Koku Alma Bozukluğu, Koku Alma Kaybı
Toplumun %1-2'sinde bulunan koku duyusundaki bozukluk sık sık hekime başvurma nedeni olmaktadır. Burun ve sinüslerle ilgili yakınmaları olan hastalarda koku alma işleviyle ilgili ikincil yakınmalar da olmaktadır. Özellikle yaşlılar ve demansa girmiş olanlar koku alma kaybının farkında olmamaktadır. Duman, yangın, gaz kaçağı ve bozulmuş yiyeceklerin fark edilmesi gibi güvenlikle ilgili konular nedeniyle koku alma işlevinin doğru değerlendirilmesi büyük önem taşır.
Koku duyusunun tamamen kaybolması anos-mi olarak adlandırılır. Gerçek anosminin nedenleri çok çeşitli olabilir. En sık karşılaşılan nedeni burun içi hava yolunun tıkanıklığıdır. Bunlar travma (septum deviasyonu), alerjik ödem (burun polipleriyle birlikte), enflamatu-ar ödem (viral üst solunum yolu enfeksiyonları), eksuda ve neoplazmalardır. Burundaki yabancı cisim de, çevredekileri rahatsız edecek ölçüde kötü kokuya neden olarak burun tıkanıklığı, burundan kötü kokulu akıntı ve anosmiye yol açabilir. Burun mukozası harabiyetine yol açan atrofik rinit, senil atrofi, tok-sik kimyasal maddeler (çinko sülfat, kurşun, uçucu gazlardan benzen, formaldehit, benzol, mentol), olfaktor siniri zedeleyen burun içi cerrahi girişimler de anosmi nedenleri arasındadır.
Anosmili hastada ilk önce çok ayrıntılı bir burun muayenesi yapılmalıdır. Hastanın öyküsü alınarak, koku alma bozukluğunun nedenleri araştırılır. Burun, paranazal sinüs ve beyin BT'leri yardımcı muayene yöntemleridir. Intrakranyal lezyonlar, frontal lob tabanını ve kribriform laminayı tutan tümörler, olfaktor sistemin iskemisine yol açan vasküler olaylar, kafa travması (kribriform lamina kırığı, olfaktor sinir kesişi, frontal lob-olfaktor bulbus hemorajisi) nörolojik açıdan araştırılması gereken durumlardır.
Doğumsal hastalıklardan Kallman sendromu (olfaktor yapı hipoplazisi-hipogonadotropik hipogonadizm) otozomal dominant geçiş gösterir ve anosmi, sağırlık, kriptorşidi ve renal-kranyofasyal anormallikler gibi belirtiler gösterir.
Koku ve tat testleri, koku bozukluklarının tanısında vazgeçilmez incelemelerdir. Pensil-vanya Üniversitesi Koku Tanımlama Testi (PÜKTT) en nesnel testlerden biridir. Son zamanlarda anosminin hızlı değerlendirilmesi için alkol koklama testi (AKT) geliştirilmiştir. Koku alma bozukluğunun ayırıcı tanısı 200'den fazla hastalığı kapsar. Bunama başlangıcı olan hastalarda koku alma işlevi bozulduğundan koku alma testleri Alzheimer hastalığının başlangıç dönemlerinde saptanmasına yardımcı olur. Parkinson hastalığı, Huntington hastalığı, insan bağışıklık eksikliği sendromundaki nörokognitif bozukluklar da koku alma işlevini bozabilir. Yaşlılarda koku alma azalır, koku alınamayınca besinler iştah uyandırmaz ve sağlıklı beslenme gerçekleşmez.
Parosmi (hayali kokuların algılanması) ve hiperosmi (koku uyaranlarına karşı aşırı duyarlılık) tanımlanmalıdır. Bu durumlar genellikle merkezi beyin lezyonlarını gösterir.
Histerik hastalar ya da sahtecilik tanımında Schneider'in öne sürdüğü test kullanılabilir. Koku epiteli trigeminus sinir liflerini de içerir ve bunlar uyarıldığında hastada karıncalanma, uyuşukluk gibi duyumlara yol açar. Organik anosmili hasta amonyakla (trigeminus uyaranı) yanma ya da karıncalanma duyar ancak kahve kokusunu (saf olfaktor uyaranı) algılayamaz. Sahtecilik kuşkusu olan kişi ise karmaşık yanıtlar verir.
Burun tıkanıklığına yol açan organik nedenlerden rinitler, polipler ve yabancı cisimlerin tedavisiyle koku duyusu geri dönebilir. Ancak viral üst solunum yolu enfeksiyonu olan yaşlı hastalarda anosminin bir haftadan daha uzun sürmesi durumunda hastalığın progno-zu genellikle kötüdür.
Birçok hastada denenmiş olan çinko ve korti-kosteroid tedavisinden başarılı sonuç alınamamıştır.
Anormalliğin nedeni intrakranyal bir lezyonsa yararlı bir tedavi yoktur. Lezyonun periferik olduğu durumlarda prognoz biraz daha iyidir ve kapsamlı tedaviyle sonuç alınabilir, ilk aşamada poliplerin çıkarılması ya da endoskopik sinüs cerrahisi gibi bir girişim uygulanır, bunu altta yatan alerjik rinit tedavisi izleyebilir.
Oksuruk Nedir Oksuruk Nedenleri Tedavi
Öksürük Nedir, Öksürük Nedenleri ve Tedavisi
Öksürük belli bir hastalık ya da fizyopatoloji için özgül değildir, niteliği ne olursa olsun, solunum sisteminde bulunmaması gereken bir öğeye karşın gelişen, koruyucu ve özgül olmayan mekanik bir reflekstir. Öksürük akciğerleri zararlı etkenlerden koruduğu gibi mide salgılarının aspirasyonunu da önler.
Öksürüğe neden olabilen astım ve bazı alerjik hastalıklarda sinirsel etmenler rol oynamaktadır. C reseptörlerinin uyarılması ve duysal sinir uçlarından salman subs-tans P bronkokonstriksiyon ve öksürüğe neden olabilmektedir.
Öksürüğe yol açabilen alerjik hastalıklardan bronş astımında bazı hastalarda yalnızca kronik iritatif bir öksürük yakınması vardır. Bunlarda klasik hışıltı (ıvheezinğ) ve nefes darlığı belirgin değildir. Alerjik ri-nitte burun salgılarının geriye doğru akması nedeniyle, kuru bir öksürük bulunabildiği gibi, ses kısıklığı ya da boğazı temizleme gereksinimi de bulunabilir. Küçük yaştaki çocuklarda inek sütü içilmesine bağlı pulmoner sideroz ile tanımlanan Heiner sendromunda da kronik bir öksürük bulunur. Demir eksikliği anemisi ve hışıltı da klinik belirtilere eşlik edebilir. Öksürük etiyolojisi araştırılırken kulak burun boğaz ve dahiliye muayenesinden sonra hemogram, akciğer ve paranazal sinüs grafileri, balgam incelemesi, solunum işlevi testleri, deri testleri yapılmalıdır.
Bütün üst ve alt solunum yolu enfeksiyonları (larinjit, trakeit, bronşit) öksürüğe neden olabilir. Ayrıca bu enfeksiyonlardan sonra öksürük reseptörlerinin uyarılmaya devam etmesi sonucu reaktif bir öksürük gelişebilir. Özellikle çocuklarda hava yolu yabancı cisimlerine dikkat etmek gerekir. Tüberküloz ile üst ve alt solunum yolunun habis ve selim neoplazmalarını da araştırmak gerekir.
Rekürren laringeal sinir basısında (medi-asten içinde aort anevrizması, büyümüş lenf bezleri, atrium hipertrofisi, mediasten içi tümörler) vokal kordlarda da paralizi gelişebildiğinden öksürükle birlikte ses kısıklığı da ortaya çıkar. Dış kulak yolunda bulunan yabancı cisim auriküler sinirin dalını (Arnold siniri) uyararak kronik bir öksürüğe yol açabilir.
Kalp hastalıkları (konjestif kalp yetersizliği, mitral stenoz) hipertansiyonda kullanılan ACE inhibitörleri ve gastroözofageal reflü hastalığı da öksürüğe neden olabilir. Reflü durumunda mide içeriği akciğerlere aspire edilebilir ve asit pH nedeniyle solunum yollarında tahriş ve enflamasyon gelişir.
Hiçbir organik neden bulunamayan hastada psikojenik kaynak düşünülmelidir. Özellikle çocuklar ilgi çekmek amacıyla bu yola başvurabilir.
Öksürük koruyucu bir işlev gördüğünden bazı özel durumlar dışında (hastayı halsiz bırakması, uykuyu engellemesi) baskılan-mamalıdır. Yararsız öksürük baskılanmak ya da sekresyonları çıkarır hale getirilmelidir. Öksürüğün tedavisine başlarken, mutlaka altta yatan hastalığa da yönelmek gerekir.
Üst solunum sistemi hastalıklarının semp-tomatik tedavisi için hazırlanan ilaçlarda antitusif, antihistaminik, ekspektoran ve dekonjestanlar bulunur. Antitusifler merkezi ve periferik etkililer olmak üzere ikiye ayrılır. Öksürük merkezini (medullada) etkileyerek öksürüğü baskılayan merkezi antitusiflerden en sık dekstrometorfan ile kodein kullanılmaktadır. Noskapin ve narkotiklerden morfin de bu yönde etki etmektedir. Periferik etkililer öksürük refleksinin gidiş ya da dönüş yolunu etkilerler. Larinks üzerinden kaynaklanan öksürüklerde koruyucu, yumuşatıcı maddeler kullanılır (gliserin gibi). Bunlar tahriş olan farinks mukozasını kaplayarak koruyucu bir örtü oluştururlar.
Mukusun yoğunluğunu azaltan mukolitik-ler (örn. asetilsistein) bronşit, larinjit, sinüzit gibi durumlarda kullanılabilir. Aynı amaçla nemlendirici aerosoller ve buhar inhalasyonları da kullanılır. Bunlar da farinks mukozasında koruyucu bir örtü oluştururlar (Ökaliptol, benzoin tentürü). Ekspektorasyonu artırmanın en iyi yolu uygun hidrasyonun sağlanmasıdır. Sonuç alınamazsa kullanılan iodürler salgıları sulandırarak, solunum yoluna atılmasını sağlar.
Öksürükten kaynaklanan bronkokonstrik-siyon bulunduğunda ekspektoranlarla birlikte bronkodilatatörler verilebilir. Çok ağır öksürüklerde derialtına morfin yapılabilir.
Öksürük belli bir hastalık ya da fizyopatoloji için özgül değildir, niteliği ne olursa olsun, solunum sisteminde bulunmaması gereken bir öğeye karşın gelişen, koruyucu ve özgül olmayan mekanik bir reflekstir. Öksürük akciğerleri zararlı etkenlerden koruduğu gibi mide salgılarının aspirasyonunu da önler.
Öksürüğe neden olabilen astım ve bazı alerjik hastalıklarda sinirsel etmenler rol oynamaktadır. C reseptörlerinin uyarılması ve duysal sinir uçlarından salman subs-tans P bronkokonstriksiyon ve öksürüğe neden olabilmektedir.
Öksürüğe yol açabilen alerjik hastalıklardan bronş astımında bazı hastalarda yalnızca kronik iritatif bir öksürük yakınması vardır. Bunlarda klasik hışıltı (ıvheezinğ) ve nefes darlığı belirgin değildir. Alerjik ri-nitte burun salgılarının geriye doğru akması nedeniyle, kuru bir öksürük bulunabildiği gibi, ses kısıklığı ya da boğazı temizleme gereksinimi de bulunabilir. Küçük yaştaki çocuklarda inek sütü içilmesine bağlı pulmoner sideroz ile tanımlanan Heiner sendromunda da kronik bir öksürük bulunur. Demir eksikliği anemisi ve hışıltı da klinik belirtilere eşlik edebilir. Öksürük etiyolojisi araştırılırken kulak burun boğaz ve dahiliye muayenesinden sonra hemogram, akciğer ve paranazal sinüs grafileri, balgam incelemesi, solunum işlevi testleri, deri testleri yapılmalıdır.
Bütün üst ve alt solunum yolu enfeksiyonları (larinjit, trakeit, bronşit) öksürüğe neden olabilir. Ayrıca bu enfeksiyonlardan sonra öksürük reseptörlerinin uyarılmaya devam etmesi sonucu reaktif bir öksürük gelişebilir. Özellikle çocuklarda hava yolu yabancı cisimlerine dikkat etmek gerekir. Tüberküloz ile üst ve alt solunum yolunun habis ve selim neoplazmalarını da araştırmak gerekir.
Rekürren laringeal sinir basısında (medi-asten içinde aort anevrizması, büyümüş lenf bezleri, atrium hipertrofisi, mediasten içi tümörler) vokal kordlarda da paralizi gelişebildiğinden öksürükle birlikte ses kısıklığı da ortaya çıkar. Dış kulak yolunda bulunan yabancı cisim auriküler sinirin dalını (Arnold siniri) uyararak kronik bir öksürüğe yol açabilir.
Kalp hastalıkları (konjestif kalp yetersizliği, mitral stenoz) hipertansiyonda kullanılan ACE inhibitörleri ve gastroözofageal reflü hastalığı da öksürüğe neden olabilir. Reflü durumunda mide içeriği akciğerlere aspire edilebilir ve asit pH nedeniyle solunum yollarında tahriş ve enflamasyon gelişir.
Hiçbir organik neden bulunamayan hastada psikojenik kaynak düşünülmelidir. Özellikle çocuklar ilgi çekmek amacıyla bu yola başvurabilir.
Öksürük koruyucu bir işlev gördüğünden bazı özel durumlar dışında (hastayı halsiz bırakması, uykuyu engellemesi) baskılan-mamalıdır. Yararsız öksürük baskılanmak ya da sekresyonları çıkarır hale getirilmelidir. Öksürüğün tedavisine başlarken, mutlaka altta yatan hastalığa da yönelmek gerekir.
Üst solunum sistemi hastalıklarının semp-tomatik tedavisi için hazırlanan ilaçlarda antitusif, antihistaminik, ekspektoran ve dekonjestanlar bulunur. Antitusifler merkezi ve periferik etkililer olmak üzere ikiye ayrılır. Öksürük merkezini (medullada) etkileyerek öksürüğü baskılayan merkezi antitusiflerden en sık dekstrometorfan ile kodein kullanılmaktadır. Noskapin ve narkotiklerden morfin de bu yönde etki etmektedir. Periferik etkililer öksürük refleksinin gidiş ya da dönüş yolunu etkilerler. Larinks üzerinden kaynaklanan öksürüklerde koruyucu, yumuşatıcı maddeler kullanılır (gliserin gibi). Bunlar tahriş olan farinks mukozasını kaplayarak koruyucu bir örtü oluştururlar.
Mukusun yoğunluğunu azaltan mukolitik-ler (örn. asetilsistein) bronşit, larinjit, sinüzit gibi durumlarda kullanılabilir. Aynı amaçla nemlendirici aerosoller ve buhar inhalasyonları da kullanılır. Bunlar da farinks mukozasında koruyucu bir örtü oluştururlar (Ökaliptol, benzoin tentürü). Ekspektorasyonu artırmanın en iyi yolu uygun hidrasyonun sağlanmasıdır. Sonuç alınamazsa kullanılan iodürler salgıları sulandırarak, solunum yoluna atılmasını sağlar.
Öksürükten kaynaklanan bronkokonstrik-siyon bulunduğunda ekspektoranlarla birlikte bronkodilatatörler verilebilir. Çok ağır öksürüklerde derialtına morfin yapılabilir.
Kulak Agrisi Tedavisi İcin Otalji Nedir
Kulak Ağrısı Tedavisi (Otalji Nedir), Bebeklerde Kulak Ağrısı
Kulakta duyulan ağrı çoğu kez yanıltıcı olabilir. Bu nedenle kulak ağrılarını dört ana grupta toplayabiliriz. Bunlar kulaktan kaynaklanan ağrılar, yansıyan ağrılar, nöraljiler ve psikojen ağrılardır. Kulaktan kaynaklanan ağrılar açısından enflamasyon nedenleri dışkulağın ve kulak zarının muayenesiyle, hematomun oluşturduğu auriküla yaralanmaları ise hastanın öyküsüyle saptanabilir. Aurikülada görülen perikondritler yaralanmaların ender bir komplikasyonudur ve etken genellikle psödömonas auriginosadır.
Yansıyan ağrıların kaynağını anlayabilmek için kulağı uyaran sinirlerin iyi bilinmesi gerekir (V, VII, IX, X. kranyal sinirler ve C2, C3 sempatikler). Eğer dışkulak yolu, kulak zarı ve pnömatik otoskopla değerlendirilen kulak zarı hareketleri normalse ağrı kulak hastalıklarına bağlı değildir. Bu durumda ağrı büyük olasılıkla kulak ile ortak inervasyona sahip alanlardan kulağa yansımıştır. Orofarinkste (IX. kranyal sinir), laringofarinks (X. sinir), üst molar dişler, temporomandibüler eklem ve parotis bezi (V. sinirin mandibüler dalı) ile ser-vikal omurilik (C2, C3) bölgelerindeki enf-lamasyon ve neoplazmalar ağrı kaynaklarıdır. Örneğin tonsillit ya da dilin arka 1/3 alanındaki karsinomlar IX. sinirle iletilen ağrıya yol açar.
Enflamatuar bir kulak hastalığı ya da ağrının kulağa yayılabileceği bölgelerde hastalık bulunmazsa nevraljiler düşünülmelidir. Glassofaringeal nevraljide boğazda ve kulakta orofarinksteki bir ya da daha fazla noktadan tetiklenen şiddetli ve batıcı ağrı vardır. Timpanik nevraljide de öncekine benzer bir ağrı bulunursa da, boğazda ağrıya rastlanmaz. Atipik nevraljileri (sfenopalatin nevralji, Vidian sinir nevraljisi) birbirinden ayırmak güçtür.
Herhangi bir ağrı nedeni saptanamadığm-da psikojen ağrı düşünülmelidir (örn. depresyon).
Ağrının nedenini saptadıktan sonra özgül tedaviye geçilir. Dışkulak yolu enflamasyonlarında en iyi tedavi kanalın temizlenerek döküntülerin uzaklaştırılmasıdır. Sistemik antibiyotikler ateş ve lenfadenit gibi sistemik belirtiler bulunduğunda gerekebilir. Dışkulak yolunda ödemin azaltılması amacıyla alüminyum asetat benzeri su çekici maddeler emdirilmiş küçük tamponların yerleştirilmesi çok yararlıdır.
Akut otitis mediada sistemik antibiyotiklerle birlikte analjezikler kullanılır. Tedaviye karşın belirtilerde (ateş, ağrı) düzelme görülmezse miringotomi yapılır.
Perikondritin geliştiği durumlarda Eau de Goulard pansumanları (%2 çinko asetat) ağrı ve ödemin azaltılmasında son derece yararlıdır. Temporomandibüler eklem sorunlarına bağlı kulak ağrılarında antienflamatuar analjezikler, çene hareketlerinin kısıtlanması ve kas gevşeticiler önerilebilir.
Atipik nevraljilerde majör petrozal süper-fisyel sinirin kesilmesi hastalık belirtilerini ortadan kaldırabilir.
Kulakta duyulan ağrı çoğu kez yanıltıcı olabilir. Bu nedenle kulak ağrılarını dört ana grupta toplayabiliriz. Bunlar kulaktan kaynaklanan ağrılar, yansıyan ağrılar, nöraljiler ve psikojen ağrılardır. Kulaktan kaynaklanan ağrılar açısından enflamasyon nedenleri dışkulağın ve kulak zarının muayenesiyle, hematomun oluşturduğu auriküla yaralanmaları ise hastanın öyküsüyle saptanabilir. Aurikülada görülen perikondritler yaralanmaların ender bir komplikasyonudur ve etken genellikle psödömonas auriginosadır.
