Kronik Arter Hastaligi - İnfrainguinal

Kronik Arter Tıkanmaları Hastalığı

Periferik arter sisteminin en sık görülen hastalı­ğı olup etyolojisinde ateroskleroz yer alır. Sempto-matik arteriyel lezyonlarm büyük uygunluğu infra-renal aorta, iliak arterler ve infrainguinal femoral arter düzeyinde yer alır. Bu tıkanmalar lokalize olabildikleri gibi birlikte de görülebilirler. Multi-segmenter tıkanmaların olduğu hasatalarda belirti­ler daha ciddidir ve beklenen yaşan yaşam süresi daha kı­sadır. Zira, bu hastalar genellikle koroner arter hastalığı ve ekstrakranial karotis arter hastalığı ve bun­lara ait komplikasyonlar ile kaybedilirler. Kronik arter tıkanmaları, aorto-iliak tıkanmalar ve infrain-guinal tıkanmalar olarak iki ana başlık altında ince­lenir.

Aortoiliak Tıkanmalar

İnfrarenal aorta ve iliak arterler aterosklerotik plak oluşumunun en sık görüldüğü bölgelerdir. Bu lezyonlarm yerleştiği segmentlere göre üç tip aor­toiliak tıkanmadan sözedilir. Tip I tıkanma (%10), lezyon infrarenal aorta ve ana ilik arterleri kapsar. Tip II tıkanma olguların %25'ini oluşturur ve tıkan­ma düzeyi eksternal iliak arterlere kadar iner. Tip III tıkanma da ise inguinal ligamanmda altına inen, multisegmenter tıkanmadan söz edilir ve %65 olgu bu tiptir

Bulgular: Aortoiliak seviyedeki tıkanmalarda ya da darlıklarda kalça, gluteus ve üst uyluk gibi proksimal kas gruplarını ilgilendiren klodikasyon, erkeklerde impotans ve iki tarafta femoral nabzın palpe edilmemesi Leriche Sendromu olarak bilinir. Semptomlar genellikle infrainguinal seviyedeki da­marların tutulumu olan hastalardakine göre daha hafiftir. Ciddi iskemi ve istirahat ağrısı, gangren varlığı gibi ileri dönem bulguları daha az görülür. Kritik darlığı olan tıkanmaya yakın lezyonlardan gelişen ateroemboliler ayak başparmaklarında be­lirgin olmak üzere "blue toe"sendromuna yol açar­lar. Lümen içinde oluşan trombüsün yukarı uza­ması ile inferior mezenter arter çoğunlukla tıkanır.

Aortoiliak Tanı ve tedavi

Bu hastalarda anamnez ve fizik muayane ile tanı kolaylıkla konabilir. Doppler ile ölçülen ayak bileği/kol indeksi yol göstericidir. Ba­zı olgularda çok iyi gelişmiş kollateraller nedeni ile distal nabızların hissedilmesi mümkündür. Böyle hastalara standart egzersiz yöntemi uygulandığın­da, egzersiz sonrası basınçlarda anlamlı düşüşler görülebilir. Ayırıcı tanıda özellikle kök basısı ya­pan disk sorunları dikkate alınır.

Hastaların çoğu klodikasyon döneminde görül­düğünde eğer yeterli bir yürüme mesafesine sahip­lerse (genellikle 100 m. veya fazlası) invaziv bir gö­rüntüleme yöntemine gerek duyulmavabilir. Ate­rosklerotik risk faktörlerini azaltmak sigaranın bı-raktırılması ve yürüme egzersizleri yeterli sonuçlar elde edilmesini sağlar. İstirahat ağrısı olan ve doku kaybı gelişen hastalara arteriografi ile görüntüleme elde edildikten sonra cerrahi girişim veya perkütan balon anjioplasti ve stent uygulamaları yapılabilir. İliak seviyedeki segmenter darlıklarda perkütan balon anjioplasti çok yaygın ve başarılı olarak ya­pılmaktadır.

Cerrahi tedavinin amacı iskemi belirtilerini or­tadan kaldırıp ekstremite kurtarılmasıdır. Bu amaçla değişik yöntemler uygulanmaktadır. Bun­ların içinde en çok tercih edilen yöntem aortobife-moral bypass'tır. Beş vıl açık kalma oranı ortalama %86'dır. Ameliyata bağlı mortalite oranı %1-1.5 kadardır.

Özellikle iskemik kalp hastalığı veya yandaş hastalıkların varlığı nedeni ile yüksek risk grubun­daki hastalara aksillobifemoral bypass gibi bir ekst-raanatomik yöntem uygulanabilir. Tek taraflı aor­toiliak tıkanmalarda ise femoro-femoral eross bypass ile başarılı açık kalma oranları elde edilmiş­tir. Son yıllarda endovasküler tekniklerdeki ilerle­melerle birlikte iliak düzeydeki darlıkların perkü­tan balon anjioplasti ve primer stent uygulamaları çok iyi sonuçlar vermektedir.

