Metastatik Hastalik Tedavisi Nedir

Metastatik Hastalık Tedavisi Nedir

Mide kanserli birçok hasta (%20-%30) evre IV olarak başvurmakta ve önce lokalize hastalık zannedilen edilen hastaların bile tam bir evreleme sonrasında, ek %28-37’sinin metastatik olduğu saptanmaktadır. Evre IV hastalar için beş yıllık sağkalım sıfıra yakındır. Böylece, yeni tanı konulan birçok hasta kür şansını kaybetmiş bulunmaktadır (39). Kemoterapi, ilerlemiş mide kanserinde en iyi destek bakımla kıyaslandığında, yaşam kalitesini iyileştirmekte ve sağkalımı uzatmaktadır (42). Metastatik hastalıkta genelde en iyi destek bakımla sağkalım 3-6 ay, kemoterapi uygulaması ile 9-11 aya kadar uzatılabilmektedir. Bu nedenle kemoterapinin uygulanması düşüncesi standarttır.

Mide kanserinde birçok kemoterapötik ajan kullanılmıştır. Mide kanserinde kemoterapi rejimlerinin köşe taşı 5-FU’dur. Tek ajan, cevap oranları yaklaşık %20-%30’lardadır. Major yan etkileri mukozit, diyare, miyelosupresyon ve devamlı infüzyon şeklinde kullanıldığında el ayak sendromudur. Mide kanseri tedavisinde kullanılan diğer aktif tek ajanlar mitomisin C, antrasiklinler (doksorubisin, epirubisin), cisplatin ve etoposittir. Bu ajanların cevap oranları %6-30 arasında değişmektedir.

Palyatif kemoterapilerle, bugün mide kanserli hastalarda hem progresyonsuz sağkalım hemde genel sağkalım süreleri anlamlı olarak uzamıştır. Daha önceki yıllarda FAM, FAMTX gibi şemalar kullanılırken, son yıllarda cisplatin, epirubisin, 5-FU’dan oluşan ECF şeması veya dosetaksel, cisplatin, 5-FU’dan oluşan DCF şeması kullanılmaktadır (43). ECF en aktif ve iyi tolere edilebilen rejimler arasında yer almasına rağmen, 5FU/cisplatin aktivitesini artıran dosetaksel ise belirgin bir şekilde daha toksiktir

1997’de Webb ve ark. ECF (n = 126) ile FAMTX (n = 130) rejimlerini randomize ettiler (55). FAMTX ile karşılaştırıldığında ECF ile daha iyi sağkalım oranları (%21, %45 sırasıyla, p = 0.0002), daha yüksek ortalama sağkalım (5.7 ay, 8.9 ay sırasıyla, p = 0.0009) ve ortalama hastalıksız sağkalım süresi (3.4 ay, 7.4 ay sırasıyla, p = 0.00006) elde edildi. DCF ile CF (cisplatin, 5FU) tedavisinin karşılaştırıldığı faz III v325 çalışmasında, progesyona kadar geçen süre (5.6 ay – 3.7 ay, p<0.001, risk azalımı %32), en iyi cevap oranı (%37 - %25 p = 0.01) ve ortalama sağkalım (9.2 ay – 8.6 ay p = 0.02) DCF lehine daha iyi bulunmuştur (41,56). Ancak CF’ye dosetaksel eklenmesi özellikle hematolojik: grade 3/4 nötropeni ve febril nötropenide toksisite artışına neden olmuştur. V325 çalışması ile metastatik mide kanseri hastalarında klinik yarar (57) ve daha iyi hayat kalitesi (QoL) elde edilmiştir

REEL-2 çalışmasında ise 5-FU’nun yerine capecitabine’in ve cisplatinin yerine oxaliplatinin konulmasının etkinliği düşürmediği gösterilmiştir (59). Faz I-II çalışmalarda irinotekan da tek başına veya cisplatinle kombinasyonda kullanılmıştır. Kabul edilebilir toksisiteyle, sırasıyla %23 ve %41’lik yanıt oranları bildirilmiştir. S-1, tegafur (5-FU ön ilacı), potasyum oksanattan (gastrointestinal toksisite önleyicisi) ve 5-kloro-2.4 dihidroksipridinden (5-FU yıkım inhibitörü) oluşan yeni bir oral floroprimidin türevidir. Faz II çalışmada %53.6’lık, retrospektif bir çalışmada ise %32’lik bir yanıt oranı göstermiştir. Cetuximab, panitumumab, bevacizumab ve trastuzumabın kemoterapi ile kombine kullanımı deneysel olmasına rağmen klinik çalışmalarla araştırılmaktadır

Mide Kanseri ve Neoadjuvan Tedavi

Mide Kanseri ve Neoadjuvan tedavi Nedir

Neoadjuvan kemoterapinin tedavideki rolü, bugün en fazla araştırma yapılan alanlardan biridir. Neoadjuvan tedavinin başlıca avantajları, cerrahi sırasında etrafa daha az tümör hücresi saçılması ve birde tümörün kemoterapiye olan duyarlılığının ölçülmesidir. Dezavantajı ise erken evre tümörlerin gereğinden fazla tedavi edilmesidir.

