Hemodilüsyon - Ototransfüzyon
Kan transfüzyonlarının yol açtığı immünolojik komplikasyonlar, özellikle de transfüzyon ile nakledilen AİDS hastalığı nedeni ile son zamanlarda ameliyat sırasında hastanın kendi kanını transfüze etme fikri yaygınlaşmıştır. Hemodilüsyon-ototransfüz-yon ameliyat öncesi hastanın bir kısım kanı damardan alınarak saklanması, bunu yerine izoonkotik bir solüsyon verilerek kanın sulandırılması ve ameliyat sonunda hasta kanının yeniden verilmesi yöntemidir. Bu işlem için en sık kullanılan damarlar femoral arter ve ven dir. Bu işlemle ameliyat sırasında hastanın fazla kan kaybetmesi önlenmiş olacak ve ameliyat sonundaki kan gereksinimi kendi kanı ile karşılanacaktır. Bugün bu amaçla en sık kullanılan solüsyon Dextran 70 (Macrodex)'tir. Hastadan alınacak kan miktarını belirlemede kullanılabilecek en basit kriter hematokrit ölçümüdür.
Bu yöntemin sağladığı yararlar yanında, yol açabileceği çeşitli komplikasyonlar giderilebilmesi için henüz yeterli araştırma yapılmamıştır. Yöntemin diğer bir uygulanış şekli, ameliyattan önceki günlerde hastadan kan alınarak saklanması ve bu kanın ameliyat sırasında veya daha sonra verilmesidir.
Biyolojik olarak uygun olan otolog kan planlanmış ameliyatlarda kullanılmakta ancak travma, majör obstetrik ve GİS kanamalarında yinede heterolog kan transfüzyonu tercih edilmektedir.
Kan Transfuzyon Komplikasyonlari İlkeleri
Kan Transfüzyon Komplikasyonları, Kan Transfüzyonları İlkeleri
Kan transfüzyonu ilkelerine uyulmadığı taktirde bir çok problem ortaya çıkabilir. Bunlardan sakınabilmek için
a- Alıcı verici arasında ABO ve Rh grupları açısından serolojik uygunluk sağlanmalıdır. Zorunlu hallerde A, B veya AB grubundan bir hastaya 0 grubundan kan verilebilir. 0 grubundan 1-2 ünite kan çoğu kez alıcıda bir reaksiyona yol açmaz. Çok acil olamadıkça her hastaya cross mach uygunluğu olan kendi kan grubundan kan verilmelidir.
b- Transfüzyondan önce alıcı verici arasındaki serolojik uygunluğu kontrol için alıcının serumu ile vericinin eritrositleri arasında çapraz karşılaştırma yapılır. Aglütinasyon varlığında gruplar arasında uyuşmazlık olduğu düşünülür.
c- Depolanmış kan ile transfüzyona başlanmadan önce vücut ısısına yakın bir ısıya getirilmelidir. Bu özellikle büyük miktarda kan transfüzyonu yapılacak hastalarda önem kazanır.
d- Kan setinden herhangi bir ilaç verilmez ve kana herhangi bir ilaç katılmaz. Transfüzyon bittikten sonra aynı setten serum verilecekse bu serumda kalsiyum iyonu bulunmamalıdır.
e- Transfüzyon hızı rutin uygulamalarda 4-5 ml/dak olarak ayarlanır. Yani 500 mi kanın ortalama infüzyon süresi 2 saattir. Hızlı transfüzyonlar CVP (santral venöz basınç) kontrolü altında yapılmalıdır. Yaklaşık 10 damla kan 1 ml'dir.
Kan Transfüzyonu Komplikasyonları
1-Yanlış Kan Transfüzyonu: Uygun olmayan kanın transfüzyonu şeklinde yada büyük çapta kan transfüzyonundan kaynaklanır.
a- Uygun olmayan kanın transfüzyonu: Çoğu zaman kayıt sistemlerindeki eksikliklerden veya uygulayıcıların dikkatsizliği sonucu meydana gelir. Grubu uygun olmayan, saklanma zamanı geçmiş, cross match yapılmamış, uygun ısıtılmamış, depolanma zamanı geçmiş kanın vb. transfüzyonu şeklindeki uygulamaları kapsar.
Yanlış kan transfüzyonu birçok reaksiyona yol açar. Bu reaksiyonlarm büyüklüğü insan hayatını tehdit etmeden önemsiz boyutlara kadar değişebilir. Meydana gelebilecek hemolitik reaksiyonlar dolaşımdaki eritrositler ile antikorlar arasında meydana gelen immun komplekse bağlıdır. Oluşan immun kompleks kompleman kaskatını aktive eder, anaf-laktik reaksiyonlar ve tüketim koagülopatisi meydana gelir. Bu reaksiyonlar gebelikte immünize olduğu için kadınlarda daha sıklıkla meydana gelebilmektedir. Bu immünizasyonda meydana gelen IgM yapısındaki antikorlar eritrositlere hemen bağlanarak onları hemolize uğratma yeteneğindedirler. Bu tür reaksiyonlar nadir olmakla birlikte çoğu zaman kayıt işlerindeki yanlışlıktan kaynaklanmaktadır. Klinikte kendini daha çok titremeli veya titremesiz ateşle belli eder. Anksiyete, göğüs ve sırt ağrısı, flas-hing, dispne taşikardi ve hipotansiyon diğer semptomlardır. Bu tür reaksiyonlar renal yetmezlik, şok ve DIC gibi hayatı tehdit eden komplikasyonlara yol açabilir. Eğer hasta genel anestezi altında ise bu semptomlar görülmeyecektir. Yalnızca şiddetli hipotansiyon, ameliyat sahasında sızma şeklinde kanamalar ve hemoglobinüri ana semptomlardır.
Tedavide transfüzyon hemen durdurulmalıdır. Kan örnekleri alınarak laboratuara gönderilmelidir. Hemolitik reaksiyonun şiddeti transfüze edilen kan volümüne bağlıdır. İnfüzyona NaCl ile devam edilerek idrar atımı saatte 100 mi olacak şekilde kan basıncı normal sınırlarda tutulmaya çalışılmalıdır. Tedaviye renal perfüzyonu sağlayan diüretikler, vazo-aktif droglar ilave edilir. Eğer renal yetmezlik gelişmişse elektrolit balansı için diyaliz gerekir. Gecikmiş reaksiyonlar daha az şiddetlidir ve eritrositler transfüzyondan 2-10 gün sonra yıkılır.
Genellikle damar dışı bir olay olarak gelişir. Direkt antiglobu-lin test genellikle pozitiftir. Çoğu vakada spesifik bir tedavi gerekmez. Çok az vakada şiddetli reaksiyonlar iyi bir hidrasyonla tedavi edilebilir. Sebebe yönelik araştırma bir önceki durumda olduğu gibi yapılır. Yalancı hemoliz olaylarında intravasküler hemo-liz meydana gelir, ancak olayı açıklayacak bir sebep bulunamaz. Bu durum başka sebeplerle izah edilmelidir. Hemolitik reaksiyonları taklit eden bu duruma yersinia gibi bakteriyel kontaminasyon, çeşitli droglar ve vasküler protez sebep olabilir.
b- Büyük çapta transfüzyonların yol açtığı sorunlar: Transfüzyon hızı 100 ml/dak'dan fazla veya 24 saat içinde 5000 mi veya daha fazla kan verilmesi zorunluluğu, aşağıdaki bazı özel sorunların doğmasına yol açar.
Kanamalar: Banka kanındaki labil pıhtılaşma faktörlerinin (I,V) ve trombositlerin bulunmaması, bu kanlarla hastanın damarı doldurulunca hastanın kendi labil faktörlerinin ve trombositlerinin dilüsyo-na uğraması sonucu kanamalar görülebilir. (Her 4 üniteden birinin plastik torbalı taze kan olması, di-lüsyonun önlenmesi için yeterlidir.)
Asidoz nedir: Fazla miktarda düşük pH'lı banka kanı transfüzyonu kuramsal olarak asidoza yo açar. Organizmanın tamponlama rezervi çoğu zaman bunu önlemektedir.
Sürat toksisistesi: Hipotansif, karaciğer veya böbrek harabiyeti olan hastalarda ve henüz sitratı meta-bolize edemeyen çocuklarda sitratlı kanın masif transfüzyonu sonucu meydana gelir. Sonuçta tre-mor, tetani veya kardiyak aritmiler ile karakterize bir tablo ortaya çıkar. Tam kan yerine eritrosit süspansiyon kullanılması ve kanın transfüzyondan önce özel kan ısıtıcıları ile 25°C'ye kadar ısıtılması bu toksisiteyi önlemede faydalıdır.
Hiperpotasemi nedir: Potasyumu artmış banka kanlarının trasfüzyonu derin oligüri veya anüri yoksa önemli bir sorun yaratmaz.
Hipotenni: Fazla kan verilirken bu kanların vücut ısısında olması gerekir. Çünkü soğuk kanın yol açtığı hipotermi kalp iletim hızında azalma ve kan pH'sında düşmeye neden olur. Bunun için özel kan ısıtıcı cihazlar geliştirilmiştir.
Oksijen taşıma kapasitesinde azalma: Kanın bekleme süresi uzadıkça eritrositlerdeki 2,3-difosfoglise-rat (2,3-DPG) düzeyi giderek düşer. Transfüzyon-dan sonra 2,3-DPG düzeyinin kanda yeniden etkili olması en az 12 saat zaman alır.
2- Hemolitik Transfüzyon Reaksiyonları: Eritrosit antijenlerine karşı gelen antikorlar eritrosit destrüksiyonuna yol açabilir. Böyle reaksiyonların klinik önemi yaşamı tehdit edebilen olaylar zincirine yol açmasıdır. Hemolitik reaksiyonlar, gebelik esnasında immünizasyon dolayısı ile bayanlarda daha sık görülür.
Klinik, erken ve geç hemolitik reaksiyonlar şeklinde görülür. İnsidans erken ve geç tipte sırayla 1/6200, 1/1400'dır. Erken tip reaksiyonlar yanlış transfüzyonlar başlığı altında anlatılmıştır. Geç tip reaksiyonlar transfüzyondan 2-10 gün sonra görülür. Transfüzyon öncesi tesbit edilemeyen eritrosit antijenlerinin varlığı bu tip reaksiyondan sorumlu tutulmuştur. Gecikmiş tip reaksiyonlarda sensitize eritrositlerin yıkımı ekstra vaskülerdir. Ateş ve re-kürrent anemi en sık ve sabit bulgudur. Diğer semptomlar sarılık hemoglobinemi ve hemoglobinüridir. Spesifik bir tedavi gerekli değildir. Şiddetli durumlarda yeterli hidrasyon uygulanmalıdır.
3- Allerjik Reaksiyonlar: Transfüzyon yapılan hastaların %1-3'ünde allerjik reaksiyon oluşur. Belirtileri ürtiker, kaşıntı ve kızarıklıktır. Tedavi için transfüzyon durdurulur ve hastaya kalçadan veya başka bir damardan antihistaminik ilaçlar verilir.
4- Pirojen Reaksiyonlar: Kan transfüzyonunun en sık rastlanan komplikasyonudur. Bu reaksiyonlar kan içinde bulunan pirojen maddelere veya minör bakteriyel kontaminasyona bağlı olabilir. Daha önce kan transfüzyonu yapılmış kişilerde ve çok doğurmuş kadınlarda sık rastlanır. Bu kişilerde verici yada fetüsün lökosit ve trombositlerine karşı alıcıda, önceden oluşmuş antikorlar bulunabilmesidir. Tedavide transfüzyon durdurulur ve iv. antihistaminik ve hidrokortizon 100 mg verilir. Tedaviye anti-piretik (aspirin) ve iv. 50 mg dolantin eklenebilir.
5- Bakteriyel Sepsis: Nadir olmakla beraber ortaya çıktığında öldürücüdür. Kan alımı sırasında vericinin derisinden, kanın alındığı şişe veya torba içindeki iyi sterilize edilmemiş sitrattan kontamine olan kanın transfüzyonu sonucu ortaya çıkar. Klinik belirtiler transfüzyonun hemen başlarında ortaya çıkan titreme, ateş, abdominal kramplar, yaygın vücut ağrısı, kusma ve kanlı diyaredir. Sepsisten şüphelenil-diğinde transfüzyon kesilir, kan kültürü alınır. Kan kültür sonucu beklenmeden ortaya çıkan endotokse-mi hem aerob hemde anaeroblara yönelik antibiyotikler başlanarak septik şok tedavisine başlanır. Bu komplikasyonları önlemek için asepsi-antisepsi kurallarına uyarak, kan 2 saat içinde ısıtılarak kullanılmalı ve bir daha soğutucu içine konulmamalıdır.
6- Hava Embolisi: Normal bir erişkin 200 mi hava içeren embolizmi tolere edebilir. Ancak daha az miktarda havanın öldürücü olabileceğini unutmamak gerekir. Bu komplikasyon transfüzyonu hızlandırmak amacıyla hava deliğinden kan şişesine hava pompalanmasına bağlı ortaya çıkar. Klinik belirtiler siyanoz, öksürük, dispne, hipotansiyon, taşikardi ve senkoptur. Tedavi için hastaya başı aşağıda ayakları yukarıda olmak üzere sol yan pozisyon verilir.
7- Tromboflebit: Asepsi antisepsi kurallarına uyulmadan yapılan ve uzun süren transfüzyonlar sonucu meydana gelebilir. Tedavide infüzyona son verilir ve lokal olarak kompresler uygulanır.
8- Dolaşım Yüklenmesi: Kalp hastalarında, anemik kişilerde, yaşlılarda ve çocuklarda kan veya diğer sıvıların hızlı infüzyonu dolaşım yüklenmesine yol açabilir. Bu kişilerde ve büyük miktarda sıvı verilecek kişilerde santral venöz basıncın ölçülmesi, dolaşım yüklenmesi olasılığını önemli ölçüde azaltır. Ayrıca bu durumlarda kan transfüzyonu yerine eritrosit süspansiyonu tercih edilebilir. Bu tablonun klinik belirtileri öksürük, taşikardi, solunum güçlüğü ve boyun venlerinde dolgunluktur. Dinlemekle akciğer bazallerinde yaş railer duyulur. Tedavide infüzyon hemen kesilir, hasta oturtulur, dijitalize edilir, iv. diüretik (furosemid) uygulanır ve gerektiğinde damardan 500 cc kan alınır.
9- Hastalık İletimi: Kan transfüzyonu ile bir çok hastalık alıcıya nakledilebilmektedir. En sık karşımıza çıkanlar tablo 11/6'da özetlenmiştir. Kan transfüzyonu ile en önemli hastalık serum hepatitidir. Tam kan transfüzyonu yapılan hastaların %1'inde, bir çok vericinin kanından hazırlanan kuru plazma verilenlerin %12'sinde serum hepatiti görüldüğü saptanmıştır. Serum hepatitinin görülme sıklığı %3-5'dir.
Son yılların en güncel konusu kan transfüzyonu ile HlV'in nakli ve AİDS hastalığının ortaya çıkmasıdır. Birçok ülkede donör kimselerde bu virusa karşı antikorların varlığı esasına dayanan testler rutin olarak yapılmaktadır. HIV ısıya duyarlı olduğu için ısı kullanılarak hazırlanan koagülasyon faktörleri HIV nakline sebep olmaz. Transfüzyonla gelişebilecek AİDS hastalığını önlemede en etkili yöntem lüzumsuz, endikasyonsuz kan transfüzyonlarından kaçınmaktır.
10- İmmunsüpresyon: Tanımlanması güç bir komplikasyondur. Ancak son zamanlarda bir çok sayıda klinik çalışmada, kan transfüzyonunun im-mün sisteme direkt etkisi olduğu savunulmaktadır.
Kan transfüzyonu ilkelerine uyulmadığı taktirde bir çok problem ortaya çıkabilir. Bunlardan sakınabilmek için
a- Alıcı verici arasında ABO ve Rh grupları açısından serolojik uygunluk sağlanmalıdır. Zorunlu hallerde A, B veya AB grubundan bir hastaya 0 grubundan kan verilebilir. 0 grubundan 1-2 ünite kan çoğu kez alıcıda bir reaksiyona yol açmaz. Çok acil olamadıkça her hastaya cross mach uygunluğu olan kendi kan grubundan kan verilmelidir.
b- Transfüzyondan önce alıcı verici arasındaki serolojik uygunluğu kontrol için alıcının serumu ile vericinin eritrositleri arasında çapraz karşılaştırma yapılır. Aglütinasyon varlığında gruplar arasında uyuşmazlık olduğu düşünülür.
c- Depolanmış kan ile transfüzyona başlanmadan önce vücut ısısına yakın bir ısıya getirilmelidir. Bu özellikle büyük miktarda kan transfüzyonu yapılacak hastalarda önem kazanır.
d- Kan setinden herhangi bir ilaç verilmez ve kana herhangi bir ilaç katılmaz. Transfüzyon bittikten sonra aynı setten serum verilecekse bu serumda kalsiyum iyonu bulunmamalıdır.
e- Transfüzyon hızı rutin uygulamalarda 4-5 ml/dak olarak ayarlanır. Yani 500 mi kanın ortalama infüzyon süresi 2 saattir. Hızlı transfüzyonlar CVP (santral venöz basınç) kontrolü altında yapılmalıdır. Yaklaşık 10 damla kan 1 ml'dir.
Kan Transfüzyonu Komplikasyonları
1-Yanlış Kan Transfüzyonu: Uygun olmayan kanın transfüzyonu şeklinde yada büyük çapta kan transfüzyonundan kaynaklanır.
a- Uygun olmayan kanın transfüzyonu: Çoğu zaman kayıt sistemlerindeki eksikliklerden veya uygulayıcıların dikkatsizliği sonucu meydana gelir. Grubu uygun olmayan, saklanma zamanı geçmiş, cross match yapılmamış, uygun ısıtılmamış, depolanma zamanı geçmiş kanın vb. transfüzyonu şeklindeki uygulamaları kapsar.
Yanlış kan transfüzyonu birçok reaksiyona yol açar. Bu reaksiyonlarm büyüklüğü insan hayatını tehdit etmeden önemsiz boyutlara kadar değişebilir. Meydana gelebilecek hemolitik reaksiyonlar dolaşımdaki eritrositler ile antikorlar arasında meydana gelen immun komplekse bağlıdır. Oluşan immun kompleks kompleman kaskatını aktive eder, anaf-laktik reaksiyonlar ve tüketim koagülopatisi meydana gelir. Bu reaksiyonlar gebelikte immünize olduğu için kadınlarda daha sıklıkla meydana gelebilmektedir. Bu immünizasyonda meydana gelen IgM yapısındaki antikorlar eritrositlere hemen bağlanarak onları hemolize uğratma yeteneğindedirler. Bu tür reaksiyonlar nadir olmakla birlikte çoğu zaman kayıt işlerindeki yanlışlıktan kaynaklanmaktadır. Klinikte kendini daha çok titremeli veya titremesiz ateşle belli eder. Anksiyete, göğüs ve sırt ağrısı, flas-hing, dispne taşikardi ve hipotansiyon diğer semptomlardır. Bu tür reaksiyonlar renal yetmezlik, şok ve DIC gibi hayatı tehdit eden komplikasyonlara yol açabilir. Eğer hasta genel anestezi altında ise bu semptomlar görülmeyecektir. Yalnızca şiddetli hipotansiyon, ameliyat sahasında sızma şeklinde kanamalar ve hemoglobinüri ana semptomlardır.
Tedavide transfüzyon hemen durdurulmalıdır. Kan örnekleri alınarak laboratuara gönderilmelidir. Hemolitik reaksiyonun şiddeti transfüze edilen kan volümüne bağlıdır. İnfüzyona NaCl ile devam edilerek idrar atımı saatte 100 mi olacak şekilde kan basıncı normal sınırlarda tutulmaya çalışılmalıdır. Tedaviye renal perfüzyonu sağlayan diüretikler, vazo-aktif droglar ilave edilir. Eğer renal yetmezlik gelişmişse elektrolit balansı için diyaliz gerekir. Gecikmiş reaksiyonlar daha az şiddetlidir ve eritrositler transfüzyondan 2-10 gün sonra yıkılır.
