Pankreas Transplantasyonu
İlk klinik pankreas transplantasyonu Kelly ve Lillehei tarafından 1966'da gerçekleştirilmiştir. Segmenter greft üiak fossaya implante edilmiş ve pankreas kanalı bağlanmıştır. Tüm pankreas trans-palntasyonlarmda ekzokrin salgı sorun olmuş ve bu problemi çözmek için çeşitli yöntemler ileri sürülmüştür. 1973'de Gliedman ilk kez ekzokrin drenajı üriner sisteme yapma fikrini ortaya atmıştır. Bunu, bağırsak, mesane, pankreas kanalı içine poli-mer enjeksiyonu ile kanalın obliterasyonu gibi fikirler izlemiştir.
Pankreas transplantasyonu, hastada Tip I diabe-te bağlı körlüğe neden olabilecek ileri retinopati, ağır nöropati, son dönem nefropati veya yaygın makro veya mikrovasküler hastalık gibi sekonder komplikasyonlar ortaya çıkmadan yapılmalıdır.
Ya pre-üremik devrede ya böbrek transplantasyonundan sonra ya da böbrek transplantasyonu ile birlikte yapılabilir. Sonuçların daha iyi olması nedeni ile tercih edilen yöntem her iki transplantasyonun birlikte yapılmasıdır. Pankreas bağışı için kesin kontrendikasyonlar intra abdominal konta-minasyon, akut pankreatit, pankreas yaralanması ve donörde diabet hikayesidir.
Pankreas ya tek başına ya da genellikle karaciğer ile birlikte çıkarılır. Belzer (UW) solüsyonu ile 20-30 saat güvenli bir şekilde saklanabilir. Pankreas transplantasyonu ya tüm greft, ya da segmenter (gövde ve kuyruk) olarak yapılabilir. Ancak ekzokrin salgının ideal çözümü tartışmalıdır. Tarif edilen çeşitli drenaj yöntemleri içinde en sık kullanılan kanalın enjeksiyon ile obliterasyonu (neoprine veya prolamine), enterik drenaj ve mesane drenajıdır. Son zamanlarda duodenal segment ile çıkarılan tüm pankreasın yan-yana ince bağırsağa anasto-mozu önerilmekte ve komplikasyon oranının daha az olduğu ifade edilmektedir.
Halen rejeksiyon en önemli greft kaybı nedenidir. Güçlü rejeksiyonun laboratuar olarak çok geç tanınmasından kaynaklanmaktadır. Rejeksiyonun erken döneminde hücre infiltrasyonu asiner dokuda olmakta ve herhangi bir adacık hücre değişikliği olmaksızın vaskülit gelişmektedir. Bu nedenle kan şekeri yükselmesi ancak rejeksiyonun irrever-sibl döneminde olmaktadır. Ancak böbrek ile birlikte yapılan transplantasyonlarda hemen her zaman böbrek rejeksiyonu ile pankreas rejeksiyonu birlikte olmaktadır. Böbrekte olmadan izole pankreas rejeksiyonu çok nadirdir.
Pankeras adacık transplantasyonu: Pankreasın mekanik parçalanması ve kollajenaz ile kısmi sindirimi sonucu adacıkların ekzokrin dokudan ayrılması ve izole edilmesi mümkündür. Fide edilen adacıklar böbrek kapsülü altına, dalak parenkimi içine yerleştirilebilir veya portal vene vı rilerek karaciğerde tutulmaları sağlanabilir. Adacıkların yerleştikleri yerde insülin yapımına devam ettikleri yapılan C-peptid ölçümleri ile kanıtlanmıştır. Deneysel çalışmalarda adacıkların antijeı özelliklerinin de çeşitli yöntemlerle ortadan kaldırılabildiği ve böylece immünosupresyona gerek kalmadığı gösterilmiştir. Pankreas adacık transplantasyonu son günlerde çok dikkatli seçilmiş hasta gruplarında klinik uygulamaya da girmiş bulunmaktadır.
Kalp Akciğer Transplantasyonu
Kalp ile birlikte akciğerlerin en bloc (takım halinde) transplantasyonu fikri 1950 yıllarına dayanır. Bu konuda sayısız deneysel çalışma yapılmış, birçok hayvan 1 seneden fazla, hatta bazısı 5 yılın üzerinde normal hemodinamik ve respiratuar fonksiyonlar ile yaşamıştır. İlk klinik kaip-akciğer transplantasyon programı Reitz ve arkadaşları tarafından 1981 yılında Stanford'da kurulmuştur. İlk hasta, 45 yaşında primer pulmoner hipertansiyon-lu hasta, transplantasyondan sonra 5 yıldan fazla yaşamıştır.
En sık endikasyonlar, primer pulmoner hipertansiyon ve Eisenmenger sendromudur. Daha nadir olarak ise kistik fibroz, kor pulmonaIeye neden olmuş kronik obstrüktif akciğer hastalığı diğer ağır sağ ventrikül yetersizliği ile birlikte seyreden akciğer hastalıkları sayılabilir. Kalp bağışı için uygun olan donörlerin küçük bir kısmı (% 10-20) aynı zamanda akciğer bağışı için uygundur.
Ameliyat, resipient kalp ve akciğerini çıkarmak ve donör kalp ve akciğerlerini en block yerine koyarak, trakea, sağ atrium ve aorta anastozomlarını yapmaktan ibarettir. Kalp-akciğer splantas-yonu olanlar perioperatif dönemde sadece CsA ve azathioprine alırlar. Steroidlerin bronş ve trakea iyileşmesi üzerine olan negatif etkilen ı d en dolayı bunlara 2 hafta sonra başlanır.
Hastaların çoğu ilk iki hafta içinde bir rejeksi-yon atağı geçirir. Kalp ve akciğerlerin, anda re-jeksiyona uğraması kaide değildir. Bu nedenle iki organı da ayrı takip etmek gerekir. Enfeksiyon her transplantasyonda olduğu gibi önemli bir problemdir. Ancak genellikle akciğer enfeksiyonu şeklindedir. Kalp-akciğer transplant hastalarında görülen diğer önemli bir korhplikasyon bronşiolitis obliterans'dır. Hastaların % 30-50'sinde ve ameliyattan birkaç ay sonradan itibaren her an ortaya çıkabilir. Bunun bir kronik rejeksiyon olduğu üzerinde durulmaktadır. Spesifik bir tedavisi yoktur. Im-münosupresyonu artırmak önerilebilir.
Sayı az olmakla beraber sonuçlar düzelmektedir. 1985 öncesi ile sonrası karşılaştırıldığında, pe-rioperatif mortalite % 35'den % 16'ya düşmüş, 3 yıllık sürvi % 43'den % 65'e yükselmiştir. Bugün için 1 yıllık sürvi % 70 olarak verilmektedir.
Akciğer Transplantasyonu
İnsanda ilk akciğer transplantasyonu 1963 yılında Hardy ve arkadaşları tarafından gerçekleştirilmiş, ancak hasta 18 gün yaşabilmiştn Bunu takip eden 20 yılda yaklaşık 40 kadar akciğer transplantasyonu yapılmış ise de, sonuçlar yüz güldürücü olamamıştır. Akciğer transplantasyonıarmdaki bu kötü sonuçların temel nedeni bronşıal anastomoz kaçağıdır ve deneysel çalışmalar bunun nedeninin immünosupresyonda kullanılan steroid ler olduğunu göstermiştir. Steroid yerine CsA kullanıldığında ise iyileşme normal olmaktadır. Ayrıca, anastomo-zun pedikülü korunan bir omentum parçası ile sarılmasının, anastomoz bölgesi dolaşımının omental kollateraller ile daha kısa sürede sağlanmasına ve anastomozun kaçaksız bir şekilde iyileşmesine neden olduğu belirtilmektedir.
Son senelerde, tüm transplantasyonlarda olduğu gibi akciğer transplantasyonu endikasyonların-da da bir gelişme gözlenmektedir. Son dönem pulmoner fibrozis, 50 yaşın üzerinde amfizemli hastalar, lenfanjioleiomyomatosis ve eosinofilik granu-loma gibi diğer obstrüktif akciğer hastalığı olanlar, primer pulmoner hipertansiyonlu hastalar tek taraflı akciğer transplantasyonu için primer endikas-yonları oluştururlar.