Cunningham ve ark. yaptığı İngiliz MAGIC (UK Medical Research Council Adjuvant Gastric Infusional Chemotherapy) çalışması, standartları değiştiren bir yaklaşım olmuştur (51). Opere edilebilir mide kanserli hastalarda, tedaviye 3 siklus kemoterapi (ECF: Epirubicin, Cisplatin, 5-FU) ile başlanması ardından hastanın opere edilmesi ve postoperatif üç siklus (ECF) daha kemoterapinin verilmesi ile 5 yılllık genel sağkalımda %23’ten %36’ya yükselmekte (GA: 0.60–0.93; p = 0.009), ve daha iyi progresyonsuz sağkalım elde edilmektedir (GA: 0.53–0.81; p < 0.001). Bu çalışma da, çalışma sonuçlarını etkileyebilecek distal özefagus kanserli hastaları içermesi, ayrıca endoskopik ultrasonografi ve evreleme laparaskopisi yapılmaması nedeniyle evrelemenin suboptimal olduğu nedeniyle eleştirilmektedir.

Mide Kanseri ve Adjuvan Tedavi Nedir

Mide Kanseri ve Adjuvan Tedavi Nedir

Evreleme ve operatif tekniklerdeki gelişmelere rağmen küratif cerrahi ardından 5 yıllık sağkalım oranlarının %30-40 arasında değişmesi ve nükslerin hem lokal (lenf bezi), hem de sistemik (karaciğer, kemik) özellikte olması mide kanserinde adjuvan tedavinin gerekliliği fikrinin gelişmesine yol açmıştır.

Adjuvan tedavi, primer tümör çıkarıldıktan sonra var olduğu teorik olarak kabul edilen mikrometastazlara yönelik tedaviye denir. Mide kanserinde adjuvan tedavi konusunda fikir birliği oluşturan kanıta dayalı çalışmalar ne yazıkki çok azdır.

Ulusal Kanser Enstitüsündeki (NCI) araştırmacılar küratif rezeksiyon olmuş hastayı intraoperatif radyoterapi (İORT) alan ya da İORT almayan olarak randomize etmişlerdir. İORT, genel sağkalımda konvansiyonel tedavi üzerine bir kazanç sağlamamıştır. Gastrointestinal sistem çalışma grubunun lokal olarak rezeke edilemeyen pankreas ve gastrik adenokarsinomlu hastalarda yaptığı çalışmalar kombine tedavinin optimal radyoterapi veya yalnız kemoterapiden daha üstün olduğunu göstermiştir. Tipik olarak 5-FU kemoterapisiyle kombinasyon kemoradyoterapisi hem adjuvan hemde neoadjuvan düzende bu konsept üzerine değerlendirilmiştir.

1993’de yapılan bir kontrollü çalışmanın bir meta-analizi, postoperatif kemoterapinin, küratif rezeksiyonla elde edilenden fazla anlamlı hiçbir sağkalım katkısı sağlamadığını göstermiştir (48). Diğer taraftan, bu meta-analiz bir fark yakalamak için yeterli gücünün olmayışı ve seçtiği çalışmalar nedeniyle daha sonradan eleştirilmiştir. Bu meta-analizden bu yana birçok randomize çalışma yayınlanmıştır. Daha sonra Earle ve Maron 1999’a kadarki tüm çalışmaların bir meta-analizini yapmışlar, adjuvan tedaviye randomize edilen hastalarda kemotrapi lehine küçük bir fark elde etmişlerdir [Hazard Ratio (HR): 0.94; %95 güven aralığı (GA) 0.89-100] (49). Yine Mari ve ark., 2000’de 20 randomize çalışmanın meta-analizinde adjuvan kemoterapinin sağkalım yararı gösterdiğine dikkat çektiler (HR:0.82,%95 GA 0.75-0.89, p<0.001). Ancak bu yazarlar meta-analiz sonuçlarının tutarsızlığı nedeniyle mide kanserli hastalarda adjuvan kemoterapi önerisinde isteksizdirler.

2001 yılında A.B.D’de MacDonald ve ark. yaptığı kombinasyon kemoterapisi ile birlikte adjuvan eksternal radyoterapiyi birleştiren bir faz III Intergrup (INT-0116) çalışması yayınlandı. Bu çalışmada, 556 hasta postoperatif dönemde ve evre IB-IVM0 mide ve gastroözefagial bileşke adenokarsinomlu olup, yalnız cerrahi veya cerrahi + kombinasyon kemoterapisi (5-FU ve Leucovorin) ve eş zamanlı radyoterapi (45 Gy) almak üzere randomize edilmişlerdir (50). Burada kombine tedavi kolunda; 1 siklus FUFA (5-FU, Folinik asit: Mayo rejimi) ardından radyoterapi ile eşzamanlı 2 siklus FUFA, radyoterapiden 1 ay sonra 2 siklus FUFA tedavisi daha uygulandı. Ancak hastaların sadece % 65’i adjuvan tedaviyi tamamlayabildi. Yine de adjuvan tedavi hastalıksız sağkalım ve üç yıllık genel sağkalımda anlamlı iyileşme sağladığını ortaya koydu. Ortanca sağkalım kemoradyoterapi kolunda 36 aya göre sadece cerrahi grubunda 27 aydı ve üç yıllık ortanca sağkalım oranları sırasıyla %52 ve %41’di. Uygulanan cerrahi ve D0 lenfadenektomilerin yüksek oranına dayanılarak kaygılar dile getirilirken, bazı araştırmacılar bu rejimin başlıca yararının yapılan suboptimal cerrahinin açığını kapatmak olduğunu iddia ettiler. D1 lenfadenektomiden daha sınırlı işlem uygulanan hastaların oranı %54 olsa bile, bu çalışmada, üç tip farklı lenf nodu diseksiyon grupları arasında genel veya rekürrensi olmadan sağkalım açısından fark gösterilememiştir (p = 0.80) (39) . Çalışma, rezeke edilen mide kanserli hastaların tedavisinde standart olarak kabul edildi.

Evreye göre tedaviler:

Evre 0: Mide kanseri mukoza ile sınırlıdır. Lenfadenektomi ve gastrektomi. Adjuvan tedavi yapılmaz.

