Çocuklarda
oldukça nadirdir; genç erişkinlerde görülür. Sekonder baş ağrısı nedenleri
ekarte edildikten sonra tanı konabilir. Tek taraflı orbital, supraorbital
ve/veya temporal bölgeye lokalize oldukça şiddetli bir ağrıdır. Ağrının süresi
15 dk ile 180 dk arasında olup, günde bir-sekiz kez tekrarlayabilir. Ağrılı
dönemleri aylar veya yıllar süren ağrısız iyileşme dönemleri izleyebilir. Ağrı
ile aynı tarafta konjuktival hiperemi, lakrimasyon, nazal konjesyon, burun
akıntısı, yüzde terleme, miyozis, pitozis ve göz kapaklarında ödem olur (44).
Ağrı sırasında hasta dolaşıp durur; nadiren bulantı, kusma olabilir (45). Küme
baş ağrısı tanı ölçütleri ek-1‟de ICHD-irde belirtilmiştir.
Gerilim Tipi Bas Agrisi Nedir ve Neden Olur
Gerilim Tipi Baş Ağrısı Nedir ve Neden Olur
Birincil
baş ağrısı bozuklukları içinde GBA en sık görülen, ancak en az özellikli
olanıdır. Genellikle künt, zonklayıcı olmayan, gerginlik, sıkışma veya basınç
hissi (mengene ile sıkar gibi veya şapka lastiği gibi) olarak ifade edilir.
Bulantı ve kusma yoktur. Ağrı çoğunlukla hafif-orta şiddettedir (21). Daha çok
oksipital olmak üzere frontal ve temporal yerleşimlidir. % 10-20 hastada tek
taraflı yerleşim olabilir. Perikranyel, servikal, baş ve boyun kaslarında
palpasyonla hassas noktalar ve keskin sınırlı nodüller bulunabilir. Genelde GBA
hastalarında kas hassasiyeti vardır
Gerilim
Tipi Baş Ağrısı Nasıl Geçer?
Klinik
tanısı temel olarak migrene özgü olan belirtilerin (tek taraflılık,
zonklayıcılık, günlük bedensel hareketlerle artma) yokluğuna dayanır.
Hastaların muayeneleri normaldir. Herhangi bir tanı testi yoktur. İkincil
organik baş ağrısı tipleri sıklıkla GBA‟yı taklit eden belirtiler gösterebilirler. Bu nedenle
dikkatli bir nörolojik muayene yapılmalıdır. Orta şiddette olan ağrı 30 dakikadan birkaç güne kadar devam edebilmektedir. Migrenin aksine çocukların
ailelerinde baş ağrısı öyküsü oranı düşüktür. GBA depresyon, anksiyete, üzüntü,
yorgunluk ya da emosyonel bozukluklar sonrası görülmekte, ancak nedeni tam
olarak bilinmemektedir. Genellikle ergenlikte başlar; migrenden ayırımı zordur
ve bazen aynı hastada migrenle birlikte görülebilir. Sıklıkla sabah saatlerinde
sıkıntı ve stres oluşturan bir durum sonrası başlar. Şiddeti migrene göre daha
hafiftir; ancak daha uzun süre devam edebilir. Ciddi gerilim tipi baş ağrısı
olan çocuklarda altta depresif hastalıklar olabilir (1, 41). Çoğu hastada
ilişkili belirti yoktur; az sayıda hasta fotofobi, fonofobi veya bulantı
tanımlayabilirler. Yapılan çalışmalarda bulantı %4, fonofobi %11,
fotofobi %13 sıklığında bulunmuştur. Uykusuzluk sık rastlanan tetikleyici
etkendir. GBA hastalarının migrenlilere ve baş ağrısı olmayan kontrollere
oranla daha fazla uyku sorunu vardır (43). Emosyonel stres, gerilim, yorgunluk,
uykusuzluk, öğün atlama ve adet görme GBA‟yı migrende olduğu gibi
tetikleyebilir veya şiddetlendirebilir (41). Kronik gerilim tipi baş ağrısının
fibromiyalji sendromunun bir parçası olabileceği bildirilmiştir. GBA‟nın klinik seyri ve prognozu değişkendir. Sık epizodik GBA (EGBA) geçirenlerde süreğen GBA (SGBA) gelişme riski artar. Aynı kişi farklı zamanlarda
migren ve GBA ağrısından yakınabilir. Migrenlilerin %62‟si aynı zamanda GBA, GBA‟lı hastaların %25‟i migren ağrısı çekmektedir (31). GBA epizodik ve süreğen (kronik) olmak üzere ikiye ayrılır. Epizodik ayda 15 günden az olan GBA, süreğen ise ayda 15 günden
fazla olan GBA‟dır. GBA alt tipleri ve tanı ölçütleri ek-1‟de ICHD-IFde belirtilmiştir.
