Pankreas Transplantasyonu

Pankreas Transplantasyonu

İlk klinik pankreas transplantasyonu Kelly ve Lillehei tarafından 1966'da gerçekleştirilmiştir. Segmenter greft üiak fossaya implante edilmiş ve pankreas kanalı bağlanmıştır. Tüm pankreas trans-palntasyonlarmda ekzokrin salgı sorun olmuş ve bu problemi çözmek için çeşitli yöntemler ileri sü­rülmüştür. 1973'de Gliedman ilk kez ekzokrin dre­najı üriner sisteme yapma fikrini ortaya atmıştır. Bunu, bağırsak, mesane, pankreas kanalı içine poli-mer enjeksiyonu ile kanalın obliterasyonu gibi fi­kirler izlemiştir.

Pankreas transplantasyonu, hastada Tip I diabe-te bağlı körlüğe neden olabilecek ileri retinopati, ağır nöropati, son dönem nefropati veya yaygın makro veya mikrovasküler hastalık gibi sekonder komplikasyonlar ortaya çıkmadan yapılmalıdır.

Ya pre-üremik devrede ya böbrek transplantas­yonundan sonra ya da böbrek transplantasyonu ile birlikte yapılabilir. Sonuçların daha iyi olması ne­deni ile tercih edilen yöntem her iki transplantas­yonun birlikte yapılmasıdır. Pankreas bağışı için kesin kontrendikasyonlar intra abdominal konta-minasyon, akut pankreatit, pankreas yaralanması ve donörde diabet hikayesidir.

Pankreas ya tek başına ya da genellikle karaci­ğer ile birlikte çıkarılır. Belzer (UW) solüsyonu ile 20-30 saat güvenli bir şekilde saklanabilir. Pankre­as transplantasyonu ya tüm greft, ya da segmenter (gövde ve kuyruk) olarak yapılabilir. Ancak ekzok­rin salgının ideal çözümü tartışmalıdır. Tarif edilen çeşitli drenaj yöntemleri içinde en sık kullanılan ka­nalın enjeksiyon ile obliterasyonu (neoprine veya prolamine), enterik drenaj ve mesane drenajıdır. Son zamanlarda duodenal segment ile çıkarılan tüm pankreasın yan-yana ince bağırsağa anasto-mozu önerilmekte ve komplikasyon oranının daha az olduğu ifade edilmektedir.

Halen rejeksiyon en önemli greft kaybı nedeni­dir. Güçlü rejeksiyonun laboratuar olarak çok geç tanınmasından kaynaklanmaktadır. Rejeksiyonun erken döneminde hücre infiltrasyonu asiner doku­da olmakta ve herhangi bir adacık hücre değişikli­ği olmaksızın vaskülit gelişmektedir. Bu nedenle kan şekeri yükselmesi ancak rejeksiyonun irrever-sibl döneminde olmaktadır. Ancak böbrek ile bir­likte yapılan transplantasyonlarda hemen her za­man böbrek rejeksiyonu ile pankreas rejeksiyonu birlikte olmaktadır. Böbrekte olmadan izole pank­reas rejeksiyonu çok nadirdir.

Pankeras adacık transplantasyonu: Pankreasın mekanik parçalanması ve kollajenaz ile kısmi sin­dirimi sonucu adacıkların ekzokrin dokudan ayrıl­ması ve izole edilmesi mümkündür. Fide edilen adacıklar böbrek kapsülü altına, dalak parenkimi içine yerleştirilebilir veya portal vene vı rilerek ka­raciğerde tutulmaları sağlanabilir. Adacıkların yer­leştikleri yerde insülin yapımına devam ettikleri yapılan C-peptid ölçümleri ile kanıtlanmıştır. De­neysel çalışmalarda adacıkların antijeı özellikle­rinin de çeşitli yöntemlerle ortadan kaldırılabildiği ve böylece immünosupresyona gerek kalmadığı gösterilmiştir. Pankreas adacık transplantasyonu son günlerde çok dikkatli seçilmiş hasta grupların­da klinik uygulamaya da girmiş bulunmaktadır.

Akciger Transplantasyonu

Kalp Akciğer Transplantasyonu

Kalp ile birlikte akciğerlerin en bloc (takım ha­linde) transplantasyonu fikri 1950 yıllarına daya­nır. Bu konuda sayısız deneysel çalışma yapılmış, birçok hayvan 1 seneden fazla, hatta bazısı 5 yılın üzerinde normal hemodinamik ve respiratuar fonksiyonlar ile yaşamıştır. İlk klinik kaip-akciğer transplantasyon programı Reitz ve arkadaşları ta­rafından 1981 yılında Stanford'da kurulmuştur. İlk hasta, 45 yaşında primer pulmoner hipertansiyon-lu hasta, transplantasyondan sonra 5 yıldan fazla yaşamıştır.

En sık endikasyonlar, primer pulmoner hiper­tansiyon ve Eisenmenger sendromudur. Daha na­dir olarak ise kistik fibroz, kor pulmonaIeye neden olmuş kronik obstrüktif akciğer hastalığı diğer ağır sağ ventrikül yetersizliği ile birlikte seyreden akci­ğer hastalıkları sayılabilir. Kalp bağışı için uygun olan donörlerin küçük bir kısmı (% 10-20) aynı za­manda akciğer bağışı için uygundur.

Ameliyat, resipient kalp ve akciğerini çıkar­mak ve donör kalp ve akciğerlerini en block yerine koyarak, trakea, sağ atrium ve aorta anastozomları­nı yapmaktan ibarettir. Kalp-akciğer splantas-yonu olanlar perioperatif dönemde sadece CsA ve azathioprine alırlar. Steroidlerin bronş ve trakea iyileşmesi üzerine olan negatif etkilen ı d en dolayı bunlara 2 hafta sonra başlanır.

Hastaların çoğu ilk iki hafta içinde bir rejeksi-yon atağı geçirir. Kalp ve akciğerlerin, anda re-jeksiyona uğraması kaide değildir. Bu nedenle iki organı da ayrı takip etmek gerekir. Enfeksiyon her transplantasyonda olduğu gibi önemli bir problemdir. Ancak genellikle akciğer enfeksiyonu şek­lindedir. Kalp-akciğer transplant hastalarında gö­rülen diğer önemli bir korhplikasyon bronşiolitis obliterans'dır. Hastaların % 30-50'sinde ve ameli­yattan birkaç ay sonradan itibaren her an ortaya çı­kabilir. Bunun bir kronik rejeksiyon olduğu üzerin­de durulmaktadır. Spesifik bir tedavisi yoktur. Im-münosupresyonu artırmak önerilebilir.

Sayı az olmakla beraber sonuçlar düzelmekte­dir. 1985 öncesi ile sonrası karşılaştırıldığında, pe-rioperatif mortalite % 35'den % 16'ya düşmüş, 3 yıllık sürvi % 43'den % 65'e yükselmiştir. Bugün için 1 yıllık sürvi % 70 olarak verilmektedir.

Akciger Transplantasyonu

Akciğer Transplantasyonu

İnsanda ilk akciğer transplantasyonu 1963 yılın­da Hardy ve arkadaşları tarafından gerçekleştiril­miş, ancak hasta 18 gün yaşabilmiştn Bunu takip eden 20 yılda yaklaşık 40 kadar akciğer transplan­tasyonu yapılmış ise de, sonuçlar yüz güldürücü olamamıştır. Akciğer transplantasyonıarmdaki bu kötü sonuçların temel nedeni bronşıal anastomoz kaçağıdır ve deneysel çalışmalar bunun nedeninin immünosupresyonda kullanılan steroid ler olduğu­nu göstermiştir. Steroid yerine CsA kullanıldığında ise iyileşme normal olmaktadır. Ayrıca, anastomo-zun pedikülü korunan bir omentum parçası ile sa­rılmasının, anastomoz bölgesi dolaşımının omental kollateraller ile daha kısa sürede sağlanmasına ve anastomozun kaçaksız bir şekilde iyileşmesine ne­den olduğu belirtilmektedir.


Son senelerde, tüm transplantasyonlarda oldu­ğu gibi akciğer transplantasyonu endikasyonların-da da bir gelişme gözlenmektedir. Son dönem pulmoner fibrozis, 50 yaşın üzerinde amfizemli hasta­lar, lenfanjioleiomyomatosis ve eosinofilik granu-loma gibi diğer obstrüktif akciğer hastalığı olanlar, primer pulmoner hipertansiyonlu hastalar tek ta­raflı akciğer transplantasyonu için primer endikas-yonları oluştururlar.