Yansıyan ağrıların kaynağını anlayabilmek için kulağı uyaran sinirlerin iyi bilinmesi gerekir (V, VII, IX, X. kranyal sinirler ve C2, C3 sempatikler). Eğer dışkulak yolu, kulak zarı ve pnömatik otoskopla değerlendirilen kulak zarı hareketleri normalse ağrı kulak hastalıklarına bağlı değildir. Bu durumda ağrı büyük olasılıkla kulak ile ortak inervasyona sahip alanlardan kulağa yansımıştır. Orofarinkste (IX. kranyal sinir), laringofarinks (X. sinir), üst molar dişler, temporomandibüler eklem ve parotis bezi (V. sinirin mandibüler dalı) ile ser-vikal omurilik (C2, C3) bölgelerindeki enf-lamasyon ve neoplazmalar ağrı kaynaklarıdır. Örneğin tonsillit ya da dilin arka 1/3 alanındaki karsinomlar IX. sinirle iletilen ağrıya yol açar.
Enflamatuar bir kulak hastalığı ya da ağrının kulağa yayılabileceği bölgelerde hastalık bulunmazsa nevraljiler düşünülmelidir. Glassofaringeal nevraljide boğazda ve kulakta orofarinksteki bir ya da daha fazla noktadan tetiklenen şiddetli ve batıcı ağrı vardır. Timpanik nevraljide de öncekine benzer bir ağrı bulunursa da, boğazda ağrıya rastlanmaz. Atipik nevraljileri (sfenopalatin nevralji, Vidian sinir nevraljisi) birbirinden ayırmak güçtür.
Herhangi bir ağrı nedeni saptanamadığm-da psikojen ağrı düşünülmelidir (örn. depresyon).
Ağrının nedenini saptadıktan sonra özgül tedaviye geçilir. Dışkulak yolu enflamasyonlarında en iyi tedavi kanalın temizlenerek döküntülerin uzaklaştırılmasıdır. Sistemik antibiyotikler ateş ve lenfadenit gibi sistemik belirtiler bulunduğunda gerekebilir. Dışkulak yolunda ödemin azaltılması amacıyla alüminyum asetat benzeri su çekici maddeler emdirilmiş küçük tamponların yerleştirilmesi çok yararlıdır.
Akut otitis mediada sistemik antibiyotiklerle birlikte analjezikler kullanılır. Tedaviye karşın belirtilerde (ateş, ağrı) düzelme görülmezse miringotomi yapılır.
Perikondritin geliştiği durumlarda Eau de Goulard pansumanları (%2 çinko asetat) ağrı ve ödemin azaltılmasında son derece yararlıdır. Temporomandibüler eklem sorunlarına bağlı kulak ağrılarında antienflamatuar analjezikler, çene hareketlerinin kısıtlanması ve kas gevşeticiler önerilebilir.
Atipik nevraljilerde majör petrozal süper-fisyel sinirin kesilmesi hastalık belirtilerini ortadan kaldırabilir.
Kulak Akintisi Otore Hastaligi Nedir
Kulak Akıntısı (Otore) Hastalığı, Kulak Akıntı
Kulak akıntılarında hastanın öyküsü çok önemlidir. Otorenin üst solunum yolu enfeksiyonu ve kulak ağrısıyla birlikte olması, dışkulak yoluna su kaçtıktan sonra ya da kendiliğinden ortaya çıkması gibi durumlar sorulmalıdır. Bazı hastalar dışkulak yoluna sızan serümeni hastalık olarak değerlendirebilirler. Kulak akıntısı hem otitis eksterna hem de otitis mediada görülebilir. Akut furonküloz ve akut otitis mediada ağrı akıntıdan önce ortaya çıkar. Yaygın otitis eksterna ise özellikle alerjik ekzema-töz bir reaksiyon durumunda koyu olmayan seröz bir akıntıyla ortaya çıkabilir. Akut furonkülozda akıntı nekrotik madde içeren bir sıvıdan oluşur. Dışkulak yolunda seroziteye neden olan bütün durumlar mikroorganizmaların yerleşmesi ile pürü-lan akıntıya neden olur. Bunlar piyojen (stafilokok, streptokok, difteroidler) ya da mikotik kaynaklıdır. Pürülan bir akıntının orta kulaktan kaynaklanması için kulak zarının mutlaka delinmiş olması gerekir. Akut otitis mediada birkaç gün içinde akıntı kesilir ve zar iyileşir. Bol miktardaki akıntının bir hafta ya da daha uzun sürmesi koalesan mastoidit geliştiğini ya da östaki borusu yetersizliğine bağlı olarak orta kulak mukozasının reaksiyon gösterdiğini düşündürür.
Dışkulak yolu derisi kan dolaşımı açısından çok zengin ve hassas olduğu için her türlü travma ve dışkulak yolu enfeksiyonunda kanlı akıntı olur. Ortakulak nedenli kanlı kulak akıntısı enfeksiyonların iyileşmesi sırasında ortaya çıkan granülasyon ve poliplerden kaynaklanır. Travma öyküsü bulunmayan kanlı kulak akıntılarında çok dikkatli olmak gerekir; çünkü söz konusu durum belirli bir habis oluşumun habercisi olabilir. Aksi kanıtlanana kadar beyaz berrak sulu akıntı beyin omurilik sıvısı olarak kabul edilmelidir. Bazen dışkulak yolu derisinin kontrakt dermatiti sulu bir akıntıyla birliktedir ancak bu akıntı glukoz içermez.
Kulak akıntılarında ilk yapılacak işlem dışkulak yolunun temizlenmesidir. Enfekte artıklar iyi bir aydınlatma altında çubuğa sarılmış pamukla temizlenmeli ya da mikroskop altında dikkatle aspire edilmelidir.
Akut otitis mediaya bağlı bir akıntıda yalnız kulak yolu temizlenir, kulak damlaları önerilmez. Uygun antibiyotiklerle tedaviye başlanarak akıntıdan alınan örnek kültür için laboratuvara gönderilir.
Kronik otitis eksternada enfeksiyon etkeni genellikle gram negatif bakterilerdir. Kulak temizliği ve yerel ilaçların uygulanması önemlidir. Bu işlem sık aralıklarla (mümkünse her gün) tekrarlanmalıdır. Yerel antibiyotikli damlalar ve steroidler kullanılabilir. Sistemik antibiyotik tedavisine gerek yoktur. Mantar enfeksiyonu söz konusu olduğunda, yine en iyi tedavi bölgenin temizlenmesi ve yerel antimikotiklerin (nistatin, klotrimazol) kullanılmasıdır. Akıntı nedeni dışkulak yolunda granülas-yon dokusu ya da polip ise ameliyathane koşullarında biyopsi yapılması gerekir.
Kronik süpüratif otitis medianın tubotim-panik (tehlikesiz) tipinde akıntı bir kez kuruduktan sonra, yinelenmemesi için kulağın suyla teması önlenmeli ve üst solunum yolu enfeksiyonu geçirilmeden tedavi edilmelidir. Kulak zarmdaki delik cerrahi olarak kapatılır (miringoplasti) ve işitme kaybı kulak zarı ve kemikçik zincirinin onarılmasıyla düzeltilir (timpanoplasti).
Kronik süpüratif otitis medianın tehlikeli tipindeyse işitme kaybının tedavisinden önce enfeksiyon kontrol altına alınmalıdır. Radikal mastoidektomi, attikotomi, attiko-antrostomi gibi çeşitli cerrahi girişimlerde amaç, hastalıklı ve enfekte kemik dokusunu çıkartmak ve dışkulak yoluna açılan düzgün ve geniş bir boşluk yaratmaktır.
Kulak akıntılarında hastanın öyküsü çok önemlidir. Otorenin üst solunum yolu enfeksiyonu ve kulak ağrısıyla birlikte olması, dışkulak yoluna su kaçtıktan sonra ya da kendiliğinden ortaya çıkması gibi durumlar sorulmalıdır. Bazı hastalar dışkulak yoluna sızan serümeni hastalık olarak değerlendirebilirler. Kulak akıntısı hem otitis eksterna hem de otitis mediada görülebilir. Akut furonküloz ve akut otitis mediada ağrı akıntıdan önce ortaya çıkar. Yaygın otitis eksterna ise özellikle alerjik ekzema-töz bir reaksiyon durumunda koyu olmayan seröz bir akıntıyla ortaya çıkabilir. Akut furonkülozda akıntı nekrotik madde içeren bir sıvıdan oluşur. Dışkulak yolunda seroziteye neden olan bütün durumlar mikroorganizmaların yerleşmesi ile pürü-lan akıntıya neden olur. Bunlar piyojen (stafilokok, streptokok, difteroidler) ya da mikotik kaynaklıdır. Pürülan bir akıntının orta kulaktan kaynaklanması için kulak zarının mutlaka delinmiş olması gerekir. Akut otitis mediada birkaç gün içinde akıntı kesilir ve zar iyileşir. Bol miktardaki akıntının bir hafta ya da daha uzun sürmesi koalesan mastoidit geliştiğini ya da östaki borusu yetersizliğine bağlı olarak orta kulak mukozasının reaksiyon gösterdiğini düşündürür.
Dışkulak yolu derisi kan dolaşımı açısından çok zengin ve hassas olduğu için her türlü travma ve dışkulak yolu enfeksiyonunda kanlı akıntı olur. Ortakulak nedenli kanlı kulak akıntısı enfeksiyonların iyileşmesi sırasında ortaya çıkan granülasyon ve poliplerden kaynaklanır. Travma öyküsü bulunmayan kanlı kulak akıntılarında çok dikkatli olmak gerekir; çünkü söz konusu durum belirli bir habis oluşumun habercisi olabilir. Aksi kanıtlanana kadar beyaz berrak sulu akıntı beyin omurilik sıvısı olarak kabul edilmelidir. Bazen dışkulak yolu derisinin kontrakt dermatiti sulu bir akıntıyla birliktedir ancak bu akıntı glukoz içermez.
Kulak akıntılarında ilk yapılacak işlem dışkulak yolunun temizlenmesidir. Enfekte artıklar iyi bir aydınlatma altında çubuğa sarılmış pamukla temizlenmeli ya da mikroskop altında dikkatle aspire edilmelidir.
Akut otitis mediaya bağlı bir akıntıda yalnız kulak yolu temizlenir, kulak damlaları önerilmez. Uygun antibiyotiklerle tedaviye başlanarak akıntıdan alınan örnek kültür için laboratuvara gönderilir.
Kronik otitis eksternada enfeksiyon etkeni genellikle gram negatif bakterilerdir. Kulak temizliği ve yerel ilaçların uygulanması önemlidir. Bu işlem sık aralıklarla (mümkünse her gün) tekrarlanmalıdır. Yerel antibiyotikli damlalar ve steroidler kullanılabilir. Sistemik antibiyotik tedavisine gerek yoktur. Mantar enfeksiyonu söz konusu olduğunda, yine en iyi tedavi bölgenin temizlenmesi ve yerel antimikotiklerin (nistatin, klotrimazol) kullanılmasıdır. Akıntı nedeni dışkulak yolunda granülas-yon dokusu ya da polip ise ameliyathane koşullarında biyopsi yapılması gerekir.
Kronik süpüratif otitis medianın tubotim-panik (tehlikesiz) tipinde akıntı bir kez kuruduktan sonra, yinelenmemesi için kulağın suyla teması önlenmeli ve üst solunum yolu enfeksiyonu geçirilmeden tedavi edilmelidir. Kulak zarmdaki delik cerrahi olarak kapatılır (miringoplasti) ve işitme kaybı kulak zarı ve kemikçik zincirinin onarılmasıyla düzeltilir (timpanoplasti).
Kronik süpüratif otitis medianın tehlikeli tipindeyse işitme kaybının tedavisinden önce enfeksiyon kontrol altına alınmalıdır. Radikal mastoidektomi, attikotomi, attiko-antrostomi gibi çeşitli cerrahi girişimlerde amaç, hastalıklı ve enfekte kemik dokusunu çıkartmak ve dışkulak yoluna açılan düzgün ve geniş bir boşluk yaratmaktır.
Kulak Cinlamasi Tinnitus Hastaligi Tedavisi
Kulak Çınlaması Tedavisi (Tinnitus Hastalığı Nedir)
Tinnitus ya da kulak çınlaması herhangi bir dış uyarı olmaksızın ses algılanması olarak tanımlanabilir, işitsel halüsinasyon ile tinnitus çok ince bir sınırla birbirinden ayrılır. Tek yanlı pülsatil olmayan tinnitus akustik nöroma olasılığını düşündürmelidir. İletim tipi işitme kaybı dış gürültüleri maskelediğinden, işitme sisteminde üretilen gürültüleri ve kafa içinde oluşan he-modinamik sesleri daha fazla duyulur hale getirir. Bu nedenle iletim tipi işitme kaybına ya da enflamasyona bağlı yerel kan akımını artıran her durum tinnitusa neden olabileceğinden önce dışkulak yolu ve ortakulak değerlendirilmelidir.
Palatal miyokloni, timpanometri ya da pa-latal EMG'de ortakulak kaslarının yineleyen kontraksiyonları şeklinde görülür ve kulakta spazmodik tıkırtılara neden olur. Somatik sesler arasında servikal vertebra sesleri ve temporomandibüler eklem sesleri de sayılabilir.
Sensorinöral tinnitus genellikle sensorinö-ral işitme kaybıyla birliktedir ve klinikte en çok görülen tiptir. Normal işiten hastalarda da bulunabilir. Meniere hastalığmda-ki tinnitus alçak frekanslı dalgalı bir tinni-tustur. 20-40 yaşları arasında, kulakta dolgunluk ve iletim tipi işitme kaybıyla birlikte görülen tinnitusta öncelikle otoskleroz akla gelmelidir.
Hemodinamik (Pülsatil) tinnitus, hastaların yaklaşık %10-15 kadarında sorun yaratır. Anevrizma, arteriovenöz fistül, aterom plağı, aberan koklear arter bu tür tinnitu-su üretebilir. Stria vaskulariste geniş bir damar ağı vardır. Kalpten çıkan kanın üçte biri koklea yakınından geçer. Ancak normal işitme sistemi bunlarda üretilen gürültüyü duymaz. Pülsatil tinnitus ortakulaktaki vasküler kütleleri de düşündürmelidir. En çok glomus jugulare tümörü akla gelmelidir. Söz konusu tümör kontrastlı BT taramasıyla oldukça iyi değerlendirilir.
Bazı kişiler yarar sağlamak için, nesnel bir ölçümü olmadığını bilerek tinnitus iddiasında bulunabilirler. Ancak oto-emisyon ile söz konusu organik olmayan tinnitus-lar ayırt edilebilmektedir. Erişkin nüfusun yaklaşık %45'i zaman zaman çınlama duyduğunu bildirir. Her bin kişiden biri ise tinnitusun normal yaşama biçimini son derece etkilediğinden yakınır. Tinnituslu hastaların çoğunda anksiyete ve depresyon bulunur. Hastalarda ototoksik ilaçlar, alkol, geçirilmiş kulak hastalıkları ve yüksek gürültü gibi hazırlayıcı etmenler araştırılmalıdır.
Hafif derecedeki tinnituslarda yeterli bir araştırma ve uygun yaklaşım, önemli bir kafaiçi sorun olmadığı konusunda hastayı ikna etmede yararlı olur. Tinnitusa uyum ortalama 1 yıl içinde gelişir. Uyum oluştuktan sonra tinnitus değişmediği halde rahatsız edici özelliği kaybolur ve hasta yalnızca dikkat ettiğinde tinnitusu duyar.
Damar ve kaslardan kaynaklanan tinnitusların tedavisi genellikle başarılı sonuç verir. Sensorinöral patolojilerden kaynaklanan tinnitus tedavi ile yok edilemeyeceğinden, yapılacak olan tedavi hasta uyumunun sağlanmasına yönelik olacaktır.
İlaç tedavisinde nikotinik asit, karbamaze-pin, fenitoin, lidokain, sodyum valproat kullanılabilir. Bu ilaçlar gevşeme teknikleriyle birlikte uygulandığında beklenen yarar artmaktadır.
İşitme aygıtları tinitusu maskelemede kullanılır, işitme kaybı ve tinnituslu hastada böyle bir aygıt öncelikle işitme kaybının giderilmesine yönelik uygulanır. Tinnitus maskeleyici aygıtlar daha etkilidir. Bunların en iyisi kulak arkasına takılanlardır. Aygıt bir gürültü üretici, bir amplifikatör ve bir elektronik süzgeç devresinden oluşur. Tinnitusun frekansı ile gürültü arasında çok az ilişki vardır. Herhangi bir maskeleme türü tinnitusu bastırabilir. Burada amaç hastanın tinnitusa uyumunu sağlamak ve bir dereceye kadar maskeleme ile tinnitusun kontrol edilmesidir. Elektriksel stimülasyonda, doğrudan koklea yuvarlak penceresine verilen pozitif akım, uygulandığı sürece tinnitusu bastırır, ancak bu şekilde kalıcı hasar ortaya çıkabilir.
Psikoterapi tinnituslu hastaların sorunlarını çözmede yararlı olabilir. Tinnitusu olan herkes sorunun ne derece rahatsızlık verici olduğunu bilir. Hastanın anksiyete ve depresyonu tinnitusla daha da şiddetlenir ve sonuçta intihara kadar giden durumlar ortaya çıkabilir.
Tinnitus ya da kulak çınlaması herhangi bir dış uyarı olmaksızın ses algılanması olarak tanımlanabilir, işitsel halüsinasyon ile tinnitus çok ince bir sınırla birbirinden ayrılır. Tek yanlı pülsatil olmayan tinnitus akustik nöroma olasılığını düşündürmelidir. İletim tipi işitme kaybı dış gürültüleri maskelediğinden, işitme sisteminde üretilen gürültüleri ve kafa içinde oluşan he-modinamik sesleri daha fazla duyulur hale getirir. Bu nedenle iletim tipi işitme kaybına ya da enflamasyona bağlı yerel kan akımını artıran her durum tinnitusa neden olabileceğinden önce dışkulak yolu ve ortakulak değerlendirilmelidir.
Palatal miyokloni, timpanometri ya da pa-latal EMG'de ortakulak kaslarının yineleyen kontraksiyonları şeklinde görülür ve kulakta spazmodik tıkırtılara neden olur. Somatik sesler arasında servikal vertebra sesleri ve temporomandibüler eklem sesleri de sayılabilir.
Sensorinöral tinnitus genellikle sensorinö-ral işitme kaybıyla birliktedir ve klinikte en çok görülen tiptir. Normal işiten hastalarda da bulunabilir. Meniere hastalığmda-ki tinnitus alçak frekanslı dalgalı bir tinni-tustur. 20-40 yaşları arasında, kulakta dolgunluk ve iletim tipi işitme kaybıyla birlikte görülen tinnitusta öncelikle otoskleroz akla gelmelidir.
Hemodinamik (Pülsatil) tinnitus, hastaların yaklaşık %10-15 kadarında sorun yaratır. Anevrizma, arteriovenöz fistül, aterom plağı, aberan koklear arter bu tür tinnitu-su üretebilir. Stria vaskulariste geniş bir damar ağı vardır. Kalpten çıkan kanın üçte biri koklea yakınından geçer. Ancak normal işitme sistemi bunlarda üretilen gürültüyü duymaz. Pülsatil tinnitus ortakulaktaki vasküler kütleleri de düşündürmelidir. En çok glomus jugulare tümörü akla gelmelidir. Söz konusu tümör kontrastlı BT taramasıyla oldukça iyi değerlendirilir.