Gerilim
Tipi Baş Ağrısı Patofizyolojisi
Perikranyel
miyofasiyal yapılarda hassasiyet en karakteristik klinik bulgusudur (21, 22).
Perikranyel kaslardan kaynaklanan nosiseptif uyarıların başa yansıyarak ağrı
olarak algılandığı düşünülmektedir. Periferik nosiseptör, servikal trigeminal
kaudat nukleus veya supraspinal nöron düzeyinde sistemin duyarlılaşması ya da
supraspinal yapılardan inen anti-nosiseptif aktivitenin azalmasının miyofasial
ağrı ve hassasiyete yol açan muhtemel etkenler olduğu düşünülmektedir (32).
Lokal iskemi, metabolizma veya mikrosirkülasyon bozukluğu nedeniyle ortaya
çıkabilir. Psikolojik faktörler GBA için risk faktörüdür. GBA hastalarında
anksiyete, depresyon ve somatik yakınmalar topluma göre daha sıktır.
Migren ve Psikiyatrik Komorbidite
Migren ve
Psikiyatrik Komorbidite
Migren
hastaları baş ağrısı olmayan kişilerden kişilik, öfke özellikleri ve depresif
belirtiler bakımından farklıdır. Migren hastalarının depresyon puanları
sağlıklı kişilerden anlamlı derecede yüksek bulunmuş ve migren hastalarının
öfke duygusunu daha fazla yaşadığı saptanmıştır. Migrenli hastalarda
değişik derecelerde duygusal katılık ve obsesyon geliştirmeye özgül bir
eğilim saptanmıştır. Depresyona eğilim, obsesif özellikler ve migrenin aynı
nörotransmitter disfonksiyonunun bedensel ve davranışsal alanlardaki yansımaları
olduğu düşünülmektedir
Migren ve Epilepsi İliskisi
Migren ve
Epilepsi İlişkisi
Migren ve
epilepsi arasındaki genetik ve patofizyolojik benzerlikler dikkat çekmektedir.
Migrenli hastaların %10 kadarında baş ağrısından bağımsız benign fokal
epileptiform boşalımlar olabileceği düşünülmektedir. Bir çalışmada migrenli
çocukların % 10.2‟sinde ateşli ya da ateşsiz havale
öyküsü saptanmıştır. Yine aynı çalışmada baş ağrısı şikayeti olan çocukların
%11.7‟sinde spesifik EEG (elektroensefalografi) bulgusu saptanırken bu oran auralı migren olgularında %43.5 bulunmuştur. Auralı migren ve epileptik hastalıkların benzer genetik
bozukluklar nedeniyle değişen nöronal eksitabilitenin farklı klinik formları
olabileceği düşünülmektedir.
Migren Genetik Midir?
Migren
Genetik Midir?
