Çocukluklarda Tümör
Çocukluk çağında en sık görülen solid tümörler santral sinir sistemine ait olanlarıdır. Bunu lenfatik sistem, böbrek, sempatik sinir sistemi, adale ve kemik bölgelerine ait tümörler izler. Çocuklarda kanser genellikle tesadüfen ortaya çıkar ve tesbit edildiğinde ne yazık ki ileri evrelerdedir. Bununla beraber, yoğun kemoterapinin uygulama olanaklarının artmasıyla çocukluk çağı kanserlerinin yarısından fazlası artık tedavi edilebilir duruma gelmiştir.
İntraabdominal kitle
Çocukluk çağındaki solid tümörlerin çoğunluğu intraabdominal bir kitlenin palpasyonu ile kendilerini belli ederler. Bu nedenle intraabdominal kitle oluşturabilen habis olmayan diğer hadiselerin ayırdedilmesi önemlidir. Yenidoğanda intraabdominal kitle yapan anomalilerin başında böbreklere ait lezyonlar gelir. Daha büyük çocuklarda ise abdominal kitlelerin yarısına yakını hepatomegali, splenomegali, kolonda feçes (konstipasyon) ve dolu bir mesane (glob vesikal) gibi nedenlere bağlıdır. Bunlar dışında en sık rastlanılan üç neden sırasıyla nöroblastom, Wilms tümörü ve hidronefrozdur. Yenidoğan devresinde ise, intraabdominal kitle sıralamasında, böbreğin kistik lezyonları birinci sırayı alır.
İntraperitoneal veya retroperitoneal ve intrapel-vik yerleşim gösterebilen karın içindeki kitleler ge-nitoüriner ve gastrointestinal sisteme bası bulgularıyla da kendilerini belli ederler. Mediastinal tümö-ral kitleler ise respiratuar problemlerle ortaya çıkarlar.
Çocukluk çağı kanserlerinde en ön sırada olan solid olmayan tümör lösemi, en sık görülen solid tümörlerden santral sistemi kökenli tümörler, Evving sarkom ve osteojenik sarkom gibi kemiğe ait tümörler ve göze ait en önemli malign hadise reti-noblastom bu bölümde ele alınmayacaktır. Bu bölümlerde çocuklarda en sık görülen, özellikle abdo-minal kitle bulgularıyla kendini gösteren solid tümörler incelenecektir.
Nöroblastom
Santral sinir sistemi dışındaki çocukluk çağı solid tümörler içinde lenfomadan sonra ikinci sırayı alır. Her 10.000 doğumda bir görülür ve tüm çocukluk çağı kanserlernin % 7'sini oluşturur. Adrenal ve nöral krest kökenli bir neoplazmdır. Yarısından fazlası ilk 2 yaş içinde ortaya çıkar. Diğer çocukluk çağı tümörlerine kıyasla antitümör tedaviye daha zor cevap verir.
Klasik nöroblastom oldukça ımmatür ve dife-ransiye olmamış malign tümör hücrelerinden oluşmakla beraber, ganglionörom ve ganglionöroblas-tom gibi daha matür ve daha iyi diferansiye olmuş şekilleri de vardır. Nöroblastomun, daha az malign olan bu şekillerinde maturasyon ve hatta regresyon özelliği olması prognozu olumlu yönde etkiler.
Nöroblastom sempatik zincirin bulunduğu her yerde görülebilmesine rağmen % 65'den çoğu retroperitoneal bölgede bulunur ve ilk bulgu genellikle intraabdominal kitledir. Retroperitoneal bölgede, adrenal kökenli gelişmişse böbreği aşağı doğru iter ve intravenöz pyelografide pelvis aşağı lokali-zasyonda basıya uğramış şekilde gözlenir. Orta hatta sempatik zincirden köken almışsa üreterlerde laterale doğru itilme bulgusu ile kendini gösterir.
Tümör ekstradural mesafeye geçmiş ve sinir sistemine bası yapmışsa nörolojik bulgular ortaya çıkar. Ayrıca opsoktonus ve Horner sendromu bulguları görülebilir. Arka mediastende solunum sistemine bası yapması sonucu respiratuar problemler olabilir.
Günlük toplanan idrarın değerlendirilmesinde katekolamin ürünü vanilil-mandelık asid (VMA) yüksek bulunur. VMA, nöronspesıfik enolaz gibi ajanlar ve N-mic değerleri hem teşhis, hem de prognoz göstergesi olarak kullanılan önemli yardımcı laboratuar metodlarıdır. En çok kemik ve kemik iliğinde metastaz yapar. Bu durumda mortali-te çok yüksektir. Kemikiliği tetkikinde "rozet formasyon" tesbiti, nöroblastom tanısı için önemli bir bulgudur.
Lokalize nöroblastomda tedavi, mümkünse tümörün rezeksiyonudur. Kemoterapı ve radyoterapiden sonra ikinci kez cerrahi girişim faydalı olabilir.
Çocukluk çağı tümörlerinde kemoterapide oldukça büyük adımlar atılmış olmasına rağmen, nöroblastomun 3 yıl yaşam oranlarında ne yazık ki önemli bir ilerleme olmamış ve tüm evreler için bu oran % 30-45Teri geçememiştir.
Son zamanlarda dissemine nöroblastom tedavisinde otolog kemik iliği transplantasyonu uygulanabilmektedir. Böylece, hastaya yüksek doz kemo-terapi ve total vücut ışınlaması uygulanabilmekte ve bunu otolog kemik iliğinin tekrar yerine konulması izlemektedir. Ayrıca malign hücrelere karşı monoklonal antikorlar verilerek kemik iliği tedavi edilebilmektedir.
Wilms Tümörü
Diğer adıyla nefroblastom böbreğin primer tümörü olup böbreğin tamamını veya bir kısmını kapsar. Çoğunlukla 1-3 yaşlarında görülür. Spora-dik olgularda genetik geçişin söz konusu olabileceği gösterilmiştir. Kromozom anomalisi ile beraber olan bu durumda aniridi, hemihipertrofi, organ asimetrisi, üriner ve genital anomali gibi ek anomalilere sık rastlanılmaktadır.
Teşhis ve tedavideki ilerlemelerle, Wilms tümöründe iyi bir prognoz artık elde edilmiş olmakla beraber, histolojisi klasik VVilms'den farklı olan sarko-matöz VVilms tümörlerinde mortalite hala yüksektir.
İlk semptom ağrısız intraabdominal kitledir. Çocuklarda en sık rastlanılan karın içi kitle sıralamasında hidronefrozdan önce, nöroblastomdan sonra ikinci sırayı almaktadır. Kitle, nöroblastoma kıyasla, daha kolay sınırlanabilen, daha mobil, civar dokulara daha az invaze olup orta hattı daha az oranda geçer.
İntravenöz pyelografide böbreğin kaliksiyel yapısı bozulmuştur. Kalsifikasyon görünümü nöroblastoma göre daha azdır. Ultrasonografi ve kompu-terize tomografi ile tümörün lokalizasyonu ve vena kava uzantısı tesbit edilir. Hematüri ve hipertansiyon nadiren olabilir. Tümör içine kanama olmuşsa ağrı ve anemi görülebilir.
Hastaya uygun seçilmiş bir tedavi programının multidisipliner bir yaklaşımla uygulanmasıyla VVilms tümörünün tedavisi mümkün olabilmektedir.
Cerrahi tedavi, nefrektomi yanında paraaortik lenf nodlarmın diseksiyonu ve diğer böbreğin kontrolünü de kapsamaktadır. % 5 olguda bilateral tutulma söz konusudur. Kemoterapide genellikle vincristine ve Actinomycin D kullanılır. İleri evrelerde radyoterapi yapılır. Metastaz ençok akciğere olmaktadır. Akciğer metastazlarının cerrahi çıkartılmasıyla daha yüksek bir yaşam oranı elde etmek mümkündür.
Lenfoma
Santral sinir sistemi tümörlerinden sonra, çocukluk çağında en sık görülen solid tümörlerden lenfoma iki grup halinde incelenebilir.
Hodgkin hastalığı: Daha çok 5 yaşın üzerinde görülür. İlk bulgu lenfadenopatidir. Doğru evrenin tesbiti ve etkili kemoterapi ve radyoterapinin uygun bir şekilde kullanılmasıyla daha iyi sonuçlar alınmaya başlanmıştır. Hastalığın ne kadar ilerlediğini tesbit etmek ve klinik evre yanında patolojik evreyi de saptamak amacıyla evreleme laparatomi-si genellikle birçok merkezde yapılmaktadır.
Patolojik evrelemeye göre yapılacak bir tedaviye daha iyi cevap alındığında inanılmaktadır. Evreleme laparatomisinde dikkatli bir abdominal eksp-lorasyon yanında şu girişimler yapılır: Splenekto-mi, karaciğer her iki lobundan "vvedge" biyopsisi, mezen ter, çölyak, porta hepatis ve dalak hilusu lenf bezlerindeki biyopsi, retroperitoneal bölgede paraaortik ve iliak lenf nodları biyopsisi, apandektomi, radyasyona karşı korumak amacıyla kız çocuklarda överlerin lateral duvara tesbiti, kemik ve kemik iliği biyopsileri.
Küçük çocuklarda splenektomi sonrası sepsis olasılığının yüksek olması nedeniyle, evreleme la-paratomisini tercih etmeyen ve klinik evreleme ile yetinen merkezler de vardır. Parsiel splenektomi önerilmiş olmakla beraber Hodgkm hastalığında dalak tutulmasını her zaman gösteremeyeceği kuşkuları çoğunluktadır. Bilgisayarlı tomografi, mag-netik rezonans gibi görüntüleme metodlarındaki ilerlemeler evreleme laparotomisi gereksinimini azaltmıştır.
Non-Hodgkin lenfoma: Çocuklarda, non-Hodg-kin lenfoma, Hodgkin hastalığına göre daha belirgin ve daha ağır klinik bulgularla kendini gösterirler. Genellikle iki lokalizasyonda semptom verirler:
1. Mediastinal kitle: Daha çok orta mediastende yerleşir. Tüberküloz ile karıştırılabilır. Akciğer gra-fisinde "baca göğsü" manzarası izlenir. Dispne, stridor gibi ağır respiratuar sistem bulguları ile kendini gösterir. Plevral efüzyon sıktır.
2. İntraabdominal: Barsak mezenterinden köken alabileceği gibi, ince barsak duvarından da gelişebilir. İntraabdominal kitle ve intestinal obstrüksi-yon bulguları ile ilgili semptomlar görülür. Barsak-ların içice geçmesine neden olan bir lenf oma odağı invajinasyon nedeniyle çocuğun acil olarak ameliyat edilmesine yol açabilir. Çocuklarda intraabdominal non-Hodgkin lenfoma akut apandisit tablo-suyla da kendini gösterebilir. Uygun kemoterapi ve radyoterapi protokolleriyle iyi sonuçlar alabilmek mümkündür.
Rabdomyosarkom
Yumuşak doku sarkomları 15 yaşın altındaki çocuklarda solid tümörler sıralamasında beşinci sırayı alır. Bunların yarısından fazlasını rabdomiyo-sarkom teşkil eder. Radyomyosarkom, çizgili kas olan vücudun her bölgesinden gelişebilen lenfatik ve kan yoluyla hızlı yayılabilen prognozu pek iyi olmayan malign bir tümördür. Baş-boyun bölgesi, genitoüriner bölge ve ekstremiteler en çok görüldüğü lokalizasyonlar olup en sık 3-5 yaşlarında ortaya çıkar.
Üç histopatolojik gruba ayrılır: 1) embriyonel tümör (%70); genitoüriner sistemden dış ortama uzantılarla kendini gösteren "sarkoma botrioides" de bu grup içindedir. 2) alveolar tip (%20) ve 3) ple-omorfik tip (%10).
Tedavi tümörün primer rezeksiyonudur. Ancak çoğu kez tümörün tamamını çıkartmak mümkün olmaz. Son zamanlarda, kemoterapideki ilerlemeler, daha az agresif cerrahi ile yaşam oranının artmasını sağlamıştır.
Rabdomyosorkam dışında, adale, yağ, damar ve diğer bağ dokusuna ait yumuşak doku sarkomları çocuklarda, erişkinlere kıyasla daha az görülür.
Teratom nedir
Teratomlar, embriyonun erken dönemlerinde üç germ hücre tabakasından gelişen konjenital ne-oplazmlardır. Sıklık sırasına göre şu bölgelerden köken alabilirler: över, testis, mediasten, sakrokoksigeal bölge, intrapelvik ve retroperiton. Kitlenin hızlı büyümesine bağlı bası semptomları ve yüksek malign potansiyelleri nedeniyle bu tümörlerin cerrahi eksizyonu gereklidir.
Sakrokoksigeal teratom: Doğum sırasında hemen tespit edilebilen bir tümördür. Prenatal ultra-sonografik tetkiklerle doğum öncesi bile tesbit edilebilir. Her 30-45 bin doğumda görülür. Doğum sonrası ilk iki hafta içinde çıkartılmışsa malignansi olasılığı çok düşüktür. Sakrokoksigeal tümör genellikle kuyruk sokumundan köken almış dev bir ekstrapelvik kitle şeklindedir. Bazen bir kısmı intrapelvik uzantı gösterebilir. Tamamen pelvis içine doğru gelişmişse yenidoğan devresinde teşhis edilmesi çok güçtür. İntrapelvik yerleşimli bu teratomlar, daha ileri devrelerde ancak bası bulguları oluşunca tesbit edilebilir. Rektal muayene ile bu loka-lizasyondaki teratomların erken devrede teşhis edilmesi mümkün olabilir. Kaudal yerleşim gösteren teratomlar meningosel ile karıştırılabilir. Sakrokoksigeal teratomların cerrahi tedavisinde kitlenin koksiks ve intrapelvik uzantıları ile beraber çıkartılması gerekir. Bu girişim sırasında rektumun korunmasına özen gösterilmelidir.
Endodermal sinüs tümörü: Teratomlar içinde en malign tip germ hücreli tümörlerdir. "Yolk" kesesi tümörü olarak da adlandırılır. Yolk kesesi tümör mevcudiyetini gösteren alfa-fetoprotein seviyeleri hem teşhis hem de prognoz göstergesi olarak önemlidir. Endotermal sinüs tümörleri daha çok testiküler ve intrapelvik yerleşim gösterirler. Tedavide yoğun kemoterapi, radyoterapi ve geniş cerrahi eksizyon uygulanmasına rağmen, bu tümörlerin agresif büyümesi prognozu kötü yönde etkiler.
İnguinal Hernia ve Testis Torsiyonu
İnguinal Bölgenin Cerrahisi Hastalıkları
Çocukların, en sık cerrahi girişim gerektiren hastalıkları inguinal bölge ile ilgilidir. Testislerin karın içinden skrotuma inişlerinde kılavuz görevini üstlenen bir periton uzantısı olan prosesus vaji-nalis'in anomalileri bu bölümde işlenecektir.
İnguinal Herni Nedir
İnguinal kanal içinden geçen prosesus vajinalis, testisler skroruma inişini tamamladıktan sonra, normal şartlarda doğumda kapanır. Prosesus vajinali-sin açık kalması daha ileri yaşlara kadar bazen devam edebilmekle bareber, her açık prosesus vajinalis durumunda fıtık ortaya çıkmayabilir. Özellikle barsak, kız çocuklarında bazen överlerin, prosesus vajinalis içine herniasyonu sonucu indirekt herniler oluşur. Direkt ve femoral herniler çocuklarda çok nadirdir. Konjenital bir anomali olan indirekt inguinal herni prematürelerde daha fazla olmak üzere, daha çok bir yaşın altında görülmektedir. Görülme sıklığı erkek çocuklarda, kızlardan 8-10 defa daha fazladır. Her 40-50 erkek çocuktan birinde görülür.
Klinik bulgular: inguinal bölgede ağrısız bir şişliğin görülmesi ilk bulgudur. Şişliği fıtık kesesi içine girmiş olan karın içi yapıları oluşturmaktadır. Ağlama, öksürme, fazla ayakta durma halinde bu şişlik artabilir. Uyku halinde ve elle dıştan bası uygulanınca şişlik kaybolur. Şişlik görülmediği durumlarda eksternal inguinal halkanın genişlemiş olmasının palpe edilmesi ve kord elemanlarının kalınlaşmasının (ipek eldiven belirtisi) iki parmak arasında hissedilmesi, inguinal herniyi düşündürür.
Bazen şişlik büyüyerek skroruma kadar inebilir ki buna skrotal herni veya komplit indirekt herni denilir. Eksternal inguinal halka seviyesinden daha aşağıya inmemiş olanlar ise inkomplet inguinal herni olarak adlandırılır. Bu durumda prosesus vajinalis testislerin daha proksimalinde bir seviyede oblite^ re olabilmiş demektir. Olguların % 60 kadarı sağ, % 25'i de sol tarafta görülür; % 15 kadarı iki taraflıdır.
Komplikasyonlar: inguinal herniler teşhis edildiği zaman tedavi edilmemişse, inkarsere olabilir, inguinal fıtıkların, çocuklarda üçte birinden fazlasında strangülasyon tablosu ortaya çıkabilir. Bu tablonun oluşma olasılığı küçük çocuklarda ve bebeklerde daha fazladır. Bu durumlarda fıtıklaşmış barsak segmenti sıkışarak ağrı, huzursuzluk ve in-testinal obstrüksiyon bulguları verebilir. Redüksi-yon gecikirse, obstrüksiyon komplet hale gelir, klinik tablo ağırlaşır, o kısım barsak nekroze olabilir, inkarsere herninin testise ve sprematik damarlara basısı sonucu da testislerdeki hemorajik infarkt bulguları gelişebilir ve bu da ilerideki fertiliteyi olumsuz yönde etkiler.
İnguinal Hernia Tedavisi
Çocuklarda inguinal herni teşhis konulduktan en kısa süre içinde, cerrahi olarak tedavi edilmelidir. Cerrahi girişim küçük bir transvers inguinal keşi ile gerçekleştirilir. Genellikle eksternal oblik apenorozu açmaya gerek kalmadan kese dis-seke edilebilir. Testis, damarları ve kord özenle korunur. Yüksek ligasyon ile kesenin dibinden bağlanarak eksizyonu genellikle yeterli olmaktadır. İnguinal herni ameliyatı uygulanan bebekler ve çocukların hastanede yatırılmadan avnı gün eve gön-derilebilmeleri mümkün olmakta olup, genellikle çocuk cerrahları tarafından yaygın olarak uygulanmaktadır.
inkarsere olan fıtıklarda önce elle redüksiyon denenir. Çocuk sakinleştirildikten sonra, ayaklar hafif yukarı pozisyonda, ingiunal kanal yönünde elle uygulanan nazik bir bası ile redüksiyon genellikle mümkün olmaktadır. İntestinal obstrüksiyon bulguları varsa hastanın yatırılması, nazogastrik dekompresyon ve sıvı-elektrolit replasmam yapılması gerekir. Redüksiyon yapıldıktan sonra, genellikle doku ödeminin çözülmesi için 24 saat beklendikten sonra ameliyat planlanır. Elle redüksiyon sağlanamıyorsa, acil cerrahi girişim yapılmalıdır, inkarsere boğulmuş fıtıkların cerrahi tedavisi oldukça güçtür. Barsakta nekroze kısım varsa rezeke edilir, uç-uca anastomoz yapılır. Testis veya over-lerdeki renk değişikliği gonadlarm eksizyonunu gerektirmez. Inkarseresyon riski ve bunun morbi-ditesi yüksek olduğu için indirekt inguinal herniler çocuklarda bekletilmeden ameliyat edilmelidirler.
Hidrosel
Prosesus vajinalisin proksimalinden oblitere olup, distal kısmının açık kalması ile testisin etrafı bir su kesesi ile sarılı hale gelir ki buna hidrosel denir. Bazen prosesus vajinalis proximali de açık olabilir. Kominikan hidrosel denilen bu durum genellikle herni ile beraberdir, Prosesus vajinalisin sadece belli bir kısmı açık kalmışsa, buna kord hidrose-li veya kordon kisti denir.
Hidrosel, inkarsere skrotaı indirekt herni ile karışabilir. Hidrosel kitlesinin içinde sadece sıvı olduğu için skrotumun transluminasyonu ile herniden ayırtedilebilir. Ayrıca, hidrosel, inkarsere herni aksine ağrısızdır.
Hidrosellerin çoğu bir sene içinde kaybolurlar. Bu nedenle tedavi bir sene sonra düşünülür. Hid-roselin ponksiyon ile boşaltılması yararlı olmaz; in-guinal kanalın eksplorasyonu ve hidrosel kesesinin eksizyonu yanında, prosessus vajinalisin de bağlanması gereklidir. Herni ile beraber olan hidrosel-lerde beklenilmez, teşhis edildiği zaman herni ile beraber cerrahi tedavisi yapılır.
Testis Torsiyonu
Özellikle skrotuma inmemiş testis gibi, testisin skrotuma fiksasyonunun olamadığı durumlarda yenidoğan devresinde sık görülebilecek bir akut skrotum tablosudur. Yenidoğan sonrası devrede ise en sık 12-18 yaşları arasında görülür. Puberte öncesi görülen testis torsionu durumlarında genellikle bir travma söz konusudur. Testisin elemanları etrafında dönmesi sonucu venöz dönüşün engellenmesiyle testiste şişme ve arterial beslenememe sonucunda testiküler iskemi görülür.
En önemli bulgu ağrı ve skrotumda renk değişikliğidir. Skrotum çok hassastır. Ancak yenidoğan devresinde semptomsuz da olabilir. Boğulmuş fıtık, orşit, epididimit ve hidrosel ile karışabilir. Renkli dopler ultrasonografi tanıda yardımcı olabilir. Ayırıcı tanının yapılamadığı akut skrotum durumlarında, hastanın acil operasyona alınarak in-guinal kanalın eksplorasyonu en güvenilir yoldur.
Testis torsiyonunun tedavisi acildir. Cerrahi girişim ile testisin düzeltilmesi ve skrotuma fikse edilmesi gerekir. Tedavide geç kalmmışsa testis dokusunda nekroz gelişecektir. Tedavisi yapılmamış torsiyone testisler nekroze olduktan sonra atrofiye uğrarlar ve daha sonra hiç palpe edilemeyebilirler. Bu durumda, aile testisin daha önce olduğunu, ama şimdi yok olduğunu söyler. Bu öykü ile gelen palpe edilemeyen testis olguları kaybolan testis sendromu olarak adlandırılır. İntrauterin testis torsionu da olabilir. Bu durumda doğmuş bebeklerde, testis skrotumda palpe edilemeyebilir.
inmemiş Testis
İntrauterin hayatta retroperitoneal bölgede, böbrekler seviyesinde oluşan testisler, skrotuma doğru bir iniş gösterirler. Doğumda genellikle skrotumda olabilen testislerin inişi bir yaşına kadar gecikebilir. Bir yaşında testisler skrotumda değilse inmemiş testis söz konusudur ve bu anomaliye kriptorşidizm denir.
İnmemiş testis normal yenidoğniılarda % 3-5, prematüre yenidoğanlarda ise % 25-30 gibi yüksek bir sıklıkta görülür. Bir yaşından sonra ise prema-tür doğmuş çocuklarda % 3-5, zamanında doğmuş çocuklarda ise % 0.5-0.8 oranında görülmektedir. Bir yaşından sonra bu yüzdelerde bir değişiklik görülmemesi bir yaşından sonra spontan inişin söz konusu olmadığını göstermektedir.
Testislerin skrotuma inmelerindeki aksaklık, intrauterin devrede hormonal yetersizliğe bağlanmaktadır. Bununla beraber, karm duvarı defektleri gibi anomalilerde, testislerin inişinin aksamasına mekanik nedenler de rol oynayabilmektedir.
Testislerin skrotumda olmamasının şu sakıncaları vardır. Bu sakıncalar aynı zamanda tedavinin amacını oluşturur:
a) Spermatogenezis fonksiyonunn azalması: Testis tubulusları içindeki germ hücrelerinin matu-rasyonu ve spermatozoa oluşturabilmesi için vücut ısısından 1.5-2.5°C daha düşük ısıda olan skrotumda bulunmaları gerekmektedir. Testislerin normal inişleri olmayınca, daha yüksek bir ısıda kalırlar ve düzeltilmedikçe normal spermatogenezis sağlanamaz.
b) Malignansi riski: Normal popülasyona göre inmemiş testis olgularında seminom sıklığı 30-40 kat daha fazladır. Yukarı lokalizasyonlardaki ve at-rofik inmemiş testislerde malignansi olasılığı daha da yüksektir.
c) Kontralateral etki: Tek taraflı inmemiş testis durumlarında, otoimmun reaksiyonlar sonucu karşı taraftaki inmiş olan testiste de etkilenme olabilmektedir. Bu nedenle yerine indirilmemiş tek taraflı kriptoşidizm olgularında da infertilite söz konusu olabilmektedir.
d) Torsiyon: İnmemiş testisler skrotuma fikse olmadıkları için kolayca torsiyone olabilmektedir. Skortuma indirilen testislerin fiksasyonu da sağlanmış olduğundan torsiyon olasılığı azalmış olur.
e) Herni: İnmemiş testislerde genellikle indirekt inguinal herni veya kapanmamış bir prosesus vajinalis söz konusudur. Herni tesbit edildiği zaman herni tamiri yanında testislerin skrotuma indirilmesi işlemi de yapılır.
f) Travma: Özellikle testis inguinal kanalda kalmışsa, travma riski çok yüksektir.
g) Psikolojik sorunlar: Özellikle okul çağında ve puberte öncesi, eğer testisler hala skrotuma indiril-memişse bu çocukların çoğunda psikolojik problemler olabilmektedir.
Teşhis: Testisler skrotumda palpe edilemez. Genellikle inguinal kanalda palpe edilirler. İnguinal kanalda palpe edilemiyorsa, daha yukarılarda kalmış olabilir (intraabdominal testis). Palpe edilemeyen testis durumlarında, testisin olup olmadığını veya lokalizasyonunu göstermek için HCG testi, ultrasonografi, komputerize aksiel tomografi, sin-tigrafi, venogram ve laparoskopi gibi teknikler tarif edilmiş olmakla beraber, böyle durumlarda cerrahi eksplorasyonun gerekli olduğuna inanılmaktadır.
Hiçbir tedavi gerektirmeyen retraktil testisten ayrımının yapılması gerekir. Retraktil testisler normal inişlerini tamamlamış ve skrotuma fikse olmuş testislerdir; ancak kramester adalesinin hiperakti-vasyonu sonucu, özellikle soğuk ile temas halinde, inguinal kanala doğru çekilebilirler.
Tedavi: Testislerin inişinde hormonal durumun rolü olması nedeniyle, medikal tedavinin üzerinde durulmuşsa da, kriptoşidizm tedavisinde en çok tercih edilen yol orşiopeksi, yani testislerin cerrahi olarak skrotuma indirilmesidir. Medikal tedavi olarak gonadotropin (HCG) ve gonadirelin (LHRH) tedavileri uygulanmakla beraber neticeler her zaman yüz güldürücü değildir. Ancak medikal tedavinin cerrahi öncesi ve/veya sonrası verilmesiyle testis fonksiyonlarında olumlu etki sağlanabileceği öne sürülmektedir.
Ameliyat yaşı: Testis dokusunda yapısal bozukluk 1.5-2 yaşında başlar. Testisler ne kadar geç skrotuma indirilirse fertilite şansı o kadar düşük olacak ve malignansi riski de yükselecektir. Bu nedenlerle orşiopeksinin 1.5 yaşın altında yapılması gerektiğine inanılmaktadır. Ancak bir yaşma kadar da spontan iniş söz konusu olabilecğinden, 1 yaş öncesi, beraberinde herni olmadığı sürece, cerrahi girişime gerek yoktur. Dolayısıyla, orşiopeksi için ideal zaman 1-1.5 yaş arasıdır. Puberteye kadar gecikilmiş olgularda ve intraabdominal testis olgularında, spermatogenezis ve fertilite şansı yok denecek kadar düşük olduğundan, malignansi riskini ortadan kaldırmak için orşiopeksi yerine orşiekto-minin daha akıllıca olduğu düşünülmektedir. Erken orşiopeksi ile daha iyi bir fertilite şansının elde edilmesi ve malignansi riskinin azaltılması yanında, karşı taraftaki normal sanılan inmiş testisin de unilateral olgularda otoimmün hadiseler sonucu zarar görebileceği düşünülürse, erken orşiopeksinin önemi daha da artmaktadır.
Orşiopeksi : Transvers inguinal keşi ile inguinal kanal eksplore edilir. Testis bulunarak disseke edilir, retroperitoneumdan ayrılarak serbestleştirilir. Varsa inguinal herni veya patent prosesus vajinalis bağlanır. Skrotum derisi ve dartos arasında hazırlanan yuvaya testis çekilerek yerleştirilir. Bazı intraabdominal testis olgularında bu standart orşiopeksi yöntemi yetersiz kalabilir. Bu durumlarda iki ev-reli ameliyat planlanabilir. Fovvler-Stephens denen bu yöntemde, testisin skrotuma indirilmesini engelleyen testiküler damarlar ilk ameliyatta kesilir; ikinci ameliyatta da testis skrotuma yerleştirilir. Bu girişimde testisin kollateral kanlanmasının korunmasına özen göstermek gerekir. İlk seansının lapa-roskopik yapılmasıyla kollateral damarlar daha iyi korunabilir.
Çocukların, en sık cerrahi girişim gerektiren hastalıkları inguinal bölge ile ilgilidir. Testislerin karın içinden skrotuma inişlerinde kılavuz görevini üstlenen bir periton uzantısı olan prosesus vaji-nalis'in anomalileri bu bölümde işlenecektir.
İnguinal Herni Nedir
İnguinal kanal içinden geçen prosesus vajinalis, testisler skroruma inişini tamamladıktan sonra, normal şartlarda doğumda kapanır. Prosesus vajinali-sin açık kalması daha ileri yaşlara kadar bazen devam edebilmekle bareber, her açık prosesus vajinalis durumunda fıtık ortaya çıkmayabilir. Özellikle barsak, kız çocuklarında bazen överlerin, prosesus vajinalis içine herniasyonu sonucu indirekt herniler oluşur. Direkt ve femoral herniler çocuklarda çok nadirdir. Konjenital bir anomali olan indirekt inguinal herni prematürelerde daha fazla olmak üzere, daha çok bir yaşın altında görülmektedir. Görülme sıklığı erkek çocuklarda, kızlardan 8-10 defa daha fazladır. Her 40-50 erkek çocuktan birinde görülür.
Klinik bulgular: inguinal bölgede ağrısız bir şişliğin görülmesi ilk bulgudur. Şişliği fıtık kesesi içine girmiş olan karın içi yapıları oluşturmaktadır. Ağlama, öksürme, fazla ayakta durma halinde bu şişlik artabilir. Uyku halinde ve elle dıştan bası uygulanınca şişlik kaybolur. Şişlik görülmediği durumlarda eksternal inguinal halkanın genişlemiş olmasının palpe edilmesi ve kord elemanlarının kalınlaşmasının (ipek eldiven belirtisi) iki parmak arasında hissedilmesi, inguinal herniyi düşündürür.
Bazen şişlik büyüyerek skroruma kadar inebilir ki buna skrotal herni veya komplit indirekt herni denilir. Eksternal inguinal halka seviyesinden daha aşağıya inmemiş olanlar ise inkomplet inguinal herni olarak adlandırılır. Bu durumda prosesus vajinalis testislerin daha proksimalinde bir seviyede oblite^ re olabilmiş demektir. Olguların % 60 kadarı sağ, % 25'i de sol tarafta görülür; % 15 kadarı iki taraflıdır.
