Akne ve Psikiyatrik Hastaliklar

Akne ve Psikiyatrik Hastalıklar

Akne vulgarisin genellikle ciddi fiziksel semptoma yol açmayan bir hastalık olması ve toplumun bazı kesimleri tarafından ergenlik-gençlik döneminde yaşanan doğal bir süreç olarak değerlendirilmesi sebebiyle, hastalar üzerinde yarattığı ruhsal etkiler sıklıkla göz ardı edilmektedir. Ancak yapılan bir çalışmada, akne hastaları kendilerini hasta olarak görmemelerine rağmen, yaşam kalitesi ve ruhsal durumlarının astım, epilepsi, diyabet, bel ağrısı, artrit gibi ciddi sağlık sorunlarına sahip hastalardan daha kötü olduğu saptanmıştır.

Akne vulgaris genellikle psikolojik açıdan gelişim içinde olan, vücut görüntüsündeki değişikliklere karşı daha hassas olan ergen ve gençleri etkilemektedir. Aknenin sıklıkla yüzü etkilediği ve yüz görünümünün de insanın beden imajı algısında ve sosyalleşmede önemli bir yere sahip olduğu düşünüldüğünde, aknenin kişiler üzerinde yarattığı ruhsal stres daha kolay anlaşılabilir. Yüzünde akne bulunan kişilerin, diğer insanlar tarafından yüzünde akne olmayanlara göre daha az çekici, güvenilir ve dost canlısı bulunduğu bildirilmiştir. İnsanların karşılarındaki kişi hakkında ilk izlenimlerini fiziksel görünüşü değerlendirerek oluşturduğu bilinmekte, bu nedenle de akne sosyal ilişkilerde hasta açısından bir dezavantaj yaratmaktadır. Ayrıca günümüzde medya aracılığıyla yaratılan ideal, mükemmel cilt algısı kişilerde gerçekçi olmayan beklentilere yol açmakta, bu nedenle akne gelişimi kişileri derinden etkileyebilmektedir.

Akne hastalarında erken dönemde utanma, çekinme, öfke, reddedilme beklentisi, kendine az değer verme gibi duygular nedeniyle özgüvende azalma, içine kapanma, sosyal ilişkilerden kaçınma, sosyal kaygı ve beden imajı algısında bozulma meydana gelmektedir. Bu durum hastaların yaşam kalitesinde bozulma, sosyal ilişkilerde, iş ve okul hayatında zorluklar ve fonksiyon kaybı yaratmakta, bu da hastalarda depresyon, anksiyete, intihar düşüncesi ve girişimi gibi psikiyatrik morbiditelerin gelişimine neden olmaktadır. Yapılan çalışmalarda aknenin sosyalleşme, sportif aktivitelere katılım, iş bulma, akademik performans, romantik ve cinsel ilişkide bulunma gibi alanlarda hastaların sorun yaşamasına neden olduğu belirlenmiştir.

Hastaların psikolojik yönden etkilenme düzeylerini belirleyen faktörler arasında lezyonların yerleşim yeri, görünürlüğü, hastalık süresi, yaş, cinsiyet, kişinin görünümüne verdiği değer, sosyal çevre desteği ve çocukluk çağı tecrübeleri yer almaktadır. Hastalığın yarattığı ruhsal etki hastalık şiddetiyle her zaman orantılı değildir, özellikle yüz gibi bölgelerde hafif-orta şiddette hastalık varlığı bile kişiler için ciddi ruhsal stres yaratabilmektedir. Akne hastalarında tedaviyle sosyal kaçınma davranışlarında ve ruhsal streste azalma olduğu bildirilmiştir. Aknenin tedavi edilmediğinde hastalarda yaşam boyunca sürebilecek duygusal ve psikolojik izler de bırakabileceği dikkate alındığında, hastaların ruhsal stres yönünden değerlendirilmesi ve erken dönemde etkin bir şekilde tedavi edilmesi büyük önem taşımaktadır.

Vitiligo ve Psikiyatrik Hastaliklar

Vitiligo ve Psikiyatrik Hastalıklar

Vitiligo kişinin dış görünüşünü etkileyen başlıca deri hastalıklarından biri olup, hastaların psikolojik durumları üzerinde önemli etkileri bulunmaktadır. Fiziksel bir semptoma neden olmaması nedeniyle, genellikle sadece kozmetik bir sorun olarak algılanmaktadır. Ancak, dış görünüşte yarattığı değişikliklerin kişinin psikolojik durumu üzerine olumsuz etkileri olabileceği göz ardı edilmemelidir. Ayrıca vitiligonun ortalama başlangıç yaşının, kişilerin ruhsal gelişiminin sürdüğü ve duygusal olarak daha hassas oldukları ergenlik ya da genç erişkinlik dönemine rastladığı düşünüldüğünde, vitiligonun psikolojik durum üzerine olumsuz etkileri daha kolay anlaşılabilir. Hastalıkla ilgili etkin bir tedavinin olmaması, seyrinin belirsiz ve kronik olması, sıklıkla yüz, el gibi görünür alanları tutması, uzun tedavi süreleri de vitiligonun kişi üzerindeki olumsuz etkilerine katkıda bulunmaktadır.

Hastalarda, sıklıkla stigmatize olmaları nedeniyle, lezyonlu vücut bölgelerinin görülebileceği aktivitelerden kaçınma, diğer insanların olumsuz tepkilerinden çekinme, öfke, endişe, utanma, kendilerini diğer insanlardan farklı hissetme, kıyafet değişikliği ve kozmetik kullanımıyla lezyonları gizleme, ayrıma uğradığı hissi gibi duygu ve davranışlar gözlenmektedir.

