Deri Döküntüleri Olan Bulaşıcı Hastalıklar
Kızamık, su çiçeği, kızıl, kızamıkçık, meningokoksemi vb.dir. Birçok döküntülerle çocuklar AB'e getirilir. Neonatal ap-ne, bez dermatiti, viral ekzamtem gibi birçok döküntüler yaşamı tehdit edici değildir.
Deri döküntülü bulaşıcı hastalıklar I. Bölümde enfeksiyon kontrolü bölümünde detaylı olarak incelenmiştir.
Deri Lezyonları Olan Diğer Hastalıklar
Skabiyez
Uyuzun önemli belirtisi uyuz böceği sarcoptes scabicinin sebep olduğu kaşıntıdır. Döküntü, kabarcık, kese ve sık sık görülen örgü biçimindeki yarıkların patlamasına neden olur. Direkt kontaktla geçer, lindane uygulaması ile tedavi edilir(Bir yaşın altındaki çocuklarda kullanılmaz) .Bütün yatak ve elbiseler kaldırılmalı ve yıkanmalıdır.
İmpetigo
A grubu streptokokların neden olduğu deri enfeksiyonudur. 6 yaşın altındaki çocuklarda bulunur. Hastanın, serum sıvısı sızdıran deri lezyonları vardır ve kuruduğu zaman kabuk bağlar. Birçok impetigo vakası ayaktan, bazılarıda oral ve I M antibiyotiklerle tedavi edilir.
Selülit
Böcek ısırması, çizilme, yırtılma, tıbbi prosedürler gibi deri ba-riyerini bozan bir yaralanma, selülite neden olan organizmanın girişine olanak verir (Genellikle stafılokokus aureus veya grup A stereptococci) enflamasyon ödeme ve şişmeye (genellikle ateş-siz) neden olur. Bu hastaların çoğu ayaktan tedavi edilir. Yüz se-lüliti olan üç yaşından küçük çocukların bakteriemi olması olasıdır. I V antimikrobiyal terapi gerekebilir.
Bu bölümde çocukluk çağlarında görülen tıbbi aciller özetle gözden geçirilmiştir. Bütün pediatrik hastalıkların bakımında çocuğun tıbbi bakımının sadece tıbbi tedavinin bir yüzü olduğunu hatırlamak önemlidir. Bunun yanısıra aile çocuk ilişkisinin temel önemini tanımak hem çocuk hem de aile için vazgeçilmezdir. Acil vakalarda bu durum ne kadar zor olursa olsun devam ettirilmelidir. Aileye ilgi gösterildiği, yardım teklif edildiği ve çocuğun bakımına aile katılımları sağlandığı sürece acil bakım kalitesi artacaktır.
İnvajinasyon Volvulus ve Tetis Torsiyonu
Gastrointestinal ve Genitoüriner Aciller
Kusma ve İshal
Bulantı, kusma, ishal ve iştahsızlık yakmmalarıyla sayısız çocuk AB'e getirilir. Çoğunlukla sorun viral gastroenterit veya viral send-romdur ve hasta taburcu edilir. Çocuğun karın ağrısı varsa, akut batın olasılığı düşünülmelidir. Bu belirleninceye kadar çocuğun AB'de herhangi bir sıvı içmesine izin verilmez. Tamkan, elektrolit, glikoz, BUN ve idrar tahlili için örnek alınır. Laboratuvar tahlilleri normal sınırlar içerisinde ve sıvı kaybı az olan, ağızdan sıvı alabilen çocuklar taburcu edilebilir. Bakımı üstlenen kişiye temiz, sık sık, azar azar hastaya su vermesi gerektiği açıklanır (Bir defada bir tatlı kaşığı). Muz, pirinç, elma püresi, çay, ve tost ile diyete devam etmesi söylenir. Elma suyu hiperozmolarite nedeniyle ishali kötüleştirebi-leceğinden kullanılmamalıdır. 24 saat içerisinde çocuk normale dönmezse, karın ağrısı artarsa, çocuk normalden farklı davranışlar gösterirse, AB'e getirilmeleri söylenir.
Karın Ağrısı
Karın ağrısına veya gastrointestinal sorunu ortaya çıkaran sebep olan diğer hastalıklar bakteri ve parazitlerin neden olduğu bulaşıcı hastalıklardır. Acil ameliyat vakaları; apandisit, fıtık, invajinasyon (intussusception), testis torsiyonu, bağırsak tıkanıklığı, idrar yolları enfeksiyonlarıdır. Genellikle, karın ağrısı olan hastaların AB tedavisi şunlar üzerine yoğunlaşır:
1. Doğru öykü ve yaşam bulgulan dahil hastanın değerlendirilmesi,
2. Hastanın taburcu mu yoksa hastaneye kabul mü edileceğinin belirlenmesi,
3. Sorunun ilaç veya ameliyat mı gerektirdiğinin saptanmasıdır.
Genellikle, ameliyat karın ağrısı olan her hasta için düşünülmelidir. Ameliyat konsültasyonu mümkün olduğu kadar çabuk yapılmalıdır. Temel tanı testleri; tamkan, idrar tahlili, göğüs ve kann gra-fisini içerir. Bütün bayan adölesanlara grafı çekilmeden önce hamile olup olmadıkları sorulmalıdır. Çocuk sahibi olabilecek yaşta olan bayanların, aksi belirleninceye kadar hamile olabileceği düşünülmelidir. Bu nedenle gebelik testi gerekir. Hasta AB'den doğrudan doğruya ameliyat odasına giderse; tamkan, elektrolit, glikoz, BUN ve amilaz belirlenmesi, kan grubu, cross-match gerekli olur.
Apandisit
Apandisitin belirti ve bulguları oldukça değişkendir. Fakat orta epigastrik ağrı, sağ aşağı kadran ağrısı, bulantı ve kusma olabilir. Ağrıdan önce bulantı olursa, nedenin tıbbi olması olasıdır. En önemli tanı testi akyuvar hücrelerinin sayımıdır. Apantisitte lokosit-ler 15.000 ila 20.000 hücre/ml oranındadır. Apandisitten şüphele-nildiği zaman, hastaya ağızdan hiçbir şey verilmemelidir. Ameliyat öncesi antibiyotik istenebilir.
Boğulmuş Kasık Fıtığı (İncarcerated Hernia=Inkarsere ve Strangüle İnginal Hernia)
İnkarserasyon barsak kitlesinin fıtık kesesi içerisinde hapsedil-mesidir. Kızlarda kalın bağırsaktan çok överler kasılabilir. Açık kasıldığı zaman çıkıntı yapan bağırsaklara ya da yumurtalığa uzanan dolaşım bozulur ve sonuçta iskemik hasar olur. Fıtık AB'de elle çoğu zaman azaltılabilir; ağrı ilaçlan (morfin, meperidine) verilerek, hastayı trendelenburg pozisyonuna yatırarak, bölgeye buz uygulayarak bu sürece yardım edilebilir. Cerrahi girişim genellikle sonradan gerekir.
İnvajinasyon (İntussusception)
Bağırsağın bir yere girmesi, bir kısmı mafsaldan uzak bir yer içerisine girdiği zaman, bu hastalık olur. Çoğunlukla 3 aylık ve 1 yaş arasındaki çocuklarda görülür. Başlangıcın aralıklı olmasına karşın tıkanmanın neden olduğu ağrı aralıklı spazmlarla beraber ciddi ve karın ağrılı olur.
Volvulus
Bağırsaklann kendi üzerine dolanması olan volvulus erken çocukluk döneminde olan tehlikeli bir sorundur. Dolanma kan dolaşımının tıkanmasına ve bağırsakta nekroza neden olur. Volvulusun kusma ve kramplı kann ağnlanyla beraber akut bir başlangıcı vardır.
Testis Torsiyonu
Kanna doğru yayılan ciddi tetis ağrısının ani başlangıcı ile pre-adölesan erkek çocuklar testis torsiyonu geçirebilir. Sperm kanallarının bükülmesi iskemi, şişme ve high-lying testise neden olabilir. Hızlı teşhis gereklidir. Çünkü uzun bir süre kan akımının kısmi tıkanması bile nekroz nedeni olabilir. AB'de görülen diğer genitoüri-ner sorunlar idrar yollan enfeksiyonları, fımozis, dismenore ve gebelikle ilişkili sorunlardır. Bu hastalıklann tedavisi yetişkinlerininki-ne benzer sorunlardır.
Bulaşıcı Hastalıklarla İlgili Acil Durumlar
Soğuk algınlığı, boğaz şişliği, sinüzit, kulak iltihabı ve krup gibi üst solunum yolu hastalıklarına yakalanmış çocuklar sık sık AB'e getirilirler. Genellikle bunlar hemen taburcu olur ve hekim tarafından takip edilir. Bulaşıcı hastalıklara yönelik detaylı bilgiler I.bö-lümde enfeksiyon kontrolü kapsamında aktarılmıştır.
Bakteriemi
Kanın bakterileri kuşatmasıdır. Hafif bulaşıcı hastalıklar (Bakteriemi) den karşı konulması zor, yaşamı tehdit edici hastalıklara (sepsis veya septisemi) kadar uzanabilir. Bakteriemi ve septisemi ayrı olgulardan çok ciddiyetin sürekliliği üzerinde iki aşın noktayı temsil eder (Şekil 2-1). Bakteriemi; menenjit, selülit ve böbrek hastalıkları gibi enfeksiyonların eşliğinde olur. Lokal bulgu olmadan da oluşabilir. Bakteriemi 2 yaşından küçük olan çocuklarda yaygındır ve iki aylıktan daha küçük olan çocuklarda tanılanması zor olabilir. 2 yaşından küçük olan çocuklarda, ateş ve döküntülü enfeksiyon (akyuvar hücre sayımı: 15.000 hücre/mm2) gözlemlenebilir, enfeksiyon odağı yoksa, bakteriemi olduğundan şüphe edilmelidir.
Çocukta ateş, halsizlik , iştahsızlık, sinirlilik, oyundan uzak kalma ve huzursuzluk gibi belirtiler olursa bakteriemi olduğu düşünülmelidir. Tanı testleri, tamkan, kan kültürü, göğüs grafısi, septik inceleme, bazen lomber ponksiyonu içerir.
Ateşi düşürmek için bazı AB'lerde ılık banyo kullanılmasına rağmen bu prosedürün yararı günümüzde tartışılmaktadır ve birçok AB protokolden bunu çıkarmıştır. Sık sık oral antibiyotikler reçeteye yazılır; hasta taburcu edilirse, ailenin ilaçları verme, sep-sisin tehlike belirtileri, verilen açık istemlere uyma yeteneğine özel dikkat gösterilmelidir. 24 ila 48 saat sonra çocuk tekrar değerlendirilmelidir. Eğer hasta yeterli tedavi edilmezse, bacte-rieminin sepsise dönüşme olasılığı vardır.
Sepsis
Sepsis bulaşıcı ajana bağlı olarak %15-%50 genel ölüm oranı olan, hayatı tehdit eden şiddetli bir enfeksiyondur. Çocuk ne kadar küçükse risk o kadar büyüktür. Sepsisli çocuk çok hasta gözükür. Üç aylıktan daha küçük olan bir çocukta olmayabilir. Fakat daha büyük çocuklar taşikardi, anormal deri belirtileri değişmiş şuur ve bazen peteşiye sahip olabilirler. Sepsis girişimi ani tanılamayı, şok için girişimleri laboratuvar analizleriyle enfeksiyonun belirlenmesini gerektirir. Bunlar tamkan, elektrolit, glikoz, BUN ve kreatin belirlenmesi, kan kültürü, protrombin zamanının incelenmesidir.
IV antibiyotikler verilir ve endotoksin çıkışı yüzünden kötüleşmeye yol açabilir. Bu nedenle, hastanın yaşam bulguları ve deri belirtileri AB'de kaldığı süre içinde dikkatle izlenmelidir. Sepsisli bir hasta yüksek düzeyde bakım gerektirir ve yoğun bakım ünitesine alınır.
Menenjit
Meningslerin akut bir enflamasyonu olan menenjit, çocuklarda ölümün yaygın nedenidir. Bu enfeksiyonlar %90 oranında bir aylık çocuktan 5 yaşındaki çocuğa kadar görülebilir. Neden olan organizma genellikle bakteriyeldir. Fakat viral (aseptik) menenjit'te olur. Bakteriyel menenjitte mikroorganizma kan akışına girer (Fokal enfeksiyon yoluyla veya açık yaralar, kafatası çatlakları ve ameliyat prosesleri gibi yollardan) ve serebrospinal sıvı (SS) içerisinde dolaşır. Enfeksiyon şişme ve ağrıya neden olarak subarakroid boşluktan yayılır, tanı ve doğru tedavi ölümü ve bu tehlikeli hastalıktan kalıcı hasarı engellemede çok önemlidir.
İntrakraniyal basınç artışı menenjitte önemli bir sorundur. Enflamasyon arttıkça kafatasında genişleme, beyinde doğrudan basınç artışı yapar ve damarlarda da basınç oluşturur.
Bazı durumlarda menenjitin varlığı belirli değildir. Baş ağrısı , bulantı, kusma veya iştahsızlık vardır. Çocuklarda ateş yüksek, normal veya düşük olabilir. Menenjitin klasik belirtisi ense sertliğidir. İntrakranial basıncın yaygın belirti ve bulguları açık olabilir. Bunlar sinirlilik , huzursuzluk, değişmiş şuur değişikliği ve nöbettir. Fontanel kabarıklığı son belirtidir. Ciddi derecede hasta çocuğun solunum sıkıntısı, siyanozu ve vücudunda kızarıklıklar ile peteşileri
olabilir.
Son dönemlerde menenjit şiddetli bir girişim gerektirir. Bunlar hava yolu yönetimi ve intrakranial basınç artışını önlemek için hi-perventilasyon, IV ilaçlar (mennitol, steroid, diuretics, antibiyotik) ve yoğun bakım ünitesine kabuldür.
Kesin izolasyon gerekir. Nöbet geçinceye kadar nöbetler kon-vüzyona karşı ilaçlarla tedavi edilir. Belirleyici tanı LP'yi ve se-rebro spinal sıvı analizini gerektirir. Fakat menenjitten şüphele-nilirse kültür sonuçları alınıncaya kadar antibiyotik verilir. Diğer laboratuvar testleri elektrolit ve glikoz belirlenmesini içerir (Stress glikoz düzeyini yükselteceğinden LP'den önce örnek alınmalıdır).