Genetik çalışmalar
ve tedavide kullanılan ilaçlara bakıldığında migrenin bir kanalopati olduğu
görüşü kabul görmüştür. Ailevi hemiplejik migren genetiği en iyi araştırılmış
migren tipidir. Ailevi hemiplejik migrende CACNA1A (FHM1), ATP1A2 (FHM2), ve
SCN1A (FHM3) genlerinde mutasyon saptanmıştır. Aynı mutasyonlar sporadik hemiplejik
migren hastalarının bazılarında da saptanmıştır. Bu genlerin auralı migrende
yayılan kortikal depresyonla ilişkili olabileceği düşünülmektedir (37). Bu
kanallar beyinde ve nüromuskuler kavşakta yaygın olarak bulunmakta ve sinaptik
aralığa transmitter salınımında rol oynamaktadır. Ailevi hemiplejik migreni
olan altı ailede R1347Q gen mutasyonu saptanmıştır. Genotip-fenotip ilişkisine
bakıldığında hastaların travmanın tetiklediği bilinç kaybı ve epilepsinin
olmadığı, ataksili ya da ataksisiz hemiplejik migrene sahip olduğu
gözlenmiştir. R1347Q gen mutasyonu hemiplejik migrende en sık görülen 3.
mutasyon olduğu için fenotipi uyan hastaların genetik olarak araştırılması
önerilmektedir
Migreni Tetikleyen Faktorler ve Yiyecekler
Migreni
Tetkileyen Faktörler ve Yiyecekler
Migren ağrısı
genelde kendiliğinden gelişir. Bununla birlikte bazı hastalar baş ağrılarından
önce gelişen tetikleyicilerden söz ederler. Atakların başlamasında bazı
internal ve/veya eksternal stimulusların etkisi olabilir. Her migrenli
tetikleyicilere karşı aynı hassassiyette değildir. Tetikleyicilerin başında
stres, açlık, uyku düzenindeki değişiklikler, menstrüasyon, bazı yiyecek ve
içecekler gelmektedir.
Migren
tetikleyicileri
Uyku düzeninde
bozukluklar (fazla uyuma ya da uykusuzluk)
Açlık,
öğün atlama, düzensiz yeme alışkanlığı
Bazı
besinler (yumurta, alkol, kafein, çikolata, tulum peyniri, kabuklu deniz
ürünleri vb.)
Alkollü
içecekler (şarap, bira vb)
Fiziksel
egzersiz ve aşırı yorgunluk
Şiddetli
kokular
Güçlü
ışık
Stres (sınav
dönemi, ders çalışma)
Menstrüasyon
(hormonal etki)
Hava değişimleri
(rüzgar, soğuk hava, sıcak hava vb)
Sigara
Bazı
ilaçlar (nitrogliserin, rezerpin, oral kontraseptifler vb.)
Migren Patofizyolojisi
Migren
Patofizyolojisi
Patofizyolojisi
tam olarak aydınlatılmamıştır; çeşitli teoriler mevcuttur.
Vasküler
Teori: En eski teoridir. İntrakranyel
arterlerin vazokontrüksiyonu sonucunda kan akımı azalır ve aura semptomları
oluşur. Bunu ekstrakranyel arterlerin vazodilatasyonu ve hiperemi takip eder.