Genellikle damar dışı bir olay olarak gelişir. Direkt antiglobu-lin test genellikle pozitiftir. Çoğu vakada spesifik bir tedavi gerekmez. Çok az vakada şiddetli reaksiyonlar iyi bir hidrasyonla tedavi edilebilir. Sebebe yönelik araştırma bir önceki durumda olduğu gibi yapılır. Yalancı hemoliz olaylarında intravasküler hemo-liz meydana gelir, ancak olayı açıklayacak bir sebep bulunamaz. Bu durum başka sebeplerle izah edilmelidir. Hemolitik reaksiyonları taklit eden bu duruma yersinia gibi bakteriyel kontaminasyon, çeşitli droglar ve vasküler protez sebep olabilir.
b- Büyük çapta transfüzyonların yol açtığı sorunlar: Transfüzyon hızı 100 ml/dak'dan fazla veya 24 saat içinde 5000 mi veya daha fazla kan verilmesi zorunluluğu, aşağıdaki bazı özel sorunların doğmasına yol açar.
Kanamalar: Banka kanındaki labil pıhtılaşma faktörlerinin (I,V) ve trombositlerin bulunmaması, bu kanlarla hastanın damarı doldurulunca hastanın kendi labil faktörlerinin ve trombositlerinin dilüsyo-na uğraması sonucu kanamalar görülebilir. (Her 4 üniteden birinin plastik torbalı taze kan olması, di-lüsyonun önlenmesi için yeterlidir.)
Asidoz nedir: Fazla miktarda düşük pH'lı banka kanı transfüzyonu kuramsal olarak asidoza yo açar. Organizmanın tamponlama rezervi çoğu zaman bunu önlemektedir.
Sürat toksisistesi: Hipotansif, karaciğer veya böbrek harabiyeti olan hastalarda ve henüz sitratı meta-bolize edemeyen çocuklarda sitratlı kanın masif transfüzyonu sonucu meydana gelir. Sonuçta tre-mor, tetani veya kardiyak aritmiler ile karakterize bir tablo ortaya çıkar. Tam kan yerine eritrosit süspansiyon kullanılması ve kanın transfüzyondan önce özel kan ısıtıcıları ile 25°C'ye kadar ısıtılması bu toksisiteyi önlemede faydalıdır.
Hiperpotasemi nedir: Potasyumu artmış banka kanlarının trasfüzyonu derin oligüri veya anüri yoksa önemli bir sorun yaratmaz.
Hipotenni: Fazla kan verilirken bu kanların vücut ısısında olması gerekir. Çünkü soğuk kanın yol açtığı hipotermi kalp iletim hızında azalma ve kan pH'sında düşmeye neden olur. Bunun için özel kan ısıtıcı cihazlar geliştirilmiştir.
Oksijen taşıma kapasitesinde azalma: Kanın bekleme süresi uzadıkça eritrositlerdeki 2,3-difosfoglise-rat (2,3-DPG) düzeyi giderek düşer. Transfüzyon-dan sonra 2,3-DPG düzeyinin kanda yeniden etkili olması en az 12 saat zaman alır.
2- Hemolitik Transfüzyon Reaksiyonları: Eritrosit antijenlerine karşı gelen antikorlar eritrosit destrüksiyonuna yol açabilir. Böyle reaksiyonların klinik önemi yaşamı tehdit edebilen olaylar zincirine yol açmasıdır. Hemolitik reaksiyonlar, gebelik esnasında immünizasyon dolayısı ile bayanlarda daha sık görülür.
Klinik, erken ve geç hemolitik reaksiyonlar şeklinde görülür. İnsidans erken ve geç tipte sırayla 1/6200, 1/1400'dır. Erken tip reaksiyonlar yanlış transfüzyonlar başlığı altında anlatılmıştır. Geç tip reaksiyonlar transfüzyondan 2-10 gün sonra görülür. Transfüzyon öncesi tesbit edilemeyen eritrosit antijenlerinin varlığı bu tip reaksiyondan sorumlu tutulmuştur. Gecikmiş tip reaksiyonlarda sensitize eritrositlerin yıkımı ekstra vaskülerdir. Ateş ve re-kürrent anemi en sık ve sabit bulgudur. Diğer semptomlar sarılık hemoglobinemi ve hemoglobinüridir. Spesifik bir tedavi gerekli değildir. Şiddetli durumlarda yeterli hidrasyon uygulanmalıdır.
3- Allerjik Reaksiyonlar: Transfüzyon yapılan hastaların %1-3'ünde allerjik reaksiyon oluşur. Belirtileri ürtiker, kaşıntı ve kızarıklıktır. Tedavi için transfüzyon durdurulur ve hastaya kalçadan veya başka bir damardan antihistaminik ilaçlar verilir.
4- Pirojen Reaksiyonlar: Kan transfüzyonunun en sık rastlanan komplikasyonudur. Bu reaksiyonlar kan içinde bulunan pirojen maddelere veya minör bakteriyel kontaminasyona bağlı olabilir. Daha önce kan transfüzyonu yapılmış kişilerde ve çok doğurmuş kadınlarda sık rastlanır. Bu kişilerde verici yada fetüsün lökosit ve trombositlerine karşı alıcıda, önceden oluşmuş antikorlar bulunabilmesidir. Tedavide transfüzyon durdurulur ve iv. antihistaminik ve hidrokortizon 100 mg verilir. Tedaviye anti-piretik (aspirin) ve iv. 50 mg dolantin eklenebilir.
5- Bakteriyel Sepsis: Nadir olmakla beraber ortaya çıktığında öldürücüdür. Kan alımı sırasında vericinin derisinden, kanın alındığı şişe veya torba içindeki iyi sterilize edilmemiş sitrattan kontamine olan kanın transfüzyonu sonucu ortaya çıkar. Klinik belirtiler transfüzyonun hemen başlarında ortaya çıkan titreme, ateş, abdominal kramplar, yaygın vücut ağrısı, kusma ve kanlı diyaredir. Sepsisten şüphelenil-diğinde transfüzyon kesilir, kan kültürü alınır. Kan kültür sonucu beklenmeden ortaya çıkan endotokse-mi hem aerob hemde anaeroblara yönelik antibiyotikler başlanarak septik şok tedavisine başlanır. Bu komplikasyonları önlemek için asepsi-antisepsi kurallarına uyarak, kan 2 saat içinde ısıtılarak kullanılmalı ve bir daha soğutucu içine konulmamalıdır.
6- Hava Embolisi: Normal bir erişkin 200 mi hava içeren embolizmi tolere edebilir. Ancak daha az miktarda havanın öldürücü olabileceğini unutmamak gerekir. Bu komplikasyon transfüzyonu hızlandırmak amacıyla hava deliğinden kan şişesine hava pompalanmasına bağlı ortaya çıkar. Klinik belirtiler siyanoz, öksürük, dispne, hipotansiyon, taşikardi ve senkoptur. Tedavi için hastaya başı aşağıda ayakları yukarıda olmak üzere sol yan pozisyon verilir.
7- Tromboflebit: Asepsi antisepsi kurallarına uyulmadan yapılan ve uzun süren transfüzyonlar sonucu meydana gelebilir. Tedavide infüzyona son verilir ve lokal olarak kompresler uygulanır.
8- Dolaşım Yüklenmesi: Kalp hastalarında, anemik kişilerde, yaşlılarda ve çocuklarda kan veya diğer sıvıların hızlı infüzyonu dolaşım yüklenmesine yol açabilir. Bu kişilerde ve büyük miktarda sıvı verilecek kişilerde santral venöz basıncın ölçülmesi, dolaşım yüklenmesi olasılığını önemli ölçüde azaltır. Ayrıca bu durumlarda kan transfüzyonu yerine eritrosit süspansiyonu tercih edilebilir. Bu tablonun klinik belirtileri öksürük, taşikardi, solunum güçlüğü ve boyun venlerinde dolgunluktur. Dinlemekle akciğer bazallerinde yaş railer duyulur. Tedavide infüzyon hemen kesilir, hasta oturtulur, dijitalize edilir, iv. diüretik (furosemid) uygulanır ve gerektiğinde damardan 500 cc kan alınır.
9- Hastalık İletimi: Kan transfüzyonu ile bir çok hastalık alıcıya nakledilebilmektedir. En sık karşımıza çıkanlar tablo 11/6'da özetlenmiştir. Kan transfüzyonu ile en önemli hastalık serum hepatitidir. Tam kan transfüzyonu yapılan hastaların %1'inde, bir çok vericinin kanından hazırlanan kuru plazma verilenlerin %12'sinde serum hepatiti görüldüğü saptanmıştır. Serum hepatitinin görülme sıklığı %3-5'dir.
Son yılların en güncel konusu kan transfüzyonu ile HlV'in nakli ve AİDS hastalığının ortaya çıkmasıdır. Birçok ülkede donör kimselerde bu virusa karşı antikorların varlığı esasına dayanan testler rutin olarak yapılmaktadır. HIV ısıya duyarlı olduğu için ısı kullanılarak hazırlanan koagülasyon faktörleri HIV nakline sebep olmaz. Transfüzyonla gelişebilecek AİDS hastalığını önlemede en etkili yöntem lüzumsuz, endikasyonsuz kan transfüzyonlarından kaçınmaktır.
10- İmmunsüpresyon: Tanımlanması güç bir komplikasyondur. Ancak son zamanlarda bir çok sayıda klinik çalışmada, kan transfüzyonunun im-mün sisteme direkt etkisi olduğu savunulmaktadır.
Kan ve Kan Urunleri Transfuzyonu
Kan Ürünleri, Kan ve Kan Ürünleri Tranfüzyonu
Eritrosit Süspansiyonu, Eritrosit Süspansiyon: Tam kanın plazması ayrıldıktan sonra eritrositlerin bir antikoagülan içinde hematokrit %70 olacak şekilde süspansiyon haline getirilmesi ile hazırlanır. Hematokrit %90 olacak şekilde hazırlandığında buna konsantre eritrosit süspansiyonu adı verilir. Modern kan bankası uygulamalarında eritrositlerin bakteriler ile kontamine olması nadirdir ve tüm kan transfüzyonlarmm %60-70'i eritrosit süspansiyonları ile yapılmaktadır. Eritrosit süspansiyonları esas olarak kanın oksijen taşıma kapasitesini arttırır.
Yıkanmış eritrosit süspansiyonu: Taze eritrosit süspansiyonunun izotonik sıvılarla yıkanarak lökosit ve plazmadan arındırılması ile elde edilir. Hazırlandıktan sonra 2 saat içinde kullanılmalıdır. Kronik böbrek yetmezliği ve organ transplantasyonları gibi, lökosit ve trombosit antikorlarının oluşmasının istenmediği hastalarda, lökosit ve plazma proteinlerine duyarlı anemik kişilerin kan transfüzyonlarında kullanılır.
Trombosit süspansiyonu: Taze kanın santrifüjü ile üstte kalan trombositten zengin plazmadan hazırlanır. AB0 ve Rh uygunluğu gerekmez ancak HL-A uyuşmazlığına bağlı izosensitizasyon gelişebilir. Trombosit süspansiyonu massif kan kaybına bağlı trombositopenilerde, uygun yapımın olmadığı trombositopenilerde ve kalitatif trombosit hastalıklarında kullanılır. Cerrahi bir işleme hazırlanan bir hastada 50000/mm3 trombosit sayısı yeterli görülmektedir. Trombositlere karşı gelişen antikorlar transfüzyonları etkisiz kılar. Antikor gelişimi 1-10 ünite transfüzyon arasında %5,10-20 ünite arasında %20 ve 100 üniteden daha fazlası için bu oran %80'lere çıkmaktadır.
Taze donmuş plazma: Bir ünite kandan santrifüj ile ayrılan plazmanın ilk 6 saat içinde, -18°C veya daha fazla soğukta dondurulması ile elde edilir. Bir saat içinde çözdürülen plazma 4 saat içinde kullanılmalıdır. Kullanılacak taze donmuş plazma alıcının ABO gurup sistemi ile uyumlu olmalıdır. Ancak hücre içermediğinden Rh uygunluğu aranmaz. Başta hemofili olmak üzere çeşitli pıhtılaşma faktörleri eksikliğinde, DlC'te ve K vitamini antagonistleri alan hastalarda bu ilaçların etkilerinin hızla ortadan kaldırılması gerektiğinde kullanılır.
Kuru plazma: Süresi içinde kullanılmayan kanların plazmasının liyofilizasyonundan sağlanır. Bir ünite plazma için 10-12 ünite kan gerekir. Bu nedenle hepatit riski yüksektir (%12).
Sıvı plazma: Eski kanların plazmasının dondurulması ile elde edilir.
Albümin solüsyonları: Kullanıldığı yerler şöyle sıralanabilir,
• Albümin kaybı ve sentezinin baskılandığı durumlarda (yanık, ağır cerrahi müdahale)
• Kan değişimlerinde (neonatal sarılıkta, plazma-ferez uygulamalarında)
• Hemolizlerde (en sık kronik böbrek hastalıklı di-yabetiklerin hemodializinde, kardiyopulmoner by-pass ameliyatlarında)
• Yoğun bakım ünitelerinde
• Karaciğer yetmezliklerinde
• Genellikle mide barsak, karaciğer ya da böbrek hastalıklarına bağlı hipoproteinemilerin tedavisinde kullanılmaktadır.
Antihemofilik faktör: İki tip insan faktör VIII preparatı vardır. Biri kriyopresipitat diğer dondu-rulmuş-kurutulmuş faktör VIII konsantresidir. Don-durulmuş-kurutulmuş bir şişe faktör VIII, 8 torba 6 saatlik kanın plazmasından hazırlanmış taze donmuş plazmadan elde edilir. Faktör VIII süspansiyonunun bir şişesinde 550-600 ünite faktör VIII bulunmaktadır. Bunları transfüzyonunda esas risk hepatit aktarılmasıdır. DNA rekombinant teknolojisindeki ilerlemeler insan dışı kaynaklardan üretilmesini gündeme getirmiştir.
Tüm yukarıda bahsedilenlerin dışında; kanama sahasına yönelik bir takım topikal hemostatik maddelerin pıhtılaşmayı arttıracağı öne sürülmektedir. Sığır kanından hazırlanan topikal trombin en çok diş hekimliğinde kullanılır. Çeşitli fibrinojen ve trombin karışımları sızma şeklinde kanamalarda lokal kullanıma sunulmuştur.
Günümüzde eritrositlerin yerine oksijen trans-portunu gerçekleştirebilecek bazı maddeler geliştirl-miştir. Florokarbonlar büyük ümitler yaratmış ancak henüz yeterince etkili oldukları gösterilememiştir. Mikro kapsüller içinde oksijen taşıma kapasitesi olan lipid kökenli partiküller "yapay eritrositler" geliştirilmeye çalışılmaktadır.
Plazma genişletici olarak kullanılan yapay kolloidler (dextran, jelatin, hidroksietil nişasta) ucuzdur ve enfeksiyon riski taşımaz.
Vazopressin ve konjuge östrojenin kanamaya eğilimli üremik hastalarda, von Willebrand'lı kişilerde ve kardiyovasküler by-pass yapılan hastalarda kanama zamanını kısalttığı gösterilmiştir.
Eritrosit Süspansiyonu, Eritrosit Süspansiyon: Tam kanın plazması ayrıldıktan sonra eritrositlerin bir antikoagülan içinde hematokrit %70 olacak şekilde süspansiyon haline getirilmesi ile hazırlanır. Hematokrit %90 olacak şekilde hazırlandığında buna konsantre eritrosit süspansiyonu adı verilir. Modern kan bankası uygulamalarında eritrositlerin bakteriler ile kontamine olması nadirdir ve tüm kan transfüzyonlarmm %60-70'i eritrosit süspansiyonları ile yapılmaktadır. Eritrosit süspansiyonları esas olarak kanın oksijen taşıma kapasitesini arttırır.
Yıkanmış eritrosit süspansiyonu: Taze eritrosit süspansiyonunun izotonik sıvılarla yıkanarak lökosit ve plazmadan arındırılması ile elde edilir. Hazırlandıktan sonra 2 saat içinde kullanılmalıdır. Kronik böbrek yetmezliği ve organ transplantasyonları gibi, lökosit ve trombosit antikorlarının oluşmasının istenmediği hastalarda, lökosit ve plazma proteinlerine duyarlı anemik kişilerin kan transfüzyonlarında kullanılır.
Trombosit süspansiyonu: Taze kanın santrifüjü ile üstte kalan trombositten zengin plazmadan hazırlanır. AB0 ve Rh uygunluğu gerekmez ancak HL-A uyuşmazlığına bağlı izosensitizasyon gelişebilir. Trombosit süspansiyonu massif kan kaybına bağlı trombositopenilerde, uygun yapımın olmadığı trombositopenilerde ve kalitatif trombosit hastalıklarında kullanılır. Cerrahi bir işleme hazırlanan bir hastada 50000/mm3 trombosit sayısı yeterli görülmektedir. Trombositlere karşı gelişen antikorlar transfüzyonları etkisiz kılar. Antikor gelişimi 1-10 ünite transfüzyon arasında %5,10-20 ünite arasında %20 ve 100 üniteden daha fazlası için bu oran %80'lere çıkmaktadır.
Taze donmuş plazma: Bir ünite kandan santrifüj ile ayrılan plazmanın ilk 6 saat içinde, -18°C veya daha fazla soğukta dondurulması ile elde edilir. Bir saat içinde çözdürülen plazma 4 saat içinde kullanılmalıdır. Kullanılacak taze donmuş plazma alıcının ABO gurup sistemi ile uyumlu olmalıdır. Ancak hücre içermediğinden Rh uygunluğu aranmaz. Başta hemofili olmak üzere çeşitli pıhtılaşma faktörleri eksikliğinde, DlC'te ve K vitamini antagonistleri alan hastalarda bu ilaçların etkilerinin hızla ortadan kaldırılması gerektiğinde kullanılır.
Kuru plazma: Süresi içinde kullanılmayan kanların plazmasının liyofilizasyonundan sağlanır. Bir ünite plazma için 10-12 ünite kan gerekir. Bu nedenle hepatit riski yüksektir (%12).
Sıvı plazma: Eski kanların plazmasının dondurulması ile elde edilir.
Albümin solüsyonları: Kullanıldığı yerler şöyle sıralanabilir,
• Albümin kaybı ve sentezinin baskılandığı durumlarda (yanık, ağır cerrahi müdahale)
• Kan değişimlerinde (neonatal sarılıkta, plazma-ferez uygulamalarında)
• Hemolizlerde (en sık kronik böbrek hastalıklı di-yabetiklerin hemodializinde, kardiyopulmoner by-pass ameliyatlarında)
• Yoğun bakım ünitelerinde
• Karaciğer yetmezliklerinde
• Genellikle mide barsak, karaciğer ya da böbrek hastalıklarına bağlı hipoproteinemilerin tedavisinde kullanılmaktadır.
Antihemofilik faktör: İki tip insan faktör VIII preparatı vardır. Biri kriyopresipitat diğer dondu-rulmuş-kurutulmuş faktör VIII konsantresidir. Don-durulmuş-kurutulmuş bir şişe faktör VIII, 8 torba 6 saatlik kanın plazmasından hazırlanmış taze donmuş plazmadan elde edilir. Faktör VIII süspansiyonunun bir şişesinde 550-600 ünite faktör VIII bulunmaktadır. Bunları transfüzyonunda esas risk hepatit aktarılmasıdır. DNA rekombinant teknolojisindeki ilerlemeler insan dışı kaynaklardan üretilmesini gündeme getirmiştir.
Tüm yukarıda bahsedilenlerin dışında; kanama sahasına yönelik bir takım topikal hemostatik maddelerin pıhtılaşmayı arttıracağı öne sürülmektedir. Sığır kanından hazırlanan topikal trombin en çok diş hekimliğinde kullanılır. Çeşitli fibrinojen ve trombin karışımları sızma şeklinde kanamalarda lokal kullanıma sunulmuştur.
Günümüzde eritrositlerin yerine oksijen trans-portunu gerçekleştirebilecek bazı maddeler geliştirl-miştir. Florokarbonlar büyük ümitler yaratmış ancak henüz yeterince etkili oldukları gösterilememiştir. Mikro kapsüller içinde oksijen taşıma kapasitesi olan lipid kökenli partiküller "yapay eritrositler" geliştirilmeye çalışılmaktadır.