Meningokoksemi
Bu hastalık kan akımının neisseria meningitites ile bulaşması ile ortaya çıkar. Menenjitli ve menenjitsiz olur. Meningokok-semili çocukta ateş, baş ağrısı, döküntü (makulopapuler döküntü, peteşi) vardır. Şok ve yayılmış intravasküler pıhtılaşma çok çabuk ilerleyebilir. I V yol açık olmalıdır. Çünkü meningokoksemi öldürücü olabilir.
Tanı testleri; tamkan, elektrolit, glikoz ve idrar tahlilini içerir. LP, kan kültürü, pıhtılaşma incelemeleri de gerekir.
Ensefalit
Akut beyin iltihabı, beyin parenkimasının enflamasyonu olup kızamık gibi bir enfeksiyonun arkasından gelişebilir. Her-pest ensefalit, herpes virüsünün sebep olduğu beyin parenkimasının enfalmasyonudur ve çok yüksek ölüm oranına sahip-tir(%70). Nedene göre ensefalitin belirti ve tedavisi değişir. Sıvı kısıtlamak destekleyici önlemler ve elektrolitlerin izlenmesi akut ensefalit için gereklidir. Fakat ensefalit hızlı girişimi gerektiren, yaşamı tehdit edici bir hastalıktır.
Rey Sendromu
Bu sendrom nadiren gözükür. Basit virüs hastalığı başlangıcı gibi oluşan hastalıktan birkaç gün sonra gelişme gösterir. Nedeni bilinmez. Fakat genetik predispozan ve virüslü bir hastalık sırasında aspirin kullanımı sonucu mitekondrial metebo-lizmayı etkileyen gizli bir toksin oluştuğu ileri sürülür. Rey sendromunun belirtileri kusma, bilinç değişikliği ve hızla komaya doğru ilerlemedir. Rey sendromu hızlı travmaya neden olan sonuçları ve ölümü engellemek için şiddetli ve karmaşık bir girişim gerektirir. SGOT ve SGPT yanı sıra, standart tanı testlerinin çoğu yapılmalıdır.
Kusma ve İshal
Bulantı, kusma, ishal ve iştahsızlık yakmmalarıyla sayısız çocuk AB'e getirilir. Çoğunlukla sorun viral gastroenterit veya viral send-romdur ve hasta taburcu edilir. Çocuğun karın ağrısı varsa, akut batın olasılığı düşünülmelidir. Bu belirleninceye kadar çocuğun AB'de herhangi bir sıvı içmesine izin verilmez. Tamkan, elektrolit, glikoz, BUN ve idrar tahlili için örnek alınır. Laboratuvar tahlilleri normal sınırlar içerisinde ve sıvı kaybı az olan, ağızdan sıvı alabilen çocuklar taburcu edilebilir. Bakımı üstlenen kişiye temiz, sık sık, azar azar hastaya su vermesi gerektiği açıklanır (Bir defada bir tatlı kaşığı). Muz, pirinç, elma püresi, çay, ve tost ile diyete devam etmesi söylenir. Elma suyu hiperozmolarite nedeniyle ishali kötüleştirebi-leceğinden kullanılmamalıdır. 24 saat içerisinde çocuk normale dönmezse, karın ağrısı artarsa, çocuk normalden farklı davranışlar gösterirse, AB'e getirilmeleri söylenir.
Karın Ağrısı
Karın ağrısına veya gastrointestinal sorunu ortaya çıkaran sebep olan diğer hastalıklar bakteri ve parazitlerin neden olduğu bulaşıcı hastalıklardır. Acil ameliyat vakaları; apandisit, fıtık, invajinasyon (intussusception), testis torsiyonu, bağırsak tıkanıklığı, idrar yolları enfeksiyonlarıdır. Genellikle, karın ağrısı olan hastaların AB tedavisi şunlar üzerine yoğunlaşır:
1. Doğru öykü ve yaşam bulgulan dahil hastanın değerlendirilmesi,
2. Hastanın taburcu mu yoksa hastaneye kabul mü edileceğinin belirlenmesi,
3. Sorunun ilaç veya ameliyat mı gerektirdiğinin saptanmasıdır.
Genellikle, ameliyat karın ağrısı olan her hasta için düşünülmelidir. Ameliyat konsültasyonu mümkün olduğu kadar çabuk yapılmalıdır. Temel tanı testleri; tamkan, idrar tahlili, göğüs ve kann gra-fisini içerir. Bütün bayan adölesanlara grafı çekilmeden önce hamile olup olmadıkları sorulmalıdır. Çocuk sahibi olabilecek yaşta olan bayanların, aksi belirleninceye kadar hamile olabileceği düşünülmelidir. Bu nedenle gebelik testi gerekir. Hasta AB'den doğrudan doğruya ameliyat odasına giderse; tamkan, elektrolit, glikoz, BUN ve amilaz belirlenmesi, kan grubu, cross-match gerekli olur.
Apandisit
Apandisitin belirti ve bulguları oldukça değişkendir. Fakat orta epigastrik ağrı, sağ aşağı kadran ağrısı, bulantı ve kusma olabilir. Ağrıdan önce bulantı olursa, nedenin tıbbi olması olasıdır. En önemli tanı testi akyuvar hücrelerinin sayımıdır. Apantisitte lokosit-ler 15.000 ila 20.000 hücre/ml oranındadır. Apandisitten şüphele-nildiği zaman, hastaya ağızdan hiçbir şey verilmemelidir. Ameliyat öncesi antibiyotik istenebilir.
Boğulmuş Kasık Fıtığı (İncarcerated Hernia=Inkarsere ve Strangüle İnginal Hernia)
İnkarserasyon barsak kitlesinin fıtık kesesi içerisinde hapsedil-mesidir. Kızlarda kalın bağırsaktan çok överler kasılabilir. Açık kasıldığı zaman çıkıntı yapan bağırsaklara ya da yumurtalığa uzanan dolaşım bozulur ve sonuçta iskemik hasar olur. Fıtık AB'de elle çoğu zaman azaltılabilir; ağrı ilaçlan (morfin, meperidine) verilerek, hastayı trendelenburg pozisyonuna yatırarak, bölgeye buz uygulayarak bu sürece yardım edilebilir. Cerrahi girişim genellikle sonradan gerekir.
İnvajinasyon (İntussusception)
Bağırsağın bir yere girmesi, bir kısmı mafsaldan uzak bir yer içerisine girdiği zaman, bu hastalık olur. Çoğunlukla 3 aylık ve 1 yaş arasındaki çocuklarda görülür. Başlangıcın aralıklı olmasına karşın tıkanmanın neden olduğu ağrı aralıklı spazmlarla beraber ciddi ve karın ağrılı olur.
Volvulus
Bağırsaklann kendi üzerine dolanması olan volvulus erken çocukluk döneminde olan tehlikeli bir sorundur. Dolanma kan dolaşımının tıkanmasına ve bağırsakta nekroza neden olur. Volvulusun kusma ve kramplı kann ağnlanyla beraber akut bir başlangıcı vardır.
Testis Torsiyonu
Kanna doğru yayılan ciddi tetis ağrısının ani başlangıcı ile pre-adölesan erkek çocuklar testis torsiyonu geçirebilir. Sperm kanallarının bükülmesi iskemi, şişme ve high-lying testise neden olabilir. Hızlı teşhis gereklidir. Çünkü uzun bir süre kan akımının kısmi tıkanması bile nekroz nedeni olabilir. AB'de görülen diğer genitoüri-ner sorunlar idrar yollan enfeksiyonları, fımozis, dismenore ve gebelikle ilişkili sorunlardır. Bu hastalıklann tedavisi yetişkinlerininki-ne benzer sorunlardır.
Bulaşıcı Hastalıklarla İlgili Acil Durumlar
Soğuk algınlığı, boğaz şişliği, sinüzit, kulak iltihabı ve krup gibi üst solunum yolu hastalıklarına yakalanmış çocuklar sık sık AB'e getirilirler. Genellikle bunlar hemen taburcu olur ve hekim tarafından takip edilir. Bulaşıcı hastalıklara yönelik detaylı bilgiler I.bö-lümde enfeksiyon kontrolü kapsamında aktarılmıştır.
Bakteriemi
Kanın bakterileri kuşatmasıdır. Hafif bulaşıcı hastalıklar (Bakteriemi) den karşı konulması zor, yaşamı tehdit edici hastalıklara (sepsis veya septisemi) kadar uzanabilir. Bakteriemi ve septisemi ayrı olgulardan çok ciddiyetin sürekliliği üzerinde iki aşın noktayı temsil eder (Şekil 2-1). Bakteriemi; menenjit, selülit ve böbrek hastalıkları gibi enfeksiyonların eşliğinde olur. Lokal bulgu olmadan da oluşabilir. Bakteriemi 2 yaşından küçük olan çocuklarda yaygındır ve iki aylıktan daha küçük olan çocuklarda tanılanması zor olabilir. 2 yaşından küçük olan çocuklarda, ateş ve döküntülü enfeksiyon (akyuvar hücre sayımı: 15.000 hücre/mm2) gözlemlenebilir, enfeksiyon odağı yoksa, bakteriemi olduğundan şüphe edilmelidir.
Çocukta ateş, halsizlik , iştahsızlık, sinirlilik, oyundan uzak kalma ve huzursuzluk gibi belirtiler olursa bakteriemi olduğu düşünülmelidir. Tanı testleri, tamkan, kan kültürü, göğüs grafısi, septik inceleme, bazen lomber ponksiyonu içerir.
Ateşi düşürmek için bazı AB'lerde ılık banyo kullanılmasına rağmen bu prosedürün yararı günümüzde tartışılmaktadır ve birçok AB protokolden bunu çıkarmıştır. Sık sık oral antibiyotikler reçeteye yazılır; hasta taburcu edilirse, ailenin ilaçları verme, sep-sisin tehlike belirtileri, verilen açık istemlere uyma yeteneğine özel dikkat gösterilmelidir. 24 ila 48 saat sonra çocuk tekrar değerlendirilmelidir. Eğer hasta yeterli tedavi edilmezse, bacte-rieminin sepsise dönüşme olasılığı vardır.
Sepsis
Sepsis bulaşıcı ajana bağlı olarak %15-%50 genel ölüm oranı olan, hayatı tehdit eden şiddetli bir enfeksiyondur. Çocuk ne kadar küçükse risk o kadar büyüktür. Sepsisli çocuk çok hasta gözükür. Üç aylıktan daha küçük olan bir çocukta olmayabilir. Fakat daha büyük çocuklar taşikardi, anormal deri belirtileri değişmiş şuur ve bazen peteşiye sahip olabilirler. Sepsis girişimi ani tanılamayı, şok için girişimleri laboratuvar analizleriyle enfeksiyonun belirlenmesini gerektirir. Bunlar tamkan, elektrolit, glikoz, BUN ve kreatin belirlenmesi, kan kültürü, protrombin zamanının incelenmesidir.
IV antibiyotikler verilir ve endotoksin çıkışı yüzünden kötüleşmeye yol açabilir. Bu nedenle, hastanın yaşam bulguları ve deri belirtileri AB'de kaldığı süre içinde dikkatle izlenmelidir. Sepsisli bir hasta yüksek düzeyde bakım gerektirir ve yoğun bakım ünitesine alınır.
Menenjit
Meningslerin akut bir enflamasyonu olan menenjit, çocuklarda ölümün yaygın nedenidir. Bu enfeksiyonlar %90 oranında bir aylık çocuktan 5 yaşındaki çocuğa kadar görülebilir. Neden olan organizma genellikle bakteriyeldir. Fakat viral (aseptik) menenjit'te olur. Bakteriyel menenjitte mikroorganizma kan akışına girer (Fokal enfeksiyon yoluyla veya açık yaralar, kafatası çatlakları ve ameliyat prosesleri gibi yollardan) ve serebrospinal sıvı (SS) içerisinde dolaşır. Enfeksiyon şişme ve ağrıya neden olarak subarakroid boşluktan yayılır, tanı ve doğru tedavi ölümü ve bu tehlikeli hastalıktan kalıcı hasarı engellemede çok önemlidir.
İntrakraniyal basınç artışı menenjitte önemli bir sorundur. Enflamasyon arttıkça kafatasında genişleme, beyinde doğrudan basınç artışı yapar ve damarlarda da basınç oluşturur.
Bazı durumlarda menenjitin varlığı belirli değildir. Baş ağrısı , bulantı, kusma veya iştahsızlık vardır. Çocuklarda ateş yüksek, normal veya düşük olabilir. Menenjitin klasik belirtisi ense sertliğidir. İntrakranial basıncın yaygın belirti ve bulguları açık olabilir. Bunlar sinirlilik , huzursuzluk, değişmiş şuur değişikliği ve nöbettir. Fontanel kabarıklığı son belirtidir. Ciddi derecede hasta çocuğun solunum sıkıntısı, siyanozu ve vücudunda kızarıklıklar ile peteşileri
olabilir.
Son dönemlerde menenjit şiddetli bir girişim gerektirir. Bunlar hava yolu yönetimi ve intrakranial basınç artışını önlemek için hi-perventilasyon, IV ilaçlar (mennitol, steroid, diuretics, antibiyotik) ve yoğun bakım ünitesine kabuldür.
Kesin izolasyon gerekir. Nöbet geçinceye kadar nöbetler kon-vüzyona karşı ilaçlarla tedavi edilir. Belirleyici tanı LP'yi ve se-rebro spinal sıvı analizini gerektirir. Fakat menenjitten şüphele-nilirse kültür sonuçları alınıncaya kadar antibiyotik verilir. Diğer laboratuvar testleri elektrolit ve glikoz belirlenmesini içerir (Stress glikoz düzeyini yükselteceğinden LP'den önce örnek alınmalıdır).
Meningokoksemi
Bu hastalık kan akımının neisseria meningitites ile bulaşması ile ortaya çıkar. Menenjitli ve menenjitsiz olur. Meningokok-semili çocukta ateş, baş ağrısı, döküntü (makulopapuler döküntü, peteşi) vardır. Şok ve yayılmış intravasküler pıhtılaşma çok çabuk ilerleyebilir. I V yol açık olmalıdır. Çünkü meningokoksemi öldürücü olabilir.
Tanı testleri; tamkan, elektrolit, glikoz ve idrar tahlilini içerir. LP, kan kültürü, pıhtılaşma incelemeleri de gerekir.
Ensefalit
Akut beyin iltihabı, beyin parenkimasının enflamasyonu olup kızamık gibi bir enfeksiyonun arkasından gelişebilir. Her-pest ensefalit, herpes virüsünün sebep olduğu beyin parenkimasının enfalmasyonudur ve çok yüksek ölüm oranına sahip-tir(%70). Nedene göre ensefalitin belirti ve tedavisi değişir. Sıvı kısıtlamak destekleyici önlemler ve elektrolitlerin izlenmesi akut ensefalit için gereklidir. Fakat ensefalit hızlı girişimi gerektiren, yaşamı tehdit edici bir hastalıktır.
