Hemostaz Nedir, Hemostatik Fibrin, Hemostatik Ajan
Hemostaz, yaralanmış bir damardan akan kanın durmasıyla ilgili olaylar dizisidir. Kanama çoğunlukla birden fazla nedene bağlıdır. Cerrahi kanamaların büyük bir çoğunluğu yetersiz cerrahi hemostaz nedeniyle olur. Basit mekanik bir kanama açık kalmış bir damarın bağlanması ile durdurulabilir. Kanamanın aşırı olduğu durumlarda ise yinelenen kan transfüzyonları gerekir, böyle durumlarda bazen hemostaz mekanizması giderek bozulur ve hastanın hayatını tehlikeye sokabilir. Ayrıca eğer hastanın hemostaz mekanizmasında bozukluk varsa cerrah bu defektin nasıl düzeltilebileceğini, yapılacak ameliyatın zamanlamasını, ameliyat sırasında karşılaşılabilecek güçlükleri ve cerrahi teknikte uygulayabileceği değişiklikleri bilmeli ve uygulayabilmelidir. Cerrahi işlemlerde başarı için, normal ve bozulmuş hemostaz konusunda temel bilgiye sahip olmak çok önemlidir. Kan transfüzyonu, içeriğindeki hücresel yapılar, albümin, fibrinojen, koagülasyon faktörleri ve diğer yapılardan dolayı farmakolojik tedavi anlamına geldiği gibi, ek bir sıvı-elektrolit tedavisi ve doku transplantı anlamına da gelerek metabolik ve endokrin dengeyi bozan kompleks bir işlemdir.
Son yıllarda kan ve kan ürünlerinin işlenmesi ve saklanmasında önemli gelişmeler olmasına rağmen hala klinik uygulamalarda bazı eski ve zararlı alışkanlıklar süre gelmektedir.
Bu bölümde cerrahi hastalarda kanamaların etyolojisine, hemostaz bozukluklarına, ayırıcı tanıya, transfüzyon gereksinimine ve transfüzyonlar ile ilgili sorunlara yer verilmiştir. Daha kolay anlaşılabilmesi bakımından önce organizmanın hemostatik fonksiyonu ve normal pıhtılaşma mekanizması ele alındı.
Hemostaz Biyolojisi
Hemostazis, bütünlüğü veya yapısı bozulmuş damardan olabilecek kanamaları önleyen veya durduran, bozulmuş damar bütünlüğünü onarmak için gerekli olan fibrin ağını sağlayan ve gerekmediğinde onu uzaklaştıran kompleks bir olaydır. Bütünlüğü bozulan damar veya damarlardan meydana gelen kanamayı durdurmak için organizma hemostaz mekanizmasını harekete geçirir. Burada 4 ana fizyolojik olay meydana gelir:
a- damar duvarının büzüşmesi,
b- trombosit fonksiyonu (plag oluşumu),
c- pıhtı oluşumu ve
d- pıhtı oluşumunun durdurulması ve pıhtının erimesi (fibrinolizis).
a-Damar duvarının büzüşmesi (Vazokostriksiyon): Damarsal büzüşme yaralanmaya karşı kapil-ler düzeyde başlangıç cevabı oluşturur. Bu da değişik uyaranlara refleks olarak meydana gelen damar cidarmdaki düz kasların kasılmasına dayanır. Bunu takip eden trombosit adezyonu ve agregasyonu ile yaralanmış damardan kan kaybı önlenmeye çalışılir. Agregasyona uğrayan trombositlerin membra-nından salınan tromboksan A2 (TXA2) güçlü bir va-zokostriktör ajandır. Serotonin, 5-hidroksitriptamin (5-HT) damarlarda vazokostriksiyon yaparken, pros-tosiklinler vazodilatatör olarak etkilerini gösterirler. Bunlardan başka olaya karışan ajanlar da vardır.
Büyük damarların kasılması ise direk innervas-yon veya dolaşımdaki norepinefrin gibi vazokonst-riktörler ile sağlanır.
