapi sonrası gelişen mukozit ve beslenme bozukluklarının adjuvan kemoterapi başarısını olumsuz etkilediği düşünülerek neoadjuvan ya da indüksiyon kemoterapi uygulamaları başlatılmıştır. Sispatin, 5-floro-urasil, bleomisin, metotreksat, epirubisin ve vinkristinin ikili-üçlü kombinasyonlarının kullanıldığı protokollerle tam yanıt alınan vakalarda yaşam süresinin uzadığını bildiren çalışmalar olmasına karşın, indüksiyon tedavisine yanıt oranının sağkalım sonuçlarını etkilemediğini bildiren çalışmalar da vardır. Daha önce tedavi görmemiş hastalarda en etkili indüksiyon rejimi sisplatin (100-120 mg/m2 1. gün) ve 5-florourasil (1000 mg/m2/gün devamlı infüzyon 1-5 gün) olduğu bildirilmekte ve birçok çalışmada ortalama yanıt oranı %85, tam yanıt oranı %40 olarak raporlanmaktadır. En iyi yanıt larinks ve nazofarinks primerli hastalarda olup oral kanserlerde yanıt oranı düşüktür.
Lokal ileri nazofarinks karsinomlu hastalarda Uluslararası Nazofarinks Çalışma Grubu'nun yaptığı randomize bir çalışmada 3 kür bleomisin, sisplatin ve epirubisinden oluşan neoadjuvan tedavi ile sağkalım avantajı gösterilememekle birlikte kemoterapi almayan hastalara göre progresyonsuz sağkalım anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Başka bazı çalışmalar da indiferansiye nazofarinks kanserlerinin kemoterapiye duyarlı olduklarını destekler özelliktedirler.
Baş boyun kanserlerinde genel olarak randomize çalışmalarla indüksiyon tedavisinin sağkalım oranlarını artırmadığı gösterilmiş olmakla birlikte, uzak metastazların azaldığı bildirilmektedir. Özellikle larinks ve hipofa-rinks primerli vakalarda organ koruyucu özelliği nedeni ile de indüksiyon tedavili rejimler tercih edilmektedir.
Cerrahi sonrası kemoterapi ve radyoterapi uygulamalarının hangi sırayı izleyeceği konusundaki deneyimler henüz yeterli düzeyde değildir. Çok merkezli randomize bir çalışma, cerrahi sonrası adjuvan kemoterapi (sisplatin ve 5-florourasil)+radyoterapi ile tek başına adjuvan radyoterapinin yaşam oranı ve lokoregional kontrol açısından farklı olmadığını ortaya koymuştur (4 yıllık yaşam oranı cerrahi sonrası radyoterapi alan grupta %44, kemoterapi ve radyoterapi uygulanan vakalarda ise %48 olarak bildirilmiştir). Bu çalışmada cerrahi sınır açısından riski olan vakalarda (5 mm'den daha yakın cerrahi sınır, cerrahi sınırda karsinoma insi-tu ve kapsül dışı nodal uzanım) adjuvan kemoterapi ve radyoterapinin birlikte kullanılmasının lokoregional kontrol ve yaşam oranını artırdığı raporlanmıştır. Lokal ileri hastalarda tek başına cerrahi ya da cerrahi sonrası bir yıl süreli kemoterapinin (tegefur ve urasil) etkinliğini araştıran bir başka randomize çalışmada kemoterapi eklenmesinin yararı gösterilememiştir.
Cerrahi sonrası radyoterapi ve kemoterapi (sisplatin, bleomisin ve metotreksat) ya da cerrahi sonrası sadece radyoterapi alan hastaların karşılaştırıldığı bir diğer çalışmada kemoterapi alan grupta yaşam oranı daha düşük, uzak metastaz daha fazla ancak lo-korejional hastalık kontrolü daha iyi bulunmuştur.
Çocuk çağı indiferansiye nazofarinks karsi-nomlu vakalarda randomize olmayan retrospektif bir çalışmada yıllar içinde tek merkezde uygulanan üç ayrı tedavi şeklinin (radyoterapi/radyoterapi+kemoterapi/keoterapi+radyoterapi) sağkalım açısından fark göstermediği ve tüm hastalar için 10 yıllık yaşam oranının %52 olduğu raporlanmıştır.
Baş boyun kanserlerinde kemoterapinin eşlik ettiği bir başka kombine tedavi şekli kemoterapi ve radyoterapinin aynı zamanda kullanıldığı konkomitan/simultane tedavilerdir. Cerrahi sonrası uygulanan radyoterapi sırasında radyoduyarlaştırıcı özelliklerinden dolayı haftada bir ya da üç haftada bir genellikle infüzyonlar şeklinde verilen sisplatin, hidroksiüre, mitomisin, 5-florourasil, metotreksat, paklitaksel ve bleomisin gibi ilaçlarla lokoregional kontrol artırılarak uzak metastazların azaltılması ve yaşam oranlarının artırılması amaçlanmaktadır. Özellikle rezektabl lokal ileri hastalarda ümit vaat eden bir tedavi yaklaşımı olan bu uygulamalarda mukozit, nötropeni ve enfeksiyon gibi akut toksik etkilerin yüksek olduğu ve zaman zaman tedaviye ara vermek gerektiği bildirilmektedir.
Koruyucu İlaç Tedavisi (Kemoprevansiyon).
Baş boyun kanserli hastalarda birden çok premalign oral lezyonların ve ikinci primer tümörlerin ortaya çıkması diğer kanser tiplerine göre daha sık karşılaşılan bir durumdur. Saha kanserleşmesi olarak da tanımlanan bu çok basamaklı epiteliyal transformasyonda p53 mutasyonları başta olmak üzere 3p, 9p, 11q, 13q kromozom bölgelerindeki gen kayıplarının rol aldığı bildirilmektedir.
Önceden tedavi görmüş baş boyun kanserli hastalarda ortaya çıkan ikinci kanserlerin bu hastalardaki yıllık mortalite oranlarını %6-8 oranında artırdığı ve bu hastalarda koruyucu tedavilerin geliştirilmesine gereksinim olduğu bildirilmektedir. Gerek lökopla-ki gibi premalign lezyonların tedavisi, gerekse ikinci kanserlerin önlenmesinde 13-cisretinoik asit (izotretionin) başta olmak üzere sistemik vitamin A deriveleri kullanılmaktadır. Kısa süreli indüksiyon ya da uzun süreli düşük doz idame 13-cisretinoik asit tedavisi alan (0.5-2 mg/kg/gün doz) premalign lezyonlu hastalarda tedavi almayan hastalardan farklı olarak displazilerin histolojik olarak düzeldiği randomize çalışmalarla gösterilmiştir. İkinci malignitelerin önlenmesi için yapılan randomize çalışmalarda da bir yıl süre ile retinoik asit uygulanan vakalarda (100 mg/m2/gün) plasebo uygulanan vakalara göre ikinci malignite görülme oranı anlamlı olarak düşük bulunmuştur (%4'e karşılık %24, p=0.005). Özellikle cerrahi ve/ya da radyoterapi ile remisyon durumu sağlayan erken evre oral kavite, farinks ve larinks skuamöz hücreli kanserlerde ikinci kanserlerin önlenmesi amacı ile çok merkezli retinoik asit çalışmaları devam etmektedir. Bu tedavinin en sık görülen yan etkileri keilitis, yüzde eritem, deri kuruluğu, deride soyulma ve konjoktivit olup doz azaltılması ile bu yan etkilerin azaldığı bildirilmektedir.
Baş boyun kanserlerinde tedavi kanserin eradikasyonu, yeterli fizyolojik işlevin sürdürülmesi ve kabul edilebilir bir kozmetik görünümün sağlanmasını hedeflemektedir. Hastanın yaşama kazandırılmasını amaçlayan bu hedefler kulak burun boğaz, plastik cerrahi, radyasyon onkoloğu, medikal on-kolog, patolog, radyolog, diş hekimi, beslenme uzmanı, onkoloji hemşireliği ve psi-kososyal hizmet uzmanlarının yer aldığı çok disiplinli bir tedavi ekibinin uyum içinde çalışması ile gerçekleştirilebilir. Küratif tedavinin başlıca modaliteleri cerrahi ve radyoterapi olup, kemoterapinin de bazı koşullarda potansiyel etkisi gösterilmiştir.
Baş boyun kanserlerinde kemoterapi, me-tastatik hastalıkta ya da daha önce cerrahi ve radyoterapi alan ancak lokal yineleme gösteren hastalarda standart tedavi biçimi olarak kabul edilmektedir. Hematojen metastaz riski yüksek olan lokal ileri hastalıkta ise (T3-T4, N2-N3) cerrahi ve/ya da radyoterapiye adjuvan olarak kemoterapi verilmesinin lokal kontrolü artırıcı ve mikrometastazları önleyici etki gösterebileceği düşünülmekte ve bu konudaki deneysel klinik çalışmalar devam etmektedir. Baş boyun kanserlerinde düşük riskli (operabl, cerrahi sınır temiz, N0-Nj, kapsül dışı uzanım olmayan) hastalığın tedavisinde cerrahi ve/ya da radyoterapi yeterli olup, kemoterapinin yeri yoktur.
Yineleyen ya da metastatik hastalık: Kemoterapi ile yapılan çalışmalarda tek ilaç uygulamaları ile başta metotreksat, sisplatin ve 5-florourasil olmak üzere bleomisin, sik-lofosfamit, vinblastin, doksorubisin, ifosfamit, karboplastin ve yakın zamanda pakli-taksel, doketaksel, gemsitabin gibi ilaçlarla kısa süreli yanıtlar elde edilmiştir. Bu ilaçların kombinasyonları ile daha yüksek yanıt oranları bildirilmesine karşın, tam yanıt oranları düşük ve yanıt süreleri 2-6 ay kadar kısa bulunmuştur. Yapılan çalışmalar sispla-tinli kombinasyonların tek ilaçlı tedavilere ve öteki ilaç kombinasyonlarına göre daha etkili olduğunu göstermiştir. Ancak en iyi sonuç alman sisplatin ve infüzyon 5-florourasil tedavisi ile bile bir yıllık yaşam oranı %20 ve ortalama sağkalım süresi yaklaşık 6 ay olup, yineleyen ve metastatik hastalarda daha etkin tedavi modellerine gereksinim vardır.
Sitokinler (interferon a ve g, interlökin-2), retinoik asit, levamizol ve BCG ile yapılan biyolojik tedavi çalışmaları, bu ajanların tek başlarına, birbirleri ile kombine ya da kemoterapi veya radyoterapi ile birlikte kullanılmalarının da önemli bir yarar sağlamadığını ortaya koymuştur.
Lokal ileri hastalık: Lokorejional yineleme ve uzak metastaz riski yüksek olan lokal ileri hastalarda, henüz standart tedavi modeli olmasa da kemoterapi, cerrahi ve/ya da radyoterapiden önce (indüksiyon, neoadju-van), cerrahi ve/ya da radyoterapiden sonra (adjuvan), radyoterapi ile aynı zamanda (konkomitan/simultane) ve radyoterapi ile dönüşümlü (alterne) biçimde deneysel çalışmalar da yer almaktadır. Cerrahi ve radyoterapiden sonra lezyon bölgesinde gelişen damarsal yapı değişikliklerinin, ayrıca radyoterapi sonrası gelişen mukozit ve beslenme bozukluklarının adjuvan kemoterapi başarısını olumsuz etkilediği düşünülerek neoadjuvan ya da indüksiyon kemoterapi uygulamaları başlatılmıştır. Sispatin, 5-floro-urasil, bleomisin, metotreksat, epirubisin ve vinkristinin ikili-üçlü kombinasyonlarının kullanıldığı protokollerle tam yanıt alınan vakalarda yaşam süresinin uzadığını bildiren çalışmalar olmasına karşın, indüksiyon tedavisine yanıt oranının sağkalım sonuçlarını etkilemediğini bildiren çalışmalar da vardır. Daha önce tedavi görmemiş hastalarda en etkili indüksiyon rejimi sisplatin (100-120 mg/m2 1. gün) ve 5-florourasil (1000 mg/m2/gün devamlı infüzyon 1-5 gün) olduğu bildirilmekte ve birçok çalışmada ortalama yanıt oranı %85, tam yanıt oranı %40 olarak raporlanmaktadır. En iyi yanıt larinks ve nazofarinks primerli hastalarda olup oral kanserlerde yanıt oranı düşüktür.