Rey Sendromu
Bu sendrom nadiren gözükür. Basit virüs hastalığı başlangıcı gibi oluşan hastalıktan birkaç gün sonra gelişme gösterir. Nedeni bilinmez. Fakat genetik predispozan ve virüslü bir hastalık sırasında aspirin kullanımı sonucu mitekondrial metebo-lizmayı etkileyen gizli bir toksin oluştuğu ileri sürülür. Rey sendromunun belirtileri kusma, bilinç değişikliği ve hızla komaya doğru ilerlemedir. Rey sendromu hızlı travmaya neden olan sonuçları ve ölümü engellemek için şiddetli ve karmaşık bir girişim gerektirir. SGOT ve SGPT yanı sıra, standart tanı testlerinin çoğu yapılmalıdır.
Status Epileptikus ve Norolojik Aciller
Nörolojik Aciller
Baş travması çocuklarda nörolojik acil vakaların en yaygın sebebidir. Nöbet tıkanma sorunları, beyin tümörleri ve doğumsal damar şekil bozuklukları çocuklarda şuur durumunu etkiler. Aynca menenjit ve sepsis gibi enfeksiyöz süreçler de etkilidir.
Nörolojik Tanılama ve Nörolojik Acil ppt
Çocuğun durumu değiştiği zaman ilk önceliğin hava yolunu açık tutarak solunumu sürdürmek olduğunu hatırlamak özellikle önemlidir. Pedıatrik hastaların nörolojik değerlendirmesi konuşamayan küçük çocuklarda özel sorunlar doğurur. Özellikle anne-babalar çocuklarının normal olarak davranmadığını tanımlarsa, bunun ciddiye alınması gerekir. İntrakranial basınç artışının erken belirti ve bulguları; şuur durumunda değişiklik, huzursuzluk, hassaslık, başağrısı ve kusmadır. Büzülmüş veya büyümüş göz bebekleri intrakranial basınç artışının son belirtileridir.
Çocukların nörolojik durumlarını değerlendirmede glasgovv koma skalasının çeşitli adaptasyonları önerilmektedir. Acil servis ortamında en basit, belkide en yararlısı aşağıdaki ip uçları veren USAV yöntemidir. Bu yöntem triyaj konusu içinde de tartışılmıştır.
U (Uyanık)
S (Sözlü uyarılara yanıt veriyor)
A (Acılı uyanlara yanıt veriyor)
V (Yanıt vermiyor)
Hastanın davranışlarının değerlendirilmesiyle beraber, bu hafızaya ait dizi değerlendirmeler değişikliği kayıt etmek için en açık araçlardır.Anne-babadan alınan doğru bir öykü yararlı olur. Çocuk şuur bulanıklığı ile getirildiği zaman, travma, önceki tıbbi sorunlar, olası tıkanıklık, baş ağrısı, enfeksiyon belirti ve bulguları araştırılmalıdır.
Nöbet (Konvülzyon)
Nöbet, beyindeki anormal elektrik aktivitesinin neden olduğu duyularda, davranış ve bilinçte istem dışı harekettir. Çocukların yaklaşık %5'i 16 yaşından önce en azından bir nöbet geçirirler. Bu hastaların hepsi olmasa da bir çoğu AB'e getirilirler. Küçük çocuklarda nöbetlerin çoğu ateşli ve kısa süreli olur. Nöbet sık sık olduğu ve nöbetin açık bir nedeni olmadığı zaman epilepsiden bahsedilir. Nöbet sırasında hastalar, ısırma, şiddetli kas kasılmalarından ani şuur kaybına varan, çok değişik davranış biçimleri sergilerler. Hasta nöbet aktivitesi uzun olduğunda bilincini yeniden kazanmaksızın bir dizi nöbet geçirdiği zaman, Status Epileptikusdan bahsedilir. Nöbetli hastaların bakimi; hava yolu yönetimi, yaralanmaların önlenmesi ve ilaç tedavisinin sürdürülmesi ile nöbet aktivitesinin durmasını gerektirir.
Acil servis ortamında en önemli konu febril nöbeti febril olmayan nöbetten ayırt etmektir. Basit febril nöbeti olan çocuk sorumlu bir anne-baba yada bakıcıyla evde bakılması için taburcu edilebilir. Fakat ilk defa febril olmayan nöbet geçiren çocuk hastaneye kabulü ve nöbetin esas nedenini belirlemek için yoğun testler gerektirir. Febril nöbet aşağıdaki özelliklere sahiptir:
1. Normal çocuklarda olur (Nörolojik hastalığı yok),
2. Altı ay - 6 yaş arasında görülür,
3. Ateşin yükselmesiyle olur; süre olarak genellikle bir günden daha azdır,
4. Bilinç kaybıyla beraber olmaz.
Standart laboratuvar tetkiki; tam kan, idrar tahlili, elektrolit ölçümünü içerir. Nöbet febril özelliklerini göstermezse, 18 aylıktan daha küçük olan çocuklarda LP (Lomber ponksiyon) yapılır. Çocuk febril nöbeti geçirdiği zaman, ailenin yatıştırılmasına gereksinim vardır. Görüldüğünde korkunç olmasına karşın, bu ateşli nöbetin görülmemiş bir hastalık olmadığı ailelere anlatılmalıdır. Ateşli nöbet geçiren çocuklann yarısı tekrar geçirir ve bu olay genellikle uzun süreli bir hastalığın başlangıcı değildir.
Status Epileptikus
Nöbet aktivitesi 30 dakikadan daha az süre devam eden tıbbi olarak acil durumdur. Status epileptikus; anoksi, enfeksiyon, travma, tıkanıklık, metabolik düzensizliğin göstergesi olabilir. Status epileptikus görülen çocukların yansı için, neden belirlenememiştir. Devam eden nöbet aktivitesi serebral anoksi ve olası iskemik beyin hasarı oluşturur. Bu nedenle hava yollarının açıklığını sürdürme, oksijen verme ve konvülzyonun önlenmesi öncelikli işlevlerdendir.
Çocuğun güvenliği sağlanmalı, hava yolunu açık tutmak için ağıza ainvay takılmalıdır. Çocuğun dişleri kenetlenmişse (dil bıçağı, ısırma bloğu) airway takılması önerilmez. Eğer çocuk ciddi solunum sıkıntısı içinde ise veya soluk alamıyorsa torba -valf maske ventilasyonu, entübasyon gerçekleştirilinceye kadar kullanılmalıdır. IV katater, sıvı ve ilaçların uygulanması için yerleştirilmelidir. Antikonvulzif ilaçlar (genellikle 1 V) nöbet duruncaya kadar verilir. Laboratuvar testleri tam kan, elektrolit, şeker, kalsiyum, magnezyum ve BUN düzeyini, idrar tahlilini ve toksikoloji taramasını içerir.
Baş travması çocuklarda nörolojik acil vakaların en yaygın sebebidir. Nöbet tıkanma sorunları, beyin tümörleri ve doğumsal damar şekil bozuklukları çocuklarda şuur durumunu etkiler. Aynca menenjit ve sepsis gibi enfeksiyöz süreçler de etkilidir.
Nörolojik Tanılama ve Nörolojik Acil ppt
Çocuğun durumu değiştiği zaman ilk önceliğin hava yolunu açık tutarak solunumu sürdürmek olduğunu hatırlamak özellikle önemlidir. Pedıatrik hastaların nörolojik değerlendirmesi konuşamayan küçük çocuklarda özel sorunlar doğurur. Özellikle anne-babalar çocuklarının normal olarak davranmadığını tanımlarsa, bunun ciddiye alınması gerekir. İntrakranial basınç artışının erken belirti ve bulguları; şuur durumunda değişiklik, huzursuzluk, hassaslık, başağrısı ve kusmadır. Büzülmüş veya büyümüş göz bebekleri intrakranial basınç artışının son belirtileridir.
Çocukların nörolojik durumlarını değerlendirmede glasgovv koma skalasının çeşitli adaptasyonları önerilmektedir. Acil servis ortamında en basit, belkide en yararlısı aşağıdaki ip uçları veren USAV yöntemidir. Bu yöntem triyaj konusu içinde de tartışılmıştır.
U (Uyanık)
S (Sözlü uyarılara yanıt veriyor)
A (Acılı uyanlara yanıt veriyor)
V (Yanıt vermiyor)
Hastanın davranışlarının değerlendirilmesiyle beraber, bu hafızaya ait dizi değerlendirmeler değişikliği kayıt etmek için en açık araçlardır.Anne-babadan alınan doğru bir öykü yararlı olur. Çocuk şuur bulanıklığı ile getirildiği zaman, travma, önceki tıbbi sorunlar, olası tıkanıklık, baş ağrısı, enfeksiyon belirti ve bulguları araştırılmalıdır.
Nöbet (Konvülzyon)
Nöbet, beyindeki anormal elektrik aktivitesinin neden olduğu duyularda, davranış ve bilinçte istem dışı harekettir. Çocukların yaklaşık %5'i 16 yaşından önce en azından bir nöbet geçirirler. Bu hastaların hepsi olmasa da bir çoğu AB'e getirilirler. Küçük çocuklarda nöbetlerin çoğu ateşli ve kısa süreli olur. Nöbet sık sık olduğu ve nöbetin açık bir nedeni olmadığı zaman epilepsiden bahsedilir. Nöbet sırasında hastalar, ısırma, şiddetli kas kasılmalarından ani şuur kaybına varan, çok değişik davranış biçimleri sergilerler. Hasta nöbet aktivitesi uzun olduğunda bilincini yeniden kazanmaksızın bir dizi nöbet geçirdiği zaman, Status Epileptikusdan bahsedilir. Nöbetli hastaların bakimi; hava yolu yönetimi, yaralanmaların önlenmesi ve ilaç tedavisinin sürdürülmesi ile nöbet aktivitesinin durmasını gerektirir.
Acil servis ortamında en önemli konu febril nöbeti febril olmayan nöbetten ayırt etmektir. Basit febril nöbeti olan çocuk sorumlu bir anne-baba yada bakıcıyla evde bakılması için taburcu edilebilir. Fakat ilk defa febril olmayan nöbet geçiren çocuk hastaneye kabulü ve nöbetin esas nedenini belirlemek için yoğun testler gerektirir. Febril nöbet aşağıdaki özelliklere sahiptir:
1. Normal çocuklarda olur (Nörolojik hastalığı yok),
2. Altı ay - 6 yaş arasında görülür,
3. Ateşin yükselmesiyle olur; süre olarak genellikle bir günden daha azdır,
4. Bilinç kaybıyla beraber olmaz.
Standart laboratuvar tetkiki; tam kan, idrar tahlili, elektrolit ölçümünü içerir. Nöbet febril özelliklerini göstermezse, 18 aylıktan daha küçük olan çocuklarda LP (Lomber ponksiyon) yapılır. Çocuk febril nöbeti geçirdiği zaman, ailenin yatıştırılmasına gereksinim vardır. Görüldüğünde korkunç olmasına karşın, bu ateşli nöbetin görülmemiş bir hastalık olmadığı ailelere anlatılmalıdır. Ateşli nöbet geçiren çocuklann yarısı tekrar geçirir ve bu olay genellikle uzun süreli bir hastalığın başlangıcı değildir.
Status Epileptikus
Nöbet aktivitesi 30 dakikadan daha az süre devam eden tıbbi olarak acil durumdur. Status epileptikus; anoksi, enfeksiyon, travma, tıkanıklık, metabolik düzensizliğin göstergesi olabilir. Status epileptikus görülen çocukların yansı için, neden belirlenememiştir. Devam eden nöbet aktivitesi serebral anoksi ve olası iskemik beyin hasarı oluşturur. Bu nedenle hava yollarının açıklığını sürdürme, oksijen verme ve konvülzyonun önlenmesi öncelikli işlevlerdendir.
Çocuğun güvenliği sağlanmalı, hava yolunu açık tutmak için ağıza ainvay takılmalıdır. Çocuğun dişleri kenetlenmişse (dil bıçağı, ısırma bloğu) airway takılması önerilmez. Eğer çocuk ciddi solunum sıkıntısı içinde ise veya soluk alamıyorsa torba -valf maske ventilasyonu, entübasyon gerçekleştirilinceye kadar kullanılmalıdır. IV katater, sıvı ve ilaçların uygulanması için yerleştirilmelidir. Antikonvulzif ilaçlar (genellikle 1 V) nöbet duruncaya kadar verilir. Laboratuvar testleri tam kan, elektrolit, şeker, kalsiyum, magnezyum ve BUN düzeyini, idrar tahlilini ve toksikoloji taramasını içerir.
Orak Hucre Anemisi Hastaligi
Dolaşım Acilleri
Septik Şok
Kan akımındaki anormallikler kalp debisi normal ya da yüksek olsa bile doku perfüzyonunda belirgin yetersizliklere neden olabilir. Akım dağılımındaki bu bozukluklar genellikle vasküler tonüs anormallikleri sonucu oluşur. Septik şok çocuklarda en sık görülen dağılım tipi şoktur ve sıklıkla riketsiya ve virüs enfeksiyonları kadar gram pozitif ve gram negatif bakterilerin neden olduğu sepsisinde komplikasyonudur. Hastalarda genellikle ateş, bitkinlik, peteşi ve bir enfeksiyon odağı vardır. Sıklıkla taşikardi bulunur, periferik perfüzyon bozulmuştur, extremiteler soğuk ve beneklidir. Kapiller geri doluş zamanı bozulur. Hipotansiyon yoğun vazokonstriksiyon ve kardiyak indekste azalma vardır. Şokun erken dönemlerinde yetersiz doku perfüzyonu sonucu oluşan yaygın hücresel işlev bozukluğu sonuçta organ işlevlerinde bozulmaya yol açar. AB'deki işlemler hayati işlevlerin korunması üzerine odaklanmalıdır. Hastaya oksijen verilir. Oksijenlenme ve solunum durumunu belirlemek için arteriyal kan gazı alınır. IV serum fizyolojik 20 ml/kg. iyileşme görülünceye kadar verilir. Eğer 90 saniyede çevresel giriş elde edilemezse intraosseous hat kullanılabilir. Laboratuvar testleri; tam kan, elektrolit, glikoz, BUN ve kreatin belirlenmesi, kan gaz analizi, kan kültürü, serum glutamic-oxaloacetic transaminase (SGOT) ve serum glutamic-pryruvic transaminase (SGPT) ölçümü ve idrar tahlilini içerir. Protrombin zamanı, kısmi tromboplastin zamanı, platelet sayımı da gereklidir. Çünkü hasta intravasküler pıhtılaşma riskindedir. Enfeksiyon IV antibiyotikleri ile tedavi edilir.