Akciğer transplantasyonunda yeni sayılabilecek bir yöntem, iki akciğerin de değiştirilmesi gereken durumlarda takım halinde değiştirme yerine, iki akciğerin bilateral torakotomi ile tek tek transplan­tasyonudur. Bu yeni tekniğin birçok avantajı var­dır: Total kardiopulmoner bypass ve kalpde iske-mik arrest'e gerek kalmamakta, bronşial anasto-moz trakeal anastomoza kıyasla daha iyi iyileş­mekte ve aşırı mediasten disseksiyonu yapılmadı­ğından kalp denervasyonu olmamaktadır. Bu tek­niğin uygulandığı 12 hastada ölüm ve ciddi bir postoperatif morbidite olmadığı bilinmektedir. Bi­lateral tekli akciğer transplantasyonunun kalp-ak-ciğer transplantasyonuna da üstünlüğü vardır. Bunlar, belirgin olarak daha kısa olan organ bekle­me süresi (2'ye karşı 18 ay) ve resipient kalbinin ge­reksiz yere değiştirilmesi yerine, o kalbin başka bir kalp resipientine kullanılmasıdır. Transplantasyon için uygun akciğer bulunması diğer organlara kı­yasla daha zordur. Zira özellikle beyin ölümü geli­şen bir hastada akciğerlerde enfeksiyon ve ödem kolay oluşur. İyi bir donör için gerekli olanlar, te­miz bir akciğer filmi, % lOOTük FI02 ve 5 cm su'luk end ekspiratuar basınç ile arteryel oksijen basıncı­nın > 300 mmHg olması ve bronkoskopide belirgin pürülan materyal veya aspirasyon bulgusu olma­masıdır.

Soğuk prezervasyon sıvısı (Euro-Collins) ve pulmoner artere prostaglandin El enjeksiyonu ile 9 1/2 saatte varan iskemi süreleri iyi tolere edilmek­tedir. Günümüzde donör uygunluğu için sadece ABO kan grubu uyuşmasına ve boyuta bakılmakta­dır. Organ boyutları uyuşması için yaş, kilo, boy, göğüs çevresi yanında göğüs duvarının vertikal ve transvers boyutları (radyolojik) da dikkate alınır.

Akciğer Transplantasyon


İmmünosupresyonda, diğer organ transplantas­yonlarından farklı olarak, bronş iyileşmesi üzerine kanıtlanmış negatif etkisinden dolayı ilk günlerde steroid kullanılmaz. Bunun dışında tedavi protoko­lü diğer transplantasyonlarda olduğu gibidir.

Akciğer transplantasyonu diğer organ transplantasyonları ile karşılaştırıldığında halen emekle­me devresindedir. Buna rağmen sadece ABD'de 1990 yılında 194 akciğer transplantasyonu gerçek­leştirilmiştir. 1992 yılında, yine bu ülkede, akciğer transplantasyonu yapan merkez sayısı 84'dür.

Akciğer transplantasyonunda mortalitenin özellikle erken ameliyat sonrası dönemde fazla ol­duğu dikkati çekmektedir. Ameliyattan sonraki ilk 2 haftada mortalite % 16, 2 ayda ise % 26'dır. 2 ay­dan fazla yaşayan hastalar potansiyel olarak uzun sürvi grubuna girmektedir.

Kalp Transplantasyonu

Kalp Transplantasyonu

insanda ilk başarılı kalp transplantasyonu Ara­lık 1967 tarihinde Bernard tarafından gerçekleştiril­miştir. Hasta 3 hafta sonra akciğer enfeksiyonu ne­deni ile kaybedilmesine rağmen, olay tüm dünyada büyük ilgi uyandırmıştır. O tarihlerde immünosup-resif olarak sadece azathioprine ve steroid kullanıl­ması ve yetersiz kalması sonucu görülen yüksek ölüm oranı, rejeksiyon ve enfeksiyona bağlı morbi-dite bu yöntemin, sadece bazı seçkin merkezlerde ve deneysel düzeyde kalmasına neden olmuştur.

1984 yılında CsA'nın tüm dünyada yaygın ola­rak klinik kullanıma açılması ile birlikte kalp transplantasyonu da deneysel olmaktan çıkmıştır. 1988'de tüm dünyada 2500 kalp transplantasyonu gerçekleştirilmiştir. Bugün sadece ABD'de 157 kalptransplantasyon merkezi vardır ve sadece 1990 yı­lında gerçekleştirilen transplant sayısı 2044'dür.

Verici (donör) seçimi: Kardiak donörler beyin ölümü tesbit edilen genç hastalardır. Donör 55 ya­şından (bazen 60) küçük, ve kalp fonksiyonları nor­mal olmalı; ciddi koroner hastalığı bulunmamalı­dır. Bunlar, düşük dozlarda vazopressör desteği al­tında (<10 pg/kg/dak. dopamin veya buna tekabül eden dozda dobutamin) olmalıdır. Anamnezinde kalp hastalığı hikayesi olmamalı ve hepatit ve HİV testleri negatif olmalıdır. EKG ve ekokardiografi çekerek kalbin anatomik ve fonksiyonel durumu görülmelidir. Donör ve resipient ağırlığı arasında % 20-50'den fazla fark olmamalıdır.

Kalbin dayanabileceği vücut dışı iskemi süresi en iyi şartlarda bile 4 saat kadardır. Kalbin çıkarıl­ması ve saklanması kardioplejik kristaloid solüsyo­nu ile yapılır.

Alıcı (resipient) seçimi: Aday seçimindeki kri­terler tekniğin ve sonuçların düzelmesi ile genişle­mektedir. Bugün kalp transplantasyonu için yaş sı­nırı yeni doğandan 60 hatta bazı durumlarda 65 ya­şına kadardır. Hastalarda konvansiyonel tıbbi cer­rahi yöntemlerle tedavisi mümkün olmayan son dönem kalp hastalığı olmalıdır.
Ameliyat için en önemli risk pulmoner vasküler rezistansdır (PVR). PVR'nin 5 Wood ünitesi üzerin­de olması transplantasyon için yüksek riski ifade eder.

Cerrahi teknik: Zamanın kısıtlı olması nedeni ile resipient ameliyatı donör cerrahının kalbi gör­mesi ile başlar. Resipient ve donör ameliyatını ya­panlar devamlı temas halinde (gerekirse telefonla) olurlar. Donör kalbi resipient ameliyathanesine ulaşınca resipient kalbi çıkarılır ve implantasyon iş­lemi sol atriumların anastomu ile başlar. Bunu pul­moner arter, sağ atrium ve aorta anastomozları iz­ler. Tüm bu işler 45-60 dakika sürer. Yaklaşık 30 da­kikalık perfüzyondan ve bu arada yapılan hemos-tazdan sonra kalp dolaşımı tamamen üstlenmeye hazır olur. Bu arada kalp ritmi atrial pace veya isoproterenol ile desteklenir.

Kalp Transplantasyon

immünosupresyon: Çoğu protokolde olduğu gibi CsA, azathioprine ve steroidden oluşan 3'lü immünosupresyon uygulanır. Bazen perioperatif indüksiyon tedavisi olarak, özellikle CsA'ya bağlınefrotoksisiteden de kaçınmak amacı ile, CsA yeri­ne ATG, ALG veya OKT3 kullanılması da öneril­mektedir.
Rejeksiyon kliniğe yansımadan da olabileceğin­den, rejeksiyon tanısı rutin olarak uygulanan en-domyokardial biopsilerle konur. Rejeksiyon teda­visi yüksek doz steroid ile yapılır. Steroid rezistan rejeksiyonlarda ATG, ALG veya OKT3 kullanılır.
Komplikasyonlar: Kalp transplantasyonların­dan sonra en sık rastlanan komplikasyonlar şunlar­dır:

1. Rejeksiyon: İlk sene için hasta başına rejeksi-
yon atağı sıklığı % 0.5-1.5.
2. Enfeksiyon: İlk sene için hasta başına ciddi enfeksiyon sıklığı % 1.5; bu rakam giderek azalmakta.
3. Koroner arter hastalığı: Transplantasyondan sonraki 5 yıl içinde hastaların % 30-40'ında koroner ateroskleroz gelişir ve tek tedavisi re-transplantasyondur.
Prognoz: Günümüzde ileri merkezlerde kalp transplantasyonu için 1 yıllık sürvi '7, 80, 5 yıllık sürvi ise % 74 olarak verilmektedir.

Karaciger Transplantasyonu

Karaciğer Transplantasyonu

İnsanda karaciğer transplantasyonu ilk kez 1963 yılında Amerika'da Starzl tarafından Denver-Cora-lado'da gerçekleştirilmiş ve başarısız olan bu girişi­mi yine başarısız bir dizi vaka izlemiştir. Bu ilk va­kaların başarısız olması çalışmaların deneysel alan­da yoğnulaştırılmasma ve böylece immnolojik bir dizi olayın anlaşılmasına, organ alımı ve organ prezervasyonunun (saklanması) ve tekniğin geliştiril­mesine neden olmuştur. Bu çabaların sonucu ilk başarılı karaciğer transplantasyonu yine Starzl ta­rafından 1967'de gerçekleştirilmiştir. Ancak tüm gelişmelere rağmen 1980 öncesi dönemde 1 yıllık sürviyi % 35'in üzerine çıkarmak mümkün olama­mıştır.


1979 yılında cyclosporine A'nın klinik uygula­maya girmesi ile karaciğer transplantasyonu de­neysel bir yöntem olmaktan çıkmış ve rutin bir kli­nik uygulama halini almıştır. 1992 yılı verilerine göre ABD'de 95 karaciğer transplantasyon merkezi bulunmaktadır. Sadece bu ülkede 1990 senesinde gerçekleştirilen karaciğer transplantasyonu 2591'-dir.

