Heterotopik Ossifikasyon Nedir
Total diz artroplatisi sonrası gelişen heterotopik ossifikasyonlar genelde asemptomatiktir. Total diz artroplastisi sonrası görülen heterotropik ossifikasyon 3 grupta sınıflandırlmaktadır. Tip 1’de yeni kemik oluşumu 2 cm.’den küçüktür. Tip 2 lezyonlar 2 ile 5 cm. arasındaki kemik oluşumlarıdır. Tip 3 heterotropik ossifikasyonda yeni kemik oluşumu 5 cm’in üzerindedir. Dalury çalışmasında total artroplasti uyguladığı 500 hastasında heterotropik ossifikasyon insidansını %15 olarak bildirmiştir.66 Erkek hasta, romatoid artrit, anterior femoral kesi sırasında basamaklanma, kuadrisepsin zorlayıcı ekartasyonu ve midvastus girişimi ve özensiz cerrahi teknik risk faktörleri arasındadır.. Heterotropik kemik adacıkları ağrı ve hareket kısıtlılığı dışında sorun teşkil etmezler. Radyografik olarak postoperatif 3. ayda belirir ve 2 yıldan sonrada büyüme göstermez.66 Erken dünemde endometazin kullanımı heterotopik ossifikasyon oluşumunu önlemede etkilidir.
Periprostetik Kırıklar
Genelde femurda gözlenir. Tibiada ve patellada seyrektir.
Etiyolojide osteoporoz, steroid kullanımı, femoral kesi sırasında femur anterior kortekste çentik oluşması ve dizilim kusuru sorumlu tutulmuştur. Femur suprakondiler bölge kırıkları Neer’e göre sınıflandırılmıştır.
• Grup1: Eklem dışı kaymamış kırıklar (5mm den az kayma, 5 dereceden az açılanma)
• Grup2: Eklem dışı kaymış ya da eklem içi kaymamış kırıklar
• Grup3: Kortikal temas kaybolacak kadar kaymış kırıklar ya da 10 dereceden fazla kaymış kırıklar ya da eklem içi kaymış kırıklar
Tedavide grup 1 için immobilizasyon ve erken dönemde breys ile hareket verilir. Grup 2 de anestezi altında reduksiyon ve alçı yapılır. Başarısız olunursa cerrahi tedaviye geçilir. Grup 3 de genelde cerrahi tedavidir. Cerrahi tedaviler içinde ise retrograd çiviler öncelikli gelir. Açık redüksiyon ve internal fiksasyon yapılabilir. Son yıllarda “Less Invasive Stabilization System” (LISS) plağı kullanımı artmıştır.
Ekstansör mekanizma komplikasyonları
Total diz protezi sonrasında gelişen komplikasyonların geniş bir kısmı patellofemoral bölge ile ilgilidir. Patellofemoral komplikasyonlar kendisini ön diz ağrısı şeklinde göstererek cerrahiyi başarısız kılmaktadır. Patellofemoral instabilite, patella kırıkları, polietilen aşınması, gevşeme, pateller tendon ve kuadriceps rüptürü, peripatellar skar ve yumuşak doku hipertrofileri patellofemoral komplikasyonların başlıcalarıdır
Patellofemoral instabilite ekstansör mekanizma sorunları içinde en sık rastlananıdır. Patellofemoral instabilitenin en sık sebebi ise cerrahi teknik hatalardır. Dizin aşırı valgusta olması, femoral ve tibial komponentlerin internal rotasyonda veya aşırı dış rotasyonda tespiti, patellanın lateralize edilmesi, eklem seviyesinin değişmesi, patellanın asimetrik kesilmesi, patella komponentin kalınlığının rezeksiyondan fazla olması, medial parapatellar girişimde medial kapsül tamirinin iyi yapılmaması, patellofemoral instabiliteye yol açan nedenlerin başlıcalarıdır.63,69 Gerekirse lateral retinaküler gevşetmeden kaçınılmamalıdır.