Vitiligo hastalarında psikiyatrik morbidite sıklığına ilişkin çalışmalar genellikle Hindistan’da yapılmış olmakla beraber, morbidite sıklığı %25-47 arasında değişmektedir. Çalışmalardaki oranların değişkenliği, hastaların farklı ırksal, sosyokültürel ve dinsel özelliklerinden kaynaklanmaktadır. Yapılan çalışmalarda vitiligonun hayatını olumsuz etkilediğini düşünen hastaların oranı %48 ile %59 arasında değişmektedir.

Vitiligo hastalarında uyum bozukluğu, depresyon ve anksiyete bozukluğu gibi sık görülen psikiyatrik morbiditelerin yanı sıra distimi, uyku bozuklukları, intihar düşüncesi de bildirilmiştir. Psikiyatrik morbidité görülme sıklığı hastalık şiddetinden bağımsız olup, özellikle yüz ve boyun gibi, hastaların beden algısında önemli bölgelerin hafif şiddette tutulumu bile, hastaları ruhsal yönden ciddi şekilde etkilemektedir.

Görünür alanlarda lezyon varlığının yanı sıra, kadın cinsiyeti de psikiyatrik morbidite gelişimi açısından bir risk faktörüdür.

Psikolojik yardımın hastalıkla başa çıkmada, tedavi uyumunun ve tedavi yanıtlarının artmasında etkili olduğu bildirilmiştir.

Obezite Komplikasyonlari

Obezitede Komplikasyonlar

Obezite, morbidite ve mortalite için başlı başına bir risk faktörüdür. VKİ arttıkça mortalite riskinde artış oluşur. Obezitenin neden olabileceği ikincil problemler insülin direnci, Tip-2 DM, akontosiz nigrikans, hiperandrojenemi, prematur adrenarş ve bunun neticesinde erken puberte, oligomenore, hirşutizm, infertilite, polikistik over sendromu, hiperlipidemi, hipertansiyon, ateroskleroz, solunum sistemi hastalıkları, ortopedik problemler, safra taşı, hepatosteatoz, karaciğer fibrozisi, siroz, kolorektal kanser, gut hastalığı, psödotümör serebri ve psikososyal bozukluklardır. 

Obezite de vücuttaki tüm sistemleri etkilediği için neden olduğu bozuklukları sistemlere göre de sıralanabilir. 

Tıbbi Komplikasyonlar

Kardiyovasküler

Hipertansiyon

Dislipidemi

Hiperkolesterolemi

Hipertrigliseridemi
Artmış LDL
Artmış VLDL
Azalmış HDL

Endokrinolojik

Hiperinsülinemi ve insülin rezistansı

Tip 2 Diyabetes Mellitus -Kadınlarda

Fertilitede azalma

Erken menarş

Erken menopoz

Menstrüel bozukluklar

Polikistik over hastalığı -Erkeklerde

Azalmış testosteron

Artmış östradiol ve östron

Oligospermi 

Gastrointestinal

Safra kesesi (özellikle kolelitiazis)

Hepatik steatoz

İmmünolojik

Azalmış hücresel immünite

Kas iskelet sistemi

Blount hastalığı

Gut

Osteoartritis

Femur başı epifiz kayması

Dermatolojik

Akantozis nigrikans
 Fragilis kutis inguinalis

Pediatrik yaş grubunda obezite komplikasyonları arasında yer alan ve potansiyel olarak hayatı tehdit eden en önemli komplikasyon uyku apnesi olduğu unutulmamalıdır. Polikistik over sendromu insülin direnci olan obez adolesan kızlarda sık görülen bir bozukluktur. Obez çocukların %10-30'unda hipertansiyon tanımlanmıştır. Hem kilo fazlalığı olan kişilerde hem de normal kilolu bireylerde kilo vermek kan basıncını düşürmektedir. Obezite ile VLDL kolesterol düzeylerinin pozitif, HDL kolesterol düzeylerinin negatif yönde korele olduğu gösterilmiştir. Obez bireylerde kolesterolün bilier atılımının artması safra taşı oluşumunu kolaylaştırmaktadır. Safra taşı olan çocukların %8-33'ünde obezite saptanmıştır. İleri derecede obez olan çocukların %40-50"sinde hepatosteatoz görülür, karaciğer fibrozisi ve siroz ile sonuçlanabilir. Genu varum ve valgus deformiteleri, femur başı epifiz kayması, tibia vara obez bireylerde sık görülen ortopedik bozukluklardır. Obezite artmış intraabdominal basınç plevral ve kardiak dolum basıncında artışa, bu da serebral venlerde karşı dirence bağlı psödotümör serebriye neden olur .

Obezite Tanisi Olcutleri

Obezite Tanısı Ölçütleri

Obeziteyi tanımlarken vücuttaki yağ dokusu ile yağsız dokunun oranı önemlidir. Vücuttaki yağ ölçümü için kullanılan direk ve indirek yöntemler vardır. Yağ dokusunun önemli bir bölümü deri altındadır ancak azımsanmayacak bir bölümü de organların çevresindedir. Kas dokusunda da bir miktar yağ bulunmaktadır.
 

Direkt Yöntemler

Vücut dansitesi ölçümü
Total vücut suyu
 Toplam vücut potasyum ölçümü Nötron aktivasyon analizi
 Ultrasound ile yağ kalınlığının ölçülmesi
 Bilgisayarlı tomografi
 Manyetik rezonans görüntüleme yöntemi
 Dual foton absorpsiyometre ve Dual enerji X-ışını absorpsiyometre (DEXA)
 İdrarla kreatinin atımı
 İnfraruj interaktans yöntemi (İnfrared İnteractance)
 Biyoelektriksel impedans(Bioelectric İmpedans Analysis, BIA)

Bu laboratuar yöntemleri ile tanı konulabilse de özellikle 1. basamak sağlık merkezlerinde kolay ygulanabilirliği ve güvenirliği nedeni ile antropometrik ölçümlerden yararlanarak tespit edilen tanı ölçütleri kullanılması kaçınılmazdır. Vücut yağının direk yöntemler ile ölçümü pratikte yaygın kullanılan yöntemler değildir.