Günümüzde karaciğer transplantasyonu karaci­ğer yetersizliğinin kabul edilen ilk ve tek tedavi yöntemidir.

Endikasyonlar: Karaciğer transplantasyonu metabolik ve kardiyo-pulmoner reservi bu büyük ameliyatı tolere edebilecek düzeyde olan her son dönem karaciğer hastalığı için tek tedavi şeklidir. Karaciğer transplantasyonu adayın tüm sistem­ler yoğun olarak gözden geçirilerek bu rezerv orta­ya konur. Hastada kontrendikasyor olacak bir pa­toloji tespit edilemez ise adaylığı kesinleşir ve bek­leme listesine alınır. Karaciğer transplantasyonu için mutlak kontrendikasyonlar her organ transp­lantasyonunda olduğu gibi malignite ve sepsis var­lığıdır.
En sık karaciğer transplantasyon nedeni olan patolojiler primer biliyer siroz, sklorozan kolanjit, kronik hepatitler, kriptojenik siroz alkolik siroz (alkolü bırakmak şarttır), metabolik hastalıklar (Al­fa-1-antitripsin eksikliği, Wilson hast, histiyosito-zis X, vd.) biliyer atrezi (çocuklarda konjenital he-patik fibroz, Caroli hastalığı ve sek. mder biliyer si­roz olarak sayılabilir.

Karaciğere ait primer tümörler özellikle hepa-tosellüler karsinom, çok yüksek ve erken nüks ne­deni ile, relatif kontrendikasyon kabul edilir. Bu­nun yanında, başka tetkikler sırasında tesadüfen (insidental) saptanan küçük (>3 cm) tümörler kondrendikasyon teşkil etmez.

Karaciğer Transplantasyon

Donör seçimi: Karaciğer transplantasyonunda donör, beyin ölümü gelişmiş, 1-60 vaş arası (sınırlar genişletilebilir), infeksiyon ve beyin dışında ma-lignitesi olmayan yapılan tetkiklerde karaciğer fonksiyonları stabil veya.düzelmekte olan kadavra­lardır.

Karaciğer transplantasyonunun diğer organ transplantasyonlarından farklı yanı karaciğerin, di­ğer organlara kıyasla immünolojik açıdan ayrıca­lıklı bir konumda olmasıdır. Karaciğer antikora bağlı (humoral) rejeksiyona karşı dirençlidir. Bu nedenle diğer organlarda ciddi bir problem olan hi-perakut rejeksiyon karaciğer transplantlarında gö­rülmez. Karaciğer ile başka organ transplantasyo­nunun (Ör: böbrek) birlikte yapıldığı durumlarda, karaciğerin antidonör antikor fitresini belirgin azalttığı ve diğer organı rejeksiyondan koruduğu gösterilmiştir.

Karaciğerin bu özelliği tam olarak anlaşılama­mış olmakla birlikte diğer organ nakillerinde oldu­ğu gibi, HLA match, crossmatch gibi histokompati-biliteyi araştıran testlerin karaciğer transplantasyo­nunda sonucu pek etkilemediği ileri sürülmekte­dir. Bu nedenle transplantasyonlarda karaciğer do-nör ve resipientin aynı ABO kan grubundan veya en azından uyumlu (Ör: O'dan A'ya) olması şartı aranmaktadır. Donör seçimindeki diğer önemli bir kriter organın boyutlarıdır. Karaciğerin vücudun en büyük organı olduğu düşünülür ise, büyük bir insanın karaciğerinin küçük bir insanın veya çocu­ğun karm boşluğuna sığmayacağı ortadadır. Bu ne­denle donör ve resipientin boy, kilo ve göğüs çev­resi gibi ölçümlerinin % 10-20 güvenlik sınırları içinde uyumlu olması şarttır.
Donör bulmadaki sıkıntı, ayrıca çocuk hastalari çin yeterli donör bulunamayışı ve hastaların sırf bu nedenle kaybedilmesi canlı donörden karaciğer naklini gündeme getirmiştir. Karaciğer solid bir or­gan olmasına rağmen, gerek segmenter iç yapısı, gerek ise bu segmenti besleyen damar pedikülü-nün izole edilebilmesi parsiyel karaciğer transplan­tasyonunu mümkün hale getirmiştir. Akrabadan parsiyel (sol lateral segment; 2 ve 3. segmentler) ka­raciğer nakli (living related) ile ilgili ilk klinik seri Broelsch tarafından yayınlanmış ve sonuçların ka-daverik transplantasyonu ile karşılaştırılabilir ol­duğu belirtilmiştir.
Cerrahi teknik: Bir karaciğer transplantasyonu­nun 3 aşaması vardır:

1. Donör hepatektomisi: Karaciğerin in situ (ye­rinde) soğuk perfüzyonu ve çıkarılmasını kapsar. Son zamanlarda karaciğer prezervasyon solüsyo­nu olarak Belzer solüsyonu (University of VViscon-sin; UW solüsyonu) kullanılmaktadır. Bu solüsyon sayesinde karaciğeri 24 saate kadar korumak mümkündür.
Böbrekten farklı olarak karaciğer hem aortadan hem de portal ven içine yerleştirilen kanül yardımı ile portadan yıkanır. Yıkama işlemi bitince, yukarı­da vena kava sağ atriuma girdiği yerden kesilir. Di-afragma karaciğer ile birlikte çıkacak şekilde kesi­lir. Daha sonra hiler disseksiyona geçilir. Koledok ve vena porta karaciğerden mümkün olduğunca uzaktan ayrılır. Arter anomalisi olup olmadığını kontrol ederek ve eğer var işe buna zarar verme­den, çöliak trunkus aortadan bir patch ile birlikte kesilir. Infrahepatik vena kava da renal venlerin hemen üzerinden ayrılınca karaciğer kendini tutan tüm bağlar kesilerek dışarı alınır.

Perfüzyona hem aorta hem de portadan olmak üzere dışarıda da devam edilir ve karaciğer bu so­lüsyon içinde olmak üzere steril öze I torbalar içine konarak, buz içine gömülür ve bu şekilde istenilen yere ulaşılır.

Bobrek Transplantasyonu

Böbrek Transplantasyonu

Deneysel alanda böbrek transplantasyonları ol­dukça eskiye (1902) dayanmakla birlikte, insanda ilk başarılı böbrek transplantasyonları 1954-1958 yılları arasında Murray tarafından Boston'da ger­çekleştirilmiştir. Daha sonra dializin rutin uygula­nır hale gelmesi böbrek transplantasyonu konu­sunda daha yoğun çalışmalar yapabilme olanağını yaratmıştır. 1960'dan sonraki 25 senede ise immü-nogenetik, immünosüpresyon ve organ preservas-yonu gibi gelişmeler ile sürvinin uzaması, böbrek transplantasyonunu rutin uygulanan bir tedavi şekline getirmiştir.

Sadece Amerika Birleşik Devletleri'nde 1990 yı­lında 238 böbrek transplantasyon merkezinde 9585 böbrek transplantasyonu uyulanmıştır. Bunlardan 2005 tanesi canlı kalanı ise kadaverik donörden alınmıştır.
Endikasyonlar: İdeal böbrek transplantasyon adayı diğer sistemler açısından sağlam ve böbrek hastalığı bir obstrüktif üropati veya sistemik bir hastalığa bağlı olmayan genç bir hastadır. Transp­lantasyon gerektiren böbrek hastalıkları glomeru-lonefrit, diabetis mellitus, hipertansiyon ve piyelo-nefrittir.
Var olan infeksiyon veya malinite kesin kont-rendikasyon oluşturur. Zira immünosüpresyon hem enfeksiyonu hem de tümör gelişimini kolay­laştırır. Ayrıca hastanın <65 yaş olması ve ağır bir kardiyopulmoner yetersizliğinin bulunmaması ge­rekir.

Böbrek Transplantasyon

Verici (donör) seçimi: İki tip donör söz konusu­dur.

A. Canlı donör: Tüm böbrek dönerlerinin yakla­şık 1/3'ünü oluşturur. Donörün alıcının yakını ol­ması genotiplerin uyuşma şansını arttırır. Üç tip doku uyuşması (histokompatibilıte) söz konusu olabilir.
B. Tam histokompatibilite (iki-haplonp uyumu): Alı­cı ve vericideki antijenlerin eşit olması demektir. İkizlerde bu şans % 25'dir.
2. Yarım histokompatibilite (bir-inıplotip uyumu): Alıcı ve vericide antijenlerin % 50 sinin eşitliğini gösterir. İkizlerde bu şans % 50'dır Temelde tüm ebeveyn/çocuk ilişkisinde görülebilir.
3. Histokompatibilite yok: İkizlerin % 25'inde gö­rülebilir. Böyle bir uyumsuzluk rüldüğünde o donör nadiren kullanılır.