Lokal ileri nazofarinks karsinomlu hastalarda Uluslararası Nazofarinks Çalışma Grubu'nun yaptığı randomize bir çalışmada 3 kür bleomisin, sisplatin ve epirubisinden oluşan neoadjuvan tedavi ile sağkalım avantajı gösterilememekle birlikte kemoterapi almayan hastalara göre progresyonsuz sağkalım anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Başka bazı çalışmalar da indiferansiye nazofarinks kanserlerinin kemoterapiye duyarlı olduklarını destekler özelliktedirler.
Baş boyun kanserlerinde genel olarak randomize çalışmalarla indüksiyon tedavisinin sağkalım oranlarını artırmadığı gösterilmiş olmakla birlikte, uzak metastazların azaldığı bildirilmektedir. Özellikle larinks ve hipofa-rinks primerli vakalarda organ koruyucu özelliği nedeni ile de indüksiyon tedavili rejimler tercih edilmektedir.
Cerrahi sonrası kemoterapi ve radyoterapi uygulamalarının hangi sırayı izleyeceği konusundaki deneyimler henüz yeterli düzeyde değildir. Çok merkezli randomize bir çalışma, cerrahi sonrası adjuvan kemoterapi (sisplatin ve 5-florourasil)+radyoterapi ile tek başına adjuvan radyoterapinin yaşam oranı ve lokoregional kontrol açısından farklı olmadığını ortaya koymuştur (4 yıllık yaşam oranı cerrahi sonrası radyoterapi alan grupta %44, kemoterapi ve radyoterapi uygulanan vakalarda ise %48 olarak bildirilmiştir). Bu çalışmada cerrahi sınır açısından riski olan vakalarda (5 mm'den daha yakın cerrahi sınır, cerrahi sınırda karsinoma insi-tu ve kapsül dışı nodal uzanım) adjuvan kemoterapi ve radyoterapinin birlikte kullanılmasının lokoregional kontrol ve yaşam oranını artırdığı raporlanmıştır. Lokal ileri hastalarda tek başına cerrahi ya da cerrahi sonrası bir yıl süreli kemoterapinin (tegefur ve urasil) etkinliğini araştıran bir başka randomize çalışmada kemoterapi eklenmesinin yararı gösterilememiştir.
Cerrahi sonrası radyoterapi ve kemoterapi (sisplatin, bleomisin ve metotreksat) ya da cerrahi sonrası sadece radyoterapi alan hastaların karşılaştırıldığı bir diğer çalışmada kemoterapi alan grupta yaşam oranı daha düşük, uzak metastaz daha fazla ancak lo-korejional hastalık kontrolü daha iyi bulunmuştur.
Çocuk çağı indiferansiye nazofarinks karsi-nomlu vakalarda randomize olmayan retrospektif bir çalışmada yıllar içinde tek merkezde uygulanan üç ayrı tedavi şeklinin (radyoterapi/radyoterapi+kemoterapi/keoterapi+radyoterapi) sağkalım açısından fark göstermediği ve tüm hastalar için 10 yıllık yaşam oranının %52 olduğu raporlanmıştır.
Baş boyun kanserlerinde kemoterapinin eşlik ettiği bir başka kombine tedavi şekli kemoterapi ve radyoterapinin aynı zamanda kullanıldığı konkomitan/simultane tedavilerdir. Cerrahi sonrası uygulanan radyoterapi sırasında radyoduyarlaştırıcı özelliklerinden dolayı haftada bir ya da üç haftada bir genellikle infüzyonlar şeklinde verilen sisplatin, hidroksiüre, mitomisin, 5-florourasil, metotreksat, paklitaksel ve bleomisin gibi ilaçlarla lokoregional kontrol artırılarak uzak metastazların azaltılması ve yaşam oranlarının artırılması amaçlanmaktadır. Özellikle rezektabl lokal ileri hastalarda ümit vaat eden bir tedavi yaklaşımı olan bu uygulamalarda mukozit, nötropeni ve enfeksiyon gibi akut toksik etkilerin yüksek olduğu ve zaman zaman tedaviye ara vermek gerektiği bildirilmektedir.
Koruyucu İlaç Tedavisi (Kemoprevansiyon).
Baş boyun kanserli hastalarda birden çok premalign oral lezyonların ve ikinci primer tümörlerin ortaya çıkması diğer kanser tiplerine göre daha sık karşılaşılan bir durumdur. Saha kanserleşmesi olarak da tanımlanan bu çok basamaklı epiteliyal transformasyonda p53 mutasyonları başta olmak üzere 3p, 9p, 11q, 13q kromozom bölgelerindeki gen kayıplarının rol aldığı bildirilmektedir.
Önceden tedavi görmüş baş boyun kanserli hastalarda ortaya çıkan ikinci kanserlerin bu hastalardaki yıllık mortalite oranlarını %6-8 oranında artırdığı ve bu hastalarda koruyucu tedavilerin geliştirilmesine gereksinim olduğu bildirilmektedir. Gerek lökopla-ki gibi premalign lezyonların tedavisi, gerekse ikinci kanserlerin önlenmesinde 13-cisretinoik asit (izotretionin) başta olmak üzere sistemik vitamin A deriveleri kullanılmaktadır. Kısa süreli indüksiyon ya da uzun süreli düşük doz idame 13-cisretinoik asit tedavisi alan (0.5-2 mg/kg/gün doz) premalign lezyonlu hastalarda tedavi almayan hastalardan farklı olarak displazilerin histolojik olarak düzeldiği randomize çalışmalarla gösterilmiştir. İkinci malignitelerin önlenmesi için yapılan randomize çalışmalarda da bir yıl süre ile retinoik asit uygulanan vakalarda (100 mg/m2/gün) plasebo uygulanan vakalara göre ikinci malignite görülme oranı anlamlı olarak düşük bulunmuştur (%4'e karşılık %24, p=0.005). Özellikle cerrahi ve/ya da radyoterapi ile remisyon durumu sağlayan erken evre oral kavite, farinks ve larinks skuamöz hücreli kanserlerde ikinci kanserlerin önlenmesi amacı ile çok merkezli retinoik asit çalışmaları devam etmektedir. Bu tedavinin en sık görülen yan etkileri keilitis, yüzde eritem, deri kuruluğu, deride soyulma ve konjoktivit olup doz azaltılması ile bu yan etkilerin azaldığı bildirilmektedir.
Akut Otitis Media Kronik Otitis Media Nedir
Akut Otitis Media Nedir, Kronik Otitis Media Tedavisi
Akut süpüratif otitis media (ASOM) çocuklarda, 2-7 yaş arasında sık görülür. Kızamık ve kızıla genellikle eşlik eder. Çocuklarda, ateş, kulak ağrısı, halsizlik ve bazen ishal, kusma bulunur. Sağlam bir kulak zarı arkasında pürülan olmayan sıvı birikimiyle tanımlanan efüzyonlu otitis media'da (eksüdatif, sekretuar, seröz otitis media adlarıyla da anılır) hastada ağrı, ateş gibi bulgular bulunmaz yalnızca iletim tipi bir işitme kaybı vardır.
Birçok vakada otitis media nazofarinksteki enfeksiyona ikincil olarak ortaya çıkar. Östaki borusunun faringeal bölümünün hiperemi ve ödemiyle başlayan hastalık submu-kozada lenfoid hiperplaziyle devam eder. Vakaların %90'ında B hemolitik streptokoklar sorumludur. Pnömokoklar ve stafilokok-lar öteki etkenlerdir. Bebeklerde hemofilus influenza, yenidoğanda E. coli enfeksiyonlarına rastlanır. Bebeklerde süpüratif otitis media ateş ve meninks iritasyonu belirtileriyle ortaya çıkabilir. Sırtüstü sütle besleme hazırlayıcı etmendir. Bazı bebeklerde gastroenterit görülür. Bu çocuklarda kulak zarı gri renktedir ve kabarık olmayabilir. Dö-küntülü hastalıklarda (kızıl, kızamık, difteri) kulak zarı üzerinde hemorajik büller görülür. Otoskopik muayenede akut süpüratif otitis mediada kulak zarında damarlar genişlemiş, bütün kulak zarı kızarmış ve matlaşmıştır. Perforasyon öncesi zar üzerinde beyaz eksüdalar görülür. Perforasyondan sonra ise seröz, kanlı ya da mukopürülan bir akıntı izlenir, işitme kaybı iletim tipinde-dir. Kulaktaki ağrı perforasyondan sonra geçer. Efüzyonlu otitis mediada (EOM) da iletim tipi bir işitme kaybı saptanır. Kulak zarı mat ve çökmüştür; manubrium mallei belirgindir. Işık refleksi gözlenmez. Sıvı ışığı daha çok emdiğinden kulak zarı rengi mavi ya da sarımsıdır. Timpanometride düz eğri görülür. Erişkinde seröz otitis media ile karşılaşıldığında Östaki tüpü tıkanıklığına yol açan nazofarinks tümöründen şüphelenil-meli ve nazofarinks muayenesiyle birlikte belirgin tümör saptanamazsa kör biyopsi alınmalıdır.
Akut nekrotizan otitis media (ANOM), orta kulak, kulak zarı ve kemikçiklerde geniş harabiyet yapan ağır seyirli bir hastalıktır. Çocuklarda görülür ve kızıl, kızamık, influ-enzanm komplikasyonudur. B hemolitik streptokoklar etken mikroorganizmadır. Kemikçiklerde erime, ince pürülan ve kokulu bir akıntıyla orta kulakta granülasyon dokusu mevcuttur. Seröz otitis mediada en önemli bulgu iletim tipi işitme kaybıdır. Östaki tüpü tıkanıklığı, iyileşmemiş akut süpüratif otitis media, alerji ile yarık damak gibi anatomik bozukluklar etiyolojide yer alır.
Süpüratif otitis media genellikle streptokoklar ya da Hemofilus influenzaya bağlı olduğundan enfeksiyonun her evresinde söz konusu etmenlere yönelik antibiyotikler kullanılmalıdır (ampisilin, amoksisilin, sulbak-tam ampisilin, amoksisilin klavulonik asit, sefalosporinler). Hastanın rahatlaması için de belirtilere yönelik tedavi uygulanmalıdır (istirahat, analjezik, sedasyon). Dekonjes-tanlar, hastalıkla birlikte bulunan rinit ve rinosinüzitlere yönelik olarak kullanılabilir. Antibiyotik almalarına karşın belirtilerin ağırlaşarak sürdüğü ve toksik belirtilerle komplikasyonların görüldüğü çocuklarda parasentez yapılmalıdır.
İki haftalık antibiyotik tedavisine istenilen yanıt alınamadığında antibiyotik değiştirilerek tedavi sürdürülmelidir. Perforasyon bulunmamasına karşın enfeksiyon bulgularında değişme olmazsa miringotomi yapılıp tüp takılabilir. Bu konuda hastanın işitme kaybı karar aşamasında yardımcı olabilir. Düzelmeyen akut otitis mediada kistik fibroz, rinosinüzit, alerji ve bağışıklık yetersizlikleri akla gelmelidir. Yineleyen ve inatçı otitis mediada cerrahi tedavi düşünülmelidir. Adenoid hipertrofisi araştırılmalı gerekirse adenoidektomi yapılmalı ve son aşamada mastoidektomi planlanmalıdır.
Seröz otitis mediada tedavi yönteminin seçimi çok tartışmalıdır. Bazı yazarlar, hastalığın enfeksiyon etkenlerine bağlı olarak geliştiğini kabul ettiklerinden (Hemofilus influenza) üç hafta süreyle (bazen daha da uzun süre) antibiyotik tedavisini önermektedir. Öte yandan hastalığı hazırlayan etmenler incelenerek ortadan kaldırılmalıdır (Alerji, adenoid hipertrofisi ve submüköz damak yarığı gibi anatomik bozukluklar). Antihistaminik ve dekonjestanlann yararı tartışmalıdır.
Sıvının kaybolmadığı durumlarda cerrahi tedavi gerekir. Miringotomiyle sıvı boşaltılır. Orta kulaktan gelen sıvının yoğunluğuna göre karar verilerek gerekirse (özellikle glue ear durumunda) ventilasyon tüpü takılarak ortalama altı ay beklenir. Tüp hastalığın yinelemesi nedeniyle birkaç kez uygulanabilir. Ender olarak bütün bu girişimlere karşın başarılı sonuç alınamadığında koıtikal mastoidektomi gerekebilir.