Komplikasyonlar: inguinal herniler teşhis edildiği zaman tedavi edilmemişse, inkarsere olabilir, inguinal fıtıkların, çocuklarda üçte birinden fazlasında strangülasyon tablosu ortaya çıkabilir. Bu tablonun oluşma olasılığı küçük çocuklarda ve bebeklerde daha fazladır. Bu durumlarda fıtıklaşmış barsak segmenti sıkışarak ağrı, huzursuzluk ve in-testinal obstrüksiyon bulguları verebilir. Redüksi-yon gecikirse, obstrüksiyon komplet hale gelir, klinik tablo ağırlaşır, o kısım barsak nekroze olabilir, inkarsere herninin testise ve sprematik damarlara basısı sonucu da testislerdeki hemorajik infarkt bulguları gelişebilir ve bu da ilerideki fertiliteyi olumsuz yönde etkiler.
İnguinal Hernia Tedavisi
Çocuklarda inguinal herni teşhis konulduktan en kısa süre içinde, cerrahi olarak tedavi edilmelidir. Cerrahi girişim küçük bir transvers inguinal keşi ile gerçekleştirilir. Genellikle eksternal oblik apenorozu açmaya gerek kalmadan kese dis-seke edilebilir. Testis, damarları ve kord özenle korunur. Yüksek ligasyon ile kesenin dibinden bağlanarak eksizyonu genellikle yeterli olmaktadır. İnguinal herni ameliyatı uygulanan bebekler ve çocukların hastanede yatırılmadan avnı gün eve gön-derilebilmeleri mümkün olmakta olup, genellikle çocuk cerrahları tarafından yaygın olarak uygulanmaktadır.
inkarsere olan fıtıklarda önce elle redüksiyon denenir. Çocuk sakinleştirildikten sonra, ayaklar hafif yukarı pozisyonda, ingiunal kanal yönünde elle uygulanan nazik bir bası ile redüksiyon genellikle mümkün olmaktadır. İntestinal obstrüksiyon bulguları varsa hastanın yatırılması, nazogastrik dekompresyon ve sıvı-elektrolit replasmam yapılması gerekir. Redüksiyon yapıldıktan sonra, genellikle doku ödeminin çözülmesi için 24 saat beklendikten sonra ameliyat planlanır. Elle redüksiyon sağlanamıyorsa, acil cerrahi girişim yapılmalıdır, inkarsere boğulmuş fıtıkların cerrahi tedavisi oldukça güçtür. Barsakta nekroze kısım varsa rezeke edilir, uç-uca anastomoz yapılır. Testis veya over-lerdeki renk değişikliği gonadlarm eksizyonunu gerektirmez. Inkarseresyon riski ve bunun morbi-ditesi yüksek olduğu için indirekt inguinal herniler çocuklarda bekletilmeden ameliyat edilmelidirler.
Hidrosel
Prosesus vajinalisin proksimalinden oblitere olup, distal kısmının açık kalması ile testisin etrafı bir su kesesi ile sarılı hale gelir ki buna hidrosel denir. Bazen prosesus vajinalis proximali de açık olabilir. Kominikan hidrosel denilen bu durum genellikle herni ile beraberdir, Prosesus vajinalisin sadece belli bir kısmı açık kalmışsa, buna kord hidrose-li veya kordon kisti denir.
Hidrosel, inkarsere skrotaı indirekt herni ile karışabilir. Hidrosel kitlesinin içinde sadece sıvı olduğu için skrotumun transluminasyonu ile herniden ayırtedilebilir. Ayrıca, hidrosel, inkarsere herni aksine ağrısızdır.
Hidrosellerin çoğu bir sene içinde kaybolurlar. Bu nedenle tedavi bir sene sonra düşünülür. Hid-roselin ponksiyon ile boşaltılması yararlı olmaz; in-guinal kanalın eksplorasyonu ve hidrosel kesesinin eksizyonu yanında, prosessus vajinalisin de bağlanması gereklidir. Herni ile beraber olan hidrosel-lerde beklenilmez, teşhis edildiği zaman herni ile beraber cerrahi tedavisi yapılır.
Testis Torsiyonu
Özellikle skrotuma inmemiş testis gibi, testisin skrotuma fiksasyonunun olamadığı durumlarda yenidoğan devresinde sık görülebilecek bir akut skrotum tablosudur. Yenidoğan sonrası devrede ise en sık 12-18 yaşları arasında görülür. Puberte öncesi görülen testis torsionu durumlarında genellikle bir travma söz konusudur. Testisin elemanları etrafında dönmesi sonucu venöz dönüşün engellenmesiyle testiste şişme ve arterial beslenememe sonucunda testiküler iskemi görülür.
En önemli bulgu ağrı ve skrotumda renk değişikliğidir. Skrotum çok hassastır. Ancak yenidoğan devresinde semptomsuz da olabilir. Boğulmuş fıtık, orşit, epididimit ve hidrosel ile karışabilir. Renkli dopler ultrasonografi tanıda yardımcı olabilir. Ayırıcı tanının yapılamadığı akut skrotum durumlarında, hastanın acil operasyona alınarak in-guinal kanalın eksplorasyonu en güvenilir yoldur.
Testis torsiyonunun tedavisi acildir. Cerrahi girişim ile testisin düzeltilmesi ve skrotuma fikse edilmesi gerekir. Tedavide geç kalmmışsa testis dokusunda nekroz gelişecektir. Tedavisi yapılmamış torsiyone testisler nekroze olduktan sonra atrofiye uğrarlar ve daha sonra hiç palpe edilemeyebilirler. Bu durumda, aile testisin daha önce olduğunu, ama şimdi yok olduğunu söyler. Bu öykü ile gelen palpe edilemeyen testis olguları kaybolan testis sendromu olarak adlandırılır. İntrauterin testis torsionu da olabilir. Bu durumda doğmuş bebeklerde, testis skrotumda palpe edilemeyebilir.
inmemiş Testis
İntrauterin hayatta retroperitoneal bölgede, böbrekler seviyesinde oluşan testisler, skrotuma doğru bir iniş gösterirler. Doğumda genellikle skrotumda olabilen testislerin inişi bir yaşına kadar gecikebilir. Bir yaşında testisler skrotumda değilse inmemiş testis söz konusudur ve bu anomaliye kriptorşidizm denir.
İnmemiş testis normal yenidoğniılarda % 3-5, prematüre yenidoğanlarda ise % 25-30 gibi yüksek bir sıklıkta görülür. Bir yaşından sonra ise prema-tür doğmuş çocuklarda % 3-5, zamanında doğmuş çocuklarda ise % 0.5-0.8 oranında görülmektedir. Bir yaşından sonra bu yüzdelerde bir değişiklik görülmemesi bir yaşından sonra spontan inişin söz konusu olmadığını göstermektedir.
Testislerin skrotuma inmelerindeki aksaklık, intrauterin devrede hormonal yetersizliğe bağlanmaktadır. Bununla beraber, karm duvarı defektleri gibi anomalilerde, testislerin inişinin aksamasına mekanik nedenler de rol oynayabilmektedir.
Testislerin skrotumda olmamasının şu sakıncaları vardır. Bu sakıncalar aynı zamanda tedavinin amacını oluşturur:
a) Spermatogenezis fonksiyonunn azalması: Testis tubulusları içindeki germ hücrelerinin matu-rasyonu ve spermatozoa oluşturabilmesi için vücut ısısından 1.5-2.5°C daha düşük ısıda olan skrotumda bulunmaları gerekmektedir. Testislerin normal inişleri olmayınca, daha yüksek bir ısıda kalırlar ve düzeltilmedikçe normal spermatogenezis sağlanamaz.
b) Malignansi riski: Normal popülasyona göre inmemiş testis olgularında seminom sıklığı 30-40 kat daha fazladır. Yukarı lokalizasyonlardaki ve at-rofik inmemiş testislerde malignansi olasılığı daha da yüksektir.
c) Kontralateral etki: Tek taraflı inmemiş testis durumlarında, otoimmun reaksiyonlar sonucu karşı taraftaki inmiş olan testiste de etkilenme olabilmektedir. Bu nedenle yerine indirilmemiş tek taraflı kriptoşidizm olgularında da infertilite söz konusu olabilmektedir.
d) Torsiyon: İnmemiş testisler skrotuma fikse olmadıkları için kolayca torsiyone olabilmektedir. Skortuma indirilen testislerin fiksasyonu da sağlanmış olduğundan torsiyon olasılığı azalmış olur.
e) Herni: İnmemiş testislerde genellikle indirekt inguinal herni veya kapanmamış bir prosesus vajinalis söz konusudur. Herni tesbit edildiği zaman herni tamiri yanında testislerin skrotuma indirilmesi işlemi de yapılır.
f) Travma: Özellikle testis inguinal kanalda kalmışsa, travma riski çok yüksektir.
g) Psikolojik sorunlar: Özellikle okul çağında ve puberte öncesi, eğer testisler hala skrotuma indiril-memişse bu çocukların çoğunda psikolojik problemler olabilmektedir.
Teşhis: Testisler skrotumda palpe edilemez. Genellikle inguinal kanalda palpe edilirler. İnguinal kanalda palpe edilemiyorsa, daha yukarılarda kalmış olabilir (intraabdominal testis). Palpe edilemeyen testis durumlarında, testisin olup olmadığını veya lokalizasyonunu göstermek için HCG testi, ultrasonografi, komputerize aksiel tomografi, sin-tigrafi, venogram ve laparoskopi gibi teknikler tarif edilmiş olmakla beraber, böyle durumlarda cerrahi eksplorasyonun gerekli olduğuna inanılmaktadır.
Hiçbir tedavi gerektirmeyen retraktil testisten ayrımının yapılması gerekir. Retraktil testisler normal inişlerini tamamlamış ve skrotuma fikse olmuş testislerdir; ancak kramester adalesinin hiperakti-vasyonu sonucu, özellikle soğuk ile temas halinde, inguinal kanala doğru çekilebilirler.
Tedavi: Testislerin inişinde hormonal durumun rolü olması nedeniyle, medikal tedavinin üzerinde durulmuşsa da, kriptoşidizm tedavisinde en çok tercih edilen yol orşiopeksi, yani testislerin cerrahi olarak skrotuma indirilmesidir. Medikal tedavi olarak gonadotropin (HCG) ve gonadirelin (LHRH) tedavileri uygulanmakla beraber neticeler her zaman yüz güldürücü değildir. Ancak medikal tedavinin cerrahi öncesi ve/veya sonrası verilmesiyle testis fonksiyonlarında olumlu etki sağlanabileceği öne sürülmektedir.
Ameliyat yaşı: Testis dokusunda yapısal bozukluk 1.5-2 yaşında başlar. Testisler ne kadar geç skrotuma indirilirse fertilite şansı o kadar düşük olacak ve malignansi riski de yükselecektir. Bu nedenlerle orşiopeksinin 1.5 yaşın altında yapılması gerektiğine inanılmaktadır. Ancak bir yaşma kadar da spontan iniş söz konusu olabilecğinden, 1 yaş öncesi, beraberinde herni olmadığı sürece, cerrahi girişime gerek yoktur. Dolayısıyla, orşiopeksi için ideal zaman 1-1.5 yaş arasıdır. Puberteye kadar gecikilmiş olgularda ve intraabdominal testis olgularında, spermatogenezis ve fertilite şansı yok denecek kadar düşük olduğundan, malignansi riskini ortadan kaldırmak için orşiopeksi yerine orşiekto-minin daha akıllıca olduğu düşünülmektedir. Erken orşiopeksi ile daha iyi bir fertilite şansının elde edilmesi ve malignansi riskinin azaltılması yanında, karşı taraftaki normal sanılan inmiş testisin de unilateral olgularda otoimmün hadiseler sonucu zarar görebileceği düşünülürse, erken orşiopeksinin önemi daha da artmaktadır.
Orşiopeksi : Transvers inguinal keşi ile inguinal kanal eksplore edilir. Testis bulunarak disseke edilir, retroperitoneumdan ayrılarak serbestleştirilir. Varsa inguinal herni veya patent prosesus vajinalis bağlanır. Skrotum derisi ve dartos arasında hazırlanan yuvaya testis çekilerek yerleştirilir. Bazı intraabdominal testis olgularında bu standart orşiopeksi yöntemi yetersiz kalabilir. Bu durumlarda iki ev-reli ameliyat planlanabilir. Fovvler-Stephens denen bu yöntemde, testisin skrotuma indirilmesini engelleyen testiküler damarlar ilk ameliyatta kesilir; ikinci ameliyatta da testis skrotuma yerleştirilir. Bu girişimde testisin kollateral kanlanmasının korunmasına özen göstermek gerekir. İlk seansının lapa-roskopik yapılmasıyla kollateral damarlar daha iyi korunabilir.
Omfalosel Gastrosizis Nedir
Karın Duvarı Defektleri
Omfalosel Gastrosizis Nedir
Karın ön duvarının kapanma işlevinin, "mid-guf'ın karın içine dönmesinin tamamlanmasından önce sona ermesiyle, karın içi organlarının bir kısmının abdominal kavite dışında kalması sonucu oluşan bir konjenital anomalidir. Yaklaşık 10.000 doğumda bir görülür. Bebeklerin çoğu prematür doğmuşlardır. Defekt periumblikal bölgede olup, kesenin üstü periton ve amnion zarı ile kaplıdır. Göbek kordonu kesenin üzerinde gözlenir. İnce ve kalın barsaklar yanında, karaciğer, dalak, mide, pankreas ve nadiren de mesane omfalosel kesesi içinde bulunabilirler. Abdominal kavite iyi gelişmemiştir. Kardiyak, gastrointestinal ve kromozomal anomalilerle beraber olma olasılığı çok yüksektir.
Defekt 5 cm'den küçük ise primer kapatılması ile iyi sonuç elde ediler. Defekt büyük ise, abdominal kavite küçük kaldığı için, omfalosel kesesi içindeki organların karın içine redüksiyonu zor olabilir. İntratorasik ve intraabdominal yapılara komp-resyonu önlemek için birkaç seansta veya çeşitli sentetik materyaller kullanılarak karın duvarının tamiri gerekebilir. Kese açıldığında, diğer gastrointestinal anomaliler özellikle malrotasyon ve duode-nal bantlara bağlı obstrüksiyon olup olmadığı araştırılmalıdır.
Büyük omfalosellerin (8-10 cm üstü), cerrahi tedavisinde yüksek mortalite söz konusu olabileceğinden, cerrahi dışı girişimler de önerilmiştir. Mer-kurokrom veya povidone-iodin gibi bakterisidial ajanların kese zarı üzerine sürülmesiyle zar üzerinde oluşan skar dokusunun altındaki saha vasküla-rize olarak derinin gelişmesi ve büyümesi sağlanabilir.
Küçük omfalosellerde, lezyonun tamiri kolay olduğu için yaşam oranı oldukça yüksektir. Büyük omfalosellerde, cerrahi veya konservatif tedavi sonrası geniş bir ventral herni oluşabilir. Bunun tamiri abdominal kavite genişlememişse büyük problem olmaktadır.
Gastroşizis
Embriyonik umblikal kesenin intrauterin rüptü-re olmasıyla, abdominal duvardaki defekt sonucu barsaklarm karın dışında olmasıdır. Defekt umblikal kordonun sağındadır. Omfaloselin aksine karın dışındaki organların üstü bir zar ile örtülü değildir. Bu nedenle, karın içinde olması gereken organlar amnion sıvısı ile temas halinde kaldıkları için barsaklar daha kısa ve duvarları kalınlaşmış haldedir. Renk daha koyudur. Beraberinde intestinal atrezi olabilir. İnfeksiyon riski çok yüksek olduğundan bu bebekler doğduğu an barsakları steril şartlarda olacak şekilde yakın takip altında tutulmalıdır. Bir an önce, tüm transportasyon ilkelerine büyük dikkatle uyularak (özellikel ısı kaybının önlenmesi) çocuk cerrahisi merkezine gönderilmeleri sağlanmalıdır.
Barsakların karın içine alınması ve defektin primer kapatılmasıyla tedavi sağlanabilir. Barsakların karın içine yerleştirilmesi daha kolay olmakla beraber, bazen omfaloselde olduğu gibi sentetik materyal yardımıyla (silo tekniği), birden fazla seanslar uygulanarak organların karın içine alınmaları gerekebilir. İyi sedasyon sağlanabilen olgularda, genel anestezi uygulamadan barsakların karın içine alınması mümkün olabilir. Postoperatif dönemde, uzun süren intestinal disfonksiyon ve sepsis epi-zodları nedeniyle, total parenteral beslenmenin uygulama süresi uzayabilir.
Ekstrofi Vezikal
Alt bölge mezoderminin birleşmemesi mesane ekstrofisine neden olur. Mesane iç duvarı dışa dönük olup üreterlerin dışa açıklığı genellikle gözlenir. Sıklıkla epispadias ile beraberdir. Mesanenin kapatılması ile bu anomalinin tamiri mümkün olabilmekle beraber, genellikle çeşitli üriner diversion girişimleri gerekmektedir. Hayatın ilk haftalarında mesanenin primer kapatılması daha kolay olmaktadır. Pubis kollarının ayrı olduğu büyük defektler-de bilateral iliak osteotomi gerekebilir. Penisin uzatılması, epispadias gibi genital bölgeye yönelik girişimler ise daha sonraki seanslarda yapılır.
Kloakal Ekstrofi
Diğer adıyla vezikointestinal fissür, alt vücut kıvrımlarının ve mezodermin birleşmesindeki ağır defektler sonucu oluşur. İleal mukozanın ikiye böldüğü bir mesane ekstrofisi ile karakterizedir. Genellikle omfalosel de tabloya eşlik eder. Kolon ve anus yoktur. Komplet rekünstrüksiyonun gerçekleşmesi çok zordur. Genellikle kalıcı üriner ve in-testinal diversionlar ile yerinilmek zorunda kalınır.
Konjenital Abdominal Kas Eksikliği
Karm ön duvarının gevşek ve buruşuk bir görünümde olduğu bu anomali "Prune-belly Sendro-mu" olarak da adlandırılır. Bu hastalıkta karın ön duvarının adale yetersizliği söz konusudur. Genellikle erkek çocuklarda görülür ve inmemiş testis ile beraberdir. Bu olguların yarısından çoğunda ayak deformitesi gibi iskelet anomalileri de görülür. Üriner siktem düz kasları yetersizdir. Mesane, üreter ve renal pelvis dilatasyonları ve patent urakus gibi üriner sistem anomalileriyle beraberdir.
Karm duvarı iskelet kasının eksikliğine yönelik bir tedavi yoktur. Tedavide amaç üriner drenajın sağlanmasına ve üriner sistem infeksiyonunun önlenmesine yönelik olmalıdır. Dilate üreterlerin re-konstrüksiyonu ve kutanöz vezikotomi bazı çocuklarda gerekir. İnmemiş testislere orşiopeksi uygulanır. Bu çocukların çoğu renal ve respiratuar yetmezlik sonucu kaybedilirler.
Umblikal Anomaliler
Umblikusdaki fetal yapıların açık kalması sonucu iki patolojik durum ortaya çıkar.
a) Patent omfalomezenterik kanal: İntrauterin hayatta ileumu dışarıya bağlayan bu kanalın kapanması gerekirken açık kalması halidir. Göbekten akıntı bulgusu ile bu bebekler doktora getirilirler.
Drene olan bir sinüs şeklinde kendini gösterebilir. Bu kanalın tamamen açık kalmadığı durumlarda, bir kist, göbeğe giden bir bant veya sadece bir divertikül (Meckel divertikülü) veya sinüs şeklinde de bulgu verebilir.
b) Patent urakus: Mesane ile göbek arasındaki kanalın açık kalması neticesi göbekten bir akıntı şeklinde kendini gösterir. Sadece distal uç açıksa, bir sinüs; iki uç kapalı ise bir kist şeklinde de ortaya çıkabilir.
Her iki durumda da en sık bulgu umblikal akıntıdır. Umblikusdaki fistül ağzından verilecek opak madde yardımıyla yapılan radyolojik çalışmalarla teşhise gidilir. Patent urakus durumlarında poste-rior üretral valv gibi üriner sistem anomalileri ekarte edilmelidir. Umblikus altından yapılan küçük bir insizyon ile bu konjenital artıkların eksize edilmesi genellikle mümkün olmaktadır.
Umblikal granülom ise, göbeğin düşmesinden sonra ortaya çıkan patolojik bir tablodur. Göbekte dışarıya doğru çıkmış bir granülasyon söz konusu olup intestinal ve üriner sistemi ile bir ilişkisi yoktur. Gümüş nitrat tatbiki ile düzelir. Pedinkülü varsa dibinden bağlamak yeterlidir.
Umblikal Herni
Umblikusdaki fasiyal defekt ve derinin incelme-siyle karm içi organların göbekten herniasyonu ile karakterize çok sık rastlanan bir anomalidir. Umblikal fasial halka kapanmamıştır. Ancak defekt cilt ile örtülüdür. İnguinal hernilerin aksine, inkarse-rasyon umblikal hernilerde çok nadir görülür. Defekt 1 cm'den küçük ise kendiliğinden kapanabilir. Acil cerrahi tedaviye gerek yoktur. Kendiliğinden kapanamayan olgularda cerrahi tedavi 2 yaşından sonra planlanır. Umblikusun üstünden veya altından yapılan küçük bir insizyon ile fasiyal defekt primer tamir edilir.
Omfalosel Gastrosizis Nedir
Karın ön duvarının kapanma işlevinin, "mid-guf'ın karın içine dönmesinin tamamlanmasından önce sona ermesiyle, karın içi organlarının bir kısmının abdominal kavite dışında kalması sonucu oluşan bir konjenital anomalidir. Yaklaşık 10.000 doğumda bir görülür. Bebeklerin çoğu prematür doğmuşlardır. Defekt periumblikal bölgede olup, kesenin üstü periton ve amnion zarı ile kaplıdır. Göbek kordonu kesenin üzerinde gözlenir. İnce ve kalın barsaklar yanında, karaciğer, dalak, mide, pankreas ve nadiren de mesane omfalosel kesesi içinde bulunabilirler. Abdominal kavite iyi gelişmemiştir. Kardiyak, gastrointestinal ve kromozomal anomalilerle beraber olma olasılığı çok yüksektir.
Defekt 5 cm'den küçük ise primer kapatılması ile iyi sonuç elde ediler. Defekt büyük ise, abdominal kavite küçük kaldığı için, omfalosel kesesi içindeki organların karın içine redüksiyonu zor olabilir. İntratorasik ve intraabdominal yapılara komp-resyonu önlemek için birkaç seansta veya çeşitli sentetik materyaller kullanılarak karın duvarının tamiri gerekebilir. Kese açıldığında, diğer gastrointestinal anomaliler özellikle malrotasyon ve duode-nal bantlara bağlı obstrüksiyon olup olmadığı araştırılmalıdır.
Büyük omfalosellerin (8-10 cm üstü), cerrahi tedavisinde yüksek mortalite söz konusu olabileceğinden, cerrahi dışı girişimler de önerilmiştir. Mer-kurokrom veya povidone-iodin gibi bakterisidial ajanların kese zarı üzerine sürülmesiyle zar üzerinde oluşan skar dokusunun altındaki saha vasküla-rize olarak derinin gelişmesi ve büyümesi sağlanabilir.
Küçük omfalosellerde, lezyonun tamiri kolay olduğu için yaşam oranı oldukça yüksektir. Büyük omfalosellerde, cerrahi veya konservatif tedavi sonrası geniş bir ventral herni oluşabilir. Bunun tamiri abdominal kavite genişlememişse büyük problem olmaktadır.
Gastroşizis
Embriyonik umblikal kesenin intrauterin rüptü-re olmasıyla, abdominal duvardaki defekt sonucu barsaklarm karın dışında olmasıdır. Defekt umblikal kordonun sağındadır. Omfaloselin aksine karın dışındaki organların üstü bir zar ile örtülü değildir. Bu nedenle, karın içinde olması gereken organlar amnion sıvısı ile temas halinde kaldıkları için barsaklar daha kısa ve duvarları kalınlaşmış haldedir. Renk daha koyudur. Beraberinde intestinal atrezi olabilir. İnfeksiyon riski çok yüksek olduğundan bu bebekler doğduğu an barsakları steril şartlarda olacak şekilde yakın takip altında tutulmalıdır. Bir an önce, tüm transportasyon ilkelerine büyük dikkatle uyularak (özellikel ısı kaybının önlenmesi) çocuk cerrahisi merkezine gönderilmeleri sağlanmalıdır.
Barsakların karın içine alınması ve defektin primer kapatılmasıyla tedavi sağlanabilir. Barsakların karın içine yerleştirilmesi daha kolay olmakla beraber, bazen omfaloselde olduğu gibi sentetik materyal yardımıyla (silo tekniği), birden fazla seanslar uygulanarak organların karın içine alınmaları gerekebilir. İyi sedasyon sağlanabilen olgularda, genel anestezi uygulamadan barsakların karın içine alınması mümkün olabilir. Postoperatif dönemde, uzun süren intestinal disfonksiyon ve sepsis epi-zodları nedeniyle, total parenteral beslenmenin uygulama süresi uzayabilir.
Ekstrofi Vezikal
Alt bölge mezoderminin birleşmemesi mesane ekstrofisine neden olur. Mesane iç duvarı dışa dönük olup üreterlerin dışa açıklığı genellikle gözlenir. Sıklıkla epispadias ile beraberdir. Mesanenin kapatılması ile bu anomalinin tamiri mümkün olabilmekle beraber, genellikle çeşitli üriner diversion girişimleri gerekmektedir. Hayatın ilk haftalarında mesanenin primer kapatılması daha kolay olmaktadır. Pubis kollarının ayrı olduğu büyük defektler-de bilateral iliak osteotomi gerekebilir. Penisin uzatılması, epispadias gibi genital bölgeye yönelik girişimler ise daha sonraki seanslarda yapılır.
Kloakal Ekstrofi
Diğer adıyla vezikointestinal fissür, alt vücut kıvrımlarının ve mezodermin birleşmesindeki ağır defektler sonucu oluşur. İleal mukozanın ikiye böldüğü bir mesane ekstrofisi ile karakterizedir. Genellikle omfalosel de tabloya eşlik eder. Kolon ve anus yoktur. Komplet rekünstrüksiyonun gerçekleşmesi çok zordur. Genellikle kalıcı üriner ve in-testinal diversionlar ile yerinilmek zorunda kalınır.
Konjenital Abdominal Kas Eksikliği
Karm ön duvarının gevşek ve buruşuk bir görünümde olduğu bu anomali "Prune-belly Sendro-mu" olarak da adlandırılır. Bu hastalıkta karın ön duvarının adale yetersizliği söz konusudur. Genellikle erkek çocuklarda görülür ve inmemiş testis ile beraberdir. Bu olguların yarısından çoğunda ayak deformitesi gibi iskelet anomalileri de görülür. Üriner siktem düz kasları yetersizdir. Mesane, üreter ve renal pelvis dilatasyonları ve patent urakus gibi üriner sistem anomalileriyle beraberdir.
Karm duvarı iskelet kasının eksikliğine yönelik bir tedavi yoktur. Tedavide amaç üriner drenajın sağlanmasına ve üriner sistem infeksiyonunun önlenmesine yönelik olmalıdır. Dilate üreterlerin re-konstrüksiyonu ve kutanöz vezikotomi bazı çocuklarda gerekir. İnmemiş testislere orşiopeksi uygulanır. Bu çocukların çoğu renal ve respiratuar yetmezlik sonucu kaybedilirler.
Umblikal Anomaliler
Umblikusdaki fetal yapıların açık kalması sonucu iki patolojik durum ortaya çıkar.
a) Patent omfalomezenterik kanal: İntrauterin hayatta ileumu dışarıya bağlayan bu kanalın kapanması gerekirken açık kalması halidir. Göbekten akıntı bulgusu ile bu bebekler doktora getirilirler.
Drene olan bir sinüs şeklinde kendini gösterebilir. Bu kanalın tamamen açık kalmadığı durumlarda, bir kist, göbeğe giden bir bant veya sadece bir divertikül (Meckel divertikülü) veya sinüs şeklinde de bulgu verebilir.
b) Patent urakus: Mesane ile göbek arasındaki kanalın açık kalması neticesi göbekten bir akıntı şeklinde kendini gösterir. Sadece distal uç açıksa, bir sinüs; iki uç kapalı ise bir kist şeklinde de ortaya çıkabilir.
Her iki durumda da en sık bulgu umblikal akıntıdır. Umblikusdaki fistül ağzından verilecek opak madde yardımıyla yapılan radyolojik çalışmalarla teşhise gidilir. Patent urakus durumlarında poste-rior üretral valv gibi üriner sistem anomalileri ekarte edilmelidir. Umblikus altından yapılan küçük bir insizyon ile bu konjenital artıkların eksize edilmesi genellikle mümkün olmaktadır.
Umblikal granülom ise, göbeğin düşmesinden sonra ortaya çıkan patolojik bir tablodur. Göbekte dışarıya doğru çıkmış bir granülasyon söz konusu olup intestinal ve üriner sistemi ile bir ilişkisi yoktur. Gümüş nitrat tatbiki ile düzelir. Pedinkülü varsa dibinden bağlamak yeterlidir.
Umblikal Herni
Umblikusdaki fasiyal defekt ve derinin incelme-siyle karm içi organların göbekten herniasyonu ile karakterize çok sık rastlanan bir anomalidir. Umblikal fasial halka kapanmamıştır. Ancak defekt cilt ile örtülüdür. İnguinal hernilerin aksine, inkarse-rasyon umblikal hernilerde çok nadir görülür. Defekt 1 cm'den küçük ise kendiliğinden kapanabilir. Acil cerrahi tedaviye gerek yoktur. Kendiliğinden kapanamayan olgularda cerrahi tedavi 2 yaşından sonra planlanır. Umblikusun üstünden veya altından yapılan küçük bir insizyon ile fasiyal defekt primer tamir edilir.
Bilier Atrezi ve Koledok Kisti
Bilier Atrezi
Yenidoğan devresinde en sık görülen sarılık nedeni fizyolojik olup indirekt bilirubin yüksekliği ile beraberdir. Fizyolojik tip sarılık 2-3. günler başlar, 7-14. günlerde kendiliğinden düzelir. Sarılığın derecesi yüksek ise fototerapi gerekebilir. Bir haftadan sonra devam eden ve düzelmeyen sarılıklarda ise biliyer atrezi (% 60) ve hepatit (% 35) düşünülür. Bu iki durumda da hem direkt hem de indirekt bilirubin yükselir. Genellikle gaita akoliktir.
Biliyer atrezi ekstrahepatik safra yollarının fib-rozisi olup, duktal sistemde çeşitli derecelerde darlık veya tam obstrüksiyon ile beraber olabilir. Ka-sai, porta hepatisde küçük safra kanalcıklarının olduğu ve hilus diseksiyonunu takiben buraya getirilecek bir barsak segmenti ile safranın direne edilebileceğini göstermiştir. 60 gün içinde yapılacak bir portoenterostomi ile biliyer atrezili hastaların % 80'inde yeterli safra drenajı sağlanabilir ve serum bilirubin seviyeleri normale indirilebilir.
Zamanında girişim yapılamayan olgularda siroz gelişebileceğinden iyi netice alınması zordur. Portoenterostomi sonrası kolanjit ve portal hipertansiyon görülebilir. Kanayan özofagus varisleri için önce endoskopik skleroterapi ve sonra de-kompresiv portosistemik şant önerilmektedir.
Cerrahi tedavi gerekmeyen neopatal hepa-tit'den ayırımı oldukça zordur. Kesin tanı için ko-lanjiosintigrafi ve karaciğer biyopsisi yanında genellikle laparotif kolanjiografi gerekir. Kolanjiogra-fi laporoskopik olarak da yapılabilir.
Biliyer atrezi cerrahi tedavisinde çeşitli portoenterostomi girişimlerindeki ilerlemelere rağmen, geç karaciğer yetmezliği nedeniyle neticeler genellikle kötüdür. Karaciğer transplantasyonunun artık biliyer atrezi tedavisinde en iyi yol olduğu düşünülmektedir. Özellikle rejeksiyonu önleyici metodlar-daki son gelişmeler sayesinde, biliyer atrezide karaciğer transplantasyon sonrası bir yıllık yaşam % 80'lerin üzerine çıkmıştır.