Bazı kişiler yarar sağlamak için, nesnel bir ölçümü olmadığını bilerek tinnitus iddiasında bulunabilirler. Ancak oto-emisyon ile söz konusu organik olmayan tinnitus-lar ayırt edilebilmektedir. Erişkin nüfusun yaklaşık %45'i zaman zaman çınlama duyduğunu bildirir. Her bin kişiden biri ise tinnitusun normal yaşama biçimini son derece etkilediğinden yakınır. Tinnituslu hastaların çoğunda anksiyete ve depresyon bulunur. Hastalarda ototoksik ilaçlar, alkol, geçirilmiş kulak hastalıkları ve yüksek gürültü gibi hazırlayıcı etmenler araştırılmalıdır.
Hafif derecedeki tinnituslarda yeterli bir araştırma ve uygun yaklaşım, önemli bir kafaiçi sorun olmadığı konusunda hastayı ikna etmede yararlı olur. Tinnitusa uyum ortalama 1 yıl içinde gelişir. Uyum oluştuktan sonra tinnitus değişmediği halde rahatsız edici özelliği kaybolur ve hasta yalnızca dikkat ettiğinde tinnitusu duyar.
Damar ve kaslardan kaynaklanan tinnitusların tedavisi genellikle başarılı sonuç verir. Sensorinöral patolojilerden kaynaklanan tinnitus tedavi ile yok edilemeyeceğinden, yapılacak olan tedavi hasta uyumunun sağlanmasına yönelik olacaktır.
İlaç tedavisinde nikotinik asit, karbamaze-pin, fenitoin, lidokain, sodyum valproat kullanılabilir. Bu ilaçlar gevşeme teknikleriyle birlikte uygulandığında beklenen yarar artmaktadır.
İşitme aygıtları tinitusu maskelemede kullanılır, işitme kaybı ve tinnituslu hastada böyle bir aygıt öncelikle işitme kaybının giderilmesine yönelik uygulanır. Tinnitus maskeleyici aygıtlar daha etkilidir. Bunların en iyisi kulak arkasına takılanlardır. Aygıt bir gürültü üretici, bir amplifikatör ve bir elektronik süzgeç devresinden oluşur. Tinnitusun frekansı ile gürültü arasında çok az ilişki vardır. Herhangi bir maskeleme türü tinnitusu bastırabilir. Burada amaç hastanın tinnitusa uyumunu sağlamak ve bir dereceye kadar maskeleme ile tinnitusun kontrol edilmesidir. Elektriksel stimülasyonda, doğrudan koklea yuvarlak penceresine verilen pozitif akım, uygulandığı sürece tinnitusu bastırır, ancak bu şekilde kalıcı hasar ortaya çıkabilir.
Psikoterapi tinnituslu hastaların sorunlarını çözmede yararlı olabilir. Tinnitusu olan herkes sorunun ne derece rahatsızlık verici olduğunu bilir. Hastanın anksiyete ve depresyonu tinnitusla daha da şiddetlenir ve sonuçta intihara kadar giden durumlar ortaya çıkabilir.
Yutma Guclugu Bogaz Yutkunma Guclugu
Yutma Güçlüğü, Yutkunma Güçlüğü
Akut disfajinin en sık rastlanan nedenleri enflamatuar hastalıklar ve yabancı cisimlerdir. Kronik disfajide ise önce yutma işlevinin hangi evrede bozulmuş olduğu saptanmalıdır. Yutmanın ilk iki evresiyle (lokmanın boğazın gerisine itildiği ve yutma refleksinin başladığı evreler) ilgili dis-fajiler nöromusküler bozukluklara bağlıdır ve daha ender görülür (örn. multipl skleroz, arka fossa ameliyatlarından sonra, medulla enfarktüsü sonucu alt bulber sinir felci). Dil hareketleri kesinlikle incelenmelidir. Dildeki fasikülasyonlar alt motor nöron tutulumunu gösterir. Velofaringeal yetersizlik (damak) de medulla düzeyinde nörolojik tutulumu gösterir. Uvulanın asimetrik hareketi genellikle tek yanlı vagus siniri tutulumunda gözlenir.
İstemsiz yutma refleksinin başlamasından sonraki disfajiler daha sıktır ve çoğunlukla laringofarinks ve özofagustaki lezyonla-ra bağlıdır. Özofagus lümeninin dışarıdan baskı altında kalması ya da skleroderma gibi özofagus duvarını tutan hastalıklar da yutma güçlüğüne neden olabilir. Yutmanın üçüncü evresindeki organik nedenler arasında postkrikoid karsinom laringofa-rinksin başka habis tümörleri, hipofaringeal divertikül, özofagusun selim darlıkları, kardiya akalazyası ve özofagus karsino-mu sayılabilir. Hasta disfajiye bağlı olarak kilo vermişse, yutma sırasında ağrı kulağa vuruyorsa, ses tonu değişmişse ya da re-gürjitasyon sonucu yedikleri ağzına geliyorsa disfajinin organik bir nedene bağlı olduğu düşünülmelidir. Bazı hastalar boğazlarına bir şeyin sürekli takıldığını ve boğazlarında bir baskı duyduklarını belirtir. Bunlarda çoğu kez hiçbir organik neden bulunmaz. Globus histerikus adı verilen bu hastalık çoğunlukla kadınlarda görülür. Söz konusu hastalığın nedeni kriko-faringeus kası spazmı ya da gastroözofa-geal reflü olabilir.
Hastanın öyküsünde daha çok sıvı gıdalarda disfaji görülmesi nörolojik tutulmayı gösterir. Alt özofagus tıkanıklıkları çoğunlukla daha yukarıda bir tıkanıklık hissine neden olduğu için lezyonun düzeyini saptama açısından yanıltıcı da olabilir. Farinks ve damak muayenesinde hareket kaybı saptanabilir. Fossa priformiste tükrüğün ya da yiyeceklerin birikmesi fiziksel bir tıkanma bulgusudur.
Lateral boyun grafileri postkrikoid karsi-nomda larinks ile omurga arasındaki yumuşak doku şişliğini gösterebileceğinden yararlı olabilir. Yutmanın hastaya baryum içirilerek radyolojik olarak incelenmesi ve videoya kaydedilmesi röntgen filminden daha değerli bilgiler sağlayabilir.
En iyi değerlendirme yöntemlerinden biri endoskopidir. Fiberoptik endoskoplarla özofagus gözlenerek, gerektiğinde biyopsi alınabilir, rijid endoskoplarla ise larinks lezyonları gözlenebilir.
Yutma güçlüğüne neden olan hastalıklardan selim darlıklar kronik özofajit sonrasında gelişebilir ve genellikle uzun süreli mide reflüsü ile ilişkilidir. Tedavi olarak endoskopik dilatasyon ile birlikte mide reflüsünü ve mide asit salgısını önlemeye yönelik önlemler (antasidler: sodyum bikarbonat, kalsiyum karbonat; aljinik asit, 4 x 500 mg; H2 reseptör antagonistleri: simetidin, famotidin, ranitidin; asit pompası inhibitörleri: lansoprazol, omeprazol 2 x 200 mg) alınmalıdır.
Yiyeceklerin özofagustan mideye serbestçe geçmesini engelleyen nöromüsküler bir hastalık olan akalazya ise kardiyomi-yotomiyle (Heller ameliyatı) tedavi edilebilir.
Orofarinks ve laringofarinksi tutan nöromüsküler hastalıklarda krikofaringeal mi-yotomi (krikofaingeus kasının dıştan içe hipofarinks mukozasına kadar ayrılması) yapılır. Bu yöntem lokmanın ağızdan fa-rinkse geçtiği sırada değil de, krikofarin-geus düzeyindeki tıkanmalara bağlı olduğu durumlarda etkilidir.
Ameliyat edilemeyen özofagus karsinomlarına bağlı disfajilerde endoskop yardımıyla metal ya da plastik tüp yerleştirilerek yardımcı olunabilir. Şiddetli disfajilerde hastanın beslenebilmesi için nazogastrik tüp ya da gastrostomi gerekebilir. Hastayı fazla rahatsız etmeyen çok ince bir nazogastrik tüple besleyici değeri yüksek sıvılar sürekli ya da aralıklı infüzyon biçiminde verilebilir. Hastanede kalması gerekmeyen ve kendisini besleyebilen hastalara gastrostomi uygulanabilirse de birçok hastanın yakınması olan tükrüğünü yutma güçlüğü açısından fazla bir yararı olmaz. Tükrük salgısı yan etkilerin sıklığına karşın antikolinerjik ilaçlarla ya da tükrük bezleri denerve edilerek (timpanik nörek-tomi ve korda timpaninin kesilmesi) azaltılabilir.
Yiyeceklerin larinkse kaçması larinkse girişin epiglotla kısmen kapatılmasıyla (epiglottopeksi) önlenebilir. Bazen kapaklı bir trakeostomi tüpü gerekebilir.
Akut disfajinin en sık rastlanan nedenleri enflamatuar hastalıklar ve yabancı cisimlerdir. Kronik disfajide ise önce yutma işlevinin hangi evrede bozulmuş olduğu saptanmalıdır. Yutmanın ilk iki evresiyle (lokmanın boğazın gerisine itildiği ve yutma refleksinin başladığı evreler) ilgili dis-fajiler nöromusküler bozukluklara bağlıdır ve daha ender görülür (örn. multipl skleroz, arka fossa ameliyatlarından sonra, medulla enfarktüsü sonucu alt bulber sinir felci). Dil hareketleri kesinlikle incelenmelidir. Dildeki fasikülasyonlar alt motor nöron tutulumunu gösterir. Velofaringeal yetersizlik (damak) de medulla düzeyinde nörolojik tutulumu gösterir. Uvulanın asimetrik hareketi genellikle tek yanlı vagus siniri tutulumunda gözlenir.
İstemsiz yutma refleksinin başlamasından sonraki disfajiler daha sıktır ve çoğunlukla laringofarinks ve özofagustaki lezyonla-ra bağlıdır. Özofagus lümeninin dışarıdan baskı altında kalması ya da skleroderma gibi özofagus duvarını tutan hastalıklar da yutma güçlüğüne neden olabilir. Yutmanın üçüncü evresindeki organik nedenler arasında postkrikoid karsinom laringofa-rinksin başka habis tümörleri, hipofaringeal divertikül, özofagusun selim darlıkları, kardiya akalazyası ve özofagus karsino-mu sayılabilir. Hasta disfajiye bağlı olarak kilo vermişse, yutma sırasında ağrı kulağa vuruyorsa, ses tonu değişmişse ya da re-gürjitasyon sonucu yedikleri ağzına geliyorsa disfajinin organik bir nedene bağlı olduğu düşünülmelidir. Bazı hastalar boğazlarına bir şeyin sürekli takıldığını ve boğazlarında bir baskı duyduklarını belirtir. Bunlarda çoğu kez hiçbir organik neden bulunmaz. Globus histerikus adı verilen bu hastalık çoğunlukla kadınlarda görülür. Söz konusu hastalığın nedeni kriko-faringeus kası spazmı ya da gastroözofa-geal reflü olabilir.
Hastanın öyküsünde daha çok sıvı gıdalarda disfaji görülmesi nörolojik tutulmayı gösterir. Alt özofagus tıkanıklıkları çoğunlukla daha yukarıda bir tıkanıklık hissine neden olduğu için lezyonun düzeyini saptama açısından yanıltıcı da olabilir. Farinks ve damak muayenesinde hareket kaybı saptanabilir. Fossa priformiste tükrüğün ya da yiyeceklerin birikmesi fiziksel bir tıkanma bulgusudur.
Lateral boyun grafileri postkrikoid karsi-nomda larinks ile omurga arasındaki yumuşak doku şişliğini gösterebileceğinden yararlı olabilir. Yutmanın hastaya baryum içirilerek radyolojik olarak incelenmesi ve videoya kaydedilmesi röntgen filminden daha değerli bilgiler sağlayabilir.
En iyi değerlendirme yöntemlerinden biri endoskopidir. Fiberoptik endoskoplarla özofagus gözlenerek, gerektiğinde biyopsi alınabilir, rijid endoskoplarla ise larinks lezyonları gözlenebilir.
Yutma güçlüğüne neden olan hastalıklardan selim darlıklar kronik özofajit sonrasında gelişebilir ve genellikle uzun süreli mide reflüsü ile ilişkilidir. Tedavi olarak endoskopik dilatasyon ile birlikte mide reflüsünü ve mide asit salgısını önlemeye yönelik önlemler (antasidler: sodyum bikarbonat, kalsiyum karbonat; aljinik asit, 4 x 500 mg; H2 reseptör antagonistleri: simetidin, famotidin, ranitidin; asit pompası inhibitörleri: lansoprazol, omeprazol 2 x 200 mg) alınmalıdır.
Yiyeceklerin özofagustan mideye serbestçe geçmesini engelleyen nöromüsküler bir hastalık olan akalazya ise kardiyomi-yotomiyle (Heller ameliyatı) tedavi edilebilir.
Orofarinks ve laringofarinksi tutan nöromüsküler hastalıklarda krikofaringeal mi-yotomi (krikofaingeus kasının dıştan içe hipofarinks mukozasına kadar ayrılması) yapılır. Bu yöntem lokmanın ağızdan fa-rinkse geçtiği sırada değil de, krikofarin-geus düzeyindeki tıkanmalara bağlı olduğu durumlarda etkilidir.
Ameliyat edilemeyen özofagus karsinomlarına bağlı disfajilerde endoskop yardımıyla metal ya da plastik tüp yerleştirilerek yardımcı olunabilir. Şiddetli disfajilerde hastanın beslenebilmesi için nazogastrik tüp ya da gastrostomi gerekebilir. Hastayı fazla rahatsız etmeyen çok ince bir nazogastrik tüple besleyici değeri yüksek sıvılar sürekli ya da aralıklı infüzyon biçiminde verilebilir. Hastanede kalması gerekmeyen ve kendisini besleyebilen hastalara gastrostomi uygulanabilirse de birçok hastanın yakınması olan tükrüğünü yutma güçlüğü açısından fazla bir yararı olmaz. Tükrük salgısı yan etkilerin sıklığına karşın antikolinerjik ilaçlarla ya da tükrük bezleri denerve edilerek (timpanik nörek-tomi ve korda timpaninin kesilmesi) azaltılabilir.
Yiyeceklerin larinkse kaçması larinkse girişin epiglotla kısmen kapatılmasıyla (epiglottopeksi) önlenebilir. Bazen kapaklı bir trakeostomi tüpü gerekebilir.
Yuz Felci Nedir Yuz Felci Belirtileri Tedavisi
Yüz Felci Nedir, Yüz Felci Belirtileri ve Tedavisi
Yüz felci tanısı koyabilmek için istemli ve istemsiz hareketler sırasında hastanın yüzünün dikkatle incelenmesi gerekir. Alın, göz kapakları, burun kanatları ve ağız çevresindeki hareket bozukluklarına dikkat edilmelidir. Alın normalse ve istemsiz hareketler normalken istemli hareketlerde paralizi varsa üst motor nöron lezyonu söz konusudur ve nöroloji muayenesi gerekir. Alt motor nörona bağlı yüz felçlerinin intrakraniyal nedenleri arasında neop-lazi, multipl skleroz, serebellopontin köşe tümörleri, poliomiyelit sayılabilir. İntra-temporal nedenler kaza ya da ameliyat sırasında oluşan travmalar, otitis media (özellikle kolesteatom ile birlikte olan kronik otitis media) herpes zoster otikus (Ramsey Hunt sendromu), ortakulak kar-sinomu ya da nervus fasiyalis nörofibro-mudur.
Ekstrakraniyal nedenler arasında travma ve parotis bezi karsinomu sayılabilir. Ayrıca enfeksiyöz mononükleoz, sarkoidoz ve polinevrit de yüz felcine yol açabilir.
Kulak zarları dikkatle incelenmelidir. Hastada kulak akıntısı, sağırlık ve vertigo gibi başka komplikasyonları gösteren belirtiler varsa, kronik destrüktif ortakulak hastalığı düşünülmelidir. Aurikula ve dışkulak yolunun muayenesinde zoster enfeksiyonuna (Ramsey Hunt sendromu) özgü veziküller ve döküntüler kolaylıkla saptanabilir. Bu sendromda paralizi ve döküntü ağrıdan önce ortaya çıkar.
Fasyal sinirin yan dallarının işlevlerini kontrol etmek için gözyaşı salgısının ve tat duyusunun incelenmesi gerekir. Lezyonun yerini belirlemede en önemli tanı testi Schirmer testidir (gözyaşı salgısının kontrol edilmesi). Dilin üçte iki ön bölümünün tat duyusunu kontrol etmek daha güçtür. Elektrogustometri tat duyusunun kontrol edilmesi amacıyla kullanılabilir. Sinir eksi-tabilite testi (NET) sinirin işlevsel durumunu gösterir. Bu testte perkutan eşik değerleri normalse nöropraksi söz konusudur ve tam olarak düzelme beklenebilir. EMG 12. günden sonra yapıldığında yararlı sonuç verebilir. Canlı kalan liflerin gösterilmesinde güvenilir bir yöntem olan ENOG (elektronöronografi) cerrahi girişimin planlanmasında da yardımcı olur.
Felcin nedeni saptanamamışsa temporal kemik ve beynin radyolojik incelemesinin yapılması gerekir.
Alt motor nörondan kaynaklanan yüz felçlerinin büyük bir bölümü idiyopatiktir. Ancak idiyopatik yüz felci (Bell paralizisi) tanısı koyabilmek için tam bir muayene yapılıp, herhangi bir neden saptanamamış olmalıdır.
Yüz felçlerinde tedavinin amacı lezyonun iyileştirilmesi, işlev bozukluğunun düzeltilmesi ve sinirin rejenere olabilmesi için en uygun ortamın hazırlanmasıdır. Felçli yandaki gözün korneasının korunması gerekir. Gözün kapatılması kısa süre için yeterliyse de rejenerasyonun uzun süre alabileceği düşünülüyorsa kısmi lateral tarsorafi yapılması önerilir. Felç olan kaslara masaj yapılması ve elektrik uygulanması atrofiyi önlemediği için rejenerasyonu da hızlandırmaz. Ancak hastanın moral kazanması açısından yararlı olabilir.
Bell paralizisi büyük bir olasılıkla fasyal sinirin kemik kanalı içindeki bölümünün is-kemisine bağlıdır. Sistemik steroidlerin etkili olup olmadığı tartışmalıdır ancak kullanımlarını haklı çıkaracak yeterli veri vardır. Steroid kullanılmasına karar verildiğinde hastada hipertansiyon, gebelik, diyabet, akciğer tüberkülozu gibi kontrendikasyonların bulunup bulunmadığına dikkat edilmelidir. Felcin başlamasından sonra, olabildiğince erken (80 mg/gün prednizolon) tedavisine başlanmalıdır. Doz yavaş yavaş azaltılarak kesilir. Bell paralizisinde total dejenerasyon gelişirse kanal içindeki ödemli kütleyi basıdan kurtarmak için cerrahi dekompresyon gerekli olabilir.
Sinir rejenerasyonuna destek olup olmama kararını vermeden önce bazı aksonların sürekliliklerini koruyup korumadıkları, sinirin iki ucunun birbirinden tümüyle ayrılmış olup olmadığının saptanması önemlidir. Eğer hasta bazı istemli hareketleri yapabiliyorsa ya da elektriksel testleri uzun süre normal sonuçlar vermişse sinirde bazı aksonların sürekliliklerini korudukları kesindir. Eğer elektriksel testlerle total dejenerasyon saptanmışsa ve sinirin sürekliliğini koruduğu kuşkuluysa (travma ya da kronik ortakulak hastalıklarında) sinirin durumunu saptamak için cerrahi eksplorasyon gereklidir. Ameliyat sırasında saptanan sinir kopuklukları, sinir temporal kemik içinde yeniden yönlendirilerek ya da uyluğun ya da baldırın lateral kutanöz sinirinden veya auriküler majör sinirinden alınan bir sinir kablo grefti yerleştirilerek düzeltilebilir.