Komponentlerin hatalı pozisyonu, patellar komplikasyonlara neden olmaktadır. Tibial komponentin internal rotasyonda malpozisyonu Q açısını arttırarak patellanın lateral subluksayonuna yol açmaktadır. Femoral komponentin internal rotasyonda tespiti trokleayı mediale alacağından yine patellar subluksasyon ve dislokasyonuna yol açacaktır.
Brick ve Scott 2887 total diz protezinde patella kırığı görülme sıklığını %0,3 olarak bildirmişlerdir.69 Fazla kemik rezeksiyonu, malalignment, tek ve geniş santral deliğin olması, lateral gevşetmeye bağlı lateral geniküler arterin zedelenmesine bağlı avaskülarite, aşırı fleksiyon, eklem seviyesinin yükselmesi, çimentoya bağlı termal nekroz patella kırıklarını kolaylaştıran faktörlerdir.
Patellar komponent gevşemesi seyrek görülen bir komplikasyondur. Kötü dizilim, tek santral delik, hatalı boy seçimi patellar komponent gevşemesini kolaylaştıran faktörlerdir. Aktif hastalarda gevşeme daha sık görülmektedir. Kemik stoğun yeterli olduğu olgularda revizyon önerilirken, osteoliz nedeniyle kemik stok yetersiz ise patellektomi düşünülmelidir.
Patellar komponentin kötü pozisyonda yerleştirilmesi polietilen aşınmasının en sık nedenidir. Malpozisyon streslerin konsantrasyonuna neden olmakta, böylece stresin yoğunlaştığı bölge çabuk aşınmaktadır. Metal arkalıklı patellar komponentlerde gevşemenin daha sık olduğu bilinmektedir. Metal arkalık polietilen komponentin kalınlığının azalmasına neden olarak aşınmayı kolaylaştırmaktadır.
Patellar tendon ve kuadriceps tendon rüptürü oldukça nadir görülen patellofemoral komplikasyonlardır. Geniş cerrahi görüş alanı sağlamaya çalışılırken tendonun korunamaması en sık hasarlanma nedenidir. Protez komponentlerinin impingmentı ve cerrahi girişim sonrası devaskülarizasyon rüptüre neden olabilir. Özellikle romatoid artritli ve diabetik hastalar risk altındadır. Primer sütür, semitendinosus, gracilis ve fasya lata ile güçlendirerek dikiş, kemik-tendon-kemik greftleri ile tamir tarif edilen tekniklerdir. Ekstansiyonda kısıtlılık ve rerüptür tamirde karşılaşılan en sık problemlerdir.
Total diz artroplastisi sonrası Hoffa ya da peripatellar yumuşak dokularda hipertrofi ön diz ağrısı ve hareket kısıtlılığına neden olabilir.
Patellar clunk sendromu, suprapatellar nodül ile karakterize bir peripatellar fibröz doku proliferasyonudur. Patella superiorundaki sinovyumun hipertrofisi ile oluşan fibröz nodül, posterior stabilize tasarımlarda fleksiyonda interkondiler aralığa girerek sıkışır ve ekstansiyona gelirken 30º-45º fleksiyonda çıkar ve bu sırada dışardan duyulabilen bir ses oluşur. Patellar komponentin küçük konması nedeniyle kuadriceps tendonu interkondiler mesafenin anterior köşesinden uzaklaştıralamaz ve sinovyal nodül fleksiyonda buraya sıkışır. Insall posterior stabilize tasarım kullandığı olgularda patellar clunk sendromunu engellemek için kuadriceps tendonu posteriorundaki sinovyanın parsiyel rezeksiyonunu önerir. Peripatellar skar ve yumuşak doku hipertrofisi atroskopik olarak başarılı şekilde tedavi edilebilir. Lokal steroid enjeksiyonlarının başarı oranı düşük olsa da denenebilir.
Kaynak; http://zehirlenme.blogspot.com