Evre I: Lezyon distal (antral veya preplorik) yerleşimli ise distal subtotal gastrektomi, total gastrektomi ile aynı sonuçları vermektedir. Lezyon kardiyayı da içeriyorsa, distal özefajektomi ile beraber total radikal gastrektomi veya proksimal subtotal gastrektomi uygulanmalıdır. Korpus lezyonlarında total gastrektomi uygulanmalıdır. Operasyonda modifiye subtotal gastrektomi, proksimal subtotal gastrektomi veya total gastrektomi yapılır. Operasyonlarda modifiye D2 diseksiyon önerilmektedir. Nod pozitif (T1N1) yetersiz diseksiyon yapılmış (D0) hastalarda postoperatif kemoradyoterapi önerilir. RT alamayan vakalara adjuvan kemoterapi önerilmektedir. Cerrahi sınır pozitifliği olan ve re-rezeksiyon yapılamayan hastalarda kemoradyoterapi yapılmalıdır.

Evre II: Cerrahi tedavi evre I’de uygulanan tedavi ile benzerdir. Genel kabul edilen görüş; yeterli patolojik evreleme için en az 15 lenf nodunun çıkarılması gerektiğidir. Evre II hastalarda postoperatif kemoradyoterapi önerilmektedir.

Evre III: Radikal ameliyat rezektabl hastalarda yapılmalıdır. Yine genel olarak kabul edilen görüş yeterli evreleme için en az 15 lenf nodunun çıkarılmasıdır.

Prospektif randomize kontrollü çalışmalarda kanıtlanmamakla beraber, prospektif çok merkezli fakat kontrolsüz bir çalışmada evre II ve IIIA hastalarda D2 diseksiyonla anlamlı sağkalım artışı gösterilmiştir. Bu nedenle peroperatif dahi evreyi bilmek mümkün olmadığından, evre IIIB’nin altında tüm evreler için D2 diseksiyon ve bu diseksiyonda >25 lenf nodu çıkarılması önerilmiştir (40,46). Evre III’de adjuvan kemoradyoterapi yapılabilir. Neoadjuvan kemotarapi seçilmiş merkezlerde (3 kür ECF) ve adjuvan kemoterapi (3 kür ECF) seçilmiş hastalarda ve yapılabilen merkezlerde uygulanabilir (46). Evre IV: Uzak metastaz bulunmayan (M0) hastalarda; Rezeke edilebilen hastalarda (T4N1, T4N2) radikal ameliyat (en bloc ilave organ rezeksiyonu ile beraber) ve postoperatif kemoradyoterapi önerilmektedir. Rezeke edilemeyen hastalarda neoadjuvan + adjuvan kemoterapi uygulanabilir.

Mide Kanserinin Cerrahi Tedavisi

Mide Kanserinin Cerrahi Tedavisi

Metastatik olmayan erken evre mide kanserinin temel tedavisi cerrahi rezeksiyondur. Ancak nodal rezeksiyonun optimal boyutu, D2 prosedürünün D1 diseksiyona kıyasla sağkalımı iyileştirmediğini gösteren randomize çalışmalardan ötürü halen tartışma konusudur. Tümör ve çevre nodlarının tam rezeksiyonu kür için tek şans olsa da, A.B.D’deki gastrik kanserli hastaların %90’ı kadarı tanı anında ileri evrededir. Kullanılacak cerrahi prosedürün tipini, tümör boyutu ve yerleşimi belirlemektedir (42). Efektif patolojik evreleme için en az 15 bölgesel lenf düğümünün çıkarılması arzu edilen rakamdır. Cerrahideki en önemli unsurlardan biri de negatif cerrahi sınırın elde edilmesidir. Sadece mukoza ve submukoza ile sınırlı karsinom olarak tanımlanan erken evre mide kanserinde yüksek kür oranına rağmen %10-15’inde lenf nodu metastazı görülebileceğinden Japonyada D1 ve D2 lenfadenektomi ile birlikte gastrektomi halen seçilecek olan en iyi tedavi olarak görülmektedir. Ancak sadece endoskopik mukozal rezeksiyon yapılacak hastaların seçiminde tümör çapı, diferansiyasyon ve submukozal invazyonun derinliği gibi ölçütler tanımlanmıştır. Evre IV hastalarda cerrahi, sadece palyasyon ve pasaj sorunları için uygulanmaktadır

Proksimal Tümörler: Proksimal tümörler tüm gastrik kanserlerin %50’sinden sorumludur. Bu tümörler ileri evrede yakalanırlar ve distal kanserlerden daha kötü uzun dönem prognoza sahiptirler. Siewert sınıflamasına göre üç tip gastroözefagial bileşke tümörü vardır: Tip I Barret özefagusu ile birlikte veya gastroözefagial bileşkeye doğru büyüyen gerçek özefagus kanseridir, tip II kanserler skuamokolumnar bileşkenin 2 cm içindeki gerçek bileşke tümörleridir ve tip III kanserler midenin subkardial bölgesi içinde yer alırlar. Tip II ve tip III kanserlerin en uygun cerrahi tedavisi tartışmalıdır. Seçenekler total gastrektomi ve proksimal subtotal gastrektomidir. Kardia tümörlerinin tanı anında ileri evrede olması nedeniyle bazı yazarlar özellikle total gastrektominin evre II ve IV hastalarda prognozu uzatmadığı için en basitinden proksimal subtotal gastrektominin uygulanmasını tartışmaktadırlar. Fakat, bazı çalışmalar, proksimal subtotal gastrektomi geçirenlerin total gastrektomiye göre daha düşük yaşam kalitesine sahip olduğunu göstermiştir. M. D. Anderson’da proksimal gastrik lezyonlarda Roux-N-Y ile total gastrektomi ve bölgesel lenfadenektomi uygulanmaktadır. Total gastrektomi ile proksimal gastrektomide görülen reflü özefajitinin önlenmesi ve sıkça tutulan küçük kurvatur etrafındaki lenf nodlarının kolaylıkla çıkarılması sağlanmış olup, proksimal gastrektomiye göre de daha fazla morbidite ve mortalite gözlenmemiştir.