Bir yıl içinde sinir işlevlerinin geri dönmediği ve elektriksel testlerin (EMG) sinirin ölü olduğunu gösterdiği durumlarda, yüzün felçli yanının fasyal askı kullanılarak plastik cerrahi yöntemle kaldırılması ya da fasyal sinirle hipoglossus siniri arasında anastomoz yapılması gibi tedavi seçenekleri bulunmaktadır. Bu anastomoz plastik cerrahi girişimden daha iyi sonuç verirse de kas lifleri atrofiye uğradıktan sonra uygulanmaz. Kas atrofisi genellikle 2-3 yıl içinde oluşur.
Yüz felci tanısı koyabilmek için istemli ve istemsiz hareketler sırasında hastanın yüzünün dikkatle incelenmesi gerekir. Alın, göz kapakları, burun kanatları ve ağız çevresindeki hareket bozukluklarına dikkat edilmelidir. Alın normalse ve istemsiz hareketler normalken istemli hareketlerde paralizi varsa üst motor nöron lezyonu söz konusudur ve nöroloji muayenesi gerekir. Alt motor nörona bağlı yüz felçlerinin intrakraniyal nedenleri arasında neop-lazi, multipl skleroz, serebellopontin köşe tümörleri, poliomiyelit sayılabilir. İntra-temporal nedenler kaza ya da ameliyat sırasında oluşan travmalar, otitis media (özellikle kolesteatom ile birlikte olan kronik otitis media) herpes zoster otikus (Ramsey Hunt sendromu), ortakulak kar-sinomu ya da nervus fasiyalis nörofibro-mudur.
Ekstrakraniyal nedenler arasında travma ve parotis bezi karsinomu sayılabilir. Ayrıca enfeksiyöz mononükleoz, sarkoidoz ve polinevrit de yüz felcine yol açabilir.
Kulak zarları dikkatle incelenmelidir. Hastada kulak akıntısı, sağırlık ve vertigo gibi başka komplikasyonları gösteren belirtiler varsa, kronik destrüktif ortakulak hastalığı düşünülmelidir. Aurikula ve dışkulak yolunun muayenesinde zoster enfeksiyonuna (Ramsey Hunt sendromu) özgü veziküller ve döküntüler kolaylıkla saptanabilir. Bu sendromda paralizi ve döküntü ağrıdan önce ortaya çıkar.
Fasyal sinirin yan dallarının işlevlerini kontrol etmek için gözyaşı salgısının ve tat duyusunun incelenmesi gerekir. Lezyonun yerini belirlemede en önemli tanı testi Schirmer testidir (gözyaşı salgısının kontrol edilmesi). Dilin üçte iki ön bölümünün tat duyusunu kontrol etmek daha güçtür. Elektrogustometri tat duyusunun kontrol edilmesi amacıyla kullanılabilir. Sinir eksi-tabilite testi (NET) sinirin işlevsel durumunu gösterir. Bu testte perkutan eşik değerleri normalse nöropraksi söz konusudur ve tam olarak düzelme beklenebilir. EMG 12. günden sonra yapıldığında yararlı sonuç verebilir. Canlı kalan liflerin gösterilmesinde güvenilir bir yöntem olan ENOG (elektronöronografi) cerrahi girişimin planlanmasında da yardımcı olur.
Felcin nedeni saptanamamışsa temporal kemik ve beynin radyolojik incelemesinin yapılması gerekir.
Alt motor nörondan kaynaklanan yüz felçlerinin büyük bir bölümü idiyopatiktir. Ancak idiyopatik yüz felci (Bell paralizisi) tanısı koyabilmek için tam bir muayene yapılıp, herhangi bir neden saptanamamış olmalıdır.
Yüz felçlerinde tedavinin amacı lezyonun iyileştirilmesi, işlev bozukluğunun düzeltilmesi ve sinirin rejenere olabilmesi için en uygun ortamın hazırlanmasıdır. Felçli yandaki gözün korneasının korunması gerekir. Gözün kapatılması kısa süre için yeterliyse de rejenerasyonun uzun süre alabileceği düşünülüyorsa kısmi lateral tarsorafi yapılması önerilir. Felç olan kaslara masaj yapılması ve elektrik uygulanması atrofiyi önlemediği için rejenerasyonu da hızlandırmaz. Ancak hastanın moral kazanması açısından yararlı olabilir.
Bell paralizisi büyük bir olasılıkla fasyal sinirin kemik kanalı içindeki bölümünün is-kemisine bağlıdır. Sistemik steroidlerin etkili olup olmadığı tartışmalıdır ancak kullanımlarını haklı çıkaracak yeterli veri vardır. Steroid kullanılmasına karar verildiğinde hastada hipertansiyon, gebelik, diyabet, akciğer tüberkülozu gibi kontrendikasyonların bulunup bulunmadığına dikkat edilmelidir. Felcin başlamasından sonra, olabildiğince erken (80 mg/gün prednizolon) tedavisine başlanmalıdır. Doz yavaş yavaş azaltılarak kesilir. Bell paralizisinde total dejenerasyon gelişirse kanal içindeki ödemli kütleyi basıdan kurtarmak için cerrahi dekompresyon gerekli olabilir.
Sinir rejenerasyonuna destek olup olmama kararını vermeden önce bazı aksonların sürekliliklerini koruyup korumadıkları, sinirin iki ucunun birbirinden tümüyle ayrılmış olup olmadığının saptanması önemlidir. Eğer hasta bazı istemli hareketleri yapabiliyorsa ya da elektriksel testleri uzun süre normal sonuçlar vermişse sinirde bazı aksonların sürekliliklerini korudukları kesindir. Eğer elektriksel testlerle total dejenerasyon saptanmışsa ve sinirin sürekliliğini koruduğu kuşkuluysa (travma ya da kronik ortakulak hastalıklarında) sinirin durumunu saptamak için cerrahi eksplorasyon gereklidir. Ameliyat sırasında saptanan sinir kopuklukları, sinir temporal kemik içinde yeniden yönlendirilerek ya da uyluğun ya da baldırın lateral kutanöz sinirinden veya auriküler majör sinirinden alınan bir sinir kablo grefti yerleştirilerek düzeltilebilir.
Bir yıl içinde sinir işlevlerinin geri dönmediği ve elektriksel testlerin (EMG) sinirin ölü olduğunu gösterdiği durumlarda, yüzün felçli yanının fasyal askı kullanılarak plastik cerrahi yöntemle kaldırılması ya da fasyal sinirle hipoglossus siniri arasında anastomoz yapılması gibi tedavi seçenekleri bulunmaktadır. Bu anastomoz plastik cerrahi girişimden daha iyi sonuç verirse de kas lifleri atrofiye uğradıktan sonra uygulanmaz. Kas atrofisi genellikle 2-3 yıl içinde oluşur.
Yuz Agrisi Boyun Bas Agrisi
Yüz Ağrısı ve Boyun Ağrısı
Nevralji, özellikleri bakımından birçok ağrılı sendromda görülenlerden farklı nitelikler taşır. Bu nedenle yüz-boyun ağrısıyla başvuran hastanın öyküsü çok dikkatli alınmalı ve özellikle ağrının süresi, aralıklı olup olmadığı (paroksismal), kendi kendine ya da tetik noktanın uyarılmasıyla ortaya çıkması, travma ya da cerrahi girişimle ilgisi sorulmalıdır.
Baş ve boynun muayenesine ek olarak kraniyal sinir muayenesi de yapılmalıdır. Farinks, dil, diş ve sinüs ağrıları yansıyan ağrı şeklinde ortaya çıkabileceğinden, diş ve sinüslerde duyarlılık aranmalıdır. Cos-ten tarafından 1934 yılında tanımlanan temporomandibüler eklem (TME) sendro-munda, çiğneme sırasında çene ve kulakta ağrı, bazen tinnitus, vertigo belirtileri bulunur. Genellikle diş eksikliklerine bağlı olarak, maloklüzyon ve glenoid fossa içinde mandibula kondilinin anormal duruşu sonucu gelişir. Uzamış stiloid proses de benzer tipte ağrıya neden olabilir (Eag-le sendromu).
Kraniyofasyal nevraljilerin en sık görüleni ve en şiddetli ağrı ile birlikte olanı trigeminal nevraljidir. Ağrı genellikle trigeminal dalların ikinci ya da üçüncü dallarının birine ya da ikisine birden uyar. Bu anatomik alanlarda ağrı yalnızca birkaç dakika ve saniye içinde oluşur ve sonra birden kaybolur. Şimşek gibi, keskin yırtıcı bir ağrıdır. Yüz yıkama, tıraş olma, konuşma gibi etmenlerle ağrı uyarılabilir. En sık 50-70 yaşlar arasında, kadınlarda ve sağ yanda daha fazladır. Glossofaringeal nevralji kulak, burun, boğaz ve çenede tek yanlı olarak hissedilir. Dil, tonsillalar ve dışkulak yolunda tetik bölgeleri bulunur. Nazofarinks tümörleri başlangıç devrelerinde glossofaringeal nevralji ile karışabilir. Aslında nevraljiden çok yüz ağrısı denmesi gereken ve sınıflandırılmasında güçlük çekilen ve çok sık rastlanan bir hastalık grubu da birincil ati-pik fasyal nevraljidir. Bu hastalarda saatler ve günlerce süren, yüzde hissedilen derin bir ağrı ya da acıma vardır. Boyna ve başa yayılabilen bu ağrı geceleri daha şiddetlidir. Orta yaşlı kadınlarda sıktır ve sıkıntı ile yakından ilişkilidir.
Fizik muayenenin yanında, diş ve parana-zal sinüslere yönelik röntgen incelemeleri de yapılmalıdır. Nevraljilerde sinir blokları tanıda yararlı olabilir. Özellikle glossofaringeal ve sfenopalatin nevraljilerde, tetik alanlarda geçici sinir blokları yararlı olabilir.
Akut ağrılı sendromların tedavisinde uyulması gereken ilkeler vardır. Akut başlan-gıçlı ağrılı sendromu meydana getiren nedeni kesinlikle tanımak ve etiyolojisine göre tedavi etmek gerekir. Hastalığın tedavisi yapılırken nedene yönelik yaklaşım ağrıyı hafifletir; ancak buna rağmen ağrılar olabilir. Bu durumda ağrının şiddeti ve tipi gözönünde bulundurularak en uygun analjezik verilmelidir. Aspirin ve steroid olmayan antienflamatuar ilaçlara öncelikle başvurulmalıdır. Çok şiddetli akut ağrılı hastalıklarda kısa süreli narkotik analjezikler kullanılabilir.
Öncelikle sinüs enfeksiyonları ve diş sorunları çözümlenmelidir. Temporomandi-büler eklem sendromunda öncelikle diş eksiklikleri tamamlanmalı, kas gevşetici ilaçlarla istirahat tedavisi (elastik fiksasyon) uygulanmalıdır. Ayrıca eklem içine hidrokortizon enjeksiyonu yapılabilir.
Trigeminal nevraljide difenil hidantoin vakaların yaklaşık yarısında etkilidir. Başarısız sonuç alındığında karbamazepin verilebilir, ancak bu ilacın yan etkileri daha sıktır. Tıbbi tedavinin yarar sağlamadığı durumlarda Gasser ganglionunun arka kökü kesilebilir.
Glossofaringeal ve sfenopalatin nevraljilerde, trigeminal nevraljideki tıbbi tedavi uygulamaları yapılabilir. Ayrıca geçici sinir blokları da yararlı olabilir. Sfenopalatin nevraljide orta konkanın arka ucunun kokainizasyonu, glossofaringeal nevraljide de tonsil bölgesine lidokain ya da kokain uygulanması tanıda yardımcı olurken, sırasıyla vidian nörektomi ve IX sinir kesişi tedavi amacıyla uygulanabilir.
Nevralji, özellikleri bakımından birçok ağrılı sendromda görülenlerden farklı nitelikler taşır. Bu nedenle yüz-boyun ağrısıyla başvuran hastanın öyküsü çok dikkatli alınmalı ve özellikle ağrının süresi, aralıklı olup olmadığı (paroksismal), kendi kendine ya da tetik noktanın uyarılmasıyla ortaya çıkması, travma ya da cerrahi girişimle ilgisi sorulmalıdır.
Baş ve boynun muayenesine ek olarak kraniyal sinir muayenesi de yapılmalıdır. Farinks, dil, diş ve sinüs ağrıları yansıyan ağrı şeklinde ortaya çıkabileceğinden, diş ve sinüslerde duyarlılık aranmalıdır. Cos-ten tarafından 1934 yılında tanımlanan temporomandibüler eklem (TME) sendro-munda, çiğneme sırasında çene ve kulakta ağrı, bazen tinnitus, vertigo belirtileri bulunur. Genellikle diş eksikliklerine bağlı olarak, maloklüzyon ve glenoid fossa içinde mandibula kondilinin anormal duruşu sonucu gelişir. Uzamış stiloid proses de benzer tipte ağrıya neden olabilir (Eag-le sendromu).
Kraniyofasyal nevraljilerin en sık görüleni ve en şiddetli ağrı ile birlikte olanı trigeminal nevraljidir. Ağrı genellikle trigeminal dalların ikinci ya da üçüncü dallarının birine ya da ikisine birden uyar. Bu anatomik alanlarda ağrı yalnızca birkaç dakika ve saniye içinde oluşur ve sonra birden kaybolur. Şimşek gibi, keskin yırtıcı bir ağrıdır. Yüz yıkama, tıraş olma, konuşma gibi etmenlerle ağrı uyarılabilir. En sık 50-70 yaşlar arasında, kadınlarda ve sağ yanda daha fazladır. Glossofaringeal nevralji kulak, burun, boğaz ve çenede tek yanlı olarak hissedilir. Dil, tonsillalar ve dışkulak yolunda tetik bölgeleri bulunur. Nazofarinks tümörleri başlangıç devrelerinde glossofaringeal nevralji ile karışabilir. Aslında nevraljiden çok yüz ağrısı denmesi gereken ve sınıflandırılmasında güçlük çekilen ve çok sık rastlanan bir hastalık grubu da birincil ati-pik fasyal nevraljidir. Bu hastalarda saatler ve günlerce süren, yüzde hissedilen derin bir ağrı ya da acıma vardır. Boyna ve başa yayılabilen bu ağrı geceleri daha şiddetlidir. Orta yaşlı kadınlarda sıktır ve sıkıntı ile yakından ilişkilidir.
Fizik muayenenin yanında, diş ve parana-zal sinüslere yönelik röntgen incelemeleri de yapılmalıdır. Nevraljilerde sinir blokları tanıda yararlı olabilir. Özellikle glossofaringeal ve sfenopalatin nevraljilerde, tetik alanlarda geçici sinir blokları yararlı olabilir.
Akut ağrılı sendromların tedavisinde uyulması gereken ilkeler vardır. Akut başlan-gıçlı ağrılı sendromu meydana getiren nedeni kesinlikle tanımak ve etiyolojisine göre tedavi etmek gerekir. Hastalığın tedavisi yapılırken nedene yönelik yaklaşım ağrıyı hafifletir; ancak buna rağmen ağrılar olabilir. Bu durumda ağrının şiddeti ve tipi gözönünde bulundurularak en uygun analjezik verilmelidir. Aspirin ve steroid olmayan antienflamatuar ilaçlara öncelikle başvurulmalıdır. Çok şiddetli akut ağrılı hastalıklarda kısa süreli narkotik analjezikler kullanılabilir.
Öncelikle sinüs enfeksiyonları ve diş sorunları çözümlenmelidir. Temporomandi-büler eklem sendromunda öncelikle diş eksiklikleri tamamlanmalı, kas gevşetici ilaçlarla istirahat tedavisi (elastik fiksasyon) uygulanmalıdır. Ayrıca eklem içine hidrokortizon enjeksiyonu yapılabilir.
Trigeminal nevraljide difenil hidantoin vakaların yaklaşık yarısında etkilidir. Başarısız sonuç alındığında karbamazepin verilebilir, ancak bu ilacın yan etkileri daha sıktır. Tıbbi tedavinin yarar sağlamadığı durumlarda Gasser ganglionunun arka kökü kesilebilir.
Glossofaringeal ve sfenopalatin nevraljilerde, trigeminal nevraljideki tıbbi tedavi uygulamaları yapılabilir. Ayrıca geçici sinir blokları da yararlı olabilir. Sfenopalatin nevraljide orta konkanın arka ucunun kokainizasyonu, glossofaringeal nevraljide de tonsil bölgesine lidokain ya da kokain uygulanması tanıda yardımcı olurken, sırasıyla vidian nörektomi ve IX sinir kesişi tedavi amacıyla uygulanabilir.
Rinit Nedir Vazomotor Rinit Tedavisi
Rinit Nedir, Vazomotor Rinit, Rinitin Tedavisi
Rinit, burun tıkanıklığı, burun akıntısı, hapşırma ve kaşıntı gibi belirtilerin ikisinin ya da daha fazlasının birarada bulunduğu, genellikle bir saatten uzun süren hastalık tablosudur. Burun tıkanıklığına neden olan etmenleri dört ana grupta toplayabiliriz: a) Yapısal etmenler (yabancı cisim, neoplaz-ma, iç ve dış deformiteler) b) Enflamasyon (rinit, sinüzit, polipozis, atrofik rinit) c) Alerji d) Alerjik olmayan rinitler. Akut en-feksiyöz rinit (nezle) üst solunum yolunu tutan, akut, tekrarlayıcı bir enfeksiyondur. Başlangıçta burun tıkanıklığı, üst solunum yolu ve burunda kaşınma, yanma hissi ve daha sonra mukoid bir akıntı, ateş, kırgınlık olur. İkincil enfeksiyonlar (streptokok, stafi-lokok ve H. influenzed) gelişmezse genellikle kendiliğinden 7 günde iyileşir.
Rinit tanısında yalnızca öykü yeterli olabileceği gibi burnun endoskopik muayenesi, deri testleri/RAST (radyo allergosorbent test), röntgen incelemeleri, rinomanometri gibi değerlendirmeler de gerekebilir.
Hiperplastik rinitler, kronik rinitlerin ileri derecelerinde burun mukozasının ve özellikle konkaların geriye dönüşü olmayan hi-perplazisidir. Daha çok orta yaşlarda görülür.
Atrofik rinit (Ozena) burun mukozası ve kemik dokusunda atrofi, burunda kötü koku (kakosmi) ve kabukların bulunmasıyla tanımlanan bir hastalıktır. Etiyolojide çocuklukta geçirilen döküntülü hastalıklar, sifilis, cerrahi travmalar suçlanmıştır. Anosmi olduğundan hastalar kötü kokunun farkına varmazlar, kabuklar nedeniyle hastanın burun solunumu rahat değildir. Muayenede kemik atrofisi sonucu burun boşluğunun genişlediği saptanır.
