Sezaryen Doğum Yöntemi
Section Cesarean Abdominale (SCA), yaşayabilen bir fetusun, bir abdominal kesit (laparotomi) ve bir uterus kesitinden (histerotomi) doğurtulmasıdır (Villar ve ark. 2006; Scott ve ark. 1997 p 563; Cunningham FG ve ark. 2001 p 538; Berkman S 2004 p 64; Günalp ve Tuncer 2004 p 167).
Bir hastada ilk defa yapılan SCA primer SCA olarak, bunu izleyenler ise mükerrer SCA olarak adlandırılır. Doğum başlamadan önce kesin bir endikasyon olmadan yapılan SCA elektif SCA denir (Günalp ve Tuncer 2004 p 167).
SCA, obstetrik ve jinekolojinin en önemli operasyonlarından biridir, çünkü gerek anne gerekse fetus için yaşam kurtarıcı değeri vardır. Buna karşılık, uygulamadaki spesifik endikasyonlarda önemli değişiklikler olmuştur. Önceleri amaç, engellenmiş eylemdeki annenin kurtanlmasıyken, giderek, fetusun fazla belirgin olmayan bazı tehlikelerden kurtarılmasını da kapsamına almıştır. Bu değişimden sorumlu olan önemli faktörler, girişim ve anestezi tekniklerinin yanı sıra antibiyotiklerin ve kan üriinlerinin geliştirilmesidir. Buna karşılık, SCA mn yükselen oranları, doktorları ve toplumu ürkütmektedir (Scott ve ark. 1997 p 563)
Dünyada SCA oram giderek yükselmeye devam etmektedir (Gamble ve Creedy 2000; Kiran ve Jayawickrama 2002; Terhaar M 2005; Villar ve ark. 2006 ). The National Center for Health Statistics and the Centers for Disease Control and Prevention raporuna göre SCA oram 1970'de %5,5, ilk doğumu SCA olma oram %4,2'dir. Bu oran yükselerek 1993'te %22,8, ilk doğumu SCA olma oram 6,3'tür ve 2003'te bu oran %26'ya yükselmiştir. Bunun anlamı her 20 doğumda oran 1 iken, şu anda her 4 doğumdan l'i SCA dır. Sonuç olarak, Amerika'da SCA en sık cerrahi prosedürler içermektedir (Terhaar M 2005). Bu oran Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) ile karşılaştırıldığında DSÖ'nün amacı % 10-15'tir (Anderson GM 2004; Terhaar M 2005; Hopkins ve Amaral 2006; Wang ve ark. 2006).
The Health People 2000'nin toplam SCA doğum oranını %15'e düşürme yönündeki hedefi (Flamm ve ark 1998; Leeman L ve Leeman R 2003), bu durumun, SCA sonrası vajinal doğumlarda (SSVD) ve operatif vajinal doğumlarda güvensiz/tehlikeli bir artışa yol açacağı gerekçesiyle eleştirilmiştir (Leeman L ve Leeman R 2003).
İngiltere ve Galler de rapor edilen SCA oranlarına göre 1995'te %16 iken, 2000 de %21,5 olarak artış göstermiştir(Anderson GM 2004; Terhaar M 2005). 2003 yılı boyunca İngiltere ve Galler bölgesinde SCA' da büyük bir artış olmuş ve 55.000 kadının bu yöntemle doğumu seçmiştir (Shallow H 2004).
İngiltere'de 3025 doğum üzerinde yapılan bir araştırmada %18,8'i SCA ile doğmuş olan doğumların %9,7'si acil prosedür ile %9,1'i elektif olarak gerçekleştirilmiştir (Park ve ark 2005).
Bazı çalışmalara göre SCA oram bilinenden çok daha fazladır. İngiltere de doktorların %50'si, %21,5 SCA oranının çok yüksek olduğunu düşünmekle beraber, doktorların %21'i, bu oram endişe verici bulmamaktadır (Terhaar M 2005).
Kanada da SCA oram 1994'te %17,8 iken, 1997 de artarak %19,1, İskoçya da %20 olmuştur (Kiran ve Jayawickrama 2002; Terhaar M 2005). Kuzey İrlanda da %20 nin üzerindedir (Anderson GM 2004). 19 Latin Amerika ülkesinde bu oran %16,8 den %40 arasında ve 12 şehrin oram ise %15 ten fazladır. Bu sonuçlara göre, Latin Amerika da her yıl 850,000 gereksiz SCA gerçekleşmiştir (Terhaar M 2005). Latin Amerika bölgesinde muhtemelen en yüksek SCA oram tüm doğumların %25-30 u dur (Althabe ve ark 2004). Yine Latin Amerika da, 24 coğrafik bölge ve 8 şehri kapsayan, 3 ay süre ile 120 kurumdan 97.095 verinin SCA ortalaması %33 tür. Bunların %51 ile en yüksek oran özel hastanede yapılmıştır (Villarveark2006).