Orta Gövde ve Distal Tümörler: Mide ortasındaki tümörler mide kanserlerinin %15-30’unu oluşturur. Proksimal tümörlere yaklaşıma benzer nedenlerle bölgesel lenfadenektomi ve total gastrektomi önerilmektedir. Distal tümörler mide tümörlerinin yaklaşık %35’inden sorumludur. Bu lezyonlarda standart amaliyat uygun lenfadenektomi ile birlikte distal subtotal gastrektomidir. Bunun nedeni total gastrektominin subtotal gastrektomiye sağkalım üstünlüğü göstermemesi ve yaşam kalitesinin subtotal gastrektomi geçirenlerde daha iyi olmasıdır. Ayrıca, mümkünse 5-6 cm’lik cerrahi rezeksiyon sınırı önerilmektedir

Mide Kanseri Anasayfa

Mide Kanseri Epidemiyolojisi

Mide Kanserinde Risk Faktörleri

Mide Kanserinin Tanısı

Mide Kanserinin Cerrahi Tedavisi

Mide Kanseri ve Adjuvan Tedavi

Mide Kanseri ve Neoadjuvan Tedavi

Metastatik Hastalık Tedavisi

Mide Kanserinin Tanisi

Mide Kanserinin Tanisi ve Klinik Seyri

Erken gastrik kanser genellikle asemptomatiktir, ilerlemiş karsinomlarda asemptomatik olabilir, fakat sıklıkla abdominal rahatsızlık ya da kilo kaybı nedeniyle açığa çıkar. Sık olmayarak bu neoplazmlar kardiyada lokalize olduklarında disfajiye ya da pilorik kanalda ortaya çıktıklarında obstrüktif semptomlara yol açarlar. Hastaların %10’u bir ya da iki metastatik hastalık bulgusu gösterebilir. En sık görülen uzak metastaz bulguları ele gelen supraklaviküler lenf nodu (Virchow nodu), rektal muayenede ele gelen kitle (Blumer shelf), periumblikal kitle (Sister Mary Joseph nodu), asit veya karaciğerde kitledir. En sık hematojen yayılım bölgesi karaciğerdir.

Mide Kanseri Tanısı

Fiziksel incelemede kaşeksi, abdominal distansiyon, karaciğer metastazında görülen hepatomegali ve lenfadenopati anlamlıdır. Üst gastrointestinal seriler; gastroözefagial bileşke (GE) kanserlerinde GE bileşkede striktür, gastrik duvar boyunca dolma defekti veya linitis plastika tümörüne bağlı daralmayı gösterebilir. Özefagogastroduodenoskopi tanıda esastır. Endoskopik ultrason invazyon derinliğini belirlemek için yardımcıdır. Metastatik hastalığı tanımlamada, toraks-abdomen BT önemlidir. BT görüntüleme invazyon derinliği ve nodal tutulumu belirlemede %40-60 doğrudur. Kemik sintigrafisi osteöz semptomlar gösteren hastalar için kullanılmaktadır. PET görüntüleme özellikle okkült metastatik hastalığı belirlemede çok yardımcıdır. Laparaskopi, çok küçük, gizli peritoneal veya hepatik metastazları belirler. CEA ve CA 19-9’u içeren tümör belirteçleri hastaları takipte faydalıdır, fakat sıklıkla yükselmezler.

Kaynak: http://zehirlenme.blogspot.com

Mide Kanserinde Risk Faktorleri

Mide Kanserinde Risk Faktörleri

Çevresel Faktörler

Diyet

Artmış tuz tüketimi

Yüksek nitrat tüketimi

A ve C vitamininden düşük diyet

Kötü hazırlanmış yiyecekler (tütsülenmiş, tuzlanmış)

Aşırı sıcak yeme

Sağlıksız içme suyu

Meslek

Kauçuk işçileri Kömür madeni işçileri

Sigara içme

Helicobacter Pilori enfeksiyonu

Epstein –Barr virüs enfeksiyonu

Radyasyona maruz kalma

Mide ülseri için daha önce geçirilen mide operasyonu

Mide Kanserinin Genetik Faktörleri

A kan grubu

Pernisiyöz anemi

Aile hikayesi

Herediter nonpolipozis kolon kanseri

Li-Fraumeni sendromu

PREKÜRSÖR LEZYONLAR

Adenomatöz mide polipleri

Kronik atrofik gastrit

Displazi

İntestinal metaplazi

Menetrier Hastalığı

Yapılan bazı çalışmalar Hp enfeksiyonunun mide kanseri riskini 2-6 kat arttığını bildirmişlerdir. Hp enfeksiyonu ile mide kanseri insidansındaki artışın mekanizması tam olarak anlaşılmamıştır. Ancak Hp enfeksiyonunun düşük asidik ortam oluşturan kronik atrofik gastrit insidansını ve ayrıca metaplazi ve displazi insidansını artırdığı görülmektedir. Araştırmalar 10 yılın üzerinde Hp enfeksiyonu pozitif kişilerin %5’inde mide kanseri görüldüğünü bildirmiştir.

c) Postgastrektomi: Parsiyel gastrektomi sonrası geriye kalan mide mukozasında ve stoma ile stomaya yakın alanlarda hızla atrofik gastritin geliştiği ve intestinal metaplazinin daha sık olduğu bulunmuştur.