Akciğer transplantasyonunda yeni sayılabilecek bir yöntem, iki akciğerin de değiştirilmesi gereken durumlarda takım halinde değiştirme yerine, iki akciğerin bilateral torakotomi ile tek tek transplantasyonudur. Bu yeni tekniğin birçok avantajı vardır: Total kardiopulmoner bypass ve kalpde iske-mik arrest'e gerek kalmamakta, bronşial anasto-moz trakeal anastomoza kıyasla daha iyi iyileşmekte ve aşırı mediasten disseksiyonu yapılmadığından kalp denervasyonu olmamaktadır. Bu tekniğin uygulandığı 12 hastada ölüm ve ciddi bir postoperatif morbidite olmadığı bilinmektedir. Bilateral tekli akciğer transplantasyonunun kalp-ak-ciğer transplantasyonuna da üstünlüğü vardır. Bunlar, belirgin olarak daha kısa olan organ bekleme süresi (2'ye karşı 18 ay) ve resipient kalbinin gereksiz yere değiştirilmesi yerine, o kalbin başka bir kalp resipientine kullanılmasıdır. Transplantasyon için uygun akciğer bulunması diğer organlara kıyasla daha zordur. Zira özellikle beyin ölümü gelişen bir hastada akciğerlerde enfeksiyon ve ödem kolay oluşur. İyi bir donör için gerekli olanlar, temiz bir akciğer filmi, % lOOTük FI02 ve 5 cm su'luk end ekspiratuar basınç ile arteryel oksijen basıncının > 300 mmHg olması ve bronkoskopide belirgin pürülan materyal veya aspirasyon bulgusu olmamasıdır.
Soğuk prezervasyon sıvısı (Euro-Collins) ve pulmoner artere prostaglandin El enjeksiyonu ile 9 1/2 saatte varan iskemi süreleri iyi tolere edilmektedir. Günümüzde donör uygunluğu için sadece ABO kan grubu uyuşmasına ve boyuta bakılmaktadır. Organ boyutları uyuşması için yaş, kilo, boy, göğüs çevresi yanında göğüs duvarının vertikal ve transvers boyutları (radyolojik) da dikkate alınır.
Akciğer Transplantasyon
İmmünosupresyonda, diğer organ transplantasyonlarından farklı olarak, bronş iyileşmesi üzerine kanıtlanmış negatif etkisinden dolayı ilk günlerde steroid kullanılmaz. Bunun dışında tedavi protokolü diğer transplantasyonlarda olduğu gibidir.
Akciğer transplantasyonu diğer organ transplantasyonları ile karşılaştırıldığında halen emekleme devresindedir. Buna rağmen sadece ABD'de 1990 yılında 194 akciğer transplantasyonu gerçekleştirilmiştir. 1992 yılında, yine bu ülkede, akciğer transplantasyonu yapan merkez sayısı 84'dür.
Akciğer transplantasyonunda mortalitenin özellikle erken ameliyat sonrası dönemde fazla olduğu dikkati çekmektedir. Ameliyattan sonraki ilk 2 haftada mortalite % 16, 2 ayda ise % 26'dır. 2 aydan fazla yaşayan hastalar potansiyel olarak uzun sürvi grubuna girmektedir.
Kalp Transplantasyonu
insanda ilk başarılı kalp transplantasyonu Aralık 1967 tarihinde Bernard tarafından gerçekleştirilmiştir. Hasta 3 hafta sonra akciğer enfeksiyonu nedeni ile kaybedilmesine rağmen, olay tüm dünyada büyük ilgi uyandırmıştır. O tarihlerde immünosup-resif olarak sadece azathioprine ve steroid kullanılması ve yetersiz kalması sonucu görülen yüksek ölüm oranı, rejeksiyon ve enfeksiyona bağlı morbi-dite bu yöntemin, sadece bazı seçkin merkezlerde ve deneysel düzeyde kalmasına neden olmuştur.
1984 yılında CsA'nın tüm dünyada yaygın olarak klinik kullanıma açılması ile birlikte kalp transplantasyonu da deneysel olmaktan çıkmıştır. 1988'de tüm dünyada 2500 kalp transplantasyonu gerçekleştirilmiştir. Bugün sadece ABD'de 157 kalptransplantasyon merkezi vardır ve sadece 1990 yılında gerçekleştirilen transplant sayısı 2044'dür.
Verici (donör) seçimi: Kardiak donörler beyin ölümü tesbit edilen genç hastalardır. Donör 55 yaşından (bazen 60) küçük, ve kalp fonksiyonları normal olmalı; ciddi koroner hastalığı bulunmamalıdır. Bunlar, düşük dozlarda vazopressör desteği altında (<10 pg/kg/dak. dopamin veya buna tekabül eden dozda dobutamin) olmalıdır. Anamnezinde kalp hastalığı hikayesi olmamalı ve hepatit ve HİV testleri negatif olmalıdır. EKG ve ekokardiografi çekerek kalbin anatomik ve fonksiyonel durumu görülmelidir. Donör ve resipient ağırlığı arasında % 20-50'den fazla fark olmamalıdır.
Kalbin dayanabileceği vücut dışı iskemi süresi en iyi şartlarda bile 4 saat kadardır. Kalbin çıkarılması ve saklanması kardioplejik kristaloid solüsyonu ile yapılır.
Alıcı (resipient) seçimi: Aday seçimindeki kriterler tekniğin ve sonuçların düzelmesi ile genişlemektedir. Bugün kalp transplantasyonu için yaş sınırı yeni doğandan 60 hatta bazı durumlarda 65 yaşına kadardır. Hastalarda konvansiyonel tıbbi cerrahi yöntemlerle tedavisi mümkün olmayan son dönem kalp hastalığı olmalıdır.
Ameliyat için en önemli risk pulmoner vasküler rezistansdır (PVR). PVR'nin 5 Wood ünitesi üzerinde olması transplantasyon için yüksek riski ifade eder.
Cerrahi teknik: Zamanın kısıtlı olması nedeni ile resipient ameliyatı donör cerrahının kalbi görmesi ile başlar. Resipient ve donör ameliyatını yapanlar devamlı temas halinde (gerekirse telefonla) olurlar. Donör kalbi resipient ameliyathanesine ulaşınca resipient kalbi çıkarılır ve implantasyon işlemi sol atriumların anastomu ile başlar. Bunu pulmoner arter, sağ atrium ve aorta anastomozları izler. Tüm bu işler 45-60 dakika sürer. Yaklaşık 30 dakikalık perfüzyondan ve bu arada yapılan hemos-tazdan sonra kalp dolaşımı tamamen üstlenmeye hazır olur. Bu arada kalp ritmi atrial pace veya isoproterenol ile desteklenir.
Kalp Transplantasyon
immünosupresyon: Çoğu protokolde olduğu gibi CsA, azathioprine ve steroidden oluşan 3'lü immünosupresyon uygulanır. Bazen perioperatif indüksiyon tedavisi olarak, özellikle CsA'ya bağlınefrotoksisiteden de kaçınmak amacı ile, CsA yerine ATG, ALG veya OKT3 kullanılması da önerilmektedir.
Rejeksiyon kliniğe yansımadan da olabileceğinden, rejeksiyon tanısı rutin olarak uygulanan en-domyokardial biopsilerle konur. Rejeksiyon tedavisi yüksek doz steroid ile yapılır. Steroid rezistan rejeksiyonlarda ATG, ALG veya OKT3 kullanılır.
Komplikasyonlar: Kalp transplantasyonlarından sonra en sık rastlanan komplikasyonlar şunlardır:
1. Rejeksiyon: İlk sene için hasta başına rejeksi-
yon atağı sıklığı % 0.5-1.5.
2. Enfeksiyon: İlk sene için hasta başına ciddi enfeksiyon sıklığı % 1.5; bu rakam giderek azalmakta.
3. Koroner arter hastalığı: Transplantasyondan sonraki 5 yıl içinde hastaların % 30-40'ında koroner ateroskleroz gelişir ve tek tedavisi re-transplantasyondur.
Prognoz: Günümüzde ileri merkezlerde kalp transplantasyonu için 1 yıllık sürvi '7, 80, 5 yıllık sürvi ise % 74 olarak verilmektedir.
Karaciğer Transplantasyonu
İnsanda karaciğer transplantasyonu ilk kez 1963 yılında Amerika'da Starzl tarafından Denver-Cora-lado'da gerçekleştirilmiş ve başarısız olan bu girişimi yine başarısız bir dizi vaka izlemiştir. Bu ilk vakaların başarısız olması çalışmaların deneysel alanda yoğnulaştırılmasma ve böylece immnolojik bir dizi olayın anlaşılmasına, organ alımı ve organ prezervasyonunun (saklanması) ve tekniğin geliştirilmesine neden olmuştur. Bu çabaların sonucu ilk başarılı karaciğer transplantasyonu yine Starzl tarafından 1967'de gerçekleştirilmiştir. Ancak tüm gelişmelere rağmen 1980 öncesi dönemde 1 yıllık sürviyi % 35'in üzerine çıkarmak mümkün olamamıştır.
1979 yılında cyclosporine A'nın klinik uygulamaya girmesi ile karaciğer transplantasyonu deneysel bir yöntem olmaktan çıkmış ve rutin bir klinik uygulama halini almıştır. 1992 yılı verilerine göre ABD'de 95 karaciğer transplantasyon merkezi bulunmaktadır. Sadece bu ülkede 1990 senesinde gerçekleştirilen karaciğer transplantasyonu 2591'-dir.