Anaflaksi
Anaflaksi bir antijenle karşılaşma sonucunda immünolojik kökenli semptom ve bulguları olan genelleşmiş bir allerjik reaksiyondur. Anaflaksi, hem solunum hemde kardiyovasküler acildir. Antijene sistemik reaksiyon histamin salınımı ile sonuçlanır. Antijen; inhalasyon, oral, topikal veya parenteral yolla gelebilir. Anaflaksi vakalarının çoğu ilaçlara, besinlere ya da böcek sokmalanna kadar aşırı duyarlılığa bağlıdır. Penisilin diğer ilaçların hepsinden fazla anaflaksiye neden olur. Reaksiyonun derecesi ortaya çıkış hızı ile doğru orantılıdır. Semptomlar genellikle uyarımdan sonra 30 dakika içinde ortaya çıkar ve deri (ürtiker, kızarma, ödem, kaşıntı), solunum sistemi (stridor, ses kabalaşması, öksürük, wheezing, göğüste sıkışma, takipne, rinit), kardiyovasküler sistem (hipotansiyon, taşikardi, şok, kardiyak aritmiler) ve gastrointestinal sistemi (disfaji, bulantı, kusma, diare, karın ağrısı) tutabilir. Ölümcül reaksiyonlarda ölüm, antijenle karşılaşmadan sonra dakikalar içerisinde gerçekleşebilir.
Tanı genellikle öykü ve fizik muayene ile konur. Vasküler kol-laps ile AB'e gelen her pediatrik hastada anaflaksi düşünülmelidir. Hızlı tedavi çok önemlidir. İlgili organ sistemi ve semptomların derecesine göre değişmelidir. Havayolu açıklığı sağlandıktan sonra intramüsküler veya deri altı yolu ile epinefrin verilir. İntravenöz va-zopressör ilaçlar ve volümün yerine konması için (normal serum fizyolojik) damar yolu açılmalıdır.
Anaflaksiye yol açtığı bilinen etkenlerden uzak durulmalıdır. Belirli bir ilaca duyarlı olduğu bilinen hastalarda antihistaminikler ve steroidlerin önceden uygulanması yararlı olabilir. Risk altındaki hastanın tanınabilmesi için sağlık kolyesi taşımaları önerilir. Ayrıca risk altındaki hastalar için her zaman epinefrin bulundurulmalıdır.
Orak Hücre Anemisi
Orak hücre anemisinde orak şekilli hemoglobin molekülleri üretilir ve düzensiz şekilli alyuvarlara neden olur. Ağrı ve organ işlev bozukluğu ile beraber eritrositlerde akut damar içi oraklaşma sonucu ani, bazen ağır ve yaşamı tehdit edici komplikasyonların oluştuğu kronik hemolitik anemi şeklinde belirti verir.
Orak hücre anemisi olan çocuk dalak içinde eritrositlerin oraklaşması ile sonuçlanan dalak işlev bozukluğu nedeni ile dalağın kanla gelen mikroorganizmalan fılitre edememesi sonucu yaşamı tehdit edici enfeksiyonlara karşı duyarlıdır. Sonuçta dalak işlev bozukluğunu 2-4 yaş arasında sıklıkla dalak infarktı izler. Orak hücre krizinin üç temel sınıflandırması vardır. Vazo-oklüzif vücudun herhangi bir yerinde oluşabilir. Küçük damarlar, yumuşak dokular ve organlar (karaciğer, dalak, beyin, akciğer, penis) tıkandığı zaman iskemi, ağrı ve şişme oluşur. Çok küçük çocuklarda vazo-oklüzif kriz bir veya her iki el veya ayakların şişmesi ve sıcaklığı ile karekterizedir. Daha büyük çocuklarda etkilenen organda acı, görsel bozukluk ve solunum sıkıntısı görülür.
Orak Hücre Anemisi Hastalığı
Orak hücre hastalığından kaynaklanan diğer bir sorun aplastik krizdir. Aplastik krizde parvo virüs B19 kemik iliğinde eritrosit ön yapılarını enfekte eder ve retikülostopeni ile birlikte geçici bir eritrosit aplazisi başlatır. Bu durum kansızlığı arttırır.
Siplenik sekestrasyon krizi orak hücre hastalığının en hızlı göstergesidir. Bu kriz daha az görülür. Fakat hızla öldürücü olabilir. Altı ay ile altı yaş arasındaki çocuklarda görülür. Hastanın eritrositlerinin dalakta göllenmesi ciddi anemi ve hipovolemik şokla sonuçlanır.
Orak hücre hastalığı olan çocuklar enfeksiyonlara karşı duyarlıdır. Özellikle streptokokus pnömoni ve diğer patojenlerle oluşan enfeksiyonlar görülür. Orak hücre sendromlu hastada 38.5 derece santigrattan yüksek olan ateş acil olarak değerlendirilmelidir. Yakından izlem gerektiren bir hastalık olduğundan dolayı hastaların çoğu uzmanlarca izlenir. Fakat gerek ilk kriz gerekse ciddi krize tutulan hastalar AB'de sık sık görülürler. Orak hücre krizinin bakımı hipoksi ve asidoz tedavisi için oksijen uygulamasını gerektirir. Serum fizyolojik ve ağrı tedavisi ile beraber IV hidrasyon sağlanmalıdır. Hemoglobin ve hemotokrit düzeyi belirlenmelidir. Kansızlık arttığında özellikle aplastik krizde kan ve kan ürünleri vermek gerekir.
Septik Şok
Kan akımındaki anormallikler kalp debisi normal ya da yüksek olsa bile doku perfüzyonunda belirgin yetersizliklere neden olabilir. Akım dağılımındaki bu bozukluklar genellikle vasküler tonüs anormallikleri sonucu oluşur. Septik şok çocuklarda en sık görülen dağılım tipi şoktur ve sıklıkla riketsiya ve virüs enfeksiyonları kadar gram pozitif ve gram negatif bakterilerin neden olduğu sepsisinde komplikasyonudur. Hastalarda genellikle ateş, bitkinlik, peteşi ve bir enfeksiyon odağı vardır. Sıklıkla taşikardi bulunur, periferik perfüzyon bozulmuştur, extremiteler soğuk ve beneklidir. Kapiller geri doluş zamanı bozulur. Hipotansiyon yoğun vazokonstriksiyon ve kardiyak indekste azalma vardır. Şokun erken dönemlerinde yetersiz doku perfüzyonu sonucu oluşan yaygın hücresel işlev bozukluğu sonuçta organ işlevlerinde bozulmaya yol açar. AB'deki işlemler hayati işlevlerin korunması üzerine odaklanmalıdır. Hastaya oksijen verilir. Oksijenlenme ve solunum durumunu belirlemek için arteriyal kan gazı alınır. IV serum fizyolojik 20 ml/kg. iyileşme görülünceye kadar verilir. Eğer 90 saniyede çevresel giriş elde edilemezse intraosseous hat kullanılabilir. Laboratuvar testleri; tam kan, elektrolit, glikoz, BUN ve kreatin belirlenmesi, kan gaz analizi, kan kültürü, serum glutamic-oxaloacetic transaminase (SGOT) ve serum glutamic-pryruvic transaminase (SGPT) ölçümü ve idrar tahlilini içerir. Protrombin zamanı, kısmi tromboplastin zamanı, platelet sayımı da gereklidir. Çünkü hasta intravasküler pıhtılaşma riskindedir. Enfeksiyon IV antibiyotikleri ile tedavi edilir.
Anaflaksi
Anaflaksi bir antijenle karşılaşma sonucunda immünolojik kökenli semptom ve bulguları olan genelleşmiş bir allerjik reaksiyondur. Anaflaksi, hem solunum hemde kardiyovasküler acildir. Antijene sistemik reaksiyon histamin salınımı ile sonuçlanır. Antijen; inhalasyon, oral, topikal veya parenteral yolla gelebilir. Anaflaksi vakalarının çoğu ilaçlara, besinlere ya da böcek sokmalanna kadar aşırı duyarlılığa bağlıdır. Penisilin diğer ilaçların hepsinden fazla anaflaksiye neden olur. Reaksiyonun derecesi ortaya çıkış hızı ile doğru orantılıdır. Semptomlar genellikle uyarımdan sonra 30 dakika içinde ortaya çıkar ve deri (ürtiker, kızarma, ödem, kaşıntı), solunum sistemi (stridor, ses kabalaşması, öksürük, wheezing, göğüste sıkışma, takipne, rinit), kardiyovasküler sistem (hipotansiyon, taşikardi, şok, kardiyak aritmiler) ve gastrointestinal sistemi (disfaji, bulantı, kusma, diare, karın ağrısı) tutabilir. Ölümcül reaksiyonlarda ölüm, antijenle karşılaşmadan sonra dakikalar içerisinde gerçekleşebilir.
Tanı genellikle öykü ve fizik muayene ile konur. Vasküler kol-laps ile AB'e gelen her pediatrik hastada anaflaksi düşünülmelidir. Hızlı tedavi çok önemlidir. İlgili organ sistemi ve semptomların derecesine göre değişmelidir. Havayolu açıklığı sağlandıktan sonra intramüsküler veya deri altı yolu ile epinefrin verilir. İntravenöz va-zopressör ilaçlar ve volümün yerine konması için (normal serum fizyolojik) damar yolu açılmalıdır.
Anaflaksiye yol açtığı bilinen etkenlerden uzak durulmalıdır. Belirli bir ilaca duyarlı olduğu bilinen hastalarda antihistaminikler ve steroidlerin önceden uygulanması yararlı olabilir. Risk altındaki hastanın tanınabilmesi için sağlık kolyesi taşımaları önerilir. Ayrıca risk altındaki hastalar için her zaman epinefrin bulundurulmalıdır.
Orak Hücre Anemisi
Orak hücre anemisinde orak şekilli hemoglobin molekülleri üretilir ve düzensiz şekilli alyuvarlara neden olur. Ağrı ve organ işlev bozukluğu ile beraber eritrositlerde akut damar içi oraklaşma sonucu ani, bazen ağır ve yaşamı tehdit edici komplikasyonların oluştuğu kronik hemolitik anemi şeklinde belirti verir.
Orak hücre anemisi olan çocuk dalak içinde eritrositlerin oraklaşması ile sonuçlanan dalak işlev bozukluğu nedeni ile dalağın kanla gelen mikroorganizmalan fılitre edememesi sonucu yaşamı tehdit edici enfeksiyonlara karşı duyarlıdır. Sonuçta dalak işlev bozukluğunu 2-4 yaş arasında sıklıkla dalak infarktı izler. Orak hücre krizinin üç temel sınıflandırması vardır. Vazo-oklüzif vücudun herhangi bir yerinde oluşabilir. Küçük damarlar, yumuşak dokular ve organlar (karaciğer, dalak, beyin, akciğer, penis) tıkandığı zaman iskemi, ağrı ve şişme oluşur. Çok küçük çocuklarda vazo-oklüzif kriz bir veya her iki el veya ayakların şişmesi ve sıcaklığı ile karekterizedir. Daha büyük çocuklarda etkilenen organda acı, görsel bozukluk ve solunum sıkıntısı görülür.
Orak Hücre Anemisi Hastalığı
Orak hücre hastalığından kaynaklanan diğer bir sorun aplastik krizdir. Aplastik krizde parvo virüs B19 kemik iliğinde eritrosit ön yapılarını enfekte eder ve retikülostopeni ile birlikte geçici bir eritrosit aplazisi başlatır. Bu durum kansızlığı arttırır.
Siplenik sekestrasyon krizi orak hücre hastalığının en hızlı göstergesidir. Bu kriz daha az görülür. Fakat hızla öldürücü olabilir. Altı ay ile altı yaş arasındaki çocuklarda görülür. Hastanın eritrositlerinin dalakta göllenmesi ciddi anemi ve hipovolemik şokla sonuçlanır.
Orak hücre hastalığı olan çocuklar enfeksiyonlara karşı duyarlıdır. Özellikle streptokokus pnömoni ve diğer patojenlerle oluşan enfeksiyonlar görülür. Orak hücre sendromlu hastada 38.5 derece santigrattan yüksek olan ateş acil olarak değerlendirilmelidir. Yakından izlem gerektiren bir hastalık olduğundan dolayı hastaların çoğu uzmanlarca izlenir. Fakat gerek ilk kriz gerekse ciddi krize tutulan hastalar AB'de sık sık görülürler. Orak hücre krizinin bakımı hipoksi ve asidoz tedavisi için oksijen uygulamasını gerektirir. Serum fizyolojik ve ağrı tedavisi ile beraber IV hidrasyon sağlanmalıdır. Hemoglobin ve hemotokrit düzeyi belirlenmelidir. Kansızlık arttığında özellikle aplastik krizde kan ve kan ürünleri vermek gerekir.
Kardiyovaskuler Aciller
Kardiyovasküler Aciller
Tanılama
Çocukta kan hacmi 80ml/kg'dır. Çocuğun toplam kan hacmi yetişkinden çok daha azdır. 10 kg ağırlığındaki bir çocuktan 1 fincan kan kaybı yetişkindeki 1 çeyrek kan kaybına denk düşer. Çocuklar kan kaybını artan kalp hızı oranlarıyla ve periferal va-zokonstriksiyon ile kompanse edebilirler. Kan hacminin 3'de 1 oranına kadar kan basıncında bir değişiklik olmadan hacmin kaybı olabilir. Kapillerin yeniden dolum süresi pediatrik hastalar da perfüzyonun hassas bir göstergesidir. Normal kapillerin yeniden dolum süresinin yaklaşık iki saniye olduğunda fikir birliği vardır. Üç saniyeden fazla süre normotermik çocukda zayıf perfüzyon işaretidir. Romatizmal kalp hastalıkları ve viral mi-yokardit gibi edinsel kalp hastalıkları da ritm bozukluklarına neden olabilir.
Çocukluk çağlarındaki kardiyovasküler acil durumların nedenleri yetişkinlerinkinden farklıdır. Kalbi zihnimizde bir pompa gibi canlandırarak, kardiyovasküler acil vakaları sistemin işlevi ile ilgili üç kategoriye ayırarak kabaca gruplandırabiliriz:
(1) Konjestif kalp yetmezliği veya doğumsal kalp hastalığı, kar-diyak ritm bozukluğunda görülen yetersiz kalp fonksiyonu, (2) De-hidratasyon, yanıklar veya travma nedeni ile volüm yetersizliği ve (3) Septik şok, anaflaksi, orak hücre hastalığında görülen sıvı dağılımı ile ilgili sorunlar.