d) Pernisiyöz anemi: Pernisiyöz anemili kişilerde karsinom sıklığının artması, korpusta ve fundusta atrofik gastrit ve intestinal metaplazinin sık olmasına bağlanmıştır. Yapılan çalışmalarda mide karsinomlu olguların %2’sinde pernisiyöz anemininde olduğu saptanmıştır

e) Cinsiyet: Mide kanseri hemen hemen tüm ülkelerde erkeklerde kadınlara oranla 1.2-2.5 kat daha fazla görülmektedir. İntestinal tipte bu oran 2/1 iken, diffüz tipte ise erkek kadın oranı eşittir. Erkek baskınlığı mide kanser insidensinin yüksek veya düşük olduğu tüm ülkelerde gözlenmektedir.

f) Menetrier Hastalığı (hiperplastik gastropati): Menetrier hastalığı mide yüzey ve foveola epitelinin hiperplazisine bağlı olarak mide pililerinin dev görünüm kazanması, aşırı mukus sekresyonuyla gelişen hipoalbuminemi ve hipoklorhidri ile karakterize bir gastropatidir.

g) İntestinal Metaplazi: İntestinal metaplazi sıklığı, mide karsinomu sıklığı gibi yaşla birlikte doğru orantılı olarak artmaktadır. Bu tip değişiklik, intestinal tip karsinomlarda diffüz tipe göre daha sık ve yaygın olarak görülmektedir. İntestinal metaplazi sınıflamaları genellikle metaplastik epiteldeki hücre morfolojisi ve hücrelerin ürettiği müsin tiplerine göre yapılmakta olup komplet (tip I) ve inkomplet (tip II) olarak iki ana gruba ayrılmaktadır. Tip II’de tip IIa ve tip IIb olmak üzere iki alt gruba ayrılmaktadır. Tip IIa’da hücreler sülfatlanmamış müsin salgılar. Tip IIb’de ise hücreler daha farklılaşmıştır ve ağırlıklı olarak sulfomusin salgılarlar. En çok bu tip IIb metaplazinin kanserle ilişkisi olduğu gözlenmiştir.

h) Midenin adenomatöz ve nonadenamatöz polipleri: Adenomlar midenin diğer epitelyal poliplerine (non-neoplastik) göre daha seyrek görülür. İki santimetreden büyük çaptaki adenomlarda karsinom sıklığı daha fazladır. Adenomlar hem karsinom için prekürsör lezyondur, hem de midede karsinom ile birlikte sık olarak görülebilir. Bu nedenle midede adenom saptandığında temamen çıkarılmalı ve eşlik eden başka bir lezyon olup olmadığı araştırılmalıdır.

I) Gastrik epitelyal displazi: Gastrik displazi prekanseröz bir durumdur (35). Yapıdaki bozulma ve nükleer atipiye bağlı olarak low grade ve high grade olarak ikiye ayrılmaktadır. Displazide değişiklikler tubuler yapılarla sınırlıdır, bazal membran aşıldığında invaziv kanser olarak adlandırılır. Low- grade displazilerin % 0-15’i high- grade displaziye ilerler. Bu nedenle low-grade displaziler, tekrarlanan biyopsilerle takip edilmelidir. High grade displazi ise çok daha ciddi bir durumdur; %0–15 geriler, %14–58’i aynı şekilde devam eder, %25-80’i ise invaziv kansere dönüşür. Polip veya ülserin eşlik ettiği high grade displazide tanı esnasında invaziv kanser olasılığı yüksektir. High grade displazide tedavi endoskopik rezeksiyon veya gastrektomidir

İ) p53 ve genetik faktörler: Mide kanserinin erken tanısı konusunda yapılan çalışmalarda midede yüksek derecede atipi gösteren lezyonlarda ve karsinomlarda p53 gen mutasyonlarına yüksek oranda rastlandığı bildirildi. Bu protein birikimi düşük dereceli atipili karsinomların %43, yüksek dereceli atipili olanların %68’inde gösterilmiştir. Ayrıca, p53 mutasyonu aynı zamanda hastanın prognozunu saptamakta da kullanılmıştır. P53 mutasyonunun yüksek oranda saptandığı kanserlerde prognozun kötü olduğu bildirilmiştir. Yani p53 hem mide kanserinin erken saptanmasında hemde prognozun tayininde iyi bir marker olarak kabuledilmektedir

Onkogenlerin, tümör baskılayıcı genlerde mutasyon etkisi, E-cadherin, 4, 5q, 9p, 18q ve 20q gibi kromozomlarda ve tümör baskılayıcı genleri taşıyan kromozomlarda heterozigosite kaybı (LOH) ve DNA replikasyonunda hataların oluşması (özellikle basit tekrarlayan sekanslarda), yukarıda bahsedildiği gibi p53 mutasyonu, p16 somatik mutasyonu, APC (adenomatosis polyposis coli), EGF, TGF, c-erb-B2 gibi büyüme faktörlerinin overekspresyonun, mide karsinogenezinde rolleri olduğu düşünülmektedir.

Mide Kanseri Epidemiyolojisi

Mide Kanseri Epidemiyolojisi

Epidemiyoloji

Mide kanseri her yıl bir milyondan fazla yeni vaka ile tüm dünyada kanser ölümlerinin ikinci önde gelen nedenidir. Mide kanseri insidansı 1940’dan bu yana batı ülkelerinde gittikçe azalmasına rağmen, Güney ve Orta Amerika, Uzak Doğu ülkelerinde hala yüksek seviyede stabil kalmaktadır.