Bu sırada baş ağrısı olur (32). İki evreyi birbirinden kesin sınırlarla ayırmak
mümkün değildir; fakat baş ağrısı başladığı halde hipoperfüzyon devam ettiği
için baş ağrısının hiperemi ile tetiklendiği görüşü desteklenmemiştir
Nöronal
Teori: Eski bir teoridir. İç ve
dış uyaranlarla monoaminerjik nöron aktivite artışı veya dalgalanmayı izleyerek
sempatik sinir sistemi aktivitesinde artış olmasıdır. 5–HT ve katekolamin
etkisi sonucu intrakranyel ve ekstrakranyel damar yapılarında değişiklik, 5–
HT1c ve/veya 5–HT2 ve 5–HT3 reseptörlerinin aktive olmasıyla steril
enflamatuvar yanıt oluşmasıdır
Nörovasküler
Teori: Genetik yatkınlık, ataklar
dışındaki fizyolojik ve biyokimyasal anormallikler, atakları başlatan iç ve dış
faktörler sonucu trigeminal vasküler sistemin uyarılması ve ağrının
algılanmasıdır. Patofizyolojiyi en iyi açıklayan teoridir (24). Trigeminal
sinir oftalmik dalı aracılığı ile pia, araknoid ve dura materdeki damarları,
intrakranyel damarların proksimalini innerve etmektedir. Trigeminal aksonların
ve ağrı duyusunu taşıyan reseptörlerin damar çevresindeki yerleşimi nedeniyle meninksler
ve büyük damarlar ağrıya duyarlı iken trigeminal innervasyondan yoksun beyin
parankiminde ağrı duyusu bulunmamaktadır. Trigeminal sinirin periferik
aksonlarının aktivasyonu ile ağrı duyusu trigeminal gangliona ve santral
aksonları aracılığı ile 2. nöronlarını oluşturan C2‟den bulbusa dek uzanan „trigeminal nucleus kaudalise’ (TNC)
iletilir. Periferik trigeminal aksonların aktivasyonuyla antidromik
nöropeptidlerin (CGRP, substance P, nörokinin A) perivasküler alana salınması
ile vazodilatasyon, kan akımı artışı, protein ekstravazasyonu yani nörojenik
inflamasyon olur. Bu vazodilatasyon ve ödem perivasküler trigeminal aksonların
daha fazla uyarılmasına, beyin sapındaki trigeminal nukleusta cfos ekspresyonunun
artmasına yol açarak daha fazla ağrıya yol açmaktadır (32). TNC‟den ön beyin bölgelerine iletilmesi sırasında süperior salivator nukleus uyarılmakta, pterigopalatin ve otik ganglia aracılığı ile parasempatik
aktivasyona (NO ve
VIP salınımı), bu
yolla da vazodilatasyona neden
olmaktadır
(32, 34).
Ağrı duyusu TNC‟den çıkarak beyin sapında orta hattı çaprazlayıp trigeminal lemniskusu oluşturarak talamusta sonlanır, daha sonra birincil
somatosensoriyel korteks ve singulat kortekse ulaşır. Parabrakial nukleus ise, talamusun intralaminar nukleusu,
amigdala ve insuler korteksi içine alan farklı bir yolağın aktivasyonu ile
ağrıya eşlik eden afektif ve emosyonel durumdan sorumludur. Beyin sapı
yapılarının migren atakları sırasında aktive olduğu pozitron emisyon tomografi
(PET) ve fonksiyonel manyetik rezonans görüntüleme (fMRG) çalışmalarıyla
gösterilmiş, buna dayanarak beyin sapının migren jeneratörü olabileceği de öne
sürülmüştür. Görüntüleme yöntemleri ile saptanan beyin sapı aktivasyonu ağrının
modülasyonu ile ilişkilidir
Trigeminal
sinirin hem ‘locus ceruleus’, hem de ‘raphe’ çekirdekleri
üzerinden veya doğrudan uyarılması sonucu refleks olarak gelişen ekstrakranyel
vazodilatasyon reaksiyonuna trigeminovasküler refleks adı verilmektedir. Bu
refleks migren patofizyolojisinde giderek önem kazanmaktadır.
