Dizde Bag Yaralanmalari

Dizde Bağ Yaralanmaları Mekanizması

Yaralanma mekanizmasında dizin yaralanma anındaki pozisyonu önemlidir. Dizin yaralanma anındaki pozisyonu bilinirse etki eden kuvvetin yönüne göre hangi bağların hasar göreceği tahmin edilebilir. Ancak hastalardan yaralanma anında dizin pozisyonu ve etki eden kuvvetin yönü hakkında bilgi almak çoğu zaman zordur, küçük detaylar önemli tanısal değer taşıyabilirler. Örneğin: Ön çapraz bağ yırtıkları doğrudan darbe olmadan yaralanmalar sonucu oluşur. Sabit bacak üzerinde ani dışa ve içe dönüşler gibi, yaralanma anında dizde çoğunlukla bir ses hissedilir. Buna 'pop sign' denir. Tablo 1 dizde bağ yaralanmalarının en sık rastlanan mekanizmalarını göstermektedir. Tabloda tarif edilen tüm yaralayıcı kuvvetlerde Femur sabitken tibia'nın hareketi söz konusudur

Fonksiyonel Kapasitenin Değerlendirilmesi:

Tedavi edilen diz bağ yaralanmalarında cerrahın yaralanma öncesi, sonrası ve tedaviden sonraki hastanın fonksiyonel durumunu bilmesi tedavi planlaması için önemlidir.1980' den sonra diz bağlarını objektif ve sübjektif olarak değerlendirmek amacıyla birçok test ve değerlendirme skalaları yayınlanmaya başlandı.

Objektif değerlendirme yöntemleri dizdeki anterior ve posterior yerdeğiştirmesi kantitatif olarak ölçülmesine dayanmaktadır. Objektif değerlendirme yöntemleri tedavisi planlanan dizin, normal popülasyonla ve aynı kişinin sağlam dizi ile karşılaştırma imkanı sağlamaktadır. Bağ yetersizliği olan hastalarda tedavi sonuçlarını daha objektif değerlendirmek için birçok cihaz üretilmiştir. Çapraz bağ yetersizliği olan hastalarda dizin anteroposterior plandaki deplasmanı KT–1000 artrometresiyle ölçülerek objektif değerler elde edilebilir.

Bu yöntemde dize uygulanan sabit bir kuvvet ile tibia da oluşan anterior yerdeğiştirme miktarı ölçülebilir. Yapılan çalışmalarda değişen değerler olmakla birlikte insanların %97’sinde iki taraf arasında 3 mm ve üzerinde fark bulunması ön çapraz bağ yırtığı açısından anlamlı olduğu saptanmıştır(1). KT–1000 artrometresiyle yapılan ölçümler kişiden kişiye çıkaracağı yanlış pozitif değerlendirmeyi de ortadan kaldırmıştır. Buna karşılık KT 1000 artrometresi rotasyonel diz instabilitelerinde kullanılabilinecek bir test değildir.

KT -1000 testinin bu avantaj ve dezavantajlarının ortaya çıkmasından sonra araştırmacılar hastanın fonksiyonları ve klinik bulgular arasında korelasyon kurmaya yönelmişler ve böylece puanlamaya dayalı birçok skala ortaya çıkmıştır. Bunlardan hiçbirisi genel kabul görmemesine rağmen günümüzde Lysholm skalası ve IKDC (İnternational Knee Documentation Committee) değerleri yayınlarda bir değerlendirme kriteri olarak sıklıkla kullanılmaktadır. Bu değerlendirme sistemleri tezin sonunda verilmiştir.