B. Kadaverik donör: Tüm böbrek donörlerinin yaklaşık 2/3'ünü oluşturur. Böbrek, önceden sağ­lıklı olduğu bilinen beyin ölümü saptanan 3 ile 65 yaş arası donörlerden alınır. Donörden infeksiyon bulgusu (buna HİV veya hepatit B gibi gizli enfek­siyonlar da dahildir), ekstrakranıal malignite, bili­nen böbrek hastalığı, hipertansiyon veya diabet ol­mamalı ve böbrek fonksiyonları saptanabildiği ka­darı ile normal olmalıdır.
Verici ve alıcının immünolojik uyumu: Doku ve/veya organ transplantasyonunda sonucu tayin eden en önemli faktördür.

1. ABO kan grupları: Majör kan grubu antijenleri­nin lokösitlerde tanımlanamaması bunların transp-lant rejeksiyonunda önemsiz olduğunu düşündür­müştür. Ancak çalışmalar kan grubu antijenlerinin de oldukça önemli olduğunu ve bu önemin de an­tijenlerin özellikle vasküler endotelde saptanabil-mesinden kaynaklandığını düşündürmektedir.
2. Crosmatch: Resipient kanında donör T lenfosit­lerine karşı sitotoksik antikorların varlığı araştırılır. Eğer varsa (crossmatch+) o kişi donör kabul edile­mez, zira, antikorlar yeni böbreği saldırarak kısa sü­rede hasar görmesine neden olurlar. Son zamanlar­da "crossmacth+" olmasına rağmen başarılı transp­lantasyonların yapılabileceği bildirilmektedir.
3. Human lökosit antijenleri (HLA): Mikrolenfosit-totoksisite testi ile ortaya konur.

A. Akrabadan (living related) yapılan transp­lantasyonlarda, eğer donör ile resipient arasında çok iyi bir HLA-A ve -B macth'i (uygunluğu) söz konusu ise greft sürvisi de çok iyidir.
HLA-A ve B match'i çok iyi —> 2 yıllık greft sür­visi % 90 civarında.
HLA-A ve B match'i % 50 —> 2 yıllık greft sürvi­si % 65-85 civarında.

B. Kadaverik donörden yapılan transplantas­yonlarda HLA-A ve -B match'inin sonuca etkisi de­ğiştir.
Cerrahi teknik: Böbrek transplantasyonunda temel prensip, usulüne uygun çıkarılan donör böb­reğinin, resipient'de retroperitoneal olarak her iki iliak fossadan birine konmasıdır. Damarlar genel­likle erişkinde iliak arter ve vene, bazen ise küçük çocuklarda direkt aorta ve vena kavaya anastomo-ze edilir. Üreter ise mesaneye implante edilir.

A. Canlı donör nefrektomisi: Renal veni daha uzun olduğu için genelde sol böbrek seçilir ve lomber in-sizyon kullanılır. Gerota fasyası açılarak böbreğin büyük kurvaturu ve üst pol serbestleştirilir ve hiler elemanların disseksiyonu yapılır. Solda sürrenal ve gonadal venler bağlanır. Üreter mümkün olduğun­ca uzun ve çevre yumuşak doku ile birlikte serbest­leştirilir ve distali bağlanarak kesilir. Bu aşamada başka bir masada resipient de hazırlanmış ve iliak damarlar ve mesane disseksiyonu bitmiş olmalıdır. Her şey hazır olunca renal arter ve ven klampe edilir ve aynı sıra ile kesilerek, böbreğin içindeki kan, arterden 4°C'deki heparinize prezervasyon solüs­yonu ile yıkama yapılarak dışarı alınır. Böbrek aynı soğuk preservasyon sıvısı dolu bir kabın içine ko­nularak resipient ameliyathanesine de ulaştırılır. Burada damar anastomozları yapılıp üreterin mesa­neye implante edilmesi ile ameliyat sona ermiş olur.

B. Kadaverik donör nefrektomisi: Günümüzde ka­davralar genellikle multiorgan vericisi durumun­dadır. Bu nedenle tercih edilen yöntem in situ per-füzyon ve en bloc çıkarmadır. Büyük bir median insizyon ile batma girilir ve distalden (bifurkasyon hizasından) hem aorta hem de v.kava içine geniş çaplı birer kanül yerleştirilir. Sistemik heparinizas-yonu (İV) takiben, aorta proksimalden (diafragma hizasından) klampe edilir ve aynı anda distal aorta-daki kanülden hızla soğuk perfüzyon sıvısı verilir­ken, sistem vena kavadaki kanül sayesinde aspire edilir. Böyelce alınacak organların in situ (yerinde) kandan temizlenmesi ve soğutulması mümkün olur. Transplante edilecek diğer organlar çıkarıl­dıktan sonra kava, aorta ve üreterler distalden ke­silerek blok halinde yukarıya doğru disseke edilir ve her iki böbrek ile birlikte en bloc çıkarılmış olur. Daha sonra içi soğuk perfüzyon sıvısı dolu kap içinde her iki böbrek ayrılarak, ayrı ayrı (perf. sıvı­sı içinde) paket edilir ve buz içine konur. Bu şekil­de çıkarılan böbrekleri günümüzde yaygın kullanı­lan prezervasyon sıvıları içinde ve soğuk ortamda 48 saate kadar saklamak mümkün olabilmektedir.

Daha sonra, resipient ameliyatı aynı şekilde (canlıdan transplantasyonda olduğu gibi) gerçek­leştirilir.
İmmünosüpresyon: Yukarıda adı geçen ajanla­rın kombinasyonu kullanılır. En sık tercih edilen CsA, azathioprine ve steroidden oluşan kombinas­yondur. Ancak nefrotoksisite nedeni ile ve greftin ilk günlerde daha etkin korunabilmesi amacı ile, in-düksiyonda (başlangıç tedavisi olmak) CsA yerine 7 ila 10 gün süre ile ALG, ATG veya OKT3 kullanıp daha sonra CsA'ya geçmek tercih edilmektedir.

Komplikasyonlar: Böbrek transplantasyonundan sonra en sık rastlanan komplikasyonlar şunlardır:
1. Rejeksiyon: (hiperakut, hızlandırılmış, akut, akut ve kronik) Sıklık kullanılan donör tipi ile ala­kalıdır.

Çok iyi match'li (antijenik özellikleri uygun), akrabadan yapılan transplantasyonlarda re-jeksiyon vakaların % 10-20'sinde görülür.
Kadavradan veya iyi match'i olmayan akra­balardan yapılan transplantasyonlardan sonra rejeksiyon vakaların % 50-90'mda gö­rülür.
2. Enfeksiyon: Bakteriyel veya fırsatçı viral enfek­siyonlar (herpes, sitomegalovirus, Ebstein Barr, vd.).
3. Teknik komplikcısyonlar: Vasküler (kanama, ar­ter ve ven trombozu, arter stenozu), üriner sistem (kaçak, akut tübüler nekroz, lenfsel)
4. Diğer: Hastalık nüksü (Örneğin: glomerülo-nefrit), kardio-vasküler (hipertansiyon, hiperlipi-demi, vd), uzun dönemde kanser gelişimi, cushin-goid görünüm, katarakt vd.

Prognoz: Böbrek transplantasyonu sonuçları merkezden merkeze değişmekle birlikte histokom-patibilite match'i tipi ile yakından ilişkilidir.
1. Living related donör transplantasyonu (akra­badan) en başarılısıdır.
a. Hasta sürvisi: 5 yıllık sürvi % 90-95 civarında.
b. Greft sürvisi çok iyi olup,
Çok iyi match (iki haplotip): 2 yıllık sürvi
% 85-95
Yarım match (tek haplotip): 2 yıllık sürvi %
70-85
2. Kadaverik donör transplantasyonu:
a. Hasta sürvisi: 5 yıllık sürvi % 75-85.
b. Greft sürvisi: Donör ile resipient arasındaki HLA uyumuna bağlıdır. 1 yıllık sürvi % 70-90 arasındadır.

Doku ve Organ Reddi (Rejeksiyon)

Doku Ve Organ Reddi (Rejeksiyon)

Allogreft rejeksiyonu immünolojik, histopatolo-jik, veya klinik kriterlere göre sınıflandırılır. Rejek-siyona, immünolojik açıdan yaklaşıldığında hangi immün mekanizmaların rol oynadığının tesbiti, histopatolojik açıdan yaklaşıldığında doku ve/ve­ya organda oluşan hasarın tipi ve derecesinin sap­tanması, klinik açıdan yaklaşıldığında ise uygulanacak tedavi ve buna cevabın saptanması ve sonu­cu etkileme önem kazanır.