Koledok Kisti
Safra yollarının konjenital kistik dilatasyonu neticesi oluşan koledok kistlerinde belirgin semptom sarılık ve intraabdominal kitledir. Müşterek bir safra ve pankreas kanalından, pankreas sıvısının safra yollarına doğru reflü olması neden olarak düşünülmüştür.
Kistin total veya subtotal çıkarılması ve Roux-Y hepatikojejunostomi en tercih edilen tedavi şeklidir. Safra yolları karsinoması normal popülasyona göre 20 kat daha fazla sıklıkla olabileceği için kistin çıkarılmasına gayret edilmelidir. Ayrıca kolanjit olasılığı da yüksek olduğu için kistin duodenuma ağızlaştırılması tercih edilen bir yol değildir.
Yenidoğan devresinde en sık görülen sarılık nedeni fizyolojik olup indirekt bilirubin yüksekliği ile beraberdir. Fizyolojik tip sarılık 2-3. günler başlar, 7-14. günlerde kendiliğinden düzelir. Sarılığın derecesi yüksek ise fototerapi gerekebilir. Bir haftadan sonra devam eden ve düzelmeyen sarılıklarda ise biliyer atrezi (% 60) ve hepatit (% 35) düşünülür. Bu iki durumda da hem direkt hem de indirekt bilirubin yükselir. Genellikle gaita akoliktir.
Biliyer atrezi ekstrahepatik safra yollarının fib-rozisi olup, duktal sistemde çeşitli derecelerde darlık veya tam obstrüksiyon ile beraber olabilir. Ka-sai, porta hepatisde küçük safra kanalcıklarının olduğu ve hilus diseksiyonunu takiben buraya getirilecek bir barsak segmenti ile safranın direne edilebileceğini göstermiştir. 60 gün içinde yapılacak bir portoenterostomi ile biliyer atrezili hastaların % 80'inde yeterli safra drenajı sağlanabilir ve serum bilirubin seviyeleri normale indirilebilir.
Zamanında girişim yapılamayan olgularda siroz gelişebileceğinden iyi netice alınması zordur. Portoenterostomi sonrası kolanjit ve portal hipertansiyon görülebilir. Kanayan özofagus varisleri için önce endoskopik skleroterapi ve sonra de-kompresiv portosistemik şant önerilmektedir.
Cerrahi tedavi gerekmeyen neopatal hepa-tit'den ayırımı oldukça zordur. Kesin tanı için ko-lanjiosintigrafi ve karaciğer biyopsisi yanında genellikle laparotif kolanjiografi gerekir. Kolanjiogra-fi laporoskopik olarak da yapılabilir.
Biliyer atrezi cerrahi tedavisinde çeşitli portoenterostomi girişimlerindeki ilerlemelere rağmen, geç karaciğer yetmezliği nedeniyle neticeler genellikle kötüdür. Karaciğer transplantasyonunun artık biliyer atrezi tedavisinde en iyi yol olduğu düşünülmektedir. Özellikle rejeksiyonu önleyici metodlar-daki son gelişmeler sayesinde, biliyer atrezide karaciğer transplantasyon sonrası bir yıllık yaşam % 80'lerin üzerine çıkmıştır.
Koledok Kisti
Safra yollarının konjenital kistik dilatasyonu neticesi oluşan koledok kistlerinde belirgin semptom sarılık ve intraabdominal kitledir. Müşterek bir safra ve pankreas kanalından, pankreas sıvısının safra yollarına doğru reflü olması neden olarak düşünülmüştür.
Kistin total veya subtotal çıkarılması ve Roux-Y hepatikojejunostomi en tercih edilen tedavi şeklidir. Safra yolları karsinoması normal popülasyona göre 20 kat daha fazla sıklıkla olabileceği için kistin çıkarılmasına gayret edilmelidir. Ayrıca kolanjit olasılığı da yüksek olduğu için kistin duodenuma ağızlaştırılması tercih edilen bir yol değildir.
İnvajinasyon Nedir
İnvajinasyon Nedir (Intussusception)
İnvajinasyon, çocuklarda kolay teşhis ve tedavi edilen acil cerrahi sorunlardan biridir. Bir barsak segmentinin diğerinin içine doğru girmesi şeklinde tarif edilebilir.
Büyük çocuklarda, genellikle bir öncü nokta barsaklarm içice girmesine sebep olur. Bu öncü nokta Meckel divertikülü, polip, lenfoma, intersti-nal duplikasyon veya bir yabancı cisim olabilir. Laparatomi sonrası bir postoperatif komplikasyon olarak da invajinasyon karşımıza çıkabilir.
Invajinasyonun en sık rastlanılan idiyopatik grubu ise altı ay ile 2 yaş arasında görülmekte olup, belli bir sebebe bağlı olmaz (en sık 9 ay). Gastroen-terit sonrası terminal ileum lenfoid dokusunun hi-pertrofisine bağlı olabileceği düşünülmüştür.
İnvajinasyon barsaklarm her segmentinde olabilmekle beraber en sık ileokolik veya kolokolik şeklinde görülmektedir.
Klinik bulgular: Genellikle iyi gelişmiş bebeklerde, en sık 7-9 aylık dönemde görülebilen invajinasyon ani karın ağrısı ve huzursuzluk ile kendini gösterir. Daha önceleri hiçbir şikayeti olmayan bebeğin aniden uyanarak ağlamaya başlaması ve ayaklarını karnına doğru çekmesi invajinasyon için tipik bir bulgudur. Daha sonra kusma görülür.
Karın şişliği oluşabilir. Kaka yapamaz, ancak kanlı-mukuslu materyal dışkılayabilir. Rektal muayenede parmağa çilek jölesi kıvamında kanlı-mukuslu materyal bulaşması tipiktir. İleri invajinasyon olgularında rektal muayene de invajine olmuş barsak hissedilebilir. Karın muayenesinde de orta derecede bir abdominal distansiyon yanında, invajine barsağm oluşturduğu sucuk şeklinde bir kitle palpe edilebilir.
İntestinal obstrüksiyona ait bulgular karın muayenesi yanında, laboratuvar tetkiklerinde de kendini gösterir. Sıvı ve elektrolit kaybına bağlı olarak dehidratasyon ve hiponatremi oluşabilir. Bebek bu nedenle dalgın ve uykulu olma yakmmasıyla müracaat edebilir.
Radyoloji: Ayakta çekilen boş karın grafisinde intestinal obstrüksiyonu gösteren gaz-sıvı seviyeleri görülebilir. Floroskopik baryumlu kolon grafisinde, verilen baryum invajinasyon bölgesinin proksimaline ulaştırılamaz. Buna bağlı olarak da "hilal" görünümü elde edilerek teşhis doğrulanır.
İnvajine barsak segmentini ultrasonografi ile görüntülemek de mümkündür.
Tedavi: Bebeğin sıvı ve elektrolit eksiklikleri tamamlandıktan sonra eğer radyolojik olarak invajinasyon redükte edilmemişse vakit geçirilmeden cerrahi tedavi uygulanmalıdır.
Radyolojik tedavi: Baryumlu lavman grafi, invajinasyon düşünülen bebeklerde hem teşhis, hem de tedavi amacıyla uygulanır. Ancak bebek radyoloji bölümüne gönderilmeden önce intravenöz yolu sağlanmalı, nazogastrik dekompresyona başlanmalı ve olası cerrahi girişim için her türlü ameliyathane hazırlığı yapılmış olmalıdır. Eğer perforasyon şüphesi varsa veya abdominal distansiyon ileri se-viyedeyse, baryum ile radyolojik redüksiyona hiç girişilmemelidir. Baryumlu redüksiyon mutlaka floroskopik görüntüleme halinde yapılmalı, işlem sırasında karın muayenesinden ve palpasyondan kaçınılmalıdır. Baryumun fazla basınçla kolona verilmemesine özen gösterilmeli, eğer düzelme olmuyorsa ısrar edilmemeli ve cerrahi girişime hazırlanmalıdır. Son zamanlarda baryum yerine hava ile redüksiyonda denenmekte ve iyi sonuçlar alınmaktadır
(pnömoredüksiyon). Ultrasonografi eşliğinde su ile yapılan hidrostatik redüksiyon da hem tanı, hem de tedavi amacıyla uygulanabilir.
İnvajinasyon Nedir Cerrahi tedavisi
Görüntüleme metodları ile redüksiyon sağlanamazsa cerrahi tedavi planlanır. De-hidratasyon ve elektrolit bozukluğu düzeltilen bebeğe antibiyotik başlanır ve gerekli ısı sağlandıktan sonra ameliyathaneye alınır. Göbek üstü veya altı sağ transvers insizyon tercih edilir. Traksiyon uygulamadan, distal kısımdan invajinasyon kitlesine doğru elle basınç tatbik edilerek redüksiyon uygulanır. Redüksiyon mümkün olmazsa veya perforasyon oluşmuşsa invajinasyon bölgesi rezeke edilerek uç-uca anastomoz yapılır.
İnvajinasyon, çocuklarda kolay teşhis ve tedavi edilen acil cerrahi sorunlardan biridir. Bir barsak segmentinin diğerinin içine doğru girmesi şeklinde tarif edilebilir.
Büyük çocuklarda, genellikle bir öncü nokta barsaklarm içice girmesine sebep olur. Bu öncü nokta Meckel divertikülü, polip, lenfoma, intersti-nal duplikasyon veya bir yabancı cisim olabilir. Laparatomi sonrası bir postoperatif komplikasyon olarak da invajinasyon karşımıza çıkabilir.
Invajinasyonun en sık rastlanılan idiyopatik grubu ise altı ay ile 2 yaş arasında görülmekte olup, belli bir sebebe bağlı olmaz (en sık 9 ay). Gastroen-terit sonrası terminal ileum lenfoid dokusunun hi-pertrofisine bağlı olabileceği düşünülmüştür.
İnvajinasyon barsaklarm her segmentinde olabilmekle beraber en sık ileokolik veya kolokolik şeklinde görülmektedir.
Klinik bulgular: Genellikle iyi gelişmiş bebeklerde, en sık 7-9 aylık dönemde görülebilen invajinasyon ani karın ağrısı ve huzursuzluk ile kendini gösterir. Daha önceleri hiçbir şikayeti olmayan bebeğin aniden uyanarak ağlamaya başlaması ve ayaklarını karnına doğru çekmesi invajinasyon için tipik bir bulgudur. Daha sonra kusma görülür.
Karın şişliği oluşabilir. Kaka yapamaz, ancak kanlı-mukuslu materyal dışkılayabilir. Rektal muayenede parmağa çilek jölesi kıvamında kanlı-mukuslu materyal bulaşması tipiktir. İleri invajinasyon olgularında rektal muayene de invajine olmuş barsak hissedilebilir. Karın muayenesinde de orta derecede bir abdominal distansiyon yanında, invajine barsağm oluşturduğu sucuk şeklinde bir kitle palpe edilebilir.
İntestinal obstrüksiyona ait bulgular karın muayenesi yanında, laboratuvar tetkiklerinde de kendini gösterir. Sıvı ve elektrolit kaybına bağlı olarak dehidratasyon ve hiponatremi oluşabilir. Bebek bu nedenle dalgın ve uykulu olma yakmmasıyla müracaat edebilir.
Radyoloji: Ayakta çekilen boş karın grafisinde intestinal obstrüksiyonu gösteren gaz-sıvı seviyeleri görülebilir. Floroskopik baryumlu kolon grafisinde, verilen baryum invajinasyon bölgesinin proksimaline ulaştırılamaz. Buna bağlı olarak da "hilal" görünümü elde edilerek teşhis doğrulanır.
İnvajine barsak segmentini ultrasonografi ile görüntülemek de mümkündür.
Tedavi: Bebeğin sıvı ve elektrolit eksiklikleri tamamlandıktan sonra eğer radyolojik olarak invajinasyon redükte edilmemişse vakit geçirilmeden cerrahi tedavi uygulanmalıdır.
Radyolojik tedavi: Baryumlu lavman grafi, invajinasyon düşünülen bebeklerde hem teşhis, hem de tedavi amacıyla uygulanır. Ancak bebek radyoloji bölümüne gönderilmeden önce intravenöz yolu sağlanmalı, nazogastrik dekompresyona başlanmalı ve olası cerrahi girişim için her türlü ameliyathane hazırlığı yapılmış olmalıdır. Eğer perforasyon şüphesi varsa veya abdominal distansiyon ileri se-viyedeyse, baryum ile radyolojik redüksiyona hiç girişilmemelidir. Baryumlu redüksiyon mutlaka floroskopik görüntüleme halinde yapılmalı, işlem sırasında karın muayenesinden ve palpasyondan kaçınılmalıdır. Baryumun fazla basınçla kolona verilmemesine özen gösterilmeli, eğer düzelme olmuyorsa ısrar edilmemeli ve cerrahi girişime hazırlanmalıdır. Son zamanlarda baryum yerine hava ile redüksiyonda denenmekte ve iyi sonuçlar alınmaktadır
(pnömoredüksiyon). Ultrasonografi eşliğinde su ile yapılan hidrostatik redüksiyon da hem tanı, hem de tedavi amacıyla uygulanabilir.
İnvajinasyon Nedir Cerrahi tedavisi
Görüntüleme metodları ile redüksiyon sağlanamazsa cerrahi tedavi planlanır. De-hidratasyon ve elektrolit bozukluğu düzeltilen bebeğe antibiyotik başlanır ve gerekli ısı sağlandıktan sonra ameliyathaneye alınır. Göbek üstü veya altı sağ transvers insizyon tercih edilir. Traksiyon uygulamadan, distal kısımdan invajinasyon kitlesine doğru elle basınç tatbik edilerek redüksiyon uygulanır. Redüksiyon mümkün olmazsa veya perforasyon oluşmuşsa invajinasyon bölgesi rezeke edilerek uç-uca anastomoz yapılır.
Hirschsprung Hastaligi
Hirschsprung Hastalığı
Konjenital aganlionik megakolon olarak da adlandırılan Hirschsprung hastalığı, parasempatik myenterik sinir hücrelerinin distal gastrointestinal bölgede olmaması neticesi ortaya çıkan fonksiyonel bir obstrüksiyon tablosudur. Aganglionozis'in myenterik sinir hücrelerinin sefalokaudal migras-yonunun aksaması neticesi olduğuna inanılır. En sık rektum ve rektosigmoid bölge distalinde aganglionizise rastlanmakla beraber, nadiren tüm kolon ve hatta ilemua kadar aganglionozis sınırı yükselebilir. Kısa segment aganglionozis sadece terminal rektumu içine alır ve olguların % 10'unu kapsar. Hastalık % 65 sıklıkla sigmoid kolonu, % 10 proksimal kolonu, % 10-15 kadar da tüm kolonu içine alabilir.
Barsakta normal propulsif hareketler olmayınca ve internal sfinkterler rektumdaki stimulusa rağmen spastik kalınca, normal defekasyon olamaz. 5000 doğumda bir sıklıkla rastlanılan Hirschsprung hastalığı erkek çocuklarda daha sık görülür.
Klinik bulgular: Genellikle doğumdan sonraki ilk 1-2 gün içinde mekonyum çıkartamayan bu bebeklerde daha sonra değişik derecelerde konstipas-yon şikayetleri görülür. Yenidoğan devresinde tam bir obstrüksiyon veya enterokolit tablosu ile gelebilecekleri gibi, bulgular daha ileri yaşlara kadar kendini göstermeyebilir. Hirschsprung hastalığı düşünülen mekonyum çıkarmada zorluk gösteren bebeklerde abdominal distansiyon, kusma, mama almada isteksizlik, huzursuzluk, büyüme ve gelişme geriliği gibi bulgular öncelikle dikkati çeker. Rektal muayeneden sonra ani ve fışkırır tarzda feçes çıkartılması ve kötü kokulu sulu gaita Hirschsprung hastalığını düşündürür.
Büyük çocuklarda ise kronik konstipasyon, abdominal distansiyon ve gelişme geriliği karakteristik bulgulardır. İnce kalibreli gaita zorlukla yapılabilir. Bu çocuklar genellikle 3-4 günde bir tuvalete çıkarlar. Daha uzun süreli konstipasyon hikayesi de olabilir. Genişlemiş sigmoid kolon ve fekalom-lar palpe edilebilir.
Röntgen bulguları: Düz boş karın grafisinde, dilate barsak lupları gözlenebilir. Baryumlu kolon grafilerinde, aganglionik bölge dar bir segment, üzerindeki ganglionik kısım ise genişlemiş olarak görülür. İlk 6 hafta içinde çekilen kolon grafileri doğru netice vermeyebilir. Baryum lavmanından önce kolonun boşaltılmasına gerek yoktur; bu şekilde ganglionik ve aganglionik bölgeleri sınırlayan transizyonel hat daha iyi görüntülenebilir.
Laboratuvar bulguları: Kesin tanı rektal biyopsi ile konulmalıdır. Rektumun posterior duvarından "suction" (emme) ile alınacak bir mukozal biyopsi genellikle arzu edilen yol olsa da, anestezi verilerek alman tam kat cerrahi biyopsi ile patolog daha doğru bir tanı verebilmektedir. Meissner veya Aurbach fleksuslarında ganglion hücrelerinin görülmemesiyle tanı konulur. Asetilkolinesteraz ile yapılan çalışmalarda tanı daha kolay konulabil-mektedir.
Rektal distansiyon oluşturduktan sonra internal sfinkterin relaksasyonunun olmamasının gösterilmesine dayanan manometrik çalışmalar Hirschsprung hastalığı için diagnostik kabul edilmekle beraber, pratikte çok sık kullanılamaz.
Ayırıcı tanı: Yenidoğan devresinde kolon atre-zisi, mekonyum tıkaç sendromu ve mekonyum ile-us gibi alt intestinal obstrüksiyon tabloları ile karışabilir. Hirschsprung hastalığında sıklıkla görülebilen enterokolit, diğer ishal nedenleri ile benzer bir tablo gösterebilir. Büyük çocukta ise habituel konstipasyon ile karışabileceğinden, konstipasyo-nu düzeltilemeyen çocuklarda rektal biyopsi yapılarak Hirschsprung hastalığı ekarte edilmelidir.
Tedavi: Tedavide ana amaç, aganglionik kısmın cerrahi olarak çıkartılması ve ganglionik ucun anal bölgeye getirilmesidir. Tanı konulduğu zaman ko-lostomi yapılır. Kolostomi ganglionik bölgeden yapılır. Total kolonik aganglionoziste, ileostomi yapılmalıdır. Definitif ameliyat ile ganglionik distal uç anüse getirilir. Kolostomi yapmadan definitif ameliyat uygulayan cerrahlar da vardır. Parsiyel obstrüksiyon nedeniyle laparatomi yapılmış bebeklerde, kolostomi yenidoğan devresinde yapılmış olabilir. Bu durumlarda da tanı rektal biyopsi ile ispatlanmış olmalıdır.
Definitif girişim olarak, değişik "pull-through" girişimlerini içeren çeşitli cerrahi metodlar geliştirilmiştir (Svvenson, Duhamel, Soave, Rebein). Tran-sizyonel hat, ameliyat sırasında alman "frozen" biyopside ganglion hücrelerinin görülmesiyle tesbit edilir. Aganglionik kısım rezeke edildikten sonra, ganglion içeren proksimal uç, distal anorektal seg-mente eklenerek normal pasaj sağlanır.
Kısa segment aganglionozis olgularında, distal rektuma yapılan rektal myektomi yeterlidir (Lynn ameliyatı).
Komplikasyon: Enterokolit en önemli ölüm sebebidir. Daha çok süt çocukluğu devresinde olup, uygun tedavi yapılmazsa % 80 ölümle sonuçlanır. Aganglionik segmentin uzunluğu ile enterokolit sıklığı ve şiddeti arasında bir ilişki yoktur. Şalin solüsyonları ile rektum yıkanmalı ve kolostomi bir an önce yapılmalıdır.
Definitif ameliyattaki teknik problemlere bağlı olarak, anastomoz sızdırması ve perirektal pelvik abseler ciddi problemlere yol açabilir. Pelvik bölgedeki diseksiyona bağlı inkontinans durumları olabilir. Bazı olgularda kontipasyon devam edebilir veya abdominal distansiyon olabilir. Bu durumda anal dilatasyon veya internal sfinkterektomi gerekebilir.
Uygun tedavi yapılmış Hirschsprung hastalığında sonuçlar genellikle yüz güldürücüdür.
Konjenital aganlionik megakolon olarak da adlandırılan Hirschsprung hastalığı, parasempatik myenterik sinir hücrelerinin distal gastrointestinal bölgede olmaması neticesi ortaya çıkan fonksiyonel bir obstrüksiyon tablosudur. Aganglionozis'in myenterik sinir hücrelerinin sefalokaudal migras-yonunun aksaması neticesi olduğuna inanılır. En sık rektum ve rektosigmoid bölge distalinde aganglionizise rastlanmakla beraber, nadiren tüm kolon ve hatta ilemua kadar aganglionozis sınırı yükselebilir. Kısa segment aganglionozis sadece terminal rektumu içine alır ve olguların % 10'unu kapsar. Hastalık % 65 sıklıkla sigmoid kolonu, % 10 proksimal kolonu, % 10-15 kadar da tüm kolonu içine alabilir.
Barsakta normal propulsif hareketler olmayınca ve internal sfinkterler rektumdaki stimulusa rağmen spastik kalınca, normal defekasyon olamaz. 5000 doğumda bir sıklıkla rastlanılan Hirschsprung hastalığı erkek çocuklarda daha sık görülür.
Klinik bulgular: Genellikle doğumdan sonraki ilk 1-2 gün içinde mekonyum çıkartamayan bu bebeklerde daha sonra değişik derecelerde konstipas-yon şikayetleri görülür. Yenidoğan devresinde tam bir obstrüksiyon veya enterokolit tablosu ile gelebilecekleri gibi, bulgular daha ileri yaşlara kadar kendini göstermeyebilir. Hirschsprung hastalığı düşünülen mekonyum çıkarmada zorluk gösteren bebeklerde abdominal distansiyon, kusma, mama almada isteksizlik, huzursuzluk, büyüme ve gelişme geriliği gibi bulgular öncelikle dikkati çeker. Rektal muayeneden sonra ani ve fışkırır tarzda feçes çıkartılması ve kötü kokulu sulu gaita Hirschsprung hastalığını düşündürür.
Büyük çocuklarda ise kronik konstipasyon, abdominal distansiyon ve gelişme geriliği karakteristik bulgulardır. İnce kalibreli gaita zorlukla yapılabilir. Bu çocuklar genellikle 3-4 günde bir tuvalete çıkarlar. Daha uzun süreli konstipasyon hikayesi de olabilir. Genişlemiş sigmoid kolon ve fekalom-lar palpe edilebilir.
Röntgen bulguları: Düz boş karın grafisinde, dilate barsak lupları gözlenebilir. Baryumlu kolon grafilerinde, aganglionik bölge dar bir segment, üzerindeki ganglionik kısım ise genişlemiş olarak görülür. İlk 6 hafta içinde çekilen kolon grafileri doğru netice vermeyebilir. Baryum lavmanından önce kolonun boşaltılmasına gerek yoktur; bu şekilde ganglionik ve aganglionik bölgeleri sınırlayan transizyonel hat daha iyi görüntülenebilir.
Laboratuvar bulguları: Kesin tanı rektal biyopsi ile konulmalıdır. Rektumun posterior duvarından "suction" (emme) ile alınacak bir mukozal biyopsi genellikle arzu edilen yol olsa da, anestezi verilerek alman tam kat cerrahi biyopsi ile patolog daha doğru bir tanı verebilmektedir. Meissner veya Aurbach fleksuslarında ganglion hücrelerinin görülmemesiyle tanı konulur. Asetilkolinesteraz ile yapılan çalışmalarda tanı daha kolay konulabil-mektedir.
Rektal distansiyon oluşturduktan sonra internal sfinkterin relaksasyonunun olmamasının gösterilmesine dayanan manometrik çalışmalar Hirschsprung hastalığı için diagnostik kabul edilmekle beraber, pratikte çok sık kullanılamaz.
Ayırıcı tanı: Yenidoğan devresinde kolon atre-zisi, mekonyum tıkaç sendromu ve mekonyum ile-us gibi alt intestinal obstrüksiyon tabloları ile karışabilir. Hirschsprung hastalığında sıklıkla görülebilen enterokolit, diğer ishal nedenleri ile benzer bir tablo gösterebilir. Büyük çocukta ise habituel konstipasyon ile karışabileceğinden, konstipasyo-nu düzeltilemeyen çocuklarda rektal biyopsi yapılarak Hirschsprung hastalığı ekarte edilmelidir.
Tedavi: Tedavide ana amaç, aganglionik kısmın cerrahi olarak çıkartılması ve ganglionik ucun anal bölgeye getirilmesidir. Tanı konulduğu zaman ko-lostomi yapılır. Kolostomi ganglionik bölgeden yapılır. Total kolonik aganglionoziste, ileostomi yapılmalıdır. Definitif ameliyat ile ganglionik distal uç anüse getirilir. Kolostomi yapmadan definitif ameliyat uygulayan cerrahlar da vardır. Parsiyel obstrüksiyon nedeniyle laparatomi yapılmış bebeklerde, kolostomi yenidoğan devresinde yapılmış olabilir. Bu durumlarda da tanı rektal biyopsi ile ispatlanmış olmalıdır.
Definitif girişim olarak, değişik "pull-through" girişimlerini içeren çeşitli cerrahi metodlar geliştirilmiştir (Svvenson, Duhamel, Soave, Rebein). Tran-sizyonel hat, ameliyat sırasında alman "frozen" biyopside ganglion hücrelerinin görülmesiyle tesbit edilir. Aganglionik kısım rezeke edildikten sonra, ganglion içeren proksimal uç, distal anorektal seg-mente eklenerek normal pasaj sağlanır.
Kısa segment aganglionozis olgularında, distal rektuma yapılan rektal myektomi yeterlidir (Lynn ameliyatı).
Komplikasyon: Enterokolit en önemli ölüm sebebidir. Daha çok süt çocukluğu devresinde olup, uygun tedavi yapılmazsa % 80 ölümle sonuçlanır. Aganglionik segmentin uzunluğu ile enterokolit sıklığı ve şiddeti arasında bir ilişki yoktur. Şalin solüsyonları ile rektum yıkanmalı ve kolostomi bir an önce yapılmalıdır.
Definitif ameliyattaki teknik problemlere bağlı olarak, anastomoz sızdırması ve perirektal pelvik abseler ciddi problemlere yol açabilir. Pelvik bölgedeki diseksiyona bağlı inkontinans durumları olabilir. Bazı olgularda kontipasyon devam edebilir veya abdominal distansiyon olabilir. Bu durumda anal dilatasyon veya internal sfinkterektomi gerekebilir.
Uygun tedavi yapılmış Hirschsprung hastalığında sonuçlar genellikle yüz güldürücüdür.
Anorektal Anomaliler
Anorektal Anomaliler
Anorektumun anormal şekilde veya yanlış yere terminasyonu ile karakterize anorektal anomaliler genellikle anal atrezi veya inperfore anus olarak adlandırılırlar. Anusun kapalı olması yanında, üriner veya genital sisteme veya perineye fistül de tabloya genellikle iştirak eder. Her 5000 doğumda bir sıklıkla görülmektedir.
Anorektal malformasyonlar çok değişik şekillerde olabilirler.
a) Ektopik anüs: Anal açıklığın normal anatomik pozisyondan daha önde olması halidir. Defe-kasyon mümkün olmakla beraber, medikal tedaviye cevap alınamayan şiddetli konstipasyon şikayetleri ile karakterizedir. Kız çocuklarda daha sıktır. Transpozisyon ameliyatı ile anüs normal yerine getirilir.
b) Anal stenoz: Anal açıklık çok dar olup, me-konyum çıkışı çok zordur. Zamanla fekal sertleşmelere ve intestinal obstrüksiyon bulgularının ortaya çıkmasına yol açabilir. Genellikle dilatasyon ile iyi sonuç alınabilir.
c) İnperfore anal membran: Anüs bir membran ile kapalıdır. Bebek mekonyum çıkaramaz. Mekon-yum, dışa bir yeşil kabartı şeklinde kendini deri altında belli eder. Anal membran alçak tip bir anal atrezi şeklidir.
c) Anal agenezi: Anüs gelişmemiştir. Anal açıklık yoktur. Defekasyon imkansızdır. Ancak fistül varsa, mekonyumun bu yolla çıkması mümkündür. Eğer fistül yoksa, intestinal obstrüksiyon bulguları ortaya çıkar. Fistül kızlarda perineal veya vulvar; erkeklerde ise perineal veya üretral olabilir. Perineal fistülde, deri altında gömülü mekonyum gözlenebilir. Anüs olması gereken yerde anal deri çökük olmakla beraber, burada bavul sapı denilen anal kıvrıntı şekilleri de gözlenebilir. Bu tip anal malformasyon alçak veya orta tip anal atrezi şekline girer.
e) Rektal ve anal agenezi: Distal rektum poşu puborektal adale seviyesinin üstündedir. Daha distal gelişmemiştir. Yüksek tip olarak adlandırılan anorektal anomalileri bu grup teşkil eder. Total anorektal anomalilerin dörtte üçüne yakın bir kısmını bu grup oluşturur. Genellikle fistül mevcuttur. Kızlarda fistül vestibüler ve özellikle vajinal olur. Erkeklerde ise rektovezikal ve rektorüretral fistüllere rastlanır. Nadiren ürogenital sinusa açılan fistüllerde olabilir (kloaka).
f) Rektal atrezi: Anüs gelişmiş olmakla beraber, alt rektum ve anal kanal kör bir poş halindedir. Mekonyumun çıkması mümkün olmaz. Atrezi olan kısım tam bir obstrüksiyona neden olmuştur.
Teşhis: Bütün yenidoğanlarm ilk muayenelerinde, perineal bölgenin dikkatli bir inspeksiyonu çok önemlidir. Anorektal anomaliler fistüllü veya fistülsüz, yüksek veya alçak oluşlarına göre farklı girişimler gerektirdiğinden, bu bebeklerin fistüllü olup olmadığı ve fistül lokalizasyonu çok iyi tesbit edilmelidir. Eksternal fistül ağzının görülmesi veya vajinal ve üriner yoldan mekonyumun gelmesinin gözlenmesiyle fistül varlığına karar verilebilir.
Yüksek veya alçak tip ayırımında ana kriterler, rektum ucunun pubarektal adale seviyesinin geçip geçmemesidir. Simfizis pubis ve koksiks ucu arasında çizilen hattın (pubokoksigeal hat) üzerindeki lezyonlar yüksek tip (supralevator), altındakiler ise alçak tip (inflalevator) olarak adlandırılır. Ters röntgen grafisinde (VVangensteen) distal kolonik hava görünümünün pubokoksigeal hattın alt ve üstünde olmasına göre alçak ve yüksek tip ayırımı yapılır. Ultrasonografi ve komputerize tomografi gibi tetkiklerde anal atrezi seviyesinin tiplendiril-mesinde yardımcı olabilir. Mesanede hava görülmesi gibi posterior üretral fistülü destekleyen bulguların varlığında daha çok supralevator tip anomali düşünülür.
Tedavi: Anal stenoz durumlarında, anal dilatas-yon yapılır. Anal membran için ise membranm ek-sizyonu ve dilatasyonu iyi sonuç verir.
Alçak tip anal deformiteler anoplasti ile tedavi edilebilir. Ancak bu durumda eksternal sfinkterin belirlenmesi ve korunması çok önemlidir.
Kız çocuklarda external fistül alt seviyelerdeyse "cut-back" girişimiyle fistül ağzı geriye doğru ge-nişletilebilir. Fistül ağzı dilate edilerek drenajın sağlanması amaçlanır. Dilate edilen bu fistül ağzı veya ektopik anüs anal transpozisyon girişimiyle normal lokalizasyona getirilebilir.