Mide kanseri insidansı dünyanın çeşitli bölgelerinde birbirinden farklıdır; örneğin, Japonya, Şili ve İzlanda’da son derece yüksektir. A.B.D’de mide kanseri en çok kuzeyliler, yoksullar ve siyahlarda görülürse de insidansı yaklaşık 8/100.000’e düşmüştür ve kansere bağlı ölüm nedenleri içinde sıklık açısından yedinci sıradadır. Buna karşılık Japonya’da insidansı düşmüş olsa da, halen en sık rastlanan malignitedir. İnsidansı yaşla birlikte artar; hastaların >%75’i 50 yaşın üstündedir.

Erkeklerde kadınlara göre 1.4-1.7 kez daha sık görülür (14). 50 yaş sonrası görülme sıklığı erkeklerde 2 kat fazla iken, daha genç yaş grubunda kadın/erkek oranı eşittir

Erkekler mide kardia tümörleri açısından bayanlara göre 5 kat daha fazla etkilenirler (17). Genel olarak, mide kanseri insidans oranları daha yüksek olan ülkelerde yaşam süresi düşük insidans oranları olan ülkelere göre oldukça iyidir

Mide kanseri Türkiye’de gastrointestinal kanserler arasında ilk sırada yer almaktadır. Sağlık Bakanlığı verilerine göre mide kanseri Erzurum ve Van çevresinde erkeklerde ilk sırayı, kadınlarda ise ikinci sırayı almaktadır (4). Yine Türkiye’de bronş kanserlerinin hemen ardından en sık görülen kanser türünü oluşturmaktadır (14). Türkiyede mide kanseri insidansı en sık doğusunda, en düşük ise batısında görülmektedir. Bu insidans erkeklerde 9.6 vaka/100.000, bayanlarda ise 5.7/100.000 dir

Etyoloji

etyolojiden birçok neden sorumlu tutulmakla birlikte hastaların büyük bir kısmında tanımlanabilen önemli bir risk faktörü belirlenememiştir. Hastalık çevresel ve genetik faktörleri içeren multifaktöryel bir özellik taşımaktadır. Epidemiyolojik veriler proksimal ve distal kanserlerde etiyolojik faktörlerin farklı olduğunu ortaya koymuştur. Kardia kanserinin etyolojisinde gastroözofageal reflü ön plana çıkarken, kardia dışı kanserler daha çok yukarıda belirttiğimiz gibi birçok faktörün (diyet, çevresel, genetik yatkınlık gibi) etkileşimi sonucu olarak ortaya çıkmaktadır.

Diyet: Mide kanseri ile beslenme arasında direkt ve önemli bir ilişkinin olduğu öteden beridir bilinmektedir. Aşırı sıcak yeme, korunmuş, tütsülenmiş, konserve ve tuzlanmış gıdaların tüketimi, nitratlarla su kontaminasyonu, Helicobacter pilori infeksiyonu, taze meyve ve sebzelerin az tüketilmesi yüksek riskli bölgelerde sık görülmektedir. Midede intestinal metaplaziye yol açarak mide kanseri oluşturdukları gösterilen gıdalarla alınan nitrat ve nitritleri içeren gıda maddelerinin alınımının önlenmesi, özellikle yüksek riskli bölgelerde önleyici bir tedbir olabilir. Bol sebze ve meyve ile beslenenlerde kanserin gelişme oranı düşmektedir. Az tüketenlerde ise mide kanser oranının yüksek olduğu bildirilmektedir

A.B.D’de obezite sıklığındaki artış gastoözefagial bileşke ve midenin proksimal bölge kanserleri sıklığındaki artışa katkıda bulunmuştur. Yüksek vücut kitle indeksi, gastroözefagial reflü hastalığı ve artan kalori tüketimi distal özefagus ve mide kardia adenokarsinomlarıyla ilişkili bulunmuştur

b) Helicobacter Pilori (Hp) enfeksiyonu: Midenin korpus ve antrum adenokarsinomu ile Hp kronik enfeksiyonu arasında güçlü bir ilişki vardır.

Rektum Kanserinde Tani ve Muayene

Rektum Kanserinde Tani ve Muayene

Rektum kanserinin en sık klinik bulgusu kanamadır. Kanama genellikle gaitayla karışık ve gaita yüzeyini kaplayan koyu renkli kan şeklindedir. Nadiren taze kan şeklinde olabilir ve bu nedenle hemoroidle karışır. Distale lokalize rektum kanserinde tenesmus ve tam defekasyon yapmama hissi olur. Defekasyon alışkanlıklarında değişiklikler olabilir. Villoz adenomdan dönüşen kanserlerde mukuslu diare izlenebilir. Diğer kolon kanserlerinde rastlanan obstrüksiyon bulgularına rektal ampullanın geniş olması nedeniyle sık rastlanmaz. Şiddetli anal ağrı; anal kanal invazyonunun göstergesi olabilir. Rektal kanserlerin bir bölümü ileri evreye kadar bulgu vermeyebilir.

Klinik muayene rektal tuşe ile başlar. Tuşede rektumun distal 8-10 cm‘lik kısmı palpe edilebilir. Proksimaldeki tümörler değerlendirilemeyebilir. Rektal kanserlerin tümü rijit kolonoskopların ulaşabileceği mesafededir. Kolonoskopiyle tümörün yeri, boyutları makroskobik görünümü, anal vergeden uzaklığı değerlendirilir ve biyopsi alınabilir. Kolorektal kanserlerde % 6 oranında senkron kanser riski nedeniyle tüm kolonun kolonoskopi ile incelenmesi gerekir. Geçişe izin vermeyen tümörlerde kolon incelenmesi için virtüel kolonografi yapılabilir.