Plazma genişletici olarak kullanılan yapay kolloidler (dextran, jelatin, hidroksietil nişasta) ucuzdur ve enfeksiyon riski taşımaz.
Vazopressin ve konjuge östrojenin kanamaya eğilimli üremik hastalarda, von Willebrand'lı kişilerde ve kardiyovasküler by-pass yapılan hastalarda kanama zamanını kısalttığı gösterilmiştir.
Tam Kanin Nitelikleri Kan Niteligi
Tam Kanın Nitelikleri
Bir ünite banka kanı içinde 300-350 mi kan ve pıhtılaşmayı önleyen 75-175 mi asit-sitrat-dekstroz solüsyonu (ACD) bulunur. Kan vericiden özel steril şişe veya plastik torbalara alınır. Ayrı bir tüp içerisinde de 1-2 mi kan bulunur. Transfüzyondan önce yapılan çapraz karşılaştırma (Crossmaching) için gereken kan bu örnekten alınır. Şişeye alman kanda hemen yıkılan labil pıhtılaşma faktörleri (V, VIII), plastik torba içinde bir süre yaşamlarım sürdürebilirler. Bu kandan alınan örnekten ayrıca hepatit B, vvasserman kontrolleri yapılır. Bir çok merkezde daha ileri inceleme testleri yapılmaktadır (AİDS için Elisa vb).
Alınan kan içindeki eritrositlerin %10'u iki hafta içinde yıkılır. Asit-sitrat-dekstrozlu kan en çok 21 gün saklanabilir. Bu süre içerisinde eritrositlerin %70'i ancak canlı kalabilir, süre uzadıkça canlı eritrosit sayısı gittikçe azalır. Sitrat-fosfat-dekstroz (CPD) yapısındaki antikoagülan madde, ACD solüsyonuna göre belli avantajlar taşıdığı anlaşılmış ve adenin eklenerek 50-60 mi APD'lu banka kanının 40-45 güne kadar saklanabilmesi sağlanmıştır.
Eritrositlerde, ADP ve difosfogliserat düzeyleri beklemekle azalmakta fakat kan hastaya transfüze edildikten sonra 24 saat içinde yeniden önceki düzeyine kavuşmaktadır. Tam kanda pratik olarak aktif fonksiyonel yeteneği olan lökosit ve trombosit yoktur. Lökositler 4-6 saatte, trombositler 48 saatte akti-vitelerini yitirir. Tam kan transfüzyonu şiddetli, kontrol edilemeyen kanaması bulunanlar ve hipo-voleminin klinik bulguları saptananlar dışında seçici olarak yapılmalıdır. Altı saatten fazla beklememiş kan transfüzyonlarının ise hemorajik diyatezi bulunan hastalarda, eksik olan kan komponentinin ayrıca verilemediği durumlarda verilmesi uygun olur.
Bir ünite banka kanı içinde 300-350 mi kan ve pıhtılaşmayı önleyen 75-175 mi asit-sitrat-dekstroz solüsyonu (ACD) bulunur. Kan vericiden özel steril şişe veya plastik torbalara alınır. Ayrı bir tüp içerisinde de 1-2 mi kan bulunur. Transfüzyondan önce yapılan çapraz karşılaştırma (Crossmaching) için gereken kan bu örnekten alınır. Şişeye alman kanda hemen yıkılan labil pıhtılaşma faktörleri (V, VIII), plastik torba içinde bir süre yaşamlarım sürdürebilirler. Bu kandan alınan örnekten ayrıca hepatit B, vvasserman kontrolleri yapılır. Bir çok merkezde daha ileri inceleme testleri yapılmaktadır (AİDS için Elisa vb).
Alınan kan içindeki eritrositlerin %10'u iki hafta içinde yıkılır. Asit-sitrat-dekstrozlu kan en çok 21 gün saklanabilir. Bu süre içerisinde eritrositlerin %70'i ancak canlı kalabilir, süre uzadıkça canlı eritrosit sayısı gittikçe azalır. Sitrat-fosfat-dekstroz (CPD) yapısındaki antikoagülan madde, ACD solüsyonuna göre belli avantajlar taşıdığı anlaşılmış ve adenin eklenerek 50-60 mi APD'lu banka kanının 40-45 güne kadar saklanabilmesi sağlanmıştır.
Eritrositlerde, ADP ve difosfogliserat düzeyleri beklemekle azalmakta fakat kan hastaya transfüze edildikten sonra 24 saat içinde yeniden önceki düzeyine kavuşmaktadır. Tam kanda pratik olarak aktif fonksiyonel yeteneği olan lökosit ve trombosit yoktur. Lökositler 4-6 saatte, trombositler 48 saatte akti-vitelerini yitirir. Tam kan transfüzyonu şiddetli, kontrol edilemeyen kanaması bulunanlar ve hipo-voleminin klinik bulguları saptananlar dışında seçici olarak yapılmalıdır. Altı saatten fazla beklememiş kan transfüzyonlarının ise hemorajik diyatezi bulunan hastalarda, eksik olan kan komponentinin ayrıca verilemediği durumlarda verilmesi uygun olur.
Kan Transfuzyonu Nedir Endikasyonlari
Kan Transfüzyonu Nedir, Kan Transfüzyon
Kan transfüzyonu ile ilgili kayıtlar 300 yılı aşkın bir süredir tıp literatüründe yer almakla beraber, bilimsel ve fizyolojik temellere dayalı transfüzyon uygulaması Landsteiner'in 1900 yılında AB0 kan gruplarını tanımlaması ile başlamıştır. Kan transfüzyo-nunun önemli dönüm noktalarından birisi de 1939 yılında Rh faktörünün ortaya çıkarılmasıdır.
İkinci Dünya Savaşı'nın da etkisiyle kan transfüzyonun kullanımı giderek yaygınlaşan bir tedavi yöntemi niteliği kazandı.
Kan transfüzyonu özel bir doku transplantasyonu olarak tanımlanacağı gibi, alıcıyı metabolik ve endokrin sorunlarla karşı karşıya bırakan bir ilaç yada sıvı-elektrolit verilmesi şeklinde de kabul edilebilir. Çoğu zaman hayat kurtarıcı olurken, gereksiz yere kullanıldığında hasta yaşamını etkileyici hatta öldürücü bir nitelik kazanabilir. Bununla birlikte çoğu cerrahi müdahale iyi bir kan transfüzyonu desteği olmadan yapılamaz. Bu nedenle transfüzyon kararı verilirken sağlanacak yarar ile transfüzyonun doğuracağı sorunların titiz bir şekilde değerlendirilmesi yapılmalıdır.
Kan Transfüzyonu Endikasyonları
Kan transfüzyonunun ana amacı kaybedilen kanın yerine konması olmakla birlikte kan ve kan ürünlerinin transfüzyonunda aşırılığın önlenmesi ve maksimum güvenirlik kuralı temel politika olmalıdır. Gereğinde hayat kurtarıcı olan kan transfüzyonunun morbiditesi ve mortalitesi genel anesteziden fazladır. Küçük ve klinik yönden önemli olmayan kan kayıplarında sıklıkla transfüzyona baş vurulduğu görülmektedir. Araştırmalar tüm kan transfüz-yonlarımn %35-50'sinin gereksiz yere yapılmış olduğunu ortaya koymuştur. Bir ünite kan trasfüzyo-nu normal erişkinde hemoglobin düzeyini 0.5-1 gr, hematokriti %2 arttırır.
Kan transfüzyonu için ana endikasyonlar
a- kan hacmindeki eksikliğin giderilmesi, b- kanın oksijen taşıma kapasitesinin düzeltilmesi, c- eksik pıhtılaşma faktörleri veya kan elemanlarının yerine konmasıdır. Ayrıca yenidoğanm hemolitik hastalığında kan değişimi için ve açık kalp ameliyatlarında ekst-rakorporel dolaşımı sağlamak için kan transfüzyonu endikedir.
a- Kan hacmindeki eksikliğin giderilmesi: Cerrahiyi ilgilendiren durumlarda kan transfüzyonu için en yaygın endikasyon kan hacmindeki eksikliğin giderilmesidir. Burada sözü edilen kan hacmi akut kayıpların yol açtığı hipovolemiyi kapsamaktadır. Akut kan kayıplarında hemoglobin ve hematok-rit değerleri doğru sonuç vermez. Sağlıklı bir şahsın hızlı 1000 mi kan kaybına maruz kalmasıyla ilk saatte venöz hematokrit %3, 24 saatte %5, 48 saatte %6, 72 saatte %8 düştüğü saptanmıştır. Bu seyir eksik kan hacmini gidermek amacıyla ne zaman kan transfüzyonu gerekli olduğunu gösterebilir.
Hem kanama miktarı hem de kanama oranı, kanamaya bağlı semptom ve belirtilerin ortaya çıkmasında belirleyici faktörlerdir. Sağlıklı bir kişi minimum kardiyak ve nabız değişiklikleri ile 15 dakika içinde 500 mi kan kaybını iyi bir şekilde tolere edebilir. Bu süre içinde kan volümü kaybı %15-30 olursa (2. derece kan kaybı) taşikardi ve nabız basıncında düşme ortaya çıkar. Kayıp %40-50 oranına çıkarsa taşikardi, taşipne, hipotansiyon, oligüri ve mental değişikliklerle sonuçlanır. Transfüzyon endikasyo-nu için kan hacminin en az %20-25'inin akut olarak kaybı gerekir. 70 kg sağlıklı biri için bu miktar 1200-1500 ml'dir. Çocuklarda ve yaşlılarda daha az miktarda kan kayıpları ile kan transfüzyonu gereksinimi ortaya çıkmaktadır.
b- Kanın oksijen taşıma kapasitesinin düzeltilmesi: Kan bütün doku ve organların perfüzyonunu sağlayan bir maddedir. Metabolik gereksinimler ve enerji temini için oksijen kan ile sağlanır, metabolik artık ve yan ürünler yine kan ile taşınarak dokulardan uzaklaştırılır. Kan hacmindeki azalma değişik solüsyonlarla giderebilirken kanın oksijen- taşıma kapasitesindeki eksiklik ancak kan transfüzyonu ile giderilebilir. Dokulara oksijenin taşınması eritrositlerin primer fonksiyonudur. Kan eritrosit kitlesinde akut azalma ortaya çıktığında kanın oksijen taşıma kapasitesi düşer ve dokularda hipoksi ortaya çıkar (hemolitik anemi de olduğu gibi). Bu durum kan transfüzyonu ile düzeltilmesi gerekir. Transfüzyon gereksinimi için doku hipoksisinin klinik belirtileri (taşikardi, nefes darlığı, çarpıntı, halsizlik, hipotansiyon vb) ortaya çıkmalıdır. Bugün, kan transfüzyonu için hemoglobinin 10 gr/dl, hematokritin % 30'un altına düşmesi kritik sınır olarak kabul edilmektedir. Bununla birlikte hastaların anemiye toleransları çok değişiktir. Kardiyovasküler ve pulmo-ner yetmezliği olan hastalar düşük hematokrit düzeyini hemodinamik açıdan sağlıklı hastalara göre daha kötü tolere ederler. Bu sorunları taşımayan hastalarda hematokritin 20'ye kadar düşmesi sorun oluşturmaz.
Kronik anemili hastaların çoğunda organizma bu eksikliğe uyum sağladığından transfüzyon gerekmez, hatta tehlikeli olabilir. Oksijen taşıma kapasitesini arttırmak için yapılan transfüzyonda eritrosit süspansiyonu kullanılır. Bütün preoperatif trans-füzyonlar ameliyattan 24 saat önce tamamlanmış olmalıdır.
c- Yetersiz pıhtılaşma faktörlerinin veya kan elemanlarının yerine konması: Akut kanamalarda konjenital bir eksiklik yoksa, karaciğer fonksiyonları ileri derecede bozulmamışsa veya hasta antikoagü-lan ilaç almıyorsa, koagülasyon faktörlerinin %50 eksikliğine kadar herhangi bir koagülasyon bozukluğu veya hipokoagülabilite ortaya çıkmaz. Bazı hastalarda tam kan yerine kanm belirli komponentlerin-de bir eksiklik veya yetersizlik bulunur. Meydana çıkan tablo kuramsal olarak eksik olanın yerine konması ile düzeltilir. Örneğin; hemofilide pıhtılaşma faktörlerindeki eksiklik taze donmuş plazma veya kriyopresipitat ile giderilir. Anemili hastalarda eksikliğin tam kanla giderilmek istenmesi durumunda büyük miktarlara varan transfüzyon gereksinimleri genellikle eritrosit süspansiyonu ile giderilir.
Kan transfüzyonu ile ilgili kayıtlar 300 yılı aşkın bir süredir tıp literatüründe yer almakla beraber, bilimsel ve fizyolojik temellere dayalı transfüzyon uygulaması Landsteiner'in 1900 yılında AB0 kan gruplarını tanımlaması ile başlamıştır. Kan transfüzyo-nunun önemli dönüm noktalarından birisi de 1939 yılında Rh faktörünün ortaya çıkarılmasıdır.
İkinci Dünya Savaşı'nın da etkisiyle kan transfüzyonun kullanımı giderek yaygınlaşan bir tedavi yöntemi niteliği kazandı.
Kan transfüzyonu özel bir doku transplantasyonu olarak tanımlanacağı gibi, alıcıyı metabolik ve endokrin sorunlarla karşı karşıya bırakan bir ilaç yada sıvı-elektrolit verilmesi şeklinde de kabul edilebilir. Çoğu zaman hayat kurtarıcı olurken, gereksiz yere kullanıldığında hasta yaşamını etkileyici hatta öldürücü bir nitelik kazanabilir. Bununla birlikte çoğu cerrahi müdahale iyi bir kan transfüzyonu desteği olmadan yapılamaz. Bu nedenle transfüzyon kararı verilirken sağlanacak yarar ile transfüzyonun doğuracağı sorunların titiz bir şekilde değerlendirilmesi yapılmalıdır.
Kan Transfüzyonu Endikasyonları
Kan transfüzyonunun ana amacı kaybedilen kanın yerine konması olmakla birlikte kan ve kan ürünlerinin transfüzyonunda aşırılığın önlenmesi ve maksimum güvenirlik kuralı temel politika olmalıdır. Gereğinde hayat kurtarıcı olan kan transfüzyonunun morbiditesi ve mortalitesi genel anesteziden fazladır. Küçük ve klinik yönden önemli olmayan kan kayıplarında sıklıkla transfüzyona baş vurulduğu görülmektedir. Araştırmalar tüm kan transfüz-yonlarımn %35-50'sinin gereksiz yere yapılmış olduğunu ortaya koymuştur. Bir ünite kan trasfüzyo-nu normal erişkinde hemoglobin düzeyini 0.5-1 gr, hematokriti %2 arttırır.
Kan transfüzyonu için ana endikasyonlar
a- kan hacmindeki eksikliğin giderilmesi, b- kanın oksijen taşıma kapasitesinin düzeltilmesi, c- eksik pıhtılaşma faktörleri veya kan elemanlarının yerine konmasıdır. Ayrıca yenidoğanm hemolitik hastalığında kan değişimi için ve açık kalp ameliyatlarında ekst-rakorporel dolaşımı sağlamak için kan transfüzyonu endikedir.
a- Kan hacmindeki eksikliğin giderilmesi: Cerrahiyi ilgilendiren durumlarda kan transfüzyonu için en yaygın endikasyon kan hacmindeki eksikliğin giderilmesidir. Burada sözü edilen kan hacmi akut kayıpların yol açtığı hipovolemiyi kapsamaktadır. Akut kan kayıplarında hemoglobin ve hematok-rit değerleri doğru sonuç vermez. Sağlıklı bir şahsın hızlı 1000 mi kan kaybına maruz kalmasıyla ilk saatte venöz hematokrit %3, 24 saatte %5, 48 saatte %6, 72 saatte %8 düştüğü saptanmıştır. Bu seyir eksik kan hacmini gidermek amacıyla ne zaman kan transfüzyonu gerekli olduğunu gösterebilir.
Hem kanama miktarı hem de kanama oranı, kanamaya bağlı semptom ve belirtilerin ortaya çıkmasında belirleyici faktörlerdir. Sağlıklı bir kişi minimum kardiyak ve nabız değişiklikleri ile 15 dakika içinde 500 mi kan kaybını iyi bir şekilde tolere edebilir. Bu süre içinde kan volümü kaybı %15-30 olursa (2. derece kan kaybı) taşikardi ve nabız basıncında düşme ortaya çıkar. Kayıp %40-50 oranına çıkarsa taşikardi, taşipne, hipotansiyon, oligüri ve mental değişikliklerle sonuçlanır. Transfüzyon endikasyo-nu için kan hacminin en az %20-25'inin akut olarak kaybı gerekir. 70 kg sağlıklı biri için bu miktar 1200-1500 ml'dir. Çocuklarda ve yaşlılarda daha az miktarda kan kayıpları ile kan transfüzyonu gereksinimi ortaya çıkmaktadır.
b- Kanın oksijen taşıma kapasitesinin düzeltilmesi: Kan bütün doku ve organların perfüzyonunu sağlayan bir maddedir. Metabolik gereksinimler ve enerji temini için oksijen kan ile sağlanır, metabolik artık ve yan ürünler yine kan ile taşınarak dokulardan uzaklaştırılır. Kan hacmindeki azalma değişik solüsyonlarla giderebilirken kanın oksijen- taşıma kapasitesindeki eksiklik ancak kan transfüzyonu ile giderilebilir. Dokulara oksijenin taşınması eritrositlerin primer fonksiyonudur. Kan eritrosit kitlesinde akut azalma ortaya çıktığında kanın oksijen taşıma kapasitesi düşer ve dokularda hipoksi ortaya çıkar (hemolitik anemi de olduğu gibi). Bu durum kan transfüzyonu ile düzeltilmesi gerekir. Transfüzyon gereksinimi için doku hipoksisinin klinik belirtileri (taşikardi, nefes darlığı, çarpıntı, halsizlik, hipotansiyon vb) ortaya çıkmalıdır. Bugün, kan transfüzyonu için hemoglobinin 10 gr/dl, hematokritin % 30'un altına düşmesi kritik sınır olarak kabul edilmektedir. Bununla birlikte hastaların anemiye toleransları çok değişiktir. Kardiyovasküler ve pulmo-ner yetmezliği olan hastalar düşük hematokrit düzeyini hemodinamik açıdan sağlıklı hastalara göre daha kötü tolere ederler. Bu sorunları taşımayan hastalarda hematokritin 20'ye kadar düşmesi sorun oluşturmaz.
Kronik anemili hastaların çoğunda organizma bu eksikliğe uyum sağladığından transfüzyon gerekmez, hatta tehlikeli olabilir. Oksijen taşıma kapasitesini arttırmak için yapılan transfüzyonda eritrosit süspansiyonu kullanılır. Bütün preoperatif trans-füzyonlar ameliyattan 24 saat önce tamamlanmış olmalıdır.
c- Yetersiz pıhtılaşma faktörlerinin veya kan elemanlarının yerine konması: Akut kanamalarda konjenital bir eksiklik yoksa, karaciğer fonksiyonları ileri derecede bozulmamışsa veya hasta antikoagü-lan ilaç almıyorsa, koagülasyon faktörlerinin %50 eksikliğine kadar herhangi bir koagülasyon bozukluğu veya hipokoagülabilite ortaya çıkmaz. Bazı hastalarda tam kan yerine kanm belirli komponentlerin-de bir eksiklik veya yetersizlik bulunur. Meydana çıkan tablo kuramsal olarak eksik olanın yerine konması ile düzeltilir. Örneğin; hemofilide pıhtılaşma faktörlerindeki eksiklik taze donmuş plazma veya kriyopresipitat ile giderilir. Anemili hastalarda eksikliğin tam kanla giderilmek istenmesi durumunda büyük miktarlara varan transfüzyon gereksinimleri genellikle eritrosit süspansiyonu ile giderilir.