Yüksek tip anal atrezilerde anoplasti denenme-melidir. Yüksek tip anorektal anomalilerde, yeni-doğan devresinde kolostomi gereklidir. Daha sonra "pull-through" işlemi yapılarak gastrointestinal sistemin devamlılığı sağlanır. Bu işlem sakroperi-neal veya abdomino-sakroperineal girişimlerle gerçekleştirilebilir. Posterior sagital anorektoplasti (Pena) en çok tercih edilen yöntemdir.
Tedavide amaç iyi bir kontinans ile normal anüs lokalizasyonundan defekasyonun sağlanmasıdır. Ek konjenital anomaliler yoksa ve erken dekomp-resyon sağlanmışsa mortalite oldukça düşüktür.
Anorektumun anormal şekilde veya yanlış yere terminasyonu ile karakterize anorektal anomaliler genellikle anal atrezi veya inperfore anus olarak adlandırılırlar. Anusun kapalı olması yanında, üriner veya genital sisteme veya perineye fistül de tabloya genellikle iştirak eder. Her 5000 doğumda bir sıklıkla görülmektedir.
Anorektal malformasyonlar çok değişik şekillerde olabilirler.
a) Ektopik anüs: Anal açıklığın normal anatomik pozisyondan daha önde olması halidir. Defe-kasyon mümkün olmakla beraber, medikal tedaviye cevap alınamayan şiddetli konstipasyon şikayetleri ile karakterizedir. Kız çocuklarda daha sıktır. Transpozisyon ameliyatı ile anüs normal yerine getirilir.
b) Anal stenoz: Anal açıklık çok dar olup, me-konyum çıkışı çok zordur. Zamanla fekal sertleşmelere ve intestinal obstrüksiyon bulgularının ortaya çıkmasına yol açabilir. Genellikle dilatasyon ile iyi sonuç alınabilir.
c) İnperfore anal membran: Anüs bir membran ile kapalıdır. Bebek mekonyum çıkaramaz. Mekon-yum, dışa bir yeşil kabartı şeklinde kendini deri altında belli eder. Anal membran alçak tip bir anal atrezi şeklidir.
c) Anal agenezi: Anüs gelişmemiştir. Anal açıklık yoktur. Defekasyon imkansızdır. Ancak fistül varsa, mekonyumun bu yolla çıkması mümkündür. Eğer fistül yoksa, intestinal obstrüksiyon bulguları ortaya çıkar. Fistül kızlarda perineal veya vulvar; erkeklerde ise perineal veya üretral olabilir. Perineal fistülde, deri altında gömülü mekonyum gözlenebilir. Anüs olması gereken yerde anal deri çökük olmakla beraber, burada bavul sapı denilen anal kıvrıntı şekilleri de gözlenebilir. Bu tip anal malformasyon alçak veya orta tip anal atrezi şekline girer.
e) Rektal ve anal agenezi: Distal rektum poşu puborektal adale seviyesinin üstündedir. Daha distal gelişmemiştir. Yüksek tip olarak adlandırılan anorektal anomalileri bu grup teşkil eder. Total anorektal anomalilerin dörtte üçüne yakın bir kısmını bu grup oluşturur. Genellikle fistül mevcuttur. Kızlarda fistül vestibüler ve özellikle vajinal olur. Erkeklerde ise rektovezikal ve rektorüretral fistüllere rastlanır. Nadiren ürogenital sinusa açılan fistüllerde olabilir (kloaka).
f) Rektal atrezi: Anüs gelişmiş olmakla beraber, alt rektum ve anal kanal kör bir poş halindedir. Mekonyumun çıkması mümkün olmaz. Atrezi olan kısım tam bir obstrüksiyona neden olmuştur.
Teşhis: Bütün yenidoğanlarm ilk muayenelerinde, perineal bölgenin dikkatli bir inspeksiyonu çok önemlidir. Anorektal anomaliler fistüllü veya fistülsüz, yüksek veya alçak oluşlarına göre farklı girişimler gerektirdiğinden, bu bebeklerin fistüllü olup olmadığı ve fistül lokalizasyonu çok iyi tesbit edilmelidir. Eksternal fistül ağzının görülmesi veya vajinal ve üriner yoldan mekonyumun gelmesinin gözlenmesiyle fistül varlığına karar verilebilir.
Yüksek veya alçak tip ayırımında ana kriterler, rektum ucunun pubarektal adale seviyesinin geçip geçmemesidir. Simfizis pubis ve koksiks ucu arasında çizilen hattın (pubokoksigeal hat) üzerindeki lezyonlar yüksek tip (supralevator), altındakiler ise alçak tip (inflalevator) olarak adlandırılır. Ters röntgen grafisinde (VVangensteen) distal kolonik hava görünümünün pubokoksigeal hattın alt ve üstünde olmasına göre alçak ve yüksek tip ayırımı yapılır. Ultrasonografi ve komputerize tomografi gibi tetkiklerde anal atrezi seviyesinin tiplendiril-mesinde yardımcı olabilir. Mesanede hava görülmesi gibi posterior üretral fistülü destekleyen bulguların varlığında daha çok supralevator tip anomali düşünülür.
Tedavi: Anal stenoz durumlarında, anal dilatas-yon yapılır. Anal membran için ise membranm ek-sizyonu ve dilatasyonu iyi sonuç verir.
Alçak tip anal deformiteler anoplasti ile tedavi edilebilir. Ancak bu durumda eksternal sfinkterin belirlenmesi ve korunması çok önemlidir.
Kız çocuklarda external fistül alt seviyelerdeyse "cut-back" girişimiyle fistül ağzı geriye doğru ge-nişletilebilir. Fistül ağzı dilate edilerek drenajın sağlanması amaçlanır. Dilate edilen bu fistül ağzı veya ektopik anüs anal transpozisyon girişimiyle normal lokalizasyona getirilebilir.
Yüksek tip anal atrezilerde anoplasti denenme-melidir. Yüksek tip anorektal anomalilerde, yeni-doğan devresinde kolostomi gereklidir. Daha sonra "pull-through" işlemi yapılarak gastrointestinal sistemin devamlılığı sağlanır. Bu işlem sakroperi-neal veya abdomino-sakroperineal girişimlerle gerçekleştirilebilir. Posterior sagital anorektoplasti (Pena) en çok tercih edilen yöntemdir.
Tedavide amaç iyi bir kontinans ile normal anüs lokalizasyonundan defekasyonun sağlanmasıdır. Ek konjenital anomaliler yoksa ve erken dekomp-resyon sağlanmışsa mortalite oldukça düşüktür.
Nekrotizan Enterokolit
Nekrotizan Enterokolit
Yenidoğan nekrotizan enterokoliti, özellikle prematür bebeklerde görülen, sıklıkla ağır stres durumlarıyla beraber olan, barsağın ıskemik ülseras-yon ve inflamasyon halidir. Barsakta yaygın ve tam kat nekroz, hemoraji ve perforasyon ile kendini gösterebilir. Öncelikle terminal ileum ve sağ kolon etkilenir. Hastalık hızlı bir seyir göstererek trans-vers ve inen kolon, apendiks, jejunum, mide ve tüm gastrointestinal sistemi kısa zamanda içine alabilir.
Kesin bir etiyolojik faktör olmamakla beraber, hastalığın patofizyolojisinin zayıf kardiak "output" neticesi oluşan hipoperfüzyon ve splenik vazo-konstriksiyona bağlı olduğuna inanılır. Hipovole-mi ve bunun sonucu kanın kalp ve beyine gönderilme gereksinimi, mezenterik damarların konstrük-siyonuna, küçük damarların trombosit ve fibrin ile tıkanmasına ve barsakların dolanımınm yetersiz olmasına yol açar. Bunun sonunda da mukozal nekroz, barsak duvarının bakteriyel invazyonu, intra-mural gaz birikimi, nekrozun tüm tabakalara geçmesi ve perforasyon görülür.
Bu bebeklerin perinatal hikayeleri incelendiğinde, çeşitli stres epizodlarına maruz kaldıkları görülür. Nekrotizan enterokolitin sık görüldüğü bu durumlar şöyle özetlenebilir: Prematürelik, hipoksi, sepsis, umblikal arter kateterizasyonu, aort trom-bozu, omfalit, respiratuar "distres" sendromu, int-rauterin bradikardi, erken membran rüptürü, makat gelişi, konjenital kalp hastalığı ve hiperosmolar beslenme.
Teşhis: Enterit bulguları doğum sonrası 1-2. haftalarda kendini göstermeye başlar. Besleneme-me, safralı kusma, abdominal distansiyon, rektal kanama nekrotizan enterokolitin ana bulgularıdır. Ayrıca apne nöbetleri, letarji, deri ve perfüzyon bozukluğu ve yenidoğanm sepsis bulguları da genellikle tabloya iştirak eder. Trombositopeni, lökope-ni, hiponatremi, metabolik asidoz, hematokrit düşüklüğü ve koagülasyon d efektleri de sıklıkla görülür. Şiddetli olgularda multisistem organ yetersizlikleri hızla gelişebilir.
Nekrotizan Enterokolit Ppt
Radyolojik çalışmalar hastalığın teşhisi yanında seyri hakkında fikir vermesi bakımından da yararlıdır. Abdominal röntgenogramlarda şu bulgulara rastlanabilir:
1. Hastalığın ilk dönemlerinde ödemli barsakların distansiyonuna bağlı nonspesifik dilate barsak ansları; nadiren gaz-sıvı seviyeleri.
2. Bakterilerin barsak duvarını invazyonu sonucu intraumral hava (pnömotozis intestina-lis).
3. Nekrozun ilerlemiş olduğu olgularda vena portada hava.
4. İntestinal perforasyon olmuşsa diafram altında serbest intraperitoneal hava (pnömo-peritonium).
Medikal tedavi: Eğer erken başlanabüirse, yeni-doğan nekrotizan enterokoliti medikal olarak tedavi edilebilir. Medikal tedavide amaçlarımız şunlardır:
a) Kardiorespiratuar bozukluğu düzeltilmesi.
b) Sepsisin tedavisi, aerob ve anaerob organizmalara karşı uygun antibiyotik.
c) Sıvı gereksinimlerinin uygun biçimde karşılanması, metabolik bozuklukların düzeltilmesi.
d) Barsakların istirahati, gastrointestinal de-kompresyon, total parenteral beslenme.
Medikal tedaviden iyi sonuç alınmış, hastanın genel durumu düzelmiş, ileus tablosu kaybolmuş ve rektal kanama kesilmişse ağızdan beslenmeye başlanabilir. Beslenme düşük dansiteli gıdalarla yapılmalıdır.
Eğer medikal tedavi tek başına yeterli olmuyorsa, medikal tedavinin yanında cerrahi girişim gecikilmeden düşünülmelidir.
Nekrotizan Enterokolit Cerrahi tedavisi
İntestinal perforasyon kesin cerrahi endikasyondur. Bu durumda hiç vakit kaybetmeden bebek acil ameliyata alınmalıdır. Nekrotizan enterokolitli yenidoğanlara 4-6 saat aralarla boş karın grafileri çekilerek, diafram altında serbest hava olup olmadığı araştırılmalıdır. Bu sayede perforasyon geç kalınmadan tesbit edilir ve bebek hemen ameliyata alınabilir.
Perforasyon olmadan peritonit ve abse durumlarında da cerrahi girişim önerilir. Nekrotizan ente-rokolitlerde, relativ cerrahi endikasyon sayılabilecek ileri peritonit bulguları şöyle özetlenebilir:
1. Abdominal hassasiyet ve rijiditenin artması.
2. Abdominal duvarda ödem, eritem.
3. Abdominal kitle palpasyonu.
4. Karm grafilerinde distandü bir barsak lupu-nun devamlı gözlenmesi.
5. Sepsis tedavisine rağmen hastanın daha da kötüleşmesi, metabolik asidozun devam etmesi, düzelmemesi.
Laparatomide barsakların nekrotik kısmı rezeke edilir. Gastrointestinal sistemin jejunostomi, ileos-tomi veya kolostomi ile diversiyonu sağlanır.
Postoperatif bakım: Postoperatıf dönemde medikal tedaviye titizlikle devam edilmelidir. Oral beslenmeye 10-15. günlerden sonra başlanmalı, pa-renteral beslenme ile gereksinimler karşılanmalıdır. Stoma bakımına gereken özen gösterilmelidir.
Prognoz: Cerrahi girişim gerektirmeyen hafif olgularda mortalite % 20 iken, cerrahi girişim gerekenlerde mortalite % 50'nin üstündedir. Mortalite merkezden merkeze değişiklik gösterir. Yoğun ye-nidoğan bakımının yeterli olmadığı merkezlerde bu oranlar daha da yükselir. Kısa barsak sendromu ve intestinal striktür geç devrede karşılaşılabilecek problemlerdir. Etkili bir medikal tedavi, gecikilmeden yapılan cerrahi girişim ve iyi bir yoğun bakım ile olumlu neticeler alınabilir.
Yenidoğan nekrotizan enterokoliti, özellikle prematür bebeklerde görülen, sıklıkla ağır stres durumlarıyla beraber olan, barsağın ıskemik ülseras-yon ve inflamasyon halidir. Barsakta yaygın ve tam kat nekroz, hemoraji ve perforasyon ile kendini gösterebilir. Öncelikle terminal ileum ve sağ kolon etkilenir. Hastalık hızlı bir seyir göstererek trans-vers ve inen kolon, apendiks, jejunum, mide ve tüm gastrointestinal sistemi kısa zamanda içine alabilir.
Kesin bir etiyolojik faktör olmamakla beraber, hastalığın patofizyolojisinin zayıf kardiak "output" neticesi oluşan hipoperfüzyon ve splenik vazo-konstriksiyona bağlı olduğuna inanılır. Hipovole-mi ve bunun sonucu kanın kalp ve beyine gönderilme gereksinimi, mezenterik damarların konstrük-siyonuna, küçük damarların trombosit ve fibrin ile tıkanmasına ve barsakların dolanımınm yetersiz olmasına yol açar. Bunun sonunda da mukozal nekroz, barsak duvarının bakteriyel invazyonu, intra-mural gaz birikimi, nekrozun tüm tabakalara geçmesi ve perforasyon görülür.
Bu bebeklerin perinatal hikayeleri incelendiğinde, çeşitli stres epizodlarına maruz kaldıkları görülür. Nekrotizan enterokolitin sık görüldüğü bu durumlar şöyle özetlenebilir: Prematürelik, hipoksi, sepsis, umblikal arter kateterizasyonu, aort trom-bozu, omfalit, respiratuar "distres" sendromu, int-rauterin bradikardi, erken membran rüptürü, makat gelişi, konjenital kalp hastalığı ve hiperosmolar beslenme.
Teşhis: Enterit bulguları doğum sonrası 1-2. haftalarda kendini göstermeye başlar. Besleneme-me, safralı kusma, abdominal distansiyon, rektal kanama nekrotizan enterokolitin ana bulgularıdır. Ayrıca apne nöbetleri, letarji, deri ve perfüzyon bozukluğu ve yenidoğanm sepsis bulguları da genellikle tabloya iştirak eder. Trombositopeni, lökope-ni, hiponatremi, metabolik asidoz, hematokrit düşüklüğü ve koagülasyon d efektleri de sıklıkla görülür. Şiddetli olgularda multisistem organ yetersizlikleri hızla gelişebilir.
Nekrotizan Enterokolit Ppt
Radyolojik çalışmalar hastalığın teşhisi yanında seyri hakkında fikir vermesi bakımından da yararlıdır. Abdominal röntgenogramlarda şu bulgulara rastlanabilir:
1. Hastalığın ilk dönemlerinde ödemli barsakların distansiyonuna bağlı nonspesifik dilate barsak ansları; nadiren gaz-sıvı seviyeleri.
2. Bakterilerin barsak duvarını invazyonu sonucu intraumral hava (pnömotozis intestina-lis).
3. Nekrozun ilerlemiş olduğu olgularda vena portada hava.
4. İntestinal perforasyon olmuşsa diafram altında serbest intraperitoneal hava (pnömo-peritonium).
Medikal tedavi: Eğer erken başlanabüirse, yeni-doğan nekrotizan enterokoliti medikal olarak tedavi edilebilir. Medikal tedavide amaçlarımız şunlardır:
a) Kardiorespiratuar bozukluğu düzeltilmesi.
b) Sepsisin tedavisi, aerob ve anaerob organizmalara karşı uygun antibiyotik.
c) Sıvı gereksinimlerinin uygun biçimde karşılanması, metabolik bozuklukların düzeltilmesi.
d) Barsakların istirahati, gastrointestinal de-kompresyon, total parenteral beslenme.
Medikal tedaviden iyi sonuç alınmış, hastanın genel durumu düzelmiş, ileus tablosu kaybolmuş ve rektal kanama kesilmişse ağızdan beslenmeye başlanabilir. Beslenme düşük dansiteli gıdalarla yapılmalıdır.
Eğer medikal tedavi tek başına yeterli olmuyorsa, medikal tedavinin yanında cerrahi girişim gecikilmeden düşünülmelidir.
Nekrotizan Enterokolit Cerrahi tedavisi
İntestinal perforasyon kesin cerrahi endikasyondur. Bu durumda hiç vakit kaybetmeden bebek acil ameliyata alınmalıdır. Nekrotizan enterokolitli yenidoğanlara 4-6 saat aralarla boş karın grafileri çekilerek, diafram altında serbest hava olup olmadığı araştırılmalıdır. Bu sayede perforasyon geç kalınmadan tesbit edilir ve bebek hemen ameliyata alınabilir.
Perforasyon olmadan peritonit ve abse durumlarında da cerrahi girişim önerilir. Nekrotizan ente-rokolitlerde, relativ cerrahi endikasyon sayılabilecek ileri peritonit bulguları şöyle özetlenebilir:
1. Abdominal hassasiyet ve rijiditenin artması.
2. Abdominal duvarda ödem, eritem.
3. Abdominal kitle palpasyonu.
4. Karm grafilerinde distandü bir barsak lupu-nun devamlı gözlenmesi.
5. Sepsis tedavisine rağmen hastanın daha da kötüleşmesi, metabolik asidozun devam etmesi, düzelmemesi.
Laparatomide barsakların nekrotik kısmı rezeke edilir. Gastrointestinal sistemin jejunostomi, ileos-tomi veya kolostomi ile diversiyonu sağlanır.
Postoperatif bakım: Postoperatıf dönemde medikal tedaviye titizlikle devam edilmelidir. Oral beslenmeye 10-15. günlerden sonra başlanmalı, pa-renteral beslenme ile gereksinimler karşılanmalıdır. Stoma bakımına gereken özen gösterilmelidir.
Prognoz: Cerrahi girişim gerektirmeyen hafif olgularda mortalite % 20 iken, cerrahi girişim gerekenlerde mortalite % 50'nin üstündedir. Mortalite merkezden merkeze değişiklik gösterir. Yoğun ye-nidoğan bakımının yeterli olmadığı merkezlerde bu oranlar daha da yükselir. Kısa barsak sendromu ve intestinal striktür geç devrede karşılaşılabilecek problemlerdir. Etkili bir medikal tedavi, gecikilmeden yapılan cerrahi girişim ve iyi bir yoğun bakım ile olumlu neticeler alınabilir.
Mekonyum İleusu
Mekonyum İleusu
Kistik fibrozisli yenidoğanların % 15-20'sinde pankreas ve ileum salgılarının azalması sonucu, mekonyumun koyu kıvamda olmasıyla ince barsak seviyelerinde intestinal obstrüksiyon bulguları ortaya çıkabilir. Mekonyum ileusu olarak adlandırılan bu durum genellikle ileumun orta seviyelerinde olmakla beraber jejunum veya kolonda da kendini gösterebilir.
Kistik fibrozis olgularında pankreas ve ince bar-saklar dışında, vücudun diğer kısımlarında da ek-zokrin salgılama fonksiyonlarında bozukluk olabilir. Özellikle respiratuar komplikasoynlar nedeniyle mortalite çok yüksektir.
Teşhis: Kistik fibrozis otozomal resesif geçiş gösteren bir genetik anomali olduğu için aile hikayesi önemlidir. Ter testi kistik fibrozis tanısı için önemli bir laboratuvar tetkikidir. Mekonyum ile-usunda abdominal distansiyon, safralı kusma, mekonyum çıkaramama gibi intestinal obstrüksiyon bulguları görülür. Çekilen direkt karın grafisinde gaz sıvı seviyeleri olmayabilir. Yutulan havanın, mekonyumla karışması sonucu ortaya çıkan sabun köpüğü veya buzlu cam manzarası mekonyum ile-usunun tipik radyolojik bulgusudur.
Mekonyum İleusu Tedavisi
Gastrografin ile yapılan lavmanlarla koyu mekonyum tıkaçlar çözülebilir. Ayrıca muko-litik bir ajan olan acetylcysteine (Mucomyst) ile de barsak pasajı sağlanabilir. Bu irigasyonlar sırasında bebeğin iyi hidrate edilmiş olması gerekir. Eğer lavmanlarla netice alınamazsa veya volvulus, gangren, atrezi ve perforasyon gibi durumlar söz konusu ise cerrahi girişim gerekir. Dilate ileum segmenti rezeke edilir. Proksimal ve distal barsak-lar irige edilerek enterostomi yapılır (Mikulicz veya Bishop-Koop). Bazen enterostomiye gerek kalmadan enterotomi ile yapılan irrigasyonlar yeterli olabilir.
Postoperatif dönemde pankreatik enzimlerin verilmesi uygundur (Viokase). Postural drenaj ve trakeobronşial irrigasyon gibi solunum sistemine yönelik takip ameliyat sonrası dönemde özenle yapılmalıdır. Olguların, ne yazık ki çoğu 10 yaşına gelmeden kaybedilir. En önemli ölüm sebebi bronşların mukus ile tıkanmasına bağlı gelişen progresif solunum yetersizliğidir.
Mekonyum tıkaç sendromu, mekonyum ileus-dan farklı bir durumdur. Distalde sertleşmiş mekonyumun bir tıkaç gibi gastrointestinal sistemi tıkaması söz konusudur. Küçük sol kolon sendromu gibi rektal muayene veya rektal irrigasyondan sonra bol defekasyon mümkün olur. Bu bebeklerin konjenital aganglionozis yönünden takip ve tetkikleri gereklidir.
Mekonyum peritonit ise, intrauterin hayatta oluşmuş ve sonra iyileşmiş bir gastrointestinal perforasyon sonucu karın içinde mekonyuma ait kalıntıların bulunması halidir. Mekonyumun barsak dışına çıkış zamanına göre değişik semptomlarla bulgu verebilir (örneğin mekonyum kisti).
Kistik fibrozisli yenidoğanların % 15-20'sinde pankreas ve ileum salgılarının azalması sonucu, mekonyumun koyu kıvamda olmasıyla ince barsak seviyelerinde intestinal obstrüksiyon bulguları ortaya çıkabilir. Mekonyum ileusu olarak adlandırılan bu durum genellikle ileumun orta seviyelerinde olmakla beraber jejunum veya kolonda da kendini gösterebilir.
Kistik fibrozis olgularında pankreas ve ince bar-saklar dışında, vücudun diğer kısımlarında da ek-zokrin salgılama fonksiyonlarında bozukluk olabilir. Özellikle respiratuar komplikasoynlar nedeniyle mortalite çok yüksektir.
Teşhis: Kistik fibrozis otozomal resesif geçiş gösteren bir genetik anomali olduğu için aile hikayesi önemlidir. Ter testi kistik fibrozis tanısı için önemli bir laboratuvar tetkikidir. Mekonyum ile-usunda abdominal distansiyon, safralı kusma, mekonyum çıkaramama gibi intestinal obstrüksiyon bulguları görülür. Çekilen direkt karın grafisinde gaz sıvı seviyeleri olmayabilir. Yutulan havanın, mekonyumla karışması sonucu ortaya çıkan sabun köpüğü veya buzlu cam manzarası mekonyum ile-usunun tipik radyolojik bulgusudur.
Mekonyum İleusu Tedavisi
Gastrografin ile yapılan lavmanlarla koyu mekonyum tıkaçlar çözülebilir. Ayrıca muko-litik bir ajan olan acetylcysteine (Mucomyst) ile de barsak pasajı sağlanabilir. Bu irigasyonlar sırasında bebeğin iyi hidrate edilmiş olması gerekir. Eğer lavmanlarla netice alınamazsa veya volvulus, gangren, atrezi ve perforasyon gibi durumlar söz konusu ise cerrahi girişim gerekir. Dilate ileum segmenti rezeke edilir. Proksimal ve distal barsak-lar irige edilerek enterostomi yapılır (Mikulicz veya Bishop-Koop). Bazen enterostomiye gerek kalmadan enterotomi ile yapılan irrigasyonlar yeterli olabilir.
Postoperatif dönemde pankreatik enzimlerin verilmesi uygundur (Viokase). Postural drenaj ve trakeobronşial irrigasyon gibi solunum sistemine yönelik takip ameliyat sonrası dönemde özenle yapılmalıdır. Olguların, ne yazık ki çoğu 10 yaşına gelmeden kaybedilir. En önemli ölüm sebebi bronşların mukus ile tıkanmasına bağlı gelişen progresif solunum yetersizliğidir.
Mekonyum tıkaç sendromu, mekonyum ileus-dan farklı bir durumdur. Distalde sertleşmiş mekonyumun bir tıkaç gibi gastrointestinal sistemi tıkaması söz konusudur. Küçük sol kolon sendromu gibi rektal muayene veya rektal irrigasyondan sonra bol defekasyon mümkün olur. Bu bebeklerin konjenital aganglionozis yönünden takip ve tetkikleri gereklidir.
Mekonyum peritonit ise, intrauterin hayatta oluşmuş ve sonra iyileşmiş bir gastrointestinal perforasyon sonucu karın içinde mekonyuma ait kalıntıların bulunması halidir. Mekonyumun barsak dışına çıkış zamanına göre değişik semptomlarla bulgu verebilir (örneğin mekonyum kisti).
Jejunoileal Atrezi
Jejunoileal Atrezi
İntrauterin hayatta, mezenterik vasküler bir hadise sonucu barsağm bir kısmının beslenmemesini takiben ortaya çıktığına inanılan mtestinal atrezi-ler, yenidoğan devresinde intestinal obstrüksiyon bulguları ile çocuk cerrahisi servisine sevk edilirler.
Teşhis: Maternal polihidroamnios, safralı kusma, abdominal distansiyon ve mekonyum yapamama bulguları olan yenidoğanlarda jejunoileal seviyede atrezi düşünülmelidir. Ayakta karın grafisinde yaygın gaz-sıvı seviyeleri görülebilir. Bar-yumlu kolon grafisinde kullanılmamış mikrokolon bulgusu jejunal veya ileal atreziyi destekler. Kolon grafisiyle kolon seviyesinde olabilecek atreziler ekarte edilir.
Ayırıcı tanı: Yenidoğan devresinde jejunoileal atrezi dışında görülebilen diğer distal intestinal obstrüksiyon tablolarını şöyle özetlemek mümkündür: Mekonyum ileusu, mekonyum tıkaç sendro-mu, volvulus ile beraber veya bant ile bası yapan malrotasyon, internal herni, Hirschsprung hastalığı ve anal atrezi. Kolon atrezisi oldukça nadirdir. Kolon seviyesinde obstrüksiyon ile ortaya çıkabilen "küçük sol kolon sendromu" da nadir olup, bu bebeklerin annelerinin diabetik olacağı unutulmamalıdır. Hiçbir konjenital anatomik patoloji olmamasına rağmen sepsis durumlarında görülebilen ileus tablosu da konjenital intestinal obstrüksiyon durumlarıyla karışabilir.
Tedavi: Duodenal obstrüksiyon olgularında ve bütün diğer intestinal obstrüksiyon tablolarında olduğu gibi, jejunoileal atrezi düşünülen bebek yoğun yenidoğan cerrahi ünitesinde yakın takibe alınmalıdır. Dekompresyon amacıyla nazogastrik sonda yerleştirilir. Sıvı, elektrolit, glukoz ve respi-ratuar tedavi gereksinimleri için intravenöz yol sağlanır. Aldıkları ve çıkardıkları yakından takip edilir. Hasta, ekip ve ameliyathane hazır olunca vakit geçirilmeden ameliyata alınır. Servis bakımı, transportasyon ve ameliyathane süresince ısı kaybının önlenmesine çalışılmalıdır.
Cerrahi girişim, genişlemiş proksimal segmen-tin rezeksiyonu ve uç-uca intestinal anastomozu kapsar. Her iki uç arasında çap farkının fazla olmamasına dikkat edilir. Bu nedenle bazen uç-oblik veya uç-yan anastomoz gerekebilir. Dilate proksimal uç fazla rezeksiyonu gerektiriyorsa, kısa barsak problemlerine yola açmamak için tam rezeksiyon yerine, dilate kısmın antimezenterik longitidunal eksizyonu ve proksimal ucun bu şekilde çapının küçültülmesi düşünülebilir.
Peritonit tablosu olmadığı sürece ileostomi düşünülmez. Postoperatif dönemde çap farkına bağlı intestinal pasaj gecikmesi olursa, total parenteral beslenme gerekebilir.
İntrauterin hayatta, mezenterik vasküler bir hadise sonucu barsağm bir kısmının beslenmemesini takiben ortaya çıktığına inanılan mtestinal atrezi-ler, yenidoğan devresinde intestinal obstrüksiyon bulguları ile çocuk cerrahisi servisine sevk edilirler.
Teşhis: Maternal polihidroamnios, safralı kusma, abdominal distansiyon ve mekonyum yapamama bulguları olan yenidoğanlarda jejunoileal seviyede atrezi düşünülmelidir. Ayakta karın grafisinde yaygın gaz-sıvı seviyeleri görülebilir. Bar-yumlu kolon grafisinde kullanılmamış mikrokolon bulgusu jejunal veya ileal atreziyi destekler. Kolon grafisiyle kolon seviyesinde olabilecek atreziler ekarte edilir.
Ayırıcı tanı: Yenidoğan devresinde jejunoileal atrezi dışında görülebilen diğer distal intestinal obstrüksiyon tablolarını şöyle özetlemek mümkündür: Mekonyum ileusu, mekonyum tıkaç sendro-mu, volvulus ile beraber veya bant ile bası yapan malrotasyon, internal herni, Hirschsprung hastalığı ve anal atrezi. Kolon atrezisi oldukça nadirdir. Kolon seviyesinde obstrüksiyon ile ortaya çıkabilen "küçük sol kolon sendromu" da nadir olup, bu bebeklerin annelerinin diabetik olacağı unutulmamalıdır. Hiçbir konjenital anatomik patoloji olmamasına rağmen sepsis durumlarında görülebilen ileus tablosu da konjenital intestinal obstrüksiyon durumlarıyla karışabilir.
Tedavi: Duodenal obstrüksiyon olgularında ve bütün diğer intestinal obstrüksiyon tablolarında olduğu gibi, jejunoileal atrezi düşünülen bebek yoğun yenidoğan cerrahi ünitesinde yakın takibe alınmalıdır. Dekompresyon amacıyla nazogastrik sonda yerleştirilir. Sıvı, elektrolit, glukoz ve respi-ratuar tedavi gereksinimleri için intravenöz yol sağlanır. Aldıkları ve çıkardıkları yakından takip edilir. Hasta, ekip ve ameliyathane hazır olunca vakit geçirilmeden ameliyata alınır. Servis bakımı, transportasyon ve ameliyathane süresince ısı kaybının önlenmesine çalışılmalıdır.
Cerrahi girişim, genişlemiş proksimal segmen-tin rezeksiyonu ve uç-uca intestinal anastomozu kapsar. Her iki uç arasında çap farkının fazla olmamasına dikkat edilir. Bu nedenle bazen uç-oblik veya uç-yan anastomoz gerekebilir. Dilate proksimal uç fazla rezeksiyonu gerektiriyorsa, kısa barsak problemlerine yola açmamak için tam rezeksiyon yerine, dilate kısmın antimezenterik longitidunal eksizyonu ve proksimal ucun bu şekilde çapının küçültülmesi düşünülebilir.