İnfrainguinal Tıkanmalar

İnfrainguinal düzeyde yer alan ana femoral ar­ter derin ve yüzeyel femoral arter popliteal arter ve baldır içerisinde yer alan arterlerin kronik, dejene-ratif ve tıkayıcı tipte arter hastalıkları olarak bilinir. En sık nedeni aterosklerozistir. Tromboanjiitis obli-terans ve vaskülitler diğer nedenler arasındadır. Aterosklerozisin bilmen risk faktörleri bu hastalı­ğında ortaya çıkmasını hızlandırır. Tıkayıcı ate-rosklerotik hastalığın aortoiliak düzey ile birlikte ya da yanlız başına en sık yerleştiği yer adduktor kanal içindeki yüzeyel femoral arterdir.

Bulgular

Bu seviyedeki tıkanmalarda klinik bulguların ortaya çıkışında dört ana faktör etkili­dir. Birincisi: kritik arteriyel darlığın düzeyi ve yüzdesi. İkincisi: kollateral dolaşımın varlığı. Üçüncüsü: otoregülasyon mekanizmasındaki bo­zukluklar ve dördüncüsü: egzersiz yapılıp yapıl­madığıdır. Klinik bulguların ortaya çıkmasmdaki en önemli katkı kollateral dolaşımın miktarı ile ilgi­lidir. İyi gelişmiş bir kollateral şebeke varlığında tam tıkanmalarda bile belirti ortaya çıkmaz. Ancak bu hastalar fizik egzersiz yaptıklarında artması ge­reken kan miktarı yeterince artamadığında şikayet­ler ortaya çıkar.

Klinikte bu belirti "klodikasyon intermittens" olarak bilinir. Ağrı ya da kasılmanın mutlaka fizik egzersiz ile başlaması, durmakla sonlanması ve yü­rümekle tekrar aynı mesafede başlaması "klodikas­yon" tanısı koydurur. Tıkanmanın seviyesine göre, baldır veya ayak klodikasyonu olarak ayrılırlar.

Hastalığın ilerlemesi ile bacaktaki ağrı istirahat ağrısı şekline döner. Genellikle narkotik analjezik­lere bile cevap vermeyen inatçı bir ağrı izlenir. Bu dönemdeki minör travmalar bile hastaları dördün­cü evreye yani nekroz, gangren dönemine sokar.

Doğal gidiş

Klodikan hastaların ne oranda ekstremite kaybına uğradıkları konusunda pekçok çalışma yapılmıştır. Bu oran sanıldığı kadar yüksek değildir (% 2). Klodikanların ancak %10'major bir amputasyona maruz kalırlar. Sigaraya devam eden, diabetik olan, ileri yaşta ve hipertansiyonu olan risk faktörlerini yeterince düşürmemiş bulu­nan hastalarda bu oranlar yükselir. Bunlar arasında en fazla etkiye sahip olan faktör sigaradır.

İnfrainguinal Tanı

Bu hastaların tanısı iyi bir anamnez ile ko­layca konur. Klodikasyon ve istirahat ağrısı çok iyi sorgulanmalıdır. Aortoiliak seviyedeki tıkanmalar­da ağrı uyluk ve kalçalarda hissedilirken, infrain­guinal düzeydeki tıkanmalarda ağrı diz altı ve ayak tabanında hissedilir. Ayrıca diğer periferik ar­ter hastalığına ait bulgular ve diabet varlığı sorul­malıdır. Fizik muayenede tüm nabızlar palpe edi­lir. Kronik iskeminin tipik bulguları olan soğukluk, kıllarda dökülme, tırnaklarda trofik bozulma, ka-piller dolaşımda yavaşlama, ekstremitede incelme, uçlarda nekroz görünümü özellikle araştırılır.

Muayene sonrası en yararlı test Ayak Bile­ği/Kol basıncı ölçümüdür. Normalde 1 olması ge­reken bu oran l'in altına düştüğünde arteriyel tı­kanmadan şüphelenilir. İndeks 0. 5'in altına düş­medikçe istirahat ağrısı başlamaz. Diabetiklerde distal arterler komprese edilemediğinden çok an­lamlı sonuçlar çıkmaz. Yürüme testi sonrası oranın düşmesi çok anlamlıdır.

Duplek US alt ekstremitedeki tıkanmaların dü­zeyini, uzunluğunu ve derecesini gösterir; darlık öncesi ve sonrası akım hızlarını karşılaştırabilecek bilgiler verir. Tanısı konan ve cerrahi girişim veya perkütan anjioplasti gibi yöntemler uygulanacak olan hastalara anjiyografi yapılır. Özellikle distal tı­kanmalarda selektif çekimler ile açık damar aranır.