İndirekt Yöntemler

Kolay, hızlı, pratik ve ucuz oldukları için antropometrik ölçümler obezite tanısında sıklıkla kullanılırlar. Bunlar içinde en sık kullanılanlar boya göre ağırlık (rölatif ağırlık), vücut kitle indeksi, cilt kıvrım kalınlıkları ve çevre ölçümleridir.

Boya göre ağırlık (Rölatif ağırlık)

Çocuklarda obezite tanısında yaygın olarak kullanılan ölçüttür. Yaş ve cinsiyete göre düzenlenmiş boy ve ağırlık değerlerini içeren tablolardan yararlanarak çocuğun boy yaşına (boyunun 50. persentilde olduğu yaş) göre olması gereken ağırlık (ideal ağırlık) bulunur. Rölatif ağırlık hastanın ağırlığı x 100/ideal ağırlık formülüyle hesaplanır. Rölatif ağırlık %110-120 arasında ise fazla kilolu (overweight), %120"nin üstünde ise obezite olarak kabul edilir.

Deri Kıvrım Kalınlığı Ölçümü

Obezitede fazla yağın büyük bir kısmı deri altında toplandığından deri kıvrım kalınlığı ölçümü iyi bir tanı ölçütüdür. Cilt altı kalınlığı triceps, biceps, supscapular, suprailiak bölgelerden kaliper adı verilen bir alet ile ölçülür. Cinsiyet ve yaşa göre geliştirilmiş tablolara göre 85. persentil üzeri ise obezite olarak tanımlanır.

Bel / Kalça Oranı 

Yağ dağılımını belirleyen ölçütlerden biridir. Özellikle obezite tiplendirilmesinde kullanılmaktadır. Bel / kalça oranının artışı bireyde abdominal obezite olduğunu düşündürür. Abdominal obezite ise kardiyovasküer hastalıklar ve tip 2 diyabet için risk yaratmaktadır. Bel / kalça oranı ülkelere, yaşam stiline, kültürel özelliklere göre farklılık gösterir. Bu nedenle her topluma özgü eğrilerin kullanılması gereklidir

Sizotipi Nedir

Şizotipi Nedir

Şizotipi, şizotipal kişilik, şizotipal bozukluk ile igili genel bilgiler

Bleuer, şizofreni hastalarının yakın akrabalarının sıradışı kişiler olması gözleminden yola çıkarak; şizofreni belirtilerinin bu akrabalarda örtük bir biçimde var olabileceğini öne sürmüştür (20). Dikkat çeken bu örtük fenotipi tanımlamak için geçmişte şizoidi,.

Rado’nun görüşünden yola çıkan Paul Meehl ‘şizogen’ adını verdiği genin merkezi sinir sisteminde ‘hipokrisi’ ye yol açarak ‘şizotaksi’ oluşturduğu şeklinde bir şizotipi gelişim modeli oluşturmuştur. Kuramda hipokrisi nöronların bir uyaran karşısında hızlıca etkinleşip ateşlenmesini tanımlanmak için kullanılmakta; hızlı nöron ateşlenmeleri ile uyarılma seçicilikten uzaklaşmakta ve duyusal entegrasyon ile duyu-motor eş güdümü bozulmaktadır (30). Meehl’e göre şizotaksi, çevresel ve poligenik faktörlerle etkileşime girerek hafif bir klinik tablo olan şizotipi ya da şiddetli kliniği olan şizofreni ile sonuçlanır. Meehl şizofreni yatkınlığının taksonik özellikte olduğunu; yatkınlık derecesinin olamayacağını; yatkınlık geninin merkezi sinir sisteminde yol açtığı kalıtsal nörolojik kusurun bütün nöronları etkileyecek kadar yaygın, ancak merkezi sinir sisteminin temel işlevlerini bozmayacak kadar hafif olduğunu öne sürmüştür.

‘Şizofreni belirtileri genetik yatkınlık taşımayanlarda da ortaya çıkıyor, şizotipal özellikler gösteren her insan şizofreni için genetik yatkınlık taşımıyor, şizotipal kişilerin her birinde şizofreni ortaya çıkmıyor’ eleştirileri ile derinden sarsılmasına rağmen Meehl’in kuramı, şizofreni araştırmalarına yeni bir bakış getirmiş, şizofreni endofenotip adayları olarak şizotaksi, şizotipi ve şizotipal bozukluğu nörobiyolojik çalışmaların gündemine taşımıştır.

Başta Eysenck olmak üzere dönemin kişilik kuramcıları Meehl’den devraldıkları şizotipi bayrağını o dönemde daha çok bir kişilik boyutu içinde açıklamaya çalışmıştır. Kuramcılara göre şizotipi kavramı daha genel anlamda özgün olmayan ‘psikoza yatkınlığı’ ya da ‘psikotizmi’ düşündürmektedir (32,33). Yüksek kendini aşma, düşük iş birliği yapma ve düşük kendini yönetme şizotipal kişide sıkça görülen olağan dışı fikir ve çarpık algılar ile ilişkili davranışlardan sorumlu tutulmuş; ‘şizotipal kişilik’ temel olarak aşağıdaki dört özellik ile açıklanmaya çalışılmıştır.

Olağan dışı deneyimler: Olağan dışı algısal ve bilişsel deneyimleri büyülü ya da batıl yorumlamaya eğilim.

Bilişsel düzensizlik: Düşüncelerin düzensiz, teğetsel olması ya da raydan çıkmasına eğilim.

İçe dönük anhedoni: Sosyal ve fiziksel stimülasyon içinde zevk hissetme yeteneği eksikliği ile ilişkili içe dönük duygusal düz ve asosyal davranış eğilimi.