Peritonit tablosu olmadığı sürece ileostomi düşünülmez. Postoperatif dönemde çap farkına bağlı intestinal pasaj gecikmesi olursa, total parenteral beslenme gerekebilir.
Hipertrofik Pilor Stenozu
Hipertrofik Pilor Stenozu
Pilor adale tabakasının kalınlaşması sonucu pilor kanalında ilerleyen bir daralma ile kendini gösteren bu tablo ailenin ilk erkek çocuğunda daha sık görülür. Kalıtsal olduğu düşünülürse de etiyolojisi kesin belli değildir.
Klinik bulgular: Pilor stenozu olan bir bebek genellikle 2-3. haftalarda kusmaya başlar. Kusma fışkırır tarzda olup (projektil), safra içermez. Kusmadan hemen sonra bebek açlık hissiyle yeniden mama ister ve yine kusar. Nadiren kusmukta kahve tervesi şeklinde kan belirtisi görülebilir. Bebek kilo almaz, kilo kaybetmeye başlar ve dehidratas-yon gelişir. İyi bir karın muayenesi yapıldığında, % 95 olguda pilorun kalınlaşması sonucu oluşan zeytin kitlesi (oliv) palpe edilebilir. Aspirasyona bağlı, akciğerlerde pnömoni bulguları oluşabilir.
Teşhis genellikle gastrointestinal radyografik çalışmalara gerek kalmadan konulur. Mide-duode-num grafisi çekilcek olursa pilor kanalının inceldiğini gösteren (ip belirtisi) ve mide boşalımının azaldığını gösteren bulgular elde edilir. Ultrasonografi ile de hipertrofik pilor ve daralmış pilor kanalı kolayca gösterilebilir ve rahatlıkla teşhis konulur. Bu bebeklerde sıvı ve elektrolit kaybına bağlı dehidra-tasyon ve hipokloremik alkaloz ve hipopotesemi görülebilir.
Hipertrofik Pilor Stenozu Tedavisi
Tedavide en emin ve tek yol cerrahidir. Ancak cerrahi öncesi dehidratasyon ve elektrolit bozukluğu düzeltilmelidir. Cerrahi öncesi mideye nazogastrik tüp yerleştirilmelidir.
Tercih edilen cerrahi tedavi Fredet-Ramstadt pyloromyotomidir. Genel anestezi altında küçük bir üst abdominal kesiyle laparatomi yapılır. Pilor kitlesi iki parmak arasına alınarak, pilor boyunca longitidunal bir insizyon yapılır. Mukoza açılmadan hipertrofik adale lifleri ayrılır. Ekstramukozal piloromyotomiden başka cerrahi girişime gerek yoktur.
Cerrahi girişimden sonra nazogastrik drenaja 12-16 saat kadar devam edilir. Hemen bunu takiben oral beslenmeye başlanabilir. Ancak beslenmeye çok az miktarda (10-15 mi) başlanır ve yavaş yavaş arttırılarak postoperatif ikinci gün normal beslenmeye geçilmiş olunur. Genellikle ikinci veya üçüncü gün hastalar taburcu edilebilir. Myotomi yeterli yapıldığı ve mukoza açılmadığı sürece önemli bir sorun ile karşılaşılmaz.
Pilor adale tabakasının kalınlaşması sonucu pilor kanalında ilerleyen bir daralma ile kendini gösteren bu tablo ailenin ilk erkek çocuğunda daha sık görülür. Kalıtsal olduğu düşünülürse de etiyolojisi kesin belli değildir.
Klinik bulgular: Pilor stenozu olan bir bebek genellikle 2-3. haftalarda kusmaya başlar. Kusma fışkırır tarzda olup (projektil), safra içermez. Kusmadan hemen sonra bebek açlık hissiyle yeniden mama ister ve yine kusar. Nadiren kusmukta kahve tervesi şeklinde kan belirtisi görülebilir. Bebek kilo almaz, kilo kaybetmeye başlar ve dehidratas-yon gelişir. İyi bir karın muayenesi yapıldığında, % 95 olguda pilorun kalınlaşması sonucu oluşan zeytin kitlesi (oliv) palpe edilebilir. Aspirasyona bağlı, akciğerlerde pnömoni bulguları oluşabilir.
Teşhis genellikle gastrointestinal radyografik çalışmalara gerek kalmadan konulur. Mide-duode-num grafisi çekilcek olursa pilor kanalının inceldiğini gösteren (ip belirtisi) ve mide boşalımının azaldığını gösteren bulgular elde edilir. Ultrasonografi ile de hipertrofik pilor ve daralmış pilor kanalı kolayca gösterilebilir ve rahatlıkla teşhis konulur. Bu bebeklerde sıvı ve elektrolit kaybına bağlı dehidra-tasyon ve hipokloremik alkaloz ve hipopotesemi görülebilir.
Hipertrofik Pilor Stenozu Tedavisi
Tedavide en emin ve tek yol cerrahidir. Ancak cerrahi öncesi dehidratasyon ve elektrolit bozukluğu düzeltilmelidir. Cerrahi öncesi mideye nazogastrik tüp yerleştirilmelidir.
Tercih edilen cerrahi tedavi Fredet-Ramstadt pyloromyotomidir. Genel anestezi altında küçük bir üst abdominal kesiyle laparatomi yapılır. Pilor kitlesi iki parmak arasına alınarak, pilor boyunca longitidunal bir insizyon yapılır. Mukoza açılmadan hipertrofik adale lifleri ayrılır. Ekstramukozal piloromyotomiden başka cerrahi girişime gerek yoktur.
Cerrahi girişimden sonra nazogastrik drenaja 12-16 saat kadar devam edilir. Hemen bunu takiben oral beslenmeye başlanabilir. Ancak beslenmeye çok az miktarda (10-15 mi) başlanır ve yavaş yavaş arttırılarak postoperatif ikinci gün normal beslenmeye geçilmiş olunur. Genellikle ikinci veya üçüncü gün hastalar taburcu edilebilir. Myotomi yeterli yapıldığı ve mukoza açılmadığı sürece önemli bir sorun ile karşılaşılmaz.
Duodenal Obstruksiyon
Duodenal Obstrüksiyon
Duodenum gibi yüksek seviyede intestinal obstrüksiyonu olan bebeklerde ilk semptom genellikle kusmadır. Duodenal atrezi durumlarında kusma genellikle safrasız olurken, midgut volvulus ve jejunal atrezi durumlarında kusma safralıdır.
Duodenum seviyesinde konjenital nedenlere bağlı obstrüksiyonlar iki grup içinde incelenir:
1. İntrensek nedenler: a) duodenal atrezi, b) duodenal membran. Atrezi durumlarında tam bir obstrüksiyon söz konusuyken, membran durumlarında genellikle ortada ufak bir delik bulunabilir. Bu durumlarda parsiyel bir obstrüksiyon söz konusu olduğu için bulgular daha ileri yaşlara kadar gecikebilir. Duodenum içindeki membran distale doğru bir kese şeklinde uzayabilir. Bu durum rüzgar gülü deformitesi olarak adlandırılır (=Wind sock).
2. Ekstrensek nedenler: a) anüler pankreas, b) mal-rotasyon. Pankreasın duodenuma bası yapacak şekilde, duodenumun etrafında gelişmesi ile karakte-rize olan anüler pankreas nadir görülen bir konjenital anomalidir. Tedavide pankreasa dokunulmaz, duodenoduodenostomi ile obstrüksiyonun giderilmesi amaçlanır.
Malrotasyon: İntrauterin 10. haftada barsaklar superiyor mezenterik arter ekseni etrafında saat yönü aksine bir dönüş yaparak abdominal kaviteye dönerler ve normal yerlerini karın içinde alırlar. Eğer bu rotasyon tamamlanamaz veya yanlış olursa malrotasyon denilen konjenital anomali durumları ortaya çıkar. Midgut volvulus, bantların basısına bağlı obstrüksiyon (Ladd bantları) ve internal herni gibi nedenlerle daha çok üst seviyede intestinal obstrüksiyon tablolarına yol açabilir.
Midgut volvulus, barsakların superior mezenterik arter etrafında dönerek torsiyonu neticesi olan intestinal obstrüksiyon ve barsaklarm vaskülari-zasyon bozukluğu ile karakterize bir durumdur. Uygun ve erken cerrahi tedavi yapılmazsa, iskemi neticesi barsaklarm büyük bir kısmının kaybı söz konusu olabilir.
Bu nedenle yenidoğanda önlenemeyen bir safralı kusma varsa, geç kalınmadan değerlendirilmeli ve tedavi edilmelidir.
Teşhis: Polihidroamnios hikayesi ve devam eden kusma şikayetleri olan bebeklerin ayakta boş karın grafilerinde mide ve duodenum proksimalin-de gaz-sıvı seviyesi görülmesiyle duodenum obst-rüksiyonu tanısı konulabilir. Çift hava görünümü (="Double bubble sign") duodenum atrezisi için tipiktir. Midgut volvulus durumlarında ise radyoloji ile kesin tanıya gitmek her zaman kolay olmayabilir. Karın grafisinde herhangi bir yerde gaz-sıvı seviyesi olabileceği gibi, tamamen gazsız bir görünüm ile de karşılaşılabilir. Baryumlu kolon grafisinde çekumun malpozisyonun gösterilmesiyle malrotasyon tanısı konulabilir. Eğer tanıda zorlanılıyorsa, üst gastrointestinal pasaj grafileri çekilir. Kontrast maddenin Treitz ligamenti seviyesini geçememesiyle tanıya gidilir.
Duodenal Obstrüksiyon Tedavisi
Preoperatif bakım ve hazırlık büyük bir titizlikle yapılmalıdır. Duodenal obstrüksiyonlarda kesin tedavi cerrahidir. Duodenum atrezisinde du-odenoduodenostomi veya duodenojejunostomi uygulanır. Duodenal membran durumlarında, membramn ve uzamışsa kesenin eksize edilmesi gerekir.
Midgut volvulusda iskemi tehlikesi olduğu için acil girişim gerekir. Volvulus düzeltilerek normal pasaj sağlanır ve barsaklarm kan dolaşımının düzeldiği gözlenir. Konjenital bantlar kesilerek ayrılır; dış bası'nın tamamen ortadan kalktığına emin olunmalıdır.
Prognoz
Duodenal atrezi, sıklıkla Down send-romu ile beraberdir. Prognoz kardiak bozukluklar gibi beraberindeki diğer anomalilere bağlıdır. Ek anomalilere ait bir problem yoksa ve postoperatif yenidoğanın genel problemleri çözümlenmişse, cerrahiden sonra genellikle iyi netice alınır. Midgut volvulusunda eğer barsak rezeksiyonuna gidilmek zorunda kalınmışsa, kısa barsak sendromuna bağlı beslenme ile ilgili problemler ortaya çıkabilir. Bu durumda total parenteral beslenme planlanır.
Duodenum gibi yüksek seviyede intestinal obstrüksiyonu olan bebeklerde ilk semptom genellikle kusmadır. Duodenal atrezi durumlarında kusma genellikle safrasız olurken, midgut volvulus ve jejunal atrezi durumlarında kusma safralıdır.
Duodenum seviyesinde konjenital nedenlere bağlı obstrüksiyonlar iki grup içinde incelenir:
1. İntrensek nedenler: a) duodenal atrezi, b) duodenal membran. Atrezi durumlarında tam bir obstrüksiyon söz konusuyken, membran durumlarında genellikle ortada ufak bir delik bulunabilir. Bu durumlarda parsiyel bir obstrüksiyon söz konusu olduğu için bulgular daha ileri yaşlara kadar gecikebilir. Duodenum içindeki membran distale doğru bir kese şeklinde uzayabilir. Bu durum rüzgar gülü deformitesi olarak adlandırılır (=Wind sock).
2. Ekstrensek nedenler: a) anüler pankreas, b) mal-rotasyon. Pankreasın duodenuma bası yapacak şekilde, duodenumun etrafında gelişmesi ile karakte-rize olan anüler pankreas nadir görülen bir konjenital anomalidir. Tedavide pankreasa dokunulmaz, duodenoduodenostomi ile obstrüksiyonun giderilmesi amaçlanır.
Malrotasyon: İntrauterin 10. haftada barsaklar superiyor mezenterik arter ekseni etrafında saat yönü aksine bir dönüş yaparak abdominal kaviteye dönerler ve normal yerlerini karın içinde alırlar. Eğer bu rotasyon tamamlanamaz veya yanlış olursa malrotasyon denilen konjenital anomali durumları ortaya çıkar. Midgut volvulus, bantların basısına bağlı obstrüksiyon (Ladd bantları) ve internal herni gibi nedenlerle daha çok üst seviyede intestinal obstrüksiyon tablolarına yol açabilir.
Midgut volvulus, barsakların superior mezenterik arter etrafında dönerek torsiyonu neticesi olan intestinal obstrüksiyon ve barsaklarm vaskülari-zasyon bozukluğu ile karakterize bir durumdur. Uygun ve erken cerrahi tedavi yapılmazsa, iskemi neticesi barsaklarm büyük bir kısmının kaybı söz konusu olabilir.
Bu nedenle yenidoğanda önlenemeyen bir safralı kusma varsa, geç kalınmadan değerlendirilmeli ve tedavi edilmelidir.
Teşhis: Polihidroamnios hikayesi ve devam eden kusma şikayetleri olan bebeklerin ayakta boş karın grafilerinde mide ve duodenum proksimalin-de gaz-sıvı seviyesi görülmesiyle duodenum obst-rüksiyonu tanısı konulabilir. Çift hava görünümü (="Double bubble sign") duodenum atrezisi için tipiktir. Midgut volvulus durumlarında ise radyoloji ile kesin tanıya gitmek her zaman kolay olmayabilir. Karın grafisinde herhangi bir yerde gaz-sıvı seviyesi olabileceği gibi, tamamen gazsız bir görünüm ile de karşılaşılabilir. Baryumlu kolon grafisinde çekumun malpozisyonun gösterilmesiyle malrotasyon tanısı konulabilir. Eğer tanıda zorlanılıyorsa, üst gastrointestinal pasaj grafileri çekilir. Kontrast maddenin Treitz ligamenti seviyesini geçememesiyle tanıya gidilir.
Duodenal Obstrüksiyon Tedavisi
Preoperatif bakım ve hazırlık büyük bir titizlikle yapılmalıdır. Duodenal obstrüksiyonlarda kesin tedavi cerrahidir. Duodenum atrezisinde du-odenoduodenostomi veya duodenojejunostomi uygulanır. Duodenal membran durumlarında, membramn ve uzamışsa kesenin eksize edilmesi gerekir.
Midgut volvulusda iskemi tehlikesi olduğu için acil girişim gerekir. Volvulus düzeltilerek normal pasaj sağlanır ve barsaklarm kan dolaşımının düzeldiği gözlenir. Konjenital bantlar kesilerek ayrılır; dış bası'nın tamamen ortadan kalktığına emin olunmalıdır.
Prognoz
Duodenal atrezi, sıklıkla Down send-romu ile beraberdir. Prognoz kardiak bozukluklar gibi beraberindeki diğer anomalilere bağlıdır. Ek anomalilere ait bir problem yoksa ve postoperatif yenidoğanın genel problemleri çözümlenmişse, cerrahiden sonra genellikle iyi netice alınır. Midgut volvulusunda eğer barsak rezeksiyonuna gidilmek zorunda kalınmışsa, kısa barsak sendromuna bağlı beslenme ile ilgili problemler ortaya çıkabilir. Bu durumda total parenteral beslenme planlanır.
Diafragmatik Herni (Bochdalek Hernisi)
Diafragmatik Herni (Bochdalek Hernisi)
Her 4000 canlı doğumda bir görülebilen, acil girişim gerektiren konjenital bir anomalidir. Karın içi organların, diafragmadaki posterolateral defekten hemitoraksa doğru intrauterin herniasyonudur. Daha çok sol tarafta olur. Basıya bağlı hipoplazik akciğer nedeniyle, yenidoğan bebekler doğar doğmaz respiratuar sıkıntı, siyanoz, o tarafta solunum seslerinin azalması ve kalp sesinin yer değiştirmesi şeklinde bulgu verirler.
Bu bebeklerin karınları çöküktür. Mediastende aksi tarafa doğru bası bulguları görülür. Bu bebeklere acil trakeal entübasyon ve mekanik ventılas-yon gerekebilir. Respiratuar probleminin şiddeti pulmoner hipoplazi ile orantılıdır. Akciğerlerin oluşmasına hiç fırsat kalmadan, herniasyon ve bası ortaya çıkmışsa, doğumda pulmoner hipertansiyon neticesi foramen ovale ve duktus arteriozosun kapanması gerçekleşemeyebilir ve sağdan sola santiar oluşur (persistan fetal dolaşım). Bu durumda prognoz çok kötüdür. Ancak, pulmoner hipoplazi çok ciddi boyutlarda değilse, diafragmadaki defekt tamir edilip, bası ortadan kaldırıldıktan sonra, bebeğin solunumunun düzelme şansı olabilir.
Tedavi: Bir an önce trakeal intübasyon ve venti-lasyon ile yenidoğanm solunumu sağlanmalı ve nazogastrik tüp ile gastrointestinal sistem dekomp-rese edilmelidir. Çekilen akciğer grafisi ile tanı ke-sinleşir ve acil girişim planlanır. Laparatomi yapılarak torakstaki karın içi organları diafram altına alınır ve diaframdaki defekt primer kapatılır.
Pulmoner hipoplazinin şiddetine göre postope-ratif dönemde pulmoner hipertansiyona bağlı ciddi solunum problemleri olabilir. Mekanik ventilas-yon ve yoğun bakım uzun süre gerekebilir. Pulmoner hipertansiyonu azaltabilecek medikal tedavi önerilmişse de, genellikle yeterli olamaz (Toluza-lin, nitrik oksit). Mekanik ventilasyona rağmen normal solunum sağlanamayan olgularda, ekstra-korperal membranöz oksijenizasyon (ECMO) son zamanlarda, gelişmiş yenidoğan yoğun bakım merkezlerinde yaygın olarak kullanılmaktadır.
Diafram defektinin intrauterin hayatta onarılması pulmoner hipoplaziyi ve buna bağlı kompli-kasyonları önleyebilir (bak: fetus cerrahisi).
Diğer diafram gelişim defektleri
Sternumun arkasındaki defekte bağlı olan Morgagni hernisi Bochdalek hernisi aksine ciddi solunum problemlerine neden olmayabilir. Bazen çekilen akciğer grafilerinde tesadüfen görüntülenir. Primer tamir ile tedavi sağlanır. Hiatııs hernisi'nde ise defekt hi-atus kruslarmdadır. Ozofagus kısa olabilir veya midenin bir kısmı diafragma üstünde yer alabilir. Bu durumda gastroözofageal reflü sık görülür. Defekt tamir edilerek antireflü girişimi uygulanır. Diafragma evantrasyonıı denilen durumda ise defekt yoktur. Ancak diafragmanın musküler yapısı iyi gelişmemiş olup bir zar haline gelmiştir. Bu nedenle diafram toraksda gereken kaviteyi koruyamaz ve karın içi organlar akciğere bası yaparlar. Diafra-mın plikasyonu ile diafram yüzeyi azaltılır ve diafram sağlamlaştırıhr.
Her 4000 canlı doğumda bir görülebilen, acil girişim gerektiren konjenital bir anomalidir. Karın içi organların, diafragmadaki posterolateral defekten hemitoraksa doğru intrauterin herniasyonudur. Daha çok sol tarafta olur. Basıya bağlı hipoplazik akciğer nedeniyle, yenidoğan bebekler doğar doğmaz respiratuar sıkıntı, siyanoz, o tarafta solunum seslerinin azalması ve kalp sesinin yer değiştirmesi şeklinde bulgu verirler.
Bu bebeklerin karınları çöküktür. Mediastende aksi tarafa doğru bası bulguları görülür. Bu bebeklere acil trakeal entübasyon ve mekanik ventılas-yon gerekebilir. Respiratuar probleminin şiddeti pulmoner hipoplazi ile orantılıdır. Akciğerlerin oluşmasına hiç fırsat kalmadan, herniasyon ve bası ortaya çıkmışsa, doğumda pulmoner hipertansiyon neticesi foramen ovale ve duktus arteriozosun kapanması gerçekleşemeyebilir ve sağdan sola santiar oluşur (persistan fetal dolaşım). Bu durumda prognoz çok kötüdür. Ancak, pulmoner hipoplazi çok ciddi boyutlarda değilse, diafragmadaki defekt tamir edilip, bası ortadan kaldırıldıktan sonra, bebeğin solunumunun düzelme şansı olabilir.
Tedavi: Bir an önce trakeal intübasyon ve venti-lasyon ile yenidoğanm solunumu sağlanmalı ve nazogastrik tüp ile gastrointestinal sistem dekomp-rese edilmelidir. Çekilen akciğer grafisi ile tanı ke-sinleşir ve acil girişim planlanır. Laparatomi yapılarak torakstaki karın içi organları diafram altına alınır ve diaframdaki defekt primer kapatılır.
Pulmoner hipoplazinin şiddetine göre postope-ratif dönemde pulmoner hipertansiyona bağlı ciddi solunum problemleri olabilir. Mekanik ventilas-yon ve yoğun bakım uzun süre gerekebilir. Pulmoner hipertansiyonu azaltabilecek medikal tedavi önerilmişse de, genellikle yeterli olamaz (Toluza-lin, nitrik oksit). Mekanik ventilasyona rağmen normal solunum sağlanamayan olgularda, ekstra-korperal membranöz oksijenizasyon (ECMO) son zamanlarda, gelişmiş yenidoğan yoğun bakım merkezlerinde yaygın olarak kullanılmaktadır.
Diafram defektinin intrauterin hayatta onarılması pulmoner hipoplaziyi ve buna bağlı kompli-kasyonları önleyebilir (bak: fetus cerrahisi).
Diğer diafram gelişim defektleri
Sternumun arkasındaki defekte bağlı olan Morgagni hernisi Bochdalek hernisi aksine ciddi solunum problemlerine neden olmayabilir. Bazen çekilen akciğer grafilerinde tesadüfen görüntülenir. Primer tamir ile tedavi sağlanır. Hiatııs hernisi'nde ise defekt hi-atus kruslarmdadır. Ozofagus kısa olabilir veya midenin bir kısmı diafragma üstünde yer alabilir. Bu durumda gastroözofageal reflü sık görülür. Defekt tamir edilerek antireflü girişimi uygulanır. Diafragma evantrasyonıı denilen durumda ise defekt yoktur. Ancak diafragmanın musküler yapısı iyi gelişmemiş olup bir zar haline gelmiştir. Bu nedenle diafram toraksda gereken kaviteyi koruyamaz ve karın içi organlar akciğere bası yaparlar. Diafra-mın plikasyonu ile diafram yüzeyi azaltılır ve diafram sağlamlaştırıhr.
Gastr Ozofageal Reflu
Gastr özofageal Reflü
Yenidoğanlarda ve çocuklarda en önemli kusma sebeplerinden biri gastroözofageal reflü olup çok ciddi sekellere neden olabilmektedir. Birçok yenidoğanda alt özofagus sfinkter mekanizması yeterli olmayabilir ve reflüye neden olabilir. Ancak çoğunda, bir yaş civarında sfinkter kompetan hale gelebilir ve reflü olayı durur. Bir kısmında reflü devam eder ve önemli semptomlarla kendini belli eder.
Klinik bulgular: Reflü olayı kusmaya, bunun neticesinde de kilo kaybına, gelişme geriliğine ve aspirasyon pnömonisine neden olur. Tekrarlayan respiratuar infeksiyonlar apne nöbetleri ve ani çocuk ölüm sendromları gibi ciddi durumlara yol açabilir. Mide içeriğinin özofagus alt ucuna geçmesi sonucu oluşan özofagus alt ucunda strüktür oluşabilir. Nörolojik bozukluklar ve astma reflü ile beraber görülebilen tablolardır. Pulmoner infeksiyo-nu devam eden ve pulmoner fonksiyonları kötüleşen, gelişmesi iyi olmayan ve beslenme problemi olan bebekler mutlaka gastroözofageal reflü yönünden değerlendirilmelidir.
Teşhis: Baryumlu özofagus-mide-duodenum grafisi en basit teşhis yöntemi olmakla beraber, bazen reflünün gösterilmesinde yetersiz olabilir. Reflü düşünülen bebeklerde bu tetkik değişik pozisyonlarda tekrarlanmalı ve mide boşalımı da ayrıca tetkik edilmelidir. Özofagogram yanında sintigrafi, pH çalışması, sfinkter basınç çalışmaları, endosko-pi ve özofagus biyopsisi gibi birçok teşhis yöntemi kullanılabilmekle beraber kesin teşhise gitmek hepsinde kolay olmamaktadır. Ancak gastroözofageal reflü teşhisinde en güvenilir yolun, intraluminal özofagus asiditesinin 24 saatlik pH monitirizasyo-nu olduğuna inanılmaktadır. Özofagus alt ucunun pH'ının 4'ün altıda olduğu süre, total pH ölçüm süresinin % 5'inden fazlaysa, bu durum reflünün ciddi olduğunu gösterir (reflü indeksi).
Medikal tedavi
Bu bebekler sık sık az miktarda beslenmeli, beslendikten sonra dik pozisyonda tutulmalarına özen göstermelidir. Bu bebeklerin yattıkları yerin düzeyinin de baş yukarıda olacak şekilde ayarlanmasında fayda vardır. Katı gıda alabilen bebeklerde, sıvı gıdalardan çok katı gıdalara ağırlık verilmesi reflüyü azaltabilir. Antiasid ve an-tispazmotik ilaçlar verilebilir.
Cerrahi tedavi
Medikal tedaviye rağmen respiratuar problemler ve apne nöbetleri devam ediyorsa, çocuğun gelişmesinde bir ilerleme yoksa cerrahi girişim düşünülmelidir. Ayrıca eğer özofajit bulguları varsa ve midenin mediastine doğru belirgin bir herniasyonu söz konusu ise, o zaman cerrahi daha önce düşünülmesi gereken bir tedavi yöntemi olmalıdır.
Nissen fundoplikasyonu en çok tercih edilen cerrahi girişimdir. Mide fundusunun özofagus alt ucunun etrafına sarılmasıyla reflü ve hatta kusma önlenmiş olur. Kusmanın tamamen imkansız hale gelmemesi için bazı cerrahlar Nissen fundoplikasyonu yerine mide fundusunu özofagus ve diafra-ma getirerek His açısının daraltılmasını amaçlayan değişik girişimler de önermişlerdir (Ashcraft, Boix-Ochoa).
Yenidoğanlarda ve çocuklarda en önemli kusma sebeplerinden biri gastroözofageal reflü olup çok ciddi sekellere neden olabilmektedir. Birçok yenidoğanda alt özofagus sfinkter mekanizması yeterli olmayabilir ve reflüye neden olabilir. Ancak çoğunda, bir yaş civarında sfinkter kompetan hale gelebilir ve reflü olayı durur. Bir kısmında reflü devam eder ve önemli semptomlarla kendini belli eder.
Klinik bulgular: Reflü olayı kusmaya, bunun neticesinde de kilo kaybına, gelişme geriliğine ve aspirasyon pnömonisine neden olur. Tekrarlayan respiratuar infeksiyonlar apne nöbetleri ve ani çocuk ölüm sendromları gibi ciddi durumlara yol açabilir. Mide içeriğinin özofagus alt ucuna geçmesi sonucu oluşan özofagus alt ucunda strüktür oluşabilir. Nörolojik bozukluklar ve astma reflü ile beraber görülebilen tablolardır. Pulmoner infeksiyo-nu devam eden ve pulmoner fonksiyonları kötüleşen, gelişmesi iyi olmayan ve beslenme problemi olan bebekler mutlaka gastroözofageal reflü yönünden değerlendirilmelidir.
Teşhis: Baryumlu özofagus-mide-duodenum grafisi en basit teşhis yöntemi olmakla beraber, bazen reflünün gösterilmesinde yetersiz olabilir. Reflü düşünülen bebeklerde bu tetkik değişik pozisyonlarda tekrarlanmalı ve mide boşalımı da ayrıca tetkik edilmelidir. Özofagogram yanında sintigrafi, pH çalışması, sfinkter basınç çalışmaları, endosko-pi ve özofagus biyopsisi gibi birçok teşhis yöntemi kullanılabilmekle beraber kesin teşhise gitmek hepsinde kolay olmamaktadır. Ancak gastroözofageal reflü teşhisinde en güvenilir yolun, intraluminal özofagus asiditesinin 24 saatlik pH monitirizasyo-nu olduğuna inanılmaktadır. Özofagus alt ucunun pH'ının 4'ün altıda olduğu süre, total pH ölçüm süresinin % 5'inden fazlaysa, bu durum reflünün ciddi olduğunu gösterir (reflü indeksi).
Medikal tedavi
Bu bebekler sık sık az miktarda beslenmeli, beslendikten sonra dik pozisyonda tutulmalarına özen göstermelidir. Bu bebeklerin yattıkları yerin düzeyinin de baş yukarıda olacak şekilde ayarlanmasında fayda vardır. Katı gıda alabilen bebeklerde, sıvı gıdalardan çok katı gıdalara ağırlık verilmesi reflüyü azaltabilir. Antiasid ve an-tispazmotik ilaçlar verilebilir.
Cerrahi tedavi
Medikal tedaviye rağmen respiratuar problemler ve apne nöbetleri devam ediyorsa, çocuğun gelişmesinde bir ilerleme yoksa cerrahi girişim düşünülmelidir. Ayrıca eğer özofajit bulguları varsa ve midenin mediastine doğru belirgin bir herniasyonu söz konusu ise, o zaman cerrahi daha önce düşünülmesi gereken bir tedavi yöntemi olmalıdır.
Nissen fundoplikasyonu en çok tercih edilen cerrahi girişimdir. Mide fundusunun özofagus alt ucunun etrafına sarılmasıyla reflü ve hatta kusma önlenmiş olur. Kusmanın tamamen imkansız hale gelmemesi için bazı cerrahlar Nissen fundoplikasyonu yerine mide fundusunu özofagus ve diafra-ma getirerek His açısının daraltılmasını amaçlayan değişik girişimler de önermişlerdir (Ashcraft, Boix-Ochoa).
Ozofageal Atrezi ve Trakeo-Ozofageal Fistul
Özofageal Atrezi ve Trakeo-Ozofageal Fistül
Üç bin canlı doğumda bir görülür. Beş tip trake-oözofageal malformasyon tarif edilmiştir. En sık görüleni proksimal atrezi ve distal fistül olup olguların % 87'sini oluşturur. ikinci tip anomalide fistülsüz, izole atrezi söz konusu olup, genellikle aradaki mesafe uzundur (% 8'i). Daha az sıklıkla da, atrezi olmadan fistül (H-fistül), proksimal fistül-distal atrezi ve proksimal-distal fistüllü atrezi şekilleri de görülebilir.
Klinik bulgular
Beslenmeden sonra siyanoz ortaya çıkan ve kusan bir yenidoğanda aksi ispat edilene dek özofagus atrezisi ve traekoözofageal fistül anomalisi düşünülmelidir. Bebek ağız içi sek-resyonlarmı yutamadığı için ağızda tükrük birikir ve dışarıya doğru akar. Ağızdan veya burundan bir kateter geçirilmeye çalışıldığında, kateter mideye ulaştırılamamışsa atrezi düşünülür. Tanıyı kesinleştirmek için kateterden 1.0 mi lipiodol gibi bir radyoopak madde verilerek çekilen grafide kör poş görüntülenir. Çekilen grafide mide de havanın görülmesi fistül olduğunu gösterir. Fistülsüz tip atre-zilerde midede gaz görülmez. Bu durumda fistül olmadığı için akciğerlerde aspirasyon pnömonisi bulguları daha azdır. Ancak her iki uç arasında mesafe uzun olduğu için tedavi daha zordur.