Günümüzde karaciğer transplantasyonu karaciğer yetersizliğinin kabul edilen ilk ve tek tedavi yöntemidir.
Endikasyonlar: Karaciğer transplantasyonu metabolik ve kardiyo-pulmoner reservi bu büyük ameliyatı tolere edebilecek düzeyde olan her son dönem karaciğer hastalığı için tek tedavi şeklidir. Karaciğer transplantasyonu adayın tüm sistemler yoğun olarak gözden geçirilerek bu rezerv ortaya konur. Hastada kontrendikasyor olacak bir patoloji tespit edilemez ise adaylığı kesinleşir ve bekleme listesine alınır. Karaciğer transplantasyonu için mutlak kontrendikasyonlar her organ transplantasyonunda olduğu gibi malignite ve sepsis varlığıdır.
En sık karaciğer transplantasyon nedeni olan patolojiler primer biliyer siroz, sklorozan kolanjit, kronik hepatitler, kriptojenik siroz alkolik siroz (alkolü bırakmak şarttır), metabolik hastalıklar (Alfa-1-antitripsin eksikliği, Wilson hast, histiyosito-zis X, vd.) biliyer atrezi (çocuklarda konjenital he-patik fibroz, Caroli hastalığı ve sek. mder biliyer siroz olarak sayılabilir.
Karaciğere ait primer tümörler özellikle hepa-tosellüler karsinom, çok yüksek ve erken nüks nedeni ile, relatif kontrendikasyon kabul edilir. Bunun yanında, başka tetkikler sırasında tesadüfen (insidental) saptanan küçük (>3 cm) tümörler kondrendikasyon teşkil etmez.
Karaciğer Transplantasyon
Donör seçimi: Karaciğer transplantasyonunda donör, beyin ölümü gelişmiş, 1-60 vaş arası (sınırlar genişletilebilir), infeksiyon ve beyin dışında ma-lignitesi olmayan yapılan tetkiklerde karaciğer fonksiyonları stabil veya.düzelmekte olan kadavralardır.
Karaciğer transplantasyonunun diğer organ transplantasyonlarından farklı yanı karaciğerin, diğer organlara kıyasla immünolojik açıdan ayrıcalıklı bir konumda olmasıdır. Karaciğer antikora bağlı (humoral) rejeksiyona karşı dirençlidir. Bu nedenle diğer organlarda ciddi bir problem olan hi-perakut rejeksiyon karaciğer transplantlarında görülmez. Karaciğer ile başka organ transplantasyonunun (Ör: böbrek) birlikte yapıldığı durumlarda, karaciğerin antidonör antikor fitresini belirgin azalttığı ve diğer organı rejeksiyondan koruduğu gösterilmiştir.
Karaciğerin bu özelliği tam olarak anlaşılamamış olmakla birlikte diğer organ nakillerinde olduğu gibi, HLA match, crossmatch gibi histokompati-biliteyi araştıran testlerin karaciğer transplantasyonunda sonucu pek etkilemediği ileri sürülmektedir. Bu nedenle transplantasyonlarda karaciğer do-nör ve resipientin aynı ABO kan grubundan veya en azından uyumlu (Ör: O'dan A'ya) olması şartı aranmaktadır. Donör seçimindeki diğer önemli bir kriter organın boyutlarıdır. Karaciğerin vücudun en büyük organı olduğu düşünülür ise, büyük bir insanın karaciğerinin küçük bir insanın veya çocuğun karm boşluğuna sığmayacağı ortadadır. Bu nedenle donör ve resipientin boy, kilo ve göğüs çevresi gibi ölçümlerinin % 10-20 güvenlik sınırları içinde uyumlu olması şarttır.
Donör bulmadaki sıkıntı, ayrıca çocuk hastalari çin yeterli donör bulunamayışı ve hastaların sırf bu nedenle kaybedilmesi canlı donörden karaciğer naklini gündeme getirmiştir. Karaciğer solid bir organ olmasına rağmen, gerek segmenter iç yapısı, gerek ise bu segmenti besleyen damar pedikülü-nün izole edilebilmesi parsiyel karaciğer transplantasyonunu mümkün hale getirmiştir. Akrabadan parsiyel (sol lateral segment; 2 ve 3. segmentler) karaciğer nakli (living related) ile ilgili ilk klinik seri Broelsch tarafından yayınlanmış ve sonuçların ka-daverik transplantasyonu ile karşılaştırılabilir olduğu belirtilmiştir.
Cerrahi teknik: Bir karaciğer transplantasyonunun 3 aşaması vardır:
1. Donör hepatektomisi: Karaciğerin in situ (yerinde) soğuk perfüzyonu ve çıkarılmasını kapsar. Son zamanlarda karaciğer prezervasyon solüsyonu olarak Belzer solüsyonu (University of VViscon-sin; UW solüsyonu) kullanılmaktadır. Bu solüsyon sayesinde karaciğeri 24 saate kadar korumak mümkündür.
Böbrekten farklı olarak karaciğer hem aortadan hem de portal ven içine yerleştirilen kanül yardımı ile portadan yıkanır. Yıkama işlemi bitince, yukarıda vena kava sağ atriuma girdiği yerden kesilir. Di-afragma karaciğer ile birlikte çıkacak şekilde kesilir. Daha sonra hiler disseksiyona geçilir. Koledok ve vena porta karaciğerden mümkün olduğunca uzaktan ayrılır. Arter anomalisi olup olmadığını kontrol ederek ve eğer var işe buna zarar vermeden, çöliak trunkus aortadan bir patch ile birlikte kesilir. Infrahepatik vena kava da renal venlerin hemen üzerinden ayrılınca karaciğer kendini tutan tüm bağlar kesilerek dışarı alınır.
Perfüzyona hem aorta hem de portadan olmak üzere dışarıda da devam edilir ve karaciğer bu solüsyon içinde olmak üzere steril öze I torbalar içine konarak, buz içine gömülür ve bu şekilde istenilen yere ulaşılır.
Böbrek Transplantasyonu
Deneysel alanda böbrek transplantasyonları oldukça eskiye (1902) dayanmakla birlikte, insanda ilk başarılı böbrek transplantasyonları 1954-1958 yılları arasında Murray tarafından Boston'da gerçekleştirilmiştir. Daha sonra dializin rutin uygulanır hale gelmesi böbrek transplantasyonu konusunda daha yoğun çalışmalar yapabilme olanağını yaratmıştır. 1960'dan sonraki 25 senede ise immü-nogenetik, immünosüpresyon ve organ preservas-yonu gibi gelişmeler ile sürvinin uzaması, böbrek transplantasyonunu rutin uygulanan bir tedavi şekline getirmiştir.
Sadece Amerika Birleşik Devletleri'nde 1990 yılında 238 böbrek transplantasyon merkezinde 9585 böbrek transplantasyonu uyulanmıştır. Bunlardan 2005 tanesi canlı kalanı ise kadaverik donörden alınmıştır.
Endikasyonlar: İdeal böbrek transplantasyon adayı diğer sistemler açısından sağlam ve böbrek hastalığı bir obstrüktif üropati veya sistemik bir hastalığa bağlı olmayan genç bir hastadır. Transplantasyon gerektiren böbrek hastalıkları glomeru-lonefrit, diabetis mellitus, hipertansiyon ve piyelo-nefrittir.
Var olan infeksiyon veya malinite kesin kont-rendikasyon oluşturur. Zira immünosüpresyon hem enfeksiyonu hem de tümör gelişimini kolaylaştırır. Ayrıca hastanın <65 yaş olması ve ağır bir kardiyopulmoner yetersizliğinin bulunmaması gerekir.
Böbrek Transplantasyon
Verici (donör) seçimi: İki tip donör söz konusudur.
A. Canlı donör: Tüm böbrek dönerlerinin yaklaşık 1/3'ünü oluşturur. Donörün alıcının yakını olması genotiplerin uyuşma şansını arttırır. Üç tip doku uyuşması (histokompatibilıte) söz konusu olabilir.
B. Tam histokompatibilite (iki-haplonp uyumu): Alıcı ve vericideki antijenlerin eşit olması demektir. İkizlerde bu şans % 25'dir.
2. Yarım histokompatibilite (bir-inıplotip uyumu): Alıcı ve vericide antijenlerin % 50 sinin eşitliğini gösterir. İkizlerde bu şans % 50'dır Temelde tüm ebeveyn/çocuk ilişkisinde görülebilir.
3. Histokompatibilite yok: İkizlerin % 25'inde görülebilir. Böyle bir uyumsuzluk rüldüğünde o donör nadiren kullanılır.
B. Kadaverik donör: Tüm böbrek donörlerinin yaklaşık 2/3'ünü oluşturur. Böbrek, önceden sağlıklı olduğu bilinen beyin ölümü saptanan 3 ile 65 yaş arası donörlerden alınır. Donörden infeksiyon bulgusu (buna HİV veya hepatit B gibi gizli enfeksiyonlar da dahildir), ekstrakranıal malignite, bilinen böbrek hastalığı, hipertansiyon veya diabet olmamalı ve böbrek fonksiyonları saptanabildiği kadarı ile normal olmalıdır.