Akut süpüratif otitis media (ASOM) çocuklarda, 2-7 yaş arasında sık görülür. Kızamık ve kızıla genellikle eşlik eder. Çocuklarda, ateş, kulak ağrısı, halsizlik ve bazen ishal, kusma bulunur. Sağlam bir kulak zarı arkasında pürülan olmayan sıvı birikimiyle tanımlanan efüzyonlu otitis media'da (eksüdatif, sekretuar, seröz otitis media adlarıyla da anılır) hastada ağrı, ateş gibi bulgular bulunmaz yalnızca iletim tipi bir işitme kaybı vardır.
Birçok vakada otitis media nazofarinksteki enfeksiyona ikincil olarak ortaya çıkar. Östaki borusunun faringeal bölümünün hiperemi ve ödemiyle başlayan hastalık submu-kozada lenfoid hiperplaziyle devam eder. Vakaların %90'ında B hemolitik streptokoklar sorumludur. Pnömokoklar ve stafilokok-lar öteki etkenlerdir. Bebeklerde hemofilus influenza, yenidoğanda E. coli enfeksiyonlarına rastlanır. Bebeklerde süpüratif otitis media ateş ve meninks iritasyonu belirtileriyle ortaya çıkabilir. Sırtüstü sütle besleme hazırlayıcı etmendir. Bazı bebeklerde gastroenterit görülür. Bu çocuklarda kulak zarı gri renktedir ve kabarık olmayabilir. Dö-küntülü hastalıklarda (kızıl, kızamık, difteri) kulak zarı üzerinde hemorajik büller görülür. Otoskopik muayenede akut süpüratif otitis mediada kulak zarında damarlar genişlemiş, bütün kulak zarı kızarmış ve matlaşmıştır. Perforasyon öncesi zar üzerinde beyaz eksüdalar görülür. Perforasyondan sonra ise seröz, kanlı ya da mukopürülan bir akıntı izlenir, işitme kaybı iletim tipinde-dir. Kulaktaki ağrı perforasyondan sonra geçer. Efüzyonlu otitis mediada (EOM) da iletim tipi bir işitme kaybı saptanır. Kulak zarı mat ve çökmüştür; manubrium mallei belirgindir. Işık refleksi gözlenmez. Sıvı ışığı daha çok emdiğinden kulak zarı rengi mavi ya da sarımsıdır. Timpanometride düz eğri görülür. Erişkinde seröz otitis media ile karşılaşıldığında Östaki tüpü tıkanıklığına yol açan nazofarinks tümöründen şüphelenil-meli ve nazofarinks muayenesiyle birlikte belirgin tümör saptanamazsa kör biyopsi alınmalıdır.
Akut nekrotizan otitis media (ANOM), orta kulak, kulak zarı ve kemikçiklerde geniş harabiyet yapan ağır seyirli bir hastalıktır. Çocuklarda görülür ve kızıl, kızamık, influ-enzanm komplikasyonudur. B hemolitik streptokoklar etken mikroorganizmadır. Kemikçiklerde erime, ince pürülan ve kokulu bir akıntıyla orta kulakta granülasyon dokusu mevcuttur. Seröz otitis mediada en önemli bulgu iletim tipi işitme kaybıdır. Östaki tüpü tıkanıklığı, iyileşmemiş akut süpüratif otitis media, alerji ile yarık damak gibi anatomik bozukluklar etiyolojide yer alır.
Süpüratif otitis media genellikle streptokoklar ya da Hemofilus influenzaya bağlı olduğundan enfeksiyonun her evresinde söz konusu etmenlere yönelik antibiyotikler kullanılmalıdır (ampisilin, amoksisilin, sulbak-tam ampisilin, amoksisilin klavulonik asit, sefalosporinler). Hastanın rahatlaması için de belirtilere yönelik tedavi uygulanmalıdır (istirahat, analjezik, sedasyon). Dekonjes-tanlar, hastalıkla birlikte bulunan rinit ve rinosinüzitlere yönelik olarak kullanılabilir. Antibiyotik almalarına karşın belirtilerin ağırlaşarak sürdüğü ve toksik belirtilerle komplikasyonların görüldüğü çocuklarda parasentez yapılmalıdır.
İki haftalık antibiyotik tedavisine istenilen yanıt alınamadığında antibiyotik değiştirilerek tedavi sürdürülmelidir. Perforasyon bulunmamasına karşın enfeksiyon bulgularında değişme olmazsa miringotomi yapılıp tüp takılabilir. Bu konuda hastanın işitme kaybı karar aşamasında yardımcı olabilir. Düzelmeyen akut otitis mediada kistik fibroz, rinosinüzit, alerji ve bağışıklık yetersizlikleri akla gelmelidir. Yineleyen ve inatçı otitis mediada cerrahi tedavi düşünülmelidir. Adenoid hipertrofisi araştırılmalı gerekirse adenoidektomi yapılmalı ve son aşamada mastoidektomi planlanmalıdır.
Seröz otitis mediada tedavi yönteminin seçimi çok tartışmalıdır. Bazı yazarlar, hastalığın enfeksiyon etkenlerine bağlı olarak geliştiğini kabul ettiklerinden (Hemofilus influenza) üç hafta süreyle (bazen daha da uzun süre) antibiyotik tedavisini önermektedir. Öte yandan hastalığı hazırlayan etmenler incelenerek ortadan kaldırılmalıdır (Alerji, adenoid hipertrofisi ve submüköz damak yarığı gibi anatomik bozukluklar). Antihistaminik ve dekonjestanlann yararı tartışmalıdır.
Sıvının kaybolmadığı durumlarda cerrahi tedavi gerekir. Miringotomiyle sıvı boşaltılır. Orta kulaktan gelen sıvının yoğunluğuna göre karar verilerek gerekirse (özellikle glue ear durumunda) ventilasyon tüpü takılarak ortalama altı ay beklenir. Tüp hastalığın yinelemesi nedeniyle birkaç kez uygulanabilir. Ender olarak bütün bu girişimlere karşın başarılı sonuç alınamadığında koıtikal mastoidektomi gerekebilir.
Akut Solunum Yolu Tikanmasi
Akut Solunum Yolu Tıkanıklığı, Solunum Yolunun Tıkanması
Bebek ve çocukların erişkinlere göre daha küçük ve dar olan larinks ve trakealarının tıkanması hem daha kolay hem de tehlikelidir. Yenidoğanda en sık nedenler doğumsal anormalliklerdir. Larinks stenozu, çift yanlı vokal kord paralizisi, doğumsal subglottik stenoz, larinks perdesi (web), koanal atrezi gibi durumlarda hızla hasta değerlendirilmeli ve gerekli girişim yapılmalıdır. Muayene genel anestezi altında dikkatle yapılmalıdır (direkt laringoskopi, burun nazofarinks endoskopisi). Çift yanlı kord paralizisi normal yenidoğanda görülebileceği gibi, me-ningosel, hidrosefali ya da Arnold Chiari malformasyonuyla doğum travması olan çocuklarda da görülebilir. Tek yanlı paralizi daha çok sol yandadır. Yenidoğanda ağız boşluğu muayenesi de unutulmamalıdır. Daha büyük çocuklarda önce yabancı cisim düşünülmelidir. Daha sonra enfeksiyonlar değerlendirilmelidir.
Akut laringotrakero-bronşit genellikle beş yaşın altındaki çocuklarda, paraenfluenza, adenovirüs, kızamık virüsünün neden olduğu bir hastalıktır. Genellikle ikincil bakteriyel enfeksiyonlar eklenir. Solunum yolunun daralmasıyla trakea ve bronşlara sızan koyu kıvamlı yapışkan eksüdaya bağlı olarak solunum yolu tıkanıklığı ortaya çıkar. Epiglottit Hemofilus Enfluenza tip B'nin neden olduğu, larinks yapılarında (özellikle epiglotta) yerel ödem oluşturan bir enfeksiyondur. Muayene mutlaka ameliyathane koşullarında yapılmalıdır. Çünkü dil basacağının uyaracağı refleks la-ringospazmla tam bir tıkanıklık ortaya çıkabilir. Lateral boyun grafileri tanıda yararlı olabilir. Erişkinlerde solunum yolu tıkanıklığı, yaygın büyük tümörler, çift yanlı laringe-al sinir felci, yabancı cisim inhalasyonu (as-pirasyon sonucu solunum yoluna kaçan yemek parçaları), membranöz larinjit, difteri, perikondrit gibi enfeksiyon hastalıkları, an-jiyonörotik ödem ve travmalar sonucu gelişebilir.
Membranlı larinjit, streptokoklar, psödomo-nas auriginosa ya da spiroketler tarafından oluşturulur ve difteriden farklı olarak özellikle subglottis bölgesinde görülür. Akut la-ringeal perikondrit ise, larinks kıkırdaklarının perikondriumunun enfeksiyonudur ve travma, radyoterapi ya da tifoya ikincil olarak gelişir. En sık tiroid kıkırdak tutulur. Yutma ve konuşmayla artan ağrı en önemli belirtilerden biridir.
Anjiyonörotik ödemin alerjik ve kalıtsal şekilleri vardır. Genellikle yiyecekler, ilaçlar ve inhale edilen tahriş edici maddelere bağlıdır. Kalıtsal anjiyonörotik ödemde Cl este-raz inhibitör proteini eksiktir. Vücudun öteki bölgelerinde de ödem saptanır.
Akut solunum yolu tıkanıklığında, her şeyden önce başlıca amaç solunum yolunun açılmasıdır. Hekim gerçekleştireceği işlem konusunda deneyimli olmalı ve hızla kararını vermelidir. Entübasyon, koniotomi (kri-kotirotomi) ve trakeotomi yöntemlerinin seçiminde, durumun aciliyeti, hastanın yaşı ve eldeki aygıt olanakları göz önüne alınmalıdır.
Acil trakeotomi özellikle çocuklarda zor bir girişimdir. Önce entübasyon tüpü yerleştirildiğinde, gevşek olan çocuk trakeası sabit-lenmiş olur ve işlem kolayca yapılabilir. Laringoskop yoluyla entübasyon yapılması bronkoskop için de bir giriş yolu sağlayabilir.
Acil ve uzun süreli entübasyonun çok sayıda komplikasyonu vardır ve endotrakeal tüp yerleştirilmesi girişimi başarılı olamazsa hasta kaybedilebilir. Hava yoluna hızla krikotiroid membrandan girilebilir (koniotomi), çünkü bu bölge yüzeyseldir ve kolayca belirlenebilir. Krikotirotominin de subglottik stenoza yol açma insidansı yüksek olduğundan, en güvenilir yol olarak trakeotomi kalmaktadır. Üst solunum yolu tıkanıklığında, hastada istirahatte stridor, huzursuzluk varsa nabız sayısı artmışsa, hasta sırtüstü yatamıyor ve yardımcı solunum kaslarını kullanıyorsa trakeotomi düşünülmelidir. Solunum güçlüğü olan hastada seri ölçümlerde vital kapasite normal değerin %25'ine düşmüşse trakeotomi endikasyonu vardır.
Doğumsal solunum yolu anormalliklerinde, önce entübasyon ya da bronkoskopi denenebilir. Normal yenidoğanlar zorunlu olarak burundan soluduklarından, ağız solunumunu öğrenmeleri en az 3 hafta sonra olur. Bu nedenle koanal atrezi gibi durumlarda dikkatli olmak gerekir.
Enfeksiyon durumlarında (epiglotit, larin-gotrakeobronşit, difteri) önce solunum yolunu trakeotomiyle güvence altına alıp, daha sonra etkene yönelik tedavi (antibiyote-rapi) uygulamak gerekir. Yabancı cisim in-halasyonunda önce Heimlich manevrası uygulanır. Hava yolunun tam olarak tıkanmadığı düşünülüyorsa krikotirotomi uygulanabilir, ancak tam tıkanıklık durumlarında hızla trakeotomi yapılmalıdır.
Alerjik ödem durumunda trakeotomiye girişim için hazır olunarak, epinefrin ve korti-kosteroidler uygulanıp, hasta izlenmelidir. Kalıtsal anjiyonörotik ödemde kullanılabilen epsilon aminokoproik asidin yan etkileri oldukça fazladır.