Kortikal
Yayılan Depresyon: Auralı migrende
ekstrasellüler iyonların hücre içine girmesiyle oksipital korteksten başlayarak
öne doğru yayılan nöronal uyarımda azalma (kortikal depresyon) ve kan akımında
azalma (oligemi) olur. Kortikal depresyonun yayılması sonrası korteks oligemi
fazındayken, trigeminal sinir uyarılmasıyla duramaterde kan akımı artışı ile
nörojenik inflamasyon gelişir. Bununla birlikte beyin sapında ağrıya duyarlı
çekirdeklerin de uyarıldığı gösterilmiştir
Nitrik Oksit
Etkisi: Nitrik oksit (NO)
endotelden salınır, vasküler tonus ve sistemik kan basıncının düzenlenmesinde
rolü vardır. Güçlü antiagregan ve kas gevşetici özellikte, hem merkezi hem de
periferik sinir sisteminde nöronal mesajcı olarak görev yapan, serbest radikal
özelliğinde endojen bir moleküldür. En çok serebellum ve bulbus olfaktorius
olmak üzere, hipokampus, korteks, korpus striatum, beyin sapı, bulbusta
bulunur. NO‟in kan damarlarından, perivasküler sinir sonlanmalarından veya beyin
dokusundan salınarak spontan
migren ağrısını tetiklediği; perivasküler nosiseptörlerde migren
atağı dönemindeki serum
NO değerinin yükseldiği saptanmıştır
Adrenomedullin
Etkisi: Adrenomedullin (AM) ve
reseptörleri; MSS (merkezi sinir sistemi) hücrelerinde özellikle serebral
korteks, pons, medulla oblangata, koroid pleksus, talamus, hipotalamus ve
hipofizde mevcuttur. Migren hastalarında atak döneminde serum AM düzeyi kontrol
grubuna göre ve ataklar arası döneme göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde
düşük bulunmuştur. Buna göre özellikle vasküler tonusu korumakta görevli AM
eksikliğinin migren patogenezinde rol oynayabileceği düşünülmüştür
Migren Tanimi ve Migrenin Evreleri
Migren
Tanımı ve Migrenin Evreleri
Değişen
yoğunlukta, şiddette ve sıklıkta zonklayıcı baş ağrısı atakları ile
karakterize; bulantı, kusma, fotofobi ve/veya fonofobinin eşlik ettiği,
aralıklı olarak görülen baş ağrısıdır. Ataklar arasında ağrısız geçen zaman
vardır (24). Nadir olarak, başlangıcından beri her gün ağrılı olgular da
olabilmektedir. Migren tanısı hastanın geriye dönük olarak bildirdiği baş
ağrısı özelliklerine ve ilişkili belirtilere dayanarak konulur. Dolayısıyla
dikkatli bir öykü alınması çok önemlidir. Fizik muayene normaldir ve bugün için
doğrulayıcı tanı testi veya tetkiki yoktur. Laboratuvar tetkikleri organik baş
ağrılarının ayırıcı tanısı için gereklidir. Migrenlilerin yaklaşık %60‟ında baş ağrısı atakları ayda bir ya da daha seyrek
olurken %10 olguda ise ataklar ayda beş veya daha fazladır. Migren atağını
stres, kaygı, uykusuzluk, açlık, egzersiz, bazı yiyecek ve madde alımları
tetikleyebilir. Migren ilk yedi yaşta erkek çocuklarında sıkken, 7-11 yaşları
arasında kız/erkek oranı eşitlenir; 11 yaşından sonra ise kızlarda daha fazla
görülür (1, 2). Erişkinlerde migrende kadın/erkek oranı 3/1‟dir. Migren yaygınlığı beyaz Amerikalılarda %20.4, Afrika kökenli Amerikalılarda %16.2 ve Asya kökenli Amerikalılarda %9.2 saptanmıştır (29). Migrenli her iki hastanın birinde araç tutması öyküsü
mevcuttur (1, 30). En sık rastlanan migren formu “aurasız migren” olup
migrenlilerin %60-85‟inde görülür. Geri kalan olgularda ise
“auralı migren” atakları tek başına veya aurasız migren atakları ile birliktedir. Migren
alt tipleri ve tanı ölçütleri ek-1‟de ICHD-II‟de belirtilmiştir.
Özgün
migren atağı, çoğunlukla yalnızca baş ağrısı ile sınırlı değildir. Migren
atağında dört evre bulunabilir. Bunlar: öncül (prodrom) evre, aura evresi, baş
ağrısı evresi ve ağrı sonrası (postdrom) evredir
1. Öncül
Evre
Baş
ağrısından saatler veya günler önce başlar. Migren hastalarının %60‟ında görülür. Ağrı öncesi bazı duygusal (depresif, öforik), davranışsal (hiperaktivite, aşırı konuşma, ajitasyon), nörolojik
(fotofobi, esneme, konsantrasyon güçlüğü), susama, üşüme, sık idrara çıkma,
iştah artışı olabilir. Prodromal özellikler kişiden kişiye farklılık
göstermekle birlikte bir migren hastasında ataktan atağa tutarlı ve benzerdir.