Rejeksiyonda esas klinik semptomlar transplante edilen doku ve organa öz­gü olmakla birlikte, ortak neden aynı immün cevap ile gelişen doku hasarıdır ve sıklıkla antikora bağlı ve/veya hücresel immünopatolojik reaksiyonlar sonucu gelişir. Rejeksiyonun tüm tiplerinde temel bulgu inflamasyondur. Gerek klinik gerek ise pato­lojik değişiklikler inflamasyonun yoğunluğu, şekli ve tipi ile orantılıdır. Bu nedenle doğru bir sınıflan­dırma yaparken bu faktörler göz önünde bulundu­rulmalıdır. Bunlara ilave olarak rejeksiyonun transplantasyondan ne kadar sonra ortaya çıktığı ve hangi süratle geliştiği de önemlidir. Ancak, bazı konulara açıklık getirmek gerekmektedir. Örneğin, böbrek transplantasyonlarından 6-12 ay sonra geli­şen rejeksiyonlara kronik rejeksiyon denir ve genel­likle yavaş ve sinsi gelişim gösterir. Ovsa, bazı has­talarda iyi fonksiyon gösteren bir greftde transp­lantasyondan seneler sonra, genellikle ilaç alını-mındaki aksamaya veya infeksiyon gibi host'a ait diğer bir inflamatuar olaya bağlı hız1ı seyirli bir re­jeksiyon görülebilir. Böyle akut ortaya çıkan bir olaya kronik demek doğru bir tanımlama olmaya­caktır. Kronik veya akut terimleri sadece rejeksiyo­nun transplantasyondan ne kadar zaman sonra or­taya çıktığını veya hızını değil, aynı zamanda infla­matuar reaksiyonun tabiatını da ifade eder. Kronik inflamasyon ağırlıklı olarak hücresi cevabı göste­rirken, akut inflamasyon antikora bağlı bir olaya işaret eder.

Hiperakut rejeksiyon: Tipik olarak transplante edilen organın alıcının kanı ile perfüzyonundan kı­sa süre sonra ortaya çıkar. Histoloji olarak ağır da­mar hasarı ile birlikte tromboz, inflamasyon ve nekroz mevcuttur. Damarların içi ve trafında da­ha yoğun olmak üzere polimorf nüveli lökosit in-filtrasyonu dikkati çeker. Etyolojik faktör olarak, ABO kan grubu veya HLA antijenlerine karşı pre-sensitizasyonun rol oynadığı ileri sürülmektedir.


Akut rejeksiyon: Transplantasyondan sonra ilk birkaç hafta-ay içinde hızla ortaya çıkar. Erken bu­luları ateş, greft hassasiyeti ve fonksn on bozuklu­ğudur. Akut rejeksiyonun bir tipi akut humoral-vasküler rejeksiyon olup, fazla bir hücresel infilt-rasyon olmadan arter ve arteriollerde akut fibrino-id inflamasyon ile karakterizedir. Daha sık rastlanan diğer bir tipi ise, interstisyum, damarlar veya her ikisinde mononükleer hücre infiltrasyonu so­nucu parankim ve damar hasarına neden olan in-terstisyel-hücresel rejeksiyon'dur.

Kronik rejeksiyon: En sık rastlanan şekil interstis­yum, damarlar veya her ikisinde belirgin mono­nükleer hücre infiltrasyonu gösteren şekildir.

Rejeksiyon tanısı: Rejeksiyonun en tipik bulgusu greft disfonksiyonudur ve bunu diğer fonksiyon bozucu durumlardan ayıracak spesifik ve noninva-zif bir yöntem yoktur. Günümüzde böbrek, kalp ve karaciğer transplantasyonlarında sonra rejeksiyon tanısı, iğne biopsileri ile konmaktadır.

İmmünosupresyon

Yukarıda da belitildiği gibi, transplante edilen doku veya organın farklı antijenik yapısı alıcıda ağır immünolojik olaylara neden olmakta ve doku veya organın fonksiyon kaybına ve rejeksiyonuna neden olmaktadır. Bu nedenle, günümüz modern transplantasyon anlayışının yerleşmesi ve bu başa­rılı sonuçlara ulaşılması ancak immün sistemin ba­zı ilaçlar ile baskılanması sonucu mümkün olabil­miştir. Kısaca immunosupresyon denen bu yöntem çok çeşitli ilaçlar kullanılagelmiştir. Bu ilaçlar ol­dukça potent olmakla beraber, yeterli immunosup-resyonun tek bir ilaçla sağlanması gerekli miktarı artırmakta ve yan etkilerinin fazlaca ön plana çık­masına neden olmaktadır. Bu nedenle, genel eği­lim ilaçları tek başına kullanmak yerine kombinas­yonlar kullanmak ve böylece daha düşük dozlara inerek ilaca bağlı istenmeyen yan etkileri azalt­maktır.

İmmünosupresif

Günümüzde primer olarak kullanılan immün-supresif ilaçlar azathioprine (İmuran), kortikoste-roidler, cyclosporine (CsA; Sandimmun), antilenfo-sit globulin (ALG), anti-timosit globulin (ATG) ve OKT3'dür. Azaltılmış dozlara rağmen bu ilaçlara bağlı istenmeyen yan etkiler, viral, fungal ve bakte-riyel infeksiyonlar ve mortalite riski fazladır.

A. Azathioprine (İmuran): Bir merkaptopurin tü­revi olup, nükleik asit sentezini inhibe eder. Kemik iliği depresyonu ve sarılık nedeni olabilir. İstenme­yen etkilerin ortaya çıktığı durumlarda veya infek-siyon riski var ise, doz azaltılabilir veya kesilebilir.


B. Kortikosteroidler: Prednison hemen hemen her transplantasyonda ve genellikle azathioprine ve CsA ile birlikte kullanılır. Uzun süre kullanıma bağlı infeksiyon, Cushingoid görünüm, hipertansi­yon, diabet ve akne gibi komplikasyonlar çıkabilir. Bu nedenle dikkatli bir doz ayarlaması gerektirir. Azathioprinden farklı olarak, antijen tarafından uyarılan T-hücresi proliferasyonunu inhibe eder.

C. Cyclosporine (Sandimmun; CsA): Tolypocladi-um inflatum Gams (daha önceden Trichoderma polyporum olarak bilinirdi) adlı mantardan elde edilir. 1980'li yılların başında rutin klinik uygula­maya girmiş ve transplantasyon alanmda yeni bir devrin başlamasına neden olmuştur. Etkili bir im-münosupressif olup, spesifik olarak olgun T lenfo­sitlerinin fonksiyonlarını inhibe eder ve bu etki re-versibldir. Primer etkisi T-helper hücreleri üzerine olup interleukin-2 (IL-2) serbestletmesine engel olur.

Organ Transplantasyonu

Organ Transplantasyonu

Transplantasyon, yani vücudun herhangi bir parçasının çıkarılarak veya kısmen ayrılarak, aynı vücudun başka bir yerine vaya başka bir vücdu implantasyonu, yüzyıllar boyu insanoğlunu büyü­leyen bir kavram olmuştur. Transplantasyon ile il­gili efsanelere gerek batı gerek ise doğu kültüründe sık rastlanmaktadır. Homeros'un İliyada'sında tan­rılar tarafından yaratılan ve 3 değişik hayvanın ba­şını taşıyan bir mitolojik yaratıktan, yani "Chima-era"dan bahsedilmektedir. Günümüzde de chima-era terimi kemik iliği transplantasyonundan sonra, dolaşımda hem vericinin (donör) hücreleri hem de kendi+alıcmm (recipent) hücreleri bulunan kişileri ifade etmek için kullanılmaktadır.

Transplantasyon konusundaki deneysel çalış­malar, İskoç cerrah John Hunter'in (1728-1793) ön­cülük etmesi ile başlar ve giderek kliniğe yansır. Alexis Carrel'in 1902 yılında geliştirdiği yeni vas-küler anastomoz tekniği organ transplantasyonu konusunda bir devrim başlatmış ve deneysel çalış­malarda çeşitli organların transplantasyonu müm­kün olabilmiştir. Modern anlamda organ transp­lantasyonu 20. yüzyılın başarısıdır. Böbrek, karaci­ğer, kalp, akciğer, pankreas, bağırsak gibi vasküler organların transplantasyonu, ancak bu yüzyılın ikinci yarısından itibaren klinik uygulamaya gir­meye başlamıştır.

Terminoloji ve Organ Transplantasyon

Carrel'in 1905 yılında yazdığı "The Transplan-tation of Organs" adlı çalışmasında ortaya attığı te­rimler hala zaman zaman kullanılmakla beraber (Tablo 30/1), günümüzde tercih edilen nomenkla-tür, allotransplantasyon (allogreft) aynı cinsin farklı genetik yapılı üyeleri arasında (Örneğin: insandan insana, fareden fareye, domuzdan domuza, vd.) ve xenotransplantasyon (xenogreft) ayrı cnslerin üyeleri arasında (Örneğin: hayvandan insana), şeklinde­dir. Greft, (transplant) transplantasyonu gerçekleş­tirilen doku veya organı ifade eder. Greftin alındı­ğı kişiye, bu hayvan veya kadavra da olabilir, do­nör (^verici) denir. Hoşt ise, alıcı (recipient) ile eş anlamlı olarak kullanılır. Oysa, "iso" ön takısının alamı kesin olmayıp farklı şekilde kullanılabilir. genetikçilerin kullandığı isogenik teriminden kaynak­lanmakta ve genetik yapı olarak eşitliği (Örneğin: aynı yumurta ikizi) ifade etmektedir. Halbuki, im­münolojide "iso" 70 yılı aşkın bir süredir aynı cinsin farklı genetik yapıdaki üyelerinde bulunan ben­zer özellikleri ifade için kullanılmaktadır (isoim-mün, isoantijen, isoantikor, vd.). Eğer greft anato­mik olarak çıkarıldığı yere takılıyorsa ortotopik, farklı yere takılıyorsa heterotopik adı verilir. Hasta organ çıkarılmadan, aynı greftin heterotopik olarak takılmasına ise auxilliary adı verilir.