Yetersiz Kalp Fonksiyonu
Ritm Bozukluğu
Çocukların genç ve güçlü kalpleri vardır. Bu yüzden, ritm bozuklukları nadiren görülür.Genellikle hipoksi veya metabolik nedenler sonucunda oluşur. Bununla beraber kongenital kalp sorunları olan çocuklar, tıbbi gelişmeler sonucunda yaşama oranları arttığından acil bölüme daha sık gelmektedirler. Ritm bozukluklarına neden olan doğumsal sorunların en sık görüleni büyük kan damarlarının transpozisyonu ve doğumsal mitral stenozdur. Kardiyomiyopatiler, romatizmal kalp hastalıkları, viral myokarditler gibi edinsel kalp hastalıklarıda ritm bozukluklarına neden olabilir. Çocuklardaki anormal ritmler basitçe hızlı, yavaş ve ri-timsiz, düzensiz, perfüzyon sorunlarına bağlı ritmler (nonperfü-zing) olmak üzere üç sınıflandırma içerisinde gruplandırılabilir. Sinüs taşikardi ve supraventriküler taşikardi çocuklarda görülen iki önemli ritm bozukluğudur. Çocuklardaki sinüs taşikardinin 140-220 arasında olduğu düşünülür. Oysa supraventriküler taşikardi genellikle 220 vuruş/dakika oranından daha yüksektir. Sinüs bradikardi genellikle hipoksi nedeni ile oluşur. Oksijen verilerek tedavi edilmelidir. Ritmsiz, düzensiz ve nonperfüzing ritmler kardiyopulmoner canlandırmayı ve ileri yaşam desteği işlemlerini gerektirir.
Konjestiv Kalp Yetmezliği (KKY)
Konjestiv kalp yetmezliği nedeni ile AB'de görülen çocukların çoğunluğu doğumsal kalp hastasıdır. Kronik hastalıklar, ritm bozukluğu, kalp üzerindeki basınç, aşırı sıvı hacmi nedeni ile kalbin etkin pompalama yapamadığı durumlarda, pulmoner ödem, jugu-lar venlerde dolgunluk, karaciğer büyümesi gibi aşırı yükleme belirtilerine yol açarak sıvı sistem içerisinde geriye gider. KKY'nin belirtilerinden bazıları taşikardi, takipne, öksürük, rai, hırıltı, siya-noz, iştahsızlık, solukluk, büyüme yetersizliğidir. KKY ile hastaneye getirilen çocuğun hastanede kalması yoğun değerlendirme ve tedavi görmesi gerekir. Eğer hasta ciddi solunum sıkıntısı içerisinde ise KKY olan yetişkinlerde olduğu gibi oksijen ve solunum terapisi uygulanır.
Sıvı Hacminde Yetersizlik
Çocuklarda hipovolaminin ana tıbbi nedeni sıvı kaybıdır. Kısa bir süre bile olsa ishal ve kusması olan çocuklar riskli durumdadır. Aynı şekilde ateşli ve sıvı alımı yetersiz bir kaç gündür hasta olan çocukta böyledir. Belli bir süre içerisinde çıktı girdiyi aşarsa, sıvı kaybı klinik olarak önemli olur ve elektrolit dengesizliği ortaya çıkar. Bu durum sırasıyla bulantı ve kusmaya neden olur. Ancak tıbbi girişimle geri çevrilebilen aşağı doğru bir spiral başlar. Sıvı kaybı olan çocuk çukur gözlü, soluk derili halsiz, uyuşuk ve hasta gözükür. Çocuğun vücut ağırlığının %5 ya da fazlası kaybolduğu zaman, deri ve mukoz membran kurur. Çocuğu değerlendirirken anne-babaya veya bakıcıya girdi ve çıktı hakkında soru sormak yararlıdır. (Çocuğun aldığı sıvı miktarı, küçük çocuk için dışkılama ve ıslak bezin günde kaç adet olduğu). Kaybedilen sıvı miktarı yerine konmazsa ve elektrolit-sıvı dengesi düzeltilmezse durum hipovole-mik şoka doğru ilerleyebilir.
Kalp vuruş oranı, deri bulguları ve kılcal damar dolgunluğu çocuğun kardiyovasküler durumu hakkında en yararlı bilgiyi sağlar. Hasta şok belirtileri gösteriyorsa yeterli havayolu sağlanır. Oksijen ve intravenöz (IV) sıvılar (20ml/kg serum fizyolojik iyileşme görülünceye kadar devam eder) verilir. Hasta çocukta venöz giriş elde etmek zor ise intraoseous hatta girilebilir. Kemik iliği veya intraosseous iğne ile işlem yapılır. întraosseous hattın genel yerleştirme yeri tibianın proksismalidir veya uyluğun distal yüzüdür. Bu işlem 1940'larda yoğun bir şekilde kullanılmaktaydı ve son zamanlarda tekrar uygulamaya konulmaktadır. 24 saatten daha az uygulandığı zaman, işlemin daha az risk taşıdığı belirtilmektedir. Diğer damar girişleri olmadığında intraosseous zerkin kullanım için geçici bir çözüm olduğu düşünülmelidir. İntraosseous hat aracılığı ile sıvı uygulanması daha yavaş olmasına karşın yeterli sıvı ve diğer ilaçlar başka girişler bulununcaya kadar bu yolla verilebilir. Verilecek sıvı miktarı çocuğun ağırlığı ve sıvı kaybı esas alınarak hesaplanır.
Hidrasyonu değerlendirmek, tedaviye rehberlik etmek ve sıvı kaybının nedenlerinin belirlenmesine yardım etmek için genellikle kan, elektrolit, glikoz, kan üre nitratı (BUN) ve idrar tahlili gereklidir. Hastaneye kabulü gerektiren hastalar; %5-%10 üzerinde sıvı kaybı olanlar (tartı kaybı, mukoza kuruluğu, taşikardi, oliguri, idrar dansitesi 1030 üzerinde olanlar, yüksek BUN) ve ağızdan sıvı ala-mayanlardır.Sadece hafif sıvı kaybı olan ve laboratuvar sonuçlan normal sınırlar içerisindeki hastalar, kabul için diğer nedenler olmadıkça evde bakım önerileri ile taburcu edilirler.
Tanılama
Çocukta kan hacmi 80ml/kg'dır. Çocuğun toplam kan hacmi yetişkinden çok daha azdır. 10 kg ağırlığındaki bir çocuktan 1 fincan kan kaybı yetişkindeki 1 çeyrek kan kaybına denk düşer. Çocuklar kan kaybını artan kalp hızı oranlarıyla ve periferal va-zokonstriksiyon ile kompanse edebilirler. Kan hacminin 3'de 1 oranına kadar kan basıncında bir değişiklik olmadan hacmin kaybı olabilir. Kapillerin yeniden dolum süresi pediatrik hastalar da perfüzyonun hassas bir göstergesidir. Normal kapillerin yeniden dolum süresinin yaklaşık iki saniye olduğunda fikir birliği vardır. Üç saniyeden fazla süre normotermik çocukda zayıf perfüzyon işaretidir. Romatizmal kalp hastalıkları ve viral mi-yokardit gibi edinsel kalp hastalıkları da ritm bozukluklarına neden olabilir.
Çocukluk çağlarındaki kardiyovasküler acil durumların nedenleri yetişkinlerinkinden farklıdır. Kalbi zihnimizde bir pompa gibi canlandırarak, kardiyovasküler acil vakaları sistemin işlevi ile ilgili üç kategoriye ayırarak kabaca gruplandırabiliriz:
(1) Konjestif kalp yetmezliği veya doğumsal kalp hastalığı, kar-diyak ritm bozukluğunda görülen yetersiz kalp fonksiyonu, (2) De-hidratasyon, yanıklar veya travma nedeni ile volüm yetersizliği ve (3) Septik şok, anaflaksi, orak hücre hastalığında görülen sıvı dağılımı ile ilgili sorunlar.
Yetersiz Kalp Fonksiyonu
Ritm Bozukluğu
Çocukların genç ve güçlü kalpleri vardır. Bu yüzden, ritm bozuklukları nadiren görülür.Genellikle hipoksi veya metabolik nedenler sonucunda oluşur. Bununla beraber kongenital kalp sorunları olan çocuklar, tıbbi gelişmeler sonucunda yaşama oranları arttığından acil bölüme daha sık gelmektedirler. Ritm bozukluklarına neden olan doğumsal sorunların en sık görüleni büyük kan damarlarının transpozisyonu ve doğumsal mitral stenozdur. Kardiyomiyopatiler, romatizmal kalp hastalıkları, viral myokarditler gibi edinsel kalp hastalıklarıda ritm bozukluklarına neden olabilir. Çocuklardaki anormal ritmler basitçe hızlı, yavaş ve ri-timsiz, düzensiz, perfüzyon sorunlarına bağlı ritmler (nonperfü-zing) olmak üzere üç sınıflandırma içerisinde gruplandırılabilir. Sinüs taşikardi ve supraventriküler taşikardi çocuklarda görülen iki önemli ritm bozukluğudur. Çocuklardaki sinüs taşikardinin 140-220 arasında olduğu düşünülür. Oysa supraventriküler taşikardi genellikle 220 vuruş/dakika oranından daha yüksektir. Sinüs bradikardi genellikle hipoksi nedeni ile oluşur. Oksijen verilerek tedavi edilmelidir. Ritmsiz, düzensiz ve nonperfüzing ritmler kardiyopulmoner canlandırmayı ve ileri yaşam desteği işlemlerini gerektirir.
Konjestiv Kalp Yetmezliği (KKY)
Konjestiv kalp yetmezliği nedeni ile AB'de görülen çocukların çoğunluğu doğumsal kalp hastasıdır. Kronik hastalıklar, ritm bozukluğu, kalp üzerindeki basınç, aşırı sıvı hacmi nedeni ile kalbin etkin pompalama yapamadığı durumlarda, pulmoner ödem, jugu-lar venlerde dolgunluk, karaciğer büyümesi gibi aşırı yükleme belirtilerine yol açarak sıvı sistem içerisinde geriye gider. KKY'nin belirtilerinden bazıları taşikardi, takipne, öksürük, rai, hırıltı, siya-noz, iştahsızlık, solukluk, büyüme yetersizliğidir. KKY ile hastaneye getirilen çocuğun hastanede kalması yoğun değerlendirme ve tedavi görmesi gerekir. Eğer hasta ciddi solunum sıkıntısı içerisinde ise KKY olan yetişkinlerde olduğu gibi oksijen ve solunum terapisi uygulanır.
Sıvı Hacminde Yetersizlik
Çocuklarda hipovolaminin ana tıbbi nedeni sıvı kaybıdır. Kısa bir süre bile olsa ishal ve kusması olan çocuklar riskli durumdadır. Aynı şekilde ateşli ve sıvı alımı yetersiz bir kaç gündür hasta olan çocukta böyledir. Belli bir süre içerisinde çıktı girdiyi aşarsa, sıvı kaybı klinik olarak önemli olur ve elektrolit dengesizliği ortaya çıkar. Bu durum sırasıyla bulantı ve kusmaya neden olur. Ancak tıbbi girişimle geri çevrilebilen aşağı doğru bir spiral başlar. Sıvı kaybı olan çocuk çukur gözlü, soluk derili halsiz, uyuşuk ve hasta gözükür. Çocuğun vücut ağırlığının %5 ya da fazlası kaybolduğu zaman, deri ve mukoz membran kurur. Çocuğu değerlendirirken anne-babaya veya bakıcıya girdi ve çıktı hakkında soru sormak yararlıdır. (Çocuğun aldığı sıvı miktarı, küçük çocuk için dışkılama ve ıslak bezin günde kaç adet olduğu). Kaybedilen sıvı miktarı yerine konmazsa ve elektrolit-sıvı dengesi düzeltilmezse durum hipovole-mik şoka doğru ilerleyebilir.
Kalp vuruş oranı, deri bulguları ve kılcal damar dolgunluğu çocuğun kardiyovasküler durumu hakkında en yararlı bilgiyi sağlar. Hasta şok belirtileri gösteriyorsa yeterli havayolu sağlanır. Oksijen ve intravenöz (IV) sıvılar (20ml/kg serum fizyolojik iyileşme görülünceye kadar devam eder) verilir. Hasta çocukta venöz giriş elde etmek zor ise intraoseous hatta girilebilir. Kemik iliği veya intraosseous iğne ile işlem yapılır. întraosseous hattın genel yerleştirme yeri tibianın proksismalidir veya uyluğun distal yüzüdür. Bu işlem 1940'larda yoğun bir şekilde kullanılmaktaydı ve son zamanlarda tekrar uygulamaya konulmaktadır. 24 saatten daha az uygulandığı zaman, işlemin daha az risk taşıdığı belirtilmektedir. Diğer damar girişleri olmadığında intraosseous zerkin kullanım için geçici bir çözüm olduğu düşünülmelidir. İntraosseous hat aracılığı ile sıvı uygulanması daha yavaş olmasına karşın yeterli sıvı ve diğer ilaçlar başka girişler bulununcaya kadar bu yolla verilebilir. Verilecek sıvı miktarı çocuğun ağırlığı ve sıvı kaybı esas alınarak hesaplanır.
Hidrasyonu değerlendirmek, tedaviye rehberlik etmek ve sıvı kaybının nedenlerinin belirlenmesine yardım etmek için genellikle kan, elektrolit, glikoz, kan üre nitratı (BUN) ve idrar tahlili gereklidir. Hastaneye kabulü gerektiren hastalar; %5-%10 üzerinde sıvı kaybı olanlar (tartı kaybı, mukoza kuruluğu, taşikardi, oliguri, idrar dansitesi 1030 üzerinde olanlar, yüksek BUN) ve ağızdan sıvı ala-mayanlardır.Sadece hafif sıvı kaybı olan ve laboratuvar sonuçlan normal sınırlar içerisindeki hastalar, kabul için diğer nedenler olmadıkça evde bakım önerileri ile taburcu edilirler.