Aspirasyon pnömonisi nedeniyle ciddi respira-tuar problemler görülebilir. Öksürük ve siyanoz nöbetleri sıktır. Trakeoözofageal fistül olan olgularda, ağızda biriken sekresyonlarm aspirasyonundan başka, mide muhtevasının da fistül yoluyla akciğerlere gitmesi söz konusu olabileceğinden respiratuar problemler daha fazladır. Pnömonik infiltras-yon daha çok sağ üst lobda gözlenir.
Ek anomaliler: Bu hastalıkların % 40 kadarında ek anomaliler görülmektedir. Konjenital kalp hastalıkları sıklıkla beraber görülür.
Özofagotrakeal malformasyonla beraber görülen malformasyonlar şu iki grup halinde tanımlanmaktadır.
VATER: Vertebra anomalisi (V), anal anomaliler (A), trakeoözofageal fistül (T), özofagus atrezisi (E), renal anomali (R).
VACTERL: Bu anomali kompleksinde de ek olarak kardiak anomaliler (C) ve ekstremite anomalileri (L) görülmektedir.
Ameliyat öncesi tedavi
Özofagotrakeal anomali teşhis edilen veya şüphe edilen bir yenidoğan hiç vakit kaybedilmeden ve yenidoğan transpor-tasyon ilkelerine uyularak bir çocuk cerrahisi merkezine sevk edilmelidir.
Respiratuar problemi olan bebeklerde oksijen gerekebilir. Ağızdan veya burundan kör posa yerleştirilmiş sonda yardımıyla, üst posta ve ağız içinde biriken sekresyon devamlı dışarıya aspire edilmelidir. Bebeğin başı daha yukarıda olacak bir pozisyon sağlanarak trakeoözofageal fistülden mide sekresyonunun akciğerlere gitmesi önlenmeye çalışılmalıdır.
Bebek uygun nemde bulunan bir inkübatöre alınmalı, aralıklı olarak sırt üstü, sağ yan ve sol yan gibi değişik pozisyonlarda yatırılmalıdır. Gram (+) ve gram (-) mikroorganizmaları kapsamı içine alacak antibiyotikler başlanır ve yenidoğan hemorajik hastahğ karşı K vitamini yapılmalıdır.
Gerekli ameliyat öncesi hazırlık yapıldıktan, uygun anestezi ve ameliyathane şartları sağlandıktan sonra vakit geçirilmeden bebek ameliyathaneye alınmalıdır. Ameliyathaneye transport ve ameliyat sırasında bebeğin hipotermiye girmemesine özen gösterilmelidir.
Cerrahi girişim: 3. veya 4. interkostal aralık seviyesinde sağ torokotomi yapılır. Azygos veni bağlanır. Extraplevral veya transplevral olarak akciğer ekarte edildikten sonra alt uç bulunur. Trakea'ya olan fistül bağlanır. Üst poş da diseke edildikten sonra uç-uca anastomoz uygulanır. Özofagus içinde genellikle ince bir kateter mideye ulaşacak şekilde bırakılır.
İki uç arasındaki mesafe uzak ise ve primer tamir yapılamıyorsa gastrostomi yapılır. Üst poşun bujilerle elongasyonundan sonra ikinci seansta anastomoz gerçekleştirilmeye çalışılır.
Ameliyat sonrası bakım
Sıvı ve elektrolit dengesi kontrol altında tutulmalıdır. Bu bebeklerin kuru tarafta tutulması tercih edilir. Sıvının fazla verilmesi ani yetmezlik ve ölümle sonuçlanabilir. Ozo-fagustaki kateter yolu ile erken beslenmeye başlanabilir. Göğüs tüpünden tükrük veya süt gelmiyorsa, özofagogramda patolojik bir bulgu yoksa kateter çekilerek normal yol ile beslenmeye başlanır.
Prognoz nedir
Prognoz bebeğin kilosu, ek anomalilerin varlığı, pnömoninin derecesi ve yoğun yenidoğan cerrahisi olanaklarının durumu ile yakından ilgilidir. Bu olguların çocuk cerrahisi merkezlerine geliş zamanı da prognozu etkilemektedir. Geç takibe alman hastalarda, ameliyat öncesi bakım uygun yapılmamışsa ağız içi sekresyonu ve mide muhteviyatının akciğerlere aspirasyonu neticesi ileri derecede bir pnömoni oluşacak ve prognoz kötü olacaktır.
Trakeoözofageal malformasyonlu doğan bebekler 3 kategoriye ayrılırlar (VVaterston sınıflandırması).
Grup A: 2500 gr. üzerinde, ek anomali yok, pnömoni bulgusu yok. Bu gruptaki bebeklere erken ve uygun girişim yapıldığı takdirde % 100'e yakın yaşam şansı elde edilir. Ancak, ne yazık ki bu gruba girebilecek kadar erken müracaat etmiş bebeklerin sayısı çok azdır.
Grup B: a) Ağırlık 1800-2500 gr. arası, b) veya ağırlık 2500 gr üstü fakat pnömoni ve ek anomali mevcut. Bu grupta yaşam şansı % 60-80 oranındadır.
Grup C: a) Ağırlık 1800 gr. altında, b) veya ağırlık normal olsa bile pnömoni ve ek anomali ağır. Bu grupta iyi merkezlerde bile yaşam şansı % 50 civarında kalmaktadır.
Komplikasyonlar: İyi bir cerrahi teknik ile anastomozun ayrılması durumu çok nadirdir. Anastomozun sızdırması durumunda iyi bir toraks drenajı ile durum kısa zamanda düzelebilir. Strik-tür ve buna bağlı darlık sık görülen bir komplikasyondur. Dilatasyon ile iyi netice alınır. Gastroözo-fageal reflü görülebilir. Bu durumlarda fundopli-kasyon (Nissen) uygulamakta tereddüt edilmemelidir.
Dilatasyona iyi cevap vermeyen olgularda veya anastomoz hiç yapılamamışsa, özofagus replasman girişimleri düşünülür. Transvers kolonun damar pedünkülü ile beraber toraksa getirilmesi, yani kolon interpozisyon ameliyatı en çok tercih edilen yöntemdir. Midenin büyük kruvaturundan hazırlanan bir tüp ile de pasaj sağlanabilir. Son zamanlarda gastrik transpozizyon ameliyatını uygulayan çocuk cerrahları da vardır. Çocuklarda özofagus replasman girişimleri, trakeoözofageal anomaliler yanında, koroziv maddeye bağlı özofagus darlıklarında da gerekebilmektedir.
Üç bin canlı doğumda bir görülür. Beş tip trake-oözofageal malformasyon tarif edilmiştir. En sık görüleni proksimal atrezi ve distal fistül olup olguların % 87'sini oluşturur. ikinci tip anomalide fistülsüz, izole atrezi söz konusu olup, genellikle aradaki mesafe uzundur (% 8'i). Daha az sıklıkla da, atrezi olmadan fistül (H-fistül), proksimal fistül-distal atrezi ve proksimal-distal fistüllü atrezi şekilleri de görülebilir.
Klinik bulgular
Beslenmeden sonra siyanoz ortaya çıkan ve kusan bir yenidoğanda aksi ispat edilene dek özofagus atrezisi ve traekoözofageal fistül anomalisi düşünülmelidir. Bebek ağız içi sek-resyonlarmı yutamadığı için ağızda tükrük birikir ve dışarıya doğru akar. Ağızdan veya burundan bir kateter geçirilmeye çalışıldığında, kateter mideye ulaştırılamamışsa atrezi düşünülür. Tanıyı kesinleştirmek için kateterden 1.0 mi lipiodol gibi bir radyoopak madde verilerek çekilen grafide kör poş görüntülenir. Çekilen grafide mide de havanın görülmesi fistül olduğunu gösterir. Fistülsüz tip atre-zilerde midede gaz görülmez. Bu durumda fistül olmadığı için akciğerlerde aspirasyon pnömonisi bulguları daha azdır. Ancak her iki uç arasında mesafe uzun olduğu için tedavi daha zordur.
Aspirasyon pnömonisi nedeniyle ciddi respira-tuar problemler görülebilir. Öksürük ve siyanoz nöbetleri sıktır. Trakeoözofageal fistül olan olgularda, ağızda biriken sekresyonlarm aspirasyonundan başka, mide muhtevasının da fistül yoluyla akciğerlere gitmesi söz konusu olabileceğinden respiratuar problemler daha fazladır. Pnömonik infiltras-yon daha çok sağ üst lobda gözlenir.
Ek anomaliler: Bu hastalıkların % 40 kadarında ek anomaliler görülmektedir. Konjenital kalp hastalıkları sıklıkla beraber görülür.
Özofagotrakeal malformasyonla beraber görülen malformasyonlar şu iki grup halinde tanımlanmaktadır.
VATER: Vertebra anomalisi (V), anal anomaliler (A), trakeoözofageal fistül (T), özofagus atrezisi (E), renal anomali (R).
VACTERL: Bu anomali kompleksinde de ek olarak kardiak anomaliler (C) ve ekstremite anomalileri (L) görülmektedir.
Ameliyat öncesi tedavi
Özofagotrakeal anomali teşhis edilen veya şüphe edilen bir yenidoğan hiç vakit kaybedilmeden ve yenidoğan transpor-tasyon ilkelerine uyularak bir çocuk cerrahisi merkezine sevk edilmelidir.
Respiratuar problemi olan bebeklerde oksijen gerekebilir. Ağızdan veya burundan kör posa yerleştirilmiş sonda yardımıyla, üst posta ve ağız içinde biriken sekresyon devamlı dışarıya aspire edilmelidir. Bebeğin başı daha yukarıda olacak bir pozisyon sağlanarak trakeoözofageal fistülden mide sekresyonunun akciğerlere gitmesi önlenmeye çalışılmalıdır.
Bebek uygun nemde bulunan bir inkübatöre alınmalı, aralıklı olarak sırt üstü, sağ yan ve sol yan gibi değişik pozisyonlarda yatırılmalıdır. Gram (+) ve gram (-) mikroorganizmaları kapsamı içine alacak antibiyotikler başlanır ve yenidoğan hemorajik hastahğ karşı K vitamini yapılmalıdır.
Gerekli ameliyat öncesi hazırlık yapıldıktan, uygun anestezi ve ameliyathane şartları sağlandıktan sonra vakit geçirilmeden bebek ameliyathaneye alınmalıdır. Ameliyathaneye transport ve ameliyat sırasında bebeğin hipotermiye girmemesine özen gösterilmelidir.
Cerrahi girişim: 3. veya 4. interkostal aralık seviyesinde sağ torokotomi yapılır. Azygos veni bağlanır. Extraplevral veya transplevral olarak akciğer ekarte edildikten sonra alt uç bulunur. Trakea'ya olan fistül bağlanır. Üst poş da diseke edildikten sonra uç-uca anastomoz uygulanır. Özofagus içinde genellikle ince bir kateter mideye ulaşacak şekilde bırakılır.
İki uç arasındaki mesafe uzak ise ve primer tamir yapılamıyorsa gastrostomi yapılır. Üst poşun bujilerle elongasyonundan sonra ikinci seansta anastomoz gerçekleştirilmeye çalışılır.
Ameliyat sonrası bakım
Sıvı ve elektrolit dengesi kontrol altında tutulmalıdır. Bu bebeklerin kuru tarafta tutulması tercih edilir. Sıvının fazla verilmesi ani yetmezlik ve ölümle sonuçlanabilir. Ozo-fagustaki kateter yolu ile erken beslenmeye başlanabilir. Göğüs tüpünden tükrük veya süt gelmiyorsa, özofagogramda patolojik bir bulgu yoksa kateter çekilerek normal yol ile beslenmeye başlanır.
Prognoz nedir
Prognoz bebeğin kilosu, ek anomalilerin varlığı, pnömoninin derecesi ve yoğun yenidoğan cerrahisi olanaklarının durumu ile yakından ilgilidir. Bu olguların çocuk cerrahisi merkezlerine geliş zamanı da prognozu etkilemektedir. Geç takibe alman hastalarda, ameliyat öncesi bakım uygun yapılmamışsa ağız içi sekresyonu ve mide muhteviyatının akciğerlere aspirasyonu neticesi ileri derecede bir pnömoni oluşacak ve prognoz kötü olacaktır.
Trakeoözofageal malformasyonlu doğan bebekler 3 kategoriye ayrılırlar (VVaterston sınıflandırması).
Grup A: 2500 gr. üzerinde, ek anomali yok, pnömoni bulgusu yok. Bu gruptaki bebeklere erken ve uygun girişim yapıldığı takdirde % 100'e yakın yaşam şansı elde edilir. Ancak, ne yazık ki bu gruba girebilecek kadar erken müracaat etmiş bebeklerin sayısı çok azdır.
Grup B: a) Ağırlık 1800-2500 gr. arası, b) veya ağırlık 2500 gr üstü fakat pnömoni ve ek anomali mevcut. Bu grupta yaşam şansı % 60-80 oranındadır.
Grup C: a) Ağırlık 1800 gr. altında, b) veya ağırlık normal olsa bile pnömoni ve ek anomali ağır. Bu grupta iyi merkezlerde bile yaşam şansı % 50 civarında kalmaktadır.
Komplikasyonlar: İyi bir cerrahi teknik ile anastomozun ayrılması durumu çok nadirdir. Anastomozun sızdırması durumunda iyi bir toraks drenajı ile durum kısa zamanda düzelebilir. Strik-tür ve buna bağlı darlık sık görülen bir komplikasyondur. Dilatasyon ile iyi netice alınır. Gastroözo-fageal reflü görülebilir. Bu durumlarda fundopli-kasyon (Nissen) uygulamakta tereddüt edilmemelidir.
Dilatasyona iyi cevap vermeyen olgularda veya anastomoz hiç yapılamamışsa, özofagus replasman girişimleri düşünülür. Transvers kolonun damar pedünkülü ile beraber toraksa getirilmesi, yani kolon interpozisyon ameliyatı en çok tercih edilen yöntemdir. Midenin büyük kruvaturundan hazırlanan bir tüp ile de pasaj sağlanabilir. Son zamanlarda gastrik transpozizyon ameliyatını uygulayan çocuk cerrahları da vardır. Çocuklarda özofagus replasman girişimleri, trakeoözofageal anomaliler yanında, koroziv maddeye bağlı özofagus darlıklarında da gerekebilmektedir.
Gastrointestinal Sistem Hastaliklari
Gastrointestinal Sistem Hastalıkları
Yenidoğan bebeklerin ve çocukların gastroin-testinal sistemi ilgilendiren önemli ve sık rastlanan cerrahi problemlerine bu bölümde yer verilecektir. Konjenital gastrointestinal anomalilerde, ayrıca üriner, iskelet ve kalp anomalilerinin de beraber olabileceği unutulmamalı ve hasta sadece bir sistemiyle değil tüm sistemleriyle ele alınmalıdır.
Klinik Bulgular
Gastrointestinal sistemin hastalıkları ayrı ayrı incelenmeden önce, bu sistemle ilgili semptomlar hakkında bilgi verilecektir.
Kusma ve Gastrointestinal Sistem ppt
Yenidoğan ve süt çocuğunda kusma çok sık görülür. Israrla kusan bir bebekte hemen teşhise yönelik çalışmalar yapmak gerekir. Kusma safralı ve safrasız olmak üzere ikiye ayrılarak incelenir. Yenidoğan bir bebekte safralı kusma görülürse, aksi ispatlanana kadar intestinal obstrüksiyon düşünmeli ve acil ameliyata hazır olunmalıdır. Diğer bulgu ve semptomlara göre safrasız kusma da cerrahi ve acil bir durum belirtisi olabilir. Kusmanın miktarı ve sıklığı olayın şiddeti ve cinsi hakkında genellikle bilgi vermez. Nadir görülen az miktarda bir kusma da ciddi bir olayın bulgusu olabilir.
Safrasız kusma: Beslenme sırasında erken yorulma, hipotermi, letarji ile beraber görülen safrasız kusma sepsis, menenjit, nekrotizan enterokolit ve intrakranial basınç artmasının ilk bulguları olabilir.
Takipne ve hepatomegali ile beraber olan kalp yetmezliği de safrasız kusma ile beraber görülebilir.
Gastroözofageal reflü yenidoğanda safrasız kusmanın en sık rastlanan nedeni olup, infantil hipert-rofik pilor stenozu ile karıştırılmamaları gerekir. Özellikle, 3-8 haftalık bebeklerde görülen projektil safrasız kusma pilor stenozunu düşündürmelidir.
Safrasız kusan bir yenidoğanda dikkatli bir karın ve göğüs muayenesi yapılmalı, düz akciğer ve karın grafileri çekilmelidir. Ultrasonografik inceleme genellikle gerekir. Yenidoğan devresinde me-konyum aspirasyon durumunda letarji, takipne ve safrasız kusma bulguları görülebilir. Bu durumlarda üst ve orta loblarda pnömonik infiltrasyon görülür. Solunum sıkıntısı ekstrakorperyal membra-nöz oksijenizasyonu gerektirecek kadar ağır olabilir. Tam kan sayımı, kan kültürü ve ECG gibi laboratuar çalışmaları yapılır.
Teşhise gidilmemişse, üst gastrointestinal sistemin baryumlu çalışması gerekir. İlk beslenme sırasında görülen öksürük ve siyanoz ile beraber olan safrasız kusmada özofagusun üst poş atrezisi düşünülmelidir.
Safralı kusma: Bir bebekte safralı kusma varsa, aksi ispatlanmadıkça intestinal obstrüksiyon düşünülmelidir. Ancak, sepsis, menenjit, otit, farenjit ve bakteriyel enterit gibi durumlarda da safralı kusma olabileceği unutulmamalıdır. Reflü'ye bağlı kusmalar da bazen safralı olabilir. Malrotasyon, volvu-lus, duodenal stenoz veya atrezi, jejunoileal me-konyum hastalıkları, intestinal atrezi ve Hirschsp-rung hastalığı safralı kusmanın görülebileceği en sık rastlanan durumlardır.
Rektal kanama ve Gastrointestinal Sistem nedir
Gastrointestinal sistemin değişik patolojilerinde değişik tip intestinal kanamalar görülebilir. Örneğin bir polipe bağlı kanama kırmızı taze kan niteliğinde birkaç damla şeklindeyken, invajinasyonda kanlı bir müküs, Meckel divertikü-lünde de bol miktarda şarap görüntüsünde kanama söz konusudur. Kanama odağı terminal ileum ve sağ kolondaysa kan feçes içinde dağılmış haldedir. Sol kolon ve rektuma ait bir kanamada da kan genellikle feçesin dış yüzeyinde gözlenir. İntestinal enzimlerin tüm muamelelerinden geçmiş Treitz li-gamentin üst seviyesindeki bir kanama ise siyahımsı renkte, yani melena şeklindedir.
Çocuğun yaşı da kanamanın sebebini ortaya çıkarmada yardımcıdır. Yenidoğan devresinde bir kanama, duplikasyon dışında, nadiren konjenital bir nedene bağlıdır. 6-9 aylarda görülen bir kanamada daha çok invajinasyon, daha büyük çocuklarda da Meckel divertikülü veya juvenil polip düşünülmelidir. Puberteye yakın çağlardaki çocuklarda da daha çok özofagus varis kanamaları ve pep-tik ulkus kanamaları ön plana geçer.
Distansiyon nedir
İntestinal obstrüksiyonun en önemli semptomlarından biridir. Pilor stenozu gibi obstrüksiyonun tam olmadığı durumlarda distansiyon gözlenmez. Duodenum atrezisi gibi üst gastrointestinal obstrüksiyonlarda da distansiyon önemli bir bulgu olmayabilir. Cerrahi girişimin geç yapıldığı intestinal obstrüksiyonlarda abdominal distansiyon ileri derecede olabilir ve diafragma bası yapabilir. Özellikle yenidoğanlarda böyle bir distansiyon ciddi respiratuar problemlere yol açabilir. İntestinal obstrüksiyon düşünülen bu bebeklere bir an önce nazogastrik sonda takılmalı ve gastrointes-tinal sistem dekomprese edilmelidir.
Mekonyum veya kaka çıkaramama: Yenidoğa-nın intestinal obstrüksiyon durumlarında ve daha ileri yaşlardaki çocuklarda görülen gastrointestinal pasajın engellendiği çeşitli durumlarda gastrointestinal muhtevanın normal atılımı olmaz. İlk 24 saat mekonyum çıkaramayan çocuklarda intestinal bir obstrüksiyondan şüphe edilir. Kusma, distansi-yon gibi diğer obstrüksiyon bulguları da varsa ve radyolojik olarak da destekleniyorsa vakit geçirmeden ameliyat hazırlığı yapılmalıdır.
Hirshsprung hastalığında da tam bir tıkanma olmamasına rağmen bu bebeklerin mekonyum çıkartmaları gecikir. Mekonyum çıkaramayan bu bebeklerde gastrointestinal bir mekanik obstrüksiyon düşünülüyorsa, aganglionozis yönünden takip edilmelidir.
Daha ileri yaşlardaki çocuklarda da aganglionozis nedeniyle defekasyon ancak uzamış aralıkla olabilir. Habituel konstipasyon nedeniyle de çocuklar normal kaka yapamayabilirler. Bu çocuklara konstipasyonu önleyici uygun diet verilerek ve her gün defekasyon alışkanlığı öğretilerek normal de-fekasyona çıkmaları sağlanır.
Karın ağrısı ve Gastrointestinal Sistem fizyolojisi
Medikal veya cerrahi, çocuklarda her türlü gastrointestinal sistem patolojisi ağrı yapabilir. Karın ağrısı yakınması olan çocukların üçte birinde ve akut karın olgularının çoğunluğunda tanı akut apandisit olmasına rağmen, çocuklarda apendektomiye karar vermeden karın ağrısına neden olabilecek diğer durumları incelemekte yarar vardır.
Meckel divertikülü komplikasyonları, invagi-nasyon, peptik ulkus, intestinal obstrüksiyonlar, över kisti torsiyonu veya yırtılması, mtraabdomi-nal abse, primer veya sekonder peritonit, malign veya benign intraabdominal kitleler, akut apandisit dışında karın ağrısı yapabilecek diğer cerrahi nedenlerdir.
Akut apandisit olgularında ağrı sağ alt kadrana lokalize olmuşken, diğer durumlarda yaygın veya değişik lokalizasyonlarda olabilirler. Üst solunum yolu infeksiyonu, pnömoni, enterit, hepatit, mezen-terik lenfadenit, üriner sistem infeksiyonu gibi cerrahi olmayan durumlarda da çocuklarda akut karın talosunu taklit edebilecek karın ağrıları olabilir. Bu nedenle karın ağrısı yakınması olan çocukları gerekirse gözlem altında tutarak takip etmeli, per-forasyon ve sepsis gibi morbiditesi yüksek kompli-kasyonlara yol açabilecek gecikmeler önlenmelidir.
Özellikle şikayetleri yeni başlamış akut olgularda, analjezik vermeden hasta takip edilmeli ve olası bir cerrahi girişim için hasta aç bırakılmalıdır. Lökosit sayımı yüksekse, başka bir neden tesbit edilmemişse ve karın ağrısı devam ediyorsa cerrahi neden düşünülmeli ve ameliyat öncesi hazırlıklar yapılmalıdır. Şüpheli olgularda ultrasonografik değerlendirme yardımcı olabilir.
Kronik karın ağrısı: Özellikle 12 yaş altındaki okul çağı çocuklarında tekrarlayan karın ağrıları önemli bir problemdir. Bu durumlarda gereksiz olabilecek ameliyatlardan kaçınılmalıdır. Operasyona karar vermeden önce bu şekilde tekrarlayan karın ağrıları olan çocuklar cerrahi ve medikal yanında sosyal ve psikolojik yönden de incelenmelidir. Bu çocuklarda ve/veya ailelelerinde konstipasyon ve fonksiyonel intestinal şikayetleri olabilir. Bu karın ağrıları okul ile ilişkili olabilir. Bu çocukların bazıları migren tarzında baş ağrısı yakınması da gösterebilirler.
Çocuklarda tekrarlayan karın ağrısı nedenlerinden biri de peptik ülser hastalığıdır. Çocuklarda peptik ülser sanıldığı kadar nadir değildir. Endoskopinin çocuklarda kullanımının yaygınlaşmasıyla, peptik ülser insidansının oldukça yüksek olduğu anlaşılmılştır. Helikobakter pylori'nin çocuklarda da gastrit ve peptik ülser hastalığının bir sebebi olduğu bilinmektedir. Tekrarlayan karın ağrılarında peptik ülser olasılığı da düşünülmeli ve endos-kopik tetkikten korkulmamalıdır. Endoskopi yapılan çocukların % 15 'den fazlasında H.pylori belirtilerine rastlanmıştır. Kesin tanı biyopsi parçasında bakterinin histolojik olarak gösterilmesi olmakla beraber, doku kültürlerinde bakterinin mikrobiyolojik olarak üretilmesi de mümkündür. Ayrıca üre-az testi ve serolojik çalışmalar helikobakter pylori infeksiyonunun teşhisinde önemli metodlardır.
Çocuklarda karın ağrılarında her zaman bir sebep bulunmaz. Bu durumdra genellikle cerrahi bir sorun yoktur ve elektif apandektominin de tedavide yeri olmamalıdır. Ancak bu arada ciddi olabilecek medikal veya cerrahi sorunda göz ardı edilmemeli, gereken tetkik yapılmalı, hasta gözlenmelidir.
Aşağıda gastrointestinal sistemin çocukluk çağında görülen önemli cerrahi hastalıkları ile ilgili bilgilere yer verilmiştir.
Yenidoğan bebeklerin ve çocukların gastroin-testinal sistemi ilgilendiren önemli ve sık rastlanan cerrahi problemlerine bu bölümde yer verilecektir. Konjenital gastrointestinal anomalilerde, ayrıca üriner, iskelet ve kalp anomalilerinin de beraber olabileceği unutulmamalı ve hasta sadece bir sistemiyle değil tüm sistemleriyle ele alınmalıdır.
Klinik Bulgular
Gastrointestinal sistemin hastalıkları ayrı ayrı incelenmeden önce, bu sistemle ilgili semptomlar hakkında bilgi verilecektir.
Kusma ve Gastrointestinal Sistem ppt
Yenidoğan ve süt çocuğunda kusma çok sık görülür. Israrla kusan bir bebekte hemen teşhise yönelik çalışmalar yapmak gerekir. Kusma safralı ve safrasız olmak üzere ikiye ayrılarak incelenir. Yenidoğan bir bebekte safralı kusma görülürse, aksi ispatlanana kadar intestinal obstrüksiyon düşünmeli ve acil ameliyata hazır olunmalıdır. Diğer bulgu ve semptomlara göre safrasız kusma da cerrahi ve acil bir durum belirtisi olabilir. Kusmanın miktarı ve sıklığı olayın şiddeti ve cinsi hakkında genellikle bilgi vermez. Nadir görülen az miktarda bir kusma da ciddi bir olayın bulgusu olabilir.
Safrasız kusma: Beslenme sırasında erken yorulma, hipotermi, letarji ile beraber görülen safrasız kusma sepsis, menenjit, nekrotizan enterokolit ve intrakranial basınç artmasının ilk bulguları olabilir.
Takipne ve hepatomegali ile beraber olan kalp yetmezliği de safrasız kusma ile beraber görülebilir.
Gastroözofageal reflü yenidoğanda safrasız kusmanın en sık rastlanan nedeni olup, infantil hipert-rofik pilor stenozu ile karıştırılmamaları gerekir. Özellikle, 3-8 haftalık bebeklerde görülen projektil safrasız kusma pilor stenozunu düşündürmelidir.
Safrasız kusan bir yenidoğanda dikkatli bir karın ve göğüs muayenesi yapılmalı, düz akciğer ve karın grafileri çekilmelidir. Ultrasonografik inceleme genellikle gerekir. Yenidoğan devresinde me-konyum aspirasyon durumunda letarji, takipne ve safrasız kusma bulguları görülebilir. Bu durumlarda üst ve orta loblarda pnömonik infiltrasyon görülür. Solunum sıkıntısı ekstrakorperyal membra-nöz oksijenizasyonu gerektirecek kadar ağır olabilir. Tam kan sayımı, kan kültürü ve ECG gibi laboratuar çalışmaları yapılır.
Teşhise gidilmemişse, üst gastrointestinal sistemin baryumlu çalışması gerekir. İlk beslenme sırasında görülen öksürük ve siyanoz ile beraber olan safrasız kusmada özofagusun üst poş atrezisi düşünülmelidir.
Safralı kusma: Bir bebekte safralı kusma varsa, aksi ispatlanmadıkça intestinal obstrüksiyon düşünülmelidir. Ancak, sepsis, menenjit, otit, farenjit ve bakteriyel enterit gibi durumlarda da safralı kusma olabileceği unutulmamalıdır. Reflü'ye bağlı kusmalar da bazen safralı olabilir. Malrotasyon, volvu-lus, duodenal stenoz veya atrezi, jejunoileal me-konyum hastalıkları, intestinal atrezi ve Hirschsp-rung hastalığı safralı kusmanın görülebileceği en sık rastlanan durumlardır.
Rektal kanama ve Gastrointestinal Sistem nedir
Gastrointestinal sistemin değişik patolojilerinde değişik tip intestinal kanamalar görülebilir. Örneğin bir polipe bağlı kanama kırmızı taze kan niteliğinde birkaç damla şeklindeyken, invajinasyonda kanlı bir müküs, Meckel divertikü-lünde de bol miktarda şarap görüntüsünde kanama söz konusudur. Kanama odağı terminal ileum ve sağ kolondaysa kan feçes içinde dağılmış haldedir. Sol kolon ve rektuma ait bir kanamada da kan genellikle feçesin dış yüzeyinde gözlenir. İntestinal enzimlerin tüm muamelelerinden geçmiş Treitz li-gamentin üst seviyesindeki bir kanama ise siyahımsı renkte, yani melena şeklindedir.
Çocuğun yaşı da kanamanın sebebini ortaya çıkarmada yardımcıdır. Yenidoğan devresinde bir kanama, duplikasyon dışında, nadiren konjenital bir nedene bağlıdır. 6-9 aylarda görülen bir kanamada daha çok invajinasyon, daha büyük çocuklarda da Meckel divertikülü veya juvenil polip düşünülmelidir. Puberteye yakın çağlardaki çocuklarda da daha çok özofagus varis kanamaları ve pep-tik ulkus kanamaları ön plana geçer.
Distansiyon nedir
İntestinal obstrüksiyonun en önemli semptomlarından biridir. Pilor stenozu gibi obstrüksiyonun tam olmadığı durumlarda distansiyon gözlenmez. Duodenum atrezisi gibi üst gastrointestinal obstrüksiyonlarda da distansiyon önemli bir bulgu olmayabilir. Cerrahi girişimin geç yapıldığı intestinal obstrüksiyonlarda abdominal distansiyon ileri derecede olabilir ve diafragma bası yapabilir. Özellikle yenidoğanlarda böyle bir distansiyon ciddi respiratuar problemlere yol açabilir. İntestinal obstrüksiyon düşünülen bu bebeklere bir an önce nazogastrik sonda takılmalı ve gastrointes-tinal sistem dekomprese edilmelidir.
Mekonyum veya kaka çıkaramama: Yenidoğa-nın intestinal obstrüksiyon durumlarında ve daha ileri yaşlardaki çocuklarda görülen gastrointestinal pasajın engellendiği çeşitli durumlarda gastrointestinal muhtevanın normal atılımı olmaz. İlk 24 saat mekonyum çıkaramayan çocuklarda intestinal bir obstrüksiyondan şüphe edilir. Kusma, distansi-yon gibi diğer obstrüksiyon bulguları da varsa ve radyolojik olarak da destekleniyorsa vakit geçirmeden ameliyat hazırlığı yapılmalıdır.