Transplantasyon İle İlgili Kavramlar

Canlı akraba verici: Hasta için gerekli organın (böbrek) veya bir kısmının (karaciğer), hastanın ya­şayan bir akrabasından alınması işlemidir. Önemli bir avantajı, vericinin akraba olması ve bu nedenle daha iyi bir doku uyuşması elde edilebilmesidir. Primer indikasyon olarak böbrek transplantasyon­ları için ortaya atılmış bir kavramdır. Bunun nede­ni normalde birbirinden bağımsız olarak çalışan iki böbrek bulunması ve tek böbrek ile yaşamın müm­kün olabilmesidir. Organ bulmanın güçlüklerini ve getirdiği kötü sonuçları ortadan kaldırmak amacı ile, böbrek transplantasyonu gereken hastaların böbrek bağışı için gönüllü olan yakınları incelenir ve adaya en uygun olandan alman böbrek hastaya takılır.

Bu yöntemin karaciğer ve kalp gibi yaşam için şart ve tek olan organlar için kullanılamayacağı açıktır. Ancak son zamanlarda karaciğer fonksiyo­nel anatomisi konusundaki çalışmalar karaciğerin tek bir organ olmakla birlikte birbirinden bağımsız çalışabilen iki bölümden (lob) oluştuğunu ve bun­lardan birinin (genellikle sol lob) çıkarılıp başka bir hastaya transplante edilmesinin mümkün olduğu­nu ortaya koymuştur. Çıkarılan karaciğer parçası­nın (greft) nisbeten küçük olması ve bu nedenle bir erişkinin gereksinimlerine cavap veremeyebilir en­dişesi ve bunlara ilaveten çocuk donörlerin azlığı, bu yöntemin öncelikle çocukluk dönemi için alter­natif bir yöntem olarak ortaya çıkmasına neden ol­muştur. "Canlı, akraba vericiden" karaciğer transp­lantasyonu, hasta çocuğa gönüllü yakınından (an­ne, baba vd.) alman karaciğer sol lob lateral seg-mentinin (2. ve 3. segmentler) takılması işlemidir.

Günümüzde daha da ileri gidilmiş, daha büyük olan sağ lobun çıkarılması ile uygun kilodaki eriş­kinlere de canlıdan karaciğer nakli yapılmaya başlanmış tır.

Beyin ölümü ve kadavra verici: Yüzyıllar boyu yaşamın doğumla başlayıp kalbin durması ile sona erdiğine inanılırdı. Ancak bu kavramların izahı gi­derek güçleşmektedir. Yaşam gerçekte çok daha önce yumurtanın sperm ile döllenmesiyle başlar. Aynı şekilde bir kişinin ölümü de "kalbin durması ile yaşamın sona erdiği an" olarak tarif edilemez. Zira, kalp ressusitasyonu ve transplantasyonunun başarılı bir şekilde uygulandığı, kalbin yapay me­kanik pompa veya gerçek transplantasyon ile de­ğiştirilebildiği bir çağda ölümü kalbin durması şek­linde tarif etmek pek gerçekçi bir yaklaşım değil­dir. Bu nedenle beyin ölümü kavramı ortaya atıl­mıştır ve kısaca tüm beyin fonksiyonlarının geri dönüşümsüz olarak kaybı anlamına gelmektedir.

Beyin ölümü bundan 35 sene önce bilinen bir kavram değildir. O dönemlerde beyin ölümü bir­kaç dakika sürer ve bunu hemen her zaman beyin herniasyonuna bağlı solunum durması ve oksijen­sizliğe bağlı kalp durması izlerdi. Ancak, 1950Tİ yıllarda mekanik ventilasyon cihazlarının yoğun bakım ünitelerinde giderek artan bir yoğunlukta kullanılmaya başlanması ile birlikte beyin ölümü tanımlanabilen bir kavram halini almıştır. 1959 yı­lında Mollart ve Goulon ilk kez comn depasse (koma ötesi) adını verdikleri tabloyu tarif etmişler ve bu­nun coma "prolonge"den (uzamış koma) ayrı bir durum olduğunu ifade etmişlerdir. Günümüzde İngiliz literatüründe bu terimlerden birincisi beyin ölümü ikincisi ise kalıcı bitkisel hayat olarak adlan­dırılmaktadır. 1968 yılında Harvard Komitesi'nin geridönüşümsüz koma tanımlamasını yayınlama­sından ve beyin ölümü kriterlerini açıkça ortaya koymasından sonra, bu kavram, Japonya gibi bir­kaç ülke hariç çoğu gelişmiş ülkede legal olarak ölümün yerini almıştır.

Bu nedenle kalbi atıyor olsa bile, beyin ölümü tanısı konan kimse tıbben ölü kabul edilmekte ve bunlara kadavra verici veya kalbi atan verici ve bunlardan alınan organlara ise kadavra organı denmektedir.

Organ alımı ve saklanması: Doku ve organlar, bazıları hariç, oksijensizleğe karşı değişik derecede duyarlılık gösterirler. Genelde çok kısa süren oksi­jensizlik (dolaşımın durması) tolere edilebilmesine rağmen, birkaç dakikadan fazla sürmesi doku ve organların işe yaramaz hale gelmesine neden olabi­lir. Bu nedenle genelde arzu edilen, organların kal­bi atar durumda olan donörden alınmasıdır. Transplante edilen doku ve organlarda başarı şan­sı arttıkça, ilgi bunların zarar görmeden mümkün olduğunca uzun süre saklanması ve hatta depola-nabilmesi üzerinde yoğunlaşmıştır. Greftin yapısal bütünlüğü ve canlılığının çıkarıldığı andan yeni ye­rine takılana dek korunabilmesi şarttır. Bunun için temelde iki yöntem mevcuttur. (1) Oksijen ve diğer metabolik gereksinimleri minimale indirmek ve (2) bazı maddeler ile aktif metabolizmayı destekle­mek. Denenmiş çeşitli yötemler içinde bugün de yaygın olarak kullanılan hipotermi ve organın per-füzyonudur.

Dolaşımın durması halinde dokuların 0o-4°C'de canlılıklarını normal vücut ısısına kıyasla on misli fazla koruyabildikleri gösterilmiştir. Basit olarak hipoterminin bile cilt, kornea, böbrek, karaciğer, kalp, pankreas ve kanın saklanmasında faydası ka­nıtlanmıştır. Organın soğuk bir perfuzat ile yıkan­ması, yani damarlarından kan yerine soğuk perfu-zatm dolaştırılması organın çok kısa sürede istenen seviyede soğutulmasını sağlar. Halbuki yüzeyel so­ğutma daha uzun sürer ve bu da organın hasar gör­mesine yol açar. Hipotermi ile birlikte kullanılan çok çeşitli perfüzyon sıvılarının da doku ve organ­ların saklanmasında rolü vardır.

Soğuk, sıcak ve total iskemi zamanı: Organ alı­mında esas prensip alınacak organların kan dolaşı­mının son ana kadar normal bir şekilde sürdürül­mesi ve almcak organa giden kan akımı kesildiği anda (aortun klampe edilmesi) soğuk sıvı perfüz-yonuna başlanmasıdır. Böylece organ veya dokuya oksijen ulaşımı kesilir kesilmez organ soğutulmaya başlanmakla ve iyice soğuduktan sonra çıkarılmak­tadır. Bu yöntemle çıkarılan organlar için başlangıçta sıcak iskemi süresi yok edilmektedir. Aortun klampe edilip soğutma işleminin başladığı andan, organın buz içinde korunup, takılmak üzere buz­dan çıkarıldığı ana kadar geçen süreye soğuk iske­mi zamanı denir. Organın takılmak üzere buzdan yani soğuk ortamdan çıkarılarak yerine takılıp alı­cının kanı ile perhize edildiği zamana kadar geçen süreye ise sıcak iskemi zamanı denir. Soğuk ve sı­cak iskemi zamanlarının toplamı ise total iskemi zamanı adını alır.

Transplantasyon İmmünolojisi

Doku ve/veya organ rejeksiyonuna (reddine) neden olan en önemli faktör majör histokompatibi-lite kompleksinin (MCH) uyumsuzluğudur. İnsan­da MHC-HLA sistemi (human leucocyte antigen) olarak biliner ve 6. kromozomun kısa kolunda yer alır. HLA sisteminin şu ana kadar tanımlanmış en az 7 histokompatibilite locus'u vardır: HLA-A, B, C, D, DR, DQ ve HLA-DP. Her bir HLA gen locus'u oldukça pleomorfik olup 8-50 değişik antijeni kont­rol eder. Kromozom üzerindeki bu karmaşık seg-mente, HLA antijenleri ile birlikte haplotip adı ve­rilir. Her insanda iki haplotip bulunur ve ikisi bir­likte o kişinin HLA profilini verir.