Büyük kütleli neoplazilerde tümör solunum yolu tıkanıklığına yol açabilecek düzeydeyse nihai ameliyattan önce tümörü küçültücü girişimler yapılabilir ya da trakeotomi açılır. Ancak larinks kanseri gibi bir durumda ameliyat öncesi trakeotomiyle ameliyat arasında 24 saatten daha uzun bir sürenin geçmemesine özen gösterilmelidir. Bu süre uzadığında peristomal nüks oranlan artmaktadır.
Bebek ve çocukların erişkinlere göre daha küçük ve dar olan larinks ve trakealarının tıkanması hem daha kolay hem de tehlikelidir. Yenidoğanda en sık nedenler doğumsal anormalliklerdir. Larinks stenozu, çift yanlı vokal kord paralizisi, doğumsal subglottik stenoz, larinks perdesi (web), koanal atrezi gibi durumlarda hızla hasta değerlendirilmeli ve gerekli girişim yapılmalıdır. Muayene genel anestezi altında dikkatle yapılmalıdır (direkt laringoskopi, burun nazofarinks endoskopisi). Çift yanlı kord paralizisi normal yenidoğanda görülebileceği gibi, me-ningosel, hidrosefali ya da Arnold Chiari malformasyonuyla doğum travması olan çocuklarda da görülebilir. Tek yanlı paralizi daha çok sol yandadır. Yenidoğanda ağız boşluğu muayenesi de unutulmamalıdır. Daha büyük çocuklarda önce yabancı cisim düşünülmelidir. Daha sonra enfeksiyonlar değerlendirilmelidir.
Akut laringotrakero-bronşit genellikle beş yaşın altındaki çocuklarda, paraenfluenza, adenovirüs, kızamık virüsünün neden olduğu bir hastalıktır. Genellikle ikincil bakteriyel enfeksiyonlar eklenir. Solunum yolunun daralmasıyla trakea ve bronşlara sızan koyu kıvamlı yapışkan eksüdaya bağlı olarak solunum yolu tıkanıklığı ortaya çıkar. Epiglottit Hemofilus Enfluenza tip B'nin neden olduğu, larinks yapılarında (özellikle epiglotta) yerel ödem oluşturan bir enfeksiyondur. Muayene mutlaka ameliyathane koşullarında yapılmalıdır. Çünkü dil basacağının uyaracağı refleks la-ringospazmla tam bir tıkanıklık ortaya çıkabilir. Lateral boyun grafileri tanıda yararlı olabilir. Erişkinlerde solunum yolu tıkanıklığı, yaygın büyük tümörler, çift yanlı laringe-al sinir felci, yabancı cisim inhalasyonu (as-pirasyon sonucu solunum yoluna kaçan yemek parçaları), membranöz larinjit, difteri, perikondrit gibi enfeksiyon hastalıkları, an-jiyonörotik ödem ve travmalar sonucu gelişebilir.
Membranlı larinjit, streptokoklar, psödomo-nas auriginosa ya da spiroketler tarafından oluşturulur ve difteriden farklı olarak özellikle subglottis bölgesinde görülür. Akut la-ringeal perikondrit ise, larinks kıkırdaklarının perikondriumunun enfeksiyonudur ve travma, radyoterapi ya da tifoya ikincil olarak gelişir. En sık tiroid kıkırdak tutulur. Yutma ve konuşmayla artan ağrı en önemli belirtilerden biridir.
Anjiyonörotik ödemin alerjik ve kalıtsal şekilleri vardır. Genellikle yiyecekler, ilaçlar ve inhale edilen tahriş edici maddelere bağlıdır. Kalıtsal anjiyonörotik ödemde Cl este-raz inhibitör proteini eksiktir. Vücudun öteki bölgelerinde de ödem saptanır.
Akut solunum yolu tıkanıklığında, her şeyden önce başlıca amaç solunum yolunun açılmasıdır. Hekim gerçekleştireceği işlem konusunda deneyimli olmalı ve hızla kararını vermelidir. Entübasyon, koniotomi (kri-kotirotomi) ve trakeotomi yöntemlerinin seçiminde, durumun aciliyeti, hastanın yaşı ve eldeki aygıt olanakları göz önüne alınmalıdır.
Acil trakeotomi özellikle çocuklarda zor bir girişimdir. Önce entübasyon tüpü yerleştirildiğinde, gevşek olan çocuk trakeası sabit-lenmiş olur ve işlem kolayca yapılabilir. Laringoskop yoluyla entübasyon yapılması bronkoskop için de bir giriş yolu sağlayabilir.
Acil ve uzun süreli entübasyonun çok sayıda komplikasyonu vardır ve endotrakeal tüp yerleştirilmesi girişimi başarılı olamazsa hasta kaybedilebilir. Hava yoluna hızla krikotiroid membrandan girilebilir (koniotomi), çünkü bu bölge yüzeyseldir ve kolayca belirlenebilir. Krikotirotominin de subglottik stenoza yol açma insidansı yüksek olduğundan, en güvenilir yol olarak trakeotomi kalmaktadır. Üst solunum yolu tıkanıklığında, hastada istirahatte stridor, huzursuzluk varsa nabız sayısı artmışsa, hasta sırtüstü yatamıyor ve yardımcı solunum kaslarını kullanıyorsa trakeotomi düşünülmelidir. Solunum güçlüğü olan hastada seri ölçümlerde vital kapasite normal değerin %25'ine düşmüşse trakeotomi endikasyonu vardır.
Doğumsal solunum yolu anormalliklerinde, önce entübasyon ya da bronkoskopi denenebilir. Normal yenidoğanlar zorunlu olarak burundan soluduklarından, ağız solunumunu öğrenmeleri en az 3 hafta sonra olur. Bu nedenle koanal atrezi gibi durumlarda dikkatli olmak gerekir.
Enfeksiyon durumlarında (epiglotit, larin-gotrakeobronşit, difteri) önce solunum yolunu trakeotomiyle güvence altına alıp, daha sonra etkene yönelik tedavi (antibiyote-rapi) uygulamak gerekir. Yabancı cisim in-halasyonunda önce Heimlich manevrası uygulanır. Hava yolunun tam olarak tıkanmadığı düşünülüyorsa krikotirotomi uygulanabilir, ancak tam tıkanıklık durumlarında hızla trakeotomi yapılmalıdır.
Alerjik ödem durumunda trakeotomiye girişim için hazır olunarak, epinefrin ve korti-kosteroidler uygulanıp, hasta izlenmelidir. Kalıtsal anjiyonörotik ödemde kullanılabilen epsilon aminokoproik asidin yan etkileri oldukça fazladır.
Büyük kütleli neoplazilerde tümör solunum yolu tıkanıklığına yol açabilecek düzeydeyse nihai ameliyattan önce tümörü küçültücü girişimler yapılabilir ya da trakeotomi açılır. Ancak larinks kanseri gibi bir durumda ameliyat öncesi trakeotomiyle ameliyat arasında 24 saatten daha uzun bir sürenin geçmemesine özen gösterilmelidir. Bu süre uzadığında peristomal nüks oranlan artmaktadır.
Akut Sinuzit Kronik Sinuzit Tedavisi
Akut Sinüzit, Kronik Sinüzit Tedavisi
Baş ağrısı, burun tıkanıklığı, polipozis, burundan patolojik sekresyonlar ya da postna-zal akıntı gibi klasik kronik yineleyen sinüzit belirtileri yanında sinüs mikozları, mukoseller ve sinobronşiyal sendrom gibi ikincil belirtiler de saptanabilir. Standart sinüs grafileri birçok vakada normal bulunduğundan başlangıçta hastalıklı etmoid kompleksiyle bağlantısı düşünülmeyen belirtilere de dikkat etmek gerekir. Bunlar anosmi, epifora, kaynağı belirsiz baş ağrısı, nöralji tarzı belirtilerdir.
Ağrı kronik enfeksiyonlarda sık görülen bir belirti değildir. Akut alevlenmeler sırasında ortaya çıkar. Paranazal sinüs hastalıklarının tuba işlevini dolayısıyla orta kulağı etkileyerek işitme kaybına yol açtığı bilinmektedir. Enfekte ya da aşırı mukus doğrudan tuba ori-fisi üzerinden taşınarak tıkanıklığa neden olur ve orta kulakta asandan enfeksiyon ortaya çıkar. Normal görünen burun ve paranazal sinüslerle birlikte tuba işlev bozukluğu belirlendiğinde, tanımlanmamış etmoid hastalığından kuşkulanılmalıdır. Bu durum yalnızca orta kulağın tekrarlayan havalanma bozuklukları ve sonuçta seröz otite değil aynı zamanda tinnitusa da neden olabilir.
Ender görülen bir belirti de kronik postnazal akıntıya bağlı reaktif hiperemi sonucu gelişen ses kısıklığıdır. Anosminin kronik vakalarda olfaktor sinirin terminal dallarının dejenerasyonuna bağlı olabileceği de ileri sürülmüştür.
Kronik sinüzitli hastalarda yapılan bakteriyolojik çalışmalarda anaerob bakterilerin önemli bir rol oynadığı görülmektedir. En sık izole edilen anaerob bakteri Veillanella, Peptokok-kus ve Korinebakterium Aknes'tir. Bakteriyel sinüzitlerde en sık rastlanılan birincil patojenler hemolitik streptokok, H. influenza ve S. Aureus'tur. Ender olmasına karşın yineleyen vakalarda funguslara bağlı enfeksiyonlar da akla gelmelidir. Akut sinüzit tanısında yalnızca hastanın muayenesi yeterlidir. Nazal endoskopi ya da anterior rinoskopi bile yeterince bilgi verir. Gereksiz yere radyolojik inceleme yapılmamalıdır.
Kronik sinüzit tanısında transillüminasyon, ultrasonografi ve sinusomanometri gibi yöntemler deneysel açıdan ya da öteki radyogra-fik ve endoskopik yöntemlerle karşılaştırma açısından uygulanmışlardır. Standart sinüs grafileri sinüslerin geçirgenliği, büyüklüğü ve duvar bütünlüğünü değerlendirmek amacıyla kullanılır. Ön etmoid bölge rutin sinüs grafi-lerinde çok iyi görüntülenemez. Anterior rinoskopi de orta meatal bölge hakkında çok az bilgi sağlar. Burun endoskopisi ise bu bölgedeki mukosiliyer akış ve havalanmayı bozan yerel hastalık ya da anatomik defektlerin doğru olarak değerlendirilmesini sağlar.
Bilgisayarlı tomografi (BT) endoskopla görülemeyen ostiomeatal bölgenin derinindeki mukozal değişimleri belirler ve hastalığın yayılımına ilişkin bilgi verir.
Çocuklarda sinüzit genellikle gündüz ve gece öksürükleri, ağız kokusu, huy değişiklikleri, sinirlilik, ses kısıklığı, göz diş ağrıları gibi belirtilerle ortaya çıkabilir. Sinüzitli çocuklarda, kistik fibröz, immün yetersizlik, gastroözofa-geal reflü gibi hastalıklar araştırılmalıdır.
Akut sinüzitlerin tıbbi tedavisinde sistemik antibiyotiklerin (ampisilin sulbaktam, sefalosporinler, klindamisin) yanında analjezikler, dekonjestan burun damlaları kullanılabilir. Antibiyotiklerin en az 10 gün kullanılması gerekir. Benzoin tentürüyle buhar inhalasyonu yararlı olabilir.
Hasta, tıbbi tedaviyle iyileşmezse, hastalık su-bakut bir aşamadan geçtikten sonra kroniklesin
Kronik sinüzit vakalarında da önce iki hafta süreyle ağızdan antibiyotik tedavisi yapılmalıdır. Bütün bu önlemlere karşın hastada iyileşme gözlenmiyorsa cerrahi tedaviye karar verilmelidir. Başarılı bir sonuç alınması açısından cerrahi tedaviye ek olarak uygulanması gereken işlemler vardır. Bunlar sinüsler ve burnun havalanmasının düzenlenmesi (septum deviasyonu ya da damak yarığının düzeltilmesi, konkaya yönelik girişimler, adeno-idektomi, tonsillektomi); septik odağın ortadan kaldırılması (diş bakımı, tonsillektomi), sistemik hastalıkların tedavisidir (alerji, bağışıklık eksikliği, hormonal bozukluk, mukovi-sidozis).
