Renovasküler Hipertansiyon Tedavisi
RVH tedavisinin amacı, hipertansiyonun kontrol altına alınarak komplikasyonların önlenmesi ve böbrek fonksiyonlarının düzeltilmesi ve korunması ve dolaysıyla kardiyovasküler morbidite ve mortalite riskini azaltabilmektir. Burada dikkat edilmesi gereken nokta, RVH’da tedavinin hastanın medikal durumuna göre bireyselleştirilmesi gerçeğidir. Hastaların çoğu renal revaskülarizasyon öncesi ve sonrası yoğun medikal tedavi almaya devam etmektedir. Dolaysıyla klinisyen, hastayı takip ederken medikal tedavi veya vasküler müdahalenin kar-zarar hesabını ve zamanlamasını planlamakla sorumlu olup bu her hastaya göre ayrı ayrı yapmak zorundadır.
MEDİKAL TEDAVİ
Antihipertansif ilaç tedavisi
ADE inhibitörleri
Anjiyotensin reseptör blokörleri
Kalsiyum kanal blokörleri
P-Blokörler
Santral etkili sempatomimetik ilaçlar
a-Blokörler
Diüretikler
Vazodilatörler Lipid düşürücü ilaçlar (fenofıbrat ve statinler)
KARDİYOVASKÜLER RİSK MODİFİKASYONU
Sigaranın bırakılması
RENAL REVASKÜLARİZASYON
Endovasküler işlemler
Perkütan Translüminal Renal Anjiyoplasti Primer stentleme
CERRAHİ TEDAVİ
Renal arter rekonstrüksiyon operasyonları (Aorta direkt müdahaeleyi de gerektirir)
Renal endarterektomi
Transaortik endarterektomi
Rezeksiyon ve reanastamoz, fokal lezyonlar için uygundur
Aortorenal by-pass greft Ekstra-anatomik operasyonlar (aortaya direkt müdahale gerekmez)
Splenorenal by-pass greft
Hepatorenal by-pass greft
Gastroduodenal, süperior mezenterik, iliak arterden renal artere by-pass greft
Renal ablatif cerrahi, “pressor” böbreğin alınması
Nefrektomi, direkt veya laparoskopik
Parsiyel nefrektomi
Medikal Tedavi
Renal arter stenozu tespit edilen hastaların çoğu mevcut esansiyel hipertansiyonu veya diğer aterosklerotik hastalıkları olan hasta popülasyonu içerisinden çıkmaktadır. Bundan dolayı, bütün hastalarda renal revaskülarizasyon öncesi ve sonrası antihipertansif ilaç kullanımı, sigaranın bırakılması, LDL kolesterolün düşürülmesi tedavinin ana bileşenidir.
Yapılan çalışmalarda da gösterildiği gibi birçok yaşlı renal arter stenozu olan hastada glomerüler filtrasyon hızı (GFR) azalır. Dolaysıyla ilaç seçiminde bu da dikkate alınmalıdır. Sonuç olarak antihipertansif ilaç seçimi, sadece renal arter stenozu varlığına değil mevcut eşlik eden hastalıklara göre yapılır. Güncel JNC VII kılavuzuna göre böbrek fonksiyon kaybı tespit edilmiş olan hastada hedef kan basıncı değeri 130/80 mmHg olmalıdır.
Tek taraflı renal arter stenozuna bağlı renovasküler hipertansiyon tedavisinde, ADE inhibitörleri (ADE inhibitörü intoleransı olması durumunda anjiyotensin reseptör blokörü), kalsiyum kanal blokörleri ve P-reseptör blokörleri ilk etapta kullanılabileceği belirtilen antihipertansif ilaçlardır. Bilateral renal arter stenozu veya soliter böbrekte renal arter stenozuna bağlı renovasküler hipertansiyon durumunda Beta reseptör blokörleri ve diüretikler ilk etapta kullanımı önerilen ilaçlardır.
Birçok klinik durumda renin-anjiyotensin-aldosteron sisteminin (RAAS), vasküler tonusu, tuz ve su dengesini sağlamada ana öneme sahip olduğu bilinmektedir. Bu klinik durumlar arasında, Renovasküler hipertansiyon oluğu gibi, proteinürik böbrek hastalıkları, sol ventrikül hipertrofisi ve konjestif kalp yetmezliği sayılabilir. Kanda artmış anjiyotensin II ve aldosteron seviyeleri, vücutta profibrotik ve aterosklerotik süreçlerin aktivasyonuna yol açar.