Rektum Hastaliklari

Rektum Hastalıkları

İnflamatuar Barsak Hastalıkları

Ülseratif kolit

Kolorektal kanser riski hastalık başlangıcından yaklaşık 10 yıl sonra giderek artar. Tutulan segment uzunluğuyla, kanser riski doğru orantılıdır (32). Daha az diferansiye kolorektal kansere neden olur. Diğer kanserlere göre multisentrisite oranı daha yüksektir.

Crohn Hastalığı

Ülseratif kolite göre kanser gelişme riski daha azdır. Ancak kanser görülme oranı normal popülasyona oranla 4-20 kat daha fazladır. Kanser sıklıkla inflamasyonlu, striktürlü ve fistüllü segmentte ortaya çıkar. Tanıda gecikme sıktır ve mortalite oranı yaklaşık % 80 olarak bildirilmiştir.

Premalign lezyonlar

Tübüler adenomlar, villoz adenomlar, tübüllovilloz adenomlar premalign lezyonlardır. Adenomların malignite potansiyelini belirleyebilecek 4 ana faktör vardır:

1. Boyut; 5-6 mm çapında hemen-hemen hiç risk yokken 1-2 cm arasında % 5, 2 cm‘nin üzerinde % 10‘luk risk vardır.

2. Sap; sesil poliplerin malignitede rolü % 50‘den fazla, pedinküllü poliplerin karsinoma dönüşme riski % 10 civarındadır.

3. Villoz yapılar; villoz komponent arttıkça malignite potansiyeli artar.

4. Displazi;displazi arttıkça risk artar.

Rektum Kanseri Nedir

Rektum Kanseri Nedir

Epidemiyoloji

Kolorektal kanserler gastrointestinal sistem malignensileri arasında en sık görülen kanserler olup 2. sırada yer alır. Kolorektal kanserlerin görülme sıklığı 50 yaşlarından sonra gittikçe artar ve 60-70 yaşlar arasında en yüksek düzeye ulaşır. Yaklaşık % 20‘si 50 yaşından önce ortaya çıkar. Genç hastalarda kolorektal kanser varlığında ülseratif kolit veya ailesel polipozis sendromları araştırılmalıdır.

Etiyoloji

Rektum Kanserinde Genetik faktörler

Tüm tümörlerde olduğu gibi rektal kanserlerde de kromozomlarda değişiklikler mevcuttur. Birçok kanser hücresinde kromozomal distorsiyon ve atipik konfigürasyon izlenmiştir. Atipinin artmasıyla prognozun kötüleştiğine dair çalışmalar mevcuttur (1). Moleküler genetik çalışmalarla; erken dönemde adenomdan karsinoma dönüşte gen mutasyonu ve Sa kromozomunda delesyon olduğu ispatlanmıştır. Familial polipozis sendromlarında Ras onkogen aktivasyonu ve 6,17,18. kromozomlardaki delesyonların etkin olduğu bildirilmiştir.

Familial Adenomatöz

Polipozis otozomal dominant geçişlidir. Puberte çağında polipler görülmeye başlanır. Polipler başlangıçta seyrek olup sayıları giderek artar. Koruyucu kolektomi yapılmazsa kanser gelişme olasılığı çok yüksektir.

Gardner sendromu, Turcot sendromu, Peutz Jeghers sendromu ve Juvenil polipozis koli sendromlarında kanser riski artar.

Diet faktörleri

Çevre riski faktörlerinden en önemlisi; diet alışkanlıklarıdır. Hayvansal yağdan zengin gıdalarla beslenen toplumlarda kolorektal kanser görülme sıklığı artmıştır. Özellikle doymamış yağların adenomdan kansere dönüşümünde etkili olduğu gösterilmiştir. Yağın yıkım ürünleri mikroflorayi etkileyerek anaerobik bakterileri artırarak epitelyal proliferasyonu hızlandırır. Yağ aynı zamanda fekal safra asitlerine dönüşerek bir karsinojen olan litokolik ve deoksikolik aside bakteriler tarafından metabolize edilir. Safra asidi konsantrasyonunu artıran kolesistektomi, gastrik cerrahi (terminal ileum rezeksiyonu) gibi durumlarda kolorektal Ca riski artar.

Karoten, selenyum, C ve E vitaminleri, retinoidler ve bitki yağları kolorektal kanser riskini azaltır. Dietsel kalsiyum alımında azlık ve D vitamini eksikliği Ca riskini artırır.

Rektum Damar Yapisi ve Arterleri

Rektumun Damar yapısı

Rektumun Arterleri

1- Superior rektal (hemoroidal) arter: internal iliak arterlerin dalı olup rektumun süperiorunu besler.

2- Medial rektal(hemoroidal) arter: internal iliak arterin dalı olup rektum orta kısmını besler.

3- İnferioral rektal(hemoroidal) arter: internal pudental arterin dalı olup rektum inferiorunu besler. Ayrıca internal pudantalis arterden çıkan dallar anusu besler. Arterler birbirleriyle anastamoz yaparlar.

Venöz dolaşım

1. Süperior rektal ven; inferior mezenterik vene dökülür.

2. Medial rektal ven; internal iliak vene dökülür.
3. İnferior rektal ven; internal pudental vene dökülür. İnferior mezenterik ven portal vene, internal iliak vende vena kava inferiora dökülür. Bu venlerin birbirleriyle yaptıkları, anastomozlar sonucunda rektum çevresinde portokaval anastomaz meydana gelir.