Hirshsprung hastalığında da tam bir tıkanma olmamasına rağmen bu bebeklerin mekonyum çıkartmaları gecikir. Mekonyum çıkaramayan bu bebeklerde gastrointestinal bir mekanik obstrüksiyon düşünülüyorsa, aganglionozis yönünden takip edilmelidir.
Daha ileri yaşlardaki çocuklarda da aganglionozis nedeniyle defekasyon ancak uzamış aralıkla olabilir. Habituel konstipasyon nedeniyle de çocuklar normal kaka yapamayabilirler. Bu çocuklara konstipasyonu önleyici uygun diet verilerek ve her gün defekasyon alışkanlığı öğretilerek normal de-fekasyona çıkmaları sağlanır.
Karın ağrısı ve Gastrointestinal Sistem fizyolojisi
Medikal veya cerrahi, çocuklarda her türlü gastrointestinal sistem patolojisi ağrı yapabilir. Karın ağrısı yakınması olan çocukların üçte birinde ve akut karın olgularının çoğunluğunda tanı akut apandisit olmasına rağmen, çocuklarda apendektomiye karar vermeden karın ağrısına neden olabilecek diğer durumları incelemekte yarar vardır.
Meckel divertikülü komplikasyonları, invagi-nasyon, peptik ulkus, intestinal obstrüksiyonlar, över kisti torsiyonu veya yırtılması, mtraabdomi-nal abse, primer veya sekonder peritonit, malign veya benign intraabdominal kitleler, akut apandisit dışında karın ağrısı yapabilecek diğer cerrahi nedenlerdir.
Akut apandisit olgularında ağrı sağ alt kadrana lokalize olmuşken, diğer durumlarda yaygın veya değişik lokalizasyonlarda olabilirler. Üst solunum yolu infeksiyonu, pnömoni, enterit, hepatit, mezen-terik lenfadenit, üriner sistem infeksiyonu gibi cerrahi olmayan durumlarda da çocuklarda akut karın talosunu taklit edebilecek karın ağrıları olabilir. Bu nedenle karın ağrısı yakınması olan çocukları gerekirse gözlem altında tutarak takip etmeli, per-forasyon ve sepsis gibi morbiditesi yüksek kompli-kasyonlara yol açabilecek gecikmeler önlenmelidir.
Özellikle şikayetleri yeni başlamış akut olgularda, analjezik vermeden hasta takip edilmeli ve olası bir cerrahi girişim için hasta aç bırakılmalıdır. Lökosit sayımı yüksekse, başka bir neden tesbit edilmemişse ve karın ağrısı devam ediyorsa cerrahi neden düşünülmeli ve ameliyat öncesi hazırlıklar yapılmalıdır. Şüpheli olgularda ultrasonografik değerlendirme yardımcı olabilir.
Kronik karın ağrısı: Özellikle 12 yaş altındaki okul çağı çocuklarında tekrarlayan karın ağrıları önemli bir problemdir. Bu durumlarda gereksiz olabilecek ameliyatlardan kaçınılmalıdır. Operasyona karar vermeden önce bu şekilde tekrarlayan karın ağrıları olan çocuklar cerrahi ve medikal yanında sosyal ve psikolojik yönden de incelenmelidir. Bu çocuklarda ve/veya ailelelerinde konstipasyon ve fonksiyonel intestinal şikayetleri olabilir. Bu karın ağrıları okul ile ilişkili olabilir. Bu çocukların bazıları migren tarzında baş ağrısı yakınması da gösterebilirler.
Çocuklarda tekrarlayan karın ağrısı nedenlerinden biri de peptik ülser hastalığıdır. Çocuklarda peptik ülser sanıldığı kadar nadir değildir. Endoskopinin çocuklarda kullanımının yaygınlaşmasıyla, peptik ülser insidansının oldukça yüksek olduğu anlaşılmılştır. Helikobakter pylori'nin çocuklarda da gastrit ve peptik ülser hastalığının bir sebebi olduğu bilinmektedir. Tekrarlayan karın ağrılarında peptik ülser olasılığı da düşünülmeli ve endos-kopik tetkikten korkulmamalıdır. Endoskopi yapılan çocukların % 15 'den fazlasında H.pylori belirtilerine rastlanmıştır. Kesin tanı biyopsi parçasında bakterinin histolojik olarak gösterilmesi olmakla beraber, doku kültürlerinde bakterinin mikrobiyolojik olarak üretilmesi de mümkündür. Ayrıca üre-az testi ve serolojik çalışmalar helikobakter pylori infeksiyonunun teşhisinde önemli metodlardır.
Çocuklarda karın ağrılarında her zaman bir sebep bulunmaz. Bu durumdra genellikle cerrahi bir sorun yoktur ve elektif apandektominin de tedavide yeri olmamalıdır. Ancak bu arada ciddi olabilecek medikal veya cerrahi sorunda göz ardı edilmemeli, gereken tetkik yapılmalı, hasta gözlenmelidir.
Aşağıda gastrointestinal sistemin çocukluk çağında görülen önemli cerrahi hastalıkları ile ilgili bilgilere yer verilmiştir.
Cocuk Cerrahisi ve Ders Notlari
Çocuk Cerrahisi ve Ders Notları
Çocuklar ve özellikle yenidoğanlar, erişkinlere kıyasla, anatomik ve fizyolojik bakımdan önemli farklılıklar gösterirler. Bu farklılıklar nedeniyle çocukların ve yenidoğanlarm hastalıkları, cerrahi sorunları ve tedavileri farklı bir yaklaşımla ele alınır. Bu bölümde, çocukların cerrahi sorunlarından olan gastrointestinal sistem, inguinal bölge, karın duvarı ile ilgili hastalıklarına ve çocukluk çağı tümörlerine kısaca değinilerek preoperatif, operatif ve postopera-tif yaklaşımlar özetlenecektir. Bu bölümde yer almayan çocukluk çağının diğer sistemlerle ilgili cerrahi hastalıklarına ise diğer bölümlerde yer verilmiştir.
Yenidoğanın Özellikleri
Yenidoğan bir bebeğin erişkinden farkı sadece küçük olması değildir. Çok daha önemli özellikleri vardır. Herşeyden önce, metabolik ve fizyolojik ak-tivitelerdeki hız bebeklerde çok daha süratlidir. Enerji gereksinimi daha fazladır. Farklı büyüklükteki kişilerde metabolik hızların farklı olacağı bilinmektedir. Küçük canlılarda, vücut ağırlığına oranla deri yüzey alanı daha fazla olduğundan su, ısı ve emerji kaybı daha yüksek oranlarda olacaktır. Dolayısıyla, kalp hızı, solunum sayısı, enerji tüketimi ve ilaç metabolizması gibi fizyolojik olaylar daha yüksek bir hızda olacak, yani metabolik hız artacaktır. Bu nedenle, erişkinlere kıyasla, sıvı tedavisi, beslenme ve ilaç dozları çocuklarda daha farklı olacağından, vücut ağırlığından çok vücut yüzey prensibine göre hesaplamalar gerekecektir. Çocuklarda hastalıkların seyri sırasında hızlı iyileşme veya hızlı kötüleşme gibi sürpriz durumlar da bu nedenlerle görülebilecektir. Anatomik oran farklılıkları yanında yenidoğanlarm bazı organlarının daha henüz gelişmelerini tamamlamamış olmaları ve yeterli enerji depolarının oluşmaması da çocuklara daha farklı yaklaşımı gerektiren diğer önemli nedenlerdir.
Görüldüğü gibi, çocuklar erişkinlere göre morfolojik olarak küçük olmakla beraber, birçok yönden de erişkinlerden daha büyüktürler. Vücut yüzeyinin daha fazla olması, su oranının büyüklüğü ve bazal metabolizmalarının daha hızlı olması buna en büyük örnektir. Yenidoğanın düşük ağırlıkta olup olmaması yanında, hamilelik süresinin de önemi büyüktür. Bu nedenle, prematüre ve miadında doğan bebekler hakkında ayrı ayrı kısa bilgiler verilecektir.
Miadında doğmuş bebek ve Çocuk kalp cerrahisi
Bir yenidoğan cerrahi hastasının bakımının kuvöz içinde yapılması gerekmektedir. Kuvöz içi hava ısısı 33-34°C ve nem oranı % 100'e yakın olması sağlanarak, sıvı ve ısı kaybı en az düzeyde tutulabilir ve solunumun en etkili bir şekilde olması sağlanır. Kuvöz içi oksijen oranının % 30-40 arasında tutulması amaçlanmalı-dır. Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde sıklıkla kullanılan açık kuvözlerde, çeşitli girişimlerin bebeğe daha rahat yapılması sağlanır. Bu kuvözlerde yukarıdan ısıtma olduğundan bebek açıkta da olsa ısı kaybı önlenir. Ancak bu radyant ısıtıcıların bebekte su kaybına da neden olabileceği, bu nedenle sıvı kayıpları karşılanırken ek sıvı gerekebileceği unutulmamalıdır. Bu açık kuvözlerde yukarıdan aydınlatma ve ısıtma yanında fototerapi olanağının da olması ayrı bir avantajdır.
Yenidoğanın akciğerlerinin gelişmesinin tamamlanmamış olması, solunumu bazen kısıtlayabilir. Ayrıca, kostalar horizontal olduğundan yenidoğanın solunumuna daha çok diafram yardımcı olur; diaframdaki bir bozukluk veya bası solunumu çok kolay etkileyebilir. Yenidoğan ağız yolundan daha çok nazal yolla solumaktadır. Bu nedenle nazal yollan daraltacak her türlü olay solunumu etkileyecektir. Pulmoner arterioller yenidoğanda oldukça reaktif olup, hipotermi, hipoksi ve asidoz gibi uyaranlar ciddi pulmoner vazokonstriksiyona neden olabilirler. Pulmoner vazokonstriksiyon kalpten kan atılımını etkileyebilir. Ayrıca, diafram hernisine bağlı pulmoner hipoplazide görüldüğü gibi, pulmoner hipertansiyon veya patent duktus arteriozus hallerinde sistemik dolanıma doğru sağdan sola santiar olabilir (Persistan fetal dolaşım).
İntrauterin dönemde, fetus plazental dolanıma % 20-30 daha fazla kan pompaladığı için normal yenidoğan kalp kası hipertrofik hale gelmiştir. Plasentadan gelen ekstra kan nedeniyle, dolanımdaki kan miktarı daha fazladır. Fetus için normal olan relatif hipoksi eritropoiezisi stimüle eder. Bu nedenle yenidoğan hemoglobin oranları daha yüksektir ve erişkine göre yenidoğan kanında oksijen taşıma kapasitesi % 50 kadar daha fazladır.
Yenidoğan, büyük çocuk veya erişkin ağırlığına oranla % 10-15 kadar daha fazla vücut sıvısına sahiptir. Bu fazlalığın çoğunluğu hayatın ilk haftasında idrarla atılır. Bu sıvı fazlalığı nedeniyle hayatın ilk günlerinde yenidoğanın idame sıvı gereksinimi daha azdır. Normal yenidoğan böbreği fazla sıvı yükünü atabilir. Ancak, konsantre edebilme yeteneği sınırlıdır. Bu nedenle sıvı replasmanı yeterli değilse, elektrolit kaybı olabilir, hipotonik durum gelişebilir.
Çocuk cerrahisi hastalıkları
Yenidoğan immünolojik olarak tam gelişmemiştir ve sepsis riski fazladır. Antijen ile karşılaşmadığı için, immunglobulin seviyeleri düşüktür. Kompleman seviyeleri de düşük olduğu için, opso-nizasyon ve bakteri fagositoz aktiviteleri yeterli değildir. Minimum bakteriyal kontaminasyonda bile sepsis kolayca gelişebileceğinden, cerrahi girişim geçirecek yenidoğanlarda antibiyotik profilaksisi genellikle uygulanmaktadır.
Bu arada yenidoğanın hepatik fonksiyonları da yeterli düzeyde değildir. Bilirubin konjugasyonun-dan sorumlu glukuronil transferaz gibi enzimler yetersizdir.
Prematür bebek: Prematür bebek, birçok organı daha gelişmesini tamamlamadan doğmuştur. Özellikle akciğerlerin immatür olması hayatı tehdit edebilir. Prematür bebeğin akciğerlerinde, atelektaziyi önleyecek sürfaktan yetersizdir. Atelektazinin oluşması, devamlı pozitif havayolu basıncı (CPAP) veya solunum sonu pozitif basınç (PEEP) uygulanarak, havayolu basıncının arttırılmasıyla önlenebilir.
Isı kontrol mekanizmaları yetersizdir. Ağırlığına oranla vücut yüzeyinin daha fazla olması hipotermi riskini daha çok arttırır. Solunum ve kalp hızı kontrol mekanizmaları da immatür olduğundan, prematür bebekte apne ve bradikardi olasılığı çok yüksektir «Hipovolemi, hipotermi veya hipoksi gibi stres durumları kolayca ciddi vazokonstriksiyon durumlarına ve doku harabiyetine yol açabilir.
Prematür bebeğin midesinin küçük oluşu ve yüksek glikoz intoleransı yeterli enteral beslenme olasılığını azaltır. Emmeye bağlı iş gücünü azaltmak ve düzgün aralıklarla yeterli gıda verebilmek için gastrik sonda ile beslenme gerekir. Enteral beslenme imkanı yoksa veya yeterli değilse parentenal beslenme düşünülmelidir.
Yenidoğanın fizik muayenesi ve tanı: Yenidoğanın fizyolojik farklılıkları çok iyi bilinmeli, büyük çocukta veya erişkinde patolojik sayılabilecek bulguların yenidoğanda normal bulgular olabileceği unutulmamalıdır. Aile ve hamilelik dönemi öyküsü birçok konjenital malformasyonun tanımında yardımcıdır. Eğer bir ailede ciddi anomalili çocuk öyküsü varsa ve son çocuk normalse, muayene edilen bebekte konjenital bir anomali olasılığı 25 kat daha fazladır. Amniyon sıvısının miktarı da teşhiste önemlidir. Amniyotik sıvı volüm anomalileri amni-yotik sıvısının absorbsiyon veya üriner atılım bozuklukları neticesi olmaktadır. Polihidroamniyos durumlarında gastrointestinal (özofagus atrezisi, duodenum atrezisi), oligohidroamniyos durularında da üriner sistem (Renal agenezi, posterior üretral valv) anomalilerinden şüphe edilmelidir. Bu gibi durumlarda özellikle ultrasonografi gibi kolay yöntemlerle prenatal tanı konulabilirse, bebeğin bekletilmeden ve geç kalınmadan çocuk cerrahisi servisine transportasyonu mümkün olabilecektir. Yenidoğan cerrahisinde prenatal tanının yararlarından ayrıca söz edilecektir.
Yenidoğanın cerrahi muayenesinde en önemli yöntem inspeksiyondur. Respiratuar problemi olan çökük karınlı bir bebekte diafram hernisi ön planda düşünülür. Umblikal kord çok iyi gözden geçirilmelidir. Nazal yolla mideye yerleştirilecek bir sonda ile bu bölgeye ait bir ostrüksiyonun, örneğin özofagus atrezisinin, erken teşhisi mümkün olur. Yine anal bölgeye ait bir obstrüksiyon veya fistül inspeksiyon ile veya bir kateter yardımıyla kolayca teşhis edilebilir. Palpasyon ile böbreklerde (hidro-nefroz, renal ven trombozu, böbrek kistleri) ve gastrointestinal sisteme (volvulus, duplikasyon) ait lezyonlar palpe edilebilir.
Ultrasonografi, gastrointestinal sistemin bar-yumlu tetkiki gibi görüntüleme tetkikleri gerektiğinde kullanılsa da yenidoğanın cerrahi hastalıklarının tanısı bebeğin dikkatli bir muayenesi ve gözlemi ile geciktirilmeden konulabilmelidir.
Sıvı tedavisi
Yenidoğan bebeklerde sıvı idamesi, vücut yüzeyine göre hesaplanacak olursa, günlük gereksinim 1500 ml/m2 olmalıdır. Vücut yüzeyi boy ve ağırlık nomogramlarından hesap edilebilir. Sıvı gereksiniminin m2 birim üzerinden hesaplanması yanında, kilogram-kalori birim üzerinden hesaplanması da çok tercih edilen bir yol olup, uygulanması pratikte daha kolaydır. Kilograma göre sıvı gereksinimi şu formüle göre hesaplanır:
İlk 10 kg için: 100 mi / kg / gün
ikinci 10 kg için: +50 ml/kg/gün 20 kg ve üstü için: + 20 ml/kg/gün
Enteral yol ile beslenemeyen bebeklerde intra-venöz yol ile genellikle % 5 veya % 10 Dekstroz içinde 1 /5 oranında normal şalin solüsyonları verilir. Bu solüsyon 30 mEq/L NaCl içermektedir. Yenidoğan sonrası bebeklere ve büyük çocuklara ise 38 mEq/L NaCl içeren % 5 dekstroz içinde 1 /4 oranında şalin solüsyonları verilir. Yeterli idrar atılımı varsa idame sıvısına 1-3 mEq/kg KC1 eklenir.
Planlanan sıvı 24 saat içinde belli bir hızda verilmelidir. Nazogastrik drenaj, kusma, ishal ve yanık gibi sıvı kaybı olan durumlarda sıvı kaybı yerine konulmalı, elektrolit defisiti varsa eksiklikler tamamlanmalıdır. Bu arada, çocuklar kolayca kalp yetmezliğine girebileceğinden sıvı yüklenmesinden kaçınılmalıdır, idrar miktarı ve dansitesi, verilen sıvı miktarını azaltma veya arttırmada başvurulacak en kolay ve güvenilir yollardan biridir.
Beslenme : Çocuğun daha fazla olan enerji gereksinimi, özellikle yenidoğanın beslenmesini farklı bir boyuta getirir. Bu ek enerji gereksinimleri üç grup içinde incelenebilir. 1- Erişkinden farklı olarak çocuk büyüyen bir organizmadır. Büyüme için daha fazla kalori vermek gerekir. Çocukların nüt-risyon gereksinimleri hesaplanırken günlük yaşam aktivitesi için gerekli olan enerji ve besinlerin ter-mogenesiz etkisinden başka, büyüme için gerekli olan enerji de mutlaka dikkate alınmalıdır. Büyüme için enerji en çok ilk üç ay içinde gereklidir.
Miadında doğan bir bebeğe ikinci hafta verilen enerjinin % 40'ı büyüme için kullanılır. 1200 gramın altında bir bebek için bu oran % 60 dır. 2- Çocukların enerji depoları yetersizdir. Çocuklarda özellikle prematür yenidoğanlarda yağ depoları çok azdır. Bu nedenle açlıkta yaşam süreleri daha kısadır; dolayısiyle özellikle açlık söz konusu olduğu zaman daha fazla enerji gereksinimleri olacaktır. 3- Depolama işi için ayrıca bir enerji bedeli vardır ve bu nedenle daha fazla enerji verilmelidir. Kilo alma en hızlı ilk 3-5 ay içinde olur. Bu depolanma en çok yağ şeklindedir. Term bebekte % 13 kadar olan yağ depoları bu süre içinde % 25'lere ulaşır. Yağ depolanması için 12 kcal/gün, protein depolanması için de 8.6 kcal/gün ek enerjiye gerek olduğu gösterilmiştir.
Besinsel gereksinmelerin almımında en iyi yol gastrointestinal sistemdir. Oral alamayan bebeklere besinler mideye yerleştirilen bir beslenme son-dasıyla verilebilir. Eğer özofagus perforasyonu veya strüktürü gibi nedenlerle özofagus kullanılamı-yorsa veya nazogastrik beslenmenin 30 günden daha fazla sürdüğü veya süreceği planlandığı durumlarda gastrostomi düşünülür. Eğer mide çıkışı kapalıysa veya önlenemeyen gastroözofageal reflü varsa jejunostomi planlanır. Gastrointestinal sistemin yeterli kullanılmadığı durumlarda da damar içi beslenme gerekli hale gelir. Çocuk cerrahisinde damar içi beslenmenin faydalı ve hayat kurtarıcı olduğu durumlar şu şekilde özetlenebilir : gastrointestinal sistemde konjenital veya sonradan olan çeşitli patolojiler nedeniyle yapılan barsak rezeksi-yonları, buna bağlı kısa barsak sendromu, enterokuteneal fistüller, nekrotizan enterokolit, gastroşi-zis ve inflamatuar barsak hastalıkları. Yoğun bakımda oral alamayan sistemik bir inflamatuar cevap sendromu içinde olan çocuklarda hiper enteral beslenme ve total parenteral nütrisyonun (TPN) ayrıca önemi vardır.
Normal bir yenidoğanm günlük kalori gereksinimi 100 kcal/kg/gün civarındadır. Ancak travma, büyük operasyonlar, ağır infeksiyon ve malnütrisyon durumunda daha fazla enerji verilmesi gerektiğini unutmamalıdır. Büyük operasyonlar % 20 -30, sepsis %40 - 50, gelişme geriliği % 50 civarında kalori gereksinimini arttırır. Ayrıca 37 derece ısının üzerindeki her derece artışı % 12 ek kalori verilmesini gerektirir. Total parenteral nütrisyonda, kalori gereksinimi bu durumlar göz önünde tutularak hesaplanmahdır.Da-mar içi beslenme santral ve periferik olmak üzere iki şekilde yapılabilir. Kısabarsak sendromu ve gastroşizis gibi uzun süre total parenteral beslenme durumunda olan çocuklarda, kemoterapi alan ve uzun süre yoğun bakımda kalan hastalarda santral yol uygulanır. Tromboz ve infeksiyon riski nedeniyle periferik TPN uygulanamayan olgularda da tercih edilmelidir. Santral beslenmede % 30 glukoz gibi hipertonik solüsyonları kullanmak mümkündür. Çocuklarda genellikle juguler ven kullanılır. Orta ve kısa süreli TPN de ise periferik yol tercih edilir. Periferik TPN yeterli kilo almımı sağlayabilen, uygulaması kolay efektif bir beslenme desteği yöntemidir. Santrale oranla, komplikasyonu daha az olup maliyet ve emek yönünden daha ekonomiktir. Ancak, venlerde doku hasarını önlemek için periferik TPN de kullanılan total glukozun % 15'i geçmemesi tercih edilir. Gereken kalori yağ solüsyonlarından sağlanabilmektedir. Aminoasit, dekstroz ve lipid solüsyonları kanülde veya torbada karıştırılarak verilir. Ayrıca vitamin, mineral ve eser elementlerde eklenir. Bu arada, sıvı-elektrolit dengesi korunmalıdır. Enteral ve damar içi beslemede ana amaç nitrojen dengesinde pozitif tarafa yaklaşmak ve böylece çocukta hem iyileşmeyi, hem de yeterli bir büyümeyi sağlamak olmalıdır.
Çocuk cerrahisi hemşireliği
Yenidoğanın transportu ve ameliyat öncesi hazırlık
Erişkine kıyasla çok önemli bir konu olup, usulüne uygun yapılmadığı takdirde prognozu kötü yönde etkiler ve mortalite yükselir. Ameliyat olması gereken bir bebek, çocuk cerrahisi servisine ve oradan da ameliyathaneye tercihan bir transport kuvözü içinde ısı kaybı minumum olacak şekilde götürülmelidir. Respiratuar problemi olan bebekler için her an entübe edilme durumunda gerekli malzeme hazır olmalıdır. Ambu ve oksijen her an gerekebilir.
Ameliyat olacak yenidoğanlarda yenidoğanm hemorajik hastalığı olasılığına karşı mutlaka pre-operatif K vitamini yapılmalıdır. Hipoglisemi, hi-pokalsemi ve asidoz gibi metabolik bozukluklar olabileceği hatırlanmalı, intravenöz yol sağlanarak gereken tedaviye başlanmalıdır. Sıvı ve elektrolit idame ve eksiklik tedavilerinde yenidoğanlarm sıvı kompartmanlarının, kayıplarının ve gereksinmelerinin erişkinlerden farklı olduğu unutulmamalıdır. Antibiyotik tedavisi veya profilaksi için gerekli antibiyotikler uygun dozda gecikilmeden başlanmalı, antibiyotik duyarlılığı için bebeğin burun, ağız, göbek, deri gibi muhtemel infeksiyon odağı bölgelerinden kültür örnekleri alınmalıdır.
Gastrointestinal obstrüksiyonu olan çocuklarda aspirasyon riski ve buna bağlı solunum problemleri sık olduğundan nazogastrik sondanın açık olduğundan emin olunmalı ve dekompresyon sağlanmalıdır. Özellikle trakeoözofageal anomalisi olan bebeklerde ameliyat öncesi ağız içinin yeterli aspi-re edilmesi önemlidir. Ayrıca bu bebeklerde fistül-den mide salgısının solunum sistemine geçişi de söz konusu olabileceğinden, yarı dik pozisyonda yatırılmaları gerekir. Gastroözafageal reflü nedeniyle takip edilen çocuklarda da bu pozisyon önemlidir.
Ameliyathane nasıl olmalı
Bebek ısı kaybından korunmalı ve ve temperatür devamlı monitori-ze edilmelidir. Ameliyathanenin sıcaklığı arttırılmalı, bebeğin kuvöz dışında geçireceği süre minimuma indirilmelidir. Cildi temizlerken kullanılacak sıvı materyal miktarının az olması sağlanmalı, ameliyat sırasında da fazla ıslak materyal kullanmamaya özen gösterilmelidir. Ameliyathane masasında bebeğin altında bulunacak olan ısıtıcı örtü bebeğin ısısına göre ayarlanmalı, fazla ısı vererek bebeğin yanmamasma dikkat edilmelidir. Isı kaybını önlemek için ekestremiteler ve baş, ısı yalıtkanı materyallerle sarılabilinir. Ameliyat sırasında la-vaj gerekecekse ısıtılmış şalin solüsyonları tercih edilmelidir. Bebeğe verilecek kan ve kan ürünlerinin de soğuk olmamasına özen gösterilmelidir.
Anestezi
Bebeklerin de, hangi yaşta olurlarsa olsunlar ağrı duyabileceği unutulmamalıdır. Çocuğun premedikasyonu bebek kadar, anne ve babası için de önemlidir ve ihmal edilmemelidir. Hava yolunun sağlanması için endotrakeal entübasyon genellikle tercih edilir. Yenidoğana uygun ölçülerde entübasyon tüpleri ve diğer gerekli malzeme önceden hazır bulundurulmalıdır. Monitörizasyon aletleri de bebeğin oksijenizasyon ve ventilasyon durumunu gösterecek kadar mikro hassasiyet düzeyinde olmalıdır. Solunum problemi varsa, arteriyel kamil aracılığı ile kan gazlarının kontrolü ameliyat sırasında da yapılabilmelidir.
Sıvı ihtiyacı, bebekte yetmezlik yapamayacak şekilde gereksinimi karşılayacak düzeyde ayarlanmalıdır.
Postoperatif bakım, çocuk beyin cerrahisi
Genel anestezi neticesi ye-nidoğanlarda, immatür santral sinir sistemine bağlı apne ve bradikardi gibi problemler olabilir. Bu nedenle yenidoğan bebekler ameliyattan sonra ilk 12-48 saatlerde çok yakından yoğun bir şekilde takip edilmelidirler. Bu bebekler kardiyak ve respira-tuar yönden çok iyi monitorize edilmeli, tecrübeli yenidoğan hemşirelerinin izleminde olmalıdırlar.
Bebeklerin ağrı eşiği daha yüksek olduğundan ameliyat sonrası yoğun sedatif veya analjezik ilaçlara nadiren gerek duyulur. Bununla beraber, bebekler de ağrı duyabileceğinden, çocuğun kilosuna göre uygun postoperatif analjezi planlanmalıdır.
Bebeklerin ameliyat sonrası iyileşmeleri erişkinlere kıyasla daha hızlıdır. Yenidoğanlarda ameliyat sonrası en önemli komplikasyonlar infeksiyon ve sepsis ile kusmaya bağlı aspirasyon ve solunum problemleridir. Erişkin cerrahi hastalarda sıklıkla görülen üriner retansiyon, paralitik ileus ve derin ven tromboflebiti gibi postoperatif komplikasyonlar bebeklerde çok nadirdir.
Postoperatif ileus nedeniyle olabilecek aspirasyon pnömonisinden korkulmakla beraber, çocuğun ameliyat sonrası dönemde gereksiz aç bırakıl-mamasına dikkat edilmelidir. Çocuklarda postoperatif ileus sanıldığı kadar uzun sürmez. Postoperatif dönemde az miktarda da olsa enteral beslenmeye bir an önce başlanması morbidite ve mortaliteyi azaltacaktır. Özellikle büyüme ve gelişme durumunda olan çocuklarda bu durum daha da önemlidir. Son zamanlarda hem cerrahi hem de genel yoğun bakım hastalarında erken enteral beslenmenin önemi üzerinde yoğun bir şekilde durulmaktadır. Enteral beslenme barsağa metabolik ve immünolojik desteği vererek barsak lümenini korur, bakteri translokasyonunu azaltır ve barsaktan gelecek in-feksiyona karşı hastayı korur. Enteral beslenemeyen yoğun bakım hastalarında, bakteriyel translo-kasyona bağlı sepsis ve nazokomıal infeksiyonlar daha sık görülür. Bu nedenlerle, travma ve cerrahi sonrası bakteriyel translokasyonu ve infeksiyonu önlemek ve sistemik inflamatuar cevabı kontrol altında tutabilmek için erken enteral beslenme önerilir. Böylece ameliyat sonrası sepsis ve organ yetmezliklerinin görülme olasılığı azalacaktır.
Yenidoğanın konjenital anomalileri
Yaklaşık her 200 bebekten birinde, düzelmezse ölümle sonuçlanabilecek, konjenital anomali nedeniyle acil cerrahi girişim gerekir. İskelet, kardiovasküler, gastrointestinal, sinir ve üriner sistemler anormal gelişimin olabileceği en sık bölgelerdir. Canlı doğumların % 3'ünde hemen, % 4'ünde de daha sonra ortaya çıkan bulgularla konjenital bir anomalinin teşhisi konulur. Ölü doğumların % 25'inde int-rauterin ölüm konjenital bir anomaliye bağlıdır. Canlı doğan bebeklerde tesbit edilen konjenital anomalilerin birçoğu önemsiz olup gelişimi etkilemez. Ancak bu gelişim defektlerinin büyük bir çoğunluğu da çok önemli olup, acil cerrahi girişim yapılmazsa bu bebekler kaybedilirler. Bu nedenle erken tanının, özellikle prenatal tanının ve vakit geçirmeden bu bebeklerin çocuk cerrahisi merkezlerine ulaştırılmasının prognoz ve mortalite yönünden önemi büyüktür.
Prenatal tanı
Obstetrik ultrasonografi alanındaki ilerlemelerle, prenatal tam artık yenidoğan klinik çalışmalarında rutin bir işlem haline gelmiştir. Böylece en küçük hasta tanımı artık yenidoğan için değil, fetus için kullanılmaya başlanmıştır. Prenatal tanının, doğacak bebek, ailesi, doğum hekimi, yenidoğan hekimi ve yenidoğan cerrahı yönünden birçok yararları vardır. Özellikle konjenital anomalilerin hamilelik sırasında bilinmesi tedavinin önceden planlanabilmesini sağlar. Prenatal tanının yararlarım beş grup halinde özetleyebiliriz : 1- Konjenital anomalinin doğumdan önce bilinmesiyle, doğumun bu anomalinin düzeltilebileceği bir merkezde yapılması sağlanır. Aile, ameliyat ile ilgili bilgileri çok önceden edinmiş olur ve hazırlıklarını yapar. Bebeğe geciktirilmeden girişim yapma olanağı ve maternal transport imkanı sağlanarak daha iyi bir prognoz şansı elde edilmiş olunur. 2- Doğum hekimine, doğum tipini seçme yönünde yol gösterir. Dev bir hidrosefali, sakrokoksigeal tera-tom, kistik higroma, omfalosel, gastroşizis ve yapışık ikiz durumlarında sezeryan ile doğum yönüne gidilir. 3- Doğumun zamanına karar vermede yardımcı olabilir. Hidronefroz ve hidrosefali gibi beyin ve böbrek harabiyetine doğru gidebilecek prog-resif ilerleyen hastalığı olan fetuslarda doğumun daha erken yapılması tercih edilebilir. 4 - Tedavisi mümkün olmayan veya yaşasa da aile ve topluma çok büyük sorumluluk ve yük getirecek ağır anomali durumlarında hamileliğin sonlandırılması şansını sağlar. 5 -Doğumdan önce intrauterin girişim ve tedavi olanağı elde edilebilir.
