Ayak Arkası Endoskopisi
Hasta genel anestezi altında yüzüstü pozisyonda yatırılır ve 1 gr sefozolin sodyum yapılır. Uyluk proksimaline pnömatik turnike uygulanır ve 300 mmHg basınç ile şişirilir. Kruris altına küçük bir destek yerleştirilir. Böylece ayak bileğinin serbestçe hareket ettirilmesi sağlanır . Gerekli görüldüğünde bir yumuşak doku distraktör cihazı kullanılabilir.
Artroskopi solüsyonu olarak %0,9’luk izotonik sodyum klorür kullanılır. 30 derece 4,0 mm artroskop ayak arkası endoskopisi için rutin olarak kullanılır. Osteofit tedavisi için kullanılan standart eksizyonel ve motorize cihazlara ek olarak, bir 4 mm chisel ve periostal elevatör faydalı olabilir.
Ayak bileğinde işaret noktaları lateral malleol, aşil tendonunun medial ve lateral sınırı ve ayak tabanıdır.
Ayak bileği nötral pozisyonda tutulur. Lateral malleol ucundan aşil tendonuna düz bir çizgi çekilir. Bu çizgi ayak bileği nötral pozisyonda iken ayak tabanına paraleldir. Posterolateral portal hemen bu çizginin üstünde ve aşil tendonunun önündedir. Vertikal bir insizyon yaptıktan sonra subkutan tabaka mosküto klemp ile geçilir. Mosküto klemp birinci ve ikinci parmak arası boşluğu gösterecek şekilde anteriora yönlendirilir.
Klempin ucu kemiğe (talus posterioru) değdiği zaman, aynı yönü gösterecek şekilde künt bir trokar ile birlikte 4,0 mm artroskop yerleştirilir. Kemiği sagital planda palpe ederek, ayak bileği ve subtalar eklem seviyesi ayırt edilebilir. Eklem seviyesinde trokar ekstraartiküler yerleştirilir. Trokar 4,0 mm artroskop ile değiştirilir, görüntü yönü lateral tarafa 30 derecedir. Posteromedail portal aynı seviyede aşil tendonunun medialinden yapılır. Vertikal bir insiyon yaptıktan sonra bir mosküto klemp yerleştirilir ve artroskopa 90 derece açıyla yönlendirilir. Mosküto klemp artroskopa değdirilerek tüm şaftı boyunca distal ucuna, kemiğe kadar kaydırılır. Artroskop hafifçe geriye çekilir. Klemp lensin önündeki yumuşak dokuyu sıyırmak için kullanılır.
Skar dokusu veya yapışıklık olan durumlarda klemp 5,0 mm full radius shaver ile yer değiştirilir. Shaver ucu lateral ve hafif plantar yönde subtalar eklemin lateral yüzüne doğru yönlendirilir. Eklem kapsülü ve yağlı doku çıkarılabilir. Subtalar eklemin çok ince olan eklem kapsülünün çıkarılmasından sonra posterior eklem kompartmanı incelenir. Ayak bileği eklemi seviyesinde, posterior talofibular ve posterior tibiofibular ligaman görülür. Posterior talar çıkıntı skar dokusundan serbestleştirilebilir ve FHL(fleksör hallusis longus) tendonu görülür. FHL tendonu önemli bir işaret noktasıdır. İnce kapsül çıkarıldıktan sonra, ayak bileği eklemine girilir. Medial tarafta, medial malleolün ucu ve deltoid ligamanın derin kısmı gösterilebilir. Medial malleol seviyesinde eklem kapsülünü içten dışa açarak, posterior tibial tendonun kılıfı açılabilir ve artroskop tendon kılıfının içine gönderilebilir. Posterior tibial tendon izlenebilir. Aynı uygulama fleksör digitorum longus tendonu için tekrarlanabilir. Topuğa el ile distraksiyon uygulanarak ayak bileği posterior kompartman genişler ve shaver posterior ayak bileği kompartmanına yerleştirilebilir. Total sinovektomi veya kapsülektomi yapılabilir. Tibial plofondun tümüne ek olarak, talar çatının (dome) tüm yüzeyi incelenir. Osteokondral defekt veya subkondral kistik lezyon saptanabilir, debride edilip drillenebilir. Posterior sindezmotik ligamanlar izlenir ve hipertrofik ise parsiyel rezeksiyon yapılır.
Semptomatik os trigonuma, posterior talar proses kırığının kaynamaması veya semptomatik büyük bir posterior talar çıkıntı neden olabilir; her ikisi de posterior talar çıkıntıya yapışan fleksör retinakulumda serbestleşmeye ve posterior talofibular ligamentte kısmi ayrışmaya neden olur.
FHL tendonun gevşetilmesi fleksör retinakulumun posterior talar çıkıntıdan ayrılmasını içerir. Böylece tendon kılıfına artroskop ile girilebilir (medial malleol altındaki tendonu izleyerek) ve daha ileri gevşetme yapılabilir. Gergin ve kalın bir krusis fasyası olduğunda cihazların serbest hareketini engelleyebilir. Fasya’yı punch veya shaver ile genişletmek yardımcı olabilir. Uygulama sonunda kanama elektrokoter ile kontrol edilir. Cihazların çıkarılmasından sonra, insizyon 3/0 emilmeyen sütür ile sinüs oluşumunu önlemek için kapatılır. Steril bandaj ile kapatılır. Operasyondan sonra tolere edebildiği kadar yük vermeye izin verilir. Pansuman üç gün sonra çıkarılabilir. Cerrahiden sonra olabildiğince erken tolere edebildiği kadar ROM (range of motion) egzersizlerine başlanmalıdır.
Kaynak: http://zehirlenme.blogspot.com