Dürtüsel uygunsuzluk: Özellikli veya sosyal kurallar ile ilgili kararsız ruh hali ve davranışa eğilim.

Şizotipinin, Amerikan Psikiyatri Birliği’nin tanı sistemine dönemin kişilik kuramcılarının etkisinde kalınarak bir kişilik bozukluğu şeklinde alınmıştır. Şizotipi kliniğinin, bir kişilik bozukluğu kategorisi içinde ele alınması tartışmalı bir konudur. Dünya Sağlık Örgütü şizotipiyi, kişilik bozukluğundan ziyade şizofreni ile ilişkili bir örüntü olarak ele almakta ve tanı sistemi içerisinde ‘Şizotipal Kişilik Bozukluğu’ yerine ‘Şizotipal Bozukluk’ tanımını kullanmaktadır.

Dünya Sağlık Örgütü’nün tanı sistemi içerisinde ‘Şizotipal Bozukluk’; şizofreniye benzer eksantrik davranış, anormal düşünce ve affekt ile karakterize bir kliniği olan fakat kesin ya da karakteristik şizofrenik anomalilerin görülmediği, kişide baskın ya da belirgin bir rahatsızlığa yol açmayan belirtiler ile tanımlanmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü’ne göre ‘Şizotipal Bozukluk’ diyebilmek için aşağıda listelenen özelliklerin dördünün en az 2 yıl boyunca, sürekli olarak veya uzun süre mevcut olması beklenmektedir

Uygunsuz ya da kısıtlı affekt

Eksantrik, tuhaf ya da garip görünüm veya davranış

Bozulmuş uyum ve sosyal içe çekilme eğilimiKültürel normlar ile açıklanamayan inanç ya da düşünce sistemlerinin etkilediği davranış örüntüsü

Şüpheci veya paranoid düşünceler

İç direnç ile karşılaşmadan gelen dismorfofobik, cinsel ya da agresif içerikli ruminatif obsesif düşünceler

İlüzyon, depersonalizasyon ya da derealizasyonu da içine alan olağandışı algısal deneyimler

Net bir tutarsızlık olmadan garip konuşma veya başka şekillerde tezahür eden, mecazi, aşırı ayrıntılı ya da basmakalıp düşünce sistemi.

Zaman zaman meydana gelen ilüzyonlar, işitsel ya da diğer varsanılar ve sanrısal fikirleri barındıran psikoz benzeri yaşantılar

Endofenotip Nedir

Endofenotip Nedir

Epidemiyolojik veriler, farklı psikotik hastalıklara yatkınlığın kategorik değil, sürekli bir ölçek üzerinde incelenmesi ve fenotipin de nitelik değil nicelik ölçümlerine dayandırılması gerektiğine işaret etmektedir. Kategorik tanı sistemindeki hastalık tanı eşiği altında kalmış hastalık durumları günümüzde endofenotip ile tanımlanmaktadır. Genetik kuramlarda endofenotip, gen ile tanı eşiğini geçmiş hastalık arasında bir yerde duran; biyokimyasal test ya da mikroskobik inceleme ile saptanabilecek bir iç fenotip olarak öne sürülmektedir (21). Günümüzde ‘arafenotip’, ‘biyolojik gösterge’, ‘eşik-altı özellik’ gibi terimler endofenotiple eş anlamda kullanılmaktadır.

Şizofreni hastalarının akrabalarındaki şizofreni riskinin, hastayla olan biyolojik ilişkilenme derecesi ile korele bir şekilde artış gösterdiği ve şizofreninin yüksek derecede kalıtılabilir olduğu aile, evlat edinme ve ikiz çalışmaları ile gösterilmiştir. Çeyrek asrı bulan şizofreni genetiği çalışmalarında önemli veriler elde edilse de hastalıktan sorumlu ‘asıl gen’ tespit edilememiştir. Şizofreninin tek bir genden kaynaklanmak yerine, orta ya da küçük etkili çok sayıda genin, kendi aralarında ve çevresel etkenlerle etkileşimine dayalı bir mekanizma sonucu ortaya çıktığı; gen-gen ve gen-çevre etkileşimlerinin derecesine göre belirti ve hastalık yelpazesinin fenotipik farklılıklar gösterdiği öne sürülmektedir(24). Şimdiye kadar yapılan çalışmalarda şizofreni genetiğinin temellerinin tam olarak açıklığa kavuşturulamamasının önemli bir nedeninin, moleküler biyoloji ve genetik epidemiyolojide olan ilerlemelerin, fenotipi tanımlamlarında olan ilerlemeden çok daha hızlı oluşu ile açıklanmaktadır (25). Bu noktada genetik bir hastalığın yığılım gösterdiği bir ailede yatkınlık genlerini taşıdığı halde hastalanmamış olan bireylerini araştıran daha geniş yaklaşımların gerekliliği vurgulanmaktadır.

Endofenotip kavramı ilk kez 30 yıl önce ortaya atılmış; endofenotiplerin genlerden kliniğe giden yolda ara özellikler olabileceği öne sürmülmüştür. Çalışmacılara göre hastalık ile ilişkilenmiş biyokimyasal, endokrinolojik, nörofizyolojik, nöroanotomik, bilişsel ya da nöropsikolojik birçok özellik birer endofenotip adayı olabilir. Hastalık endofenotipleri pek çok durumda açık bir klinik belirti ve bulgu oluşturmadıkları için dışarıdan gözlenemez, kesin olarak saptanabilmeleri için özgül yöntemler gerektirirler.