Daha önce uygulanmakta olan her bir sinüse yönelik izole girişimler (Caldwell-Luc ameliyatı, antral lavaj) giderek terk edilmektedir. Fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi yineleyen, kronik paranazal sinüs enfeksiyonlarının tedavisinde yaygın olarak uygulanmaktadır. Burun ve paranazal sinüs endoskopisiyle, sinüslerdeki mukosiliyer akış, sinüslerin havalanmasını ve drenajını engelleyen anatomik ve patolojik durumlar saptanabilmiştir. Bilgisayarlı tomografinin (BT) gelişmesi daha önce tanımlanmamış gizli patolojilerin belirlenmesiyle doğru tanıya gidilmesini ve endoskopik girişimde başarılı sonuçlar alınmasını sağlamıştır. Bu amaçla yıllardır yapılan endoskopik gözlem ve girişimler paranazal sinüs enfeksiyonlarının çoğunluğunun rinoje-nik olduğunu, enfeksiyonun burundan sinüslere yayıldığını kanıtlamıştır. Yineleyen sinüzit vakalarında enfeksiyon odağının ön etmo-id sinüste özellikle infundibulumda (maksiller sinüse giriş bölgesi) yerleştiği, maksiüer ve frontal sinüslerin durumunun ise infundi-bulumdaki fizyopatolojik değişikliklere bağlı olduğu ileri sürülmüştür. Bu nedenle, Mes-serklinger etmoiddeki enfeksiyon odağı ile daralmış ve kapalı bölgeler temizlendiğinde (fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi), büyük sinüslerdeki düzelmez gibi görülen mukoza patolojilerinin, bu sinüslere dokunmak-sızın iyileştiğini göstermiştir.
Baş ağrısı, burun tıkanıklığı, polipozis, burundan patolojik sekresyonlar ya da postna-zal akıntı gibi klasik kronik yineleyen sinüzit belirtileri yanında sinüs mikozları, mukoseller ve sinobronşiyal sendrom gibi ikincil belirtiler de saptanabilir. Standart sinüs grafileri birçok vakada normal bulunduğundan başlangıçta hastalıklı etmoid kompleksiyle bağlantısı düşünülmeyen belirtilere de dikkat etmek gerekir. Bunlar anosmi, epifora, kaynağı belirsiz baş ağrısı, nöralji tarzı belirtilerdir.
Ağrı kronik enfeksiyonlarda sık görülen bir belirti değildir. Akut alevlenmeler sırasında ortaya çıkar. Paranazal sinüs hastalıklarının tuba işlevini dolayısıyla orta kulağı etkileyerek işitme kaybına yol açtığı bilinmektedir. Enfekte ya da aşırı mukus doğrudan tuba ori-fisi üzerinden taşınarak tıkanıklığa neden olur ve orta kulakta asandan enfeksiyon ortaya çıkar. Normal görünen burun ve paranazal sinüslerle birlikte tuba işlev bozukluğu belirlendiğinde, tanımlanmamış etmoid hastalığından kuşkulanılmalıdır. Bu durum yalnızca orta kulağın tekrarlayan havalanma bozuklukları ve sonuçta seröz otite değil aynı zamanda tinnitusa da neden olabilir.
Ender görülen bir belirti de kronik postnazal akıntıya bağlı reaktif hiperemi sonucu gelişen ses kısıklığıdır. Anosminin kronik vakalarda olfaktor sinirin terminal dallarının dejenerasyonuna bağlı olabileceği de ileri sürülmüştür.
Kronik sinüzitli hastalarda yapılan bakteriyolojik çalışmalarda anaerob bakterilerin önemli bir rol oynadığı görülmektedir. En sık izole edilen anaerob bakteri Veillanella, Peptokok-kus ve Korinebakterium Aknes'tir. Bakteriyel sinüzitlerde en sık rastlanılan birincil patojenler hemolitik streptokok, H. influenza ve S. Aureus'tur. Ender olmasına karşın yineleyen vakalarda funguslara bağlı enfeksiyonlar da akla gelmelidir. Akut sinüzit tanısında yalnızca hastanın muayenesi yeterlidir. Nazal endoskopi ya da anterior rinoskopi bile yeterince bilgi verir. Gereksiz yere radyolojik inceleme yapılmamalıdır.
Kronik sinüzit tanısında transillüminasyon, ultrasonografi ve sinusomanometri gibi yöntemler deneysel açıdan ya da öteki radyogra-fik ve endoskopik yöntemlerle karşılaştırma açısından uygulanmışlardır. Standart sinüs grafileri sinüslerin geçirgenliği, büyüklüğü ve duvar bütünlüğünü değerlendirmek amacıyla kullanılır. Ön etmoid bölge rutin sinüs grafi-lerinde çok iyi görüntülenemez. Anterior rinoskopi de orta meatal bölge hakkında çok az bilgi sağlar. Burun endoskopisi ise bu bölgedeki mukosiliyer akış ve havalanmayı bozan yerel hastalık ya da anatomik defektlerin doğru olarak değerlendirilmesini sağlar.
Bilgisayarlı tomografi (BT) endoskopla görülemeyen ostiomeatal bölgenin derinindeki mukozal değişimleri belirler ve hastalığın yayılımına ilişkin bilgi verir.
Çocuklarda sinüzit genellikle gündüz ve gece öksürükleri, ağız kokusu, huy değişiklikleri, sinirlilik, ses kısıklığı, göz diş ağrıları gibi belirtilerle ortaya çıkabilir. Sinüzitli çocuklarda, kistik fibröz, immün yetersizlik, gastroözofa-geal reflü gibi hastalıklar araştırılmalıdır.
Akut sinüzitlerin tıbbi tedavisinde sistemik antibiyotiklerin (ampisilin sulbaktam, sefalosporinler, klindamisin) yanında analjezikler, dekonjestan burun damlaları kullanılabilir. Antibiyotiklerin en az 10 gün kullanılması gerekir. Benzoin tentürüyle buhar inhalasyonu yararlı olabilir.
Hasta, tıbbi tedaviyle iyileşmezse, hastalık su-bakut bir aşamadan geçtikten sonra kroniklesin
Kronik sinüzit vakalarında da önce iki hafta süreyle ağızdan antibiyotik tedavisi yapılmalıdır. Bütün bu önlemlere karşın hastada iyileşme gözlenmiyorsa cerrahi tedaviye karar verilmelidir. Başarılı bir sonuç alınması açısından cerrahi tedaviye ek olarak uygulanması gereken işlemler vardır. Bunlar sinüsler ve burnun havalanmasının düzenlenmesi (septum deviasyonu ya da damak yarığının düzeltilmesi, konkaya yönelik girişimler, adeno-idektomi, tonsillektomi); septik odağın ortadan kaldırılması (diş bakımı, tonsillektomi), sistemik hastalıkların tedavisidir (alerji, bağışıklık eksikliği, hormonal bozukluk, mukovi-sidozis).
Daha önce uygulanmakta olan her bir sinüse yönelik izole girişimler (Caldwell-Luc ameliyatı, antral lavaj) giderek terk edilmektedir. Fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi yineleyen, kronik paranazal sinüs enfeksiyonlarının tedavisinde yaygın olarak uygulanmaktadır. Burun ve paranazal sinüs endoskopisiyle, sinüslerdeki mukosiliyer akış, sinüslerin havalanmasını ve drenajını engelleyen anatomik ve patolojik durumlar saptanabilmiştir. Bilgisayarlı tomografinin (BT) gelişmesi daha önce tanımlanmamış gizli patolojilerin belirlenmesiyle doğru tanıya gidilmesini ve endoskopik girişimde başarılı sonuçlar alınmasını sağlamıştır. Bu amaçla yıllardır yapılan endoskopik gözlem ve girişimler paranazal sinüs enfeksiyonlarının çoğunluğunun rinoje-nik olduğunu, enfeksiyonun burundan sinüslere yayıldığını kanıtlamıştır. Yineleyen sinüzit vakalarında enfeksiyon odağının ön etmo-id sinüste özellikle infundibulumda (maksiller sinüse giriş bölgesi) yerleştiği, maksiüer ve frontal sinüslerin durumunun ise infundi-bulumdaki fizyopatolojik değişikliklere bağlı olduğu ileri sürülmüştür. Bu nedenle, Mes-serklinger etmoiddeki enfeksiyon odağı ile daralmış ve kapalı bölgeler temizlendiğinde (fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi), büyük sinüslerdeki düzelmez gibi görülen mukoza patolojilerinin, bu sinüslere dokunmak-sızın iyileştiğini göstermiştir.
Agizici Tumorleri Retromolar Trigon Sert Damak
Ağıziçi Tümörleri
Ağız boşluğu, dudakların vermilion sınırından başlayan ve üstte sert damak-yumuşak damak birleşim noktası, altta sirkumvalat papillalar tarafından sınırlanan bölge olarak tanımlanır.
Aşırı alkol ve sigara kullanımının ağız boşluğunun habis tümörleri ile direkt bağlantısı mevcuttur. Ayrıca maruz kalınan karsino-jenlerin etkisi de iyi tanımlanmıştır. Majör karsinojenlerden nitrozaminler (Örneğin nikotin), ara bileşiklere indirgenerek DNA kodlamasını bozmaktadır. Bozuk ağız hijyeni, tekrarlayan mekanik irritasyonlar, kimyasal yanıklar, ağız boşluğunun habis tümörleri için predispozan faktörlerdir.
Oral skuamöz hücreli karsinomlu hastaların ağız mukozasında, sağlıklı insanlara oranla daha sık olarak, onkojenik human papillo-maviruslar (HPV) tespit edilmiştir. En sık olarak izole edilen alt tip HPV tip 16'dır ve yalnız ya da öteki alt gruplarla birlikte olmak üzere %22 oranında görülmektedir. Epidemiyolojik faktör, cinsiyet, etnik grup, yaşanan bölge ne olursa olsun değişmeyen faktör, bütün ağıziçi kanserlerinin %95'i skuamöz hücreli karsinomdur.
Oral mukozal premalign lezyonlar, lökopla-ki, eritroplaki ve liken planus'dur. Lökoplaki, beyaz renkte ve yama şeklinde görülen bir lezyondur. Klinik ya da patolojik olarak herhangi bir hastalık nedeniyle gelişmez. En sık olarak 50 yaş üzerinde görülür ve en belirgin histolojik bulgusu epitelyal hiper-plazidir. Habis dönüşüm riski %5'den azdır. Liken planus, ender olarak habis dönüşüm gösterir ve özellikle erozif şekli en tehlikelisidir. Eritroplaki, kırmızı renkte ve yüksek malignite riski taşıyan bir lezyondur. Habis dönüşüm ya da görüldüğü anda habis olma şansı %90 civarındadır.
Habis dönüşüm tehlikesi nedeniyle ağız içindeki bütün beyaz ve kırmızı renkli lezyonlardan biyopsi alınmalıdır.
İmmünhistokimyasal olarak incelenen P53 proteininin, oral karsinogenezin erken dönemlerinde artış gösterdiği ortaya konmuştur. P53 proteini pozitif tümör hücrelerinin sayısındaki artış, karsinogenez işleminin varlığını göstermektedir. Ancak bu proteinin prognoz ile ilgisi bulunamamıştır.
Son yıllarda, ağız içindeki prekanseröz lezyonlardan olan lökoplakilerde, retinoidlerin, beta karoten ve E vitamininin kullanımı ve başarısı rapor edilmektedir. Ağız boşluğunun skuamöz hücreli karsinomlarında ikinci bir primer karsinom eşliği sık görülmektedir. Retinoidlerin, ikinci primer karsi-nomların önlenmesinde başarılı oldukları gösterilmiş; beta karoten ve E vitamininin, ikinci primer kanserleri önlediklerine dair destekleyici bulgular elde edilmiştir.
Makroskobik olarak oral kavite tümörleri ekzofitik, infiltran ve ülseratif görünümlerde olabilirler. Ekzofitik tümörler agresif değildir ve ender olarak metastaz yaparlar. İnfiltran ve ülseratif tümörler ise agresiftir ve servikal metastaz oranları yüksektir.
Tanı, anamnez, klinik muayene, biyopsi ve radyolojik görüntüleme yöntemleriyle (BT ve MR) konur.
Hasta, ülserasyon, kütle, ağrı, otalji, kanama, kanla karışık tükürme, ağız kokusu, diş kaybı, daha önce rahat yerleşen bir diş protezinin artık yerleşememesi gibi şikayetlerle başvurabilir. Hastaların %30'u boyunda yer alan asemptomatik kütle nedeniyle başvururlar. Muayenede özellikle dil hareketlerinin kısıtlı olup olmadığına dikkat edilmelidir. Hareketi kısıtlanmış bir dil, derin infilt-rasyon varlığını gösterir. Klinik olarak mandibula erozyonunu saptamak güçtür. Mental sinirin dağılım bölgelerinde hipoestezi veya anestezi olup olmadığı kontrol edilmelidir. Sert damak ve üst alveolar arkus tümörlerinin primerinin maksiller sinüsler olabileceği unutulmamalıdır. Klinik muayene sırasında boynun durumu mutlaka değerlendirilmelidir.