Fetus cerrahisi: Hidrosefali ve hidronefroz durumlarında amniyotık kataterlerin yerleştirilmesi ve intrauterin kan transfüzyonu gibi intrauterin girişimler daha önceleri uygulanmış olmakla beraber, ilk açık fetus cerrahi girişimler 1980'li yıllarda yapılmaya başlanmıştır. Oldukça yoğun deneysel hayvan çalışmalarından sonra, insanda ilk açık intrauterin cerjahi girişim 1982 yılında Harrison tarafından rapor edilmiştir . Bu fetusa, konjenital hidronefroz nedeniyle üriner dekompresyon uygulanmıştı, insanda yapılan ilk başarılı intrauterin konjenital diafragma hernisi tamiri de yine Harrison ve arkadaşları tarafından 1990 yılında yayınlandı. Fetus cerrahisi en çok diafragma hernisi, üriner obst-rüksiyon ve akciğerin kistik adenoid malformas-yonlarmda uygulanmaktadır. Cerrahi teknik ve fe-tusun takibindeki ilerlemeler oldukça yüz güldürücü olmakla beraber erken düşük önemli problemlerden biridir. Fetusun postoperatif moniteri-zasyonu ve uterusun kasılmasının kontrolü ile ilgili daha geniş çalışmalara gerek vardır. Özellikle vi-deofetoskopik cerrahi gibi daha az invaziv yöntemlerin geliştirilmesi intrauterin cerrahide başarıyı arttıracaktır. Fetusa cerrah: girişim hem fetusa, hem de anneye ciddi riskler yükler. Bu nedenle, intrauterin bir girişime karar vermeden önce fetus ve anne çok iyi değerlendirilmelidir. Postnatal dönemde tedavi mümkünse ve intrauterin dönemde yapılması çok farklı bir avantaj sağlamayacaksa, anneye yükleyeceği riskler nedeniyle açık fetus cerrahisi düşünülmemelidir.
Çocuklar ve özellikle yenidoğanlar, erişkinlere kıyasla, anatomik ve fizyolojik bakımdan önemli farklılıklar gösterirler. Bu farklılıklar nedeniyle çocukların ve yenidoğanlarm hastalıkları, cerrahi sorunları ve tedavileri farklı bir yaklaşımla ele alınır. Bu bölümde, çocukların cerrahi sorunlarından olan gastrointestinal sistem, inguinal bölge, karın duvarı ile ilgili hastalıklarına ve çocukluk çağı tümörlerine kısaca değinilerek preoperatif, operatif ve postopera-tif yaklaşımlar özetlenecektir. Bu bölümde yer almayan çocukluk çağının diğer sistemlerle ilgili cerrahi hastalıklarına ise diğer bölümlerde yer verilmiştir.
Yenidoğanın Özellikleri
Yenidoğan bir bebeğin erişkinden farkı sadece küçük olması değildir. Çok daha önemli özellikleri vardır. Herşeyden önce, metabolik ve fizyolojik ak-tivitelerdeki hız bebeklerde çok daha süratlidir. Enerji gereksinimi daha fazladır. Farklı büyüklükteki kişilerde metabolik hızların farklı olacağı bilinmektedir. Küçük canlılarda, vücut ağırlığına oranla deri yüzey alanı daha fazla olduğundan su, ısı ve emerji kaybı daha yüksek oranlarda olacaktır. Dolayısıyla, kalp hızı, solunum sayısı, enerji tüketimi ve ilaç metabolizması gibi fizyolojik olaylar daha yüksek bir hızda olacak, yani metabolik hız artacaktır. Bu nedenle, erişkinlere kıyasla, sıvı tedavisi, beslenme ve ilaç dozları çocuklarda daha farklı olacağından, vücut ağırlığından çok vücut yüzey prensibine göre hesaplamalar gerekecektir. Çocuklarda hastalıkların seyri sırasında hızlı iyileşme veya hızlı kötüleşme gibi sürpriz durumlar da bu nedenlerle görülebilecektir. Anatomik oran farklılıkları yanında yenidoğanlarm bazı organlarının daha henüz gelişmelerini tamamlamamış olmaları ve yeterli enerji depolarının oluşmaması da çocuklara daha farklı yaklaşımı gerektiren diğer önemli nedenlerdir.
Görüldüğü gibi, çocuklar erişkinlere göre morfolojik olarak küçük olmakla beraber, birçok yönden de erişkinlerden daha büyüktürler. Vücut yüzeyinin daha fazla olması, su oranının büyüklüğü ve bazal metabolizmalarının daha hızlı olması buna en büyük örnektir. Yenidoğanın düşük ağırlıkta olup olmaması yanında, hamilelik süresinin de önemi büyüktür. Bu nedenle, prematüre ve miadında doğan bebekler hakkında ayrı ayrı kısa bilgiler verilecektir.
Miadında doğmuş bebek ve Çocuk kalp cerrahisi
Bir yenidoğan cerrahi hastasının bakımının kuvöz içinde yapılması gerekmektedir. Kuvöz içi hava ısısı 33-34°C ve nem oranı % 100'e yakın olması sağlanarak, sıvı ve ısı kaybı en az düzeyde tutulabilir ve solunumun en etkili bir şekilde olması sağlanır. Kuvöz içi oksijen oranının % 30-40 arasında tutulması amaçlanmalı-dır. Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde sıklıkla kullanılan açık kuvözlerde, çeşitli girişimlerin bebeğe daha rahat yapılması sağlanır. Bu kuvözlerde yukarıdan ısıtma olduğundan bebek açıkta da olsa ısı kaybı önlenir. Ancak bu radyant ısıtıcıların bebekte su kaybına da neden olabileceği, bu nedenle sıvı kayıpları karşılanırken ek sıvı gerekebileceği unutulmamalıdır. Bu açık kuvözlerde yukarıdan aydınlatma ve ısıtma yanında fototerapi olanağının da olması ayrı bir avantajdır.
Yenidoğanın akciğerlerinin gelişmesinin tamamlanmamış olması, solunumu bazen kısıtlayabilir. Ayrıca, kostalar horizontal olduğundan yenidoğanın solunumuna daha çok diafram yardımcı olur; diaframdaki bir bozukluk veya bası solunumu çok kolay etkileyebilir. Yenidoğan ağız yolundan daha çok nazal yolla solumaktadır. Bu nedenle nazal yollan daraltacak her türlü olay solunumu etkileyecektir. Pulmoner arterioller yenidoğanda oldukça reaktif olup, hipotermi, hipoksi ve asidoz gibi uyaranlar ciddi pulmoner vazokonstriksiyona neden olabilirler. Pulmoner vazokonstriksiyon kalpten kan atılımını etkileyebilir. Ayrıca, diafram hernisine bağlı pulmoner hipoplazide görüldüğü gibi, pulmoner hipertansiyon veya patent duktus arteriozus hallerinde sistemik dolanıma doğru sağdan sola santiar olabilir (Persistan fetal dolaşım).
İntrauterin dönemde, fetus plazental dolanıma % 20-30 daha fazla kan pompaladığı için normal yenidoğan kalp kası hipertrofik hale gelmiştir. Plasentadan gelen ekstra kan nedeniyle, dolanımdaki kan miktarı daha fazladır. Fetus için normal olan relatif hipoksi eritropoiezisi stimüle eder. Bu nedenle yenidoğan hemoglobin oranları daha yüksektir ve erişkine göre yenidoğan kanında oksijen taşıma kapasitesi % 50 kadar daha fazladır.
Yenidoğan, büyük çocuk veya erişkin ağırlığına oranla % 10-15 kadar daha fazla vücut sıvısına sahiptir. Bu fazlalığın çoğunluğu hayatın ilk haftasında idrarla atılır. Bu sıvı fazlalığı nedeniyle hayatın ilk günlerinde yenidoğanın idame sıvı gereksinimi daha azdır. Normal yenidoğan böbreği fazla sıvı yükünü atabilir. Ancak, konsantre edebilme yeteneği sınırlıdır. Bu nedenle sıvı replasmanı yeterli değilse, elektrolit kaybı olabilir, hipotonik durum gelişebilir.
Çocuk cerrahisi hastalıkları
Yenidoğan immünolojik olarak tam gelişmemiştir ve sepsis riski fazladır. Antijen ile karşılaşmadığı için, immunglobulin seviyeleri düşüktür. Kompleman seviyeleri de düşük olduğu için, opso-nizasyon ve bakteri fagositoz aktiviteleri yeterli değildir. Minimum bakteriyal kontaminasyonda bile sepsis kolayca gelişebileceğinden, cerrahi girişim geçirecek yenidoğanlarda antibiyotik profilaksisi genellikle uygulanmaktadır.
Bu arada yenidoğanın hepatik fonksiyonları da yeterli düzeyde değildir. Bilirubin konjugasyonun-dan sorumlu glukuronil transferaz gibi enzimler yetersizdir.
Prematür bebek: Prematür bebek, birçok organı daha gelişmesini tamamlamadan doğmuştur. Özellikle akciğerlerin immatür olması hayatı tehdit edebilir. Prematür bebeğin akciğerlerinde, atelektaziyi önleyecek sürfaktan yetersizdir. Atelektazinin oluşması, devamlı pozitif havayolu basıncı (CPAP) veya solunum sonu pozitif basınç (PEEP) uygulanarak, havayolu basıncının arttırılmasıyla önlenebilir.
Isı kontrol mekanizmaları yetersizdir. Ağırlığına oranla vücut yüzeyinin daha fazla olması hipotermi riskini daha çok arttırır. Solunum ve kalp hızı kontrol mekanizmaları da immatür olduğundan, prematür bebekte apne ve bradikardi olasılığı çok yüksektir «Hipovolemi, hipotermi veya hipoksi gibi stres durumları kolayca ciddi vazokonstriksiyon durumlarına ve doku harabiyetine yol açabilir.
Prematür bebeğin midesinin küçük oluşu ve yüksek glikoz intoleransı yeterli enteral beslenme olasılığını azaltır. Emmeye bağlı iş gücünü azaltmak ve düzgün aralıklarla yeterli gıda verebilmek için gastrik sonda ile beslenme gerekir. Enteral beslenme imkanı yoksa veya yeterli değilse parentenal beslenme düşünülmelidir.
Yenidoğanın fizik muayenesi ve tanı: Yenidoğanın fizyolojik farklılıkları çok iyi bilinmeli, büyük çocukta veya erişkinde patolojik sayılabilecek bulguların yenidoğanda normal bulgular olabileceği unutulmamalıdır. Aile ve hamilelik dönemi öyküsü birçok konjenital malformasyonun tanımında yardımcıdır. Eğer bir ailede ciddi anomalili çocuk öyküsü varsa ve son çocuk normalse, muayene edilen bebekte konjenital bir anomali olasılığı 25 kat daha fazladır. Amniyon sıvısının miktarı da teşhiste önemlidir. Amniyotik sıvı volüm anomalileri amni-yotik sıvısının absorbsiyon veya üriner atılım bozuklukları neticesi olmaktadır. Polihidroamniyos durumlarında gastrointestinal (özofagus atrezisi, duodenum atrezisi), oligohidroamniyos durularında da üriner sistem (Renal agenezi, posterior üretral valv) anomalilerinden şüphe edilmelidir. Bu gibi durumlarda özellikle ultrasonografi gibi kolay yöntemlerle prenatal tanı konulabilirse, bebeğin bekletilmeden ve geç kalınmadan çocuk cerrahisi servisine transportasyonu mümkün olabilecektir. Yenidoğan cerrahisinde prenatal tanının yararlarından ayrıca söz edilecektir.
Yenidoğanın cerrahi muayenesinde en önemli yöntem inspeksiyondur. Respiratuar problemi olan çökük karınlı bir bebekte diafram hernisi ön planda düşünülür. Umblikal kord çok iyi gözden geçirilmelidir. Nazal yolla mideye yerleştirilecek bir sonda ile bu bölgeye ait bir ostrüksiyonun, örneğin özofagus atrezisinin, erken teşhisi mümkün olur. Yine anal bölgeye ait bir obstrüksiyon veya fistül inspeksiyon ile veya bir kateter yardımıyla kolayca teşhis edilebilir. Palpasyon ile böbreklerde (hidro-nefroz, renal ven trombozu, böbrek kistleri) ve gastrointestinal sisteme (volvulus, duplikasyon) ait lezyonlar palpe edilebilir.
Ultrasonografi, gastrointestinal sistemin bar-yumlu tetkiki gibi görüntüleme tetkikleri gerektiğinde kullanılsa da yenidoğanın cerrahi hastalıklarının tanısı bebeğin dikkatli bir muayenesi ve gözlemi ile geciktirilmeden konulabilmelidir.
Sıvı tedavisi
Yenidoğan bebeklerde sıvı idamesi, vücut yüzeyine göre hesaplanacak olursa, günlük gereksinim 1500 ml/m2 olmalıdır. Vücut yüzeyi boy ve ağırlık nomogramlarından hesap edilebilir. Sıvı gereksiniminin m2 birim üzerinden hesaplanması yanında, kilogram-kalori birim üzerinden hesaplanması da çok tercih edilen bir yol olup, uygulanması pratikte daha kolaydır. Kilograma göre sıvı gereksinimi şu formüle göre hesaplanır:
İlk 10 kg için: 100 mi / kg / gün
ikinci 10 kg için: +50 ml/kg/gün 20 kg ve üstü için: + 20 ml/kg/gün
Enteral yol ile beslenemeyen bebeklerde intra-venöz yol ile genellikle % 5 veya % 10 Dekstroz içinde 1 /5 oranında normal şalin solüsyonları verilir. Bu solüsyon 30 mEq/L NaCl içermektedir. Yenidoğan sonrası bebeklere ve büyük çocuklara ise 38 mEq/L NaCl içeren % 5 dekstroz içinde 1 /4 oranında şalin solüsyonları verilir. Yeterli idrar atılımı varsa idame sıvısına 1-3 mEq/kg KC1 eklenir.
Planlanan sıvı 24 saat içinde belli bir hızda verilmelidir. Nazogastrik drenaj, kusma, ishal ve yanık gibi sıvı kaybı olan durumlarda sıvı kaybı yerine konulmalı, elektrolit defisiti varsa eksiklikler tamamlanmalıdır. Bu arada, çocuklar kolayca kalp yetmezliğine girebileceğinden sıvı yüklenmesinden kaçınılmalıdır, idrar miktarı ve dansitesi, verilen sıvı miktarını azaltma veya arttırmada başvurulacak en kolay ve güvenilir yollardan biridir.
Beslenme : Çocuğun daha fazla olan enerji gereksinimi, özellikle yenidoğanın beslenmesini farklı bir boyuta getirir. Bu ek enerji gereksinimleri üç grup içinde incelenebilir. 1- Erişkinden farklı olarak çocuk büyüyen bir organizmadır. Büyüme için daha fazla kalori vermek gerekir. Çocukların nüt-risyon gereksinimleri hesaplanırken günlük yaşam aktivitesi için gerekli olan enerji ve besinlerin ter-mogenesiz etkisinden başka, büyüme için gerekli olan enerji de mutlaka dikkate alınmalıdır. Büyüme için enerji en çok ilk üç ay içinde gereklidir.
Miadında doğan bir bebeğe ikinci hafta verilen enerjinin % 40'ı büyüme için kullanılır. 1200 gramın altında bir bebek için bu oran % 60 dır. 2- Çocukların enerji depoları yetersizdir. Çocuklarda özellikle prematür yenidoğanlarda yağ depoları çok azdır. Bu nedenle açlıkta yaşam süreleri daha kısadır; dolayısiyle özellikle açlık söz konusu olduğu zaman daha fazla enerji gereksinimleri olacaktır. 3- Depolama işi için ayrıca bir enerji bedeli vardır ve bu nedenle daha fazla enerji verilmelidir. Kilo alma en hızlı ilk 3-5 ay içinde olur. Bu depolanma en çok yağ şeklindedir. Term bebekte % 13 kadar olan yağ depoları bu süre içinde % 25'lere ulaşır. Yağ depolanması için 12 kcal/gün, protein depolanması için de 8.6 kcal/gün ek enerjiye gerek olduğu gösterilmiştir.
Besinsel gereksinmelerin almımında en iyi yol gastrointestinal sistemdir. Oral alamayan bebeklere besinler mideye yerleştirilen bir beslenme son-dasıyla verilebilir. Eğer özofagus perforasyonu veya strüktürü gibi nedenlerle özofagus kullanılamı-yorsa veya nazogastrik beslenmenin 30 günden daha fazla sürdüğü veya süreceği planlandığı durumlarda gastrostomi düşünülür. Eğer mide çıkışı kapalıysa veya önlenemeyen gastroözofageal reflü varsa jejunostomi planlanır. Gastrointestinal sistemin yeterli kullanılmadığı durumlarda da damar içi beslenme gerekli hale gelir. Çocuk cerrahisinde damar içi beslenmenin faydalı ve hayat kurtarıcı olduğu durumlar şu şekilde özetlenebilir : gastrointestinal sistemde konjenital veya sonradan olan çeşitli patolojiler nedeniyle yapılan barsak rezeksi-yonları, buna bağlı kısa barsak sendromu, enterokuteneal fistüller, nekrotizan enterokolit, gastroşi-zis ve inflamatuar barsak hastalıkları. Yoğun bakımda oral alamayan sistemik bir inflamatuar cevap sendromu içinde olan çocuklarda hiper enteral beslenme ve total parenteral nütrisyonun (TPN) ayrıca önemi vardır.
Normal bir yenidoğanm günlük kalori gereksinimi 100 kcal/kg/gün civarındadır. Ancak travma, büyük operasyonlar, ağır infeksiyon ve malnütrisyon durumunda daha fazla enerji verilmesi gerektiğini unutmamalıdır. Büyük operasyonlar % 20 -30, sepsis %40 - 50, gelişme geriliği % 50 civarında kalori gereksinimini arttırır. Ayrıca 37 derece ısının üzerindeki her derece artışı % 12 ek kalori verilmesini gerektirir. Total parenteral nütrisyonda, kalori gereksinimi bu durumlar göz önünde tutularak hesaplanmahdır.Da-mar içi beslenme santral ve periferik olmak üzere iki şekilde yapılabilir. Kısabarsak sendromu ve gastroşizis gibi uzun süre total parenteral beslenme durumunda olan çocuklarda, kemoterapi alan ve uzun süre yoğun bakımda kalan hastalarda santral yol uygulanır. Tromboz ve infeksiyon riski nedeniyle periferik TPN uygulanamayan olgularda da tercih edilmelidir. Santral beslenmede % 30 glukoz gibi hipertonik solüsyonları kullanmak mümkündür. Çocuklarda genellikle juguler ven kullanılır. Orta ve kısa süreli TPN de ise periferik yol tercih edilir. Periferik TPN yeterli kilo almımı sağlayabilen, uygulaması kolay efektif bir beslenme desteği yöntemidir. Santrale oranla, komplikasyonu daha az olup maliyet ve emek yönünden daha ekonomiktir. Ancak, venlerde doku hasarını önlemek için periferik TPN de kullanılan total glukozun % 15'i geçmemesi tercih edilir. Gereken kalori yağ solüsyonlarından sağlanabilmektedir. Aminoasit, dekstroz ve lipid solüsyonları kanülde veya torbada karıştırılarak verilir. Ayrıca vitamin, mineral ve eser elementlerde eklenir. Bu arada, sıvı-elektrolit dengesi korunmalıdır. Enteral ve damar içi beslemede ana amaç nitrojen dengesinde pozitif tarafa yaklaşmak ve böylece çocukta hem iyileşmeyi, hem de yeterli bir büyümeyi sağlamak olmalıdır.
Çocuk cerrahisi hemşireliği
Yenidoğanın transportu ve ameliyat öncesi hazırlık
Erişkine kıyasla çok önemli bir konu olup, usulüne uygun yapılmadığı takdirde prognozu kötü yönde etkiler ve mortalite yükselir. Ameliyat olması gereken bir bebek, çocuk cerrahisi servisine ve oradan da ameliyathaneye tercihan bir transport kuvözü içinde ısı kaybı minumum olacak şekilde götürülmelidir. Respiratuar problemi olan bebekler için her an entübe edilme durumunda gerekli malzeme hazır olmalıdır. Ambu ve oksijen her an gerekebilir.
Ameliyat olacak yenidoğanlarda yenidoğanm hemorajik hastalığı olasılığına karşı mutlaka pre-operatif K vitamini yapılmalıdır. Hipoglisemi, hi-pokalsemi ve asidoz gibi metabolik bozukluklar olabileceği hatırlanmalı, intravenöz yol sağlanarak gereken tedaviye başlanmalıdır. Sıvı ve elektrolit idame ve eksiklik tedavilerinde yenidoğanlarm sıvı kompartmanlarının, kayıplarının ve gereksinmelerinin erişkinlerden farklı olduğu unutulmamalıdır. Antibiyotik tedavisi veya profilaksi için gerekli antibiyotikler uygun dozda gecikilmeden başlanmalı, antibiyotik duyarlılığı için bebeğin burun, ağız, göbek, deri gibi muhtemel infeksiyon odağı bölgelerinden kültür örnekleri alınmalıdır.
Gastrointestinal obstrüksiyonu olan çocuklarda aspirasyon riski ve buna bağlı solunum problemleri sık olduğundan nazogastrik sondanın açık olduğundan emin olunmalı ve dekompresyon sağlanmalıdır. Özellikle trakeoözofageal anomalisi olan bebeklerde ameliyat öncesi ağız içinin yeterli aspi-re edilmesi önemlidir. Ayrıca bu bebeklerde fistül-den mide salgısının solunum sistemine geçişi de söz konusu olabileceğinden, yarı dik pozisyonda yatırılmaları gerekir. Gastroözafageal reflü nedeniyle takip edilen çocuklarda da bu pozisyon önemlidir.
Ameliyathane nasıl olmalı
Bebek ısı kaybından korunmalı ve ve temperatür devamlı monitori-ze edilmelidir. Ameliyathanenin sıcaklığı arttırılmalı, bebeğin kuvöz dışında geçireceği süre minimuma indirilmelidir. Cildi temizlerken kullanılacak sıvı materyal miktarının az olması sağlanmalı, ameliyat sırasında da fazla ıslak materyal kullanmamaya özen gösterilmelidir. Ameliyathane masasında bebeğin altında bulunacak olan ısıtıcı örtü bebeğin ısısına göre ayarlanmalı, fazla ısı vererek bebeğin yanmamasma dikkat edilmelidir. Isı kaybını önlemek için ekestremiteler ve baş, ısı yalıtkanı materyallerle sarılabilinir. Ameliyat sırasında la-vaj gerekecekse ısıtılmış şalin solüsyonları tercih edilmelidir. Bebeğe verilecek kan ve kan ürünlerinin de soğuk olmamasına özen gösterilmelidir.
Anestezi
Bebeklerin de, hangi yaşta olurlarsa olsunlar ağrı duyabileceği unutulmamalıdır. Çocuğun premedikasyonu bebek kadar, anne ve babası için de önemlidir ve ihmal edilmemelidir. Hava yolunun sağlanması için endotrakeal entübasyon genellikle tercih edilir. Yenidoğana uygun ölçülerde entübasyon tüpleri ve diğer gerekli malzeme önceden hazır bulundurulmalıdır. Monitörizasyon aletleri de bebeğin oksijenizasyon ve ventilasyon durumunu gösterecek kadar mikro hassasiyet düzeyinde olmalıdır. Solunum problemi varsa, arteriyel kamil aracılığı ile kan gazlarının kontrolü ameliyat sırasında da yapılabilmelidir.
Sıvı ihtiyacı, bebekte yetmezlik yapamayacak şekilde gereksinimi karşılayacak düzeyde ayarlanmalıdır.
Postoperatif bakım, çocuk beyin cerrahisi
Genel anestezi neticesi ye-nidoğanlarda, immatür santral sinir sistemine bağlı apne ve bradikardi gibi problemler olabilir. Bu nedenle yenidoğan bebekler ameliyattan sonra ilk 12-48 saatlerde çok yakından yoğun bir şekilde takip edilmelidirler. Bu bebekler kardiyak ve respira-tuar yönden çok iyi monitorize edilmeli, tecrübeli yenidoğan hemşirelerinin izleminde olmalıdırlar.
Bebeklerin ağrı eşiği daha yüksek olduğundan ameliyat sonrası yoğun sedatif veya analjezik ilaçlara nadiren gerek duyulur. Bununla beraber, bebekler de ağrı duyabileceğinden, çocuğun kilosuna göre uygun postoperatif analjezi planlanmalıdır.
Bebeklerin ameliyat sonrası iyileşmeleri erişkinlere kıyasla daha hızlıdır. Yenidoğanlarda ameliyat sonrası en önemli komplikasyonlar infeksiyon ve sepsis ile kusmaya bağlı aspirasyon ve solunum problemleridir. Erişkin cerrahi hastalarda sıklıkla görülen üriner retansiyon, paralitik ileus ve derin ven tromboflebiti gibi postoperatif komplikasyonlar bebeklerde çok nadirdir.
Postoperatif ileus nedeniyle olabilecek aspirasyon pnömonisinden korkulmakla beraber, çocuğun ameliyat sonrası dönemde gereksiz aç bırakıl-mamasına dikkat edilmelidir. Çocuklarda postoperatif ileus sanıldığı kadar uzun sürmez. Postoperatif dönemde az miktarda da olsa enteral beslenmeye bir an önce başlanması morbidite ve mortaliteyi azaltacaktır. Özellikle büyüme ve gelişme durumunda olan çocuklarda bu durum daha da önemlidir. Son zamanlarda hem cerrahi hem de genel yoğun bakım hastalarında erken enteral beslenmenin önemi üzerinde yoğun bir şekilde durulmaktadır. Enteral beslenme barsağa metabolik ve immünolojik desteği vererek barsak lümenini korur, bakteri translokasyonunu azaltır ve barsaktan gelecek in-feksiyona karşı hastayı korur. Enteral beslenemeyen yoğun bakım hastalarında, bakteriyel translo-kasyona bağlı sepsis ve nazokomıal infeksiyonlar daha sık görülür. Bu nedenlerle, travma ve cerrahi sonrası bakteriyel translokasyonu ve infeksiyonu önlemek ve sistemik inflamatuar cevabı kontrol altında tutabilmek için erken enteral beslenme önerilir. Böylece ameliyat sonrası sepsis ve organ yetmezliklerinin görülme olasılığı azalacaktır.
Yenidoğanın konjenital anomalileri
Yaklaşık her 200 bebekten birinde, düzelmezse ölümle sonuçlanabilecek, konjenital anomali nedeniyle acil cerrahi girişim gerekir. İskelet, kardiovasküler, gastrointestinal, sinir ve üriner sistemler anormal gelişimin olabileceği en sık bölgelerdir. Canlı doğumların % 3'ünde hemen, % 4'ünde de daha sonra ortaya çıkan bulgularla konjenital bir anomalinin teşhisi konulur. Ölü doğumların % 25'inde int-rauterin ölüm konjenital bir anomaliye bağlıdır. Canlı doğan bebeklerde tesbit edilen konjenital anomalilerin birçoğu önemsiz olup gelişimi etkilemez. Ancak bu gelişim defektlerinin büyük bir çoğunluğu da çok önemli olup, acil cerrahi girişim yapılmazsa bu bebekler kaybedilirler. Bu nedenle erken tanının, özellikle prenatal tanının ve vakit geçirmeden bu bebeklerin çocuk cerrahisi merkezlerine ulaştırılmasının prognoz ve mortalite yönünden önemi büyüktür.
Prenatal tanı
Obstetrik ultrasonografi alanındaki ilerlemelerle, prenatal tam artık yenidoğan klinik çalışmalarında rutin bir işlem haline gelmiştir. Böylece en küçük hasta tanımı artık yenidoğan için değil, fetus için kullanılmaya başlanmıştır. Prenatal tanının, doğacak bebek, ailesi, doğum hekimi, yenidoğan hekimi ve yenidoğan cerrahı yönünden birçok yararları vardır. Özellikle konjenital anomalilerin hamilelik sırasında bilinmesi tedavinin önceden planlanabilmesini sağlar. Prenatal tanının yararlarım beş grup halinde özetleyebiliriz : 1- Konjenital anomalinin doğumdan önce bilinmesiyle, doğumun bu anomalinin düzeltilebileceği bir merkezde yapılması sağlanır. Aile, ameliyat ile ilgili bilgileri çok önceden edinmiş olur ve hazırlıklarını yapar. Bebeğe geciktirilmeden girişim yapma olanağı ve maternal transport imkanı sağlanarak daha iyi bir prognoz şansı elde edilmiş olunur. 2- Doğum hekimine, doğum tipini seçme yönünde yol gösterir. Dev bir hidrosefali, sakrokoksigeal tera-tom, kistik higroma, omfalosel, gastroşizis ve yapışık ikiz durumlarında sezeryan ile doğum yönüne gidilir. 3- Doğumun zamanına karar vermede yardımcı olabilir. Hidronefroz ve hidrosefali gibi beyin ve böbrek harabiyetine doğru gidebilecek prog-resif ilerleyen hastalığı olan fetuslarda doğumun daha erken yapılması tercih edilebilir. 4 - Tedavisi mümkün olmayan veya yaşasa da aile ve topluma çok büyük sorumluluk ve yük getirecek ağır anomali durumlarında hamileliğin sonlandırılması şansını sağlar. 5 -Doğumdan önce intrauterin girişim ve tedavi olanağı elde edilebilir.
Fetus cerrahisi: Hidrosefali ve hidronefroz durumlarında amniyotık kataterlerin yerleştirilmesi ve intrauterin kan transfüzyonu gibi intrauterin girişimler daha önceleri uygulanmış olmakla beraber, ilk açık fetus cerrahi girişimler 1980'li yıllarda yapılmaya başlanmıştır. Oldukça yoğun deneysel hayvan çalışmalarından sonra, insanda ilk açık intrauterin cerjahi girişim 1982 yılında Harrison tarafından rapor edilmiştir . Bu fetusa, konjenital hidronefroz nedeniyle üriner dekompresyon uygulanmıştı, insanda yapılan ilk başarılı intrauterin konjenital diafragma hernisi tamiri de yine Harrison ve arkadaşları tarafından 1990 yılında yayınlandı. Fetus cerrahisi en çok diafragma hernisi, üriner obst-rüksiyon ve akciğerin kistik adenoid malformas-yonlarmda uygulanmaktadır. Cerrahi teknik ve fe-tusun takibindeki ilerlemeler oldukça yüz güldürücü olmakla beraber erken düşük önemli problemlerden biridir. Fetusun postoperatif moniteri-zasyonu ve uterusun kasılmasının kontrolü ile ilgili daha geniş çalışmalara gerek vardır. Özellikle vi-deofetoskopik cerrahi gibi daha az invaziv yöntemlerin geliştirilmesi intrauterin cerrahide başarıyı arttıracaktır. Fetusa cerrah: girişim hem fetusa, hem de anneye ciddi riskler yükler. Bu nedenle, intrauterin bir girişime karar vermeden önce fetus ve anne çok iyi değerlendirilmelidir. Postnatal dönemde tedavi mümkünse ve intrauterin dönemde yapılması çok farklı bir avantaj sağlamayacaksa, anneye yükleyeceği riskler nedeniyle açık fetus cerrahisi düşünülmemelidir.