Kan Tranfuzyonu Konjenital Sepsis Nedir
Kanayan Hastanın Değerlendirilmesi
Ameliyat seyri sırasında veya erken ameliyat sonu dönemde anormal kanama ile karşılaşıldığında hastaya anamnez, fizik muayene ve laboratuar bulguları ile yaklaşılmalı ve aşağıdaki faktörler göz önünde bulundurulmalıdır.
1-Lokal hemostaz: Tanıda ilk basamak kanamanın mekanik mi yoksa pıhtılaşma bozukluğu sonucu mu olduğunu ortaya koymaktır. Ameliyatlı bir hastanın drenlerinden kan gelmesi, yarada yaygın hematom, ülserin kanamaya devam etmesi, laseras-yonlu damardan kanamanın sürmesi lokal hemosta-zın yetersiz olduğunu gösterir. Yeterli lokal hemos-taza rağmen kanama sürüyorsa diğer kanama nedenlerini araştırmak gerekir. Ameliyat sonrası kanamaların büyük çoğunluğundan yetersiz hemostaz sorumludur. Erken cerrahi girişim ve uygun hemostaz çok ciddi olabilecek bir kanamanın durmasını sağlar. Tanıda ve tedavide geç kalınması mekanik olarak başlayan olayın pıhtılaşama bozukluğuna dönüşmesine yol açar.
2-Transfüzyon komplikasyonları: (Hatalı kan taransfüzyonu, masif banka kanı trasfüzyonu, transfüzyon purpurası, Kan tranfüzyon); cerrahi kanama nedenleri arasında kan transfüzyonları önemli bir yer kaplar. Hatalı kan transfüzyonlarının yanı sıra kısa sürede fazla kan verilmesi de kanamaya yol açabilir. 24 saatte 10 üniteden fazla banka kanı verilmesi periferik kanda belirgin trombositopeni oluşturur. Konu üzerinde kan transfüzyonlarında durulacaktır.
3-Dikkat çekmeyen veya önceden farkına varılmayan konjenital veya akkiz hemostaz defektleri (doğmalık veya edinsel): Özellikle koagülasyon faktörlerindeki eksiklikler gözden kaçabilir. Bazı faktörlerdeki konjenital veya akkiz defektler dikkat çekici yada şüphe uyandırıcı hiçbir belirti vermeyebilir. Kanamayı açıklayacak başka bir neden yoksa bu durumlar akla gelmelidir.
a- Konjenital bozukluklar; En sık görülen doğmalık hemostaz bozukluğu hemofili A'dır. Sekse bağlı kalıtımsal geçiş göstermekle beraber spontan mutasyonlar sonucu da ortaya çıkabilir. 25 000 doğumda bir görülür. Genellikle erkeklerin hastalığıdır. Bazı özel durumlarda kadınlarda da görülür. Faktör VIII'-in aktivitesinde tama yakın bir kayıp söz konusudur. Hafif travmalarda kanamalar görülebildiği gibi spontan kanamalar da (hematüri, retroperitoneal kanama) olabilir. En sık tekrarlayan eklem içi kanamalar sonucu ortopedik sorunlarla karşılaşılır. Hemofili hastalarında ölüm nedeni genellikle santral sinir sistemi kanamalarıdır. Hastalığın kesin tanısı eksik olan faktörün saptanması ile konur. Ağır vakalarda pıhtılaşma zamanı uzamıştır. Kanama zamanı ve protrombin zamanı normal bulunabilir. Hemofili hastalarında travma veya cerrahi sonrası oluşan kanama durabilir ancak daha sonra durdurulamayan (geç tipte) kanama başlar.
Normal bir kişide ortalama faktör VIII aktivitesi %100 olarak kabul edilir. Bu % 2-3'e düşmedikçe spontan kanama çoğunlukla görülmez. Ancak bir kez ciddi kanama başlarsa durdurabilmek için en düşük etkin seviye %25-30'dur. Faktör VlII'in her bir ünitesi plazma faktör aktivitesini %2 arttırır. Eksik faktör VIH'i replase etmek için (vücût ağırlığı x arttırılmak istenen faktör VIII aktivitesi (%) / 2 ) formülü kullanılabilir.
Faktör VlII'in yarı ömrü 8-12 saat olduğu için istenen düzeyde kalabilmesi için 12 saatte bir infüzyo-na devam edilmelidir. Majör bir cerrahi işlemden sonra 14 gün süreyle faktör VIII aktivitesi %40-50 civarında tutulmalıdır.
1 Ü taze donmuş plazmada (TDP) faktör VIII aktivitesi 60-80 U arasında, Kızılay Kan Merkezi'inde üretilen 1 şişe Faktör VIII konsantresinde 600-800 faktör VIII bulunur. Yurt dışı kaynaklı Faktör VIII konsantreleri ise 250, 500 veya 1000 U Faktör VIII içeren preparatlardır.
Hemofili B (Christmas hastalığı) ikinci sıklıkta görülen konjenital faktör IX eksikliğine bağlı hemostaz bozukluğudur. Klinik olarak hemofili A ya benzer ancak daha hafif seyreder.
Psödohemofili (von VVillebrand hastalığı) her iki cinste de rastlanabilen hastalıktır, von VVillebrand faktörü eksiktir. Otozomal dominant geçiş gösterir. Faktör VIII eksikliği ile birlikte ortaya çıkar. Trom-bosit fonksiyonları bozulmuştur ve kanama zamanı uzamıştır. Faktör VIII ve von VVillebrand faktör konsantresi infüzyonları birlikte yapıldığından trombo-sit fonksiyonları da düzelir.
Diğer faktör eksiklikleri daha az görülmekle beraber ciddi hemostaz bozukluğu durumlarında bütün faktörlerin araştırılması gerekir.
b- Akkiz (edinsel) bozukluklar; En sık görüleni warfarin grubu, K vitamini antagonistlerinin neden olduğu bozukluklardır. Siroz ve kronik hepatit gibi karaciğer hastalıkları, tıkanma sarılığı, barsak florasını bozan antibiyotik kullanımı, kısa barsak ve ma-labsorbsiyon sendromları karaciğerin faktör II, VII, IX, X ve protein C ve S üretimini engeller. Bu faktörlerin kan düzeyi normalin %30'u üzerinde olduğu sürece kanama sorun olmaz.
Eksojen heparin, vücutta antitrombin-III (AT-III) ile birleşerek etkisini gösterir ve daha çok AT-III'ün etkisini artırır. Bu nedenle heparinin etkisi dolaşımda bulunan AT-III düzeyi ile ilişkilidir. AT-III travmalarda, sürekli heparin kullananlarda ve DlC'te azalır.
Kazanılmış trombosit bozukluklarına bağlı hemostaz bozuklukları arasında en sık görüleni ilaçların neden olduğu (özellikle aspirin) trombositopeni-lerdir. Aspirin tromboksan ve prostasiklin sentezini bozarak bu etkisini gösterir. Bu ilaç, genel anestezi altında yapılacak cerrahi işlemlerden bir hafta önce kesilmiş olmalıdır.
Sekonder hipersplenizme yol açan tüm hastalıklar trombosit yapımını bozar. Antitümör ajanlar ise kemik iliğini baskılayarak trombosit yapımını engeller.
4-Sepsis nedir, Sepsis hastalığı: Hemostaz mekanizmasını bozan önemli patolojilerden biridir. Ya gram negatif mikroorganizmaların toksinlerinin kemik iliği üzerine inhibe edici etkisi ile veya hemolitik mikroorganizmaların neden olduğu hemolize bağlı olarak DIC veya fibrinolize ikincil bozukluktur.
5-DIC ve fibrinolizis: Yaygın damar içi pıhtılaşması olarak da bilinen DIC sendromu küçük çaptaki damar içine pıhtı oturması ve pıhtı kitlesinin eritilmesi amacıyla aşırı fibrinolitik aktivitenin ortaya çıkmasıdır. Sonuçta tüm pıhtılaşma faktörleri ve trombositler kullanılır ve giderek kanda pıhtılaşma faktörleri azalır. Buna bağlı olarak hastada kanamalar başlar. Diğer taraftan damar içindeki yaygın pıhtıları eritmek için fibrinolitik sistem devreye girer. Aşırı fibrinolitik aktivite kanamaya sebep olur. Her iki durum bir araya gelince ciddi kanamalar ortaya çıkar. DİC'in temelinde bazı tromboplastik maddelerin dolaşıma geçmesi söz konusudur. Özellikle gr (-) mikroorganizmalarla oluşan ciddi enfeksiyonlar, düzetilmeyen ağır doku hipoperfüzyonu, ağır iske-mik hasarla birlikte olan karaciğer hastalıkları olaya yol açabilir. Diğer kolaylaştırıcı nedenler arasında bazı malign hastalıklar, ölü fetusun uterus içinde kalması, amnion suyu, yağ ve kemik iliği embolizmi sayılabilir. Cerrahi bakımdan önemi ise sepsisli ve şoktaki hastalar ile yaralanma, prostat ve akciğer ameliyatlarından sonra sıkça görülmesidir.
Klinik bulgu olarak ameliyat sahasında veya bu sahanın uzağında spontan kanamalar ortaya çıkar. Laboratuar çalışmalarında PT ve PTT uzamış, trombosit sayısı ve fibrinojen düzeyi düşük (<75mg/dl) bulunur. DIC'i primer fibrinolizisten ayırmak esastır. Trombositlerin azalmış olması DIC'i primer fibrinoliz sendromundan ayırmada yardımcıdır. Tedavi de buna göre düzenlenir.
DIC tedavisinde esas prensip buna yol açan nedenin ortadan kaldırılmasıdır. Sepsis varlığında buna yol açan odağın temizlenmesi ve antibiyoterapi, şok halinde hipovoleminin düzeltilmesi ve yeterli oksijenasyon sağlanması gerekir. Eksik faktörler taze donmuş plazma (TDP) ve trombosit süspansiyonu ile giderilir. Bu tedaviyle PT ve PTT'nin normal değerlerinin 1.5 katından az ve trombosit sayısının 50000/ml düzeyine çıkarılmaya çalışılır. Açık fibri-nojen eksikliği söz konusu ise kriyopresipitat verilmesi uygun olur. DİC'de heparin kullanımı tam açıklığa kavuşmamıştır.
Fibrinolizis, sağlıklı organizmada değişik nedenlerden dolayı ortaya çıkan fibrin, aktive olan plaz-min tarafından eritilerek ortadan kaldırılır. Fibrino-liz plazmin aktivitesini uyaran ve inhibe eden sistemler arasındaki denge ile fizyolojik hudutlar içinde sürdürülür.
Primer hiperfibrinolizis bir çok nedene bağlı olarak gelişebilir. Olaya yol açan neden plazminojenden plazmin oluşumuna yol açar. Plazmin bir yandan fibrini bir yandan da faktör V, VII ve VIII'i parçalar.
Primer fibrinoliz sendromu fibrinolitik aktivitenin yani plazmin aktivitesinin aşırı artışı ve buna bağlı olarak kanama görülmesi durumudur. Ameliyat sahasında veya keşi yerindeki kanamalar, drenden kan gelmesi, uzak yerlerde kanama (enjeksiyon yerinde) görülmesi primer fibrinoliz sendromunu düşündürmelidir. DIC ile ayırıcı tanı yapılır yapılmaz tedaviye başlanmalıdır. Tanı hematolojik testlerle konur. Plazma fibrinojen düzeyi düşük, trombosit sayısı normaldir. Damardan alman kan normal zamanda pıhtılaşır; ancak pıhtı gevşektir ve kısa sürede erir (0.5-2 sat içinde). Gecikmiş vakalarda pıhtılaşma faktörleri de eritilerek tüketildiği için pıhtılaşmanın olmadığı saptanır.
Tedavi, plazminojen aktivasyonunu önleyen ep-silon-amino kaproik asit (epsamin) ile sağlanır. Başlangıçta epsamin 4-6 gr intravenöz verilir, daha sonra oral saatte 1 gr verilerek tedaviye devam edilir. Bu ilaçla kandaki serbest plazmin düzeyi fizyolojik hudutlara düşürülür. Ayrıca eksilen fibrinojen, taze kan ve plazma transfüzyonu ile yerine konmaya çalışılır.
Kanayan hastanın hemostaz yönünden değerlendirilmesinde laboratuar tetkiklerinden ziyade, ayrıntılı bir hikaye (öz ve soy geçmişinde kanama eğilimi, aldığı ilaçlar) dikkatli bir klinik gözlem hepa-tik, immünolojik ve dolaşım sistemlerinin fonksiyonlarının gözden geçirilmesi şarttır. Ayrıca kontrol edilemeyen enfeksiyon, nekrotik dokuların varlığı, malign hastalıklar, yetersiz doku perfüzyonu gibi nedenler gözden kaçırılmamalıdır.
Hiç kuşkusuz yeterli lokal hemostaz sağlanamayan kanamalarda daha önce değinilen hemostaz bozukluklarının araştırılmasının hiç bir anlamı yoktur.
Ameliyat seyri sırasında veya erken ameliyat sonu dönemde anormal kanama ile karşılaşıldığında hastaya anamnez, fizik muayene ve laboratuar bulguları ile yaklaşılmalı ve aşağıdaki faktörler göz önünde bulundurulmalıdır.
1-Lokal hemostaz: Tanıda ilk basamak kanamanın mekanik mi yoksa pıhtılaşma bozukluğu sonucu mu olduğunu ortaya koymaktır. Ameliyatlı bir hastanın drenlerinden kan gelmesi, yarada yaygın hematom, ülserin kanamaya devam etmesi, laseras-yonlu damardan kanamanın sürmesi lokal hemosta-zın yetersiz olduğunu gösterir. Yeterli lokal hemos-taza rağmen kanama sürüyorsa diğer kanama nedenlerini araştırmak gerekir. Ameliyat sonrası kanamaların büyük çoğunluğundan yetersiz hemostaz sorumludur. Erken cerrahi girişim ve uygun hemostaz çok ciddi olabilecek bir kanamanın durmasını sağlar. Tanıda ve tedavide geç kalınması mekanik olarak başlayan olayın pıhtılaşama bozukluğuna dönüşmesine yol açar.
2-Transfüzyon komplikasyonları: (Hatalı kan taransfüzyonu, masif banka kanı trasfüzyonu, transfüzyon purpurası, Kan tranfüzyon); cerrahi kanama nedenleri arasında kan transfüzyonları önemli bir yer kaplar. Hatalı kan transfüzyonlarının yanı sıra kısa sürede fazla kan verilmesi de kanamaya yol açabilir. 24 saatte 10 üniteden fazla banka kanı verilmesi periferik kanda belirgin trombositopeni oluşturur. Konu üzerinde kan transfüzyonlarında durulacaktır.
3-Dikkat çekmeyen veya önceden farkına varılmayan konjenital veya akkiz hemostaz defektleri (doğmalık veya edinsel): Özellikle koagülasyon faktörlerindeki eksiklikler gözden kaçabilir. Bazı faktörlerdeki konjenital veya akkiz defektler dikkat çekici yada şüphe uyandırıcı hiçbir belirti vermeyebilir. Kanamayı açıklayacak başka bir neden yoksa bu durumlar akla gelmelidir.
a- Konjenital bozukluklar; En sık görülen doğmalık hemostaz bozukluğu hemofili A'dır. Sekse bağlı kalıtımsal geçiş göstermekle beraber spontan mutasyonlar sonucu da ortaya çıkabilir. 25 000 doğumda bir görülür. Genellikle erkeklerin hastalığıdır. Bazı özel durumlarda kadınlarda da görülür. Faktör VIII'-in aktivitesinde tama yakın bir kayıp söz konusudur. Hafif travmalarda kanamalar görülebildiği gibi spontan kanamalar da (hematüri, retroperitoneal kanama) olabilir. En sık tekrarlayan eklem içi kanamalar sonucu ortopedik sorunlarla karşılaşılır. Hemofili hastalarında ölüm nedeni genellikle santral sinir sistemi kanamalarıdır. Hastalığın kesin tanısı eksik olan faktörün saptanması ile konur. Ağır vakalarda pıhtılaşma zamanı uzamıştır. Kanama zamanı ve protrombin zamanı normal bulunabilir. Hemofili hastalarında travma veya cerrahi sonrası oluşan kanama durabilir ancak daha sonra durdurulamayan (geç tipte) kanama başlar.
Normal bir kişide ortalama faktör VIII aktivitesi %100 olarak kabul edilir. Bu % 2-3'e düşmedikçe spontan kanama çoğunlukla görülmez. Ancak bir kez ciddi kanama başlarsa durdurabilmek için en düşük etkin seviye %25-30'dur. Faktör VlII'in her bir ünitesi plazma faktör aktivitesini %2 arttırır. Eksik faktör VIH'i replase etmek için (vücût ağırlığı x arttırılmak istenen faktör VIII aktivitesi (%) / 2 ) formülü kullanılabilir.
Faktör VlII'in yarı ömrü 8-12 saat olduğu için istenen düzeyde kalabilmesi için 12 saatte bir infüzyo-na devam edilmelidir. Majör bir cerrahi işlemden sonra 14 gün süreyle faktör VIII aktivitesi %40-50 civarında tutulmalıdır.
1 Ü taze donmuş plazmada (TDP) faktör VIII aktivitesi 60-80 U arasında, Kızılay Kan Merkezi'inde üretilen 1 şişe Faktör VIII konsantresinde 600-800 faktör VIII bulunur. Yurt dışı kaynaklı Faktör VIII konsantreleri ise 250, 500 veya 1000 U Faktör VIII içeren preparatlardır.
Hemofili B (Christmas hastalığı) ikinci sıklıkta görülen konjenital faktör IX eksikliğine bağlı hemostaz bozukluğudur. Klinik olarak hemofili A ya benzer ancak daha hafif seyreder.
Psödohemofili (von VVillebrand hastalığı) her iki cinste de rastlanabilen hastalıktır, von VVillebrand faktörü eksiktir. Otozomal dominant geçiş gösterir. Faktör VIII eksikliği ile birlikte ortaya çıkar. Trom-bosit fonksiyonları bozulmuştur ve kanama zamanı uzamıştır. Faktör VIII ve von VVillebrand faktör konsantresi infüzyonları birlikte yapıldığından trombo-sit fonksiyonları da düzelir.
Diğer faktör eksiklikleri daha az görülmekle beraber ciddi hemostaz bozukluğu durumlarında bütün faktörlerin araştırılması gerekir.
b- Akkiz (edinsel) bozukluklar; En sık görüleni warfarin grubu, K vitamini antagonistlerinin neden olduğu bozukluklardır. Siroz ve kronik hepatit gibi karaciğer hastalıkları, tıkanma sarılığı, barsak florasını bozan antibiyotik kullanımı, kısa barsak ve ma-labsorbsiyon sendromları karaciğerin faktör II, VII, IX, X ve protein C ve S üretimini engeller. Bu faktörlerin kan düzeyi normalin %30'u üzerinde olduğu sürece kanama sorun olmaz.
Eksojen heparin, vücutta antitrombin-III (AT-III) ile birleşerek etkisini gösterir ve daha çok AT-III'ün etkisini artırır. Bu nedenle heparinin etkisi dolaşımda bulunan AT-III düzeyi ile ilişkilidir. AT-III travmalarda, sürekli heparin kullananlarda ve DlC'te azalır.
Kazanılmış trombosit bozukluklarına bağlı hemostaz bozuklukları arasında en sık görüleni ilaçların neden olduğu (özellikle aspirin) trombositopeni-lerdir. Aspirin tromboksan ve prostasiklin sentezini bozarak bu etkisini gösterir. Bu ilaç, genel anestezi altında yapılacak cerrahi işlemlerden bir hafta önce kesilmiş olmalıdır.
Sekonder hipersplenizme yol açan tüm hastalıklar trombosit yapımını bozar. Antitümör ajanlar ise kemik iliğini baskılayarak trombosit yapımını engeller.
4-Sepsis nedir, Sepsis hastalığı: Hemostaz mekanizmasını bozan önemli patolojilerden biridir. Ya gram negatif mikroorganizmaların toksinlerinin kemik iliği üzerine inhibe edici etkisi ile veya hemolitik mikroorganizmaların neden olduğu hemolize bağlı olarak DIC veya fibrinolize ikincil bozukluktur.