Alerjik olmayan rinit (non-alerjik rinit) yapısal, enflamatuar ve alerjik başlıklar altına sokulamayan değişik hastalıkları kapsayan bir terimdir. Klinik tablo olarak alerjik riniti andıran ancak alerjik deri testi (-) olan, erişkin yaş grubu hastalığıdır. Konkalar şişkin, burun mukozası konjesyonludur. Mukoid özellikle bol sekresyon vardır. Bu grubun en sık karşılaşılan türü vazomotor rinittir. Burnun vasküler yapısından kaynaklanan belirtiler ortaya çıkar. Vazomotor rinitte ilaçlar özellikle soruşturulmalıdır. İlaca bağlı rinit: Antihipertansif ilaçlardan rezerpin, gu-anetidine, propranolol; yerel uygulanan de-konjestanlar, oral kontraseptifler. Hamilelik, premenstruel durumlar, hipotiroidi, yatışa bağlı rinit, hava akımının ortadan kalkması sonucu oluşan rinit de öteki vazomotor rinit nedenleridir. Yerel olarak kullanılan vazo-konstriktör burun damlaları sonucu reaktif vazodilatasyon ortaya çıkar ve bazı metabo-litlerin birikmesiyle iskemik bir durum oluşur. Alerjik olmayan rinitin öteki öğeleri ise kompansatuar hipertrofik rinit, NARES (alerjik olmayan eozinofilinin eşlik ettiği rinit sendromu) ve sarkoidozdur. Sarkoidoz doku biyopsisiyle tanımlanabilir.
Rinit tanısında hastanın öyküsüyle birlikte, sistemik bozukluklar da özellikle sorgulanmalıdır.
Rinitlerin tedavisinde öncelikle belirlenmiş nedenlere yönelik işlemler yapılır. Enfeksi-yöz rinitler ve sinüzitlerde önce tıbbi, gerektiğinde cerrahi tedavi uygulanır. Yapısal bozukluklar (polipozis, deviasyon, konka hipertrofileri) cerrahi girişimle düzeltilir.
Ozena tedavisinde, burnun sık sık serum fizyolojikle irigasyonu, kabukların yavaşça kaldırılması, antiseptik olarak streptomisinli tamponlar ve bölgenin iyi beslenmesi için yerel potasyum iyodür ya da sistemik stil-besterol gibi hormonlar kullanılmış ancak bütün bu uygulamaların yararı sınırlı kalmıştır. Cerrahi olarak da burun mukozası altına yapay maddeler yerleştirilerek, burun boşluğunu daraltmak amaçlanmaktadır.
Hiperplastik rinitlerde özellikle konkalarda geriye dönüşü olmayan hipertrofiler görülmektedir. Bu nedenle konkaya yönelik cerrahi işlemler (konkaplasti) yararlı olmaktadır. Alerjik olmayan rinitlerde özgül olmayan önlemler uygulanır. Uzun süren burun konjesyonunda, yatağın başı 30° yukarı doğru kaldırılabilir. Vazomotor tonusu ve kontrolü yeniden oluşturmak için düzenli egzersiz yapmak yararlıdır. Zeiger ve Schat'a göre etkin egzersiz burun konjesyo-nunu gidermede vücudun en etkin hemos-tatik kontrol düzeneğidir. Bilinen tahriş edici maddelerden özellikle sigaradan kaçınmak gerekir.
Sistemik yoldan (oral) dekonjestan ve anti-histaminiklerin kullanılması yarar sağlayabilir ancak alerjik olmayan riniti tam olarak kronikleşmiş hastalarda genellikle cerrahi girişim gerekir. Orta konkalar genellikle hava yolunu örtmezler ancak ektopik etmoid hücre içerdiklerinde (konka büllosa) şişerek, girişi kapayabilirler. Bu durumda kon-kanm lateral duvarı ektopik hücreyle birlikte çıkarılır. Alt konkaya yönelik cerrahi girişimler sürekli tartışma yaratmıştır. Konkanın tamamen çıkarılması işlev bozukluğuna yol açar. En doğrusu, konkanın işlevini de bozmayacak olan, konkaplasti uygulamasıdır.
Rinit, burun tıkanıklığı, burun akıntısı, hapşırma ve kaşıntı gibi belirtilerin ikisinin ya da daha fazlasının birarada bulunduğu, genellikle bir saatten uzun süren hastalık tablosudur. Burun tıkanıklığına neden olan etmenleri dört ana grupta toplayabiliriz: a) Yapısal etmenler (yabancı cisim, neoplaz-ma, iç ve dış deformiteler) b) Enflamasyon (rinit, sinüzit, polipozis, atrofik rinit) c) Alerji d) Alerjik olmayan rinitler. Akut en-feksiyöz rinit (nezle) üst solunum yolunu tutan, akut, tekrarlayıcı bir enfeksiyondur. Başlangıçta burun tıkanıklığı, üst solunum yolu ve burunda kaşınma, yanma hissi ve daha sonra mukoid bir akıntı, ateş, kırgınlık olur. İkincil enfeksiyonlar (streptokok, stafi-lokok ve H. influenzed) gelişmezse genellikle kendiliğinden 7 günde iyileşir.
Rinit tanısında yalnızca öykü yeterli olabileceği gibi burnun endoskopik muayenesi, deri testleri/RAST (radyo allergosorbent test), röntgen incelemeleri, rinomanometri gibi değerlendirmeler de gerekebilir.
Hiperplastik rinitler, kronik rinitlerin ileri derecelerinde burun mukozasının ve özellikle konkaların geriye dönüşü olmayan hi-perplazisidir. Daha çok orta yaşlarda görülür.
Atrofik rinit (Ozena) burun mukozası ve kemik dokusunda atrofi, burunda kötü koku (kakosmi) ve kabukların bulunmasıyla tanımlanan bir hastalıktır. Etiyolojide çocuklukta geçirilen döküntülü hastalıklar, sifilis, cerrahi travmalar suçlanmıştır. Anosmi olduğundan hastalar kötü kokunun farkına varmazlar, kabuklar nedeniyle hastanın burun solunumu rahat değildir. Muayenede kemik atrofisi sonucu burun boşluğunun genişlediği saptanır.
Alerjik olmayan rinit (non-alerjik rinit) yapısal, enflamatuar ve alerjik başlıklar altına sokulamayan değişik hastalıkları kapsayan bir terimdir. Klinik tablo olarak alerjik riniti andıran ancak alerjik deri testi (-) olan, erişkin yaş grubu hastalığıdır. Konkalar şişkin, burun mukozası konjesyonludur. Mukoid özellikle bol sekresyon vardır. Bu grubun en sık karşılaşılan türü vazomotor rinittir. Burnun vasküler yapısından kaynaklanan belirtiler ortaya çıkar. Vazomotor rinitte ilaçlar özellikle soruşturulmalıdır. İlaca bağlı rinit: Antihipertansif ilaçlardan rezerpin, gu-anetidine, propranolol; yerel uygulanan de-konjestanlar, oral kontraseptifler. Hamilelik, premenstruel durumlar, hipotiroidi, yatışa bağlı rinit, hava akımının ortadan kalkması sonucu oluşan rinit de öteki vazomotor rinit nedenleridir. Yerel olarak kullanılan vazo-konstriktör burun damlaları sonucu reaktif vazodilatasyon ortaya çıkar ve bazı metabo-litlerin birikmesiyle iskemik bir durum oluşur. Alerjik olmayan rinitin öteki öğeleri ise kompansatuar hipertrofik rinit, NARES (alerjik olmayan eozinofilinin eşlik ettiği rinit sendromu) ve sarkoidozdur. Sarkoidoz doku biyopsisiyle tanımlanabilir.
Rinit tanısında hastanın öyküsüyle birlikte, sistemik bozukluklar da özellikle sorgulanmalıdır.
Rinitlerin tedavisinde öncelikle belirlenmiş nedenlere yönelik işlemler yapılır. Enfeksi-yöz rinitler ve sinüzitlerde önce tıbbi, gerektiğinde cerrahi tedavi uygulanır. Yapısal bozukluklar (polipozis, deviasyon, konka hipertrofileri) cerrahi girişimle düzeltilir.
Ozena tedavisinde, burnun sık sık serum fizyolojikle irigasyonu, kabukların yavaşça kaldırılması, antiseptik olarak streptomisinli tamponlar ve bölgenin iyi beslenmesi için yerel potasyum iyodür ya da sistemik stil-besterol gibi hormonlar kullanılmış ancak bütün bu uygulamaların yararı sınırlı kalmıştır. Cerrahi olarak da burun mukozası altına yapay maddeler yerleştirilerek, burun boşluğunu daraltmak amaçlanmaktadır.
Hiperplastik rinitlerde özellikle konkalarda geriye dönüşü olmayan hipertrofiler görülmektedir. Bu nedenle konkaya yönelik cerrahi işlemler (konkaplasti) yararlı olmaktadır. Alerjik olmayan rinitlerde özgül olmayan önlemler uygulanır. Uzun süren burun konjesyonunda, yatağın başı 30° yukarı doğru kaldırılabilir. Vazomotor tonusu ve kontrolü yeniden oluşturmak için düzenli egzersiz yapmak yararlıdır. Zeiger ve Schat'a göre etkin egzersiz burun konjesyo-nunu gidermede vücudun en etkin hemos-tatik kontrol düzeneğidir. Bilinen tahriş edici maddelerden özellikle sigaradan kaçınmak gerekir.
Sistemik yoldan (oral) dekonjestan ve anti-histaminiklerin kullanılması yarar sağlayabilir ancak alerjik olmayan riniti tam olarak kronikleşmiş hastalarda genellikle cerrahi girişim gerekir. Orta konkalar genellikle hava yolunu örtmezler ancak ektopik etmoid hücre içerdiklerinde (konka büllosa) şişerek, girişi kapayabilirler. Bu durumda kon-kanm lateral duvarı ektopik hücreyle birlikte çıkarılır. Alt konkaya yönelik cerrahi girişimler sürekli tartışma yaratmıştır. Konkanın tamamen çıkarılması işlev bozukluğuna yol açar. En doğrusu, konkanın işlevini de bozmayacak olan, konkaplasti uygulamasıdır.
Uyku Apnesi Nedir Uyku Apnesi Sendromu
Tıkayıcı Uyku Apnesi Nedir, Uyku Apne Sendromu Tedavisi
Normal kişilerde uykuda apne dönemleri olur, bunlar genellikle zararsızdır. Ancak bazı hastalarda sağ kalp yetersizliği ve pulmo-ner hipertansiyon apneyle birlikte üst solunum yolu tıkanıklığına bağlı olabilir. Apne burundan ve ağızdan hava akımının en az 10 saniye süreyle kesilmesidir. Uyku apnesi sendromu ise yedi saatlik uyku boyunca 30'un üzerinde apne ya da bir saatlik uykuda beşin üzerinde apne döneminin görül-mesidir. Hastalar genellikle durumlarının farkında değildir ve yakınları tarafından getirilirler. Başlıca yakınmaları horlama (%100), gün içinde uyuklama (%78), dikkatsizlik (%70), kişilik değişiklikleri (%48), em-potans (%42), geceleri idrar kaçırma (%30), sabah baş ağrıları (%36) ve hipertansiyondur (%52). Aile öyküsünün yanında, fizik muayenede hipertrofik tonsil ve adenoid dokularına, gevşek ve sarkmış yumuşak damakla uvulaya dikkat etmek gerekir. Ender rastlanan Pierre Robin sendromu, Crouson hastalığı, retrognati, masseter kasının man-dibulaya anormal yapışması gibi anatomik bozukluklar da unutulmamalıdır. Uyku apnesine solunum yolunun herhangi bir yerindeki daralma (septum deviasyonu, nazal polip, farinks, suproglottik larinks, dil kökü tümörleri, akromegali ve hipotroidi gibi dili büyüten nedenler) ya da ilaçlar (alkol, anti-epileptikler, antihistaminikler, sedatif trankilizanlar) yol açabilir.
Uyku apnesinin tanısında en önemli yöntem polisomnografidir. Gece boyunca, uyuyan hastada ENG, EOG (REM ya da non-REM), EEG (uyku), EKG (aritmiler), burun/ağız hava yolu akımı, göğüs/karın hareketleri (apnelerin sayısı ve uzunluğu) çene EMG'si (milohiyoid kas tonusu) ve oksijen satürasyonu ölçümleri yapılır. Hipertansiyon, aritmi, sağ ventrikül hipertrofisi, polisi-temi ve solunum işlevlerinin bozuk olması uyku apnesine bağlı ileri evre bir hastalığı gösterir. Merkezi apne, tıkayıcı (periferik) ve karma apne olarak apneler üçe ayrılır. Merkezi apnede solunum eforu (çabası) olmadığı gibi hava akımı da yoktur. Buna karşın tıkayıcı apnede solunum çabasını üst solunum yolu tıkanıklığı izler.
Üst solunum yolu tıkanıklığının düzeneği tam olarak bilinmemektedir, ancak uykuda dil yumuşak damak ve farinks kasları etkinliğinin azaldığı ve bu azalmış etkinliğin merkezi bir yönünün de olduğu sanılmaktadır. Sözkonusu kaslardaki tonus kaybı hava yolunda emilim etkisine (suction effect) bağlı daralmaya neden olur. Solunum çabası arttıkça emilim etkisi artar ve tıkanıklık artar. Hasta hipoksiye girince artan kas tonusuyla uyanır, hava yolu açılır.
Tıkanıklığın yerini belirlemek amacıyla fibe-roptik endoskopi yapılır. Müller manevrasıyla endoskopi sırasında sorun yaratan bölge saptanır. Ayrıca baş ve boynun lateral, sefalometrik görüntülerinde, seslenim (fo-nasyon) sırasında velofarinks sfinkterinin etkisi gösterilebilir. Bilgisayarlı tomografi incelemelerinde dil köküyle posterior farinks duvarı arasındaki uzaklığın 10 mm'yi geçmesi durumunda hipofarinks düzeyinde tıkanma olduğu kanısına varılır.
Tıkayıcı uyku apnesinin tedavisinde ilk basamak hastanın zayıflamasıdır. Alkol ve sigara yasaklanır ve hastanın gece yatma pozisyonuna dikkat etmesi istenir. Tıbbi tedavide en sık kullanılan maddeler trisiklik antidepresanlardır. Ancak söz konusu ilaçların taşikardi, idrar retansiyonu ve ağız kuruluğu gibi yan etkileri bulunmaktadır. Hipoventi-lasyonlu kişilerde bir solunum uyarıcısı olan medroksiprogesteron asetat kullanılır. Ase-tazolamid ve nalokson da kullanılmış ancak yararı görülmemiştir.
Sürekli pozitif basınçlı hava (CPAP) son derece yararlıdır ancak hastanın gece boyunca bir aygıt taşıması bu yöntemin kötü yanıdır. Cerrahi tedavide önce burundaki ve boğazdaki sorunların ortadan kaldırılmasına çalışılır. Septum deviasyonu, konka hipertrofisi ve poliplerde hipertrofik tonsil ve adenoid dokusuna yönelik girişimler uygulanır. Kalp ve akciğer işlevleri ileri derecede bozulmuş kişilerde (ör. Pickvvick sendromu= obezite, uyuklama, sağ kalp yetersizliği) acil traketo-mi gerekebilir. Bu grupta ölüm oranı yüksektir. Uvulopalatofaringoplasti (UPPP)'yle tonsillektomiyle birlikte yumuşak damak ve uvula rezeksiyonu uygulanarak daralmış olan alanın genişletilmesi amaçlanır. Bu işlemle tıkayıcı uyku apnesinde başarı oranı %50 iken horlamada %95'tir. Ameliyat endi-kasyonları oksijen satürasyonunun %80'in altında ve apne indeksinin kötü olması, belirgin derecede gündüz uyuklaması ve yan odadan duyulacak kadar horlama (heroik horlama) bulunması ve uyku sırasında ileri derecede kalp aritmisi saptanmasıdır.
Uygulanabilecek öteki cerrahi girişimler, maloklüzyon ve retrognatine mandibulanın ilerletilmesi, dilin öne çekilmesi, hiyoid kemiğin asılması, dil kökü rezeksiyonudur.
Normal kişilerde uykuda apne dönemleri olur, bunlar genellikle zararsızdır. Ancak bazı hastalarda sağ kalp yetersizliği ve pulmo-ner hipertansiyon apneyle birlikte üst solunum yolu tıkanıklığına bağlı olabilir. Apne burundan ve ağızdan hava akımının en az 10 saniye süreyle kesilmesidir. Uyku apnesi sendromu ise yedi saatlik uyku boyunca 30'un üzerinde apne ya da bir saatlik uykuda beşin üzerinde apne döneminin görül-mesidir. Hastalar genellikle durumlarının farkında değildir ve yakınları tarafından getirilirler. Başlıca yakınmaları horlama (%100), gün içinde uyuklama (%78), dikkatsizlik (%70), kişilik değişiklikleri (%48), em-potans (%42), geceleri idrar kaçırma (%30), sabah baş ağrıları (%36) ve hipertansiyondur (%52). Aile öyküsünün yanında, fizik muayenede hipertrofik tonsil ve adenoid dokularına, gevşek ve sarkmış yumuşak damakla uvulaya dikkat etmek gerekir. Ender rastlanan Pierre Robin sendromu, Crouson hastalığı, retrognati, masseter kasının man-dibulaya anormal yapışması gibi anatomik bozukluklar da unutulmamalıdır. Uyku apnesine solunum yolunun herhangi bir yerindeki daralma (septum deviasyonu, nazal polip, farinks, suproglottik larinks, dil kökü tümörleri, akromegali ve hipotroidi gibi dili büyüten nedenler) ya da ilaçlar (alkol, anti-epileptikler, antihistaminikler, sedatif trankilizanlar) yol açabilir.
Uyku apnesinin tanısında en önemli yöntem polisomnografidir. Gece boyunca, uyuyan hastada ENG, EOG (REM ya da non-REM), EEG (uyku), EKG (aritmiler), burun/ağız hava yolu akımı, göğüs/karın hareketleri (apnelerin sayısı ve uzunluğu) çene EMG'si (milohiyoid kas tonusu) ve oksijen satürasyonu ölçümleri yapılır. Hipertansiyon, aritmi, sağ ventrikül hipertrofisi, polisi-temi ve solunum işlevlerinin bozuk olması uyku apnesine bağlı ileri evre bir hastalığı gösterir. Merkezi apne, tıkayıcı (periferik) ve karma apne olarak apneler üçe ayrılır. Merkezi apnede solunum eforu (çabası) olmadığı gibi hava akımı da yoktur. Buna karşın tıkayıcı apnede solunum çabasını üst solunum yolu tıkanıklığı izler.
Üst solunum yolu tıkanıklığının düzeneği tam olarak bilinmemektedir, ancak uykuda dil yumuşak damak ve farinks kasları etkinliğinin azaldığı ve bu azalmış etkinliğin merkezi bir yönünün de olduğu sanılmaktadır. Sözkonusu kaslardaki tonus kaybı hava yolunda emilim etkisine (suction effect) bağlı daralmaya neden olur. Solunum çabası arttıkça emilim etkisi artar ve tıkanıklık artar. Hasta hipoksiye girince artan kas tonusuyla uyanır, hava yolu açılır.
Tıkanıklığın yerini belirlemek amacıyla fibe-roptik endoskopi yapılır. Müller manevrasıyla endoskopi sırasında sorun yaratan bölge saptanır. Ayrıca baş ve boynun lateral, sefalometrik görüntülerinde, seslenim (fo-nasyon) sırasında velofarinks sfinkterinin etkisi gösterilebilir. Bilgisayarlı tomografi incelemelerinde dil köküyle posterior farinks duvarı arasındaki uzaklığın 10 mm'yi geçmesi durumunda hipofarinks düzeyinde tıkanma olduğu kanısına varılır.
Tıkayıcı uyku apnesinin tedavisinde ilk basamak hastanın zayıflamasıdır. Alkol ve sigara yasaklanır ve hastanın gece yatma pozisyonuna dikkat etmesi istenir. Tıbbi tedavide en sık kullanılan maddeler trisiklik antidepresanlardır. Ancak söz konusu ilaçların taşikardi, idrar retansiyonu ve ağız kuruluğu gibi yan etkileri bulunmaktadır. Hipoventi-lasyonlu kişilerde bir solunum uyarıcısı olan medroksiprogesteron asetat kullanılır. Ase-tazolamid ve nalokson da kullanılmış ancak yararı görülmemiştir.