Avustralya'da her 5 kadından biri SCA yapmıştır. Tekrarlanan SCA, SCA için başlıca obstetrik göstergesidir ve Güney Avustralya da tüm SCA oranının %28'ine katkıda bulunmaktadır (Dodd ve ark 2004). Her yıl Avustralya da 60.000 den fazla SCA ile doğum gerçekleşmektedir (Franzcog ve ark 2004).
Batı Avustralya da 1999 da, ilk doğumunu SCA ile tecrübe eden %76 kadm, ikinci doğumunda elektif SCA olduğu kayıt edilmiştir. Geriye kalan %24 kadımn üçte birinden âzı vajinal doğumu seçmiştir (Fenwick ve ark 2003).
1990 da %17 ye, 2000de %23 e çıkan Avusturya' da ki SCA doğum oram, son zamanlarda %35 e kadar artış göstermiştir (Walker ve ark 2004).
Tayvan da SCA yüzdesi tüm doğumların %32,74 üne ulaşmıştır (Wang ve ark 2006).
İtalya da 1980 de %11,2, 1991 de %22,4 vel996 da %27,9 olarak artış göstermiştir. Yükselen eğilim artmaya devam etmektedir. Son verilere göre 2000 yılındaki oran %33,2 dir (Donati ve ark 2003).
Brezilya %36-37 oram ile yüksek SCA oranına sahip ülkelerden biridir (Hopkins K 2000; Hopkins ve Amaral 2006). Bu oran, devlet hastanelerinde %20-3O iken, özel hastanelerde %70 dir. Özel doktorlar, bu "Brezilya'daki SCA Salgmlığı" (epidemic of cesarean sections in Brazil), SCA ameliyatlarının programlı olması yönünden yarar sağlamaktadır. Kadınların uzun doğum sürecine hazır bulunmadığından beri, doktorlar, özel ve profesyonel yaşamlarının daha az bozulmasını ve daha çok hastaya bakmayı sağlamaktadır (Hopkins ve Amaral 2006).
Kore de gerçekleşen tüm doğumların %38 den fazlası SCA ile olmuştur (Park ve ark 2005).
Güney Kore de de bu SCA hastalığı tecrübe edilmiştir. The National Fertility and Family Health Survey rehberliğine göre, yurt çapında temsil edilen Güney Korelilerin örneklemine göre, SCA oram, 2000 yılında tüm doğumların SCA ile doğma oranı %3 7,7' dir. Bu oran 1982 de %4,4 ile karşılaştınlırsa şu ana kadar 9 kat artmıştır. The National Health Insurance Cooperation of South Korea hazırladığı rapora göre, 2001 yılında 538, 783 gebeden 213,217 (%39,6) SCA olmuştur (Lee ve ark 2004).
National Vital Statistics System (NVSS) Porto Riko ve Amerika da doğum metodlanm (SSVD, vajinal, ilk SCA ya da tekrarlanan SCA) verilerini kayıt etmiştir. Bu verilere göre 2002 boyunca 50,553 Porto Rikolu kadın Porto Riko da doğum yapmıştır. 1992 den (%31,4) 1996 ya (%31,7) yıllık SCA ile doğum oram Porto Riko da sabit durmuş, 1996 dan (%42) 2002 ye (%45) artış göstermiştir. İlk SCA ile doğum oram 1992 den (%21,3) 1996 ya (%22,1) artış % 4 iken, 1996 dan 2002 ye (%33,5) artış % 52 olmuştur. SSVD oram Porto Riko da % 8,1 ile sabit dururken, 1992-1996 boyunca %56 azalarak 1996 dan 2002 ye (%3,6) olmuştur (CDC 2006).
Toplam SCA oram kadınlar bir, iki, üç ya da daha çok canlı doğum için artış göstermiştir. Porto Riko da en büyük artış (%62) üç ya da daha çok canlı doğumlar içindir. Fakat en yüksek SCA oram kadınların ikinci çocuklarının doğumlarında gerçekleşmiştir.
Amerika da en çok artış gösteren (%24) ikinci çocuklarında olup bu kadınların SCA ile doğumların en yüksek oranına sahiptir. (%27,2) (CDC 2006).