5-DIC ve fibrinolizis: Yaygın damar içi pıhtılaşması olarak da bilinen DIC sendromu küçük çaptaki damar içine pıhtı oturması ve pıhtı kitlesinin eritilmesi amacıyla aşırı fibrinolitik aktivitenin ortaya çıkmasıdır. Sonuçta tüm pıhtılaşma faktörleri ve trombositler kullanılır ve giderek kanda pıhtılaşma faktörleri azalır. Buna bağlı olarak hastada kanamalar başlar. Diğer taraftan damar içindeki yaygın pıhtıları eritmek için fibrinolitik sistem devreye girer. Aşırı fibrinolitik aktivite kanamaya sebep olur. Her iki durum bir araya gelince ciddi kanamalar ortaya çıkar. DİC'in temelinde bazı tromboplastik maddelerin dolaşıma geçmesi söz konusudur. Özellikle gr (-) mikroorganizmalarla oluşan ciddi enfeksiyonlar, düzetilmeyen ağır doku hipoperfüzyonu, ağır iske-mik hasarla birlikte olan karaciğer hastalıkları olaya yol açabilir. Diğer kolaylaştırıcı nedenler arasında bazı malign hastalıklar, ölü fetusun uterus içinde kalması, amnion suyu, yağ ve kemik iliği embolizmi sayılabilir. Cerrahi bakımdan önemi ise sepsisli ve şoktaki hastalar ile yaralanma, prostat ve akciğer ameliyatlarından sonra sıkça görülmesidir.
Klinik bulgu olarak ameliyat sahasında veya bu sahanın uzağında spontan kanamalar ortaya çıkar. Laboratuar çalışmalarında PT ve PTT uzamış, trombosit sayısı ve fibrinojen düzeyi düşük (<75mg/dl) bulunur. DIC'i primer fibrinolizisten ayırmak esastır. Trombositlerin azalmış olması DIC'i primer fibrinoliz sendromundan ayırmada yardımcıdır. Tedavi de buna göre düzenlenir.
DIC tedavisinde esas prensip buna yol açan nedenin ortadan kaldırılmasıdır. Sepsis varlığında buna yol açan odağın temizlenmesi ve antibiyoterapi, şok halinde hipovoleminin düzeltilmesi ve yeterli oksijenasyon sağlanması gerekir. Eksik faktörler taze donmuş plazma (TDP) ve trombosit süspansiyonu ile giderilir. Bu tedaviyle PT ve PTT'nin normal değerlerinin 1.5 katından az ve trombosit sayısının 50000/ml düzeyine çıkarılmaya çalışılır. Açık fibri-nojen eksikliği söz konusu ise kriyopresipitat verilmesi uygun olur. DİC'de heparin kullanımı tam açıklığa kavuşmamıştır.
Fibrinolizis, sağlıklı organizmada değişik nedenlerden dolayı ortaya çıkan fibrin, aktive olan plaz-min tarafından eritilerek ortadan kaldırılır. Fibrino-liz plazmin aktivitesini uyaran ve inhibe eden sistemler arasındaki denge ile fizyolojik hudutlar içinde sürdürülür.
Primer hiperfibrinolizis bir çok nedene bağlı olarak gelişebilir. Olaya yol açan neden plazminojenden plazmin oluşumuna yol açar. Plazmin bir yandan fibrini bir yandan da faktör V, VII ve VIII'i parçalar.
Primer fibrinoliz sendromu fibrinolitik aktivitenin yani plazmin aktivitesinin aşırı artışı ve buna bağlı olarak kanama görülmesi durumudur. Ameliyat sahasında veya keşi yerindeki kanamalar, drenden kan gelmesi, uzak yerlerde kanama (enjeksiyon yerinde) görülmesi primer fibrinoliz sendromunu düşündürmelidir. DIC ile ayırıcı tanı yapılır yapılmaz tedaviye başlanmalıdır. Tanı hematolojik testlerle konur. Plazma fibrinojen düzeyi düşük, trombosit sayısı normaldir. Damardan alman kan normal zamanda pıhtılaşır; ancak pıhtı gevşektir ve kısa sürede erir (0.5-2 sat içinde). Gecikmiş vakalarda pıhtılaşma faktörleri de eritilerek tüketildiği için pıhtılaşmanın olmadığı saptanır.
Tedavi, plazminojen aktivasyonunu önleyen ep-silon-amino kaproik asit (epsamin) ile sağlanır. Başlangıçta epsamin 4-6 gr intravenöz verilir, daha sonra oral saatte 1 gr verilerek tedaviye devam edilir. Bu ilaçla kandaki serbest plazmin düzeyi fizyolojik hudutlara düşürülür. Ayrıca eksilen fibrinojen, taze kan ve plazma transfüzyonu ile yerine konmaya çalışılır.
Kanayan hastanın hemostaz yönünden değerlendirilmesinde laboratuar tetkiklerinden ziyade, ayrıntılı bir hikaye (öz ve soy geçmişinde kanama eğilimi, aldığı ilaçlar) dikkatli bir klinik gözlem hepa-tik, immünolojik ve dolaşım sistemlerinin fonksiyonlarının gözden geçirilmesi şarttır. Ayrıca kontrol edilemeyen enfeksiyon, nekrotik dokuların varlığı, malign hastalıklar, yetersiz doku perfüzyonu gibi nedenler gözden kaçırılmamalıdır.
Hiç kuşkusuz yeterli lokal hemostaz sağlanamayan kanamalarda daha önce değinilen hemostaz bozukluklarının araştırılmasının hiç bir anlamı yoktur.
Hemostaz Nedir Hemostatik Ajan Fibrin
Hemostaz Nedir, Hemostatik Fibrin, Hemostatik Ajan
Hemostaz, yaralanmış bir damardan akan kanın durmasıyla ilgili olaylar dizisidir. Kanama çoğunlukla birden fazla nedene bağlıdır. Cerrahi kanamaların büyük bir çoğunluğu yetersiz cerrahi hemostaz nedeniyle olur. Basit mekanik bir kanama açık kalmış bir damarın bağlanması ile durdurulabilir. Kanamanın aşırı olduğu durumlarda ise yinelenen kan transfüzyonları gerekir, böyle durumlarda bazen hemostaz mekanizması giderek bozulur ve hastanın hayatını tehlikeye sokabilir. Ayrıca eğer hastanın hemostaz mekanizmasında bozukluk varsa cerrah bu defektin nasıl düzeltilebileceğini, yapılacak ameliyatın zamanlamasını, ameliyat sırasında karşılaşılabilecek güçlükleri ve cerrahi teknikte uygulayabileceği değişiklikleri bilmeli ve uygulayabilmelidir. Cerrahi işlemlerde başarı için, normal ve bozulmuş hemostaz konusunda temel bilgiye sahip olmak çok önemlidir. Kan transfüzyonu, içeriğindeki hücresel yapılar, albümin, fibrinojen, koagülasyon faktörleri ve diğer yapılardan dolayı farmakolojik tedavi anlamına geldiği gibi, ek bir sıvı-elektrolit tedavisi ve doku transplantı anlamına da gelerek metabolik ve endokrin dengeyi bozan kompleks bir işlemdir.
Son yıllarda kan ve kan ürünlerinin işlenmesi ve saklanmasında önemli gelişmeler olmasına rağmen hala klinik uygulamalarda bazı eski ve zararlı alışkanlıklar süre gelmektedir.
Bu bölümde cerrahi hastalarda kanamaların etyolojisine, hemostaz bozukluklarına, ayırıcı tanıya, transfüzyon gereksinimine ve transfüzyonlar ile ilgili sorunlara yer verilmiştir. Daha kolay anlaşılabilmesi bakımından önce organizmanın hemostatik fonksiyonu ve normal pıhtılaşma mekanizması ele alındı.
Hemostaz Biyolojisi
Hemostazis, bütünlüğü veya yapısı bozulmuş damardan olabilecek kanamaları önleyen veya durduran, bozulmuş damar bütünlüğünü onarmak için gerekli olan fibrin ağını sağlayan ve gerekmediğinde onu uzaklaştıran kompleks bir olaydır. Bütünlüğü bozulan damar veya damarlardan meydana gelen kanamayı durdurmak için organizma hemostaz mekanizmasını harekete geçirir. Burada 4 ana fizyolojik olay meydana gelir:
a- damar duvarının büzüşmesi,
b- trombosit fonksiyonu (plag oluşumu),
c- pıhtı oluşumu ve
d- pıhtı oluşumunun durdurulması ve pıhtının erimesi (fibrinolizis).
a-Damar duvarının büzüşmesi (Vazokostriksiyon): Damarsal büzüşme yaralanmaya karşı kapil-ler düzeyde başlangıç cevabı oluşturur. Bu da değişik uyaranlara refleks olarak meydana gelen damar cidarmdaki düz kasların kasılmasına dayanır. Bunu takip eden trombosit adezyonu ve agregasyonu ile yaralanmış damardan kan kaybı önlenmeye çalışılir. Agregasyona uğrayan trombositlerin membra-nından salınan tromboksan A2 (TXA2) güçlü bir va-zokostriktör ajandır. Serotonin, 5-hidroksitriptamin (5-HT) damarlarda vazokostriksiyon yaparken, pros-tosiklinler vazodilatatör olarak etkilerini gösterirler. Bunlardan başka olaya karışan ajanlar da vardır.
Büyük damarların kasılması ise direk innervas-yon veya dolaşımdaki norepinefrin gibi vazokonst-riktörler ile sağlanır.
Damarsal büzüşmeyi etkileyen başka bir faktör de yaralanma şeklidir. Eğer yaralanma damarın boyuna paralel ve doku kaybı içeriyorsa damarsal büzüşme o kadar az ve yetersiz olacaktır. Bunun tersine yaralanma damarın boyuna dik ve tam damar kesişi şeklinde meydana gelirse damarsal büzüşme daha iyi olabilmektedir. Ayrıca ateroskleroz, damar duvarındaki kas tabakası gibi damarsal büzüşmeyi etkileyen faktörler de vardır. Venlerde meydana gelen kanama tamponad oluşana kadar devam edebilir.
b-Trombosit fonksiyonu, Trombosit Nedir, Kanda Trombosit: Kanın şekilli elemanlarından biri olan trombositler, 2 mikron çapında ve megakaryositlerden kök alır. Normalde kanda 200-400 bin /mm3 sayısında bulunurlar ve yaşam süreleri 7-9 gündür. Trombositler, normalde biri birine ve normal damar cidarına yapışmazlar. Bu olay trombositlerin, damar endoteli ile aynı cins elektrik yükünü taşıması ve damar endotelinden salgılanan prostasiklin (PGI-2)'in agregasyonu inhibe etmesi ile açıklanır. Ancak damarsal bütünlük bozulunca kanamayı durdurmak için trombositler adezyon ve agregasyona uğrayarak plag oluştururlar. Yaralanma ile intimada subendotelyal kollajen ortaya çıkar ve trombositler ilk 15 saniyesinde buraya yapışmaya başlar. Ancak bu yapışma için von VVillebrand faktörü (vVVF) gereklidir. Eksikliğinde von VVillebrand hastalığı ortaya çıkar. Trombosit agregasyonu aşamasına kadar olay reversibldir ve primer hemostazis olarak bilinir. Bu olay heparinle durdurulamaz. ADH ve serotonin adezyon ve agregasyon oluşumunun esas mediatörleridir. Araşidonik asitten sentezlenen prostglandinler farklı etki göstermektedirler. Prostoglandin G-2 (PGG-2) ve PGH-2 güçlü trombosit agregasyonu ve vazokontriktörken, PGI-2 ve PGE-2 agregasyonu azaltıcı ve vazodilatasyon yapıcı etki gösterir. Trombositler, plazminojen akti-vasyonunu inhibe eden bir ajan salarak fibrinolitik olaylarda rol oynamaktadır.
Trombosit tıkacı oluşuncaya kadar geçen süre klinikte kanama zamanı (KZ) olarak bilinir, bu normalde 3-5 dakikadır. Trombosit sayısı 75000/mm3'in altına inmedikçe KZ uzamaz. Cerrahide 60000/mm3 civarında trombosit sayısı hemostaz için yeterlidir. Trombosit sayısının 40000/mm3'ün altına düştüğü durumlarda spontan kanamalar ortaya çıkar.
c-Pıhtılaşma (Koagülasyon Nedir): Koagülasyon; protrombinin proteolitik bir enzim olan trombine dönüşümüdür. Trombin, fibrinojen molekülüne bağlanarak trombosit plaglarma bağlanır ve stabil fibrin oluşumunu sağlar. Koagülasyona karışan ve dolaşımda inaktif proenzim şeklinde bulunan birçok proteaz vardır. Bu proteazların aktivasyonu ile meydana gelen koagülasyonda iki yol vardır
İntrensek yol normalde kanda bulunan komponenetleri içerir. Ekstrensek yol ise doku lipopro-teinleri tarafından başlatılan bir yoldur. İntrensek yolda faktör XII subendotel kollajene bağlanır ve aktif hale geçerek bu yolu başlatır. Ekstrensek yolda ise doku fosfolipidlerinden açığa çıkan tromboplastin, faktör VII ile reaksiyona girerek bu yolu aktifleş-tirir. Her iki yolda olaya bir çok faktör karışarak ortak yolun başlangıcı aktif faktör X'un (FXa) oluşmasıdır. Bu reaksiyonlarda çoğu aşamada birden fazla enzim ve hemen hepsinde kalsiyuma ihtiyaç vardır. FXa ile başlayan ortak yol protrombini trombin haline çevirir. Trombin, fibrin stabilize edici faktörü (faktör XIII) aktif hale getirir. Stabil pıhtı oluşturmak için FXIIIa fibrinopeptitlere bağlanır.
Tromboplastin, Ca ve faktör VIII dışında diğer tüm pıhtılaşma faktörleri karaciğerde sentezlenir. Faktör II, VII, IX ve X sentezi için K vitaminine gereksinin duyulur.
Ekstrensek yol ile pıhtılaşma zamanının ölçülmesi "protrombin zamanı"nı (PT) gösterir ve klinikte kumarin grubu ilaçların doz ayarlaması için kullanılır. "Parsiyel tromboplastin zamanı" (PTT) intrensek pıhtılaşma zamanını gösterir. İntrensek pıh-tılaşama zamanı heparin ile anormal derecede bozulur. "Trombin zamanı" ise fibrinojenin eksikliğini ve dolaşımdaki antikoagülanların varlığını ortaya koyar
d-Fibrinolizis: Damar endotelinde ve trombosit-lerde pıhtılaşmayı sağlayan her mekanizmanın tersine çalışan bir de kontrol mekanizması bulunmaktadır. Ana fibrinolitik reaksiyon plazminojen aktiva-törleri, doku plazminojen aktivatörü ve ürokinaz tarafından plazminojenin plazmine çevrilmesidir. Fib-rinolizis, fibrini eriterek damar açıklığını sağlayan doğal bir olaydır. Damarsal lümen açıklığını sağlayan koagülasyon basamaklarında, diğer proteaz ve trombin aktivasyonunu nötralize eden dolaşımdaki antitrombin III dür.
Fibrinolizis, damar endotelinde ve bir çok organizmada mevcut olan kinazlar, doku aktivatörleri ve kallikrein tarafından pıhtılaşmayla ayni zamanda başlar. Fibrinolizis plazma protein prekürsöründen (plazminojen) oluşan plazmine bağlıdır. Plazmino-jenin esas inhibitörleri, plazminojen aktivatör inhi-bitör 1 (PAI-1) ve plazminojen aktivatör inhibitör 2 (PAI-2) d ir. Plazminin esas inhibitörü alfa -2 antip-lazmindir. Fizyolojik fibrinolizis, trombüs plakı ve trombüs şekillenmesine cevaben oluşan düzeltici bir olaydır. Ancak bu kompleks sistem tam anlaşılmış değildir. Plazmin bir proteazdır ve esas hedefi fibrindir. Plazminojen plazmada yüksek konsantrasyonda dolaşırken, doku plazminojen aktivatörü (tPA) düşük konsantrasyonda bulunur. tPA strese ve travmaya cevap olarak endotel hücrelerinden salınarak önemli derecede artar. PAI-1 muhtemelen endotel hücereleri ve hepatositlerde sentezlenerek trombositler içinde yüksek konsantrasyonda bulunur. Bunun sentezi endotoksin, trombin, transfor-ming grovvth faktör-beta, interlökin-1 ve tümör nekroz faktör alfa tarafından etkilenir.
Plazminojen seviyesinin egzersizle, travmayla, damar tıkanıklığı ve anoksi ile arttığı bilinmektedir. Plazminojen aktivasyonu FXII'nin aktivasyonu ile başlatılır. Plazmin enzimi; fibrini, diğer koagülas-yon proteinlerini, fibrinojeni, FV ve FVIII'i yıkar. Ayrıca insan kanı plazminojen aktivasyonunu inhi-be eden antiplazmin içerir. Hiperfibrinolizisin laboratuar değerlendirmesi kanama ve trombotik hastalığı açığa çıkarmayı amaçlar. Bu amaçla spesifik plazminojen aktivatörler, plazminojen, plazmin in-hibitörleri, dolaşımdaki fibrinojen ve fibrin yıkım ürünleri ölçülebilir.
Hemostaz, yaralanmış bir damardan akan kanın durmasıyla ilgili olaylar dizisidir. Kanama çoğunlukla birden fazla nedene bağlıdır. Cerrahi kanamaların büyük bir çoğunluğu yetersiz cerrahi hemostaz nedeniyle olur. Basit mekanik bir kanama açık kalmış bir damarın bağlanması ile durdurulabilir. Kanamanın aşırı olduğu durumlarda ise yinelenen kan transfüzyonları gerekir, böyle durumlarda bazen hemostaz mekanizması giderek bozulur ve hastanın hayatını tehlikeye sokabilir. Ayrıca eğer hastanın hemostaz mekanizmasında bozukluk varsa cerrah bu defektin nasıl düzeltilebileceğini, yapılacak ameliyatın zamanlamasını, ameliyat sırasında karşılaşılabilecek güçlükleri ve cerrahi teknikte uygulayabileceği değişiklikleri bilmeli ve uygulayabilmelidir. Cerrahi işlemlerde başarı için, normal ve bozulmuş hemostaz konusunda temel bilgiye sahip olmak çok önemlidir. Kan transfüzyonu, içeriğindeki hücresel yapılar, albümin, fibrinojen, koagülasyon faktörleri ve diğer yapılardan dolayı farmakolojik tedavi anlamına geldiği gibi, ek bir sıvı-elektrolit tedavisi ve doku transplantı anlamına da gelerek metabolik ve endokrin dengeyi bozan kompleks bir işlemdir.
Son yıllarda kan ve kan ürünlerinin işlenmesi ve saklanmasında önemli gelişmeler olmasına rağmen hala klinik uygulamalarda bazı eski ve zararlı alışkanlıklar süre gelmektedir.
Bu bölümde cerrahi hastalarda kanamaların etyolojisine, hemostaz bozukluklarına, ayırıcı tanıya, transfüzyon gereksinimine ve transfüzyonlar ile ilgili sorunlara yer verilmiştir. Daha kolay anlaşılabilmesi bakımından önce organizmanın hemostatik fonksiyonu ve normal pıhtılaşma mekanizması ele alındı.
Hemostaz Biyolojisi
Hemostazis, bütünlüğü veya yapısı bozulmuş damardan olabilecek kanamaları önleyen veya durduran, bozulmuş damar bütünlüğünü onarmak için gerekli olan fibrin ağını sağlayan ve gerekmediğinde onu uzaklaştıran kompleks bir olaydır. Bütünlüğü bozulan damar veya damarlardan meydana gelen kanamayı durdurmak için organizma hemostaz mekanizmasını harekete geçirir. Burada 4 ana fizyolojik olay meydana gelir:
a- damar duvarının büzüşmesi,
b- trombosit fonksiyonu (plag oluşumu),
c- pıhtı oluşumu ve
d- pıhtı oluşumunun durdurulması ve pıhtının erimesi (fibrinolizis).
a-Damar duvarının büzüşmesi (Vazokostriksiyon): Damarsal büzüşme yaralanmaya karşı kapil-ler düzeyde başlangıç cevabı oluşturur. Bu da değişik uyaranlara refleks olarak meydana gelen damar cidarmdaki düz kasların kasılmasına dayanır. Bunu takip eden trombosit adezyonu ve agregasyonu ile yaralanmış damardan kan kaybı önlenmeye çalışılir. Agregasyona uğrayan trombositlerin membra-nından salınan tromboksan A2 (TXA2) güçlü bir va-zokostriktör ajandır. Serotonin, 5-hidroksitriptamin (5-HT) damarlarda vazokostriksiyon yaparken, pros-tosiklinler vazodilatatör olarak etkilerini gösterirler. Bunlardan başka olaya karışan ajanlar da vardır.