2. Aura
Evresi
Baş
ağrısından hemen önce başlayan dört dakikadan uzun 60 dakikadan kısa süren
evredir. Hasta tarafından öncül evreye göre daha net farkedilir ve tanımlanır.
Aura evresinde görsel, duysal, motor belirtiler ve konuşma bozuklukları
görülebilir. Baş ağrısı genellikle auranın sonlanmasının ardından 60 dakika
içinde başlar. Bazen aura sonrası baş ağrısı görülmediği gibi aura sonlanmadan
baş ağrısı başlayabilir. Aura bulguları çoğunlukla görsel bulgulardır. Bunlar
yarı alanı görememe (hemianopsi), yarı alanda -bazen tüm görme alanında- parlak
ışıklar, karanlık noktalar görme, zigzag çizgiler görme şeklindedir. Nadir
olarak aura bulguları duyusal (parestezi),
motor (hemiparezi, güçsüzlük), afazi, beyin sapı disfonksiyonu (çift
görme, bulantı, kusma, baş dönmesi, motor ve duysal kusurlar, dizartri gibi
bulguların tümü veya birkaçı) şeklinde olabilir (21, 22). Daha karmaşık
auralarda uçuşan parlak ve titrek ışıklar, kıvılcımlar şeklinde parıldayan ışık
yayları (teikopsia), parlayan zigzag ışıklar Jortification spectra’, görme
alanından geçen patlayıcı ve genellikle renkli ışıklar görülebilir.
Paresteziler görsel belirtilerden sonra en sık görülen aura bulgularıdır.
Genellikle elde başlayan, kola yayılan, yüz, dudaklar ve dili içine alacak
şekilde sıçrayan uyuşukluk olabilir.
3. Baş
Ağrısı Evresi
Tek
taraflı, zonklayıcı, orta ya da ağır şiddette, fiziksel aktivite ile artış
gösteren özelliktedir. Ağrı başlangıçta bilateral (olguların %30-40‟ında) olabilir veya tek
taraflı başlayarak başın tamamına yayılabilir. Migren ağrısı erişkinlerin %90‟ında her iki çocuktan birinde fiziksel
aktiviteyle artış gösterir (8). Baş ağrısı genelde 4-72 saat sürer; ancak 15 yaşından küçük hastalarda bu süre 1-72 saat olarak kabul edilir . Ağrıya nörolojik, otonomik, emosyonel semptomlar da eşlik edebilir. Migren
baş ağrısına iştahsızlık, bulantı, kusma, ishal gibi gastrointestinal
bozukluklar; bulanık görme, fotofobi, fonofobi, osmofobi, yorgunluk, depresyon,
öfke, mental küntlük, hipomani, huzursuzluk gibi emosyonel durumlar; baş
dönmesi, ataksi, çift görme gibi beyin sapı bozuklukları; motor bozukluklar;
hipertansiyon, hipotansiyon, nazal konjesyon, taşikardi ya da bradikardi gibi
otonomik değişiklikler eşlik edebilir. Ağrı genelde uyumakla geçer.
4. Ağrı
Sonrası Evre
Hastaların
çoğunda baş ağrılarından sonra yorgunluk, neşesizlik, bitkinlik, huzursuzluk ve
konsantrasyon güçlüğü görülebilir. Bu durum saatler veya günlerce sürebilir.
Kişi baş ağrısı sonlanmasına rağmen günlük işlevselliğine geri dönemeyebilir.
Ayrıca bu dönemde kafa derisinde hassasiyet, kaslarda ağrı ve güçsüzlük,
iştahsızlık ya da iştah artışı, öfori ya da depresyon görülebilir