Sonuç olarak, RVH’u olan hastaların çoğunda eşlik eden diyabet, konjestif kalp yetmezliği veya yüksek kardiyovasküler risk nedeniyle ADE inhibitörü (anjiyotensin reseptör blokörü) kullanımı için endikasyon vardır. RVH’u olan hastalarda ADE inhibitörünün tedavinin parçası olduğunda survinin daha iyi olduğu gösterilmiştir.
Ciddi renal darlığı olanlarda, kan basıncı kontrolünün iyi yapılması durumunda medikal tedavi ile revaskülarizasyonun sonuçlarının benzer olduğu gösterilmiştir (89-91). Buna ek olarak çoğu hastada kan basıncı kontrolü için revaskülarizasyon sonrası, çoklu antihipertansif ilaç ihtiyacı devam eder. Bazı çalışmalar daha az sayıda ilaç gereksinimi olduğunu belirtseler de bu çoğunlukla gözlenememektedir. Çoğu vakada renal revaskülarizasyonun faydası, bu hastalarda hedef kan basıncına daha rahat ulaşılabilmektir. Hedef kan basıncı değeri sağlanmış renal stenozlu hastalarda, revaskülarizasyonun yeri tartışmalıdır.
Renovasküler hipertansiyonda ADE inhibitörü kullanımının bazı sakıncaları vardır. Bunlardan en önemlisi, bu ilaçların fonksiyonel akut böbrek yetmezliğine yol açabilmesidir. Akut böbrek yetmezliğinin nedeni, stenozun distalinde, efferent arteriolleri vazokonstrikyona uğratarak,ü glomerüler filtrasyon basıncını sağlayan anjiyotensin II etkisinin ADE inhibitörü ile ortadan kalkmasıyla, glomerüler filtrasyon basıncının düşmesidir. Filtrasyon basıncı, ilacın kesilmesi ile kısa sürede normale döner.
Antihipertansif ilaç kullanımı ile GFR’de düşüş gözlenmesi, ADE inhibitörüne özgü değildir. Stenoz distalinde otoregülasyonu bozacak şekilde renal kan akımını bozacak şekilde kan basıncını düşürebilen her hangi bir ilaç renal fonksiyonları bozabilir (96).
Sonuç olarak, renal arter stenozu olduğu bilinen veya şüphelenilen hastaya ADE inhibitörü başlarken dikkatli olmak, takipte böbrek fonksiyonlarını ve potasyum seviyelerini yakın takip etmek gerekir. ADE tedavisi sonrası, hesaplanmış GFR değerinde anlamlı düşüşün gözlenmesi (GFR’nin >%30 düşmesi veya serum kreatininde >0,5 mg/dl artış olması) renal revaskülarizasyon ihtiyacını gösterebilir.
Unilateral renal arter stenozunda, etkilenmiş böbrekte filtrasyon azalmış olsa da ölçülen serum kreatininde sıklıkla değişiklik olmaz, çünkü kontrlateral böbrekte oluşan kompansatuvar GFR artışı ile toplam filtrasyon sabit tutulur (98). ADE inhibitörü altında GFR düşüşü sadece az sayıda hastada (bilateral renal arter stenozu veya soliter böbrekte renal arter stenozu olanlar ile ciddi renal yetmezliği olanlarda) görülür.
ADE inhibitörü tedavisi altında renal fonksiyon bozukluğu görülebilen diğer bir klinik durum da vazodilatör ve diüretik tedavi ile volüm kontraksiyonu gelişen hasta grubunda, RVH tedavisi için ADE inhibitörü kullanılmasıdır. Volüm kontraksiyonu ile anjiyotensin II seviyesi artmış olan hasta ADE inhibitörüne daha duyarlı olur ve hipotansiyon gelişir. Ortaya çıkan hipotansiyon filtrasyon basıncını azaltır ve renal fonksiyon bozukluğu ile sonuçlanır (99, 100). Dolayısıyla bu tür hastalarda, volüm statusu, diüretik dozu ayarlandıktan sonra ADE inhibitörü başlanmalı ve gerekli takipler yapılmalıdır.
Kaynak; http://zehirlenme.blogspot.com