Büyük damarların kasılması ise direk innervas-yon veya dolaşımdaki norepinefrin gibi vazokonst-riktörler ile sağlanır.
Damarsal büzüşmeyi etkileyen başka bir faktör de yaralanma şeklidir. Eğer yaralanma damarın boyuna paralel ve doku kaybı içeriyorsa damarsal büzüşme o kadar az ve yetersiz olacaktır. Bunun tersine yaralanma damarın boyuna dik ve tam damar kesişi şeklinde meydana gelirse damarsal büzüşme daha iyi olabilmektedir. Ayrıca ateroskleroz, damar duvarındaki kas tabakası gibi damarsal büzüşmeyi etkileyen faktörler de vardır. Venlerde meydana gelen kanama tamponad oluşana kadar devam edebilir.
b-Trombosit fonksiyonu, Trombosit Nedir, Kanda Trombosit: Kanın şekilli elemanlarından biri olan trombositler, 2 mikron çapında ve megakaryositlerden kök alır. Normalde kanda 200-400 bin /mm3 sayısında bulunurlar ve yaşam süreleri 7-9 gündür. Trombositler, normalde biri birine ve normal damar cidarına yapışmazlar. Bu olay trombositlerin, damar endoteli ile aynı cins elektrik yükünü taşıması ve damar endotelinden salgılanan prostasiklin (PGI-2)'in agregasyonu inhibe etmesi ile açıklanır. Ancak damarsal bütünlük bozulunca kanamayı durdurmak için trombositler adezyon ve agregasyona uğrayarak plag oluştururlar. Yaralanma ile intimada subendotelyal kollajen ortaya çıkar ve trombositler ilk 15 saniyesinde buraya yapışmaya başlar. Ancak bu yapışma için von VVillebrand faktörü (vVVF) gereklidir. Eksikliğinde von VVillebrand hastalığı ortaya çıkar. Trombosit agregasyonu aşamasına kadar olay reversibldir ve primer hemostazis olarak bilinir. Bu olay heparinle durdurulamaz. ADH ve serotonin adezyon ve agregasyon oluşumunun esas mediatörleridir. Araşidonik asitten sentezlenen prostglandinler farklı etki göstermektedirler. Prostoglandin G-2 (PGG-2) ve PGH-2 güçlü trombosit agregasyonu ve vazokontriktörken, PGI-2 ve PGE-2 agregasyonu azaltıcı ve vazodilatasyon yapıcı etki gösterir. Trombositler, plazminojen akti-vasyonunu inhibe eden bir ajan salarak fibrinolitik olaylarda rol oynamaktadır.
Trombosit tıkacı oluşuncaya kadar geçen süre klinikte kanama zamanı (KZ) olarak bilinir, bu normalde 3-5 dakikadır. Trombosit sayısı 75000/mm3'in altına inmedikçe KZ uzamaz. Cerrahide 60000/mm3 civarında trombosit sayısı hemostaz için yeterlidir. Trombosit sayısının 40000/mm3'ün altına düştüğü durumlarda spontan kanamalar ortaya çıkar.
c-Pıhtılaşma (Koagülasyon Nedir): Koagülasyon; protrombinin proteolitik bir enzim olan trombine dönüşümüdür. Trombin, fibrinojen molekülüne bağlanarak trombosit plaglarma bağlanır ve stabil fibrin oluşumunu sağlar. Koagülasyona karışan ve dolaşımda inaktif proenzim şeklinde bulunan birçok proteaz vardır. Bu proteazların aktivasyonu ile meydana gelen koagülasyonda iki yol vardır
İntrensek yol normalde kanda bulunan komponenetleri içerir. Ekstrensek yol ise doku lipopro-teinleri tarafından başlatılan bir yoldur. İntrensek yolda faktör XII subendotel kollajene bağlanır ve aktif hale geçerek bu yolu başlatır. Ekstrensek yolda ise doku fosfolipidlerinden açığa çıkan tromboplastin, faktör VII ile reaksiyona girerek bu yolu aktifleş-tirir. Her iki yolda olaya bir çok faktör karışarak ortak yolun başlangıcı aktif faktör X'un (FXa) oluşmasıdır. Bu reaksiyonlarda çoğu aşamada birden fazla enzim ve hemen hepsinde kalsiyuma ihtiyaç vardır. FXa ile başlayan ortak yol protrombini trombin haline çevirir. Trombin, fibrin stabilize edici faktörü (faktör XIII) aktif hale getirir. Stabil pıhtı oluşturmak için FXIIIa fibrinopeptitlere bağlanır.
Tromboplastin, Ca ve faktör VIII dışında diğer tüm pıhtılaşma faktörleri karaciğerde sentezlenir. Faktör II, VII, IX ve X sentezi için K vitaminine gereksinin duyulur.
Ekstrensek yol ile pıhtılaşma zamanının ölçülmesi "protrombin zamanı"nı (PT) gösterir ve klinikte kumarin grubu ilaçların doz ayarlaması için kullanılır. "Parsiyel tromboplastin zamanı" (PTT) intrensek pıhtılaşma zamanını gösterir. İntrensek pıh-tılaşama zamanı heparin ile anormal derecede bozulur. "Trombin zamanı" ise fibrinojenin eksikliğini ve dolaşımdaki antikoagülanların varlığını ortaya koyar
d-Fibrinolizis: Damar endotelinde ve trombosit-lerde pıhtılaşmayı sağlayan her mekanizmanın tersine çalışan bir de kontrol mekanizması bulunmaktadır. Ana fibrinolitik reaksiyon plazminojen aktiva-törleri, doku plazminojen aktivatörü ve ürokinaz tarafından plazminojenin plazmine çevrilmesidir. Fib-rinolizis, fibrini eriterek damar açıklığını sağlayan doğal bir olaydır. Damarsal lümen açıklığını sağlayan koagülasyon basamaklarında, diğer proteaz ve trombin aktivasyonunu nötralize eden dolaşımdaki antitrombin III dür.
Fibrinolizis, damar endotelinde ve bir çok organizmada mevcut olan kinazlar, doku aktivatörleri ve kallikrein tarafından pıhtılaşmayla ayni zamanda başlar. Fibrinolizis plazma protein prekürsöründen (plazminojen) oluşan plazmine bağlıdır. Plazmino-jenin esas inhibitörleri, plazminojen aktivatör inhi-bitör 1 (PAI-1) ve plazminojen aktivatör inhibitör 2 (PAI-2) d ir. Plazminin esas inhibitörü alfa -2 antip-lazmindir. Fizyolojik fibrinolizis, trombüs plakı ve trombüs şekillenmesine cevaben oluşan düzeltici bir olaydır. Ancak bu kompleks sistem tam anlaşılmış değildir. Plazmin bir proteazdır ve esas hedefi fibrindir. Plazminojen plazmada yüksek konsantrasyonda dolaşırken, doku plazminojen aktivatörü (tPA) düşük konsantrasyonda bulunur. tPA strese ve travmaya cevap olarak endotel hücrelerinden salınarak önemli derecede artar. PAI-1 muhtemelen endotel hücereleri ve hepatositlerde sentezlenerek trombositler içinde yüksek konsantrasyonda bulunur. Bunun sentezi endotoksin, trombin, transfor-ming grovvth faktör-beta, interlökin-1 ve tümör nekroz faktör alfa tarafından etkilenir.
Plazminojen seviyesinin egzersizle, travmayla, damar tıkanıklığı ve anoksi ile arttığı bilinmektedir. Plazminojen aktivasyonu FXII'nin aktivasyonu ile başlatılır. Plazmin enzimi; fibrini, diğer koagülas-yon proteinlerini, fibrinojeni, FV ve FVIII'i yıkar. Ayrıca insan kanı plazminojen aktivasyonunu inhi-be eden antiplazmin içerir. Hiperfibrinolizisin laboratuar değerlendirmesi kanama ve trombotik hastalığı açığa çıkarmayı amaçlar. Bu amaçla spesifik plazminojen aktivatörler, plazminojen, plazmin in-hibitörleri, dolaşımdaki fibrinojen ve fibrin yıkım ürünleri ölçülebilir.
Multipl Endokrin Neoplazi Multiple Endokrin
Multipl Endokrin Neoplazi, Multiple Endokrin Neoplazileri
Birden fazla endokrin organı tutan iki grup ne-oplastik hastalık "Multipl endokrin neoplaziler" başlığıyla tanımlanmıştır. Multipl endokrin neoplazi tip I (MEN 1) ve multipl endokrin neoplazi tip 2 (MEN 2). Her iki sendrom da aileseldir ve otoso-mal dominant geçiş gösterir.
Multipl endokrin neoplazilerin ve diğer endokrin tümörlerin kaynaklandığı hücreler ortak özellikler taşıdıkları ve nöroektodermal kökenli oldukları için APUD (Amine precursor uptake and de-carboxylation) hücreleri olarak adlandırılmışlardır. APUD hücreleri 5-hidroksitriptofan ve DOPA yi alıp dekarboksile etmekte ve kana yüksek düzeyde biyolojik aminler vermektedir.
Multipl Endokrin Neoplazi Tip 1 (Wermer Sendromu)
Multipl endokrin neoplazi Tip 1 (MEN 1) sendromu paratiroid, pankreas adacık hücreleri ve hi-pofizde endokrin neoplazi gelişimi ile karakterize-dir. Sendroma ender olarak multipl lipomlar, karsinoid tümörler ya da sürrenal, över ve tiroid tümörleri eşlik edebilir. Kadın ve erkekte eşit oranda, 30-40 yaşlarından sonra ortaya çıkar. MEN 1 den sorumlu genin 11. kromozomda olduğu saptanmıştır. Hastaların % 90'ında paratiroidde multipl hiperp-lazi veya adenomatöz gelişme, % 70'inde adacık hücre hiperplazisi veya tümörü, % 30'unda ise semptom veren ön hipofiz tümörü saptanır.
Paratiroid tutulumu en sık rastlanan ve diğer organ tutulumlarından önce ortaya çıkan kompo-nentdir. Bununla beraber, hiperpara tiroidi semptomları hastaların ancak % 10-30'unda gelişir. Hi-perparatiroidi gelişen vakalarda serum kalsiyum ve parathormon düzeyi yüksektir. Subtotal parati-roidektomide (3.5 paratiroidin çıkartılması) nüks olasılığı yüksek olduğundan total paratiroidektomi ve ototransplantasyon yapılır.
Pankreas tümörü çoğunlukla selim ve multipl olur. B hücreleri dışındaki adacık hücrelerinden de kaynaklanabilir. Bu tümörlerden gastrin, insülin, glokagon, pankreatik polipeptid, vasoaktif intesti nal polipeptid gibi hormonlar salgılanır. Pankre-atik polipeptidin serum düzeyi yüksek bulunursa hastada adacık hücre tümörü bulunduğu düşünülür. Hastalıkta en sık rastlanan pankreas tümörü gastrinomadır. Multisentrik yerleşimlidir ve Zol-linger -Ellison sendromuna neden olur.
Hipofizin ön lobunda kromofob, eozinofilik veya basofilik adenomlar ortaya çıkabilir. Karsinom enderdir. En sık rastalanan prolaktinomadır. Tümörün basısına ya da salgılanan hormona bağlı klinik bulgular gelişir. Aşırı prolaktin salgısına bağlı olarak kadın hastalarda galaktore ve amenore, erkek hastalarda libido kaybı ve infertilite görülür. Tedavi medikal (bromocriptin), cerrahi girişim ile çıkarılma ya da radyoterapi ile veya bunların kombinasyonu ile sağlanır.
Multipl Endokrin Neoplazi Tip 2
Genetik bozukluk 10. kromozomdadır. İki alt grubu vardır. MEN 2 A ve MEN 2 B. MEN 2 A da meduller tiroid karsinomu, hiperparatiroidi ve fe-okromasitoma saptanır. Hastaların fenotipi normaldir. MEN 2 B de meduller tiroid karsinomu ve pheokromasitoma yanında bu sendroma özgü fe-notip (Marfonoid vücut yapısı, mukozal nöromalar, intestinal ganglionöromalar, iskelet ve göz bozuklukları) saptanır. Paratiroid hastalığı çok enderdir.
Birden fazla endokrin organı tutan iki grup ne-oplastik hastalık "Multipl endokrin neoplaziler" başlığıyla tanımlanmıştır. Multipl endokrin neoplazi tip I (MEN 1) ve multipl endokrin neoplazi tip 2 (MEN 2). Her iki sendrom da aileseldir ve otoso-mal dominant geçiş gösterir.
Multipl endokrin neoplazilerin ve diğer endokrin tümörlerin kaynaklandığı hücreler ortak özellikler taşıdıkları ve nöroektodermal kökenli oldukları için APUD (Amine precursor uptake and de-carboxylation) hücreleri olarak adlandırılmışlardır. APUD hücreleri 5-hidroksitriptofan ve DOPA yi alıp dekarboksile etmekte ve kana yüksek düzeyde biyolojik aminler vermektedir.
Multipl Endokrin Neoplazi Tip 1 (Wermer Sendromu)
Multipl endokrin neoplazi Tip 1 (MEN 1) sendromu paratiroid, pankreas adacık hücreleri ve hi-pofizde endokrin neoplazi gelişimi ile karakterize-dir. Sendroma ender olarak multipl lipomlar, karsinoid tümörler ya da sürrenal, över ve tiroid tümörleri eşlik edebilir. Kadın ve erkekte eşit oranda, 30-40 yaşlarından sonra ortaya çıkar. MEN 1 den sorumlu genin 11. kromozomda olduğu saptanmıştır. Hastaların % 90'ında paratiroidde multipl hiperp-lazi veya adenomatöz gelişme, % 70'inde adacık hücre hiperplazisi veya tümörü, % 30'unda ise semptom veren ön hipofiz tümörü saptanır.
Paratiroid tutulumu en sık rastlanan ve diğer organ tutulumlarından önce ortaya çıkan kompo-nentdir. Bununla beraber, hiperpara tiroidi semptomları hastaların ancak % 10-30'unda gelişir. Hi-perparatiroidi gelişen vakalarda serum kalsiyum ve parathormon düzeyi yüksektir. Subtotal parati-roidektomide (3.5 paratiroidin çıkartılması) nüks olasılığı yüksek olduğundan total paratiroidektomi ve ototransplantasyon yapılır.
Pankreas tümörü çoğunlukla selim ve multipl olur. B hücreleri dışındaki adacık hücrelerinden de kaynaklanabilir. Bu tümörlerden gastrin, insülin, glokagon, pankreatik polipeptid, vasoaktif intesti nal polipeptid gibi hormonlar salgılanır. Pankre-atik polipeptidin serum düzeyi yüksek bulunursa hastada adacık hücre tümörü bulunduğu düşünülür. Hastalıkta en sık rastlanan pankreas tümörü gastrinomadır. Multisentrik yerleşimlidir ve Zol-linger -Ellison sendromuna neden olur.
Hipofizin ön lobunda kromofob, eozinofilik veya basofilik adenomlar ortaya çıkabilir. Karsinom enderdir. En sık rastalanan prolaktinomadır. Tümörün basısına ya da salgılanan hormona bağlı klinik bulgular gelişir. Aşırı prolaktin salgısına bağlı olarak kadın hastalarda galaktore ve amenore, erkek hastalarda libido kaybı ve infertilite görülür. Tedavi medikal (bromocriptin), cerrahi girişim ile çıkarılma ya da radyoterapi ile veya bunların kombinasyonu ile sağlanır.
Multipl Endokrin Neoplazi Tip 2
Genetik bozukluk 10. kromozomdadır. İki alt grubu vardır. MEN 2 A ve MEN 2 B. MEN 2 A da meduller tiroid karsinomu, hiperparatiroidi ve fe-okromasitoma saptanır. Hastaların fenotipi normaldir. MEN 2 B de meduller tiroid karsinomu ve pheokromasitoma yanında bu sendroma özgü fe-notip (Marfonoid vücut yapısı, mukozal nöromalar, intestinal ganglionöromalar, iskelet ve göz bozuklukları) saptanır. Paratiroid hastalığı çok enderdir.
Karsinoid Tumorler Karsinoid Tumor Nedir
Karsinoid Tümörler, Karsinoid Tümör Nedir
Karsinoid tümörler, endodermden gelişmiş tüm organlardan kaynaklanabilen ve çok ender görülen tümörlerdir. Thorson (1954), flashing, diyare ve kalp kapakçık lezyonlarıyla karakterize karsinoid sendromu tanımladı. Pearse (1969) bu tümörlerin APUD sistemi içinde yer aldığını bildirdi. Karsinoid tümörler Kulchitsky hücrelerinden (enterokro-mafin hücreler) gelişir. Kulchitsky hücrelerinin endokrin ve enzimatik bir işlevleri olduğu düşünülmektedir. Sıklıkla gastrointestinal traktus veya bronş sistemine yerleşirler (ince barsak % 35, apan-dix % 33, rektum % 14, bronş sistemi % 9). Ender olarak överler veya timustan kaynaklanabilirler.
Klinik bulgular: Karsinoid tümörlerin en önemli özellikleri endokrin işlevleridir. Çeşitli hormonlar (kortikotropin, katekolamin, kalsitonin, somatostatin), nöropeptidler, nörotransmitterler, nö-rohormonal maddeler (serotonin, bradikinin, taşi-kinin, histamin) salgılayabilirler. Ancak salgılanan maddelerden bir bölümüne ilişkin klinik belirti ortaya çıkmaz.
Hastaların yaklaşık % 10-30'unda ortaya çıkan flashing (yüzün ve boynun birden kızarması), diyare, endokardiyal veya myokardiyal fibrozis ve kalp kapakçık lezyonu ile karakterize karsinoid sendromdan serotonin ve bradikinin sorumlu tutulmaktadır. Karsinoid sendrom varlığında, tümörün ileri evrede olduğu ya da yaygın karaciğer metastazları yaptığı düşünülür. Bu durumda karaciğer, tümörden salgılanan hormonları inaktive edememektedir. Bronş veya over karsinoidlerinde salınan hormonlar karaciğere uğramadan sistemik dolaşıma katıldığından, tümör küçük ve metastaz yapmamış olsa bile karsinoid sendrom ortaya çıkabilir.
Flashing belirtisinin ortaya çıkış şekli primer tümörün yerleşimi konusunda fikir verebilir. Baş, boyun ve toraksın üst bölümünde beliren, 2-30 dakika süren flashingler gastrointestinal yerleşimli tümör düşündürür. Günler hatta haftalarca süren, konjonktivalarda kızarıklık ve göz yaşarması ile seyreden flashingler bronşiyal karsinoidlerde görülür.
Gastrointestinal karsinoidlerde en sık karşılaşılan tablo akut intestinal obstrüksiyondur. Karın ağrısı ve kanama ender görülür. Bronş karsinoidleri-nin tipik belirtisi hemoptizidir. Tekrarlayan akciğer infeksiyonları, öksürük ve hırıltılı solunum saptanır. Bronşiyal karsinoidler, çocuklarda en sık rastlanan solunum sistemi tümörüdür. Bazen hiçbir belirti vermez ve rutin akciğer grafilerinde belirlenir. Bronş karsinoidleri kortikotropin salgılayarak Cus-hing sendromuna veya büyüme hormonu salgılayarak akromegaliye neden olabilirler (paraneoplas-tik sendrom).