Lysholm skorlama sistemi, hastanın günlük ve sportif aktiviteleri sırasındaki semptomlarını tamamen sübjektif olarak 100 üzerinden değerlendirilmesiyle elde edilmektedir. Bu testin dezavantajı objektif kriterler içermeyişidir(1). IKDC standart bir skorlama sisteminin olmayışı nedeniyle 1987 yılında geliştirilmiş bir sistemdir. Ancak bu değerlendirme sistemine göre sonucu özellikle ilk 4 kriter belirlemektedir. Diğer kriterlerin sonuca etkisi eşit oranda olmamaktadır.

http://zehirlenme.blogspot.com

On Capraz Bag Biyomekanigi

Ön Çapraz Bağ Biyomekaniği

Dokuların strüktürel yapısı kendilerine uygulanan kuvvet ve bu kuvvetin dokuda yarattığı deformasyonun miktarı ile ilişkilidir.

Düşük ve yüksek sertlik bölgelerin içinde bulunur. Başlangıç düşük sertlik bölgesinde küçük yüklenmeler dokunun uzamasına neden olmaktadır. Daha fazla uzama için yüksek sertlik bölgesinde görüldüğü gibi daha fazla yüklenmelere ihtiyaç vardır. Fakat bu bölgede eğri lineer olmaya başlar ve lineer sertlik bölgesine gelinir. Bu iki bölge arasında eğrinin birden dik hale gelişinin sebebi kollajen liflerin kıvrılma düzenine bağlanabilir. Kollajen fibrilleri, kıvrık halden tekrar düz hale geçebilmeleri için küçük yüklenmeler gerekir. Birken düz hale geldikten sonra ise tekrar uzamalar için daha fazla kuvvet gerekir. Fibril demetleri arasındaki farklı kıvrılma ve uzamalar nedeniyle, ligamentin içindeki her grup farklı boylarda olacaktır. Örneğin pasif eklem hareketi sırasında lifler gevşek olduğu halde progresif olarak artan bir dirençle tibial yerdeğiştirmeye karşı koyarlar.

Ön Çapraz Bağ’ın Kinematiği

Diz ekleminin hareketleri 3 eksenli koordinatif bir sistemle tanımlanabilir. Yerdeğiştirme ve rotasyon hareketleri her üç aks ile ilişkilidir. Diz ekleminde 3 planda yerdeğiştirme vardır.

1 - Anterior-posterior

2 - Medial-lateral

3 - Süperior-inferior.

Diz ekleminde 3 tip rotasyon vardır.

1 -Fleksiyon-Ekstansiyon

2 -Varus-Valgus

3 -İnternal-eksternal. Diz hareketleri sırasında yerdeğiştirme ve rotasyon primer olarak sagittal planda

meydana gelip diğer planlardaki zorunlu yerdeğiştirme ve rotasyonlarla eşlenir. Ön çapraz bağ anterior tibial yerdeğiştirme primer kısıtlayıcısıdır. Maksimum anterior tibial translasyon diz 30° fleksiyondayken meydana gelir ve ortalama 5–8 mm dir. Anterior-posterior yerdeğiştirme tibia’da rotasyonla birlikteyken %30 kadar artar . Ön çapraz bağın deneysel olarak çıkarılmasından sonra tüm fleksiyon arkı boyunca artmış bir laksite gözlenir. Fakat yine de maksimum anterior tibial translasyon 20–45° fleksiyondayken olur.

Anterior tibial öne yerdeğiştirme engelleyen birçok sekonder kısıtlayıcı da vardır. Ön Çapraz bağ yetmezliği olan dizlerde medial ekstra artiküler yapılar (medial kollateral bağ ve posteriomedial kapsül) ve medial menisküs, tüm fleksiyon arkında anterior yerdeğiştirmeye karşı koyar. Lateral kollateral ligaman ve posterolateral yapılar diz ekstansiyondayken tibial yerdeğiştirmeyi engeller. İliotibial band ve midlateral kapsül 15–90°’lik hareket arklarında kısıtlayıcıdır. Ön çapraz bağ’ın sağlam olduğu durumlarda bu yapılardan hiçbiri anterior translasyonu primer olarak engelleyici değildir.

Ön Çapraz Bağ’ın Sensoriyal Fonksiyonu

Ön çapraz bağ yapısında 4 tip sinir reseptörün varlığı tarif edilmiştir. Bunlar hem mekanik alıcı hem de ağrıyı iletici özelliktedir.