Damarsal büzüşmeyi etkileyen başka bir faktör de yaralanma şeklidir. Eğer yaralanma damarın boyuna paralel ve doku kaybı içeriyorsa damarsal büzüşme o kadar az ve yetersiz olacaktır. Bunun tersine yaralanma damarın boyuna dik ve tam damar kesişi şeklinde meydana gelirse damarsal büzüşme daha iyi olabilmektedir. Ayrıca ateroskleroz, damar duvarındaki kas tabakası gibi damarsal büzüşmeyi etkileyen faktörler de vardır. Venlerde meydana gelen kanama tamponad oluşana kadar devam edebilir.
b-Trombosit fonksiyonu, Trombosit Nedir, Kanda Trombosit: Kanın şekilli elemanlarından biri olan trombositler, 2 mikron çapında ve megakaryositlerden kök alır. Normalde kanda 200-400 bin /mm3 sayısında bulunurlar ve yaşam süreleri 7-9 gündür. Trombositler, normalde biri birine ve normal damar cidarına yapışmazlar. Bu olay trombositlerin, damar endoteli ile aynı cins elektrik yükünü taşıması ve damar endotelinden salgılanan prostasiklin (PGI-2)'in agregasyonu inhibe etmesi ile açıklanır. Ancak damarsal bütünlük bozulunca kanamayı durdurmak için trombositler adezyon ve agregasyona uğrayarak plag oluştururlar. Yaralanma ile intimada subendotelyal kollajen ortaya çıkar ve trombositler ilk 15 saniyesinde buraya yapışmaya başlar. Ancak bu yapışma için von VVillebrand faktörü (vVVF) gereklidir. Eksikliğinde von VVillebrand hastalığı ortaya çıkar. Trombosit agregasyonu aşamasına kadar olay reversibldir ve primer hemostazis olarak bilinir. Bu olay heparinle durdurulamaz. ADH ve serotonin adezyon ve agregasyon oluşumunun esas mediatörleridir. Araşidonik asitten sentezlenen prostglandinler farklı etki göstermektedirler. Prostoglandin G-2 (PGG-2) ve PGH-2 güçlü trombosit agregasyonu ve vazokontriktörken, PGI-2 ve PGE-2 agregasyonu azaltıcı ve vazodilatasyon yapıcı etki gösterir. Trombositler, plazminojen akti-vasyonunu inhibe eden bir ajan salarak fibrinolitik olaylarda rol oynamaktadır.
Trombosit tıkacı oluşuncaya kadar geçen süre klinikte kanama zamanı (KZ) olarak bilinir, bu normalde 3-5 dakikadır. Trombosit sayısı 75000/mm3'in altına inmedikçe KZ uzamaz. Cerrahide 60000/mm3 civarında trombosit sayısı hemostaz için yeterlidir. Trombosit sayısının 40000/mm3'ün altına düştüğü durumlarda spontan kanamalar ortaya çıkar.
c-Pıhtılaşma (Koagülasyon Nedir): Koagülasyon; protrombinin proteolitik bir enzim olan trombine dönüşümüdür. Trombin, fibrinojen molekülüne bağlanarak trombosit plaglarma bağlanır ve stabil fibrin oluşumunu sağlar. Koagülasyona karışan ve dolaşımda inaktif proenzim şeklinde bulunan birçok proteaz vardır. Bu proteazların aktivasyonu ile meydana gelen koagülasyonda iki yol vardır
İntrensek yol normalde kanda bulunan komponenetleri içerir. Ekstrensek yol ise doku lipopro-teinleri tarafından başlatılan bir yoldur. İntrensek yolda faktör XII subendotel kollajene bağlanır ve aktif hale geçerek bu yolu başlatır. Ekstrensek yolda ise doku fosfolipidlerinden açığa çıkan tromboplastin, faktör VII ile reaksiyona girerek bu yolu aktifleş-tirir. Her iki yolda olaya bir çok faktör karışarak ortak yolun başlangıcı aktif faktör X'un (FXa) oluşmasıdır. Bu reaksiyonlarda çoğu aşamada birden fazla enzim ve hemen hepsinde kalsiyuma ihtiyaç vardır. FXa ile başlayan ortak yol protrombini trombin haline çevirir. Trombin, fibrin stabilize edici faktörü (faktör XIII) aktif hale getirir. Stabil pıhtı oluşturmak için FXIIIa fibrinopeptitlere bağlanır.