Sürekli pozitif basınçlı hava (CPAP) son derece yararlıdır ancak hastanın gece boyunca bir aygıt taşıması bu yöntemin kötü yanıdır. Cerrahi tedavide önce burundaki ve boğazdaki sorunların ortadan kaldırılmasına çalışılır. Septum deviasyonu, konka hipertrofisi ve poliplerde hipertrofik tonsil ve adenoid dokusuna yönelik girişimler uygulanır. Kalp ve akciğer işlevleri ileri derecede bozulmuş kişilerde (ör. Pickvvick sendromu= obezite, uyuklama, sağ kalp yetersizliği) acil traketo-mi gerekebilir. Bu grupta ölüm oranı yüksektir. Uvulopalatofaringoplasti (UPPP)'yle tonsillektomiyle birlikte yumuşak damak ve uvula rezeksiyonu uygulanarak daralmış olan alanın genişletilmesi amaçlanır. Bu işlemle tıkayıcı uyku apnesinde başarı oranı %50 iken horlamada %95'tir. Ameliyat endi-kasyonları oksijen satürasyonunun %80'in altında ve apne indeksinin kötü olması, belirgin derecede gündüz uyuklaması ve yan odadan duyulacak kadar horlama (heroik horlama) bulunması ve uyku sırasında ileri derecede kalp aritmisi saptanmasıdır.
Uygulanabilecek öteki cerrahi girişimler, maloklüzyon ve retrognatine mandibulanın ilerletilmesi, dilin öne çekilmesi, hiyoid kemiğin asılması, dil kökü rezeksiyonudur.
Ses Kisikligi Ses Kisilmasi Tedavisi
Ses Kısıklığı, Ses Kısılması Tedavisi
Ses kısıklığı, patolojik ses değişimlerini tanımlayan temel bir terimdir. Ses kısıklığı olduğu zaman, sesimiz havalı, kaba, gergin olabilir ve şiddetinde ya da frekansında değişik olabilir. Sesteki değişim genellikle, ses oluşumunda rol oynayan larinksin bir bölümünü oluşturan vokal kıvrımlardaki hastalıklara ya da patolojik durumlara bağlıdır.
Ses kısıklığının birçok nedeni vardır. Bunların büyük bir çoğunluğu genellikle kısa sürede iyileşir. En sık rastlanılan neden akut larinjittir. Bu durum ya bir üst solunum yolu enfeksiyonu veya kötü ses kullanımına bağlı bir irritasyon sonucu oluşur. Daha uzun süren ses kısıklıkları ise genellikle sesin yanlış ve aşırı kullanılmasına bağlıdır. Bu alışkanlıklar, vokal kıvrımlarda nodul veya polip gibi selim larinks patolojilerinin oluşumuna neden olabilir. Vokal nodüller çocuklarda veya sesini kötü ve yanlış kullanan erişkinlerde sıktır. Polip veya nodüller nadiren kanserleşirler.
Erişkinlerde ses kısıklığının diğer sık rastlanılan nedeni de gastroözofageal reflüdür. Reflü nedeni ile ses problemi yaşayan hastaların büyük bir çoğunluğunda göğüste yanma şikayeti yoktur. Genellikle ses sabahları kötüdür ve günün ilerleyen saatlerinde düzelir. Bu hastalarda genelde boğazda bir takıntı hissi, mukus birikimi ve aşırı bir boğaz temizleme ihtiyacı vardır.
Sigara içimi de ses kısıklığına neden olan bir başka durumdur. Sigara içimi, larinks kanserinin temel nedenlerinden biri olarak kabul edilmektedir. Bu nedenle sigara içen kişilerde ses kısıklığı hasta tarafından daha ciddi olarak ele alınmalı ve kısa sürede bir KBB uzmanına başvurulmalıdır.
Tüm bunların dışında, sık olmamakla birlikte alerji, tiroid bezi hastalıkları, nörolojik hastalıklar, larinks travması ve nadiren de normal mestrüel siklus ses kısıklığı nedeni olabilir. Ayrıca yaşlılıkla birlikte larinksin kas ve iskelet yapısındaki değişikliklere bağlı olarak ses kısıklığı oluşabilir.
Ses kısıklığını değerlendirmede, öykü çok önemlidir. Hastanın öyküsünde semptomların süresi, sesi kullanım şekli ve sıklığı, sigara veya toksinlere maruz kalma ve nörolojik bir hastalık olup olmadığı dikkatlice sorgulanmalıdır. Anamnezden sonra muayeneye geçilmelidir. Muayenede rutin KBB ve baş boyun muayenesi sonrası spesifik larinks muayenesi yapılmalıdır. Larinks aynası ile yapılan indirekt muayene sonrası, fleksibl ve rijit endoskopik muayene yapılmalıdır. Rijit laringoskopi özellikle stroboskopik ışık altında yapılmalıdır. Böylelikle her bir vokal siklus ayrıntılı olarak incelenebilir. Fleksibl nazofibroskopi ile konuşma sırasındaki larinksin hareketleri dinamik olarak değerlendirilebilmektedir. Tüm bu muayene yöntemlerine ilaveten mümkünse akut analiz de yapılarak ses parametreleri hakkında nesnel veriler elde edilmelidir.
Ses kısıklığı, patolojik ses değişimlerini tanımlayan temel bir terimdir. Ses kısıklığı olduğu zaman, sesimiz havalı, kaba, gergin olabilir ve şiddetinde ya da frekansında değişik olabilir. Sesteki değişim genellikle, ses oluşumunda rol oynayan larinksin bir bölümünü oluşturan vokal kıvrımlardaki hastalıklara ya da patolojik durumlara bağlıdır.
Ses kısıklığının birçok nedeni vardır. Bunların büyük bir çoğunluğu genellikle kısa sürede iyileşir. En sık rastlanılan neden akut larinjittir. Bu durum ya bir üst solunum yolu enfeksiyonu veya kötü ses kullanımına bağlı bir irritasyon sonucu oluşur. Daha uzun süren ses kısıklıkları ise genellikle sesin yanlış ve aşırı kullanılmasına bağlıdır. Bu alışkanlıklar, vokal kıvrımlarda nodul veya polip gibi selim larinks patolojilerinin oluşumuna neden olabilir. Vokal nodüller çocuklarda veya sesini kötü ve yanlış kullanan erişkinlerde sıktır. Polip veya nodüller nadiren kanserleşirler.
Erişkinlerde ses kısıklığının diğer sık rastlanılan nedeni de gastroözofageal reflüdür. Reflü nedeni ile ses problemi yaşayan hastaların büyük bir çoğunluğunda göğüste yanma şikayeti yoktur. Genellikle ses sabahları kötüdür ve günün ilerleyen saatlerinde düzelir. Bu hastalarda genelde boğazda bir takıntı hissi, mukus birikimi ve aşırı bir boğaz temizleme ihtiyacı vardır.
Sigara içimi de ses kısıklığına neden olan bir başka durumdur. Sigara içimi, larinks kanserinin temel nedenlerinden biri olarak kabul edilmektedir. Bu nedenle sigara içen kişilerde ses kısıklığı hasta tarafından daha ciddi olarak ele alınmalı ve kısa sürede bir KBB uzmanına başvurulmalıdır.
Tüm bunların dışında, sık olmamakla birlikte alerji, tiroid bezi hastalıkları, nörolojik hastalıklar, larinks travması ve nadiren de normal mestrüel siklus ses kısıklığı nedeni olabilir. Ayrıca yaşlılıkla birlikte larinksin kas ve iskelet yapısındaki değişikliklere bağlı olarak ses kısıklığı oluşabilir.
Ses kısıklığını değerlendirmede, öykü çok önemlidir. Hastanın öyküsünde semptomların süresi, sesi kullanım şekli ve sıklığı, sigara veya toksinlere maruz kalma ve nörolojik bir hastalık olup olmadığı dikkatlice sorgulanmalıdır. Anamnezden sonra muayeneye geçilmelidir. Muayenede rutin KBB ve baş boyun muayenesi sonrası spesifik larinks muayenesi yapılmalıdır. Larinks aynası ile yapılan indirekt muayene sonrası, fleksibl ve rijit endoskopik muayene yapılmalıdır. Rijit laringoskopi özellikle stroboskopik ışık altında yapılmalıdır. Böylelikle her bir vokal siklus ayrıntılı olarak incelenebilir. Fleksibl nazofibroskopi ile konuşma sırasındaki larinksin hareketleri dinamik olarak değerlendirilebilmektedir. Tüm bu muayene yöntemlerine ilaveten mümkünse akut analiz de yapılarak ses parametreleri hakkında nesnel veriler elde edilmelidir.
Tiroit Kutleleri Tiroid Kutlesi
Tiroit Kütleleri, Tiroid Kütlesi
Tiroid, boynun ön tarafında yer alan, endokrin bir organdır. Tiroid bezi, iki ayrı endokrin işleve sahiptir. Bir tanesi Tiroksin (T4) ve triiyodotironin (T3) üretmek, ikincisi ise kalsitonin hormonunu üretmektir. Tiroid hormonu üretilen işlevsel ünite, foli-küldür. Kalsitonin ise C hücreleri tarafından yapılır. Tiroid hastalıklarının değerlendirilmesinde, ameliyat endikasyonlarının belirlenmesinde ve ameliyat sonrası takipte ne yapılabileceğini bilmek için endokrin kontrol mekanizmasının iyi anlaşılabilmesi gerekir.
Beyin
Hipotalamus
TRH Tireotropin releasing hormon
Hipofiz
TSH Tiroid stimulan hormon (tireotropin)
T3 (Tiriyodotironin)
T4 (Tiroksin)
Perifer
T3 ve T4 hormonları, büyük çoğunlukla, taşıyıcı proteinlere bağlıdır. Yalnızca küçük bir bölümü metabolizmada aktiftir. Tiroid bezinin pek çok hastalığı vardır. Tiroid bezinin büyüklüğü ve şekli, işlev durumu ile her zaman uyuşmaz. Ötiroid struma ve soğuk nodülde, işlev kaybı olmayabilir. Base-dow ve adenomda hipertiroidi, hipotiroidi-de olabilir.
Hipertiroidi sebepleri:
a) diffüz hipertiroidi (M.Basedow)
b) diffüz atenomatoz struma
c) otonom adenom
d) hipertiroidi factitia
Hipotiroidi sebepleri
a) konjenital miksödem
b) iyod eksikliğine bağlı endemik kretenizm
c) iyod eksikliği
d) ameliyat sonrası
Tiroid hastalıklarının içinde en sık rastlanılanı tiroiddeki kütlelerdir. Bunlar, nodul adı altında toplanırlar. Artan yaşla birlikte görülme sıklıkları artar. Tiroid kütlelerinin çoğu selimdir. Postmortem çalışmalar gizli kanseri göstermiştir. Tiroid nodüllerine yaklaşım, genelde bir ikilem yaratmıştır.
Bazıları agresif cerrahiyi önerirken, bazı kişiler de, konservatif tedaviyi ön planda tutmuştur. Pek çok tiroid nodülü asemptoma-tiktir. Şans eseri muayene sırasında bulunabilir. Ağrıya pek sık rastlanmaz, habis bir lezyon, boyunda rahatsızlık hissi verebilir.
Varolan bir nodulun hızla büyümesi ya da yeni ortaya çıkan bir nodul, habis karakter taşıyabilir. Fakat habis bir nodul yıllar içinde yavaş bir şekilde de gelişebilir. Tiroid bezinde ani ağrılı bir büyüme, sıklıkla kol-loid nodul içine kanamayı gösterir. 14 yaş altındaki çocuklarda, soliter nodüller %50 olasılıkla kanser lehinedir. Daha evvel yapılan boyun ışınlaması bir risk faktörüdür. İyod fazlalığı olan bölgelerdeki insanlarda papiller kanser görülme sıklığı artar. Foliküler kanser insidansı ise iyod eksikliği olan endemik bölgelerde artar.
Tiroid nodülleri kadınlarda sık görülmesine karşın, erkeklerde rastlandığında habis olma potansiyeli daha fazladır. Endokrin hastalığı aile anamnezi olan hastalar, medüller tiroid kanseri bakımından risk taşırlar. Tiroid nodülü olan hastalar genellikle ötiroid-dir. Tiroid işlev bozukluğu varsa tanıya yardım edebilir. Örnek olarak, soliter nodülü olan hastadaki hipertiroidi toksik adeno-matöz nodülü gösterir. Hipotiroidi ise Has-himato hastalığının belirtisidir. Palpasyonda tek bir nodul mü yoksa multinodüler guatrda dominan nodul mü olduğu anlaşılır. Vakaların %50'sinde multinodüler guatr mevcuttur. Sert, fikse bir nodul habis olabilir, fakat bazı papiller karsinomalar kistik lez-yonlar gösterebilir ya da foliküler karsinomalar hemorajik ve yumuşak olabilir. Aksi olarak da selim bir nodul sert olabilir. Bunun yanında nodüle eşlik eden lenfadeno-pati genellikle habis oluşum lehinedir. Re-kürren larengeal sinir felci, direkt sinir tutulumuna bağlı malignite kriteri olabilir.
Tanı metodlarmın ilki, tiroid fonksiyonlarının ölçülmesidir. T3, T4, TSH, serbest T3 ve T4'e bakılarak tiroid işlevleri hakkında bilgi alınır. Tiroid antiglobülin tayini ya da ti-reoglobülin ölçülmesi, tanıya yardımcı olabilir. Boyun röntgenleriyle retrosternal ya-yılımcı tespit edilebilir. MR ve BT incelemeleri, intratorasik guatr tespiti için en faydalı metodlardır. Isotop tarama testleri nodülleri nonfonksiyonel (soğuk), normal fonksiyon gören (ılık) ve hiperfonksiyone (sıcak) olarak üçe ayırır. Sıcak nodüller genellikle selim karakterdedir. Nodüllerin %80'i soğuktur, fakat bunların ancak %20'si habistir. %10 ılıktır ve bunların %10'u habistir.
Ultrasonografi, palpe edilemeyen, 0.3 mm çaplı nodülleri teşhis edebilir. Kistik ve solid yapıları ayırt edebilir. İnce iğne aspiras-yon biyopsisi, selim ve habis nodülleri ayırmada önemlidir.
Bugün en sık kullanılan ve en yararlı tanı metodu ince iğne aspirasyon biyopsisidir.
Medikal tedavide, tiroid hormonları verilerek, bez suprese edilmeye çalışılır. Habis bir nodülde de küçülmeye sebep olabilir. Klinik risk faktörlerinin varlığı ve ince iğne aspirasyon biyopsisi sonuçlarına göre cerrahi endikasyon doğar.
Operasyonda her 2 lob ve lenfadenopatiler iyice incelenir. Eğer tek taraflı nodul varsa, total lobektomi (istmus ve piramidal lobda çıkarılarak) endikedir. Eğer malignite varsa total tiroidektomi yapılır. Özet olarak, tiroid nodülleri sıktır, maligniteye ise nadiren rastlanır. Habis ve selim ayırımı, klinik inceleme ve ince iğne aspirasyon biyopsisi ile yapılır. En iyi tedavi cerrahidir.
• Kalp-damar sistemi: Hipertiroidi: Taşikar-di, çarpıntı, Hipotiroidi: bradikardi, hipertansiyon, arteroskleroz, koroner hastalık
• Mide-barsak sistemi: Hipertiroidi: Artmış pasaj, bulantı Hipotiroidi: kabızlık
• Metabolizma: Hipertiroidi: Ateş, ısıya tahammülsüzlük. Hipotiroidi: Soğuğa tahammülsüzlük, hiperlipidemi, ısı
• Deri: Hipertiroidi: Deri sıcak, nemli, iyi kanlanmış. Hipotiroidi: Deri soğuk, soluk, kötü kanlanmış
Tiroid Cerrahisi Nobel ödülü sahibi The-odor Kocher zamanına kadar geri gider. Kocher insizyonu yapılır. Orta hatta tiroid kapsülüne ulaşılır.
a) Enükleasyon: Soliter nodul tiroid bezinden ayrılır. Sadece otonom fazla çalışan nodüllerde uygulanır.
b) Parsiyel lebektomi: Tiroid bezi parsiyel olarak çıkarılır. Dorsal bölgede bez bir miktar bırakılır. Diffüz ya da nodüler guatr, iyi huyluysa yapılır.
c) Tek taraflı ya da çift taraflı lobektomi: (Tiroidektomi) tek ya da çift taraflı ekst-rakapsüler çıkarılır (Struma maligna'da yapılır).
• Ameliyat hazırlığı
Hipertiroidi varsa hasta ötiroid hale getirilir.
a) antitiroid ilaçlar
b) betablokerler
c) kısa süreli Lugol kullanımı
• Operatif ve postoperatif komplikasyonlar a) operasyonda ölüm bugün görülmemektedir.
b) tek taraflı rekürren sinir paralizisi %l-7 görülür. Nüks ameliyatlarda ve maligni-te cerrahisinde bu risk daha fazladır.
c) hipokalsemi, paratiroidlerin çıkarılmasına ya da iskemide kalmasına bağlı olarak ortaya çıkar (%5).
d) Hipotiroidi (%3-30) alınan dokuya bağlı olarak gelişebilir.
e) Kanama, postoperatif en sık rastlanan komplikasyondur. Reoperasyon gerekebilir.
• Tedavide
a) düz diffüz guatr - reseksiyon
b) multinodüler guatr - reseksiyon
c) tek taraflı soliter nodul - otonom toksik odenom- enhükleasyon
d) tek taraflı soliter nodul - dekompanse toksik adenom - reseksiyon
e) tek taraflı soliter nodul - soğuk nodul, CA - tanısal ponksiyon + rezeksiyon
0 malignite - tiroidektomi + iyod radyoaktif + eksternal ışınlama
g) karsinom şüphesi veya papiller CA - tek taraflı lobektomi
h) diğer tüm maligniteler- total tiroidektomi + tek ya da çift taraflı radikal boyun diseksiyonu
Tiroid, boynun ön tarafında yer alan, endokrin bir organdır. Tiroid bezi, iki ayrı endokrin işleve sahiptir. Bir tanesi Tiroksin (T4) ve triiyodotironin (T3) üretmek, ikincisi ise kalsitonin hormonunu üretmektir. Tiroid hormonu üretilen işlevsel ünite, foli-küldür. Kalsitonin ise C hücreleri tarafından yapılır. Tiroid hastalıklarının değerlendirilmesinde, ameliyat endikasyonlarının belirlenmesinde ve ameliyat sonrası takipte ne yapılabileceğini bilmek için endokrin kontrol mekanizmasının iyi anlaşılabilmesi gerekir.
Beyin
Hipotalamus
TRH Tireotropin releasing hormon
Hipofiz
TSH Tiroid stimulan hormon (tireotropin)
T3 (Tiriyodotironin)
T4 (Tiroksin)
Perifer
T3 ve T4 hormonları, büyük çoğunlukla, taşıyıcı proteinlere bağlıdır. Yalnızca küçük bir bölümü metabolizmada aktiftir. Tiroid bezinin pek çok hastalığı vardır. Tiroid bezinin büyüklüğü ve şekli, işlev durumu ile her zaman uyuşmaz. Ötiroid struma ve soğuk nodülde, işlev kaybı olmayabilir. Base-dow ve adenomda hipertiroidi, hipotiroidi-de olabilir.