Tanı: Klinik bulgu ve belirtilerden karsinoid tümör tanısına varmak çok güçtür. Laboratuvar olarak en önemli belirteç, serum serotonin düzeyi ve 24 saatlik idrarda 5-hidroksiindol asetik asit (5-HI-AA) düzeyinin yüksek bulunmasıdır. Mide karsi-noidlerinde serum 5-hidroksitriptofan düzeyi de ölçülür. Gastrointestinal karsinoid tümörler sub-mukozal yerleşim gösterdiklerinden, endoskopik inceleme sırasında kolaylıkla gözden kaçabilirler. İnce barsak karsinoidleri baryumlu radyolojik inceleme ile saptanmaya çalışılır. Ekstraluminal karsi-noidler ve karaciğer metastazları abdominal ultra-sonografi veya bilgisayarlı tomografi ile araştırılır. Karsinoid tümörlerde çoğunlukla somatostatin reseptörü bulunduğundan, izotop işaretli somatostatin analoglarıyla sintigrafi primer tümörü ve metastazları göstermede çok başarılıdır.
Tedavisi: Karsinoid tümörlerin tedavisinde cerrahi girişim, kemoterapi, arteryel embolizasyon, hormon antagonistleri (somatostatin) ve sitokinler (interferon alfa) gibi değişik yöntemler uygulanmaktadır. Tanısı erken konulmuş vakalarda tümörün ve bölgesel lenf ganglionlarmm çıkartılması seçkin tedavi yöntemidir. Yapılacak girişimin boyutlarını tümörün büyüklüğü, yerleşimi ve multisentrisitesi belirler.
İnce barsak karsinoidlerinde segmental rezeksi-yon yapılır ve bölgesel lenf ganglionları çıkartılır. Apandiks karsinoidleri çoğunlukla 1.5 cm den küçüktür ve tesadüfen bulunur. Apendektomi yeterli tedaviyi sağlar. Apandiksin proksimalinde yerleşik tümörlerde çekumun parsiyel rezeksiyonu veya sağ hemikolektomi gerekebilir. Bronşiyal karsino-idlerde lobektomi, timus yerleşiminde timektomi yapılır. Kolon karsinoidlerinde girişim biçimi kolon kanseri gibidir. Rektal karsinoidler küçük tümörlerdir çoğunlukla metastaz yapmazlar, endoskopik rezeksiyon yeterli olur.
Karsinoid tümörler 1.5-2 cm'den küçükse metastaz olasılığı düşüktür. İnce barsak ve mide karsinoidleri tanı konulduğunda çoğunlukla metastaz yapmıştır. Metastaz yapmamış mide karsinoidleri küçükse endoskopik olarak çıkartılır veya radikal gastrektomi yapılır.
Karsinoid tümörler, endodermden gelişmiş tüm organlardan kaynaklanabilen ve çok ender görülen tümörlerdir. Thorson (1954), flashing, diyare ve kalp kapakçık lezyonlarıyla karakterize karsinoid sendromu tanımladı. Pearse (1969) bu tümörlerin APUD sistemi içinde yer aldığını bildirdi. Karsinoid tümörler Kulchitsky hücrelerinden (enterokro-mafin hücreler) gelişir. Kulchitsky hücrelerinin endokrin ve enzimatik bir işlevleri olduğu düşünülmektedir. Sıklıkla gastrointestinal traktus veya bronş sistemine yerleşirler (ince barsak % 35, apan-dix % 33, rektum % 14, bronş sistemi % 9). Ender olarak överler veya timustan kaynaklanabilirler.
Klinik bulgular: Karsinoid tümörlerin en önemli özellikleri endokrin işlevleridir. Çeşitli hormonlar (kortikotropin, katekolamin, kalsitonin, somatostatin), nöropeptidler, nörotransmitterler, nö-rohormonal maddeler (serotonin, bradikinin, taşi-kinin, histamin) salgılayabilirler. Ancak salgılanan maddelerden bir bölümüne ilişkin klinik belirti ortaya çıkmaz.
Hastaların yaklaşık % 10-30'unda ortaya çıkan flashing (yüzün ve boynun birden kızarması), diyare, endokardiyal veya myokardiyal fibrozis ve kalp kapakçık lezyonu ile karakterize karsinoid sendromdan serotonin ve bradikinin sorumlu tutulmaktadır. Karsinoid sendrom varlığında, tümörün ileri evrede olduğu ya da yaygın karaciğer metastazları yaptığı düşünülür. Bu durumda karaciğer, tümörden salgılanan hormonları inaktive edememektedir. Bronş veya over karsinoidlerinde salınan hormonlar karaciğere uğramadan sistemik dolaşıma katıldığından, tümör küçük ve metastaz yapmamış olsa bile karsinoid sendrom ortaya çıkabilir.
Flashing belirtisinin ortaya çıkış şekli primer tümörün yerleşimi konusunda fikir verebilir. Baş, boyun ve toraksın üst bölümünde beliren, 2-30 dakika süren flashingler gastrointestinal yerleşimli tümör düşündürür. Günler hatta haftalarca süren, konjonktivalarda kızarıklık ve göz yaşarması ile seyreden flashingler bronşiyal karsinoidlerde görülür.
Gastrointestinal karsinoidlerde en sık karşılaşılan tablo akut intestinal obstrüksiyondur. Karın ağrısı ve kanama ender görülür. Bronş karsinoidleri-nin tipik belirtisi hemoptizidir. Tekrarlayan akciğer infeksiyonları, öksürük ve hırıltılı solunum saptanır. Bronşiyal karsinoidler, çocuklarda en sık rastlanan solunum sistemi tümörüdür. Bazen hiçbir belirti vermez ve rutin akciğer grafilerinde belirlenir. Bronş karsinoidleri kortikotropin salgılayarak Cus-hing sendromuna veya büyüme hormonu salgılayarak akromegaliye neden olabilirler (paraneoplas-tik sendrom).
Tanı: Klinik bulgu ve belirtilerden karsinoid tümör tanısına varmak çok güçtür. Laboratuvar olarak en önemli belirteç, serum serotonin düzeyi ve 24 saatlik idrarda 5-hidroksiindol asetik asit (5-HI-AA) düzeyinin yüksek bulunmasıdır. Mide karsi-noidlerinde serum 5-hidroksitriptofan düzeyi de ölçülür. Gastrointestinal karsinoid tümörler sub-mukozal yerleşim gösterdiklerinden, endoskopik inceleme sırasında kolaylıkla gözden kaçabilirler. İnce barsak karsinoidleri baryumlu radyolojik inceleme ile saptanmaya çalışılır. Ekstraluminal karsi-noidler ve karaciğer metastazları abdominal ultra-sonografi veya bilgisayarlı tomografi ile araştırılır. Karsinoid tümörlerde çoğunlukla somatostatin reseptörü bulunduğundan, izotop işaretli somatostatin analoglarıyla sintigrafi primer tümörü ve metastazları göstermede çok başarılıdır.
Tedavisi: Karsinoid tümörlerin tedavisinde cerrahi girişim, kemoterapi, arteryel embolizasyon, hormon antagonistleri (somatostatin) ve sitokinler (interferon alfa) gibi değişik yöntemler uygulanmaktadır. Tanısı erken konulmuş vakalarda tümörün ve bölgesel lenf ganglionlarmm çıkartılması seçkin tedavi yöntemidir. Yapılacak girişimin boyutlarını tümörün büyüklüğü, yerleşimi ve multisentrisitesi belirler.
İnce barsak karsinoidlerinde segmental rezeksi-yon yapılır ve bölgesel lenf ganglionları çıkartılır. Apandiks karsinoidleri çoğunlukla 1.5 cm den küçüktür ve tesadüfen bulunur. Apendektomi yeterli tedaviyi sağlar. Apandiksin proksimalinde yerleşik tümörlerde çekumun parsiyel rezeksiyonu veya sağ hemikolektomi gerekebilir. Bronşiyal karsino-idlerde lobektomi, timus yerleşiminde timektomi yapılır. Kolon karsinoidlerinde girişim biçimi kolon kanseri gibidir. Rektal karsinoidler küçük tümörlerdir çoğunlukla metastaz yapmazlar, endoskopik rezeksiyon yeterli olur.
Karsinoid tümörler 1.5-2 cm'den küçükse metastaz olasılığı düşüktür. İnce barsak ve mide karsinoidleri tanı konulduğunda çoğunlukla metastaz yapmıştır. Metastaz yapmamış mide karsinoidleri küçükse endoskopik olarak çıkartılır veya radikal gastrektomi yapılır.
Gastrinoma Nedir Zollinger Ellison Sendromu
Gastrinoma (Zollinger – Ellison Sendromu) Nedir
Gastrinoma, aşırı gastrin salmımına neden olan endokrin bir tümördür. R. M. Zollinger ve E. H. El-lison (1955) jejunumda primer peptik ülsere neden olan bir tablo bildirerek bir tanı triadı tarif ettiler. Bu sendrom:
1. Anormal yerleşimli peptik ülser (duodenum II. veya III. bölümde, üst jejunumda veya mide re-zeksiyonu ameliyatı geçirmiş kişilerde anosto-moz bölgesinde).
2. Gastrik hipersekresyon: Klasik medikal veya cerrahi tedaviye rağmen önlenemeyen aşırı gastrik asit salınımı.
3. Ulserojenik pankreas tümörü: O yıllarda, pankreas B hücreleri dışındaki adacık hücrelerinden kaynaklanan nonspesifik bir tümör olarak tanımlandı. Daha sonra gastririin tanımı ve ölçümü yapılarak bu sendromdan dolaşımdaki yüksek gastrin düzeyinin serumlu olduğu belirlendi.
Gastrinomalar sporadik (% 75) veya ailesel (% 25) olabilir. Bu bölümde sporadik gastrinomalar gözden geçirilmiştir.
İlk tanımlaması pankreas adacık hücrelerinden kaynaklanan bir tümör olarak yapılmakla beraber, gastrinomalarm yaklaşık dörtte biri pankreas dışı yerleşim gösterir (Duodenum duvarı, mide, jeju-num, peripankreatik dokular, overler ve karaciğer). Boyut olarak pankreasta çoğunlukla 1 cm'nin üzerinde, duodenumda 1 cm'nin altındadır. % 60'ı ma-ligndir. Habis ve selim gastrinomalarm hücresel özellikleri aynı olduğundan, habaset tanısı histopa-tolojik olarak damar invazyonlarının ya da metastazların varlığıyla konulur. Tümör hücreleri ant-rum ve duodenumdaki G hücrelerini taklit eder.
Yavaş seyirli bir tümördür. Bazen metastazlar ortaya çıktıktan sonra bile hasta yıllarca yaşar.
Klinik bulgular: Gastrin salgısı, midedeki besinlerin antral mukoza yüzeyindeki PH'yı yükselt-mesiyle uyarılır. Dolaşıma verilen gastrin mide fundusundaki parietal hücreleri stimüle ederek asit salgısını arttırır. Antral mukoza yüzeyindeki Ph düşer, gastrin salgılayan hücreler inhibe olur. Bu negatif feedback sistemi gastrin salgısını fizyolojik sınırlar içinde tutar.
Gastrinomada gastrin salgısı, bu negatif feedback sisteminin dışında ve denetimsiz olarak yapılır. Dolaşımdaki yüksek gastrin düzeyi, mide asidinin aşırı salmımına ve parietal hücre hiperplazisine yol açar. Gastrin trofik bir hormon olduğundan kronik hipergastrinemi giderek parietal hücre sayısında da belirgin artışa neden olur. Bu da asit salgısını daha arttırır. Gastrinin pankreatik asiner hücrelere direkt trofik etkisi ve duodenumdaki düşük Ph nedeniyle bikarbonat ve diğer pankreatik salgılar da artar. Sonuçta kanama, perforasyon ve ste-noz gibi peptik ülser komplikasyonlan ortaya çıkar. Bazen artmış gastrik ve pankreatik salgılara bağlı olarak intestinal emilim bozulur ve sulu diya-re hastalığın ilk belirtisi olur.
Hastaların % 90'ında karın ağrısı ve üst gastro-intestinal sistemde peptik ülserler saptanır; yarısında çeşitli düzeylerde diare vardır; % 10 hastada ise tek bulgu diyare olur. Vakaların çoğunluğunda özofajit ve gastroözofageal reflü diğer bulgulara eşlik eder.
Tanı: Peptik ülser hastalarında aşağıdaki bulgulardan biri varsa gastrinomadan kuşkulanılır:
1. Peptik ülser hastasında diyare bulunması.
2. H2 reseptör blokeri veya proton pompası inhi-bitörlerine dirençli peptik ülser varlığı.
3. Yeterli bir ülser ameliyatından sonra nüks oluşması.
4. Jejunal ülser varlığı.
5. Radyolojik ve endoskopik olarak kabalaşmış ve irileşmiş mide plileri (Gastrinin trofik etkisine bağlı) ile birlikte duodenit, jejunit ve süratli pasaj saptanması.
6. Multipl veya anormal yerleşimli (duodenum II.,
III., IV. bölümlerinde) peptik ülser varlığı.
Gastrinoma tanısı, yüksek asit ve gastrm salını-mının laboratuvar olarak saptanmasıyla konulur. Bazal asit output 15 mEq/saat'in üzerindedir (Normali 1.5 mEq/saat). Açlık serum gastrin düzeyi 500 pg/ml'nin üzerindedir (Normali 10-150 pg/ml).
Görüntüleme: Biyokimyasal olarak gastrinoma tanısı kesinleşmişse, ilk aşamada hastanın aşırı mide asidi salmımmı omeprazol ile denetim altına almak gerekir (20-200 mg/gün). İkinci aşamada pri-mer tümörün ve eğer varsa metastazların yerini belirlemek amacıyla görüntüleme yöntemlerine başvurulur. Ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi, magnetik rezonans görüntüleme, somatostatin reseptör sintigrafisi, İV ve oral kontrastlı iki fazlı spiral bilgisayarlı tomografi yöntemleri ile tümörün yeri belirlenmeye çalışılır.
Tedavisi
Cerrahi Tedavi: Tanı aşamasında yaygın karaciğer metastazları saptanmışsa, perkutan veya la-paroskopik yöntemle biopsi yapılır. Bu vakalarda gastrinoma tanısı kesinleşirse cerrahi girişim uygulanmaz ve omeprazol tedavisi sürdürülür. Cerrahi girişim düşünülen vakalarda pankreas, duode-num, peripankreatik-paraduodenal dokular ve karaciğeri içine alan geniş bir eksplorasyon yapılır. Pankreas gövde veya kuyruğunda yerleşik tümörlerde distal pankreatektomi yapılır. Pankreas başındaki tümörlerin enükleasyonu sağlanır; nadiren pankreatiko duodenektomi gerekir.
Medikal Tedavi: Günümüzde gastrinomalarm medikal tedavisi amacıyla seçilecek ilaç benzimida-zole (omeprazol) dür. Hastaların çoğunluğunda günde iki doz (12 saatte bir) olarak verilen omeprazol aşırı asit salınımmı denetim altına alır. Habis gastrinoma ve karaciğer metastazları söz konusu olduğunda daha yüksek dozlar gerekir. Somatostatin analogları (octreotid asetat) hipergastrinemi ve hiperklorhidriyi azalltıklarmdan omeprazol tedavisine ek olarak kullanılabilir.
Gastrinoma, aşırı gastrin salmımına neden olan endokrin bir tümördür. R. M. Zollinger ve E. H. El-lison (1955) jejunumda primer peptik ülsere neden olan bir tablo bildirerek bir tanı triadı tarif ettiler. Bu sendrom:
1. Anormal yerleşimli peptik ülser (duodenum II. veya III. bölümde, üst jejunumda veya mide re-zeksiyonu ameliyatı geçirmiş kişilerde anosto-moz bölgesinde).
2. Gastrik hipersekresyon: Klasik medikal veya cerrahi tedaviye rağmen önlenemeyen aşırı gastrik asit salınımı.
3. Ulserojenik pankreas tümörü: O yıllarda, pankreas B hücreleri dışındaki adacık hücrelerinden kaynaklanan nonspesifik bir tümör olarak tanımlandı. Daha sonra gastririin tanımı ve ölçümü yapılarak bu sendromdan dolaşımdaki yüksek gastrin düzeyinin serumlu olduğu belirlendi.
Gastrinomalar sporadik (% 75) veya ailesel (% 25) olabilir. Bu bölümde sporadik gastrinomalar gözden geçirilmiştir.
İlk tanımlaması pankreas adacık hücrelerinden kaynaklanan bir tümör olarak yapılmakla beraber, gastrinomalarm yaklaşık dörtte biri pankreas dışı yerleşim gösterir (Duodenum duvarı, mide, jeju-num, peripankreatik dokular, overler ve karaciğer). Boyut olarak pankreasta çoğunlukla 1 cm'nin üzerinde, duodenumda 1 cm'nin altındadır. % 60'ı ma-ligndir. Habis ve selim gastrinomalarm hücresel özellikleri aynı olduğundan, habaset tanısı histopa-tolojik olarak damar invazyonlarının ya da metastazların varlığıyla konulur. Tümör hücreleri ant-rum ve duodenumdaki G hücrelerini taklit eder.
Yavaş seyirli bir tümördür. Bazen metastazlar ortaya çıktıktan sonra bile hasta yıllarca yaşar.
Klinik bulgular: Gastrin salgısı, midedeki besinlerin antral mukoza yüzeyindeki PH'yı yükselt-mesiyle uyarılır. Dolaşıma verilen gastrin mide fundusundaki parietal hücreleri stimüle ederek asit salgısını arttırır. Antral mukoza yüzeyindeki Ph düşer, gastrin salgılayan hücreler inhibe olur. Bu negatif feedback sistemi gastrin salgısını fizyolojik sınırlar içinde tutar.
Gastrinomada gastrin salgısı, bu negatif feedback sisteminin dışında ve denetimsiz olarak yapılır. Dolaşımdaki yüksek gastrin düzeyi, mide asidinin aşırı salmımına ve parietal hücre hiperplazisine yol açar. Gastrin trofik bir hormon olduğundan kronik hipergastrinemi giderek parietal hücre sayısında da belirgin artışa neden olur. Bu da asit salgısını daha arttırır. Gastrinin pankreatik asiner hücrelere direkt trofik etkisi ve duodenumdaki düşük Ph nedeniyle bikarbonat ve diğer pankreatik salgılar da artar. Sonuçta kanama, perforasyon ve ste-noz gibi peptik ülser komplikasyonlan ortaya çıkar. Bazen artmış gastrik ve pankreatik salgılara bağlı olarak intestinal emilim bozulur ve sulu diya-re hastalığın ilk belirtisi olur.
Hastaların % 90'ında karın ağrısı ve üst gastro-intestinal sistemde peptik ülserler saptanır; yarısında çeşitli düzeylerde diare vardır; % 10 hastada ise tek bulgu diyare olur. Vakaların çoğunluğunda özofajit ve gastroözofageal reflü diğer bulgulara eşlik eder.
Tanı: Peptik ülser hastalarında aşağıdaki bulgulardan biri varsa gastrinomadan kuşkulanılır:
1. Peptik ülser hastasında diyare bulunması.
2. H2 reseptör blokeri veya proton pompası inhi-bitörlerine dirençli peptik ülser varlığı.
3. Yeterli bir ülser ameliyatından sonra nüks oluşması.
4. Jejunal ülser varlığı.
5. Radyolojik ve endoskopik olarak kabalaşmış ve irileşmiş mide plileri (Gastrinin trofik etkisine bağlı) ile birlikte duodenit, jejunit ve süratli pasaj saptanması.
6. Multipl veya anormal yerleşimli (duodenum II.,
III., IV. bölümlerinde) peptik ülser varlığı.
Gastrinoma tanısı, yüksek asit ve gastrm salını-mının laboratuvar olarak saptanmasıyla konulur. Bazal asit output 15 mEq/saat'in üzerindedir (Normali 1.5 mEq/saat). Açlık serum gastrin düzeyi 500 pg/ml'nin üzerindedir (Normali 10-150 pg/ml).
Görüntüleme: Biyokimyasal olarak gastrinoma tanısı kesinleşmişse, ilk aşamada hastanın aşırı mide asidi salmımmı omeprazol ile denetim altına almak gerekir (20-200 mg/gün). İkinci aşamada pri-mer tümörün ve eğer varsa metastazların yerini belirlemek amacıyla görüntüleme yöntemlerine başvurulur. Ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi, magnetik rezonans görüntüleme, somatostatin reseptör sintigrafisi, İV ve oral kontrastlı iki fazlı spiral bilgisayarlı tomografi yöntemleri ile tümörün yeri belirlenmeye çalışılır.
