Kardiyovaskuler Aciller

Kardiyovasküler Aciller

Tanılama

Çocukta kan hacmi 80ml/kg'dır. Çocuğun toplam kan hacmi yetişkinden çok daha azdır. 10 kg ağırlığındaki bir çocuktan 1 fincan kan kaybı yetişkindeki 1 çeyrek kan kaybına denk düşer. Çocuklar kan kaybını artan kalp hızı oranlarıyla ve periferal va-zokonstriksiyon ile kompanse edebilirler. Kan hacminin 3'de 1 oranına kadar kan basıncında bir değişiklik olmadan hacmin kaybı olabilir. Kapillerin yeniden dolum süresi pediatrik hasta­lar da perfüzyonun hassas bir göstergesidir. Normal kapillerin yeniden dolum süresinin yaklaşık iki saniye olduğunda fikir bir­liği vardır. Üç saniyeden fazla süre normotermik çocukda zayıf perfüzyon işaretidir. Romatizmal kalp hastalıkları ve viral mi-yokardit gibi edinsel kalp hastalıkları da ritm bozukluklarına neden olabilir.

Çocukluk çağlarındaki kardiyovasküler acil durumların nedenleri yetişkinlerinkinden farklıdır. Kalbi zihnimizde bir pompa gibi canlandırarak, kardiyovasküler acil vakaları sistemin işlevi ile ilgili üç kategoriye ayırarak kabaca gruplandırabiliriz:

(1) Konjestif kalp yetmezliği veya doğumsal kalp hastalığı, kar-diyak ritm bozukluğunda görülen yetersiz kalp fonksiyonu, (2) De-hidratasyon, yanıklar veya travma nedeni ile volüm yetersizliği ve (3) Septik şok, anaflaksi, orak hücre hastalığında görülen sıvı da­ğılımı ile ilgili sorunlar.

Yetersiz Kalp Fonksiyonu

Ritm Bozukluğu

Çocukların genç ve güçlü kalpleri vardır. Bu yüzden, ritm bo­zuklukları nadiren görülür.Genellikle hipoksi veya metabolik ne­denler sonucunda oluşur. Bununla beraber kongenital kalp so­runları olan çocuklar, tıbbi gelişmeler sonucunda yaşama oranla­rı arttığından acil bölüme daha sık gelmektedirler. Ritm bozuk­luklarına neden olan doğumsal sorunların en sık görüleni büyük kan damarlarının transpozisyonu ve doğumsal mitral stenozdur. Kardiyomiyopatiler, romatizmal kalp hastalıkları, viral myokarditler gibi edinsel kalp hastalıklarıda ritm bozukluklarına neden olabilir. Çocuklardaki anormal ritmler basitçe hızlı, yavaş ve ri-timsiz, düzensiz, perfüzyon sorunlarına bağlı ritmler (nonperfü-zing) olmak üzere üç sınıflandırma içerisinde gruplandırılabilir. Sinüs taşikardi ve supraventriküler taşikardi çocuklarda görülen iki önemli ritm bozukluğudur. Çocuklardaki sinüs taşikardinin 140-220 arasında olduğu düşünülür. Oysa supraventriküler taşi­kardi genellikle 220 vuruş/dakika oranından daha yüksektir. Si­nüs bradikardi genellikle hipoksi nedeni ile oluşur. Oksijen veri­lerek tedavi edilmelidir. Ritmsiz, düzensiz ve nonperfüzing ritm­ler kardiyopulmoner canlandırmayı ve ileri yaşam desteği işlem­lerini gerektirir.

Konjestiv Kalp Yetmezliği (KKY)

Konjestiv kalp yetmezliği nedeni ile AB'de görülen çocukların çoğunluğu doğumsal kalp hastasıdır. Kronik hastalıklar, ritm bo­zukluğu, kalp üzerindeki basınç, aşırı sıvı hacmi nedeni ile kalbin etkin pompalama yapamadığı durumlarda, pulmoner ödem, jugu-lar venlerde dolgunluk, karaciğer büyümesi gibi aşırı yükleme be­lirtilerine yol açarak sıvı sistem içerisinde geriye gider. KKY'nin belirtilerinden bazıları taşikardi, takipne, öksürük, rai, hırıltı, siya-noz, iştahsızlık, solukluk, büyüme yetersizliğidir. KKY ile hasta­neye getirilen çocuğun hastanede kalması yoğun değerlendirme ve tedavi görmesi gerekir. Eğer hasta ciddi solunum sıkıntısı içe­risinde ise KKY olan yetişkinlerde olduğu gibi oksijen ve solunum terapisi uygulanır.