Tromboplastin, Ca ve faktör VIII dışında diğer tüm pıhtılaşma faktörleri karaciğerde sentezlenir. Faktör II, VII, IX ve X sentezi için K vitaminine gereksinin duyulur.
Ekstrensek yol ile pıhtılaşma zamanının ölçülmesi "protrombin zamanı"nı (PT) gösterir ve klinikte kumarin grubu ilaçların doz ayarlaması için kullanılır. "Parsiyel tromboplastin zamanı" (PTT) intrensek pıhtılaşma zamanını gösterir. İntrensek pıh-tılaşama zamanı heparin ile anormal derecede bozulur. "Trombin zamanı" ise fibrinojenin eksikliğini ve dolaşımdaki antikoagülanların varlığını ortaya koyar
d-Fibrinolizis: Damar endotelinde ve trombosit-lerde pıhtılaşmayı sağlayan her mekanizmanın tersine çalışan bir de kontrol mekanizması bulunmaktadır. Ana fibrinolitik reaksiyon plazminojen aktiva-törleri, doku plazminojen aktivatörü ve ürokinaz tarafından plazminojenin plazmine çevrilmesidir. Fib-rinolizis, fibrini eriterek damar açıklığını sağlayan doğal bir olaydır. Damarsal lümen açıklığını sağlayan koagülasyon basamaklarında, diğer proteaz ve trombin aktivasyonunu nötralize eden dolaşımdaki antitrombin III dür.
Fibrinolizis, damar endotelinde ve bir çok organizmada mevcut olan kinazlar, doku aktivatörleri ve kallikrein tarafından pıhtılaşmayla ayni zamanda başlar. Fibrinolizis plazma protein prekürsöründen (plazminojen) oluşan plazmine bağlıdır. Plazmino-jenin esas inhibitörleri, plazminojen aktivatör inhi-bitör 1 (PAI-1) ve plazminojen aktivatör inhibitör 2 (PAI-2) d ir. Plazminin esas inhibitörü alfa -2 antip-lazmindir. Fizyolojik fibrinolizis, trombüs plakı ve trombüs şekillenmesine cevaben oluşan düzeltici bir olaydır. Ancak bu kompleks sistem tam anlaşılmış değildir. Plazmin bir proteazdır ve esas hedefi fibrindir. Plazminojen plazmada yüksek konsantrasyonda dolaşırken, doku plazminojen aktivatörü (tPA) düşük konsantrasyonda bulunur. tPA strese ve travmaya cevap olarak endotel hücrelerinden salınarak önemli derecede artar. PAI-1 muhtemelen endotel hücereleri ve hepatositlerde sentezlenerek trombositler içinde yüksek konsantrasyonda bulunur. Bunun sentezi endotoksin, trombin, transfor-ming grovvth faktör-beta, interlökin-1 ve tümör nekroz faktör alfa tarafından etkilenir.
Plazminojen seviyesinin egzersizle, travmayla, damar tıkanıklığı ve anoksi ile arttığı bilinmektedir. Plazminojen aktivasyonu FXII'nin aktivasyonu ile başlatılır. Plazmin enzimi; fibrini, diğer koagülas-yon proteinlerini, fibrinojeni, FV ve FVIII'i yıkar. Ayrıca insan kanı plazminojen aktivasyonunu inhi-be eden antiplazmin içerir. Hiperfibrinolizisin laboratuar değerlendirmesi kanama ve trombotik hastalığı açığa çıkarmayı amaçlar. Bu amaçla spesifik plazminojen aktivatörler, plazminojen, plazmin in-hibitörleri, dolaşımdaki fibrinojen ve fibrin yıkım ürünleri ölçülebilir.