Genetik kuramcıların hastalıklarla ilgili endofenotiplerin belirlenebilmesi için önerdikleri bazı ölçütlere göre bir biyolojik göstergenin endofenotip adayı olabilmesi için; hastalık ile birlikte aktarılması, genetik olarak kalıtılması, hastalık aktifken ya da aktif değilken saptanabilmesi ve hasta olmayan aile üyelerinde genel toplumdan daha yüksek oranda bulunması gerekmektedir. Bu ölçütlerin yanısıra endofenotipin ölçülebilir olması, hastalığın başlangıcından önce da var olması, bir süreklilik göstermesi, hastalığın tedavisinden etkilenmemesi ayrıca da tedavi gerektirmemesi gerekmektedir.

Genetik çalışmalarda kullanılan geleneksel bağlantı analizlerinde, hasta olan ve olmayan bireyler klinik tanı için kullanılan ölçütlerle belirlendiğinde, açık psikotik bir klinik tablo sergilemeyen ancak bazı yatkınlık genleri taşıyan bireyler atlanmış olmaktadır. Oysa bu bireyler, örneğin şizofreni için penetransı tam olmayan bir yatkınlığa sahip olabilir ve şizofreni ile genetik ilişkisi olan yelpazedeki başka bozuklukları ya da klinik olarak hiç fark edilemeyecek ara fenotipleri sergiliyor olabilirler. Örneğin şizofreni olan ve olmayan eş yumurta ikizlerinin çocuklarında şizofreni görülme riski eşit bulunmuş, böylece yatkınlık genlerinin aktarımı için şizofreni fenotipine mutlak bir gereklilik olmadığı gösterilmiştir. ‘Hasta’ görünmeyen akrabalarının, şizofreni yelpaze bozuklukları için genetik yatkınlık taşıdıkları halde şizofreni geliştirmek için gereken özgül genetik yapıya sahip olmadıkları düşünülebilir. Özet olarak özgül olmayan ve daha geniş bir hastalık yelpazesi ile ilişkili gibi görünen bu endofenotip adayları bir araya getirildiğinde biyolojik olarak tutarlı yeni fenotiplerin oluşturulmasının mümkün olabileceği öne sürülmektedir. Böylece psikotik hastalıklarda klinik sınıflandırmalar için geçerlik ölçütleri yeniden şekillendirilebilecek ve sonuçta da yeni tedavi yaklaşımları geliştirilebilecektir.

Psikotik Bozukluk Nedir

Psikotik Bozukluk Nedir

Psikotik belirti, bulgu ve bozukluk ile ilgili genel bilgiler

Psikotik belirti ve bulgular psikotik bozukluklarda, duygudurum bozukluklarında, madde kullanımında ve bazı tıbbi durumlarda görülebilen düşünce, algı, duygulanım ve davranışlarda bulunan sapmalar ile karakterizedir. Psikotik belirti ve bulguların görüldüğü tüm akıl sağlığı sorunları bir arada değerlendirildiğinde psikotik bozuklukların yaşamboyu yaygınlığı %4’e kadar ulaşmaktadır. Örneğin Finlandiya çalışmasında affektif olmayan psikoz yaygınlığı % 2.29, affektif psikoz yaygınlığı % 0.62, maddeye bağlı psikotik bozukluk yaygınlığı % 0.43, genel tıbbi duruma bağlı psikotik bozukluk yaygınlığı % 0.22 olarak bildirilmektedir.

Dünya Sağlık Örgütü’nün sınıflandırmasında yer alan psikotik bozukluklar kategorisinde; şizofreni, şizoaffektif bozukluk, şizotipal bozukluk, persistan delüzyonel bozukluk, başka etkenlerle ortaya çıkan delüzyon, akut ve geçici psikotik bozukluk ile diğer ve tanımlanmamış organik olmayan psikotik bozukluk bulunmaktadır. Amerikan Psikiyatri Birliği’nin sınıflandırma sisteminde bulunan psikotik bozukluklar kategorisinde ise şizofreni, şizoaffektif bozukluk, şizofreniform bozukluk, sanrısal bozukluk ve kısa psikotik bozukluk yer almaktadır.

Psikotik belirti ve bulguların görüldüğü en ağır psikotik bozukluk olarak tanımlanan şizofrenide görülen çekirdek psikotik belirtiler; sanrılar, varsanılar, dezorganize konuşma ve davranışın oluşturduğu pozitif psikotik belirtiler ile düz duygulanım, sosyal içe çekilme, düşünce içeriğinde fakirleşmenin oluşturduğu negatif psikotik belirtiler olarak ikiye ayrılmaktadır. Şizofrenide görülen çekirdek psikotik belirtiler tedavi ile büyük oranda kontrol altına alınsa bile, bilişsel yıkım ve bu belirtilerin neden olduğu işlevsellik kaybı tamamen durdurulamamaktadır.

Tedavi zorlukları, şizofreninin de içinde bulunduğu psikotik bozuklukları, hastalara yüksek bedeller ödeten hastalıklar içine taşımakta ve bu bedelin sadece hasta ile sınırlı kalmadığı, sağlık hizmetlerine, kamuya, ailelere yani dolaylı olarak tüm topluma uzandığı görülmektedir. Şizofreninin herhangi bir sağlık sorunundan çok daha fazla hastane yatağı kullanımı gerektirdiği ve günümüz ulusal sağlık hizmetleri harcaması toplamının % 1.4 ile % 2.8’ine mal olduğu öne sürülmektedir.

Psikoz benzeri yaşantılar ile ilgili genel bilgiler

Çalışmacılar psikotik bozuklukların zamana ve mekâna bağlı olarak genel toplumun öngörülenden daha fazla kesimini etkilediğine; psikoz benzeri düşünce, algı, biliş ve ilişkilenme biçiminin ise genel nüfus içinde çok daha yaygın görüldüğüne işaret etmektedir. Günümüzde psikozun ‘var ya da yok’ şeklindeki kategorik bir olgudan ziyade, belirti şiddetinin farklılık gösterdiği bir süreklilik içinde dağılım gösterdiğine dair görüş ağırlık kazanmaktadır. Sürekliliğin bir ucunda hiç bir psikoz benzeri yaşantısı olmayan bireyler bulunurken, diğer ucunda ise psikotik bozukluk hastaları bulunmaktadır. İki ucun arasında ise belirtileri farklı şiddetlerde yaşantılayan; farklı klinik tanılar alan ya da almayan kişiler yer almaktadır.