Alt Solunum Yolu Enfeksiyonlari
Alt Solunum Yollarına Ait Acil Durumlar
Astım ve alt solunum enfeksiyonu
Acil bölüm çalışanları alt solunum yolları rahatsızlıklarına aşinadır. Astım, pnömoni, bronşit en yaygın olanlarıdır, çocuklarda astım, genellikle bronş hiperaktivitesi ve farklı derecelerde hava yolu obstrüksiyonu ile birlikte, tekrarlayan öksürük ve wheezing ataklarına neden olan hava yollarında eozinofıl ve mast hücresinin ön planda olduğu, kronik, enflamatuar bir hastalıktır. Akut astım atağı ise, çocuğun profılaktik antienflamatuar tedavisinin uygunsuz ya da yetersiz yapılması veya astım atağını başlatan faktörlerle karşılaşması sonucu ortaya çıkan ve çocuğun acil ya da yoğun bakım şartlarında tedavi ve bakımını gerektirecek kadar ağır olabilen bir tablodur. Çocuklarda ve genç erişkinlerdeki kronik akciğer hastalıkları içinde en sık görülen astımın sıklığının giderek arttığı bildirilmektedir. Görülme sıklığı genel olarak % 1 -12, ülkemizde ise %6-8 oranındadır.
Çocukluk çağı astımı genellikle 3-8 yaşlannda başlar, erkek çocuklarda kızlara oranla iki kat daha fazla; kentlerde yaşayanlarda kırsal yerlerde yaşayanlara oranla daha sık görülür.
Akut Astım Atağını Başlatan Nedenler Aşağıda Sıralanmıştır-
1. Uzun dönemli profılaktik antienflamatuar tedavinin yetersiz ya da uygunsuz yapılması.
2. Uyarıcı faktörlerle karşılaşma. Solunum yollarını uyaran bazı faktörler akut atağı başlatabilir.
Alt Solunum Yolları Bunlar
Alerjenler
Solunum yolu enfeksiyonları
Ev içi hava kirliliği
Dış ortam hava kirliliği
Bazı besinler ve katkı maddeleri
Bazı ilaçlar
Bazı hava koşulları
Aşırı ve kötü hava koşullarında yapılan egzersizdir.
3. Emasyonel faktörler.
Uyarıcı faktörler hastalara göre farklılık gösterir. Bir hastada birden çok faktör bir arada olabilir.
Çocuklarda akut astım atağı hafiften, yaşamı tehdit eden düzeylere kadar değişebilir. İlk nöbet, genellikle üst solunum yolu enfeksiyonu sonucu gece oluşur.
Astımın nedenini belirleme ve durumun ciddiyetini değerlendirme için ayrıntılı bir öykü yararlı olabilir. Tekrarlanan astım krizleri tehlikeli belirtidir. Son zamanlarda hastaneye getirilen çocuğun bir ay ya da bir yıldır akut epizodu olmayan çocuğa göre daha ciddi astım sorunu vardır.
Astımın bronkospazm, enflamasyon, ödem olmak üzere üç öğesi bulunur. AB'de astım yönetiminde önerilen tedavi tartışmalı bir konudur. Birçok hastanenin kendine özgü protokolleri vardır. Bazı genel öneriler oksijen içerir. Mümkün oldukça enjeksiyondan çok inhalasyon ve oral yolla tedavi kullanılmalıdır. Tedaviye cevap vermeyen, solunum sıkıntısı olan hastanın arteriyal kan gazı ölçümü sınırlıdır. Çocuğun ateşi varsa, tam kan sayımının, tercihen ilaç uygulanmasından önce yapılması gerekir. Çünkü laboratuvar testleri ilaç tedavisinden etkilenebilir. Tedavinin amacı, obstriksiyonu en kısa zamanda ortadan kaldırmak, hipoksiyi ve akciğer fonksiyonlarını düzeltmek, gelecekte olabilecek krizler için yazılı plan yapmaktır. Bakımın amacı ise; semptomları düzeltmek, tanı ve tedaviye yardımcı olmak, çocuğun günlük yaşam aktivitesini sağlamaktır.
Bronşiolit ve alt solunum yolu hastalıkları
18 aylıktan daha küçük olan çocuklarda sıklıkla görülen, bronşiolit yaşamı tehdit eden bir hastalık olabilir. Ateşli bir süreç bronşial mukoza üzerinde ödem oluşmasına neden olur. Bu durum soluk almada güçlükle sonuçlanır. Bronşiolit düşük ateş, hırıltılı solunum ve öksürükle tanımlanır. Bronşioliti; bronşial astımdan ayırt etmek zor olduğu için AB'de dikkatli tanılamanın yapılması gerekir.
Arteriyal kan gazı, tam kan, nazofarenksden kültür dahil laboratuvar testleri istenir. Hava sıkışmasını göstermek için, göğüs radyografisi çekilir. Apnesi olan çocuklar ve iki aydan daha küçük olan bebeklerin hastaneye yatırılması gerekir.
Pnömoni
Büyük çocuklarda pnömoni nedeni genellikle virüslerdir. Yaşamın ilk haftalarında ise B grubu streptokok ve gram-negatif basillerin oluşturduğu bakteriyel pnomöni daha çok görülür. Gerek viral, gerekse bakteriyal olsun, patojenler akciğerlere ulaşarak, akciğerlerde sıvı toplanmasına, takipne, öksürük ve ateşle sonuçlanan tepkilere neden olurlar. Bakteriyal pnömoni 38.5-41C varan ateşle aniden başlar. AB'de yönetim solunum durumunun dikkatli değerlendirilmesini, oksijen kullanımını, la-boratuvar testleri ve göğüs radyografisi gibi teşhise yönelik muayeneleri içerir. Pnömonili, ancak solunum zorluğu olmayan çocuklar taburcu edilebilir ve ayaktan hasta prensiplerine göre ilaç tedavisi yapılabilir. Reçetede belirtilenlere ailenin uyabilme durumu göz önünde bulundurulmalıdır.
Solunum sıkıntısı belirtilerine yol açan, ancak solunuma ait olmayan sorunlar, metabolik asidoz ve aspirin alımı ile sonuçlanan sorunlardır.
Hastanın takipne veya bradipnesi olduğu zaman bu nedenler düşünülmelidir.
Astım ve alt solunum enfeksiyonu
Acil bölüm çalışanları alt solunum yolları rahatsızlıklarına aşinadır. Astım, pnömoni, bronşit en yaygın olanlarıdır, çocuklarda astım, genellikle bronş hiperaktivitesi ve farklı derecelerde hava yolu obstrüksiyonu ile birlikte, tekrarlayan öksürük ve wheezing ataklarına neden olan hava yollarında eozinofıl ve mast hücresinin ön planda olduğu, kronik, enflamatuar bir hastalıktır. Akut astım atağı ise, çocuğun profılaktik antienflamatuar tedavisinin uygunsuz ya da yetersiz yapılması veya astım atağını başlatan faktörlerle karşılaşması sonucu ortaya çıkan ve çocuğun acil ya da yoğun bakım şartlarında tedavi ve bakımını gerektirecek kadar ağır olabilen bir tablodur. Çocuklarda ve genç erişkinlerdeki kronik akciğer hastalıkları içinde en sık görülen astımın sıklığının giderek arttığı bildirilmektedir. Görülme sıklığı genel olarak % 1 -12, ülkemizde ise %6-8 oranındadır.
Çocukluk çağı astımı genellikle 3-8 yaşlannda başlar, erkek çocuklarda kızlara oranla iki kat daha fazla; kentlerde yaşayanlarda kırsal yerlerde yaşayanlara oranla daha sık görülür.
Akut Astım Atağını Başlatan Nedenler Aşağıda Sıralanmıştır-
1. Uzun dönemli profılaktik antienflamatuar tedavinin yetersiz ya da uygunsuz yapılması.
2. Uyarıcı faktörlerle karşılaşma. Solunum yollarını uyaran bazı faktörler akut atağı başlatabilir.
Alt Solunum Yolları Bunlar
Alerjenler
Solunum yolu enfeksiyonları
Ev içi hava kirliliği
Dış ortam hava kirliliği
Bazı besinler ve katkı maddeleri
Bazı ilaçlar
Bazı hava koşulları
Aşırı ve kötü hava koşullarında yapılan egzersizdir.
3. Emasyonel faktörler.
Uyarıcı faktörler hastalara göre farklılık gösterir. Bir hastada birden çok faktör bir arada olabilir.
Çocuklarda akut astım atağı hafiften, yaşamı tehdit eden düzeylere kadar değişebilir. İlk nöbet, genellikle üst solunum yolu enfeksiyonu sonucu gece oluşur.
Astımın nedenini belirleme ve durumun ciddiyetini değerlendirme için ayrıntılı bir öykü yararlı olabilir. Tekrarlanan astım krizleri tehlikeli belirtidir. Son zamanlarda hastaneye getirilen çocuğun bir ay ya da bir yıldır akut epizodu olmayan çocuğa göre daha ciddi astım sorunu vardır.
Astımın bronkospazm, enflamasyon, ödem olmak üzere üç öğesi bulunur. AB'de astım yönetiminde önerilen tedavi tartışmalı bir konudur. Birçok hastanenin kendine özgü protokolleri vardır. Bazı genel öneriler oksijen içerir. Mümkün oldukça enjeksiyondan çok inhalasyon ve oral yolla tedavi kullanılmalıdır. Tedaviye cevap vermeyen, solunum sıkıntısı olan hastanın arteriyal kan gazı ölçümü sınırlıdır. Çocuğun ateşi varsa, tam kan sayımının, tercihen ilaç uygulanmasından önce yapılması gerekir. Çünkü laboratuvar testleri ilaç tedavisinden etkilenebilir. Tedavinin amacı, obstriksiyonu en kısa zamanda ortadan kaldırmak, hipoksiyi ve akciğer fonksiyonlarını düzeltmek, gelecekte olabilecek krizler için yazılı plan yapmaktır. Bakımın amacı ise; semptomları düzeltmek, tanı ve tedaviye yardımcı olmak, çocuğun günlük yaşam aktivitesini sağlamaktır.
Bronşiolit ve alt solunum yolu hastalıkları
18 aylıktan daha küçük olan çocuklarda sıklıkla görülen, bronşiolit yaşamı tehdit eden bir hastalık olabilir. Ateşli bir süreç bronşial mukoza üzerinde ödem oluşmasına neden olur. Bu durum soluk almada güçlükle sonuçlanır. Bronşiolit düşük ateş, hırıltılı solunum ve öksürükle tanımlanır. Bronşioliti; bronşial astımdan ayırt etmek zor olduğu için AB'de dikkatli tanılamanın yapılması gerekir.
Arteriyal kan gazı, tam kan, nazofarenksden kültür dahil laboratuvar testleri istenir. Hava sıkışmasını göstermek için, göğüs radyografisi çekilir. Apnesi olan çocuklar ve iki aydan daha küçük olan bebeklerin hastaneye yatırılması gerekir.
Pnömoni
Büyük çocuklarda pnömoni nedeni genellikle virüslerdir. Yaşamın ilk haftalarında ise B grubu streptokok ve gram-negatif basillerin oluşturduğu bakteriyel pnomöni daha çok görülür. Gerek viral, gerekse bakteriyal olsun, patojenler akciğerlere ulaşarak, akciğerlerde sıvı toplanmasına, takipne, öksürük ve ateşle sonuçlanan tepkilere neden olurlar. Bakteriyal pnömoni 38.5-41C varan ateşle aniden başlar. AB'de yönetim solunum durumunun dikkatli değerlendirilmesini, oksijen kullanımını, la-boratuvar testleri ve göğüs radyografisi gibi teşhise yönelik muayeneleri içerir. Pnömonili, ancak solunum zorluğu olmayan çocuklar taburcu edilebilir ve ayaktan hasta prensiplerine göre ilaç tedavisi yapılabilir. Reçetede belirtilenlere ailenin uyabilme durumu göz önünde bulundurulmalıdır.
Solunum sıkıntısı belirtilerine yol açan, ancak solunuma ait olmayan sorunlar, metabolik asidoz ve aspirin alımı ile sonuçlanan sorunlardır.
Hastanın takipne veya bradipnesi olduğu zaman bu nedenler düşünülmelidir.
Pediatrik Acil Durumlar
Pediatrik Tıbbi Aciller ve Pediatrik Acil Durumlar
Çocuk acil bölümlerinde çalışanlar diğer bölümlerde çalışanlara göre genellikle daha yoğun anksiyete yaşarlar. Çocuğun hastaneye apar topar getirilişinden başlayarak acil bölüm ortamında aciliyet ve faaliyet artar. Bu endişenin en önemli nedenlerinden biri küçük çocuklara karşı olan genel ilgidir. Diğer nedenler ise çocukların özel boyutlardaki aletlere, ilaç dozlarına, sıvı uygulama protokollerine gereksinim duymalarıdır. Ayrıca çocuğun bakımı yaş gruplanna özgü hastalık ve yaralanma bilgisine sahip acil bakım elemanlarını gerektirir.
"Çocuklar küçük yetişkinler değildir" ifadesi çocuk hastaların bakımında endişeyi artırabilir.
Tedavinin bazı aşamalarında farklılık olmakla birlikte temel prensipler genellikle çocuk ve yetişkinler için aynıdır. Yetişkinlerde olduğu gibi, çocuklarda da hava yolunu etkileyen hastalıklar, solunum, dolaşım ile ilgili sorunlar ve çocuğun nörolojik durumu birinci derecede önemlidir.
Yetişkin ve çocuklarda solunum, kardiyovasküler veya mental durumda bir bozukluk varsa hızlı tamlama ve erken girişim, çok önemlidir. Çocuk hastalıklarının yaş gruplanna göre belirtileri, bulguları ve tedavisine yönelik genel bilginin varlığı çocuk bakımının kalitesini arttırır. Çocuklarda acil bakım ve değerlendirmeye yönelik olan sorunlar bu bölümde tartışılmıştır.
Solunum sistemi acilleri ve pediatrik acil
Çocuklarda solunum yetmezliği genellikle kalp yetmezliğinin erken belirtisi olduğu için solunum sıkıntısı ve yetmezliğini tanılamak önemlidir. Solunumla ilgili acil vaka tanımlandıktan hemen sonra, erken girişimde bulunulursa solunum yetmezliği, şok, kalp durması ve ölüme doğru gidebilecek kaçınılmaz ilerleme durdurulabilir.
Tanılamayı kolaylaştırmak için, acil solunum vakaları, kabaca üst ve alt solunum yolu sorunları olanlar şeklinde ayrılabilirler. Aynı zamanda solunum sorunlarına benzer belirti ve bulguları içeren ancak solunum sistemi ile ilgili olmayan durumlar da vardır.
Tanılama ve pediatrik aciller ppt
Çocuklarda Solunum Sıkıntısının
(Respiratuvar Distres) Belirtileri
Genel Görünüş
Sağlıklı çocuk uyanık(alert) ve aktiftir. Ağlıyorsa kolaylıkla yatıştırılır ve deri rengi normaldir. Döküntü yoktur. Sorunu olan çocuklar ise hasta görünürler. Çocuğun pozisyonu gözlemlenir. Solunum yollarında sorunu olan çocuk vücudunu ön tarafa biraz eğerek sanki çiçek kokluyormuş gibi başını koklama pozisyonunda tutduğu zaman rahatlık hisseder. Bu pozisyon solunum yollarında açıklığı sağlayarak çocuğu rahatlatır.
