Viskozite,
bir sıvının molekülleri arasındaki iç sürtünme nedeniyle akıma karşı gösterdiği
dirençtir. Kanın akıma karşı gösterdiği direnç ise kan viskozitesidir.
Viskozite akışkanlığın tersidir (viskozite= 1/akışkanlık). Isı artışı, tüm
sıvıların viskozitesini azaltan bir etkendir. Karmaşık yapıda bir vücut sıvısı
olan kanın viskozitesini ise ısının yanı sıra bu sıvıyı oluşturan elemanların
bileşimi (hematokrit, plazmanın içeriği) ve eritrositlerin şekil değiştirme
yeteneği de etkiler. Dahası kanı oluşturan elemanların kan içindeki düzeni
(örneğin; agregasyon) akım hızına göre değişir ve bu durum da viskoziteyi
etkiler. Sıvılar viskozitelerini değiştiren etkenlere göre iki grupta Newtonian sıvılar ve non- Newtonian sıvılar olarak
incelenir. Newtonian sıvılar
ideal sıvılardır ve viskoziteleri yalnızca ısı değişikliklerinden etkilenir. Non-Newtonian bir sıvının
viskozitesi ise sıvının içeriğine ve akımın hızına göre değişir. Bu etkenler,
non-Newtonian bir
sıvı olan kanın viskozitesini 100 kat değiştirebilir. Örneğin; akım hızı
arttıkça kanın viskozitesi azalır. Bu özelliğe kayma incelmesi “shear stres” adı verilir.
Düşük akım hızlarında kanın viskozitesi yüksektir. Bu yükseklik eritrosit
agregatlarının oluşmasına bağlıdır. Akım hızı artırılırsa agregatlar
parçalanmaya başlar ve kanın viskozitesi düşer. Agregatlar tamamen
parçalandıktan sonra akım hızındaki artış devam ederse, kan viskozitesi de
azalmaya devam eder. Bu azalma eritrositlerin şekil değiştirme yetenekleri
sayesinde olur. Şekil değiştiren eritrositlerin akımın yönüne uyum sağlamaları
direnci düşürür, viskozite en düşük değerine ulaşır.
Kan
viskozitesini etkileyen nedenler ve viskozite nasıl ölçülür
Kan,
plazma ve hücrelerden meydana gelen karmaşık yapıda bir sıvıdır. Dolayısıyla da
kan viskozitesi hem plazmanın hem de hücrelerin özelliklerinden etkilenir.
Günümüzde kan viskozitesini etkileyen dört ayrı parametre olduğu kabul
edilmekte ve kan viskozitesi bu parametreler aracılığı ile
değerlendirilmektedir. Bunlar; hematokrit, eritrositlerin şekil değiştirme
özelliği, eritrosit agregasyonu ve plazma viskozitesidir. Kan viskozitesi diğer
sıvılar gibi viskometre adı verilen aletler aracılığıyla tek parametre halinde
ölçülebileceği gibi, viskoziteyi belirleyen bu dört parametre ayrı ayrı da
incelenebilir. Viskometre ile tam kan viskozitesinin ölçülmesi kanın akıma
karşı gösterdiği direnç hakkında genel bir fikir verir. Viskozite artışının
nedeninin belirlenebilmesi için belirtilen bu dört parametrenin ayrıntılı
olarak incelenmesi gerekir
Siyanotik
hastalarda viskozite
Siyanotik
doğuştan kalp hastalarında görülen artmış viskozite, sekonder eritrositozun
doğal bir sonucudur. Ancak buradaki artmış viskoziteyi, yalnızca artan
eritrosit sayısı ile açıklamak mümkün değildir. Viskoziteyi etkileyen dört
temel faktörü (hematokrit, eritrositlerin şekil değiştirme özelliği, eritrosit
agregasyonu, plazma viskozitesi) herhangi bir şekilde etkileyen tüm faktörler
kan viskozitesini de etkiler. Dolayısı ile eritrosit kitlesi ve morfolojisi,
kanın şekilli elemanlarının agregasyon özellikleri, kanın şekilli elemanlarının
dağılımı, sıcaklık, yüzey gerilimi ve endotel bütünlüğü, kan viskozitesini etkileyen
nedenlerin bazılarıdır. Eritrosit kitlesi ve eritrositlerin morfolojisi
viskoziteyi etkileyen en önemli iki faktördür. Siyanotik hastalarda doku
oksijenasyonunu arttırmak için ortaya çıkan sekonder eritrositoz, artmış
eritrosit kitlesi nedeniyle viskozitenin de artmasına neden olur. Bunun yanında
siyanotik hastalarda demir eksikliği sık görülen bir durumdur. Demirden fakir
bir eritrosit ise hacmini kaybederek, mikrosiferositoza dönüşür, bikonkav
yapısını kaybeder. Eritrosit bikonkav yapısını kaybettikçe bükülebilirliği,
dolayısı ile akışkanlığı azalır ve agregasyona eğilimi artar. Sekonder
eritrositoz ve demir eksikliği birlikte siyanotik hastalarda kanın akışını
zorlaştırarak, kapiller düzeyde doku perfüzyonunun bozulmasına neden olur.