Başta bilişsel ve algısal olmak üzere birçok açıdan psikoza benzeyen, sağlıklı bireylerden oluşan örneklem gruplarında da ölçülebilen bu yaşantılar; farklı yayınlarda eşikaltı psikotik yaşantı, psikoz yatkınlığı, psikoz benzeri yaşantı ya da şizotipi gibi isimlerle tanımlanmaktadır. Bu yaşantıların yaşamboyu yaygınlığının % 5.3 ve sıklığının da % 3.1 olduğu bildirilmiştir. Psikoz benzeri yaşantıların yaygınlık ve sıklık oranları arasında bulunan farklılık eşikaltı psikotik yaşantıların çoğunun geçici olduğuna ve zamanla kaybolduğuna işaret etmektedir.

Çalışmacılara göre psikoz benzeri yaşantılar, 20-25 yaş arasında tepe noktasına ulaşmakta ve daha sonra yarı oranında ortadan kalkmaktadır. Biyolojik yatkınlıkla ilişkilendirilen ve nörogelişimsel mekanizmalarla ortaya çıkan psikoz benzeri geçici olabilen böyle durumlar diğerlerinden farklı olarak, maruz kalınan ek çevresel risk faktörlerinin derecesine göre sıklıkla kalıcı hale gelmekte ve biyolojik yatkınlığı olan kişilerde psikotik belirtinin ortaya çıkması kolaylaşmaktadır. Psikoz benzeri bir yaşantı ile psikotik bir belirti arasındaki ayrım, psikiyatrik öyküde bulunan zorlanma, işlevsellikte bozulma, tedavi gerekliliği ya da tedavi arayışı ile yapılmaktadır. Biyolojik ve çevresel birçok faktörün etkileşimi sonucunda oluşan, geçici eşikaltı psikotik yaşantılar kalıcılaşıp, kliniğe yansıyan psikotik belirtilere; psikotik belirtiler de tanı eşiğini aşıp psikotik bozukluklara neden olabilmektedir.

Geçici olan psikoz benzeri durumun kalıcılaşmasında biyolojik yatkınlığın şiddeti kadar etnik azınlık grubunda olma, ayrımcılığa maruz kalma, kentsel bir yerleşim biriminde büyüme, madde kullanımı gibi bazı çevresel etkenlerin ve affektif bozulmanın eşlik etmesinin de belirleyici olduğu bildirilmiştir (16,17). Afektif bozulma eşlik etmediğinde psikoz benzeri yaşantıların gidişatının genellikle iyileşme yönünde olduğu; bu nedenle psikoz benzeri yaşantıların, psikotik bozukluk, depresyon, anksiyete bozukluğu, alkol madde kullanım bozuklukları gibi psikiyatrik hastalıkların yaygınlığı ile de ilişkili olduğu düşünülmektedir.

Psikoz sürekliliği kavramı

Psikiyatrik hastalıkların tanı ve sınıflandırma kriterlerinin temellerini atan Emil Kraepelin, psikotik olan ve olmayan bozukluklar arasında net bir ayrım yapmaya çalışmıştır (19). Eugen Bleuler ise psikozun toplumda değişen derecelerde var olduğunu düşünmüş (20), akıllılık ile delilik arasına Kraepelin gibi net bir çizgi çizmekten kaçınmıştır. ‘Hastalık’ durumu için klinik belirtiler kategorik olarak kullanıldığında, sadece tanı eşiğinin üzerinde olanlar ‘hasta’ olarak değerlendirilmektedir. Hastalık fenotipini kategorik tanımlamanın getirdiği dezavantajları aşıp, risk yaratan ya da riskten koruyan biyolojik ve çevresel birçok faktör ile hastalık ilişkisini belirlemeyi kolaylaştırmak için eşik altı hastalık tanımına olan ihtiyaç artmıştır.

Dikkat Kontrolu Nedir

Dikkat Kontrolü Nedir

Dikkat kontrolü bireyin dikkatinin yönlenmesini kontrol edebilme becerisini ifade eder (Cisler ve Koster 2010). Eysenck’in (2004) dikkat kontrolü teorisine göre anksiyete, dikkatin tehlikeyle ilişkili uyaranlara daha fazla yönlendirilmesine neden olur. Bu da eğer mevcut görev tehlikeli uyaran içermiyorsa verilen dikkatin azalacağı anlamına gelir. Yani, anksiyete, merkezi yürütücünün anahtar işlevlerinden olan dikkat kontrolünü bozar. Bu durum; kaygılı düşünceler gibi içsel veya tehlikeli uyaran içeren konu ile ilişkisiz çeldiriciler gibi dışsal tehlikeyle ilişkili uyaranlara dikkat yanlılığına neden olur.

Dikkat kontrolü teorisine göre iki dikkat sistemi vardır. Birincisi beklentilerin, bilgilerin ve mevcut amacın etkisinde olan hedefe yönelmiş dikkat sistemidir. Yukarıdan-Aşağıya “top-down” sistemi olarak adlandırılır ve prefrontal korteks (PFK) ile ilişkilidir. İkincisi de belirgin uyarana cevap veren dürtü-güdümlü Ağağıdan-Yukarıya “bottom-up” sistem olup temporopariyetal ve ventral prefrontal korteks ile ilişkilidir. Dikkat kontrolü teorisine göre anksiyete bu iki dikkat sistemi arasındaki dengeyi bozar. Anksiyete, dürtü güdümlü dikkat sisteminin etkisinin artması ve hedef amaçlı dikkat sisteminin etkisinin azalması ile ilişkilidir ve tüm bu etkiler anksiyete derecesi arttıkça artar.