Yürüme mesafesi çok kısa olan ve istirahat ağrısı, gangren gelişen hastalar cerrahi tedavi adayıdırlar.
Yürüme mesafesi uzun olan hastalar çok özel durumlar dışında konservatif tedavi, fizik egzersiz ile tedavi edilirler. Sigaranın bıraktırılması ve dü­zenli fizik egzersiz hastaların yürüme mesafelerini ciddi olarak uzatır.

İnfrainguinal Tıbbi tedavi

İnfrainguinal iskemi için herhangi bir tedavi yöntemi seçerken 4 temel amaç dikkate alınır. Bunlar:

1. Yürüme mesafesinin arttırılması.
2. Ekstremite kaybından korunma.
3. Aterosklerozisin yavaşlatılması.
4. Kardiak ve serebral mortalitenin azaltılması.

Klodikanların %75'i semptomları ilerlemeden ve hiçbir invaziv girişime gerek kalmadan yaşarlar. Bu nedenle yaşam kalitesini bozmayacak ölçüde klodikan olanlarda medikal tedavi yöntemleri de­nenir. Bu amaçla, egzersiz programları, risk faktör­lerinin azaltılması ve ilaç tedavisi gibi üç temel he­def belirlenir.
Düzenli yürüme programları ile yürüme mesa­fesi üç ay içerisinde 2 katma çıkabilir. Bu durum hastalıklı alt ekstremiteye kan akımının artırılması ile değil muhtemelen oksijen kullanma kapasitesi­nin arttırılması ile sağlanır.

İnfrainguinal aterosklerotik arter hastalığı olan­lar serebral strok (inme) ve koroner kalp hastalığı açısından risk altındadırlar. Bu nedenle özellikle si­gara alışkanlığının bırakılması şarttır. Böyle hasta­larda medikal tedavi şansı %80 'iken bırakmayan­larda %20'ye düşmektedir. Hipertansiyonun ve LDL 'in düşürülmesi de çok etkili olur.
Günümüzde en sık kullanılan ilaç asetilsalisilik asittir. Düzenli ve 80-300 mg/günde kullanılması önerilmektedir. Vasküler mortalitede %15 ve inme ile miyokard infarktüsü riskinde % 15-30 arası düş­meye neden olduğu anlaşılmıştır. Klopidogrel ve tiklopidin gibi yeni ilaçlar da aynı amaçla kullanı­labilir. Kan viskozitesinin azaltılması ile ilgili pen-toksifilin de etkilidir. Son birkaç yıldır karnitin ile yürüme mesafesinde ciddi artışlar sağlanmaktadır.

İnfrainguinal Cerrahi tedavi

infrainguinal bypass cerrahisin­de yeterli akımı sağlayan verici arter, uygun bir alıcı arter ve bypass materyali üç temel elemanı oluş­turur.

Bypass materyali olarak otojen greftler her za­man öncelikle tercih edilir. Otojen greft olarak ter-cihan safen veni kullanılır. Yetersiz ise karşı baca­ğın safen veni, küçük safen veni ve kol venleri de kullanılabilir. Diz üstü seviyelerde sentetik (Teflon veya PTFE) greftler ile otojen greftlerin açık kalma oranları benzer olmasına rağmen diz altı seviyede bu oran otojen lehinedir. Ayrıca enfeksiyon riski daima sentetik greftlerde daha yüksektir. Bu yön­tem ile femoral arterden veya daha üstten alıcı ar­terin olduğu herhangi bir seviyeye bypass yapılabi­lir. Safen veni ters çevrilerek veya bir kapak kesici aletin kullanılması ile yerinde bırakılarak yani insi-tu olarak kullanılabilir.

Bypass cerrahisi riskli bir hasta grubuna uygu­landığından %1. 3'lük mortalite oranına sahiptir. En önemli erken tıkanma nedenleri: anastomoz so­runları, kapak artığının bırakılması, artmış perferik vasküler direnç ve hiperkoagülobilite gibi neden­lerdir.

Buerger Hastalığı

Tromboanjiitis obliterans veya Buerger hastalığı üst ve alt ekstremite arterlerinin sıklıkla distal kı­sımlarını tutan ve bazen venöz yapıların da tabloya katıldığı inflamatuar bir hastalıktır. Ateroskleroz-dan ayrı bir etyolojiye sahip olduğundan vaskülit-ler içinde değerlendirilir. Etyolojide tütün kullanı­mının katkısı kesindir. Bu yüzden sigara kullanımı­nın durdurulması tedavinin vazgeçilmez parçası­dır. Genellikle distal damarlar tutulduğundan, an­cak bypass girişimine uygun bir alıcı arter varlığın­da vasküler rekonstrüksiyonlar yararlı olabilir. Bu­nun dışında, yaradan minör debridmanlar, medi­kal tedavi ve fizik egzersiz önerilir.