Bozulan doku perfüzyonu nedeniyle hastalarda hiperviskozite semptomları olan;
baş ağrısı, tekrarlayan sinüzit, görme bozuklukları, güçsüzlük, kas ağrıları ve
yorgunluk gibi bulgular ortaya çıkabilir. Hiperviskozite ayrıca tromboz
nedeniyle gelişen serebrovasküler olaylar (inme, geçici iskemik atak_) ve
miyokard enfarktüsü gibi mortalitesi ve morbiditesi yüksek durumlara da neden
olabilir. Hastalarda hiperviskozitenin semptomlarını değerlendirmek amacıyla
iyi bir öykü ve ayrıntılı bir fizik muayene yapılmalıdır.
Viskozite
indeksi ve deneyi
Viskozite,
eritrosit kitlesi ile orantılı olsa da klinik bulgular hastalar arasında
farklılık gösterebilir. Çok yüksek hematokrit değerlerinde bazı hastalarda
hafif, bazı hastalarda ise ağır hiperviskozite semptomları görülebilir. Bu
durum kompanze ve dekompanze eritrositoz olarak daha çok erişkin siyanotik
doğuştan kalp hastalıklı hastalarda tanımlanmıştır. Siyanotik doğuştan kalp
hastalıklarında, ideal hematokrit değerini gösteren bir çalışma yoktur.
Özellikle çocuklarda yaş küçüldükçe bu belirsizlik artar. Bu gün için kabul
gören genel yaklaşım, hiperviskozitenin hastalarda semptomatik olması durumunda
hematokrit değerini %65’in altına düşürmeyi amaçlayan flebotomi yapmaktır.
Flebotomi, eritrosit kitlesini azaltarak viskoziteyi azaltır. Bu durum hem
periferik vasküler direncin azalmasını hem de kardiyak outputun artmasını
sağlar. Artan kardiyak output ve düzelen mikrosirkülasyon doku oksijenasyonunun
artmasını sağlayarak hiperviskozite bulgularının düzelmesini sağlar. Ayrıca
hematokrit değerinin düşmesi ile serebrovasküler komplikasyon riski de azalır
(32). Flebotomi ile azalan eritrosit kitlesi ve devam eden siyanoz ise tekrar
eritropoetin artışına ve kemik iliğinden eritrosit üretiminin artmasına neden
olur. Flebotomi yapılan hastalarda eritrosit kitlesi ile birlikte önemli
miktarda demir de vücuttan uzaklaştırılmış olur. Demir eksikliği ise kemik
iliğinde üretilen eritrosit morfolojisini bozarak kan viskozitesinin artmasına
ve mikro dolaşımın bozulmasına neden olur. Bu etkileşimler nedeni ile
flebotominin zamanlaması ve endikasyonları konusunda kesin bir fikir birliği
oluşmamıştır.
Siyanotik
doğuştan kalp hastalarında tüm bu nedenler gözden geçirildiğinde, birbirinden
farklı ancak doğrudan ya da dolaylı olarak birbirini etkileyen birçok faktörün
viskoziteyi etkilediği görülmektedir. Bu nedenle siyanotik hastalarda
viskozitenin yönetimi oldukça kaotik bir durum oluşturmaktadır.