Verici ve alıcının immünolojik uyumu: Doku ve/veya organ transplantasyonunda sonucu tayin eden en önemli faktördür.
1. ABO kan grupları: Majör kan grubu antijenlerinin lokösitlerde tanımlanamaması bunların transp-lant rejeksiyonunda önemsiz olduğunu düşündürmüştür. Ancak çalışmalar kan grubu antijenlerinin de oldukça önemli olduğunu ve bu önemin de antijenlerin özellikle vasküler endotelde saptanabil-mesinden kaynaklandığını düşündürmektedir.
2. Crosmatch: Resipient kanında donör T lenfositlerine karşı sitotoksik antikorların varlığı araştırılır. Eğer varsa (crossmatch+) o kişi donör kabul edilemez, zira, antikorlar yeni böbreği saldırarak kısa sürede hasar görmesine neden olurlar. Son zamanlarda "crossmacth+" olmasına rağmen başarılı transplantasyonların yapılabileceği bildirilmektedir.
3. Human lökosit antijenleri (HLA): Mikrolenfosit-totoksisite testi ile ortaya konur.
A. Akrabadan (living related) yapılan transplantasyonlarda, eğer donör ile resipient arasında çok iyi bir HLA-A ve -B macth'i (uygunluğu) söz konusu ise greft sürvisi de çok iyidir.
HLA-A ve B match'i çok iyi —> 2 yıllık greft sürvisi % 90 civarında.
HLA-A ve B match'i % 50 —> 2 yıllık greft sürvisi % 65-85 civarında.
B. Kadaverik donörden yapılan transplantasyonlarda HLA-A ve -B match'inin sonuca etkisi değiştir.
Cerrahi teknik: Böbrek transplantasyonunda temel prensip, usulüne uygun çıkarılan donör böbreğinin, resipient'de retroperitoneal olarak her iki iliak fossadan birine konmasıdır. Damarlar genellikle erişkinde iliak arter ve vene, bazen ise küçük çocuklarda direkt aorta ve vena kavaya anastomo-ze edilir. Üreter ise mesaneye implante edilir.
A. Canlı donör nefrektomisi: Renal veni daha uzun olduğu için genelde sol böbrek seçilir ve lomber in-sizyon kullanılır. Gerota fasyası açılarak böbreğin büyük kurvaturu ve üst pol serbestleştirilir ve hiler elemanların disseksiyonu yapılır. Solda sürrenal ve gonadal venler bağlanır. Üreter mümkün olduğunca uzun ve çevre yumuşak doku ile birlikte serbestleştirilir ve distali bağlanarak kesilir. Bu aşamada başka bir masada resipient de hazırlanmış ve iliak damarlar ve mesane disseksiyonu bitmiş olmalıdır. Her şey hazır olunca renal arter ve ven klampe edilir ve aynı sıra ile kesilerek, böbreğin içindeki kan, arterden 4°C'deki heparinize prezervasyon solüsyonu ile yıkama yapılarak dışarı alınır. Böbrek aynı soğuk preservasyon sıvısı dolu bir kabın içine konularak resipient ameliyathanesine de ulaştırılır. Burada damar anastomozları yapılıp üreterin mesaneye implante edilmesi ile ameliyat sona ermiş olur.
B. Kadaverik donör nefrektomisi: Günümüzde kadavralar genellikle multiorgan vericisi durumundadır. Bu nedenle tercih edilen yöntem in situ per-füzyon ve en bloc çıkarmadır. Büyük bir median insizyon ile batma girilir ve distalden (bifurkasyon hizasından) hem aorta hem de v.kava içine geniş çaplı birer kanül yerleştirilir. Sistemik heparinizas-yonu (İV) takiben, aorta proksimalden (diafragma hizasından) klampe edilir ve aynı anda distal aorta-daki kanülden hızla soğuk perfüzyon sıvısı verilirken, sistem vena kavadaki kanül sayesinde aspire edilir. Böyelce alınacak organların in situ (yerinde) kandan temizlenmesi ve soğutulması mümkün olur. Transplante edilecek diğer organlar çıkarıldıktan sonra kava, aorta ve üreterler distalden kesilerek blok halinde yukarıya doğru disseke edilir ve her iki böbrek ile birlikte en bloc çıkarılmış olur. Daha sonra içi soğuk perfüzyon sıvısı dolu kap içinde her iki böbrek ayrılarak, ayrı ayrı (perf. sıvısı içinde) paket edilir ve buz içine konur. Bu şekilde çıkarılan böbrekleri günümüzde yaygın kullanılan prezervasyon sıvıları içinde ve soğuk ortamda 48 saate kadar saklamak mümkün olabilmektedir.
Daha sonra, resipient ameliyatı aynı şekilde (canlıdan transplantasyonda olduğu gibi) gerçekleştirilir.
İmmünosüpresyon: Yukarıda adı geçen ajanların kombinasyonu kullanılır. En sık tercih edilen CsA, azathioprine ve steroidden oluşan kombinasyondur. Ancak nefrotoksisite nedeni ile ve greftin ilk günlerde daha etkin korunabilmesi amacı ile, in-düksiyonda (başlangıç tedavisi olmak) CsA yerine 7 ila 10 gün süre ile ALG, ATG veya OKT3 kullanıp daha sonra CsA'ya geçmek tercih edilmektedir.
Komplikasyonlar: Böbrek transplantasyonundan sonra en sık rastlanan komplikasyonlar şunlardır:
1. Rejeksiyon: (hiperakut, hızlandırılmış, akut, akut ve kronik) Sıklık kullanılan donör tipi ile alakalıdır.
Çok iyi match'li (antijenik özellikleri uygun), akrabadan yapılan transplantasyonlarda re-jeksiyon vakaların % 10-20'sinde görülür.
Kadavradan veya iyi match'i olmayan akrabalardan yapılan transplantasyonlardan sonra rejeksiyon vakaların % 50-90'mda görülür.
2. Enfeksiyon: Bakteriyel veya fırsatçı viral enfeksiyonlar (herpes, sitomegalovirus, Ebstein Barr, vd.).
3. Teknik komplikcısyonlar: Vasküler (kanama, arter ve ven trombozu, arter stenozu), üriner sistem (kaçak, akut tübüler nekroz, lenfsel)
4. Diğer: Hastalık nüksü (Örneğin: glomerülo-nefrit), kardio-vasküler (hipertansiyon, hiperlipi-demi, vd), uzun dönemde kanser gelişimi, cushin-goid görünüm, katarakt vd.
Prognoz: Böbrek transplantasyonu sonuçları merkezden merkeze değişmekle birlikte histokom-patibilite match'i tipi ile yakından ilişkilidir.
1. Living related donör transplantasyonu (akrabadan) en başarılısıdır.
a. Hasta sürvisi: 5 yıllık sürvi % 90-95 civarında.
b. Greft sürvisi çok iyi olup,
Çok iyi match (iki haplotip): 2 yıllık sürvi
% 85-95
Yarım match (tek haplotip): 2 yıllık sürvi %
70-85
2. Kadaverik donör transplantasyonu:
a. Hasta sürvisi: 5 yıllık sürvi % 75-85.
b. Greft sürvisi: Donör ile resipient arasındaki HLA uyumuna bağlıdır. 1 yıllık sürvi % 70-90 arasındadır.
Doku Ve Organ Reddi (Rejeksiyon)
Allogreft rejeksiyonu immünolojik, histopatolo-jik, veya klinik kriterlere göre sınıflandırılır. Rejek-siyona, immünolojik açıdan yaklaşıldığında hangi immün mekanizmaların rol oynadığının tesbiti, histopatolojik açıdan yaklaşıldığında doku ve/veya organda oluşan hasarın tipi ve derecesinin saptanması, klinik açıdan yaklaşıldığında ise uygulanacak tedavi ve buna cevabın saptanması ve sonucu etkileme önem kazanır.