Solunum Hızı ve Şekli
Çocukların solunum kasları iyi gelişmemiş olduğundan diyafram solunumda önemli rol oynar. Küçük çocuklarda solunum oranını değerlendirmenin en iyi yöntemi steteskopla göğsün dinlenmesi ve karnın inip çıkışının gözlemlenmesidir. Solunum hızı genellikle düzensizdir, bu nedenle dikkatle bir dakika da değerlendirilmelidir.
Yaşa göre normal solunum oranları değişir. Yenidoğan bebek dakikada 30-40 normal solunum hızına sahiptir. Çocuk büyüdükçe bu oran düşer. Solunum sorunu ile beraber solunum oranı başlangıçta artar. Yaş göz önünde bulundurulmaksızın dakikada 60'dan daha hızlı solunum çocukta solunum sıkıntısının belirtisi olarak düşünülmelidir. Solunum yetmezliği arttıkça çocuk asi-doza doğru kayar ve şuur değişiklikleri gözlemlenir. Solunum oranı yavaşlar. Pediatrik hastalarda bu nedenle bradipne ciddi bir belirtidir. Yetişkin solunum oranı preadölesan bir çocuk için genellikle düşük bir orandır.
Cheyne-stokes (derinliği git gide artan ve daha sonra azalan), dağınık apne periyodlu solunumlar veya kussmal solunum (hızlı, derin ve sıklıkla diyabetik ketoasidozda görülen solunum) gibi anormal solunum şekilleri yetişkinlerde olduğu gibi çocuklarda da kritik hastalık ve yaralanma belirtileri olarak görülür.
Solunum Güçlüğü
Solunum sıkıntısı olan çocuklar solunum güçlüğü çekerler ve soluk almak için accessory kaslarını (interkostal, substernal, extensor ve boyun kasları) kullanırlar. Soluk alma çabası arttıkça interkostal, substernal ve subraklavikular kasılmalar gözükür.
Soluk almak göğsü genişletmek için kasların kullanıldığı aktif bir süreçtir. Soluk vermek ise, akciğer ve göğüs duvarı esnekliğine dayanan pasif bir süreçtir. Normal şartlar altında bu iki süreç dengelenir. Soluk verme aşağı yukarı soluk alma ile aynı zamanı alır(so-luk alma/verme oranı=l: 1). Hava yolu enflamasyon ve tıkanma ile daraldığında soluk alma zamanı aynı kalır fakat soluk verme zamanı uzar. (Nefes alma/verme oram=l:2 veya 1:3).
Solunum Kalitesi
Solunum kalitesi solunum derinliği ve sesini içerir. Çocuğun göğsü simetrik olarak genişlemelidir. Yetişkinlerde olduğu gibi asimetri veya yetersiz genişleme pnomotoraks veya hemotoraks ya da yabancı cisim aspirasyonu gibi ciddi sorunları gösterir. Çocuğun göğsünü steteskopla dinlerken, steteskopu anterior aksiller hat üzerine, her iki tarafdaki ikinci interkostal bölge düzeyine koymak gerekir. Bu herhangi bir anormal solunum sesinin yerinin belirlenmesine yardımcı olur. Çocuk göğsünün küçük hacmi ve göğüs duvarının inceliği göğüsün her iki tarafından sesin toraksa aktarılmasına neden olur (hatta karına). Bu yüzden göğüsün iç ve dış yüzeylerini dinlemek yetişkinlerde olduğu gibi tanılama için yararlı olmayabilir.
Şuur Durumu
Çocuğun şuurunu tanılamada uyanıklık, bakıcılarla ilişki ve oyun oynama isteği önemli gözlemlerdir. Sinirlilik genellikle hipok-si işaretidir. Fakat giderek sakinleşen huzursuz çocuklarda bu rahatlığın düzelen oksijenasyonun sağladığı rahatlıkdan dolayı mı olduğunu belirlemek için dikkatle değerlendirilir.
İzleme
Arteriyel kan gazlan analizi hastanın solunum durumunu açıkça gösterir. Pediatrik hastalar için doğru ölçümlerin ne kadar değerli olduğu göz Önüne alınmalıdır. Çünkü bu prosedürün neden olduğu ek stres çocuğun durumunda kötüleşmeye neden olabilir.
Nabız oksimetresi oksijen saturasyonunu ölçmek için sürekli ve yararlı bir araçtır ve arteriyel kan gazı ölçümü ile karşılaştırmada iyi uyum sağlar. %90 ile %93'lük oksijen saturasyonu çocuklarda kabul edilebilir en düşük orandır. Nabız oksimetresinin en büyük sınırlılığı karbondioksit ve asit baz dengesine yönelik herhangi bir işaret vermemesidir. Nabız oksimetir hemoglobin renginin analizi üzerine temellendiği için, travmadan dolayı ekstremite perfüzyonu ortadan kalktığında, vücut ısısı düştüpnde .vazopresör kullanıldığında veya anemide eritrosit sayısı azaldığında yararlı olmayabilir.
Üst Solunum Yollarına Ait Acil Durumlar
Üst havayollan trakea, larenks, glottik açıklık, epiglot, farenks, burun ve ağız boşluklarını içerir. Çocuklarda üst solunum yolları sorunları yabancı cisim aspirasyonu, krup (laringotrakeabronşit) enfeksiyonlar, epiglotitis (supraglotitis), retrofaranjiyal veya peri-tonsiller abse ve anaflaktik reaksiyonlar gibi enflamasyon sürecinin sonucu olarak üst havayolu yapısındaki ödemden kaynaklanabilir. Üst solunum yolları tıkanıklığı; burun tıkanıklığı, hırlama, kaba ses, horlama, stridoru içerir.
Krup
Larenks, trakea ve ana bronşun enflamasyonudur. Krup kızlardan çok erkek çocukları etkiler. 6 ay-3 yaş arasındaki çocuklarda ve viral bir üst solunum, yolu enfeksiyonundan sonra görülür. Genellikle sonbahar ve kış mevsimlerinde ortaya çıkar. Çocuk ailesi tarafından acil bölüme getirilir ve bir kaç gündür ateşi ve üşütmesi olduğu, soluk almakta zorluk çektiği söylenir. Hastayı muayene ederken hava hareketinin yeterliliğini belirlemek için göğsü steteskopla dinlemek ve şuurunu dikkatlice izlemek gerekir. Kruplu çocukta hafif bir üst solunum yolu enfeksiyonunun ardından genellikle gece olmak üzere, aniden boğulur biçimde öksürük stridor ve solunum sıkıntısı başlar. Solunum kaslarında ret-raksiyon, takipne ve siyanoz gelişebilir. Vücut ısısı normal ya da hafif yüksektir. Öksürük dışndaki belirtiler bir kaç saat sonra yatışır. Öykü, fizik muayene, radyolojik değerlendirmelerle tanı konur. Kruplu çocukta dinlenme halinde sitridor varsa, yiyecek alamıyorsa ve ailesi ev bakımını sağlayamayacak kadar ciddi krup rahatsızlığı varsa çocuk gözlem ve destekleyici tedavi için hastaneye yatırılır. Serin buhar verilir. Obstriksiyonu azaltmak için buharla epinefrin, larenks ödemi için tek doz steroid verilebilir. Ciddi krup rahatsızlığı olan çocuk dinlenir ve uyurken hırıltı, "derin göğüs kafesi reaksiyonları, huzursuzluk ve siyanoz vardır. Yiyecek alamayan ve aileleri yeterli ev bakımını sağlayamayan ciddi krupu olan çocukların hastanede kalmaları gerekir. Krup genellikle buğu tedavisine cevap verir ve çocuklar eve gidebilecek kadar iyileşirler. Taburcu edilmeden önce aileye krupla ilgili evde bakım kuralları anlatılmalıdır.
Epiglotit (supraglotit)
Epiglotun (yutkunma sırasında larinks açıklığını kapatan , yutkunmayı takiben yükselerek larins açıklığını sürdüren kapak doku) enflamasyonudur. Soluk borusunu tıkayabilen nadir bir hastalıktır. Epiglotit terimi yerine supraglotit terimide kullanılır. Çünkü ses telleri (glotis) üzerindeki bölgenin herhangi bir oranda şişmesini içerir. Supraglotit 6 yaşından küçük olan çocuklarda ve genellikle bakteriyel bir üst solunum yolu enfeksiyonunu izleyerek gelişir. Çocuk AB'e solunum sıkıntısı, hasta görünüş ve yutkunma sorunu ile geldiği zaman bu hastalık olasılığı düşünülmelidir. Aileler, yüksek ateşle (>39.4°C) hastalığın ani başlangıcını ifade ederler.
Çocuğun anne-babasının veya bakıcının kucağında rahat bir şekilde yatması sağlanır, oksijen verilir(maskeyi istemezse, blow by yöntemi ile üfleyerek) ve endotrakeal entübasyon veya diğer tıbbi malzemeler gerekli olabilir. Yüksek derecede tıkanıklığı olan pediat-rik hastalara bu donanımla iyi ventilasyon yapılabilir. Hasta geldiğinde uzman bir hekim derhal çağınlmalıdır. Eğer entübasyon gerekli olursa, en deneyimli personel tarafından yapılmalıdır ve anestezi gerekebilir. IV yol bulunamıyorsa işlem ertelenir. Çünkü hastanın moralini bozarak soluk borusunu tıkama riski büyüktür. Epiglo-titi belirlemek için lateral boyun radyografisi çekilir. Supraglotitin neden olduğu ciddi solunum sıkıntısı olan hastalar genellikle doğrudan doğruya entübasyon veya trakeostomi için ameliyet odasına alınır. Enfeksiyonu tedavi etmek için streoidler değil, antimikrobial tedavi kullanılır.
Peritonsiller ve Retrofarenjiyal Abseler
Epiglotite benzer belirti ve bulguları olan diğer sorun peritonsiller abselerdir. Nadirende olsa bu çocuğun solunum yollarını tehlikeye sokabilir. Epiglotitden daha yavaş başlangıcı olan retrofarenjiyal abseler, solunum yollarında büyüyerek önemli bir risk ortaya koya-bilir.Peritonsiller veya retrofarenjiyal abseli bir çocuğun dikkate ve solunum, dolaşım fonksiyonları desteğine gereksinimi vardır. Retrofarenjiyal abseler ameliyathanede öpere edilir. Fakat eğer solunum yollarını tıkama tehlikesi varsa AB'de direne edilebilir. Her iki tür abse direnajında IV antibiyotikler verilir.
Yabancı Cisim Aspirasyonu
Küçük çocuklar zemin üzerinde oynayarak çok iyi vakit geçirirler. Zeminde bulunan nesnelerin ağızlarına, boğazlarına gitmesi olasıdır. AB'e solunum güçlüğü ile getirilmiş bir çocuk diğer herhangi bir belirti yoksa, yabancı cismin solunum yollarına gitmesinden şüphe edilmelidir. Klinik bulgular, aspire edilen maddenin anatomik lokalizasyonuna ve oluşan tıkanıklığın derecesine bağlıdır. Yabancı cismin solunum sisteminde yerleştiği yere göre gözlenen belirtiler şunlardır: Larenksde ise; ses kısıklığı, öksürük, konuşma güçlüğü ,dispne,siyanoz, apne, stridor, trakea'-da ise; ses kısıklığı, öksürük dispne, stridor ve siyanoz, bronşlarda ise; öksürük, dispne, atelektazi, ateş, pnömoni belirtileri görülür. Üst solunum yolllarında nesne gözlemlenemezse, kesin loka-lizasyon radyografi ile belirlenmelidir. Bronkoskopi gerekli olabilir. Yutulan objelerin genellikle sindirim yollarından geçmesine izin verilir. Uzun ve keskin nesneler bunun dışında tutulur. Çünkü bunlar bağırsağı delebiIir. Tedavide bebek ya da çocuk için ilk yardım uygulanır. Kullanılan ilk yardım tekniği heimlich manev-rasıdır. Çocuk baş aşağı çevrilir ve skapula arasına dört beş kez vurulur. Basıncın artması ile aspire edilen cisim bulunduğu yerden gevşeyerek çıkabilir. Cisim çıkmazsa çocuğun arkasına geçerek sternumun altına iki elle 6-10 kez basınç uygulanır. Bu işlemlerden sonra ağzı açılır. Ve eğer yabancı cisim görülebiliyorsa çocuk tekrar baş aşağı çevrilir. Ve iki skapula arasına 4-5 kez vurulur. Bu şekilde de çıkanlamazsa laringoskopi ya da bronkos-kopi yapılır. Yabancı cisme bağlı sekonder enfeksiyonu önlemek için antibiyotikler verilir.
Bakımda aspirasyona ilişkin semptomlar değerlendirilir. Yabancı cisim çıkarıldıktan sonra öğürme refleksinin geri dönmesi beklenir. Yutması gözlenerek azar azar su verilir. Oksijen ve su tedavisi uygulanır.
Çocuk acil bölümlerinde çalışanlar diğer bölümlerde çalışanlara göre genellikle daha yoğun anksiyete yaşarlar. Çocuğun hastaneye apar topar getirilişinden başlayarak acil bölüm ortamında aciliyet ve faaliyet artar. Bu endişenin en önemli nedenlerinden biri küçük çocuklara karşı olan genel ilgidir. Diğer nedenler ise çocukların özel boyutlardaki aletlere, ilaç dozlarına, sıvı uygulama protokollerine gereksinim duymalarıdır. Ayrıca çocuğun bakımı yaş gruplanna özgü hastalık ve yaralanma bilgisine sahip acil bakım elemanlarını gerektirir.
"Çocuklar küçük yetişkinler değildir" ifadesi çocuk hastaların bakımında endişeyi artırabilir.
Tedavinin bazı aşamalarında farklılık olmakla birlikte temel prensipler genellikle çocuk ve yetişkinler için aynıdır. Yetişkinlerde olduğu gibi, çocuklarda da hava yolunu etkileyen hastalıklar, solunum, dolaşım ile ilgili sorunlar ve çocuğun nörolojik durumu birinci derecede önemlidir.
Yetişkin ve çocuklarda solunum, kardiyovasküler veya mental durumda bir bozukluk varsa hızlı tamlama ve erken girişim, çok önemlidir. Çocuk hastalıklarının yaş gruplanna göre belirtileri, bulguları ve tedavisine yönelik genel bilginin varlığı çocuk bakımının kalitesini arttırır. Çocuklarda acil bakım ve değerlendirmeye yönelik olan sorunlar bu bölümde tartışılmıştır.
