Total Diz Protezinin Komplikasyonlari
Enfeksiyon
En ciddi komplikasyonlardan biridir. Enfeksiyon oranı %0,4 ile %10.4 arasında değişmektedir. Romatoid artrit, steroid kullanımı, şişmanlık, diabetes mellitus, renal yetmezlik, kronik alkolizm, malnutrisyon, psöriazis enfeksiyon gelişimini kolaylaştıran faktörlerdir. Etyolojisi osteoartrit olanlarda infeksiyon oranı %1.7 iken, romatoid artritte bu oran %4.4’tür. Romatoid artritte görülen hipogammaglobulinemi nedeni ile enfeksiyon görülme oranı artmaktadır.
Laboratuvar olarak lenfositin 1500/ml altında olması, hemoglobinin 10 mg/dl nin altında olması ve albuminin 3,5mg/dl altında olması infeksiyon açısından risk faktörleridir.
Total kalça protezlerine göre daha yüksek enfeksiyon oranlarının görülmesinin nedeni, diz bölgesinde, cilt altı dokunun daha az ve kemik dokunun daha az vaskularize kas ve fasya tarafından çevrilmiş olmasıdır.
Enfeksiyon gelişimini engellemek için sağlıklı ve temiz ameliyathane koşulları, laminer akım düzeneği, uygun maske, başlık ve ameliyat önlüğü kullanılması, ameliyat öncesi uygun yıkanma, cerrahi sırasında cerrahi ekibin antisepsi kurallarına dikkat etmesi, antibiyotik profilaksinin doğru uygulanması gerekir. Hastalar ameliyat öncesi hastanede mümkün olduğunca az yatırılmalıdır. Ayrıca hastanın preoperatif aşamada infeksiyon odağı açısından orofarengeal, gastrointestinal ve genitoüriner sistemlerinin muayenesi önerilmektedir.
En sık tespit edilen mikroorganizmalar %50–60 oranında S. aureus, %15–20 S. epidermidis gibi gr (+)koklardır.
Insall ve ark. seröz akıntı varlığında dize ponksiyon yapılmasını, kültür negatif ise 1 hafta beklenmesini, bu süre içerisinde profilaktik antibiyotik tedavisine devam edilmesinin yanında elastik bandaj sarılması, elevasyon, buz tatbiki ve immobilizasyonu önermişlerdir. Eğer bunlara rağmen akıntı devam ediyor ise veya kültür pozitif ise açık irrigasyon ve debridmanı önermektedir. Bu komplikasyonu en aza indirebilmek için, mümkün olduğunca az yumuşak doku hasarı verilmeli, iyi kanama kontrolü yapılmalı, dren konmalı ve en az 24 saat tutulmalı, cilt kapatılırken diz, yara uçlarının en gevşek durumda olduğu 30–35° fleksiyona getirilmelidir.
Total diz artroplastisi sonrasında görülen infeksiyonlar erken ve geç enfeksiyonlar şeklinde değerlendirilir.
Erken enfeksiyon protez uygulaması sonrası ilk 3 ay içinde görülen enfeksiyonlardır. Erken enfeksiyonlar genellikle ameliyat esnasında veya insizyon yerinde kontaminasyonla gelişmektedir.
3. aydan sonra görülen enfeksiyonlar geç derin enfeksiyonlardır. Genelde dizde ağrı şişlik kızarıklık vardır.Geç dönemde yakınmalar belirsizdir. Enfeksiyonla aseptik gevşemenin ayırıcı tanısı bu dönemde zordur. Radyografi, laboratuar, sintigrafi, aspirasyon gibi tanı yöntemleri vardır. Aspirasyon sıvısının bakteriyolojik olarak incelenmesi ‘AltınStandart’dır.
Tedavide eğer erken dönemde yakalanmışsa antibiyotik baskılaması ve debridman yeterli olabilir. Fakat geç enfeksiyonlarda en yaygın uygulama tek aşamalı ya da iki aşamalı revizyon cerrahisidir.
İki aşamalı cerrahide protez çıkarılır, geniş debridman yapılır, antibiyotikli çimento konulur ve en az 6 hafta parenteral antibiyotik tedavisi alınır. Enfeksiyonun gerilediği zaman spacer çıkarılır, tekrar debridman yapılır ve antibiyotikli çimento ile tekrar protez yapılır. İki aşamalıda başarı oranı %90 olarak bulunmuştur.
Rezeksiyon artroplastisi, artrodez ve amputasyon diğer tedavi medotlarıdır.
Gevşeme
Komponent gevşemesi yüklenme sırasında ağrı oluşması ile karakterizedir. Dize varus-valgus stres testi uygulanması ile ağrı artabilir. Gevşeme tanısı röntgenografik olarak komponent çevresinde 2 mm.den daha geniş bir alanda seri grafilerde ilerleme gösteren radyolusen alan görülmesiyle konur.
Kemik sintigrafisinde aktivite artışı ile de gevşeme tanısı konulabilir. Tibial komponentin aseptik gevşemesi, total diz protezinde en sık görülen uzun dönem yetersizlik nedenlerindendir.
Aseptik gevşemeden birinci derecede kötü dizilim sorumludur. Özellikle komponentlerin varusta yerleştirilmesi başlıca nedenlerdendir.
Primer tespitin kalitesi, kemik defektlerin varlığı, hastanın aktivite düzeyi ve protezin tasarım özellikleri aseptik gevşemeyi etkileyen başlıca faktörlerdir.
Kısıtlayıcı menteşe tipi protezlerde yüklenmeler doğrudan protezden kemiğe aktarıldığından, bunlarda gevşeme oranı daha yüksektir.
Polietilenin sterilizasyon şekli, aşınmada etkili diğer bir faktördür. Polietilenin gama sterilizasyonu oksitlenmeye neden olduğundan gevşemeyi hızlandırır. Bu nedenle polietilenin etilen oksitle sterilizasyonu önerilmektedir.
Yara yerine bağlı komplikasyonlar
Total diz artroplasitisinde protezin üzerini örten yumuşak dokunun nispeten ince olması nedeniyle yara yeri sorunlarına yol açabilir. Ayrıca kullanılan dikiş materyali veya cilt altı yağ nekrozu yara yeri sorunlarına neden olabilmektedir. Yara yerinde sıklıkla seröz akıntı, yüzeyel ya da derin hematom oluşumu, yara yeri iyileşmesinin gecikmesi ve cilt nekrozu gibi sorunlar meydana gelmektedir. Primer artroplastilerin %0,5’inde ilk 5 gün içerinde seröz ya da serohemanjiöz akıntılar görülebilmektedir. İnsizyon hattından gelen seröz akıntı genelde sterildir. Aspiratif drenin en az 24 saat tutulması önerilir.
Antibiyoterapinin devamına ek olarak dize elastik bandaj ya da dizlik uygulanabilir, elevasyon ve buz tatbiki yapılabilir. Insall bu durumda dize aspirasyon yapılması ve kültür sonucuna göre cerrahi açık irrigasyon ve debridman önermektedir.
Yara yeri iyileşmesinde gecikme, yara dudaklarının ayrışması ve cilt nekrozuyla sonuçlanabilir .Obezite, diabetes mellitus, anemi, hipoproteinemi (albumin<3,5gr/dl), sigara kullanımı ve steroid kullanımının yara yeri iyileşmesi üzerinde negatif etkileri vardır.Bu faktörlerin preoperatif dönemde göz önünde bulundurulması gerekmektedir