Sıvı Hacminde Yetersizlik

Çocuklarda hipovolaminin ana tıbbi nedeni sıvı kaybıdır. Kısa bir süre bile olsa ishal ve kusması olan çocuklar riskli durumdadır. Aynı şekilde ateşli ve sıvı alımı yetersiz bir kaç gündür hasta olan çocukta böyledir. Belli bir süre içerisinde çıktı girdiyi aşarsa, sıvı kaybı klinik olarak önemli olur ve elektrolit dengesizliği ortaya çı­kar. Bu durum sırasıyla bulantı ve kusmaya neden olur. Ancak tıb­bi girişimle geri çevrilebilen aşağı doğru bir spiral başlar. Sıvı kaybı olan çocuk çukur gözlü, soluk derili halsiz, uyuşuk ve hasta gözü­kür. Çocuğun vücut ağırlığının %5 ya da fazlası kaybolduğu za­man, deri ve mukoz membran kurur. Çocuğu değerlendirirken an­ne-babaya veya bakıcıya girdi ve çıktı hakkında soru sormak ya­rarlıdır. (Çocuğun aldığı sıvı miktarı, küçük çocuk için dışkılama ve ıslak bezin günde kaç adet olduğu). Kaybedilen sıvı miktarı yerine konmazsa ve elektrolit-sıvı dengesi düzeltilmezse durum hipovole-mik şoka doğru ilerleyebilir.

Kalp vuruş oranı, deri bulguları ve kılcal damar dolgunluğu ço­cuğun kardiyovasküler durumu hakkında en yararlı bilgiyi sağlar. Hasta şok belirtileri gösteriyorsa yeterli havayolu sağlanır. Oksi­jen ve intravenöz (IV) sıvılar (20ml/kg serum fizyolojik iyileş­me görülünceye kadar devam eder) verilir. Hasta çocukta venöz giriş elde etmek zor ise intraoseous hatta girilebilir. Kemik iliği veya intraosseous iğne ile işlem yapılır. întraosseous hattın genel yerleştirme yeri tibianın proksismalidir veya uyluğun distal yüzü­dür. Bu işlem 1940'larda yoğun bir şekilde kullanılmaktaydı ve son zamanlarda tekrar uygulamaya konulmaktadır. 24 saatten daha az uygulandığı zaman, işlemin daha az risk taşıdığı belirtilmektedir. Diğer damar girişleri olmadığında intraosseous zerkin kullanım için geçici bir çözüm olduğu düşünülmelidir. İnt­raosseous hat aracılığı ile sıvı uygulanması daha yavaş olmasına karşın yeterli sıvı ve diğer ilaçlar başka girişler bulununcaya ka­dar bu yolla verilebilir. Verilecek sıvı miktarı çocuğun ağırlığı ve sıvı kaybı esas alınarak hesaplanır.

Hidrasyonu değerlendirmek, tedaviye rehberlik etmek ve sıvı kaybının nedenlerinin belirlenmesine yardım etmek için genellikle kan, elektrolit, glikoz, kan üre nitratı (BUN) ve idrar tahlili gerekli­dir. Hastaneye kabulü gerektiren hastalar; %5-%10 üzerinde sıvı kaybı olanlar (tartı kaybı, mukoza kuruluğu, taşikardi, oliguri, idrar dansitesi 1030 üzerinde olanlar, yüksek BUN) ve ağızdan sıvı ala-mayanlardır.Sadece hafif sıvı kaybı olan ve laboratuvar sonuçlan normal sınırlar içerisindeki hastalar, kabul için diğer nedenler olma­dıkça evde bakım önerileri ile taburcu edilirler.