Toplam SCA oranı hem Amerika ve Porto Riko da eğitim ile artış göstermiştir. 2002 yılında, Porto Rikolu kadınların 16 yıl ve daha fazla eğitim oranı Porto Riko da %51,4 ve Amerika da %34,9 dur. 8 yıl ve daha az eğitim oranı Porto Riko da 1992 den (%18,2) 2002 ye (%36,4) %26 artış göstermiştir (CDC 2006).
Amerika da (Kolombiya bölgesinde ve 50 eyalette) toplam SCA ve ilk SCA oram her 100 doğumda 1992 den 1996 ya azalmış, 1996 dan 2002 ye artmıştır (CDC 2006).
Amerika da 1970 de SCA oram %4,5 iken 1988 de en yüksek noktaya ulaşarak %24,7 olmuştur. 1989 dan 1996 ya kadar düştükten sonra, SCA oram 1997 de %20,8 den 2001 de %24,4'e yükselmiştir. Amerika da ki perinatal istatistiklere göre, SCA oranındaki artışlar ile aym periyod boyunca neonatal mortalite ve morbidite oranının azalmadığı görülmüştür (Leeman L ve Leeman R 2003).
2002 yılında Amerika da tüm doğumların dörtte birinden fazlası SCA ile olmuştur. (%26,1) ilk SCA oranı %7 den %18 e artış göstermiş ve SCA sonrası vajinal doğum oranı (SSVD) %23 den %12,7 ye düşüş göstermiştir (Hamilton ve ark 2003). Her 100 kadından 12,7 si önceden SCA olmuştur (Eden ve ark 2004).
2004 yılında Amerika da tüm doğumların % 29,1 ile en yüksek SCA oranı rapor edilmiştir. 2003 e göre ilk SCA oranı % 8 artmış ve SSVD oranı %13 azalmıştır (Hamilton ve ark 2005).
Amerika 1989-2004 toplam, SCA ile ilk doğum oram ve SSVD oram şekil 1 de gösterilmiştir. 1980 ve 1970 1er de Amerika da SCA oram hızla arttıktan sonra, 1980 lerden 1996 ya doğru azalma gösterdikten sonra artış yeniden başlamıştır. 2004 te SCA oram %29,1 ile en yüksek oran rapor edilmiştir. Birinci SCA doğumun artmasından sonra tüm SCA oramnın yükselmesindeki büyük etkilerden biri, sonraki gebeliklerdeki SCA oranının artmasıdır. Artan ilk SCA oranına paralel olarak ve SSVD kullanımının azalması ile toplam SCA oram da artmaktadır (NIH State-of-the-Science Conference 2006).
The American College of Obstetricians and Gynecologist'in (ACOG) 2000 SCA doğum hızlan üzerinde çalışan özel hizmet birimi Amerika'ya yönelik olarak 2010 yılı için iki ölçüt belirlemiştir:
1 Tek ve sefalik prezantasyonu olan 37 hafta veya üzerindeki nulliparlarda yüzde 15,5 SCA doğum hızı.
2. Tek ve sefalik prezantasyonu olan ve daha önce alt-transvers SCA doğum yapmış 37 hafta veya üzerindeki kadınlarda yüzde 37 SSVD hızı (Cunningham ve ark 2001 p 539).
The Health People 2010 da amaçlanan, miadında ile düşük riskli kadınlarda, tek çocuk vertex duruşunda, ilk SCA oranını % 15 e düşürmektir (Leeman L ve Leeman R 2003).
Türkiye'de ki SCA durumuna bakılacak olursa, Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması (TNSA 2003) raporuna göre Türkiye'de araştırma tarihinden önceki son beş yıl içinde doğan bebeklerin %21'inin SCA ile dünyaya geldiğini göstermektedir. Bu oran, 1998'den (%14) bu yana SCA da %7'lik bir artış olduğunu ortaya koymaktadır. Daha ileri yaşlarda doğum yapan, çocuğun doğum sırası daha düşük olan, kentsel yerleşim yerleri ile Batı ve Kuzey bölgelerinde yaşayan ve daha eğitimli kadınlar arasında doğumlann SCA yapılması daha yaygındır.