Solunum sistemi acilleri ve pediatrik acil
Çocuklarda solunum yetmezliği genellikle kalp yetmezliğinin erken belirtisi olduğu için solunum sıkıntısı ve yetmezliğini tanılamak önemlidir. Solunumla ilgili acil vaka tanımlandıktan hemen sonra, erken girişimde bulunulursa solunum yetmezliği, şok, kalp durması ve ölüme doğru gidebilecek kaçınılmaz ilerleme durdurulabilir.
Tanılamayı kolaylaştırmak için, acil solunum vakaları, kabaca üst ve alt solunum yolu sorunları olanlar şeklinde ayrılabilirler. Aynı zamanda solunum sorunlarına benzer belirti ve bulguları içeren ancak solunum sistemi ile ilgili olmayan durumlar da vardır.
Tanılama ve pediatrik aciller ppt
Çocuklarda Solunum Sıkıntısının
(Respiratuvar Distres) Belirtileri
Genel Görünüş
Sağlıklı çocuk uyanık(alert) ve aktiftir. Ağlıyorsa kolaylıkla yatıştırılır ve deri rengi normaldir. Döküntü yoktur. Sorunu olan çocuklar ise hasta görünürler. Çocuğun pozisyonu gözlemlenir. Solunum yollarında sorunu olan çocuk vücudunu ön tarafa biraz eğerek sanki çiçek kokluyormuş gibi başını koklama pozisyonunda tutduğu zaman rahatlık hisseder. Bu pozisyon solunum yollarında açıklığı sağlayarak çocuğu rahatlatır.
Solunum Hızı ve Şekli
Çocukların solunum kasları iyi gelişmemiş olduğundan diyafram solunumda önemli rol oynar. Küçük çocuklarda solunum oranını değerlendirmenin en iyi yöntemi steteskopla göğsün dinlenmesi ve karnın inip çıkışının gözlemlenmesidir. Solunum hızı genellikle düzensizdir, bu nedenle dikkatle bir dakika da değerlendirilmelidir.
Yaşa göre normal solunum oranları değişir. Yenidoğan bebek dakikada 30-40 normal solunum hızına sahiptir. Çocuk büyüdükçe bu oran düşer. Solunum sorunu ile beraber solunum oranı başlangıçta artar. Yaş göz önünde bulundurulmaksızın dakikada 60'dan daha hızlı solunum çocukta solunum sıkıntısının belirtisi olarak düşünülmelidir. Solunum yetmezliği arttıkça çocuk asi-doza doğru kayar ve şuur değişiklikleri gözlemlenir. Solunum oranı yavaşlar. Pediatrik hastalarda bu nedenle bradipne ciddi bir belirtidir. Yetişkin solunum oranı preadölesan bir çocuk için genellikle düşük bir orandır.
Cheyne-stokes (derinliği git gide artan ve daha sonra azalan), dağınık apne periyodlu solunumlar veya kussmal solunum (hızlı, derin ve sıklıkla diyabetik ketoasidozda görülen solunum) gibi anormal solunum şekilleri yetişkinlerde olduğu gibi çocuklarda da kritik hastalık ve yaralanma belirtileri olarak görülür.
Solunum Güçlüğü
Solunum sıkıntısı olan çocuklar solunum güçlüğü çekerler ve soluk almak için accessory kaslarını (interkostal, substernal, extensor ve boyun kasları) kullanırlar. Soluk alma çabası arttıkça interkostal, substernal ve subraklavikular kasılmalar gözükür.
Soluk almak göğsü genişletmek için kasların kullanıldığı aktif bir süreçtir. Soluk vermek ise, akciğer ve göğüs duvarı esnekliğine dayanan pasif bir süreçtir. Normal şartlar altında bu iki süreç dengelenir. Soluk verme aşağı yukarı soluk alma ile aynı zamanı alır(so-luk alma/verme oranı=l: 1). Hava yolu enflamasyon ve tıkanma ile daraldığında soluk alma zamanı aynı kalır fakat soluk verme zamanı uzar. (Nefes alma/verme oram=l:2 veya 1:3).
Solunum Kalitesi
Solunum kalitesi solunum derinliği ve sesini içerir. Çocuğun göğsü simetrik olarak genişlemelidir. Yetişkinlerde olduğu gibi asimetri veya yetersiz genişleme pnomotoraks veya hemotoraks ya da yabancı cisim aspirasyonu gibi ciddi sorunları gösterir. Çocuğun göğsünü steteskopla dinlerken, steteskopu anterior aksiller hat üzerine, her iki tarafdaki ikinci interkostal bölge düzeyine koymak gerekir. Bu herhangi bir anormal solunum sesinin yerinin belirlenmesine yardımcı olur. Çocuk göğsünün küçük hacmi ve göğüs duvarının inceliği göğüsün her iki tarafından sesin toraksa aktarılmasına neden olur (hatta karına). Bu yüzden göğüsün iç ve dış yüzeylerini dinlemek yetişkinlerde olduğu gibi tanılama için yararlı olmayabilir.
Şuur Durumu
Çocuğun şuurunu tanılamada uyanıklık, bakıcılarla ilişki ve oyun oynama isteği önemli gözlemlerdir. Sinirlilik genellikle hipok-si işaretidir. Fakat giderek sakinleşen huzursuz çocuklarda bu rahatlığın düzelen oksijenasyonun sağladığı rahatlıkdan dolayı mı olduğunu belirlemek için dikkatle değerlendirilir.
İzleme
Arteriyel kan gazlan analizi hastanın solunum durumunu açıkça gösterir. Pediatrik hastalar için doğru ölçümlerin ne kadar değerli olduğu göz Önüne alınmalıdır. Çünkü bu prosedürün neden olduğu ek stres çocuğun durumunda kötüleşmeye neden olabilir.
Nabız oksimetresi oksijen saturasyonunu ölçmek için sürekli ve yararlı bir araçtır ve arteriyel kan gazı ölçümü ile karşılaştırmada iyi uyum sağlar. %90 ile %93'lük oksijen saturasyonu çocuklarda kabul edilebilir en düşük orandır. Nabız oksimetresinin en büyük sınırlılığı karbondioksit ve asit baz dengesine yönelik herhangi bir işaret vermemesidir. Nabız oksimetir hemoglobin renginin analizi üzerine temellendiği için, travmadan dolayı ekstremite perfüzyonu ortadan kalktığında, vücut ısısı düştüpnde .vazopresör kullanıldığında veya anemide eritrosit sayısı azaldığında yararlı olmayabilir.
Üst Solunum Yollarına Ait Acil Durumlar
Üst havayollan trakea, larenks, glottik açıklık, epiglot, farenks, burun ve ağız boşluklarını içerir. Çocuklarda üst solunum yolları sorunları yabancı cisim aspirasyonu, krup (laringotrakeabronşit) enfeksiyonlar, epiglotitis (supraglotitis), retrofaranjiyal veya peri-tonsiller abse ve anaflaktik reaksiyonlar gibi enflamasyon sürecinin sonucu olarak üst havayolu yapısındaki ödemden kaynaklanabilir. Üst solunum yolları tıkanıklığı; burun tıkanıklığı, hırlama, kaba ses, horlama, stridoru içerir.
Krup
Larenks, trakea ve ana bronşun enflamasyonudur. Krup kızlardan çok erkek çocukları etkiler. 6 ay-3 yaş arasındaki çocuklarda ve viral bir üst solunum, yolu enfeksiyonundan sonra görülür. Genellikle sonbahar ve kış mevsimlerinde ortaya çıkar. Çocuk ailesi tarafından acil bölüme getirilir ve bir kaç gündür ateşi ve üşütmesi olduğu, soluk almakta zorluk çektiği söylenir. Hastayı muayene ederken hava hareketinin yeterliliğini belirlemek için göğsü steteskopla dinlemek ve şuurunu dikkatlice izlemek gerekir. Kruplu çocukta hafif bir üst solunum yolu enfeksiyonunun ardından genellikle gece olmak üzere, aniden boğulur biçimde öksürük stridor ve solunum sıkıntısı başlar. Solunum kaslarında ret-raksiyon, takipne ve siyanoz gelişebilir. Vücut ısısı normal ya da hafif yüksektir. Öksürük dışndaki belirtiler bir kaç saat sonra yatışır. Öykü, fizik muayene, radyolojik değerlendirmelerle tanı konur. Kruplu çocukta dinlenme halinde sitridor varsa, yiyecek alamıyorsa ve ailesi ev bakımını sağlayamayacak kadar ciddi krup rahatsızlığı varsa çocuk gözlem ve destekleyici tedavi için hastaneye yatırılır. Serin buhar verilir. Obstriksiyonu azaltmak için buharla epinefrin, larenks ödemi için tek doz steroid verilebilir. Ciddi krup rahatsızlığı olan çocuk dinlenir ve uyurken hırıltı, "derin göğüs kafesi reaksiyonları, huzursuzluk ve siyanoz vardır. Yiyecek alamayan ve aileleri yeterli ev bakımını sağlayamayan ciddi krupu olan çocukların hastanede kalmaları gerekir. Krup genellikle buğu tedavisine cevap verir ve çocuklar eve gidebilecek kadar iyileşirler. Taburcu edilmeden önce aileye krupla ilgili evde bakım kuralları anlatılmalıdır.
Epiglotit (supraglotit)
Epiglotun (yutkunma sırasında larinks açıklığını kapatan , yutkunmayı takiben yükselerek larins açıklığını sürdüren kapak doku) enflamasyonudur. Soluk borusunu tıkayabilen nadir bir hastalıktır. Epiglotit terimi yerine supraglotit terimide kullanılır. Çünkü ses telleri (glotis) üzerindeki bölgenin herhangi bir oranda şişmesini içerir. Supraglotit 6 yaşından küçük olan çocuklarda ve genellikle bakteriyel bir üst solunum yolu enfeksiyonunu izleyerek gelişir. Çocuk AB'e solunum sıkıntısı, hasta görünüş ve yutkunma sorunu ile geldiği zaman bu hastalık olasılığı düşünülmelidir. Aileler, yüksek ateşle (>39.4°C) hastalığın ani başlangıcını ifade ederler.
Çocuğun anne-babasının veya bakıcının kucağında rahat bir şekilde yatması sağlanır, oksijen verilir(maskeyi istemezse, blow by yöntemi ile üfleyerek) ve endotrakeal entübasyon veya diğer tıbbi malzemeler gerekli olabilir. Yüksek derecede tıkanıklığı olan pediat-rik hastalara bu donanımla iyi ventilasyon yapılabilir. Hasta geldiğinde uzman bir hekim derhal çağınlmalıdır. Eğer entübasyon gerekli olursa, en deneyimli personel tarafından yapılmalıdır ve anestezi gerekebilir. IV yol bulunamıyorsa işlem ertelenir. Çünkü hastanın moralini bozarak soluk borusunu tıkama riski büyüktür. Epiglo-titi belirlemek için lateral boyun radyografisi çekilir. Supraglotitin neden olduğu ciddi solunum sıkıntısı olan hastalar genellikle doğrudan doğruya entübasyon veya trakeostomi için ameliyet odasına alınır. Enfeksiyonu tedavi etmek için streoidler değil, antimikrobial tedavi kullanılır.
Peritonsiller ve Retrofarenjiyal Abseler
Epiglotite benzer belirti ve bulguları olan diğer sorun peritonsiller abselerdir. Nadirende olsa bu çocuğun solunum yollarını tehlikeye sokabilir. Epiglotitden daha yavaş başlangıcı olan retrofarenjiyal abseler, solunum yollarında büyüyerek önemli bir risk ortaya koya-bilir.Peritonsiller veya retrofarenjiyal abseli bir çocuğun dikkate ve solunum, dolaşım fonksiyonları desteğine gereksinimi vardır. Retrofarenjiyal abseler ameliyathanede öpere edilir. Fakat eğer solunum yollarını tıkama tehlikesi varsa AB'de direne edilebilir. Her iki tür abse direnajında IV antibiyotikler verilir.
Yabancı Cisim Aspirasyonu
Küçük çocuklar zemin üzerinde oynayarak çok iyi vakit geçirirler. Zeminde bulunan nesnelerin ağızlarına, boğazlarına gitmesi olasıdır. AB'e solunum güçlüğü ile getirilmiş bir çocuk diğer herhangi bir belirti yoksa, yabancı cismin solunum yollarına gitmesinden şüphe edilmelidir. Klinik bulgular, aspire edilen maddenin anatomik lokalizasyonuna ve oluşan tıkanıklığın derecesine bağlıdır. Yabancı cismin solunum sisteminde yerleştiği yere göre gözlenen belirtiler şunlardır: Larenksde ise; ses kısıklığı, öksürük, konuşma güçlüğü ,dispne,siyanoz, apne, stridor, trakea'-da ise; ses kısıklığı, öksürük dispne, stridor ve siyanoz, bronşlarda ise; öksürük, dispne, atelektazi, ateş, pnömoni belirtileri görülür. Üst solunum yolllarında nesne gözlemlenemezse, kesin loka-lizasyon radyografi ile belirlenmelidir. Bronkoskopi gerekli olabilir. Yutulan objelerin genellikle sindirim yollarından geçmesine izin verilir. Uzun ve keskin nesneler bunun dışında tutulur. Çünkü bunlar bağırsağı delebiIir. Tedavide bebek ya da çocuk için ilk yardım uygulanır. Kullanılan ilk yardım tekniği heimlich manev-rasıdır. Çocuk baş aşağı çevrilir ve skapula arasına dört beş kez vurulur. Basıncın artması ile aspire edilen cisim bulunduğu yerden gevşeyerek çıkabilir. Cisim çıkmazsa çocuğun arkasına geçerek sternumun altına iki elle 6-10 kez basınç uygulanır. Bu işlemlerden sonra ağzı açılır. Ve eğer yabancı cisim görülebiliyorsa çocuk tekrar baş aşağı çevrilir. Ve iki skapula arasına 4-5 kez vurulur. Bu şekilde de çıkanlamazsa laringoskopi ya da bronkos-kopi yapılır. Yabancı cisme bağlı sekonder enfeksiyonu önlemek için antibiyotikler verilir.
Bakımda aspirasyona ilişkin semptomlar değerlendirilir. Yabancı cisim çıkarıldıktan sonra öğürme refleksinin geri dönmesi beklenir. Yutması gözlenerek azar azar su verilir. Oksijen ve su tedavisi uygulanır.