Tedavisi
Cerrahi Tedavi: Tanı aşamasında yaygın karaciğer metastazları saptanmışsa, perkutan veya la-paroskopik yöntemle biopsi yapılır. Bu vakalarda gastrinoma tanısı kesinleşirse cerrahi girişim uygulanmaz ve omeprazol tedavisi sürdürülür. Cerrahi girişim düşünülen vakalarda pankreas, duode-num, peripankreatik-paraduodenal dokular ve karaciğeri içine alan geniş bir eksplorasyon yapılır. Pankreas gövde veya kuyruğunda yerleşik tümörlerde distal pankreatektomi yapılır. Pankreas başındaki tümörlerin enükleasyonu sağlanır; nadiren pankreatiko duodenektomi gerekir.
Medikal Tedavi: Günümüzde gastrinomalarm medikal tedavisi amacıyla seçilecek ilaç benzimida-zole (omeprazol) dür. Hastaların çoğunluğunda günde iki doz (12 saatte bir) olarak verilen omeprazol aşırı asit salınımmı denetim altına alır. Habis gastrinoma ve karaciğer metastazları söz konusu olduğunda daha yüksek dozlar gerekir. Somatostatin analogları (octreotid asetat) hipergastrinemi ve hiperklorhidriyi azalltıklarmdan omeprazol tedavisine ek olarak kullanılabilir.
Endokrin Tumorleri İnsulinoma Nedir
Endokrin Tümörleri, Endokrin Tümör, İnsülinoma Nedir
Endojen hiperinsülineminin başlıca nedeni olan insülinoma, pankreas Langerhans adacıklarının B hücrelerinden kaynaklanan bir tömürdür. İlk başarılı insülinoma ameliyatını Roscoe Graham (1929) gerçekleştirdi. VVhipple (1935) bu hastalık için klasik bir tanı triadı tarif etti. 1960 da insülinoma ve diğer gastrointestinal endokrin tümörlerin nöroek-todermal kökenli olduğu ve APUD (Amine precur-sor uptake and decarboxylation) sistemi içinde yer aldığı ortaya atıldı.
İnsülinomaların % 90'ı soliter ve selim özelliktedir. % 5-10'u malign olup bölgesel lenf ganglionları ve karaciğere metastaz yapar. % 90'ı 2 cm'nin altındadır; pankreas baş, gövde ve kuyruğunda eşit oranda yerleşim gösterir. İnsülinomaların % 5'i MEN (mültipl endokrin noplazi) Tip 1 içinde yer alır.
Plazma glikoz düzeyinin % 50 mg/dl'nin altında olması durumu hipoglisemi olarak adlandırılır. Hipoglisemi; a) postprandial (yemek sonrası), b) re-aktif hipoglisemi veya açlık hipoglisemisi olmak üzere ikiye ayrılır.
Postprandial hipoglisemi çoğunlukla mide ameliyatı geçirmiş kişilerin sorunudur. Bu hastalarda hipoglisemiden özellikle karbonhidrattan zengin besinlerin barsaklara hızla geçişi sorumlu tutulmaktadır. Açlık hipoglisemisinde ise ya karaciğerden glikoz sağlanmasında bir bozukluk ya da, insulinomada olduğu gibi, glikozun aşırı kullanımı söz konusudur.
Klinik bulgular: İnsulinomada hipoglisemiye ilişkin bulgu ve belirtiler saptanır. Semptomlar beyindeki glikojen eksikliğine, ya da plazma glikoz düzeyindeki düşüklüğün neden olduğu reaktif ka-tekolamin (efinefrin) salgısına bağlı olarak ortaya çıkar. Tömürden aşırı insülin salınımı, çoğunlukla açlık durumunda veya eksersiz sonrasında gözlenen, ataklar halindedir. Atakların sıklık ve şiddetinin tümörün büyüklüğü veya malignite potansiyeli ile bağlantısı yoktur. Bulgu ve belirtiler nörolojik, kardiyovasküler ve gastrointestinal sisteme ilişkindir. Nörolojik semptomlar: apati, sinirlilik, baş dönmesi, şuur bulanıklığı, davranış bozukluğu, konvülsiyonlar hatta koma şeklinde ortaya çıkar. Katakolamin salgısı sonucu terleme, çarpıntı ve göğüs ağrısı gibi kardiyovasküler bulgular oluşur. Ender olarak açlık, bulantı ve kusma gibi gastrointestinal yakınmalar görülebilir.
İnsülinoma hastalarının bir bölümü sinirlilik, davranış bozukluğu, şuur kaybı gibi belirtiler nedeniyle psikiyatri veya nöroloji kliniklerinde tedavi görür. Bir diğer bölümü, atakların açlıkla ortaya çıktığını farkeder; hipoglisemiyi engellemek amacıyla, sık ve bol yemek yiyerek kilo alır. Bazı hastalarda ise ataklar çok seyrektir ya da hafif geçer. Bu gibi durumlar insülinoma tanısında gecikmeye neden olmaktadır.
Tanı: Tanı aşamasında VVhipple triadı gözönüne alınır.
1. VVhipple triadı: a) Hipoglisemi bulgu ve belirtileri açlık veya eksersizle ortaya çıkar, b) Semptomlar ortaya çıktığında kan şeker düzeyi 45 mg/dl'nin altındadır, c) Oral veya IV glikoz verilmesi semptomlarda düzelme sağlar. Vvhipple triadı günümüzde de geçerli olmakla birlikte in-sülinoma tanısında daha güvenilir veriler elde etmemizi sağlayan testlere başvurmak gerekir.
2. Glikoz ve insülin düzeyi: İnsülinoma tanısı hipoglisemik atak sırasında serum insülin düzeyinin, serum glikoz düzeyine oranla, aşırı yüksek bulunmasıyla konulur. Normalde serum glikoz düzeyi 65-95 mg/dl, insülin düzeyi ise 30 İU/ml'nin altındadır.
3. İnsülin/Glikoz oranı: Normalde bu oran daima 0,4'ün altındadır. İnsülinomada l'e ulaşır, bazen l'inde üzerine çıkar.
4. Açlık testi: Hastalar 72 saat veya hipoglisemik semptomlar ortaya çıkana kadar aç bırakılarak kan örnekleri alınır. Normalde serum insülin ve glikoz düzeyi birlikte düşer. İ/G oranı sabit kalır. İnsülinomada glikoz düşer, insülin düzeyi yüksek kalır. İ/G oranı yüksek bulunur.
5. Proinsülin ve c-peptid düzeyi: İnsülinomada serum proinsülin düzeyi (normalde insüline oranla % 15'i geçmez) ve c-peptid düzeyi (normalde 1.2 mg/ml'nin altındadır) yükselmiştir. Proinsülin düzeyi % 50 den fazla ise adacık hücre kar-sinomu düşünülür.
6. C-peptid supresyon testi: İV insülin verildiğinde normal kişilerde C-peptid düzeyi düşer, insülinomada yüksek kalır.
7. Stimülasyon testleri: İnsülinoma tanısının şüpheli olduğu vakalarda tolbutamid, glukagon ve kalsiyum ile insülin salgısını uyaran testlere veya glikoz tolerans testine başvurulabilir.
Görüntüleme: Ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi ve magnetik rezonans görüntülemenin tümör lokalizasyonunu belirlemedeki başarı oranı % 50 dolayındadır. Noninvasiv yöntemlerin başarısız kaldığı vakalarda endoskopik transgastrik ultrasonografi, angiografi, perkutan transhepatik portal venöz örnekleme, arteryel stimülasyon ve venöz örnekleme (kalsiyum glukonat kullanılarak) gibi invasiv yöntemlere başvurulur. Ancak bu yöntemlerin de başarı oranı % 60-65'in üzerinde değildir.
Endokrin tömürlerin yerleşim yerinin belirlenmesinde en güncel yöntem isotop işaretli somatos-tatin kullanılarak yapılan sintigrafilerdir. Tüm bu olanaklara karşın, boyutları küçük olduğundan, vakaların yaklaşık üçte birinde tümör yerinin belirlenmesi mümkün olmamaktadır. Tümör lokalize edilememiş olsa bile, insülinoma tanısı kesinleş-mişse cerrahi girişim zorunluluğu doğmaktadır. Cerrahi girişim aşamasında intraoperatif ultrason-dan da yararlanılabilir.
İnsülinoma Tedavisi
İnsülinomanın kesin tedavisi cerrahi olarak tümörün çıkartılması ile sağlanır. Tümörün bulunamadığı vakalarda veya malign insülinoma ya da metastazlar varlığında medikal tedavi yöntemlerine başvurulur.
Cerrahi Tedavi: Ameliyat öncesi ve ameliyat sırasında İV glikoz solüsyonları verilerek hipoglisemi engellenir. 15-30 dakika aralıklarla serum glikoz düzeyi ölçülür. Ameliyatta tüm pankreas ortaya konularak dikkatle incelenir ve titizlikle palpe edilir. Soliter bir kitle saptanmış ise eksize edilir.
Kuyrukta yerleşim gösteren tömürlerde kuyruk rezeksiyonu yapılır. Gövde ve kuyrukta multipl tümör saptanmışsa ya da bu bölgelerde büyük bir tümör belirlenmiş ise veya karsinom olasılığı söz konusuysa distal pankreatektomi yapılır. Pankreas başında yerleşim gösteren tümörlerde pankreatiko-duodenektomi veya VVhipple ameliyatı gibi yöntemlere nadiren gereksinim olur.
Diğer hiperinsülinemi nedenlerinden adacık hücre hiperplazisi veya nesidioblastozis düşünülüyorsa ve tanı frozen section yöntemiyle doğrulanırsa distal pankreatektomi yapılır. Bu işlem kesin tedaviyi sağlamasa bile hastalığın medikal tedaviyle kontrol altına alınmasını kolaylaştırır.
Başarılı girişimler sonrası dönemde geçici bir süre serum glikoz düzeyi normalin üzerinde olabilir. Bazı hastalarda bu süreç 6 aya kadar uzar. Uygulanan girişimde pankreasın % 85 inden fazlası çıkartıldı ise hastada persistan diabet ortaya çıkar. Ameliyat sonrası oluşabilecek diğer komplikasyon-lar kanama, pankreas lojunda abse, pankreatit, safra veya pankreas fistülüdür.
Medikal Tedavi: Girişim öncesi hazırlık döneminde veya ameliyatta tümörün bulanamadığı vakalarda medikal tedavi olanaklarından yaralanılır. Diazoxide insülin salınımı engelleyip, serum glikoz düzeyinin yükselmesini sağlar. Bu ilacın hipotansiyon, su ve tuz retansiyonu, hirsutismus, bulantı, kusma gibi yan etkileri vardır. Bir somatostatin analoğu olan octreotid asetat da insülin salgısını azaltmak amacıyla kullanılmaktadır.
Habis insülinomada streptozocin, 5-fluorouracil ve doxorubicin gibi B hücrelerini tahrip eden ke-moterapötik ajanlar kullanılır.
Endojen hiperinsülineminin başlıca nedeni olan insülinoma, pankreas Langerhans adacıklarının B hücrelerinden kaynaklanan bir tömürdür. İlk başarılı insülinoma ameliyatını Roscoe Graham (1929) gerçekleştirdi. VVhipple (1935) bu hastalık için klasik bir tanı triadı tarif etti. 1960 da insülinoma ve diğer gastrointestinal endokrin tümörlerin nöroek-todermal kökenli olduğu ve APUD (Amine precur-sor uptake and decarboxylation) sistemi içinde yer aldığı ortaya atıldı.
İnsülinomaların % 90'ı soliter ve selim özelliktedir. % 5-10'u malign olup bölgesel lenf ganglionları ve karaciğere metastaz yapar. % 90'ı 2 cm'nin altındadır; pankreas baş, gövde ve kuyruğunda eşit oranda yerleşim gösterir. İnsülinomaların % 5'i MEN (mültipl endokrin noplazi) Tip 1 içinde yer alır.
Plazma glikoz düzeyinin % 50 mg/dl'nin altında olması durumu hipoglisemi olarak adlandırılır. Hipoglisemi; a) postprandial (yemek sonrası), b) re-aktif hipoglisemi veya açlık hipoglisemisi olmak üzere ikiye ayrılır.
Postprandial hipoglisemi çoğunlukla mide ameliyatı geçirmiş kişilerin sorunudur. Bu hastalarda hipoglisemiden özellikle karbonhidrattan zengin besinlerin barsaklara hızla geçişi sorumlu tutulmaktadır. Açlık hipoglisemisinde ise ya karaciğerden glikoz sağlanmasında bir bozukluk ya da, insulinomada olduğu gibi, glikozun aşırı kullanımı söz konusudur.
Klinik bulgular: İnsulinomada hipoglisemiye ilişkin bulgu ve belirtiler saptanır. Semptomlar beyindeki glikojen eksikliğine, ya da plazma glikoz düzeyindeki düşüklüğün neden olduğu reaktif ka-tekolamin (efinefrin) salgısına bağlı olarak ortaya çıkar. Tömürden aşırı insülin salınımı, çoğunlukla açlık durumunda veya eksersiz sonrasında gözlenen, ataklar halindedir. Atakların sıklık ve şiddetinin tümörün büyüklüğü veya malignite potansiyeli ile bağlantısı yoktur. Bulgu ve belirtiler nörolojik, kardiyovasküler ve gastrointestinal sisteme ilişkindir. Nörolojik semptomlar: apati, sinirlilik, baş dönmesi, şuur bulanıklığı, davranış bozukluğu, konvülsiyonlar hatta koma şeklinde ortaya çıkar. Katakolamin salgısı sonucu terleme, çarpıntı ve göğüs ağrısı gibi kardiyovasküler bulgular oluşur. Ender olarak açlık, bulantı ve kusma gibi gastrointestinal yakınmalar görülebilir.
İnsülinoma hastalarının bir bölümü sinirlilik, davranış bozukluğu, şuur kaybı gibi belirtiler nedeniyle psikiyatri veya nöroloji kliniklerinde tedavi görür. Bir diğer bölümü, atakların açlıkla ortaya çıktığını farkeder; hipoglisemiyi engellemek amacıyla, sık ve bol yemek yiyerek kilo alır. Bazı hastalarda ise ataklar çok seyrektir ya da hafif geçer. Bu gibi durumlar insülinoma tanısında gecikmeye neden olmaktadır.
Tanı: Tanı aşamasında VVhipple triadı gözönüne alınır.
1. VVhipple triadı: a) Hipoglisemi bulgu ve belirtileri açlık veya eksersizle ortaya çıkar, b) Semptomlar ortaya çıktığında kan şeker düzeyi 45 mg/dl'nin altındadır, c) Oral veya IV glikoz verilmesi semptomlarda düzelme sağlar. Vvhipple triadı günümüzde de geçerli olmakla birlikte in-sülinoma tanısında daha güvenilir veriler elde etmemizi sağlayan testlere başvurmak gerekir.
2. Glikoz ve insülin düzeyi: İnsülinoma tanısı hipoglisemik atak sırasında serum insülin düzeyinin, serum glikoz düzeyine oranla, aşırı yüksek bulunmasıyla konulur. Normalde serum glikoz düzeyi 65-95 mg/dl, insülin düzeyi ise 30 İU/ml'nin altındadır.
3. İnsülin/Glikoz oranı: Normalde bu oran daima 0,4'ün altındadır. İnsülinomada l'e ulaşır, bazen l'inde üzerine çıkar.
4. Açlık testi: Hastalar 72 saat veya hipoglisemik semptomlar ortaya çıkana kadar aç bırakılarak kan örnekleri alınır. Normalde serum insülin ve glikoz düzeyi birlikte düşer. İ/G oranı sabit kalır. İnsülinomada glikoz düşer, insülin düzeyi yüksek kalır. İ/G oranı yüksek bulunur.
5. Proinsülin ve c-peptid düzeyi: İnsülinomada serum proinsülin düzeyi (normalde insüline oranla % 15'i geçmez) ve c-peptid düzeyi (normalde 1.2 mg/ml'nin altındadır) yükselmiştir. Proinsülin düzeyi % 50 den fazla ise adacık hücre kar-sinomu düşünülür.
6. C-peptid supresyon testi: İV insülin verildiğinde normal kişilerde C-peptid düzeyi düşer, insülinomada yüksek kalır.
7. Stimülasyon testleri: İnsülinoma tanısının şüpheli olduğu vakalarda tolbutamid, glukagon ve kalsiyum ile insülin salgısını uyaran testlere veya glikoz tolerans testine başvurulabilir.
Görüntüleme: Ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi ve magnetik rezonans görüntülemenin tümör lokalizasyonunu belirlemedeki başarı oranı % 50 dolayındadır. Noninvasiv yöntemlerin başarısız kaldığı vakalarda endoskopik transgastrik ultrasonografi, angiografi, perkutan transhepatik portal venöz örnekleme, arteryel stimülasyon ve venöz örnekleme (kalsiyum glukonat kullanılarak) gibi invasiv yöntemlere başvurulur. Ancak bu yöntemlerin de başarı oranı % 60-65'in üzerinde değildir.
Endokrin tömürlerin yerleşim yerinin belirlenmesinde en güncel yöntem isotop işaretli somatos-tatin kullanılarak yapılan sintigrafilerdir. Tüm bu olanaklara karşın, boyutları küçük olduğundan, vakaların yaklaşık üçte birinde tümör yerinin belirlenmesi mümkün olmamaktadır. Tümör lokalize edilememiş olsa bile, insülinoma tanısı kesinleş-mişse cerrahi girişim zorunluluğu doğmaktadır. Cerrahi girişim aşamasında intraoperatif ultrason-dan da yararlanılabilir.
İnsülinoma Tedavisi
İnsülinomanın kesin tedavisi cerrahi olarak tümörün çıkartılması ile sağlanır. Tümörün bulunamadığı vakalarda veya malign insülinoma ya da metastazlar varlığında medikal tedavi yöntemlerine başvurulur.
Cerrahi Tedavi: Ameliyat öncesi ve ameliyat sırasında İV glikoz solüsyonları verilerek hipoglisemi engellenir. 15-30 dakika aralıklarla serum glikoz düzeyi ölçülür. Ameliyatta tüm pankreas ortaya konularak dikkatle incelenir ve titizlikle palpe edilir. Soliter bir kitle saptanmış ise eksize edilir.
Kuyrukta yerleşim gösteren tömürlerde kuyruk rezeksiyonu yapılır. Gövde ve kuyrukta multipl tümör saptanmışsa ya da bu bölgelerde büyük bir tümör belirlenmiş ise veya karsinom olasılığı söz konusuysa distal pankreatektomi yapılır. Pankreas başında yerleşim gösteren tümörlerde pankreatiko-duodenektomi veya VVhipple ameliyatı gibi yöntemlere nadiren gereksinim olur.
Diğer hiperinsülinemi nedenlerinden adacık hücre hiperplazisi veya nesidioblastozis düşünülüyorsa ve tanı frozen section yöntemiyle doğrulanırsa distal pankreatektomi yapılır. Bu işlem kesin tedaviyi sağlamasa bile hastalığın medikal tedaviyle kontrol altına alınmasını kolaylaştırır.
Başarılı girişimler sonrası dönemde geçici bir süre serum glikoz düzeyi normalin üzerinde olabilir. Bazı hastalarda bu süreç 6 aya kadar uzar. Uygulanan girişimde pankreasın % 85 inden fazlası çıkartıldı ise hastada persistan diabet ortaya çıkar. Ameliyat sonrası oluşabilecek diğer komplikasyon-lar kanama, pankreas lojunda abse, pankreatit, safra veya pankreas fistülüdür.
Medikal Tedavi: Girişim öncesi hazırlık döneminde veya ameliyatta tümörün bulanamadığı vakalarda medikal tedavi olanaklarından yaralanılır. Diazoxide insülin salınımı engelleyip, serum glikoz düzeyinin yükselmesini sağlar. Bu ilacın hipotansiyon, su ve tuz retansiyonu, hirsutismus, bulantı, kusma gibi yan etkileri vardır. Bir somatostatin analoğu olan octreotid asetat da insülin salgısını azaltmak amacıyla kullanılmaktadır.
Habis insülinomada streptozocin, 5-fluorouracil ve doxorubicin gibi B hücrelerini tahrip eden ke-moterapötik ajanlar kullanılır.