Yürütücü işlevlerden inhibisyon ve kategori değiştirme ile ilgili beyin bölgeleri, hedef amaçlı “top-down” dikkat sistemi ile ilişkili bölgelerle aynıdır (Miller ve Cohen 2001). Çalışmalar; prefrontal korteks ve ilişkili yapıların (ör. anterior singulat korteks ve orbitofrontal korteks) dikkatin tehlikeli uyarandan ayrışmasındaki güçlüğün altında yatan nöral mekanizma olduğunu göstermektedir. Bu nöral yapılar düzenleyici bir amaca hizmet eder ve duygu ile ilişkili olan limbik yapıların kontrolünde görev alır. Derryberry ve Reed (2002), iyi dikkat kontrolü olan kaygılı bireylerin 500 ms süren tehlikeli uyaranlarda dikkatlerini uyarandan kaydırabilme becerisine sahipken, dikkat kontrolü zayıf olan bireylerin bunu yapamadığını göstermiştir. Bishop, Duncan, Brett ve Lawrence’ın (2004) çalışmasına göre durumluk kaygı ile PFK aktivitesi arasında ters korelasyon vardır.

Kaygılı mizaca sahip bireylerin gerek tehlikeli uyaran varlığında (Dolcos ve McCarthy 2006) gerekse yokluğunda (Bishop 2008) bozulmuş PFK kontrolü sergilediği gösterilmiştir. Bu bulgular dikkatin ayrışmasında güçlüğün altında prefrontal düzenleyici yapıların varlığını desteklemektedir (Cisler ve Koster 2010).

Esrar Bagimliligi Tedavisi

Esrar Bağımlılığı Tedavisi

Esrar bağımlılığı tedavisi için yaklaşımları farmakolojik ve psikososyal müdahaleler olarak iki ana başlık altında toplayabiliriz.

Esrar bağımlılığı alanın da etkinliği kesin olarak gösterilmiş farmakolojik ajanlar bulunmamakla birlikte, preklinik ve klinik çalışmalarla CB1 reseptör antagonisti SR141716, (bupropion), nefazodone, lityum, valproik asit, vb. farmakolojik ajanların etkinliği değerlendirilmiştir. Esrar bağımlılığında farmakolojik tedavi ile ilgili çalışmalar değerlendirildiğinde çalışmaların küçük örneklem sayısına sahip olmaları, özellikle esrar bağımlılığı tedavisini hedefleyen çalışmaların olmayışı, laboratuar şartlarında gösterilen etkilerin klinik populasyonda yeterli düzeyde olmayışı kısıtlılık olarak değerlendirilebilir. İntoksikasyon ve yoksunluk bulgularını azaltan ilaçlar esrar bırakmanın başlangıcında, esrarın etkilerini bastıran, aşermeyi azaltan, eşlik eden psikiyatrik bozuklukları düzelten ilaçlar relapsların önlenmesinde yarar sağlar.
 

Psikososyal yaklaşımlar alanında; Relaps önleme ve sosyal destek grupları, kısa farkındalık oluşturma, motivasyon arttırma grupları, bilişsel davranışçı terapiler, aile eğitimi modelleri vb. birçok psikoterapi ve kombinasyonları esrar bağımlılığının tedavisinde çalışılmış. Psikoterapi yaklaşımlarının tümünün tedavi için yarar sağladığı, fakat hiçbirinin bir diğerine üstünlük sağlamadığı, daha uzun süreli terapi yaklaşımlarının kısa süreli müdahalelerden anlamlı farklılık göstermediği belirtilmiş.
 

Dikkatin gözlemlenebilen bileşenleri: Dikkat yanlılığının gözlemlenebilen ve ölçülebilen özellikleridir. Artmış dikkat (facilitated attention); dikkatin tehlike-ilişkili uyaranlara görece daha kolay ve hızlı bir şekilde çekilmesidir (dikkat oryantasyonu). Dikkatin ayrışmasında güçlük (difficulty in disengagement); dikkatin tehlike-ilişkili uyaran tarafından zaptedilmesi ve dikkatin tehlike-ilişkili uyarandan geri çekilip başka bir uyarana kaydırılmasında zorluğu ifade eder. Kaçınma (attentional avoidance); dikkatin tehlikeye ilişkin uyaranlardan kaçırılıp, tehlike-ilişkili uyarandan uzak bir alana yöneltilmeye çalışılmasıdır.
 

Bu bileşenlerin ortaya çıkmasını düzenleyen mekanizmalar: Dikkat yanlılığının gözlemlenebilen özelliklerinin oluşturan mekanizmalar muhtemelen düzenleyici bir nitelik de taşımaktadır. (Örneğin; tehlikeye atomatik vijilansın hem oluşmasında hem de cevabın düzenlenmesinde ilişkili nöral mekanizma amigdaladır. Dikkatin tehlikeli uyarandan geri çekilmesini sağlayan düzenleyici mekanizma olarak “dikkatin kontrolü”nden bahsedilir).
 

Her bir düzenleyici mekanizmanın çalıştığı bilgi işlemleme evreleri:
 

Genel olarak otomatik ve stratejik evreler olarak ikiye ayrılır. Otomatik evre; amaç, kontrol ve farkındalık olmadan oluşan ve sınırsız kapasiteye sahip süreçtir. Stratejik evre; amaçlı, kontrollü, sınırlı kapasiteye sahip ve farkındalığa dayalı süreci ifade eder.