Histokompatibilite antijenleri Class I ve Class II olarak ikiye ayrılmakta, hatta bir üçüncü grup olan Clas IU'den de bahsedilmektedir. Hem Class I hem de Class II antijenler immünolojik cevaba neden olurlar. Ancak, Class I antijenler özellikle sitotoksik T hücrelerine hedef teşkil ederken, Class II antijen­ler in vivo olarak antijen prezentasyonunda, in vit-ro olarak ise mikts lenfosit kültüründeki prolifera-tif cevabın stimülasyonunda önemli rol oynarlar. Class I ve II antijenlerinin hücre yüzeyindeki dağı­lımı da farklıdır. Class I antijenler T ve B-lenfositler ve trombositler de dahil olmak üzere hemen tüm nukeluslu hücre yüzeyinde bulunurken, Class II antijenler sadece B-lenfositler, monositler, makro-fajlar, bazı tip endotel hücreleri ve aktıve olmuş T-lenfositlerinde bulunurlar, ancak trombositler ve aktive olmamış T lenfositlerinde Class II antijen özelliği ortaya çıkmaz.

İmmün cevabın diğer önemli komponenti lenfo­sitlerdir. Lenfositler T ve B olmak üzere iki ana gru­ba ayrılabilir. HLA antijen uyumsuzluğu sonucu gelişen hücresel cevaptan T lenfositleri sorumlu­dur. B lenfositleri ise antikor yapımı ya da başka bir deyişle humoral cevaptan sorumludur.

Doku tayini ve testlerinin kullanımı: Mikro-lenfositotoksisite testi HLA tayini, çapraz reaksi­yon (crossmatch) ve antikor taraması için kullanı­lan bir testdir. Küçük hacimdeki antiserum ile kan, lenf bezi veya dalaktan hazırlanan lenfosit süspan­siyonu inkübe edilir. Ortama kompleman (genel­likle tavşan serumundan) eklenmesi ile hassaslaş-mış hücrelerde lizis meydana gelir. Kullanılan se­rumun özelliklerinin bilinmesi nedeni ile oluşan re­aksiyonun şekline bakarak hücrelerin HLA tipi be­lirlenmiş olur.

Çapraz reaksiyon için, alıcının serumu potansi­yel organ vericisinden elde dilen hücre süspansiyo­nu ile karıştırılır. Ortama kompleman eklendiğinde lizis olur ise, çapraz reaksiyonun pozitif olduğuna karar verilir. Yani, alıcı daha önceden vericinin ba­zı antijenlerine karşı hassaslaşmış demektir (sıklık­la daha önce uygulanan greft, transfüzyon veya ha­milelik nedeni ile).

Muhtemel alıcıda önceden oluşmuş anti-HLA antikorlarını tesbit için antikor taraması yapılır. Alıcının serumu daha önceden hazırlanmış ve anti-jenik özellikleri bilinen lökositler ile karıştırılır. Or­tama kompleman konmasından sonra belli hücre­lerde lizis saptanması, o hücre antijenlerine karşı alıcıda daha önceden oluşmuş antikorların var ol­duğunu gösterir.

Adı geçen histokompatibilite testleri yaygın ola­rak kullanılagelmesine rağmen son yıllarda gerek HLA tiplemesi, gerek ise antikor taraması ve cross­match için yeni ve hassas yöntemler (Örneğin: mo-leküler genetik hibridizasyon teknikleri, immüno-işaretleme, vd.) geliştirilmiştir.

Lenf Damarlari Hastaliklari

Lenf Damarları Hastalıkları

Lenf damarlarını Hipokrat (MÖ 460-377) "beyaz kan", Aristo (MÖ 384-322) ise "renksiz sıvı taşıyan sinirler" olarak hafif etmişlerdir. Vesalius; 16. yy'da ductus torasikus'a "vena alba torasis" adını vermişti. Lenfatik sistemin makroskopik anatomisi 18. yy'da William Hunter tarafından tarif edilmiş­tir. 19. yy'da C. Bernard ve daha sonra Starling, len­fatik fizyolojide kapillerlerdeki; "hidrostatik ba-sınç-plasma osmotik basıncı" ilişkisini açıkladılar. 20 yy'da Drinker (1930-1941) lenfatik kapillerlerin, protein moleküllerinin periferden sistemik dolaşı­ma girişini sağlayan damarlar olduğunu gösterdi­ler.

Embriyolojik olarak lenfatik sistem her iki kasık ve boynun iki tarafındaki 4 kistik yapıdan gelişir. Alt ekstremite ve abdomenden gelen lenf kanalları sisterna chyli'de toplanır ve torasik vertebralarm sol tarafından ductus toracicus ile sol internal jugu-ler vene lenfi boşaltır. Sağ üst ekstremite, baş ve boynun sağ yarısının lenfatik akımını sağ interal ju-guler vene boşaltan ayrı bir lenf kanalı da vardır. Lenfatik kapillerler lenf sıvısını kapakları olan top­layıcı kanallara ve buradan bölgesel lenf düğümle­rine ulaştırır. Diğer lenfoid organlar; adenoidal tonsiller kompleks, pulmoner lenfatikler, dalak, ti-mus ve intestinal lenfatikler (Peyer plakları)'dir. Kornea, SSS, kartilajlar ve tendonlarm lenfatik da­marları yoktur. Alt ve üst ekstremite lenfatikleri; dermal pleksus, toplayıcı kanallar ve müsküler fas-yanın üzerindeki yüzeyel venlere paralel giden, yüzeyel lenfatik trunkuslardan oluşur. Bazı affe-rent lenf damarları popliteal ve epitroklear lenf dü­ğümlerine ulaşırken büyük çoğunluğu inguinal ve aksular lenf düğümlerinde sonlanır. İnguinal lenf düğümlerinden uzaklaşan efferent lenfatik kanal­lar retroperitoneal yoldan, üst ekstremitede ise ma­jör damarların yakınında seyrederek sistemik dola­şıma dönerler. İnsan organizmasında çapları birkaç mm'den-2 cm'e kadar değişen 500-1000 arasında lenf düğümü olduğu sanılmaktadır. (Lenf Damarı)

Lenf düğümleri lenfatik kanallar boyunca sıra­lanırlar. Rejyonel ganglionlara ulaşan lenf sıvısının ana drenaj kanalları duktus torasikus ve sağ lenfa­tik kanallardır. Lenf düğümleri yuvarlak veya böb­rek şeklinde yapılardır. Hilusta; arter, ven ve sinire paralel uzanan efferent lenfatik kanal bulunur. Af-farent lenfatikler lenf düğümünün konveks kena­rından birkaç ayrı yerden girerler.

Lenfatik sistemin interstisyel alanda biriken aşı­rı sıvıları ve makromolekülleri (albümin, globulin-ler, fibrinojen, bazı koagülasyon faktörleri) uzak­laştırmak ve lenfositlerin lenf düğümlerinden kan akımına geçmesini sağlamak gibi önemli fonksiyo­nu vardır. İnterstisyel alandan yasküler alana, 24 saatte 2-4 İt. arasında sıvı lenfatikler aracılığıyla dönmektedir.

Primer lenfatik hastalıklar, lenf damarları veya düğümlerinin hipoplazi veya aplazi gibi gelişim anomalileri sonucu meydana gelirler. Boyun, aksil-la, omuzlar ve kasıklarda şişliklere neden olurlar. Doğumdan sonra veya bebeklik çağında belirti ve­rirler. Basit veya kapiller lenfanjiom, kavernöz len-fanjiom ve kistik higroma olarak üç tipi bulunur. İlk tipi uyluk medialinde, aksilla veya omuzda yaygın veya lokalize şekilde deride veziküler görünüme neden olur. Kavernöz lenfajiomlar yüz ve ağ­zı tutarak, dil ve dudaklarda büyümeye neden olur. En sık görülen lenfanjiom, kistik higromadır. Çoğunlukla boyunda lokalizedir, % 20'si aksiller bölgede bulunur. Nadiren mediastinum, retroperi-toneum, pelvis ve kasıkta bulunablir. Berrak sıvı içeren büyük boyutlarda kistik oluşumlar olarak yenidoğan veya infantil dönemde tanınırlar. Kistik higromalar cerrahi eksizyon ile tedavi edilir. (Lenf Damar)

Lenfatik Oluşumların Görüntülenmesi

Lenfosintigrafi


Tc" antimuan sülfit kolloidin interdigital aralığa subkutan injeksiyonunu takiben gamma kamerada alman görüntüleme esasına da­yanır. Genelde şiş ekstremitenin değerlendirilme­sinde (ayırıcı tanı) kullanılır. Lenf kanallarının ve obstrüksiyonun yerini gösterebilir (Şekil 29/1). Bil­gisayarlı tomografi; lenfatik obstrüksiyon yapan kitlenin görüntülenmesi, mediastinal ve retroperi-toneal kitlelerin değerlendirilmesinde yardımcıdır. Magnetik rezonans görüntüleme ise son yıllarda konjenital vasküler malformasyonlar ve yumuşak doku tümörlerinin tanısında giderek artan sıklıkla kullanılmaktadır.