Rejeksiyonda esas klinik semptomlar transplante edilen doku ve organa özgü olmakla birlikte, ortak neden aynı immün cevap ile gelişen doku hasarıdır ve sıklıkla antikora bağlı ve/veya hücresel immünopatolojik reaksiyonlar sonucu gelişir. Rejeksiyonun tüm tiplerinde temel bulgu inflamasyondur. Gerek klinik gerek ise patolojik değişiklikler inflamasyonun yoğunluğu, şekli ve tipi ile orantılıdır. Bu nedenle doğru bir sınıflandırma yaparken bu faktörler göz önünde bulundurulmalıdır. Bunlara ilave olarak rejeksiyonun transplantasyondan ne kadar sonra ortaya çıktığı ve hangi süratle geliştiği de önemlidir. Ancak, bazı konulara açıklık getirmek gerekmektedir. Örneğin, böbrek transplantasyonlarından 6-12 ay sonra gelişen rejeksiyonlara kronik rejeksiyon denir ve genellikle yavaş ve sinsi gelişim gösterir. Ovsa, bazı hastalarda iyi fonksiyon gösteren bir greftde transplantasyondan seneler sonra, genellikle ilaç alını-mındaki aksamaya veya infeksiyon gibi host'a ait diğer bir inflamatuar olaya bağlı hız1ı seyirli bir rejeksiyon görülebilir. Böyle akut ortaya çıkan bir olaya kronik demek doğru bir tanımlama olmayacaktır. Kronik veya akut terimleri sadece rejeksiyonun transplantasyondan ne kadar zaman sonra ortaya çıktığını veya hızını değil, aynı zamanda inflamatuar reaksiyonun tabiatını da ifade eder. Kronik inflamasyon ağırlıklı olarak hücresi cevabı gösterirken, akut inflamasyon antikora bağlı bir olaya işaret eder.
Hiperakut rejeksiyon: Tipik olarak transplante edilen organın alıcının kanı ile perfüzyonundan kısa süre sonra ortaya çıkar. Histoloji olarak ağır damar hasarı ile birlikte tromboz, inflamasyon ve nekroz mevcuttur. Damarların içi ve trafında daha yoğun olmak üzere polimorf nüveli lökosit in-filtrasyonu dikkati çeker. Etyolojik faktör olarak, ABO kan grubu veya HLA antijenlerine karşı pre-sensitizasyonun rol oynadığı ileri sürülmektedir.
Akut rejeksiyon: Transplantasyondan sonra ilk birkaç hafta-ay içinde hızla ortaya çıkar. Erken buluları ateş, greft hassasiyeti ve fonksn on bozukluğudur. Akut rejeksiyonun bir tipi akut humoral-vasküler rejeksiyon olup, fazla bir hücresel infilt-rasyon olmadan arter ve arteriollerde akut fibrino-id inflamasyon ile karakterizedir. Daha sık rastlanan diğer bir tipi ise, interstisyum, damarlar veya her ikisinde mononükleer hücre infiltrasyonu sonucu parankim ve damar hasarına neden olan in-terstisyel-hücresel rejeksiyon'dur.
Kronik rejeksiyon: En sık rastlanan şekil interstisyum, damarlar veya her ikisinde belirgin mononükleer hücre infiltrasyonu gösteren şekildir.
Rejeksiyon tanısı: Rejeksiyonun en tipik bulgusu greft disfonksiyonudur ve bunu diğer fonksiyon bozucu durumlardan ayıracak spesifik ve noninva-zif bir yöntem yoktur. Günümüzde böbrek, kalp ve karaciğer transplantasyonlarında sonra rejeksiyon tanısı, iğne biopsileri ile konmaktadır.
İmmünosupresyon
Yukarıda da belitildiği gibi, transplante edilen doku veya organın farklı antijenik yapısı alıcıda ağır immünolojik olaylara neden olmakta ve doku veya organın fonksiyon kaybına ve rejeksiyonuna neden olmaktadır. Bu nedenle, günümüz modern transplantasyon anlayışının yerleşmesi ve bu başarılı sonuçlara ulaşılması ancak immün sistemin bazı ilaçlar ile baskılanması sonucu mümkün olabilmiştir. Kısaca immunosupresyon denen bu yöntem çok çeşitli ilaçlar kullanılagelmiştir. Bu ilaçlar oldukça potent olmakla beraber, yeterli immunosup-resyonun tek bir ilaçla sağlanması gerekli miktarı artırmakta ve yan etkilerinin fazlaca ön plana çıkmasına neden olmaktadır. Bu nedenle, genel eğilim ilaçları tek başına kullanmak yerine kombinasyonlar kullanmak ve böylece daha düşük dozlara inerek ilaca bağlı istenmeyen yan etkileri azaltmaktır.
İmmünosupresif
Günümüzde primer olarak kullanılan immün-supresif ilaçlar azathioprine (İmuran), kortikoste-roidler, cyclosporine (CsA; Sandimmun), antilenfo-sit globulin (ALG), anti-timosit globulin (ATG) ve OKT3'dür. Azaltılmış dozlara rağmen bu ilaçlara bağlı istenmeyen yan etkiler, viral, fungal ve bakte-riyel infeksiyonlar ve mortalite riski fazladır.
A. Azathioprine (İmuran): Bir merkaptopurin türevi olup, nükleik asit sentezini inhibe eder. Kemik iliği depresyonu ve sarılık nedeni olabilir. İstenmeyen etkilerin ortaya çıktığı durumlarda veya infek-siyon riski var ise, doz azaltılabilir veya kesilebilir.
B. Kortikosteroidler: Prednison hemen hemen her transplantasyonda ve genellikle azathioprine ve CsA ile birlikte kullanılır. Uzun süre kullanıma bağlı infeksiyon, Cushingoid görünüm, hipertansiyon, diabet ve akne gibi komplikasyonlar çıkabilir. Bu nedenle dikkatli bir doz ayarlaması gerektirir. Azathioprinden farklı olarak, antijen tarafından uyarılan T-hücresi proliferasyonunu inhibe eder.
C. Cyclosporine (Sandimmun; CsA): Tolypocladi-um inflatum Gams (daha önceden Trichoderma polyporum olarak bilinirdi) adlı mantardan elde edilir. 1980'li yılların başında rutin klinik uygulamaya girmiş ve transplantasyon alanmda yeni bir devrin başlamasına neden olmuştur. Etkili bir im-münosupressif olup, spesifik olarak olgun T lenfositlerinin fonksiyonlarını inhibe eder ve bu etki re-versibldir. Primer etkisi T-helper hücreleri üzerine olup interleukin-2 (IL-2) serbestletmesine engel olur.
Organ Transplantasyonu
Transplantasyon, yani vücudun herhangi bir parçasının çıkarılarak veya kısmen ayrılarak, aynı vücudun başka bir yerine vaya başka bir vücdu implantasyonu, yüzyıllar boyu insanoğlunu büyüleyen bir kavram olmuştur. Transplantasyon ile ilgili efsanelere gerek batı gerek ise doğu kültüründe sık rastlanmaktadır. Homeros'un İliyada'sında tanrılar tarafından yaratılan ve 3 değişik hayvanın başını taşıyan bir mitolojik yaratıktan, yani "Chima-era"dan bahsedilmektedir. Günümüzde de chima-era terimi kemik iliği transplantasyonundan sonra, dolaşımda hem vericinin (donör) hücreleri hem de kendi+alıcmm (recipent) hücreleri bulunan kişileri ifade etmek için kullanılmaktadır.
Transplantasyon konusundaki deneysel çalışmalar, İskoç cerrah John Hunter'in (1728-1793) öncülük etmesi ile başlar ve giderek kliniğe yansır. Alexis Carrel'in 1902 yılında geliştirdiği yeni vas-küler anastomoz tekniği organ transplantasyonu konusunda bir devrim başlatmış ve deneysel çalışmalarda çeşitli organların transplantasyonu mümkün olabilmiştir. Modern anlamda organ transplantasyonu 20. yüzyılın başarısıdır. Böbrek, karaciğer, kalp, akciğer, pankreas, bağırsak gibi vasküler organların transplantasyonu, ancak bu yüzyılın ikinci yarısından itibaren klinik uygulamaya girmeye başlamıştır.
Terminoloji ve Organ Transplantasyon
Carrel'in 1905 yılında yazdığı "The Transplan-tation of Organs" adlı çalışmasında ortaya attığı terimler hala zaman zaman kullanılmakla beraber (Tablo 30/1), günümüzde tercih edilen nomenkla-tür, allotransplantasyon (allogreft) aynı cinsin farklı genetik yapılı üyeleri arasında (Örneğin: insandan insana, fareden fareye, domuzdan domuza, vd.) ve xenotransplantasyon (xenogreft) ayrı cnslerin üyeleri arasında (Örneğin: hayvandan insana), şeklindedir. Greft, (transplant) transplantasyonu gerçekleştirilen doku veya organı ifade eder. Greftin alındığı kişiye, bu hayvan veya kadavra da olabilir, donör (^verici) denir. Hoşt ise, alıcı (recipient) ile eş anlamlı olarak kullanılır. Oysa, "iso" ön takısının alamı kesin olmayıp farklı şekilde kullanılabilir. genetikçilerin kullandığı isogenik teriminden kaynaklanmakta ve genetik yapı olarak eşitliği (Örneğin: aynı yumurta ikizi) ifade etmektedir. Halbuki, immünolojide "iso" 70 yılı aşkın bir süredir aynı cinsin farklı genetik yapıdaki üyelerinde bulunan benzer özellikleri ifade için kullanılmaktadır (isoim-mün, isoantijen, isoantikor, vd.). Eğer greft anatomik olarak çıkarıldığı yere takılıyorsa ortotopik, farklı yere takılıyorsa heterotopik adı verilir. Hasta organ çıkarılmadan, aynı greftin heterotopik olarak takılmasına ise auxilliary adı verilir.
