Nüks ve Metastatik Hastalığın Tedavisi
Yumuşak doku sarkomlarının çoğu tedavinin tamamlanmasının ardından 2-3 yıl içinde nüksederler. Optimal ekstremite koruyucu yaklaşımlara rağmen, belirgin sayıda hastada uzak metastaz gelişmektedir. Ekstremite lezyonları açısından en sık ortak metastaz alanı akciğerlerdir ve hastaların yaklaşık yarısında nüksün tek başına görüldüğü yer burasıdır.
Billingsley ve ark.’larının yaptığı 994 hastayı kapsayan araştırmalarında, ortalama 33 aylık takip sonucunda, hastaların 230’unda (%23) uzak metastaz gelişmiştir. Metastaz gelişmesinden sonra ortalama sağkalım 11.6 ay olarak bulunmuş ve hastaların %73’ünde ilk metastaz yeri akciğer olmuştur. Multivaryant analizlere göre, metastatik hastalığın yaygınlığı, hastalıksız dönemin süresi, takip eden lokal nüks ve 50’nin üzerinde yaş gibi faktörlerin hepsi metastaz sonrası sağkalım açısından anlamlı belirteçlerdir. Histolojik grade, derinlik ve cerrahi sınır pozitifliğinin metastaz sonrası sağkalıma etkisi anlamlı bulunmamıştır. Ekstrapulmoner metastazlar çok sık görülmez ve genellikle yaygın dissemine hastalığın geç görünümü olarak ortaya çıkar.
İzole lokal nüksler cerrahi sınır negatif olacak şekilde agresif olarak tedavi edilmelidir.Bu ekstremite sarkomlu hastalarda genellikle amputasyon anlamına gelir. Ancak bazen, kabul edilebilir lokal kontrol oranlarına ekstremite koruyucu cerrahiye eklenen radyoterapi ile kemoterapili veya kemoterapizis de ulaşılabilir
Hem primer hem de lokal nükslü tümörlerde, tümörün komplet rezeksiyonu, hastalığın sonuçları açısından önemli bir faktördür. Takip eden komplet rezeksiyonlarda düşük grade tümör varlığı sonuçlar açısından olumlu bir faktördür. Nükslü hastalarda re-rezeksiyonun değeri açısından; komplet rezektabilite oranı progresif nükste düşer çok az hastaya 3 veya takip eden nükslerde komplet rezeksiyon uygulanabilmektedir.
Primer tümörleri kontrol altında veya kontrol edilebilir, ekstratorasik hastalığı olmayan, torakotomiye uygun ve akciğer hastalığı komplet rezeke edilebilir hastalara torokotomiyle birlikte hastalığın total rezeksiyonu uygulanabilir.
van Geel ve ark.larının yaptığı retrospektif çokmerkezli çalışmasında 255 akciğer metastazlı hastada metastazektomi sonrasında üç ve beş yıllık genel sağkalım oranları %54 ve %38 olarak verilmiştir. Bu çalışmadaki olumlu prognostik faktörler; cerrahi sınır negatifliği, 40’tan genç yaş ve derece I. ve II. tümörleri içerir.
Pediyatrik yaş grubunda izole akciğer metastazlarında genel yaklaşım; büyük ve çok sayıda nodül için neoadjuvan kemoterapi sonrası cerrahi, küçük ve az sayıda nodül içinde cerrahi sonrası kemoterapi şeklinde olmaktadır.
İrrezektabl pulmoner metastazlı veya birden fazla alanda ekstrapulmoner metastatik sarkomu olan hastaların prognozu kötüdür ve en uygunu sistemik kemoterapi ile tedavi edilmelidir.
Yapılan çalışmalarda günümüzde kullanılan doksorubisin (adriamycin), ifosfamid ve dakarbazin (DTIC) anlamlı cevaba neden olmasına rağmen uzun dönem sağkalıma hiçbirinin büyük katkısı olmadığı belirtilmiştir. Ayrıca mesna, ifosfamid, doksorubisin ve dakarbazin (MAİD) kombinasyonunun %47 cevap oranı ve %10 komplet cevap oranı sağladığı gösterilmiştir.
İlerlemiş sarkomlarda kemoterapinin rolü tartışmalıdır ve halen metastatik sarkomların tedavisi küratif değil palyatif olarak kabul edilmektedir.