Hipertiroidi sebepleri:
a) diffüz hipertiroidi (M.Basedow)
b) diffüz atenomatoz struma
c) otonom adenom
d) hipertiroidi factitia
Hipotiroidi sebepleri
a) konjenital miksödem
b) iyod eksikliğine bağlı endemik kretenizm
c) iyod eksikliği
d) ameliyat sonrası
Tiroid hastalıklarının içinde en sık rastlanılanı tiroiddeki kütlelerdir. Bunlar, nodul adı altında toplanırlar. Artan yaşla birlikte görülme sıklıkları artar. Tiroid kütlelerinin çoğu selimdir. Postmortem çalışmalar gizli kanseri göstermiştir. Tiroid nodüllerine yaklaşım, genelde bir ikilem yaratmıştır.
Bazıları agresif cerrahiyi önerirken, bazı kişiler de, konservatif tedaviyi ön planda tutmuştur. Pek çok tiroid nodülü asemptoma-tiktir. Şans eseri muayene sırasında bulunabilir. Ağrıya pek sık rastlanmaz, habis bir lezyon, boyunda rahatsızlık hissi verebilir.
Varolan bir nodulun hızla büyümesi ya da yeni ortaya çıkan bir nodul, habis karakter taşıyabilir. Fakat habis bir nodul yıllar içinde yavaş bir şekilde de gelişebilir. Tiroid bezinde ani ağrılı bir büyüme, sıklıkla kol-loid nodul içine kanamayı gösterir. 14 yaş altındaki çocuklarda, soliter nodüller %50 olasılıkla kanser lehinedir. Daha evvel yapılan boyun ışınlaması bir risk faktörüdür. İyod fazlalığı olan bölgelerdeki insanlarda papiller kanser görülme sıklığı artar. Foliküler kanser insidansı ise iyod eksikliği olan endemik bölgelerde artar.
Tiroid nodülleri kadınlarda sık görülmesine karşın, erkeklerde rastlandığında habis olma potansiyeli daha fazladır. Endokrin hastalığı aile anamnezi olan hastalar, medüller tiroid kanseri bakımından risk taşırlar. Tiroid nodülü olan hastalar genellikle ötiroid-dir. Tiroid işlev bozukluğu varsa tanıya yardım edebilir. Örnek olarak, soliter nodülü olan hastadaki hipertiroidi toksik adeno-matöz nodülü gösterir. Hipotiroidi ise Has-himato hastalığının belirtisidir. Palpasyonda tek bir nodul mü yoksa multinodüler guatrda dominan nodul mü olduğu anlaşılır. Vakaların %50'sinde multinodüler guatr mevcuttur. Sert, fikse bir nodul habis olabilir, fakat bazı papiller karsinomalar kistik lez-yonlar gösterebilir ya da foliküler karsinomalar hemorajik ve yumuşak olabilir. Aksi olarak da selim bir nodul sert olabilir. Bunun yanında nodüle eşlik eden lenfadeno-pati genellikle habis oluşum lehinedir. Re-kürren larengeal sinir felci, direkt sinir tutulumuna bağlı malignite kriteri olabilir.
Tanı metodlarmın ilki, tiroid fonksiyonlarının ölçülmesidir. T3, T4, TSH, serbest T3 ve T4'e bakılarak tiroid işlevleri hakkında bilgi alınır. Tiroid antiglobülin tayini ya da ti-reoglobülin ölçülmesi, tanıya yardımcı olabilir. Boyun röntgenleriyle retrosternal ya-yılımcı tespit edilebilir. MR ve BT incelemeleri, intratorasik guatr tespiti için en faydalı metodlardır. Isotop tarama testleri nodülleri nonfonksiyonel (soğuk), normal fonksiyon gören (ılık) ve hiperfonksiyone (sıcak) olarak üçe ayırır. Sıcak nodüller genellikle selim karakterdedir. Nodüllerin %80'i soğuktur, fakat bunların ancak %20'si habistir. %10 ılıktır ve bunların %10'u habistir.
Ultrasonografi, palpe edilemeyen, 0.3 mm çaplı nodülleri teşhis edebilir. Kistik ve solid yapıları ayırt edebilir. İnce iğne aspiras-yon biyopsisi, selim ve habis nodülleri ayırmada önemlidir.
Bugün en sık kullanılan ve en yararlı tanı metodu ince iğne aspirasyon biyopsisidir.
Medikal tedavide, tiroid hormonları verilerek, bez suprese edilmeye çalışılır. Habis bir nodülde de küçülmeye sebep olabilir. Klinik risk faktörlerinin varlığı ve ince iğne aspirasyon biyopsisi sonuçlarına göre cerrahi endikasyon doğar.
Operasyonda her 2 lob ve lenfadenopatiler iyice incelenir. Eğer tek taraflı nodul varsa, total lobektomi (istmus ve piramidal lobda çıkarılarak) endikedir. Eğer malignite varsa total tiroidektomi yapılır. Özet olarak, tiroid nodülleri sıktır, maligniteye ise nadiren rastlanır. Habis ve selim ayırımı, klinik inceleme ve ince iğne aspirasyon biyopsisi ile yapılır. En iyi tedavi cerrahidir.
• Kalp-damar sistemi: Hipertiroidi: Taşikar-di, çarpıntı, Hipotiroidi: bradikardi, hipertansiyon, arteroskleroz, koroner hastalık
• Mide-barsak sistemi: Hipertiroidi: Artmış pasaj, bulantı Hipotiroidi: kabızlık
• Metabolizma: Hipertiroidi: Ateş, ısıya tahammülsüzlük. Hipotiroidi: Soğuğa tahammülsüzlük, hiperlipidemi, ısı
• Deri: Hipertiroidi: Deri sıcak, nemli, iyi kanlanmış. Hipotiroidi: Deri soğuk, soluk, kötü kanlanmış
Tiroid Cerrahisi Nobel ödülü sahibi The-odor Kocher zamanına kadar geri gider. Kocher insizyonu yapılır. Orta hatta tiroid kapsülüne ulaşılır.
a) Enükleasyon: Soliter nodul tiroid bezinden ayrılır. Sadece otonom fazla çalışan nodüllerde uygulanır.
b) Parsiyel lebektomi: Tiroid bezi parsiyel olarak çıkarılır. Dorsal bölgede bez bir miktar bırakılır. Diffüz ya da nodüler guatr, iyi huyluysa yapılır.
c) Tek taraflı ya da çift taraflı lobektomi: (Tiroidektomi) tek ya da çift taraflı ekst-rakapsüler çıkarılır (Struma maligna'da yapılır).
• Ameliyat hazırlığı
Hipertiroidi varsa hasta ötiroid hale getirilir.
a) antitiroid ilaçlar
b) betablokerler
c) kısa süreli Lugol kullanımı
• Operatif ve postoperatif komplikasyonlar a) operasyonda ölüm bugün görülmemektedir.
b) tek taraflı rekürren sinir paralizisi %l-7 görülür. Nüks ameliyatlarda ve maligni-te cerrahisinde bu risk daha fazladır.
c) hipokalsemi, paratiroidlerin çıkarılmasına ya da iskemide kalmasına bağlı olarak ortaya çıkar (%5).
d) Hipotiroidi (%3-30) alınan dokuya bağlı olarak gelişebilir.
e) Kanama, postoperatif en sık rastlanan komplikasyondur. Reoperasyon gerekebilir.
• Tedavide
a) düz diffüz guatr - reseksiyon
b) multinodüler guatr - reseksiyon
c) tek taraflı soliter nodul - otonom toksik odenom- enhükleasyon
d) tek taraflı soliter nodul - dekompanse toksik adenom - reseksiyon
e) tek taraflı soliter nodul - soğuk nodul, CA - tanısal ponksiyon + rezeksiyon
0 malignite - tiroidektomi + iyod radyoaktif + eksternal ışınlama
g) karsinom şüphesi veya papiller CA - tek taraflı lobektomi
h) diğer tüm maligniteler- total tiroidektomi + tek ya da çift taraflı radikal boyun diseksiyonu
Tonsil ve Adenoid Enfeksiyonlari
Tonsil ve Adenoid Enfeksiyonları
Burnun arkası ve ağız boşluğu lenfoid dokudan oluşan bir halka ile çevrilmiştir. Waldeyer halkasını, palatin tonsiller, lingual tonsiller, faringeal bandlar ve adenoid dokusu oluşturur. Adenotonsilit vakalarının yarısı hemolitik streptokoklar, stafilo-koklar ve hemofilus influenzaya bağlıdır. Viral etkenlerin de tonsillite neden olabileceği kanıtlanmıştır.
Akut enfeksiyon tonsillere yerleştiğinde tipik klinik belirtileri, ateş, kırıklık, yutma güçlüğü ve servikal lenfadenit olan akut tonsillit gelişir. Muayenede tonsiller şiş ve kırmızıdır, bazı vakalarda da membranlı eksüda saptanabilir. Bu durumda, kirli gri membran plika, yumuşak damak ve uvu-layı kaplıyor ve membran kaldırıldığında, kanıyorsa difteri düşünülmelidir. Enfeksi-yöz mononükleozda da gri kalın bir membran bulunur. Bu hastalarda lenfosi-toz vardır ve atipik lenfositlere rastlanır. Vincent anjini ülseromembranöz enflama-tuar bir reaksiyon ile tanınır. Etken fusi-form basiller ve spiroketlerdir. Genellikle tek taraflıdır ve özellikle tonsili tutan kirli gri membranlar tipik bir görünüm yaratır.
Yineleyen enfeksiyon durumlarında bağışıklık yetersizliği üzerinde durulmalıdır.
Tonsiller üzerinde ülser ve nekroz görüldüğünde kan diskrazileri ve agranülositoz da mutlaka düşünülmelidir. Alışılmadık görünümde bir boğaz enfeksiyonu ve len-fadinopati durumunda HIV enfeksiyonundan kuşkulanılmalıdır.
Genellikle gözden kaçan bir enfeksiyon da lingual tonsillittir. Palatin tonsil enfek-siyonlarındakine benzer belirtiler gösterir. Dil basıldığında ağrı artar. Dil öne doğru uzatılamaz (ağrı nedeniyle). Larinks aynası yardımıyla dil kökü muayenesi yapılarak tanıya gidilir. Dil kökünde enflame ve hassas doku kütlesinin bulunması lingual tonsillite özgüdür. Kronikleşip büyüdüğünde yutarken takılma hissi ve öksürüğe yol açabilir.
Adenoid dokusu enfeksiyonunda ateşe ek olarak, postnazal mukopürülan bir akıntı ve öksürük bulunur.
Adenotonsillitlerin komplikasyonu olarak retrofaringeal apse, peritonsiller apse, pa-rafaringeal apse, Ludwig anjini, otitis me-dia gibi komplikasyonlar görülebilir.
Akut adenotonsillit vakalarında olanaklar elveriyorsa boğaz kültürü alınmalıdır. Ancak kültürlerin yanlış negatif sonuçlar verebilmesi ve sonuçların alınması için belli bir süre geçmesi gerektiğinden hekimin deneyimine göre hemen tedaviye başlaması daha uygundur. İlk seçilecek olan ilaçlar penisilin ve türevleri olmalıdır (p laktamaz inhibitörleri, makrolidler, sefa-losporinler öteki antibiyotik seçenekleridir). Semptomatik tedavi olarak yatak isti-rahati ve sıvı besin önerilir. Ağrı kesici olarak suda eriyen asetil şahsilik asit preparatları ve yerel boğaz temizliği için paviod gargaralar kullanılabilir.
Tonsillektomi, adenoidektomi endikas-yonları tartışmalıdır ve her hekim genellikle kendi ölçütlerini belirler. Kesin endi-kasyon olarak kabul edilen durumlar ton-sil ve adenoidin yol açtığı şiddetli solunum yolu tıkanıklığı, kor pulmonale ve tı-kayıcı uyku apnesidir. Göreceli endikas-yonlar ise yineleyen tonsillit ve kronik tonsillitlerdir. Yineleyen tonsillit ölçütleri (Cummings) 38.5 derece ateş, servikal len-fadenopati, tonsiller eksüda ve pozitif (3 hemolitik streptokok kültürü ile birlikte, üç yılda ortalama üç (3 tonsillit/yıl), iki yılda ortalama beş ya da bir yılda 7 tonsillit geçirilmesidir. Kronik tonsillit, yineleyen tonsillit kadar şiddetli olmayan ve antibiyoterapiye yanıt vermeyen boğaz ağrısı ile birlikte 2 cm'in üstünde lenf bezlerinin eşlik ettiği 6 aydır süren tonsillittir. Bu hastalık kontrolsüz diyabet, kalp kapakçığı hastalıklarıyla birlikte bulunduğunda tehlike yaratabileceğinden tonsillektomi düşünülebilir. Adenoidler, sürekli ağızdan soluk alma ve kuruma sonucu yineleyen boğaz ağrılarına neden oluyorsa, damak hareketleri ve konuşmanın gelişimini olumsuz yönde etkiliyorsa ve seröz otit ya da yineleyen otitis mediaya neden oluyorsa ameliyat endikasyonu konabilir. Ameliyat kararı (adenotonsillektomi), adenoid ve tonsillerin çıkarılmasının riskleriyle ameliyat yapılmazsa hastayı bekleyen tehlikeler karşılaştırılarak verilmelidir. Ameliyat öncesi özellikle kanama-pıhtılaşma bozuklukları açısından bütün hastalar çok dikkatlice araştırılmalıdır.
Burnun arkası ve ağız boşluğu lenfoid dokudan oluşan bir halka ile çevrilmiştir. Waldeyer halkasını, palatin tonsiller, lingual tonsiller, faringeal bandlar ve adenoid dokusu oluşturur. Adenotonsilit vakalarının yarısı hemolitik streptokoklar, stafilo-koklar ve hemofilus influenzaya bağlıdır. Viral etkenlerin de tonsillite neden olabileceği kanıtlanmıştır.
Akut enfeksiyon tonsillere yerleştiğinde tipik klinik belirtileri, ateş, kırıklık, yutma güçlüğü ve servikal lenfadenit olan akut tonsillit gelişir. Muayenede tonsiller şiş ve kırmızıdır, bazı vakalarda da membranlı eksüda saptanabilir. Bu durumda, kirli gri membran plika, yumuşak damak ve uvu-layı kaplıyor ve membran kaldırıldığında, kanıyorsa difteri düşünülmelidir. Enfeksi-yöz mononükleozda da gri kalın bir membran bulunur. Bu hastalarda lenfosi-toz vardır ve atipik lenfositlere rastlanır. Vincent anjini ülseromembranöz enflama-tuar bir reaksiyon ile tanınır. Etken fusi-form basiller ve spiroketlerdir. Genellikle tek taraflıdır ve özellikle tonsili tutan kirli gri membranlar tipik bir görünüm yaratır.
Yineleyen enfeksiyon durumlarında bağışıklık yetersizliği üzerinde durulmalıdır.
Tonsiller üzerinde ülser ve nekroz görüldüğünde kan diskrazileri ve agranülositoz da mutlaka düşünülmelidir. Alışılmadık görünümde bir boğaz enfeksiyonu ve len-fadinopati durumunda HIV enfeksiyonundan kuşkulanılmalıdır.
Genellikle gözden kaçan bir enfeksiyon da lingual tonsillittir. Palatin tonsil enfek-siyonlarındakine benzer belirtiler gösterir. Dil basıldığında ağrı artar. Dil öne doğru uzatılamaz (ağrı nedeniyle). Larinks aynası yardımıyla dil kökü muayenesi yapılarak tanıya gidilir. Dil kökünde enflame ve hassas doku kütlesinin bulunması lingual tonsillite özgüdür. Kronikleşip büyüdüğünde yutarken takılma hissi ve öksürüğe yol açabilir.
Adenoid dokusu enfeksiyonunda ateşe ek olarak, postnazal mukopürülan bir akıntı ve öksürük bulunur.
Adenotonsillitlerin komplikasyonu olarak retrofaringeal apse, peritonsiller apse, pa-rafaringeal apse, Ludwig anjini, otitis me-dia gibi komplikasyonlar görülebilir.
Akut adenotonsillit vakalarında olanaklar elveriyorsa boğaz kültürü alınmalıdır. Ancak kültürlerin yanlış negatif sonuçlar verebilmesi ve sonuçların alınması için belli bir süre geçmesi gerektiğinden hekimin deneyimine göre hemen tedaviye başlaması daha uygundur. İlk seçilecek olan ilaçlar penisilin ve türevleri olmalıdır (p laktamaz inhibitörleri, makrolidler, sefa-losporinler öteki antibiyotik seçenekleridir). Semptomatik tedavi olarak yatak isti-rahati ve sıvı besin önerilir. Ağrı kesici olarak suda eriyen asetil şahsilik asit preparatları ve yerel boğaz temizliği için paviod gargaralar kullanılabilir.
Tonsillektomi, adenoidektomi endikas-yonları tartışmalıdır ve her hekim genellikle kendi ölçütlerini belirler. Kesin endi-kasyon olarak kabul edilen durumlar ton-sil ve adenoidin yol açtığı şiddetli solunum yolu tıkanıklığı, kor pulmonale ve tı-kayıcı uyku apnesidir. Göreceli endikas-yonlar ise yineleyen tonsillit ve kronik tonsillitlerdir. Yineleyen tonsillit ölçütleri (Cummings) 38.5 derece ateş, servikal len-fadenopati, tonsiller eksüda ve pozitif (3 hemolitik streptokok kültürü ile birlikte, üç yılda ortalama üç (3 tonsillit/yıl), iki yılda ortalama beş ya da bir yılda 7 tonsillit geçirilmesidir. Kronik tonsillit, yineleyen tonsillit kadar şiddetli olmayan ve antibiyoterapiye yanıt vermeyen boğaz ağrısı ile birlikte 2 cm'in üstünde lenf bezlerinin eşlik ettiği 6 aydır süren tonsillittir. Bu hastalık kontrolsüz diyabet, kalp kapakçığı hastalıklarıyla birlikte bulunduğunda tehlike yaratabileceğinden tonsillektomi düşünülebilir. Adenoidler, sürekli ağızdan soluk alma ve kuruma sonucu yineleyen boğaz ağrılarına neden oluyorsa, damak hareketleri ve konuşmanın gelişimini olumsuz yönde etkiliyorsa ve seröz otit ya da yineleyen otitis mediaya neden oluyorsa ameliyat endikasyonu konabilir. Ameliyat kararı (adenotonsillektomi), adenoid ve tonsillerin çıkarılmasının riskleriyle ameliyat yapılmazsa hastayı bekleyen tehlikeler karşılaştırılarak verilmelidir. Ameliyat öncesi özellikle kanama-pıhtılaşma bozuklukları açısından bütün hastalar çok dikkatlice araştırılmalıdır.
Parotis Bezi Parotis Bezinin Sismesi
Parotis Bezinin Şişmesi, Parotis Bezi
Parotis bezi genellikle enflamatuar hastalıklara bağlı olarak büyür. Sialadenitlere viral etkenler (kabakulak) yol açabileceği gibi dehidrate ve debil hastalarda stafilokokkus aureus ve streptokoklarla ortaya çıkan süpüratif parototitisler de görülür. Enkübas-yon dönemi ortalama 17 gün olan kabakulakta, başlangıçta hafif ateş, baş ağrısı daha sonra da parotis bir ya da iki taraflı hassasiyet, ağrı ve şişme olur. Trismus, yutma ve çiğneme sırasında ağrı bulunabilir. Hemag-lutinasyon ya da kompleman fiksasyon testleriyle hastalık belirlenebilir. Akut parotis şişmelerinin nedeni genellikle kabakulak, sitomegalovirüs, alerji ve iyot zehirlenmeleri olabilir. Çift yanlı hipertrofi genellikle alkolizm, şişmanlık, kötü beslenme, diyabet, gebelik, hipotiroidi, tüberküloz, sarkoidoz gibi durumlara ve fenilbutazon, fenotiazin, tiyourasil, tiyosiyanat gibi ilaçlara bağlı olabilir.