Transplantasyon İle İlgili Kavramlar
Canlı akraba verici: Hasta için gerekli organın (böbrek) veya bir kısmının (karaciğer), hastanın yaşayan bir akrabasından alınması işlemidir. Önemli bir avantajı, vericinin akraba olması ve bu nedenle daha iyi bir doku uyuşması elde edilebilmesidir. Primer indikasyon olarak böbrek transplantasyonları için ortaya atılmış bir kavramdır. Bunun nedeni normalde birbirinden bağımsız olarak çalışan iki böbrek bulunması ve tek böbrek ile yaşamın mümkün olabilmesidir. Organ bulmanın güçlüklerini ve getirdiği kötü sonuçları ortadan kaldırmak amacı ile, böbrek transplantasyonu gereken hastaların böbrek bağışı için gönüllü olan yakınları incelenir ve adaya en uygun olandan alman böbrek hastaya takılır.
Bu yöntemin karaciğer ve kalp gibi yaşam için şart ve tek olan organlar için kullanılamayacağı açıktır. Ancak son zamanlarda karaciğer fonksiyonel anatomisi konusundaki çalışmalar karaciğerin tek bir organ olmakla birlikte birbirinden bağımsız çalışabilen iki bölümden (lob) oluştuğunu ve bunlardan birinin (genellikle sol lob) çıkarılıp başka bir hastaya transplante edilmesinin mümkün olduğunu ortaya koymuştur. Çıkarılan karaciğer parçasının (greft) nisbeten küçük olması ve bu nedenle bir erişkinin gereksinimlerine cavap veremeyebilir endişesi ve bunlara ilaveten çocuk donörlerin azlığı, bu yöntemin öncelikle çocukluk dönemi için alternatif bir yöntem olarak ortaya çıkmasına neden olmuştur. "Canlı, akraba vericiden" karaciğer transplantasyonu, hasta çocuğa gönüllü yakınından (anne, baba vd.) alman karaciğer sol lob lateral seg-mentinin (2. ve 3. segmentler) takılması işlemidir.
Günümüzde daha da ileri gidilmiş, daha büyük olan sağ lobun çıkarılması ile uygun kilodaki erişkinlere de canlıdan karaciğer nakli yapılmaya başlanmış tır.
Beyin ölümü ve kadavra verici: Yüzyıllar boyu yaşamın doğumla başlayıp kalbin durması ile sona erdiğine inanılırdı. Ancak bu kavramların izahı giderek güçleşmektedir. Yaşam gerçekte çok daha önce yumurtanın sperm ile döllenmesiyle başlar. Aynı şekilde bir kişinin ölümü de "kalbin durması ile yaşamın sona erdiği an" olarak tarif edilemez. Zira, kalp ressusitasyonu ve transplantasyonunun başarılı bir şekilde uygulandığı, kalbin yapay mekanik pompa veya gerçek transplantasyon ile değiştirilebildiği bir çağda ölümü kalbin durması şeklinde tarif etmek pek gerçekçi bir yaklaşım değildir. Bu nedenle beyin ölümü kavramı ortaya atılmıştır ve kısaca tüm beyin fonksiyonlarının geri dönüşümsüz olarak kaybı anlamına gelmektedir.
Beyin ölümü bundan 35 sene önce bilinen bir kavram değildir. O dönemlerde beyin ölümü birkaç dakika sürer ve bunu hemen her zaman beyin herniasyonuna bağlı solunum durması ve oksijensizliğe bağlı kalp durması izlerdi. Ancak, 1950Tİ yıllarda mekanik ventilasyon cihazlarının yoğun bakım ünitelerinde giderek artan bir yoğunlukta kullanılmaya başlanması ile birlikte beyin ölümü tanımlanabilen bir kavram halini almıştır. 1959 yılında Mollart ve Goulon ilk kez comn depasse (koma ötesi) adını verdikleri tabloyu tarif etmişler ve bunun coma "prolonge"den (uzamış koma) ayrı bir durum olduğunu ifade etmişlerdir. Günümüzde İngiliz literatüründe bu terimlerden birincisi beyin ölümü ikincisi ise kalıcı bitkisel hayat olarak adlandırılmaktadır. 1968 yılında Harvard Komitesi'nin geridönüşümsüz koma tanımlamasını yayınlamasından ve beyin ölümü kriterlerini açıkça ortaya koymasından sonra, bu kavram, Japonya gibi birkaç ülke hariç çoğu gelişmiş ülkede legal olarak ölümün yerini almıştır.
Bu nedenle kalbi atıyor olsa bile, beyin ölümü tanısı konan kimse tıbben ölü kabul edilmekte ve bunlara kadavra verici veya kalbi atan verici ve bunlardan alınan organlara ise kadavra organı denmektedir.
Organ alımı ve saklanması: Doku ve organlar, bazıları hariç, oksijensizleğe karşı değişik derecede duyarlılık gösterirler. Genelde çok kısa süren oksijensizlik (dolaşımın durması) tolere edilebilmesine rağmen, birkaç dakikadan fazla sürmesi doku ve organların işe yaramaz hale gelmesine neden olabilir. Bu nedenle genelde arzu edilen, organların kalbi atar durumda olan donörden alınmasıdır. Transplante edilen doku ve organlarda başarı şansı arttıkça, ilgi bunların zarar görmeden mümkün olduğunca uzun süre saklanması ve hatta depola-nabilmesi üzerinde yoğunlaşmıştır. Greftin yapısal bütünlüğü ve canlılığının çıkarıldığı andan yeni yerine takılana dek korunabilmesi şarttır. Bunun için temelde iki yöntem mevcuttur. (1) Oksijen ve diğer metabolik gereksinimleri minimale indirmek ve (2) bazı maddeler ile aktif metabolizmayı desteklemek. Denenmiş çeşitli yötemler içinde bugün de yaygın olarak kullanılan hipotermi ve organın per-füzyonudur.
Dolaşımın durması halinde dokuların 0o-4°C'de canlılıklarını normal vücut ısısına kıyasla on misli fazla koruyabildikleri gösterilmiştir. Basit olarak hipoterminin bile cilt, kornea, böbrek, karaciğer, kalp, pankreas ve kanın saklanmasında faydası kanıtlanmıştır. Organın soğuk bir perfuzat ile yıkanması, yani damarlarından kan yerine soğuk perfu-zatm dolaştırılması organın çok kısa sürede istenen seviyede soğutulmasını sağlar. Halbuki yüzeyel soğutma daha uzun sürer ve bu da organın hasar görmesine yol açar. Hipotermi ile birlikte kullanılan çok çeşitli perfüzyon sıvılarının da doku ve organların saklanmasında rolü vardır.
Soğuk, sıcak ve total iskemi zamanı: Organ alımında esas prensip alınacak organların kan dolaşımının son ana kadar normal bir şekilde sürdürülmesi ve almcak organa giden kan akımı kesildiği anda (aortun klampe edilmesi) soğuk sıvı perfüz-yonuna başlanmasıdır. Böylece organ veya dokuya oksijen ulaşımı kesilir kesilmez organ soğutulmaya başlanmakla ve iyice soğuduktan sonra çıkarılmaktadır. Bu yöntemle çıkarılan organlar için başlangıçta sıcak iskemi süresi yok edilmektedir. Aortun klampe edilip soğutma işleminin başladığı andan, organın buz içinde korunup, takılmak üzere buzdan çıkarıldığı ana kadar geçen süreye soğuk iskemi zamanı denir. Organın takılmak üzere buzdan yani soğuk ortamdan çıkarılarak yerine takılıp alıcının kanı ile perhize edildiği zamana kadar geçen süreye ise sıcak iskemi zamanı denir. Soğuk ve sıcak iskemi zamanlarının toplamı ise total iskemi zamanı adını alır.
Transplantasyon İmmünolojisi
Doku ve/veya organ rejeksiyonuna (reddine) neden olan en önemli faktör majör histokompatibi-lite kompleksinin (MCH) uyumsuzluğudur. İnsanda MHC-HLA sistemi (human leucocyte antigen) olarak biliner ve 6. kromozomun kısa kolunda yer alır. HLA sisteminin şu ana kadar tanımlanmış en az 7 histokompatibilite locus'u vardır: HLA-A, B, C, D, DR, DQ ve HLA-DP. Her bir HLA gen locus'u oldukça pleomorfik olup 8-50 değişik antijeni kontrol eder. Kromozom üzerindeki bu karmaşık seg-mente, HLA antijenleri ile birlikte haplotip adı verilir. Her insanda iki haplotip bulunur ve ikisi birlikte o kişinin HLA profilini verir.