Rektumun lenfatik drenajı

Üst rektal bölge lenf damarlarında bir kısmı süperior rektal arterler boyunca uzanır. Pararektal lenf nodları ve sigmoid mezokolon alt parçası içindeki lenf nodlarından geçerek inferior mezenterik lenf nodlarına yükselir. Anal kanal ve rektumun 1/3 alt kısmının drenajı internal iliak lenf nodlarınadır.

Rektumun innervasyonu

Sempatik lifler pelvik ve inferior mezenterik pleksustan, parasempatik lifler 2-4. sakral sinirlerden gelir. Bu sinirler rektum arterlerini takip ederek inferior-superior rektal pleksusları yaparlar.

Rektumun histolojisi

Rektumun dört fonksiyonel tabakası vardır.

1. Mukoza; epitel, destekleyici lamina propria ve ince musklaris mukoza bileşenlerinden meydana gelir. Rektumun mukozasında plika ve villus izlenmez. Goblet hücreleri ve enterositlerden zengindir. Lamina propriada submukozaya uzanan plazma ve lenfosit hücreleri bulunur.

2. Submukoza; mukozayı destekler ve kollajenden meydana gelir. Lenfatikleri, sinirleri ve vasküler elemanları içerir. Parasempatik ganglionlar mukozal glandlara ve muskularis mukozaya dallar gönderir. Bu submukozal plexusua meissner pleksusu denir.

3. Muskularis propria, iç sirküler tabaka ve dış langutudinal tabaka şeklinde sıralanmış düz kas yapılarından oluşur. Bu iki tabaka arasında Auerbeach pleksusu denilen parasempatik ganglionu bulunur.

4. Seroza: en dış tabakadır. Major damar ve sinirleri sarar. En üst parçası peritonla, alt parçası mezotel ( basit squamoz epitelle) çevrilmiştir.

Anal kanalda tabanı pektinat çizgi ve valvleri ile tabana bağlanan 8-10 adet longütudinal anal kolumna vardır. Bu valvlerin posteriorunda anal sinüs (kript) adı verilen mukus bezlerinin yeraldığı küçük cepler bulunur. Anal kanal pektinat çizgiden sonra mezotelle döşelidir. Anus düzeyinde muskuların proprianın iç sirküler tabakası kalınlaşarak internal anal sfinkteri oluşturur. Longutudinal kas tabakası sfinkterin üzerine doğru uzanarak bağ dokuya yapışır. Eksternal ana sfinkteri çizgili kaslar oluşturur ve levator ani içerisine doğru uzanır.

Rektumun fizyolojisi;

Defekasyon refleksi; rektuma peristaltizmle gelen feçes Hauston kapakçıklarına yaptığı basıyla defekasyon isteğini oluşturur. Bu duyu 2. ve 3. sakral segmentlere visseral afferent liflerle ulaşır. Lokal refleks kavisleri çalışır. Oluşan rektal gerginlik beyne ulaşır. Nervus erigentesler tarafından oluşturulan peristaltizm ile sfinkter ani kası gevşer. Nervus pudendalis somatik motor noronlarını inhibe eder. Muskulus sfinkler anı externus gevşer. Kortikospinal yollarla bilinçli olarak sfinkler ani externus kası kasılarak defeksiyon işlemi durdurulabilir.

Rektum Nedir

Rektum Nedir

Rektum Anatomisi

Rektum 12-15 cm uzunluğunda promontoryum hizasından başlayarak inferiorda anüs aracılığı ile dışarı açılan, gastrointestinal kanalın son parçasıdır. Anotomik olarak; 1/3 üst, 1/3 orta ve 1/3 alt olmak üzere bölümlere ayrılır. Pratikte her segmentin yaklaşık 5 cm kadar olduğu varsayılır. En alt parçası genişleyerek ampulla rektiyi oluşturur. Rektum, frontal ve sagital planda eğriliklere sahiptir. Başlangıçta fleksura sakralis adı verilen ve aşağı inerken sakrumla koksisin öne iç bükeyliğini izleyen eğriliği yapar.

Diyafragma pelvisten geçerek kanalis analis öne doğru devam eder. Anorektal bileşkedeki bağırsagın öne dış bükeyliğine fleksura perinealis denir. Bunlardan ayrı olarak; rektum önde sağa, ortada sola ve altta tekrar sağa olmak üzere üç eğrilik daha gösterir. Anal kanal alt ucunu, rektal musküler tabaka üzerinde levetor ani kasının insersiosu oluşturmaktadır. Diğer kolon segmentlerinden farklı olarak rektum; appendices epiploika, mezenter, tenya koli ve haustraları yoktur. Rektumun üst 2/3‘lik kısmı periton ile örtülüdür. Üst bölümlerde ön ve yan kısımları, alt bölümde sadece ön tarafı peritonla kaplıdır. Periton son bölümde erkeklerde vesica urineriaya atlayarak excavatio rectovesicalisi, kadınlarda vajinanın arka duvarına atlayarak excavatio rectouterinayı oluşturur. Rektum genişlediğinde daha çok belirginleşen, plica transversalis recti (Hauston kapakçıkları) denilen enine kıvrımlar sahiptir.

Rektumun Komşulukları

Rektum posteriorunda 3., 4. ve 5. sakral vertebralar, koksiks, süperior rektal arter ve ven, priformis kası, sakral pleksus, koksigeal kaslar ve levator ani ile komşuluk gösterir.

Kadında rektum anteriorda; periton kıvrımlarının üzerinde uterus, vajinanın üst parçası; excavatio rectouterine ve bu parçadaki ileum kıvrımları ile komşudur. Periton kıvrımlarının altında ise vajinanın alt bölümü ile komşuluk yapar. Erkeklerde rektum anteriorda; mesane fundusu ve vesica seminalis, duktus deferensler, üreterlerin terminal parçaları ve prostat ile komşudur.