Erken evreli tümörlerin büyük kısmında radyolojik incelemeye gerek duyulmaz. T3 ve T4 tümörlerinde ise gerek primer tümöre gerekse boyna yönelik ileri incelemeler yapılmalıdır. Mandibula invaziyonu en iyi 1.5 mm'lik kesitlerle çekilmiş BT taramasında görülürken yumuşak doku tutulumları (örneğin preepiglottik mesafe, retrofarengeal nod, dil kökü tutulumu) en iyi gadolinium ile çekilen MR kesitlerinde görünür. Bu nedenle BT ile MR kombine edilmelidir.
Bukkal tümörler göreceli olarak ender görülen tümörlerdir. Sıklıkla 70 yaş civarında ve yanak mukozasında yer alan bir lökoplaki alanından kaynaklanan ekzofitik görünümlü tümörlerdir. Göreceli olarak selim yapıdadırlar ve büyük hacim kazanıncaya kadar yanak yumuşak dokularına penette olmazlar. Ancak ülseratif yapıda olanlar erken dönemde invazyon yaparlar. Bu nedenle ülseratif görünümlü tümörlerin komşu kas, kemik ve deri tutulumunu değerlendirmek son derece güçtür. Ayrıca yanakta do-ğal-yapısal bir engel olmaması nedeniyle özellikle invaziyon gösteren tümörlerin sağaltım oranları beklendiği kadar yüksek değildir. Nüks oranları, tümörün boyutu, klinik evresi, kalınlığı ve invazyon derecesindeki artışa bağlı olarak yükselecektir. Yanak mukozasında kalınlığı 6 mm'den az olan tümörlerin sağkalım süresi, kalınlığı 6 mm'den çok olan tümörlere oranla belirgin olarak yüksektir.
Tl ve T2 evresindeki lezyonlar, radyoterapi ile ya da cerrahi olarak tedavi edilebilirler.
T3 ve T4 evresindeki lezyonlarda cerrahiye ek olarak radyoterapi uygulanır.
Klinik olarak negatif boyunlarda, Tl lezyon-ları için boyun diseksiyonu gerekmezken T2 ve yüksek evrelerde boyunda %40'ı aşan nodal metastaz nedeniyle diseksiyon endikasyonu bulunur.
Sert damak tümörleri ender görülürler ve bu tümörlerin yarısı skuamöz hücreli karsi-nom iken öteki yarısı tükürük bezi tümörleridirler. Sert damak, maksiller sinüslerin tabanına oluşturduğu için sert damakta görülen tümörlerin primer mi yoksa maksiller sinüslerden mi invaze olduğu mutlaka araştırılmalıdır.
Sert damağın Tl ve T2 evresindeki skuamöz hücreli karsinomlarında ve tükürük bezi kaynaklı habis tümörlerde uygulanan sü-pervoltaj radyoterapisi, cerrahiye eşit oranda sağaltım sağlamaktadır. T3 ve T4 lezyon-larında seçkin tedavi cerrahi ve postoperatif radyoterapidir. Nodal metastaz oranı son derece düşük olduğundan Tl, T2 ve T3 lez-yonlarında elektif boyun diseksiyonu gerekmez. Ancak T4 lezyonlarmda %25'lik nodal metastaz oranı nedeniyle boyna, postoperatif proflaktik radyoterapi yapılması gerekir.
Retromolar Trigon tümörleri sıklıkla ön tonsiller plikalara, tonsillere ve yumuşak damağa invaze olurlar. Bu bölgenin, mandi-bula posterior parçası ile asandan ramusa komşu mukoza ve periost ile yakın ilişkide olması, tedavi seçimini güçleştirmektedir.
Tl evresindeki lezyonlar, cerrahi ya da radyoterapi ile eşit kolaylık ve sağaltım oranlarında tedavi edilebilirler. T2 evresindeki lezyonlar ise sıklıkla yumuşak damak rezeksiyonu gerektirirler. Yumuşak damağın rezek-siyonu, yutma açısından önemli derecede morbidite riski taşır.
T3 ve T4 lezyonları, kombine (Cerrahi + Preoperatif ya da Postoperatif RT) tedavi gerektirirler. Ek olarak, boyun diseksiyonu ve parsiyel mandibulektomiyi içeren kom-pozit rezeksiyon da sıklıkla gerekir. Küçük defektlere yüzeyel deri greftleri ile ve büyük defektlere, temporal kas ya da pektoral kas miyokütane flepleri ile rekonstrüksiyon uygulanır.
Alveol tümörleri göreceli olarak ender görülen tümörlerdir. Bütün alveol tümörlerinin %80'i alt alveoler arkustan kaynaklanır.
Birincil tedavi seçimi cerrahidir. Kemik invaziyonu, nodal metastaz veya perinöral in-vaziyon varlığında mutlaka radyoterapi eklenmelidir. Yaygın kemik tutulumu olan vakalara segmental mandibula rezeksiyonu yapılır. Ancak birçok vakada marjinal man-dibuler rezeksiyon yeterlidir.
Oral dil'den (Anterior 2/3 dil) kaynaklanan Tl ve T2 tümörler cerrahi ya da radyoterapi ile; T3 ve T4 tümörler, cerrahi+RT ile tedavi edilirler.
Oral dil tümörlerinin tedavisinde radyoterapi kullanıldığı takdirde önemli komplikas-yonlar gelişebilir. Örneğin, Irl92 implantlan ile tedavi edilen Tl tümörlerinin %17'sinde ve T2 tümörlerinin %50'sinde yumuşak doku nekrozları görülmüştür.
Bütün ağıziçi tümörlerinde radyoterapi, önemli problemlere neden olabilir ancak ağız tabanındaki tümörlerde radyoterapi daha da büyük risk taşır.
Ağız boşluğu tümörlerinin cerrahi tedavisinde iki önemli nokta bulunur: Yeterli ve uygun rezeksiyonun yapılması ve en iyi işlevsel rekonstrüksiyonun gerçekleştirilmesi. Küçük ve orta boydaki defektlerin tamirinde yüzeyel deri greftleri kullanılabilir. Tam katlı deri greftleri yaygın olarak kullanılmaz. Mukozal greftler ise özellikle geniş olarak kullanıldıklarında greftleme bölgesinde fibrozise ve buna bağlı trismusa neden olarak morbiditelere neden olur.
Geniş yüzeylerin kaplanması ve kapatılmasında deltopektoral greftlerin kullanımı uygundur. Pektoralis majör miyokütane flepleri, ağız tabanı ve dilin geniş rezeksiyonların-da, mükemmel rekonstrüksiyon sağlar. Bu nedenle geniş oral defektlerde tercih edilir. Ancak geniş kütlesi nedeniyle bukkal defektlerde tercih edilmez. Sternokleidomas-toid kas ve platisma miyokütane flepleri küçük ve orta büyüklükteki defektlerin tamirinde kullanılmıştır. Ancak pektoral flepler kadar güvenilir olmadıkları görülmüştür. Trapezius ve latissimus dorsi miyokütane flepleri de rekonstrüksiyon amacıyla kullanılabilirler. Ancak bunların da en önemli eksikliği, ameliyat sırasında hastanın pozisyonunun değiştirilme güçlüğüdür. Ağız boşluğu tümörlerinin tedavisinde en sık başarısızlık nedeni, yerel-bölgesel nükstür.
Ağız boşluğu, dudakların vermilion sınırından başlayan ve üstte sert damak-yumuşak damak birleşim noktası, altta sirkumvalat papillalar tarafından sınırlanan bölge olarak tanımlanır.
Aşırı alkol ve sigara kullanımının ağız boşluğunun habis tümörleri ile direkt bağlantısı mevcuttur. Ayrıca maruz kalınan karsino-jenlerin etkisi de iyi tanımlanmıştır. Majör karsinojenlerden nitrozaminler (Örneğin nikotin), ara bileşiklere indirgenerek DNA kodlamasını bozmaktadır. Bozuk ağız hijyeni, tekrarlayan mekanik irritasyonlar, kimyasal yanıklar, ağız boşluğunun habis tümörleri için predispozan faktörlerdir.
Oral skuamöz hücreli karsinomlu hastaların ağız mukozasında, sağlıklı insanlara oranla daha sık olarak, onkojenik human papillo-maviruslar (HPV) tespit edilmiştir. En sık olarak izole edilen alt tip HPV tip 16'dır ve yalnız ya da öteki alt gruplarla birlikte olmak üzere %22 oranında görülmektedir. Epidemiyolojik faktör, cinsiyet, etnik grup, yaşanan bölge ne olursa olsun değişmeyen faktör, bütün ağıziçi kanserlerinin %95'i skuamöz hücreli karsinomdur.
Oral mukozal premalign lezyonlar, lökopla-ki, eritroplaki ve liken planus'dur. Lökoplaki, beyaz renkte ve yama şeklinde görülen bir lezyondur. Klinik ya da patolojik olarak herhangi bir hastalık nedeniyle gelişmez. En sık olarak 50 yaş üzerinde görülür ve en belirgin histolojik bulgusu epitelyal hiper-plazidir. Habis dönüşüm riski %5'den azdır. Liken planus, ender olarak habis dönüşüm gösterir ve özellikle erozif şekli en tehlikelisidir. Eritroplaki, kırmızı renkte ve yüksek malignite riski taşıyan bir lezyondur. Habis dönüşüm ya da görüldüğü anda habis olma şansı %90 civarındadır.
Habis dönüşüm tehlikesi nedeniyle ağız içindeki bütün beyaz ve kırmızı renkli lezyonlardan biyopsi alınmalıdır.
İmmünhistokimyasal olarak incelenen P53 proteininin, oral karsinogenezin erken dönemlerinde artış gösterdiği ortaya konmuştur. P53 proteini pozitif tümör hücrelerinin sayısındaki artış, karsinogenez işleminin varlığını göstermektedir. Ancak bu proteinin prognoz ile ilgisi bulunamamıştır.
Son yıllarda, ağız içindeki prekanseröz lezyonlardan olan lökoplakilerde, retinoidlerin, beta karoten ve E vitamininin kullanımı ve başarısı rapor edilmektedir. Ağız boşluğunun skuamöz hücreli karsinomlarında ikinci bir primer karsinom eşliği sık görülmektedir. Retinoidlerin, ikinci primer karsi-nomların önlenmesinde başarılı oldukları gösterilmiş; beta karoten ve E vitamininin, ikinci primer kanserleri önlediklerine dair destekleyici bulgular elde edilmiştir.
Makroskobik olarak oral kavite tümörleri ekzofitik, infiltran ve ülseratif görünümlerde olabilirler. Ekzofitik tümörler agresif değildir ve ender olarak metastaz yaparlar. İnfiltran ve ülseratif tümörler ise agresiftir ve servikal metastaz oranları yüksektir.
Tanı, anamnez, klinik muayene, biyopsi ve radyolojik görüntüleme yöntemleriyle (BT ve MR) konur.
Hasta, ülserasyon, kütle, ağrı, otalji, kanama, kanla karışık tükürme, ağız kokusu, diş kaybı, daha önce rahat yerleşen bir diş protezinin artık yerleşememesi gibi şikayetlerle başvurabilir. Hastaların %30'u boyunda yer alan asemptomatik kütle nedeniyle başvururlar. Muayenede özellikle dil hareketlerinin kısıtlı olup olmadığına dikkat edilmelidir. Hareketi kısıtlanmış bir dil, derin infilt-rasyon varlığını gösterir. Klinik olarak mandibula erozyonunu saptamak güçtür. Mental sinirin dağılım bölgelerinde hipoestezi veya anestezi olup olmadığı kontrol edilmelidir. Sert damak ve üst alveolar arkus tümörlerinin primerinin maksiller sinüsler olabileceği unutulmamalıdır. Klinik muayene sırasında boynun durumu mutlaka değerlendirilmelidir.