Histokompatibilite antijenleri Class I ve Class II olarak ikiye ayrılmakta, hatta bir üçüncü grup olan Clas IU'den de bahsedilmektedir. Hem Class I hem de Class II antijenler immünolojik cevaba neden olurlar. Ancak, Class I antijenler özellikle sitotoksik T hücrelerine hedef teşkil ederken, Class II antijenler in vivo olarak antijen prezentasyonunda, in vit-ro olarak ise mikts lenfosit kültüründeki prolifera-tif cevabın stimülasyonunda önemli rol oynarlar. Class I ve II antijenlerinin hücre yüzeyindeki dağılımı da farklıdır. Class I antijenler T ve B-lenfositler ve trombositler de dahil olmak üzere hemen tüm nukeluslu hücre yüzeyinde bulunurken, Class II antijenler sadece B-lenfositler, monositler, makro-fajlar, bazı tip endotel hücreleri ve aktıve olmuş T-lenfositlerinde bulunurlar, ancak trombositler ve aktive olmamış T lenfositlerinde Class II antijen özelliği ortaya çıkmaz.
İmmün cevabın diğer önemli komponenti lenfositlerdir. Lenfositler T ve B olmak üzere iki ana gruba ayrılabilir. HLA antijen uyumsuzluğu sonucu gelişen hücresel cevaptan T lenfositleri sorumludur. B lenfositleri ise antikor yapımı ya da başka bir deyişle humoral cevaptan sorumludur.
Doku tayini ve testlerinin kullanımı: Mikro-lenfositotoksisite testi HLA tayini, çapraz reaksiyon (crossmatch) ve antikor taraması için kullanılan bir testdir. Küçük hacimdeki antiserum ile kan, lenf bezi veya dalaktan hazırlanan lenfosit süspansiyonu inkübe edilir. Ortama kompleman (genellikle tavşan serumundan) eklenmesi ile hassaslaş-mış hücrelerde lizis meydana gelir. Kullanılan serumun özelliklerinin bilinmesi nedeni ile oluşan reaksiyonun şekline bakarak hücrelerin HLA tipi belirlenmiş olur.
Çapraz reaksiyon için, alıcının serumu potansiyel organ vericisinden elde dilen hücre süspansiyonu ile karıştırılır. Ortama kompleman eklendiğinde lizis olur ise, çapraz reaksiyonun pozitif olduğuna karar verilir. Yani, alıcı daha önceden vericinin bazı antijenlerine karşı hassaslaşmış demektir (sıklıkla daha önce uygulanan greft, transfüzyon veya hamilelik nedeni ile).
Muhtemel alıcıda önceden oluşmuş anti-HLA antikorlarını tesbit için antikor taraması yapılır. Alıcının serumu daha önceden hazırlanmış ve anti-jenik özellikleri bilinen lökositler ile karıştırılır. Ortama kompleman konmasından sonra belli hücrelerde lizis saptanması, o hücre antijenlerine karşı alıcıda daha önceden oluşmuş antikorların var olduğunu gösterir.
Adı geçen histokompatibilite testleri yaygın olarak kullanılagelmesine rağmen son yıllarda gerek HLA tiplemesi, gerek ise antikor taraması ve crossmatch için yeni ve hassas yöntemler (Örneğin: mo-leküler genetik hibridizasyon teknikleri, immüno-işaretleme, vd.) geliştirilmiştir.
Organ Transplantasyonu
Doku Ve Organ Reddi (Rejeksiyon)
Böbrek Transplantasyonu
Karaciğer Transplantasyonu
Kalp Transplantasyonu
Akciğer Transplantasyonu
Kalp Akciğer Transplantasyonu
Pankreas Transplantasyonu
Lenf Damarları Hastalıkları
Lenf damarlarını Hipokrat (MÖ 460-377) "beyaz kan", Aristo (MÖ 384-322) ise "renksiz sıvı taşıyan sinirler" olarak hafif etmişlerdir. Vesalius; 16. yy'da ductus torasikus'a "vena alba torasis" adını vermişti. Lenfatik sistemin makroskopik anatomisi 18. yy'da William Hunter tarafından tarif edilmiştir. 19. yy'da C. Bernard ve daha sonra Starling, lenfatik fizyolojide kapillerlerdeki; "hidrostatik ba-sınç-plasma osmotik basıncı" ilişkisini açıkladılar. 20 yy'da Drinker (1930-1941) lenfatik kapillerlerin, protein moleküllerinin periferden sistemik dolaşıma girişini sağlayan damarlar olduğunu gösterdiler.
Embriyolojik olarak lenfatik sistem her iki kasık ve boynun iki tarafındaki 4 kistik yapıdan gelişir. Alt ekstremite ve abdomenden gelen lenf kanalları sisterna chyli'de toplanır ve torasik vertebralarm sol tarafından ductus toracicus ile sol internal jugu-ler vene lenfi boşaltır. Sağ üst ekstremite, baş ve boynun sağ yarısının lenfatik akımını sağ interal ju-guler vene boşaltan ayrı bir lenf kanalı da vardır. Lenfatik kapillerler lenf sıvısını kapakları olan toplayıcı kanallara ve buradan bölgesel lenf düğümlerine ulaştırır. Diğer lenfoid organlar; adenoidal tonsiller kompleks, pulmoner lenfatikler, dalak, ti-mus ve intestinal lenfatikler (Peyer plakları)'dir. Kornea, SSS, kartilajlar ve tendonlarm lenfatik damarları yoktur. Alt ve üst ekstremite lenfatikleri; dermal pleksus, toplayıcı kanallar ve müsküler fas-yanın üzerindeki yüzeyel venlere paralel giden, yüzeyel lenfatik trunkuslardan oluşur. Bazı affe-rent lenf damarları popliteal ve epitroklear lenf düğümlerine ulaşırken büyük çoğunluğu inguinal ve aksular lenf düğümlerinde sonlanır. İnguinal lenf düğümlerinden uzaklaşan efferent lenfatik kanallar retroperitoneal yoldan, üst ekstremitede ise majör damarların yakınında seyrederek sistemik dolaşıma dönerler. İnsan organizmasında çapları birkaç mm'den-2 cm'e kadar değişen 500-1000 arasında lenf düğümü olduğu sanılmaktadır. (Lenf Damarı)
Lenf düğümleri lenfatik kanallar boyunca sıralanırlar. Rejyonel ganglionlara ulaşan lenf sıvısının ana drenaj kanalları duktus torasikus ve sağ lenfatik kanallardır. Lenf düğümleri yuvarlak veya böbrek şeklinde yapılardır. Hilusta; arter, ven ve sinire paralel uzanan efferent lenfatik kanal bulunur. Af-farent lenfatikler lenf düğümünün konveks kenarından birkaç ayrı yerden girerler.
Lenfatik sistemin interstisyel alanda biriken aşırı sıvıları ve makromolekülleri (albümin, globulin-ler, fibrinojen, bazı koagülasyon faktörleri) uzaklaştırmak ve lenfositlerin lenf düğümlerinden kan akımına geçmesini sağlamak gibi önemli fonksiyonu vardır. İnterstisyel alandan yasküler alana, 24 saatte 2-4 İt. arasında sıvı lenfatikler aracılığıyla dönmektedir.
Primer lenfatik hastalıklar, lenf damarları veya düğümlerinin hipoplazi veya aplazi gibi gelişim anomalileri sonucu meydana gelirler. Boyun, aksil-la, omuzlar ve kasıklarda şişliklere neden olurlar. Doğumdan sonra veya bebeklik çağında belirti verirler. Basit veya kapiller lenfanjiom, kavernöz len-fanjiom ve kistik higroma olarak üç tipi bulunur. İlk tipi uyluk medialinde, aksilla veya omuzda yaygın veya lokalize şekilde deride veziküler görünüme neden olur. Kavernöz lenfajiomlar yüz ve ağzı tutarak, dil ve dudaklarda büyümeye neden olur. En sık görülen lenfanjiom, kistik higromadır. Çoğunlukla boyunda lokalizedir, % 20'si aksiller bölgede bulunur. Nadiren mediastinum, retroperi-toneum, pelvis ve kasıkta bulunablir. Berrak sıvı içeren büyük boyutlarda kistik oluşumlar olarak yenidoğan veya infantil dönemde tanınırlar. Kistik higromalar cerrahi eksizyon ile tedavi edilir. (Lenf Damar)
Lenfatik Oluşumların Görüntülenmesi
Lenfosintigrafi
Tc" antimuan sülfit kolloidin interdigital aralığa subkutan injeksiyonunu takiben gamma kamerada alman görüntüleme esasına dayanır. Genelde şiş ekstremitenin değerlendirilmesinde (ayırıcı tanı) kullanılır. Lenf kanallarının ve obstrüksiyonun yerini gösterebilir (Şekil 29/1). Bilgisayarlı tomografi; lenfatik obstrüksiyon yapan kitlenin görüntülenmesi, mediastinal ve retroperi-toneal kitlelerin değerlendirilmesinde yardımcıdır. Magnetik rezonans görüntüleme ise son yıllarda konjenital vasküler malformasyonlar ve yumuşak doku tümörlerinin tanısında giderek artan sıklıkla kullanılmaktadır.