Tip 1: Sinir sonlanmaları subkutan dokudaki Ruffini sinir sonlanmalarını andıran yapı da globüler kor püsküler şeklindedir.

Tip 2: Sinir sonlanmaları, konikal korpusküller şeklinde olup Puccini cisimciklerine benzer

Tip 3: Sinir sonlanmaları, fusiform şekildedir ve tüm ön çapraz bağı çevreler.

Tip 4: Sonlanmalar non korpüskuler şekilde olup miyelinsiz sinirlikleri şeklindedir. Bunlar ciltteki serbest sinir sonlanmalarını andırırlar. İnsan ön çapraz bağının % 1’inin nöral elemanlar tarafından oluşturulduğu bildirilmiştir.

Ön çapraz bağ'ın yapısındaki bu duyu reseptörlerin varlığı Derin duyu fonksiyonlarının da olduğuna dikkat çeker. Ön çapraz bağ reseptörleri dizin hareket arkı boyunca pozisyonuna ait bilgileri algılayıp santral sinir sistemine aktarmaktadırlar.

Ön çapraz bağ yetmezliği olan hastaların ilgili ekstremitesinde dizin hareketlerine karşı cevap olarak gelişen kas cevabının geciktiği tespit edilmiştir. Ön Çapraz bağ lezyonlu dizlerde verilen kas cevabında gecikme, aktivite düzeyini ve fonksiyonel performansı düşürmektedir. Aynı zamanda anterior tibial yerdeğiştirme artırmaktadır (6,95).

Ön çapraz bağ proprioseptif fonksiyonun bu derece önemli olduğunun anlaşılması üzerine dikkatler ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu yapılan hastalardan greftin bu fonksiyonu yeniden kazanıp kazanmadığına yönelmiştir. Hamstring tendonlarıyla rekonstrüksiyon yapılan dizlere elektrik stimulasyon verilerek greftte oluşan somatosensoryal uyarılmış potansiyellerin (SEP) kaydedilmesiyle yapılan bir çalışmada; greft de duyul nöronların dejenere olduğu ve SEP yanıtının elde edildiği görülmüştür. Ancak bunların normal dizdeki ön çapraz bağın verdiği SEP yanıtından daha düşük ampitüdlü olduğu saptanmıştır.

http://zehirlenme.blogspot.com

On Capraz Bag Anatomisi

Ön Çapraz Bağ Anatomisi Makroskopik Anatomi

Ön çapraz bağ lateral femoral kondilin posteromedialinde başlar ve ön tibial tüberkül anterior ve lateraline yapışır. Ön çapraz bağ tibia ile femur arasında uzanan intraartiküler, fakat sinovyal kılıfı içinde ekstrasinovyal, 31–38 mm uzunluğunda ve 10-11mm eninde kollajen bir bağdır. Ön çapraz bağ lifleri femurdan tibia’ya doğru arka çapraz bağın önünde ve bu bağı çaprazlayarak posterosuperiordan anteroinferiora ve lateralden mediale doğru seyrederken spiral dışa rotasyon tarzında açılım gösterir.

Ön tibial spinanın hemen anterior ve lateralinde olan tibial yapışma alanı femorale göre daha geniş ve daha kuvvetlidir. Bu nedenle ön çapraz bağ lezyonlarında femoral yapışma yeri rüptürleri tibiale göre daha sık görülür.

1993'te Morgan ve arkadaşları total diz protezi yapılan hastalarda ameliyat içi yaptıkları ölçümlerde diz 90° fleksiyonda iken ön çapraz bağın tibial yapışma alanının orta noktasını arka çapraz bağın anteriorundan, dizin büyüklüğünden bağımsız olarak, daima 7 mm uzaklıkta bulduklarını bildirdiler. Ön çapraz bağ ve arka çapraz bağ arasındaki bu anatomik ilişkiden faydalanarak ön çapraz bağın rekonstrüksiyonlarında kullanılmak üzere yeni bir tibial kılavuz geliştirildi (1,3).