Erken evreli tümörlerin büyük kısmında radyolojik incelemeye gerek duyulmaz. T3 ve T4 tümörlerinde ise gerek primer tümöre gerekse boyna yönelik ileri incelemeler yapılmalıdır. Mandibula invaziyonu en iyi 1.5 mm'lik kesitlerle çekilmiş BT taramasında görülürken yumuşak doku tutulumları (örneğin preepiglottik mesafe, retrofarengeal nod, dil kökü tutulumu) en iyi gadolinium ile çekilen MR kesitlerinde görünür. Bu nedenle BT ile MR kombine edilmelidir.
Bukkal tümörler göreceli olarak ender görülen tümörlerdir. Sıklıkla 70 yaş civarında ve yanak mukozasında yer alan bir lökoplaki alanından kaynaklanan ekzofitik görünümlü tümörlerdir. Göreceli olarak selim yapıdadırlar ve büyük hacim kazanıncaya kadar yanak yumuşak dokularına penette olmazlar. Ancak ülseratif yapıda olanlar erken dönemde invazyon yaparlar. Bu nedenle ülseratif görünümlü tümörlerin komşu kas, kemik ve deri tutulumunu değerlendirmek son derece güçtür. Ayrıca yanakta do-ğal-yapısal bir engel olmaması nedeniyle özellikle invaziyon gösteren tümörlerin sağaltım oranları beklendiği kadar yüksek değildir. Nüks oranları, tümörün boyutu, klinik evresi, kalınlığı ve invazyon derecesindeki artışa bağlı olarak yükselecektir. Yanak mukozasında kalınlığı 6 mm'den az olan tümörlerin sağkalım süresi, kalınlığı 6 mm'den çok olan tümörlere oranla belirgin olarak yüksektir.
Tl ve T2 evresindeki lezyonlar, radyoterapi ile ya da cerrahi olarak tedavi edilebilirler.
T3 ve T4 evresindeki lezyonlarda cerrahiye ek olarak radyoterapi uygulanır.
Klinik olarak negatif boyunlarda, Tl lezyon-ları için boyun diseksiyonu gerekmezken T2 ve yüksek evrelerde boyunda %40'ı aşan nodal metastaz nedeniyle diseksiyon endikasyonu bulunur.
Sert damak tümörleri ender görülürler ve bu tümörlerin yarısı skuamöz hücreli karsi-nom iken öteki yarısı tükürük bezi tümörleridirler. Sert damak, maksiller sinüslerin tabanına oluşturduğu için sert damakta görülen tümörlerin primer mi yoksa maksiller sinüslerden mi invaze olduğu mutlaka araştırılmalıdır.
Sert damağın Tl ve T2 evresindeki skuamöz hücreli karsinomlarında ve tükürük bezi kaynaklı habis tümörlerde uygulanan sü-pervoltaj radyoterapisi, cerrahiye eşit oranda sağaltım sağlamaktadır. T3 ve T4 lezyon-larında seçkin tedavi cerrahi ve postoperatif radyoterapidir. Nodal metastaz oranı son derece düşük olduğundan Tl, T2 ve T3 lez-yonlarında elektif boyun diseksiyonu gerekmez. Ancak T4 lezyonlarmda %25'lik nodal metastaz oranı nedeniyle boyna, postoperatif proflaktik radyoterapi yapılması gerekir.
Retromolar Trigon tümörleri sıklıkla ön tonsiller plikalara, tonsillere ve yumuşak damağa invaze olurlar. Bu bölgenin, mandi-bula posterior parçası ile asandan ramusa komşu mukoza ve periost ile yakın ilişkide olması, tedavi seçimini güçleştirmektedir.
Tl evresindeki lezyonlar, cerrahi ya da radyoterapi ile eşit kolaylık ve sağaltım oranlarında tedavi edilebilirler. T2 evresindeki lezyonlar ise sıklıkla yumuşak damak rezeksiyonu gerektirirler. Yumuşak damağın rezek-siyonu, yutma açısından önemli derecede morbidite riski taşır.
T3 ve T4 lezyonları, kombine (Cerrahi + Preoperatif ya da Postoperatif RT) tedavi gerektirirler. Ek olarak, boyun diseksiyonu ve parsiyel mandibulektomiyi içeren kom-pozit rezeksiyon da sıklıkla gerekir. Küçük defektlere yüzeyel deri greftleri ile ve büyük defektlere, temporal kas ya da pektoral kas miyokütane flepleri ile rekonstrüksiyon uygulanır.
Alveol tümörleri göreceli olarak ender görülen tümörlerdir. Bütün alveol tümörlerinin %80'i alt alveoler arkustan kaynaklanır.
Birincil tedavi seçimi cerrahidir. Kemik invaziyonu, nodal metastaz veya perinöral in-vaziyon varlığında mutlaka radyoterapi eklenmelidir. Yaygın kemik tutulumu olan vakalara segmental mandibula rezeksiyonu yapılır. Ancak birçok vakada marjinal man-dibuler rezeksiyon yeterlidir.
Oral dil'den (Anterior 2/3 dil) kaynaklanan Tl ve T2 tümörler cerrahi ya da radyoterapi ile; T3 ve T4 tümörler, cerrahi+RT ile tedavi edilirler.
Oral dil tümörlerinin tedavisinde radyoterapi kullanıldığı takdirde önemli komplikas-yonlar gelişebilir. Örneğin, Irl92 implantlan ile tedavi edilen Tl tümörlerinin %17'sinde ve T2 tümörlerinin %50'sinde yumuşak doku nekrozları görülmüştür.
Bütün ağıziçi tümörlerinde radyoterapi, önemli problemlere neden olabilir ancak ağız tabanındaki tümörlerde radyoterapi daha da büyük risk taşır.
Ağız boşluğu tümörlerinin cerrahi tedavisinde iki önemli nokta bulunur: Yeterli ve uygun rezeksiyonun yapılması ve en iyi işlevsel rekonstrüksiyonun gerçekleştirilmesi. Küçük ve orta boydaki defektlerin tamirinde yüzeyel deri greftleri kullanılabilir. Tam katlı deri greftleri yaygın olarak kullanılmaz. Mukozal greftler ise özellikle geniş olarak kullanıldıklarında greftleme bölgesinde fibrozise ve buna bağlı trismusa neden olarak morbiditelere neden olur.
Geniş yüzeylerin kaplanması ve kapatılmasında deltopektoral greftlerin kullanımı uygundur. Pektoralis majör miyokütane flepleri, ağız tabanı ve dilin geniş rezeksiyonların-da, mükemmel rekonstrüksiyon sağlar. Bu nedenle geniş oral defektlerde tercih edilir. Ancak geniş kütlesi nedeniyle bukkal defektlerde tercih edilmez. Sternokleidomas-toid kas ve platisma miyokütane flepleri küçük ve orta büyüklükteki defektlerin tamirinde kullanılmıştır. Ancak pektoral flepler kadar güvenilir olmadıkları görülmüştür. Trapezius ve latissimus dorsi miyokütane flepleri de rekonstrüksiyon amacıyla kullanılabilirler. Ancak bunların da en önemli eksikliği, ameliyat sırasında hastanın pozisyonunun değiştirilme güçlüğüdür. Ağız boşluğu tümörlerinin tedavisinde en sık başarısızlık nedeni, yerel-bölgesel nükstür.
Agiz Boslugu Mukozasi Selim Lezyonlari
Ağız Boşluğu Mukozasının Selim Lezyonları
Çok sayıda ve değişik şekillerde ortaya çıkabilen ağız mukozası lezyonları ciddi siste-mik hastalıkların da belirtisi olabileceğinden tanı ve tedavi açısından büyük önem taşımaktadır. Ağzında herhangi bir yarayla başvuran hastanın değerlendirilmesinde hastanın öyküsü, ayrıntılı muayenesi akut bir olayı gösteriyorsa herpes simpleks, varisella, döküntülü enfeksiyon hastalıkları düşünülebilir. Ancak kronik ve yineleyen durumlarda tanıya gitmek güçlük yaratabilir. Başlangıçta neoplazik olmayan hastalıkların ayrıntısına girmeden klinik bir sınıflandırma yapmak uygundur. Renk değişimi gösteren lezyonlar (beyaz-kırmızı, san-kahverengi ya da siyah), yüzeyden kabarık lezyonlar, yüzeyden çökük lezyonlar. Laboratuvar incelemesi olarak, tam kan tablosu, sedimentasyon, formül, FTA-ABS, WDRL, AntiHIV, HLA B5 değerlendirmesi yapılabilir.
Beyaz rengin baskın olduğu lezyonlardan kandidiyazis genellikle çok genç ve ileri yaş gruplarında görülür. Steroid ya da geniş spektrumlu antibiyotik kullanan hastalarla, edinilmiş bağışıklık eksikliği (AİDS) sendromu olan hastalarda psödomembranöz ağız kandidiyazisine sık rastlanır. Tanı, lezyonla-rın kazıntılarının potasyum hidroksit ile hazırlanarak incelenmesiyle konulabilir. Liken planus lezyonlarının %25-30'unda kandida enfeksiyonunun eklenebileceği unutulmamalıdır. Habis dönüşüm özelliği gösteren tüylü lökoplaki, beyaz tüylü bir yüzeyle tanınır ve silinemez. Araştırmalarda Epstein-Barr virüsünün bu hastalığa neden olduğu gösterilmiştir. HIV ile enfekte hastaların çoğunda tüylü lökoplakinin başlangıcından itibaren üç yıllık bir dönemde hastalığın son evresine girdiği saptanmıştır.
Kimyasal travmalardan en sık görüleni diş ağrısı için aspirinin yanlış olarak topikal bir anestezik gibi kullanılmasıdır. Sigara ve özellikle pipo içenlerde görülen nikotin sto-matitinde etken nikotinden çok ısıdır. Lezyonlar yaygın bir şekilde beyazlaşmış olan damak mukozasında ortası eritemli papül-lerdir. Otozomal dominant genodermatoz olan Darier hastalığında (keratozis foliküla-ris) ağız lezyonları gingiva ve dilin dorsal yüzünde görülen beyaz papüllerdir.
Kırmızı renkli lezyonlardan selim migratuar glossitte (lingua jeografika) bazı bölgelerde dil papillalan yassılaşarak kaybolmuştur. Bir alanda görülen lezyonlar kaybolurken başka bir alanda yeniden lezyon ortaya çıkar. Toplumun %1'inde görülür. Damarların pro-liferasyonundan oluşan hemanjiyomlarla, Sturge-Weber sendromunda görülen, trige-minus sinirinin uyardığı mukoza alanlarında ortaya çıkan hemanjiyomlar da akla gelmelidir. Median romboid glossitte de dilin dorsal yüzünde orta hatta, arkada papillaların kaybolması sonucu beliren düzgün sınırlı bir alan bulunur. Gelişimsel bir lezyon olduğu ya da kronik kandida enfeksiyonundan kaynaklandığı bildirilmiştir. Bu hastalarda HIV araştırılmalıdır. Histoplazmoziste, granülomatöz yüzeyli, sınırları belirgin olmayan kırmızı bir leke ya da habis gibi görülen bir ülserasyon bulunur. Hastanın dilinde yanma, ağrı, sızlama yakınmalarıyla başvurduğu glossodinide, diabet, folik asit, B12 eksikliği, kandidiyazis araştırılmalıdır.
Sarı, kahverengi ya da siyah renkli lezyonlardan "kıllı dil" filiform papillalara keratin birikmesiyle meydana gelen bir durumdur. Uzayan keratinli papillalar saçı andırır ve kromojen papillaların kümelenmesi nedeniyle sarıdan siyaha kadar değişen renklerde görülebilir. AİDS ile ilişkili Kaposi sarkomu insidansının düşmekte olduğu saptanmıştır (%15-20). HIV ile enfekte bir hastada Kaposi sarkomunun gelişmesi AİDS'in başlangıcını belirten tek bulgudur. Damak ve gingiva AİDS ile ilişkili Kaposi sarkomunda en sık tutulan bölgelerdir. Lezyonlar başlangıçta kırmızı ya da morumsu makûl ya da plaklar şeklinde görülür sonra tümör kütlesi gibi büyürler.