Lenfanjiografi
İsosulfan blue'nun 1. ve 2. inter-dijital aralığa subkutan injeksiyonu ile alman görüntülere dayanır. Normal lenfatik sirkülasyonda madde inguinal lenf nodlarma 5-10 dk da ulaşır. Günümüzde lenfanjiografi miKrovasküler lenfatik rekonstrüksiyon uygulanacak hastalarda preoperatif değerlendirmede kullanılmakladır.
Lenfajit ve Lenf Adenitler
Lenfanjit: Periferik lenfatiklerin enflamasyonu-dur. Yüzeyel lenfatik kanallar rejional lenf gangli-onlarına doğru eritemli bir görünüm alarak belirginleşir. İnfeksiyon ilerledikçe lenfin damar içinde koagülasyonu ile ekstremite kahverengi, ödemli bir görünüm alır. Etken sıklıkla hemolitik streptokoklardır. Bazen stafilokokal infeksiyonlarda görülebilir. İrritatif lenfanjit, lenfangiogramlardan sonra görülürler. Asandan lenfanjitlerde cerahatli akıntı genelde yoktur. Distalde pürülan bir odak (panaris gibi) yoksa insizyon ve drenaj uygulanmaz. Penisilin ilk kullanılacak antibiotiktir. Diğer tedavi prensipleri ekstremitenin elevasyonu, istirahati, lokal pansuman uygulanmasıdır. Lenfanjitle birlikte yaygın sellülit bulunması halinde, streptokokal infeksiyo-nun bu özel tipi erizipel olarak adlandırılır. Titreme, yüksek ateş gibi genel belirtiler olaya eklenir.
Lenfadenit: Bölgesel lenf düğümlerinin infla-masyonudur. Lenf düğümü şiş, ağrılı bir halde bulunur. Viral (granüloma venerum, CMV gibi) veya bakteriyel kaynaklı olabilir. Akut ve kronik servikal lenfadenitler çocukluk çağının infeksiyona sekon-der en sık rastlanan hastalıklanndandır. Genç erişkinde kronik servikal lenfadenopatilerde primer infeksiyon kaynağı, tümöral oluşumlar aranmalıdır, infeksiyon kaynağı bulunduğunda antibioterapi ile lenfadenomegalinin regresyonu beklenir. Bilgisayarlı tomografi mediastinal
lenfadenomegalilerde yardımcı tanı yöntemidir. Supraklavikuler lenfadenomegalilerde tanı için eksizyonel biopsi daha erken dönemde önerilir. Persistan generalize adeno-pati AIDS'de prodromal belirtidir. Sendromda; iki veya daha fazla ekstrainguinal bölgede 3 aydan uzun süren lenfadenomegali varlığı ve diğer lenfa-denopati yapan hastalık veya ilaç kullanımının bulunmaması ile tanımlanır. Biopsiden önce HIV in-feksiyonu için serolojik testler yapılmalıdır.
Lenf Ödem
Lenfatik sıvının interstisyel aralığa birikmesine lenfödem denir.
Primer lenfödem: Lenfatik sistemi tutan edinsel bir hastalığın olmaması ile tanımlanır. Ödem doğumdan hemen sonra görülebilir, sıklıkla alt ekst-remiteyi tutar. Lenfödem, hastaların büyük çoğunluğunda puberte sırasında ortaya çıkar. Doğumda varolan şekli lenfödem konjenita; 35 yaşından önce başlayanlar; lenfödem prekoks, 35 yaşından sonra görülenler; lenfödema tarda olarak adlandırılır. Milroy hastalığı; otozomal herediter bir hastalık olan konjenital familyal lenfödem için kullanılır.
Sekonder lenfödem (Edinsel lenfödem): Lenfatik sistem obstrüksiyonuna yol açan ya da lenfatik sistemi tahrip eden nedenler sonucu oluşur. Bu nedenler travma, lenf kanallarını tutan hastalıklar, malign hastalıklar, filariazis, infeksiyon, inflamas-yonlar ve radyasyondur.
Wuchereria bancrafti veya malaysii'nin neden olduğu lenfödemde, deride filiform verrukalar ve hiperkeratoz bulunur. İnfeksiyon tropikal bölgelerde sivrisinek ısırığı ile mikroflarvanm inokülasyo-nu ile oluşur. Daha sonra lenf damarları ve rejional lenf düğümlerinde flarya erişkin haline gelir. Ekstremite lenfödemle ileri derecede şiş hale gelir ve elefantiazis olarak adlandırılır. Üst ekstremitede lenfödem genellikle mastektomi-aksiller küraj girişimlerden sonra oluşur.
Ayırıcı Tanı
Bilateral alt ekstremite şişliklerinde sistemik nedenler öncelikle aranmalıdır (konjestif kalp yetmezliği, kronik obstrüktif perikardit). Hepatik veya renal yetmezlik, hipoproteinemi ve miksödem-de bilateral ekstremite şişliği yapar. Kronik venöz yetmezlik ve iliokaval trombozlarda ekstremite şişliği oluşturur. Lenfödem genellikle ağrısızdır, gode bırakır ve ayak sırtında "bufalo hörgücü" görünümü vardır. Venöz trombozlarda ise venöz hipertansiyon sonucu özellikle uzun süre ayakta kalındığı zaman ağrı ve kramplar oluşur. Deride hiperpigmentasyon variköz oluşumlar görülür. Klippler-Trenaunay sendromun da, tutulmuş ekstremite diğer tarafa göre daha uzundur, atipik lateral varikoziteler ve derin ven sistemi anomalileri, arteriovenöz santiar bulunur. Lipödemde, subkutan bölgede aşırı yağ dokusu birikimi vardır. Sert, gode bırakmayan ayak sırtına uzanmayan şişlikler bulunur.
Lenf Ödem Tedavisi
Lenfödemli hastaların büyük çoğunluğu kon-servatif yöntemlerle tedavi edilirken, % 10-15 hastada cerrahi tedavi gerekir. Konservatif tedavinin hedefleri, infeksiyon riskini düşürmek ve subkutan sıvı volümünü azaltmaktır. Bunun için kompres-yon yapıcı bandaj ve çoraplar (ayak bileği seviyesinde 40-50 mmHg basınçlı), intermittan pnömatik kompresyon cihazlarıyla tedavi, lenfatik ve fungal infeksiyonlara yönelik tedaviler uygulanır. Cerrahi tedavi bu yöntemlere rağmen ekstremite şişliğinin artması, kronik ülserasyonlar, infeksiyonların kontrol altına alınamaması, hastanın hareketlerinin kısıtlanması durumunda uygulanır. Rekürran len-fanjitler uzun süreli antibioterapi ile tedavi edilmelidir.
Cerrahi tedavi (Lenfatik drenaj sağlayan yöntemler): Omental flebin inguinal lenf ganglionları-na dikilmesi (Gillies), lenf nodlarmın vene anasto-mozu (Niebulowitz), mesenteri korunmuş lieum flebinin inguinal lenf düğümlerine dikilmesi (Kin-moth), mikrocerrahi yöntemle lenfatik kanalların vene anastomozu (O'Brien, Das) gibi yöntemler denenmektedir.
Eksizyonel yöntemler: Total subkutan eksizyon (Charles), subkutan dokunun geniş eksizyonu ve deri flebinin müsküler dokuya gömülmesi (Thompson), cilt flebleri arasından subkutan dokunun eksizyonu (modifiye Homans) gibi yöntemler en sık kullanılan eksizyonel tedavileri oluşturur.
Şilöz Efüzyonlar
Şilöz asit: Genellikle malinite sonrası görülür (sıklıkla lenf oma). Nadiren abdominal operasyonlar sonrası görülebilir.
En sık rastlanılan şilöz efüzyon şekli şiloto-raksdır. Genellikle travma veya neoplazm, sonucu gelişir. Tanıda aspire edilen sıvının süte benzeyen görünümü ve şilomikronlarm gösterilmesi yardımcıdır. Şilüri, filariazis nedeniyle veya konjenital olarak lenfatiklerin üretra veya mesaneye açılmasıyla meydana gelir. Lenfosel, konjenital gelişim anomalisi olarak veya postoperatif dönemde kasıkta lenf birikmeleri olarak ortaya çıkar.
Habis Tümörler
Uzun süreli primer veya sekonder lenfödemler-de nadiren lenfangiosarkomlar gelişir. Postmastek-tomi lenfödemli dokuda lenfanjiosarkom gelişebilir (Steıvart-Treves sendromu). Bu sendromda lenfödemli üst ekstremitede mor renkte ağrılı başlayan nodüller oluşur. Ekstremitenin anterior yüzünde-dir. Hızla metastaz yapar.