Tüm otörlerin birleştikleri nokta ön çapraz bağın femoral yapışma yerinin femurun longitudinal aksına ve tibial yapışma yerinin tibia antero posterior aksına paralel olduğudur. Bu nedenle diz eklemi ekstansiyondan fleksiyona geçerken ön çapraz bağ liflerinde çok iyi bilinen kendi ekseni etrafında dönme (twist) hareketi olur ve posterolateral lifler anteromedial liflerin arkasından dolaşarak öne geçmiş olurlar. Koronal planda da ön çapraz bağ lifleri femurdan tibiaya uzanırken 90°'lik dışa rotasyon gösterirler. Ayrıca sagittal planda femur ve ön çapraz bağın uzun aksları arasında diz 90° iken ortalama 28° ± 4° açı bulunur.

Ön çapraz bağ anatomik açıdan anteromedial ve posterolateral olarak iki ayrı banttan oluşur. Norwood ve Cross ek olarak intermediate bir bant tanımlamışlar

1990 yılında Sapega ve arkadaşları bağın 4 ayrı anteromedial, anterolateral santral ve posterolateral bantan oluşuğunu ileri sürmüşler (95). Buna karşılık Hackenbruch ve Minter olgularının % 20 sinde makroskopik olarak iki ayrı bandı ayırt edebildiklerini, % 80 olguda ise tek bant gördüklerini bildirmişlerdir (95). Odensten ve Gillquist hem makroskopik, hem de mikroskobik olarak ön çapraz bağın tek banttan oluştuğunu göstermişlerdir (3).

Ön çapraz bağ dizin değişik fleksiyon derecelerinde farklı gerginliktedir. Klasik görüşte 30°- 45° fleksiyonda en gevşek durumda olduğu, artan ekstansiyon ve fleksiyon derecelerinde gerginliğinin arttığı kabul edilir (1). Gene klasik görüşte daha ince olan anteromedial bant fleksiyonda gergin olup, ekstansiyonda gevşer. Asıl kalın kısmı oluşturan Posterolateral bant ise ekstansiyonda gergin olup fleksiyonda gevşer.

Son yıllarda Friederich ve O'Brien kadavra dizlerinde yaptıkları çalışmalarını "çapraz bağların fonksiyonel anatomisi" olarak adlandırdılar. Buna göre dizin değişik pozisyonlarında farklı liflerin farklı gerginlikte olduğu ve bağın pek az lifinin anatomik olarak izometrik olmasına karşın, bağın bir bütün olarak fonksiyonel izometri gösterdiği günümüzde kabul edilir (3).

Femurda superiordan kaynaklanan ön çapraz bağ lifleri tibiada anteriora, inferiordan kaynaklanan ise posteriora yapışırlar. Gene femurda posteriorda yerleşen lifler tibia medialine, anteriorda yerleşenler ise lateraline yapışırlar. Santral konumlu lifter tüm bağ boyunca santral seyir gösterirler. Ön çapraz bağın lif uzunluğu anteriordan posteriora doğru azalır. Daha uzun olan anteromedial bant lifleri tibiada anteromedial, kısa posterolateral bant lifleri ise posterolaterale yapışırlar.

Diz ekstansiyonda iken, femurda anteromedial bant posterosüperiorda, posterolateral bant anteroinferiorda yerleşim gösterir. İntermediate lifler ise santral yerleşim gösterirler. Ekstansiyondan fleksiyona getirilirken posteriordaki lifler adeta dönme aksı olan anterior liflerin etrafında rotasyon yaparlar.

Diz tam ekstansiyonda bütün lifler paralel, maksimum ve aynı gerginliktedir. Diz fleksiyonu arttırıldığında gerginlik, femoral yapışma yerinde inferiordan superiora ve tibial yapışma yerinde posteriordan anteriora doğru azalır. Tam fleksiyonda liflerin çoğu kısmı gevşekken, tibiaya anterior translasyon kuvveti uygulandığında liflerde anteriordan posteriora doğru bir gerginlik artışı olur.

http://zehirlenme.blogspot.com