Yüzeyden kabarık lezyonlardan torus pala-tini, damakta küçük bir nodülden damağı kaplayacak derecede büyük orta hat şişliğine kadar değişen şekillerde belirebilir. Yüzeyi düzgündür. Ağız boşluğu papillomla-rında Human Papilloma virüsünün antijen ve DNA'sı saptanmıştır. Kandiloma akuminatum beyaz karnıbahar gibi lezyondur. Piyojenik granulom çoğunlukla gingivada görülen kolaylıkla kanayabilen granülasyon dokusu üzerinde gelişen bir lezyondur. Mu-koseller daha çok alt dudakta görülür. Re-tansiyon kistleri küçük tükrük bezlerinden kaynaklanır. Epidermisin interselüler maddesine ve mukozaya karşı oluşan serum an-tikorlarıyla tanımlanan pemfigus otoimmün bir hastalıktır. Direkt ve indirekt immuno-floresans interselüler alanlara karşı oluşan IgG'yi gösterir. Tanımlayıcı büller kısa sürede ortaya çıkar. Herpanjina, koksaki ve EC-HO virüslerin yol açtığı, ani ateş, baş, boyun ağrısının görüldüğü bir hastalıktır. Özellikle uvula ve tonsil plikalarmda gri-be-yaz renkli veziküler belirir. El-ayak-ağız hastalığına koksaki A virüsü neden olur.
Sifilis, Behçet hastalığı, Reiter sendromu, Wegener granülomatozisi ve yineleyen aftöz ülserasyonlar yüzeyden çökük lezyonla-ra neden olabilir. Behçet hastalığında ağız lezyonlarına ek olarak genital ülserasyonlar, uveit, sinovit, derinin püstüler vasküliti bulunabilir. Reiter sendromunda ise ağız ülserasyonlarına konjonktivit, bakteryel olmayan üretrit ve artrit eşlik eder. Bu hastalıkta HLAB27 insidansı artmıştır. Yineleyen aftöz ülserasyonlarda mukozaya karşı aşırı duyarlılık ve kalıtım öğeleri üzerinde durulmuştur. Ayrıca beslenme yetersizlikleri (B12, folik asit, demir), aşırı duyarlılık durumları (glüten enteropatisi), stres, hormonal değişiklikler ileri sürülmüştür.
Ağız mukozası lezyonlarının tedavisinde önce sistemik hastalıklar, travma öyküsü, alerji, vitamin eksiklikleri araştırılıp, söz konusu durumlara yönelik önlem alınır.
Genellikle çocuklarda kalın, beyaz, tipik olarak kıvrımlar şeklinde görülen lezyonlar-la tanımlanan beyaz sponjenevüs, lingua je-ografika, median romboid glossit, torus pa-latini gibi hastalıklar hem belirtisiz hem de selim olduklarından tedavi gerektirmezler.
Ağız kandidiazisinin tedavisinde nistatin, klotrimazol gibi topikal ya da ketokonazol, flukonazol gibi sistemik ilaçlar kullanılır. Ağız kandidiyazisinin daha ender görülen kronik hiperplastik kandidiyazis şeklinde, ağız köşesinin arkasındaki ön bukkal mukoza tutulur. Antifungal tedaviye karşın gerilemeyen vakalarda lezyonun eksizyonu gerekir. Sarı-siyah kıllı dil hastayı ürküten bir durumdur. Çay, kahve, kolalı içeceklerin içilmemesi ve dilin diş fırçasıyla fırçalanarak temizlenmesi yararlıdır.
Yüzeyden kabarık lezyonlardan papilloma, verruka vulgaris, kondiloma akuminatum, verrusiform ksantoma, piyojenik granulom, retansiyon kistlerinin eksizyonu hem tanı hem de tedavi amacıyla yapılır. Torus pala-tini ve mandibularisin üzerini kaplayan mukoza travmaya uğramazsa ve ülserasyan gelişmezse, herhangi bir belirti görülmez. Bu durumda tedavi gerekmez. Ancak söz konusu lezyonlar diş protezi takılmasını engelliyorsa eksize edilebilir.
Çok sayıda ve değişik şekillerde ortaya çıkabilen ağız mukozası lezyonları ciddi siste-mik hastalıkların da belirtisi olabileceğinden tanı ve tedavi açısından büyük önem taşımaktadır. Ağzında herhangi bir yarayla başvuran hastanın değerlendirilmesinde hastanın öyküsü, ayrıntılı muayenesi akut bir olayı gösteriyorsa herpes simpleks, varisella, döküntülü enfeksiyon hastalıkları düşünülebilir. Ancak kronik ve yineleyen durumlarda tanıya gitmek güçlük yaratabilir. Başlangıçta neoplazik olmayan hastalıkların ayrıntısına girmeden klinik bir sınıflandırma yapmak uygundur. Renk değişimi gösteren lezyonlar (beyaz-kırmızı, san-kahverengi ya da siyah), yüzeyden kabarık lezyonlar, yüzeyden çökük lezyonlar. Laboratuvar incelemesi olarak, tam kan tablosu, sedimentasyon, formül, FTA-ABS, WDRL, AntiHIV, HLA B5 değerlendirmesi yapılabilir.
Beyaz rengin baskın olduğu lezyonlardan kandidiyazis genellikle çok genç ve ileri yaş gruplarında görülür. Steroid ya da geniş spektrumlu antibiyotik kullanan hastalarla, edinilmiş bağışıklık eksikliği (AİDS) sendromu olan hastalarda psödomembranöz ağız kandidiyazisine sık rastlanır. Tanı, lezyonla-rın kazıntılarının potasyum hidroksit ile hazırlanarak incelenmesiyle konulabilir. Liken planus lezyonlarının %25-30'unda kandida enfeksiyonunun eklenebileceği unutulmamalıdır. Habis dönüşüm özelliği gösteren tüylü lökoplaki, beyaz tüylü bir yüzeyle tanınır ve silinemez. Araştırmalarda Epstein-Barr virüsünün bu hastalığa neden olduğu gösterilmiştir. HIV ile enfekte hastaların çoğunda tüylü lökoplakinin başlangıcından itibaren üç yıllık bir dönemde hastalığın son evresine girdiği saptanmıştır.
Kimyasal travmalardan en sık görüleni diş ağrısı için aspirinin yanlış olarak topikal bir anestezik gibi kullanılmasıdır. Sigara ve özellikle pipo içenlerde görülen nikotin sto-matitinde etken nikotinden çok ısıdır. Lezyonlar yaygın bir şekilde beyazlaşmış olan damak mukozasında ortası eritemli papül-lerdir. Otozomal dominant genodermatoz olan Darier hastalığında (keratozis foliküla-ris) ağız lezyonları gingiva ve dilin dorsal yüzünde görülen beyaz papüllerdir.
Kırmızı renkli lezyonlardan selim migratuar glossitte (lingua jeografika) bazı bölgelerde dil papillalan yassılaşarak kaybolmuştur. Bir alanda görülen lezyonlar kaybolurken başka bir alanda yeniden lezyon ortaya çıkar. Toplumun %1'inde görülür. Damarların pro-liferasyonundan oluşan hemanjiyomlarla, Sturge-Weber sendromunda görülen, trige-minus sinirinin uyardığı mukoza alanlarında ortaya çıkan hemanjiyomlar da akla gelmelidir. Median romboid glossitte de dilin dorsal yüzünde orta hatta, arkada papillaların kaybolması sonucu beliren düzgün sınırlı bir alan bulunur. Gelişimsel bir lezyon olduğu ya da kronik kandida enfeksiyonundan kaynaklandığı bildirilmiştir. Bu hastalarda HIV araştırılmalıdır. Histoplazmoziste, granülomatöz yüzeyli, sınırları belirgin olmayan kırmızı bir leke ya da habis gibi görülen bir ülserasyon bulunur. Hastanın dilinde yanma, ağrı, sızlama yakınmalarıyla başvurduğu glossodinide, diabet, folik asit, B12 eksikliği, kandidiyazis araştırılmalıdır.
Sarı, kahverengi ya da siyah renkli lezyonlardan "kıllı dil" filiform papillalara keratin birikmesiyle meydana gelen bir durumdur. Uzayan keratinli papillalar saçı andırır ve kromojen papillaların kümelenmesi nedeniyle sarıdan siyaha kadar değişen renklerde görülebilir. AİDS ile ilişkili Kaposi sarkomu insidansının düşmekte olduğu saptanmıştır (%15-20). HIV ile enfekte bir hastada Kaposi sarkomunun gelişmesi AİDS'in başlangıcını belirten tek bulgudur. Damak ve gingiva AİDS ile ilişkili Kaposi sarkomunda en sık tutulan bölgelerdir. Lezyonlar başlangıçta kırmızı ya da morumsu makûl ya da plaklar şeklinde görülür sonra tümör kütlesi gibi büyürler.
Yüzeyden kabarık lezyonlardan torus pala-tini, damakta küçük bir nodülden damağı kaplayacak derecede büyük orta hat şişliğine kadar değişen şekillerde belirebilir. Yüzeyi düzgündür. Ağız boşluğu papillomla-rında Human Papilloma virüsünün antijen ve DNA'sı saptanmıştır. Kandiloma akuminatum beyaz karnıbahar gibi lezyondur. Piyojenik granulom çoğunlukla gingivada görülen kolaylıkla kanayabilen granülasyon dokusu üzerinde gelişen bir lezyondur. Mu-koseller daha çok alt dudakta görülür. Re-tansiyon kistleri küçük tükrük bezlerinden kaynaklanır. Epidermisin interselüler maddesine ve mukozaya karşı oluşan serum an-tikorlarıyla tanımlanan pemfigus otoimmün bir hastalıktır. Direkt ve indirekt immuno-floresans interselüler alanlara karşı oluşan IgG'yi gösterir. Tanımlayıcı büller kısa sürede ortaya çıkar. Herpanjina, koksaki ve EC-HO virüslerin yol açtığı, ani ateş, baş, boyun ağrısının görüldüğü bir hastalıktır. Özellikle uvula ve tonsil plikalarmda gri-be-yaz renkli veziküler belirir. El-ayak-ağız hastalığına koksaki A virüsü neden olur.
Sifilis, Behçet hastalığı, Reiter sendromu, Wegener granülomatozisi ve yineleyen aftöz ülserasyonlar yüzeyden çökük lezyonla-ra neden olabilir. Behçet hastalığında ağız lezyonlarına ek olarak genital ülserasyonlar, uveit, sinovit, derinin püstüler vasküliti bulunabilir. Reiter sendromunda ise ağız ülserasyonlarına konjonktivit, bakteryel olmayan üretrit ve artrit eşlik eder. Bu hastalıkta HLAB27 insidansı artmıştır. Yineleyen aftöz ülserasyonlarda mukozaya karşı aşırı duyarlılık ve kalıtım öğeleri üzerinde durulmuştur. Ayrıca beslenme yetersizlikleri (B12, folik asit, demir), aşırı duyarlılık durumları (glüten enteropatisi), stres, hormonal değişiklikler ileri sürülmüştür.
Ağız mukozası lezyonlarının tedavisinde önce sistemik hastalıklar, travma öyküsü, alerji, vitamin eksiklikleri araştırılıp, söz konusu durumlara yönelik önlem alınır.
Genellikle çocuklarda kalın, beyaz, tipik olarak kıvrımlar şeklinde görülen lezyonlar-la tanımlanan beyaz sponjenevüs, lingua je-ografika, median romboid glossit, torus pa-latini gibi hastalıklar hem belirtisiz hem de selim olduklarından tedavi gerektirmezler.
Ağız kandidiazisinin tedavisinde nistatin, klotrimazol gibi topikal ya da ketokonazol, flukonazol gibi sistemik ilaçlar kullanılır. Ağız kandidiyazisinin daha ender görülen kronik hiperplastik kandidiyazis şeklinde, ağız köşesinin arkasındaki ön bukkal mukoza tutulur. Antifungal tedaviye karşın gerilemeyen vakalarda lezyonun eksizyonu gerekir. Sarı-siyah kıllı dil hastayı ürküten bir durumdur. Çay, kahve, kolalı içeceklerin içilmemesi ve dilin diş fırçasıyla fırçalanarak temizlenmesi yararlıdır.
Yüzeyden kabarık lezyonlardan papilloma, verruka vulgaris, kondiloma akuminatum, verrusiform ksantoma, piyojenik granulom, retansiyon kistlerinin eksizyonu hem tanı hem de tedavi amacıyla yapılır. Torus pala-tini ve mandibularisin üzerini kaplayan mukoza travmaya uğramazsa ve ülserasyan gelişmezse, herhangi bir belirti görülmez. Bu durumda tedavi gerekmez. Ancak söz konusu lezyonlar diş protezi takılmasını engelliyorsa eksize edilebilir.