İstanbul Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde 1 Haziran 1994 ile 1 Haziran 2004 yıllan arasındaki 10 yıllık sürede gerçekleşen toplam 13431 doğumdan, 660 ölü doğum olgusu retrospektif olarak incelenmiş. Ölü doğum yapan 660 olgu grup 1, canlı doğum yapan ve randomize seçilen 660 olgu grup 2 olarak kabul edilmiş. SCA oranı grup l'de %25,7, grup 2'de %46,21 olarak bulunmuş. Grup 1 olgulannın %25.75'inin doğumunun SCA ile gerçekleştiği ve en sık SCA endikasyonunun dekolman plasenta (%12,9) olduğu saptanmıştır (Kale ve ark 2005).
İstanbul Özel VKV Amerikan Hastanesi'nde, hastanenin tıbbi kayıt bölümünden alman verilerine göre 01.01.2004 - 31.12.2004 normal doğum toplamı 337, SCA doğum toplamı ise 1122 olup %76,9'u SCA ile doğum, %23'ü ise normal doğumdur. 01.01.2005 -31.12.2005 normal doğum toplamı 250, SCA doğum toplamı ise 1218 olup %82,9'u SCA ile doğum, %17'si ise normal doğumdur (Personel Hasta ve Yatak Muvazene Formu 2004)
Endikasyonlar
Doğum eylemi, anne veya fetus için tehlikeli kabul edildiğinde, doğumun gerekli olduğu, fakat eylemin uyanlamadığı hallerde, distosi veya fetal özelliklerin belirgin risk oluşturduğu ve vajinal doğum için kontrendike olduklan durumlarda ve acil bir durumun süratli doğumu gerektirdiği, fakat vajinal yolun imkansız veya elverişsiz olduğu hallerde, SCA operasyonu endikedir (Scott ve ark 1997 p 563).
SCA lann çoğunluğu, fetal endikasyonlarla uygulanmaktadır; birkaçı sadece maternal nedenlerle, diğer bazıları da hem fetusu hem anneyi gözeterek yapılmaktadır (Scott ve ark 1997 p 564 ).
Mükerrer SCA doğumlar ve doğum eylemi distosisi nedeniyle gerçekleştirilenler ABD'de ve diğer batılı sanayileşmiş ülkelerde en önde gelen endikasyonlardır. SCA doğum için mümkün olan tüm uygun endikasyonlar geniş olarak sıralamak mümkün olmasa da, yüzde 85'den fazlası şu üç nedenle gerçekleştirilmektedir (Cunningham ve ark 2001 p 540)
1. Daha önceki SCA
2. Doğum eylemi distosisi.
3. Makat prezentasyonu (Cunningham ve ark 2001 p 540)
Washington da 2000 de canlı doğum yapan 4541 kadının %11 i mükerrer SCA olmuştur. Mükerrer SCA doğuma giren kadınların 493 ünde 'elektif ve 'maternal tercih' en sıklıktaki endikasyonlardan olduğu görülmektedir. Vajinal doğum sonrası SCA doğumlu kadınlarm çoğunda ilerleyen süreç yetersiz kalmıştır. Fetal endikasyonlar daha az sıklıktadır. Ters doğum, vakum başarısızlığı, plasentanın erken ayrılması, maternal komplikasyonlar ve forseps yetersizliğinin tümü %5 in altındadır. Sancılı ve sancısız kadınlar arasında, kadınların postoperatif komplikasyonlan anlamlı bir şekilde değişmemiştir. Kadınlarm sancı durumunu gözetmeksizin, tekrarlayan SCA'lı kadınlarm yaklaşık %10'unda neden SCA doğum gerçekleştirildiğine dair kayıtlı bir endikasyon görülmemiştir (Lydon-Rochelle ve ark 2006).
Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, Van/ Türkiye Ocak 1995 - Haziran 2002 tarihleri arasında gerçekleştirilmiş olan 1128 SCA operasyonun kayıtlan incelenmiş. SCA endikasyonlannm dağılımı ise; fetal distres 275 (%24.37), eski SCA 236 (%20.92), ilerlemeyen eylem 187 (%16.57), elektif 137 (%12.14), makat prezentasyon 128 (%11.34), ablasyo plasenta veya plasenta previa 99 (%8.77) ve diğer (transvers duruş, kordon sarkması) 66 (%5.85) olarak saptanmış (Zeteroğlu ve ark 2003).
Gelişmekte olan ülkelerde serviks kanseri ve prekanseröz öncü lezyonlan en önde gelen jinekolojik kanser türüdür. Tedavinin şekli gebelik haftasına ve hastalığın ağırlığına göre değişir. Gebelik hastalığın prognozunu değiştirmez. Yaşama kapasitesini kazanmış fetuslara SCA yapılmalıdır (Akşit ve ark 2002).