Sizofrenide Tedaviye Uyum

Şizofrenide Tedaviye Uyum

Ruhsal bozukluklar arasında tedavi uyumsuzluğunun en çok görüldüğü bozukluk şizofrenidir. Hastaların tedaviye uyum göstermemeleri ve ilaçlarını almaması, psikotik belirtilerin ve kendine ve başkalarına karşı şiddet riskinin artmasına, olumsuz prognoza, acil psikiyatriye başvurma ve hastaneye yatma sayılarında artışa ve yüksek maliyete neden olmaktadır. Şizofreni hastalarında görülen tedaviye uyumsuzluk durumu ise tekrarlayan yatış riskinin 3,7 ile 5 kat fazla olmasına neden olmakta  ve tekrarlayan yatışlar hastaların sokaklarda yaşama riskini arttırmaktadır

Şizofrenide tedaviye uyumsuzlukla ilgili oranların % 10-80 arasında değiştiği bildirilmektedir. şizofreni tanısı alan hastaların ortalama % 41’inin tedaviyi bıraktığı veya ilaçlarını reçete edildiği gibi kullanmadığını belirtilmişdir. Araştırmalar antipsikotiklere başlamayı izleyen ilk 7-10 gün içinde hastaların % 25’inin verilen ilaçları almadığını, bir yılın sonunda bu oranın % 50 (Barnes ve Drake 2007; Kao ve Liu 2010; Kleinman ve ark. 2011), iki yılın sonunda ise % 75 olduğunu göstermiştir

Bressington ve ark. (2012) Hong Kong’da yaptıkları çalışmada şizofreni tanısı alan hastaların % 30’unun tedaviye uyumunun düşük olduğu saptanmıştır. Olfson ve ark. (2000) yaptıkları çalışmada ise, hastaların, hastaneden çıkmasını izleyen ilk 3 ay içinde yaklaşık % 50’sinin kısmi uyumsuzluk, % 20’sinin ise tam uyumsuzluk gösterdiklerini belirtmişlerdir. Roberts ve Velligan (2011) yayınladıkları Uzman Fikir Birliği Klavuz Serisi: Ciddi ve Ağır Ruhsal Hastalığı Olan Hastalarda Tedaviye Uyum Problemleri konsensusuna 41 uzman katılmış ve şizofrenide tedavi uyumsuzluk oranının % 51-70 oranında değiştiği ve hastaların sadece % 10’unun ilaçlarını % 80-100 oranında reçete edildiği gibi kullandıklarını ifade etmişlerdir. Ülkemizde Koç'un (2006) yaptığı çalışmada şizofreni tanılı hastaların % 74'ünün tedaviye uyumsuz olduğu; Dilbaz ve ark. (2006)’nın Ankara’da yaptıkları çalışmada ise hastaların tedaviye uyumsuzluğunun uzun dönemde % 25, akut dönemde ise % 51 olduğu belirlenmiştir.

Ulusal İngiliz Sağlık ve Klinik Üstünlük Enstitütüsü (National Institute for Health and Clinical Excellence- NICE) (2009) ise yayınladıkları rehberde tedaviye uzun süreli devam etmenin hastayı tekrarlayan yatışlardan koruduğunu belirtmiştir.

Ruhsal Bozukluklarda Tedavi

Ruhsal Bozukluklarda Tedavi

Tedaviye uyumsuzluğun en fazla görüldüğü kronik hastalıklar ruhsal bozukluklardır. Tedaviye uyumsuzluğun hem hasta hem de ailesi için yıkıcı sonuçları olur. Uzun süre veya ömür boyu ilaç kullanması gereken ciddi ruhsal bozukluklarda tedavi uyumu hastalığın seyri açısından önem taşır. Özellikle sürdürüm tedavisi sırasında sıkça karşılaşılan uyumsuzluk hastalığın seyrinde erken alevlenmelere neden olur. Bu durum sık hastaneye yatışa neden olarak tedavi maliyetlerini, hastanın topluma uyumunu, yaşam kalitesini olumsuz yönde etkiler. Kişisel acı çekme ve engellilik de tedavi uyumsuzluğunda gelişen diğer problemlerdir

Ruhsal Bozukluklarda Tedavi Uyumsuzluğunu Etkileyen Etmenler

Ruhsal bozukluklarda tedavi uyumsuzluğunun önlenmesi ve düzenli ilaç kullanımının sağlanması hasta ve sağlık ekibi için tedavinin en önemli amacıdır. Bunun için öncelikle uyum veya uyumsuzluğu etkileyen etmenleri belirlemek ve önlemek gerekir (Yılmaz 2004; Kasper ve ark 2009). Uyumsuzluğa neden olan etmenler ruhsal bozukluğa, bireye, aileye, çevreye, tedaviye ya da tedavi ekibine bağlı olabilir

Ruhsal Bozukluğa Bağlı Etmenler

Uyumsuzluk, çeşitli psikopatolojik durumlar, organik mental durumlar ve özellikle sanrıların içeriği ile ilişkilidir. Kötülük görme, büyüklük ve kontrol edilme sanrıların ön planda olduğu pozitif belirtiler tedavi uyumunu ciddi biçimde bozmaktadır. Ayrıca negatif belirtiler, motivasyon eksikliği ve apati de uyumu bozmaktadır. Hastalığın akut döneminde hostilite ve psikotik dağınıklık gibi hastalık belirtileri de tedavi reddine neden olabilir. Yine psikopatoloji şiddeti, hastalık süresinin uzun olması, hastalığın seyri, hastalığın bireyin yaşamına etkisi ve yatış sayısının fazlalığı da ilaç uyumsuzluğu ile ilişkilidir. Özellikle hastalık süresinin uzunluğu ve sık yatışlar, hastalarda hastalıklarının hiç düzelmeyeceği ve tedavi girişimlerinin etkili olamayacağı şeklindeki düşüncelerin gelişmesine neden olarak tedavi uyumunu bozmaktadır.