Lenfanjiografi

İsosulfan blue'nun 1. ve 2. inter-dijital aralığa subkutan injeksiyonu ile alman gö­rüntülere dayanır. Normal lenfatik sirkülasyonda madde inguinal lenf nodlarma 5-10 dk da ulaşır. Günümüzde lenfanjiografi miKrovasküler lenfatik rekonstrüksiyon uygulanacak hastalarda preoperatif değerlendirmede kullanılmakladır.

Lenfajit ve Lenf Adenitler

Lenfanjit: Periferik lenfatiklerin enflamasyonu-dur. Yüzeyel lenfatik kanallar rejional lenf gangli-onlarına doğru eritemli bir görünüm alarak belir­ginleşir. İnfeksiyon ilerledikçe lenfin damar içinde koagülasyonu ile ekstremite kahverengi, ödemli bir görünüm alır. Etken sıklıkla hemolitik streptokok­lardır. Bazen stafilokokal infeksiyonlarda görülebi­lir. İrritatif lenfanjit, lenfangiogramlardan sonra gö­rülürler. Asandan lenfanjitlerde cerahatli akıntı ge­nelde yoktur. Distalde pürülan bir odak (panaris gi­bi) yoksa insizyon ve drenaj uygulanmaz. Penisilin ilk kullanılacak antibiotiktir. Diğer tedavi prensip­leri ekstremitenin elevasyonu, istirahati, lokal pan­suman uygulanmasıdır. Lenfanjitle birlikte yaygın sellülit bulunması halinde, streptokokal infeksiyo-nun bu özel tipi erizipel olarak adlandırılır. Titre­me, yüksek ateş gibi genel belirtiler olaya eklenir.

Lenfadenit: Bölgesel lenf düğümlerinin infla-masyonudur. Lenf düğümü şiş, ağrılı bir halde bu­lunur. Viral (granüloma venerum, CMV gibi) veya bakteriyel kaynaklı olabilir. Akut ve kronik servikal lenfadenitler çocukluk çağının infeksiyona sekon-der en sık rastlanan hastalıklanndandır. Genç eriş­kinde kronik servikal lenfadenopatilerde primer in­feksiyon kaynağı, tümöral oluşumlar aranmalıdır, infeksiyon kaynağı bulunduğunda antibioterapi ile lenfadenomegalinin regresyonu beklenir. Bilgisa­yarlı tomografi mediastinal

lenfadenomegalilerde yardımcı tanı yöntemidir. Supraklavikuler lenfade­nomegalilerde tanı için eksizyonel biopsi daha er­ken dönemde önerilir. Persistan generalize adeno-pati AIDS'de prodromal belirtidir. Sendromda; iki veya daha fazla ekstrainguinal bölgede 3 aydan uzun süren lenfadenomegali varlığı ve diğer lenfa-denopati yapan hastalık veya ilaç kullanımının bu­lunmaması ile tanımlanır. Biopsiden önce HIV in-feksiyonu için serolojik testler yapılmalıdır.

Lenf Ödem

Lenfatik sıvının interstisyel aralığa birikmesine lenfödem denir.
Primer lenfödem: Lenfatik sistemi tutan edinsel bir hastalığın olmaması ile tanımlanır. Ödem do­ğumdan hemen sonra görülebilir, sıklıkla alt ekst-remiteyi tutar. Lenfödem, hastaların büyük çoğunluğunda puberte sırasında ortaya çıkar. Doğumda varolan şekli lenfödem konjenita; 35 yaşından önce başlayanlar; lenfödem prekoks, 35 yaşından sonra görülenler; lenfödema tarda olarak adlandırılır. Milroy hastalığı; otozomal herediter bir hastalık olan konjenital familyal lenfödem için kullanılır.

Sekonder lenfödem (Edinsel lenfödem): Len­fatik sistem obstrüksiyonuna yol açan ya da lenfa­tik sistemi tahrip eden nedenler sonucu oluşur. Bu nedenler travma, lenf kanallarını tutan hastalıklar, malign hastalıklar, filariazis, infeksiyon, inflamas-yonlar ve radyasyondur.

Wuchereria bancrafti veya malaysii'nin neden olduğu lenfödemde, deride filiform verrukalar ve hiperkeratoz bulunur. İnfeksiyon tropikal bölgeler­de sivrisinek ısırığı ile mikroflarvanm inokülasyo-nu ile oluşur. Daha sonra lenf damarları ve rejional lenf düğümlerinde flarya erişkin haline gelir. Ekst­remite lenfödemle ileri derecede şiş hale gelir ve elefantiazis olarak adlandırılır. Üst ekstremitede lenfödem genellikle mastektomi-aksiller küraj giri­şimlerden sonra oluşur.

Ayırıcı Tanı

Bilateral alt ekstremite şişliklerinde sistemik ne­denler öncelikle aranmalıdır (konjestif kalp yet­mezliği, kronik obstrüktif perikardit). Hepatik veya renal yetmezlik, hipoproteinemi ve miksödem-de bilateral ekstremite şişliği yapar. Kronik venöz yetmezlik ve iliokaval trombozlarda ekstremite şiş­liği oluşturur. Lenfödem genellikle ağrısızdır, gode bırakır ve ayak sırtında "bufalo hörgücü" görünü­mü vardır. Venöz trombozlarda ise ve­nöz hipertansiyon sonucu özellikle uzun süre ayakta kalındığı zaman ağrı ve kramplar oluşur. Deride hiperpigmentasyon variköz oluşumlar gö­rülür. Klippler-Trenaunay sendromun da, tutul­muş ekstremite diğer tarafa göre daha uzundur, atipik lateral varikoziteler ve derin ven sistemi ano­malileri, arteriovenöz santiar bulunur. Lipödemde, subkutan bölgede aşırı yağ dokusu birikimi vardır. Sert, gode bırakmayan ayak sırtına uzanmayan şiş­likler bulunur.

Lenf Ödem Tedavisi

Lenfödemli hastaların büyük çoğunluğu kon-servatif yöntemlerle tedavi edilirken, % 10-15 has­tada cerrahi tedavi gerekir. Konservatif tedavinin hedefleri, infeksiyon riskini düşürmek ve subkutan sıvı volümünü azaltmaktır. Bunun için kompres-yon yapıcı bandaj ve çoraplar (ayak bileği seviye­sinde 40-50 mmHg basınçlı), intermittan pnömatik kompresyon cihazlarıyla tedavi, lenfatik ve fungal infeksiyonlara yönelik tedaviler uygulanır. Cerrahi tedavi bu yöntemlere rağmen ekstremite şişliğinin artması, kronik ülserasyonlar, infeksiyonların kontrol altına alınamaması, hastanın hareketlerinin kısıtlanması durumunda uygulanır. Rekürran len-fanjitler uzun süreli antibioterapi ile tedavi edilmelidir.

Cerrahi tedavi (Lenfatik drenaj sağlayan yön­temler): Omental flebin inguinal lenf ganglionları-na dikilmesi (Gillies), lenf nodlarmın vene anasto-mozu (Niebulowitz), mesenteri korunmuş lieum flebinin inguinal lenf düğümlerine dikilmesi (Kin-moth), mikrocerrahi yöntemle lenfatik kanalların vene anastomozu (O'Brien, Das) gibi yöntemler de­nenmektedir.

Eksizyonel yöntemler: Total subkutan eksizyon (Charles), subkutan dokunun geniş eksizyonu ve deri flebinin müsküler dokuya gömülmesi (Thompson), cilt flebleri arasından subkutan doku­nun eksizyonu (modifiye Homans) gibi yöntemler en sık kullanılan eksizyonel tedavileri oluşturur.

Şilöz Efüzyonlar

Şilöz asit: Genellikle malinite sonrası görülür (sıklıkla lenf oma). Nadiren abdominal operasyon­lar sonrası görülebilir.

En sık rastlanılan şilöz efüzyon şekli şiloto-raksdır. Genellikle travma veya neoplazm, sonucu gelişir. Tanıda aspire edilen sıvının süte benzeyen görünümü ve şilomikronlarm gösterilmesi yardım­cıdır. Şilüri, filariazis nedeniyle veya konjenital ola­rak lenfatiklerin üretra veya mesaneye açılmasıyla meydana gelir. Lenfosel, konjenital gelişim anomali­si olarak veya postoperatif dönemde kasıkta lenf birikmeleri olarak ortaya çıkar.

Habis Tümörler

Uzun süreli primer veya sekonder lenfödemler-de nadiren lenfangiosarkomlar gelişir. Postmastek-tomi lenfödemli dokuda lenfanjiosarkom gelişebi­lir (Steıvart-Treves sendromu). Bu sendromda lenfö­demli üst ekstremitede mor renkte ağrılı başlayan nodüller oluşur. Ekstremitenin anterior yüzünde-dir. Hızla metastaz yapar.