Parotis bezinin doğumsal hastalıkları arasında, doğumsal kistler, tip 1 ve 2 brankiyal yarık kistleri, dermoid kistler, lenfanjiyom ve hemanjiyomlar sayılabilir. Kronik siyalade-nitte özellikle yemek sırasında, parotis bezi orta derecede ağrılı bir şekilde şişer. En sık nedeni kanalların tıkanması ve hastanın daha önce kabakulak ya da akut parotit geçirmiş olmasıdır. Parotis bezi tıkanıklığı nedenlerinden olan taşların çoğu radyoopakdır ve röntgende gösterilebilir. Taşlar genellikle inorganik kalsiyum ve fosfattan meydana gelir. En önemli belirtileri bezin aralıklı olarak şişmesidir. Parotis kanalındaki darlıkları ve taşlan göstermede sialogram yararlıdır.
Otoimmün bir hastalık olan Sjögren sendromunda keratokonjonktivitis sikka, kserostomi ve konnektif doku hastalığı (sıklıkla ro-matoid artrit) birlikte bulunur.Hastalık 50 yaş civarında, kadınlarda sıktır. Tükrük ve gözyaşı bezlerinde enflamasyon ve fibrozisten dolayı sekresyon azalır. Tanı dudağın iç yüzünden yapılan biyopsi ile konur.
Tükrük bezi tümörlerinin çoğu belirti vermeyen kütlelerdir. Parotis tümörleri bütün tükrük bezi tümörlerinin %70-80'ini oluşturur. Bununla birlikte parotis tümörlerinin %80'i selimdir (Sublingual ve submandibüler bez tümörlerinin %50'si habis). Parotiste bir tümörle birlikte fasyal paralizi bulunması, kütlenin ağrılı olması, deriye yayılım bulunması habis oluşumu düşündürür. Tükrük bezi tümörleri içinde en sık rastlanan selim tümör mikst tümör, habis tümör ise mukoepider-moid karsinomdur. Warthin tümörü, asinik hücreli karsinom, adenoid kistik karsinom da öteki tükrük bezi tümörlerindendir. Parotis bezi şişmelerinde siyalografi kanaldaki darlık ve taşları gösterebilir. Ultrason kütlenin kistik olup olmadığını belirleyebilir. Ancak tanıda en yararlı inceleme BT'dir. Bu yöntemde özellikle habis tümörlerin belirlenmesi kolaylaşır (derin lobun altındaki fib-roadipöz dokunun kaybolması habis oluşumu düşündürür). Whartin tümörü ya da on-kositomaların gösterilmesinde teknesyum sintigrafisi yapılabilir. İnce iğne aspirasyon biyopsisi son derece yararlıdır ancak değerlendirilmesinde patologun çok deneyimli olması gerekir.
Masseter hipertrofisi, 2. servikal vertebranın uzamış transvers prosesi gibi selim oluşumlar da parotis bezi şişmelerinin ayırıcı tanısında düşünülmelidir.
Parotisin viral kaynaklı enfeksiyonlarında semptomatik tedavi uygulanır (analjezik antienflamatuar, sıvı tedavisi). Süpüratif bakte-riyel parotit durumlarında kültür antibiyog-ram yapılarak antibiyotik tedavisine geçilebilir. Kronik siyaladenitte ağız bakımı, masaj, antibiyotik ve rehidratasyondan sonuç alınamadığında cerrahi girişim (duktusun bağlanması, total parotidektomi, bezin ışınlanması, timpanik nörektomi) düşünülmelidir. Daha çok gram (+) etkenler söz konusu olduğundan, penisilinler, sultamisilin, sefalosporin-ler, sipiramisin kullanılabilir. Parotis abseleri cerrahi olarak direne edilmelidir.
Parotis taşlarında cerrahi tedavinin (parotidektomi) yanında, taşların bir basket yardımıyla çıkarılması da olasıdır. Sjögren sendro-munda masaj, rehidratasyon ve enfeksiyonun önlenmesi amaçlanır. Sarkoidoz 20-40 yaşlarda sıktır, servikal ve mediastinal ade-nopatiyle birlikte görülür. Uveoparotid ateş (Hearford) sendromunda, gözyaşı ve tükrük bezlerinde hipertrofiyle birlikte fasyal parali-zi bulunur. Birçok hasta tedavisiz kendiliğinden iyileşir.
Parotis bezinin hemanjiyom, lefanjiyom gibi doğumsal lezyonlarmda kozmetik bir kaygı bulunmadığı sürece çocuğun büyümesi beklenir. Bezin habis-selim "bütün neoplazmala-rında parotidektomi" uygulanır. Yalnızca tümör dokusunun çıkarılması doğru bir tedavi şekli değildir. Patoloji tanısı selim lezyonu gösteriyorsa başka bir tedavi gerekmez. Habis lezyonlarda tümör tipine, boyunda kütlenin bulunup bulunmamasına göre, boyun diseksiyonu, ameliyat sonrası radyoterapi ya da fasyal siniri koruyarak ya da feda ederek yapılan total parotidektomi uygulanır.
Parotis bezi genellikle enflamatuar hastalıklara bağlı olarak büyür. Sialadenitlere viral etkenler (kabakulak) yol açabileceği gibi dehidrate ve debil hastalarda stafilokokkus aureus ve streptokoklarla ortaya çıkan süpüratif parototitisler de görülür. Enkübas-yon dönemi ortalama 17 gün olan kabakulakta, başlangıçta hafif ateş, baş ağrısı daha sonra da parotis bir ya da iki taraflı hassasiyet, ağrı ve şişme olur. Trismus, yutma ve çiğneme sırasında ağrı bulunabilir. Hemag-lutinasyon ya da kompleman fiksasyon testleriyle hastalık belirlenebilir. Akut parotis şişmelerinin nedeni genellikle kabakulak, sitomegalovirüs, alerji ve iyot zehirlenmeleri olabilir. Çift yanlı hipertrofi genellikle alkolizm, şişmanlık, kötü beslenme, diyabet, gebelik, hipotiroidi, tüberküloz, sarkoidoz gibi durumlara ve fenilbutazon, fenotiazin, tiyourasil, tiyosiyanat gibi ilaçlara bağlı olabilir.
Parotis bezinin doğumsal hastalıkları arasında, doğumsal kistler, tip 1 ve 2 brankiyal yarık kistleri, dermoid kistler, lenfanjiyom ve hemanjiyomlar sayılabilir. Kronik siyalade-nitte özellikle yemek sırasında, parotis bezi orta derecede ağrılı bir şekilde şişer. En sık nedeni kanalların tıkanması ve hastanın daha önce kabakulak ya da akut parotit geçirmiş olmasıdır. Parotis bezi tıkanıklığı nedenlerinden olan taşların çoğu radyoopakdır ve röntgende gösterilebilir. Taşlar genellikle inorganik kalsiyum ve fosfattan meydana gelir. En önemli belirtileri bezin aralıklı olarak şişmesidir. Parotis kanalındaki darlıkları ve taşlan göstermede sialogram yararlıdır.
Otoimmün bir hastalık olan Sjögren sendromunda keratokonjonktivitis sikka, kserostomi ve konnektif doku hastalığı (sıklıkla ro-matoid artrit) birlikte bulunur.Hastalık 50 yaş civarında, kadınlarda sıktır. Tükrük ve gözyaşı bezlerinde enflamasyon ve fibrozisten dolayı sekresyon azalır. Tanı dudağın iç yüzünden yapılan biyopsi ile konur.
Tükrük bezi tümörlerinin çoğu belirti vermeyen kütlelerdir. Parotis tümörleri bütün tükrük bezi tümörlerinin %70-80'ini oluşturur. Bununla birlikte parotis tümörlerinin %80'i selimdir (Sublingual ve submandibüler bez tümörlerinin %50'si habis). Parotiste bir tümörle birlikte fasyal paralizi bulunması, kütlenin ağrılı olması, deriye yayılım bulunması habis oluşumu düşündürür. Tükrük bezi tümörleri içinde en sık rastlanan selim tümör mikst tümör, habis tümör ise mukoepider-moid karsinomdur. Warthin tümörü, asinik hücreli karsinom, adenoid kistik karsinom da öteki tükrük bezi tümörlerindendir. Parotis bezi şişmelerinde siyalografi kanaldaki darlık ve taşları gösterebilir. Ultrason kütlenin kistik olup olmadığını belirleyebilir. Ancak tanıda en yararlı inceleme BT'dir. Bu yöntemde özellikle habis tümörlerin belirlenmesi kolaylaşır (derin lobun altındaki fib-roadipöz dokunun kaybolması habis oluşumu düşündürür). Whartin tümörü ya da on-kositomaların gösterilmesinde teknesyum sintigrafisi yapılabilir. İnce iğne aspirasyon biyopsisi son derece yararlıdır ancak değerlendirilmesinde patologun çok deneyimli olması gerekir.
Masseter hipertrofisi, 2. servikal vertebranın uzamış transvers prosesi gibi selim oluşumlar da parotis bezi şişmelerinin ayırıcı tanısında düşünülmelidir.
Parotisin viral kaynaklı enfeksiyonlarında semptomatik tedavi uygulanır (analjezik antienflamatuar, sıvı tedavisi). Süpüratif bakte-riyel parotit durumlarında kültür antibiyog-ram yapılarak antibiyotik tedavisine geçilebilir. Kronik siyaladenitte ağız bakımı, masaj, antibiyotik ve rehidratasyondan sonuç alınamadığında cerrahi girişim (duktusun bağlanması, total parotidektomi, bezin ışınlanması, timpanik nörektomi) düşünülmelidir. Daha çok gram (+) etkenler söz konusu olduğundan, penisilinler, sultamisilin, sefalosporin-ler, sipiramisin kullanılabilir. Parotis abseleri cerrahi olarak direne edilmelidir.
Parotis taşlarında cerrahi tedavinin (parotidektomi) yanında, taşların bir basket yardımıyla çıkarılması da olasıdır. Sjögren sendro-munda masaj, rehidratasyon ve enfeksiyonun önlenmesi amaçlanır. Sarkoidoz 20-40 yaşlarda sıktır, servikal ve mediastinal ade-nopatiyle birlikte görülür. Uveoparotid ateş (Hearford) sendromunda, gözyaşı ve tükrük bezlerinde hipertrofiyle birlikte fasyal parali-zi bulunur. Birçok hasta tedavisiz kendiliğinden iyileşir.
Parotis bezinin hemanjiyom, lefanjiyom gibi doğumsal lezyonlarmda kozmetik bir kaygı bulunmadığı sürece çocuğun büyümesi beklenir. Bezin habis-selim "bütün neoplazmala-rında parotidektomi" uygulanır. Yalnızca tümör dokusunun çıkarılması doğru bir tedavi şekli değildir. Patoloji tanısı selim lezyonu gösteriyorsa başka bir tedavi gerekmez. Habis lezyonlarda tümör tipine, boyunda kütlenin bulunup bulunmamasına göre, boyun diseksiyonu, ameliyat sonrası radyoterapi ya da fasyal siniri koruyarak ya da feda ederek yapılan total parotidektomi uygulanır.
Larinks Travmasi Larinks Travma
Larinks Travması, Larinks Travma
Larinks travmasının belirtileri ses kısıklığı, hemoptizi, subkutan amfizem, boyunda ağrı ya da hassasiyet, disfaji, stridor ve apnedir. Tedavi ve bütün değerlendirmelerden önce boyun vertebralarını muayene edin. Larinks kırığından şüphelenilen bir hastada hava yolunun sağlanması açısından trakeotomi yapılması endotrakeal entübasyondan daha uygundur. Trakeotomi daha fazla travma oluşmasını ve yanlış bir yola girilmesini önler. Larinks travmasından şüphelenildiğinde indi-rekt laringoskopi hastanın değerlendirilmesinde temel incelemedir. Mukozanın laseras-yonları, kırık kıkırdak parçalan ya da kaymış aritenoidlerle değişikliğe uğradığı durumlar anormal bulgu olarak kabul edilmelidir. BT bilinen travmayı (hasarı) doğrulamaktan çok tedavi seçimi kararının verilmesi açısından düşünülmelidir.
Laringogramlar hasara uğramış bir hava yolunda tehlike yaratır. Lateral ve AP yumuşak doku standart grafileri boyundaki havanın saptanması ve boyun vertebralarmın durumunun görülmesi açısından yararlıdır. Larinks travmaları genellikle toplumun etkin (aktif) grubunda ortaya çıkar (15-40 yaş arası). Çocuklarda daha ender görülür ancak anatomik olarak daha dar ve ödem nedeniyle hızla tı-kanabilen bir larinksi olan bu grupta erişkine göre çok daha tehlikelidir. Bu travmanın nedeni vakaların üçte ikisinde ulaşım araçları (otomobil ya da motosiklet) kazası olmak üzere geri kalan bölümünde iş kazaları ve intihar girişimleridir. BT'de derin yapılara yayı-lım saptanabilir, ancak BT işlevsel durum hakkında çok fazla bilgi vermez (örn. kordla-rın hareketinde kısıtlanma ya da mukoza hasarı). Bu nedenle deneyimli ellerde yapılan endoskopi uygulaması hem tedavi seçiminde hem de yerel bir girişimin uygulanmasında (örn. krikoariteroid lüksasyonunun redüksi-yonu) son derece yararlıdır.
Tirohioid membrandan geçen penetran yaralanmalarda paraglottik mesafeye kanama olur ve hava yolu tıkanabilir. Bu durum sesi etkilemez. Az miktardaki kanama rezorbe olabilir ancak aşırı derecede bir kanama organize olur ve supraglottiste stenoza yol açabilir. Kri-kotiroid membranın yaralanmalarında hava solunum yolunu terk ederek boyunda cerrahi amfizeme yol açar. Penetran yara (açık yara) bir valf gibi hareket eden tiroid dokusuyla örtülebilir. Kanama subglottik alanı doldurarak solunum tıkanıklığına yol açabilir ancak daha çok trakeadan aşağıya inerek öksürüğe neden olur.
Kunt travmalarda tiroid ya da krikoid kırığı enderdir ancak karate ve basketbolda hiyoid kırıkları sıktır. Bu yaralanmalarda paraglottik alanın yumuşak dokularına olan kanama ve hiyoidin kırık uçlarının baskısıyla yutma sırasındaki hareket ağrıya neden olur, dil kökü de şişerek disfajiye yol açar. İnteraritenoid alanda biriken kan da daha sonra stenoza yol açabilir.
Şiddetli kunt travmalarda larinks iskeleti kırılabilir. Tiroid kıkırdağın durumu kalsifikasyon derecesine dolayısıyla hastanın yaşına göre değişir. Tiroid kalsifiyeyse, servikal ver-tebralara doğru sıkışır ve elastik olma özelliği bulunmadığından, ilk duruşuna dönmez. Sonuçta yumurta gibi kırılabilir ve tiroid çıkıntısı kaybolur. Kalsifikasyon oluşmadıysa, elastik tiroid kıkırdak kırılmaz, çok az hasar olur ya da ön komissürde ayrışma olabilir. Epiglot arkaya doğru kayabilir. Tiroid, arkada servikal vertebraya doğru sıkıştığından, aritenoid-ler de birbiri üzerine biner. İnteraritenoid alanda kanama ve şişme ortaya çıkar.
Bıçakla yaralanma ve endüstriyel ya da tarım araçlarıyla delici yaralanma durumlarında supraglottik alana kanama varsa tedavi gerekir. Böyle durumlarda larinks açılır ve supraglottik alan boşaltılır. Kurşun yaralanmalarında genellikle kırık kıkırdak debride edilerek eksplorasyon uygulanır ve boyundaki damar ve sinirler ortaya konarak incelenir. Bazı çok ileri derecedeki vakalarda total larinjektomi gerekebilir.
Düşük şiddetteki kapalı yaralanmalarda genellikle larinksin açılması gerekmez ancak larinks ödemi ve hava yolu tıkanıklığı açısından en azından bir gece hastanede hasta izlenir. Spor yaralanmaları, boğma girişimleri ve zararlı dumanların solunması da aynı şekilde hastanın gözlem altında tutulmasını gerektirir. Ses ve solunum işlevleri bozulduğunda entübasyon uygulanarak larinks eksplo-rasyonu yapılır. Bunlarda ortaya çıkan glottis hasarında aritenoid artrodezi ya da laringeal ağ (web) oluşacağından ses kötü olarak kalabilir.
Larinks iskeleti hasarı genellikle stent koyarak onarılır. Yumuşak doku hasarında ise kanama durdurulur, gerekirse kanayan bölgelere sütür konur. Krikoidin hasarında birincil onarım çok önemlidir, başarısızlık durumunda kronik krikoid stenozu gelişebilir. Kriko-trakeal membranın ayrılması durumunda, tra-kea karinaya kadar serbestleştirilir, yukarıya çekilerek krikoidle uç uca anastomoz yapılır.
İleri derecedeki kapalı yaralanmalarda genellikle glottis ve subglottis birlikte tutulur. Yalnızca glottis tutulduysa, solunum düzelir, ancak subglottis hasarında hasta subglottik ste-noz açısından yeni cerrahi girişimlere hazır olmalıdır.
Stent, larinksin kıkırdak iskeleti parçalandıysa ya da önkomissür sağlam mukozayla onarılamayacaksa uygulanır. Stent genellikle sponjel ya da Porteks tüpü gibi yumuşak maddelerden yapılır. Ameliyattan dört hafta sonra stent çıkarılır. Onarım ilk 24 saatte yapıldıysa deri ya da mukoza grefi gerekmez.
Larinks travmasının belirtileri ses kısıklığı, hemoptizi, subkutan amfizem, boyunda ağrı ya da hassasiyet, disfaji, stridor ve apnedir. Tedavi ve bütün değerlendirmelerden önce boyun vertebralarını muayene edin. Larinks kırığından şüphelenilen bir hastada hava yolunun sağlanması açısından trakeotomi yapılması endotrakeal entübasyondan daha uygundur. Trakeotomi daha fazla travma oluşmasını ve yanlış bir yola girilmesini önler. Larinks travmasından şüphelenildiğinde indi-rekt laringoskopi hastanın değerlendirilmesinde temel incelemedir. Mukozanın laseras-yonları, kırık kıkırdak parçalan ya da kaymış aritenoidlerle değişikliğe uğradığı durumlar anormal bulgu olarak kabul edilmelidir. BT bilinen travmayı (hasarı) doğrulamaktan çok tedavi seçimi kararının verilmesi açısından düşünülmelidir.
Laringogramlar hasara uğramış bir hava yolunda tehlike yaratır. Lateral ve AP yumuşak doku standart grafileri boyundaki havanın saptanması ve boyun vertebralarmın durumunun görülmesi açısından yararlıdır. Larinks travmaları genellikle toplumun etkin (aktif) grubunda ortaya çıkar (15-40 yaş arası). Çocuklarda daha ender görülür ancak anatomik olarak daha dar ve ödem nedeniyle hızla tı-kanabilen bir larinksi olan bu grupta erişkine göre çok daha tehlikelidir. Bu travmanın nedeni vakaların üçte ikisinde ulaşım araçları (otomobil ya da motosiklet) kazası olmak üzere geri kalan bölümünde iş kazaları ve intihar girişimleridir. BT'de derin yapılara yayı-lım saptanabilir, ancak BT işlevsel durum hakkında çok fazla bilgi vermez (örn. kordla-rın hareketinde kısıtlanma ya da mukoza hasarı). Bu nedenle deneyimli ellerde yapılan endoskopi uygulaması hem tedavi seçiminde hem de yerel bir girişimin uygulanmasında (örn. krikoariteroid lüksasyonunun redüksi-yonu) son derece yararlıdır.
Tirohioid membrandan geçen penetran yaralanmalarda paraglottik mesafeye kanama olur ve hava yolu tıkanabilir. Bu durum sesi etkilemez. Az miktardaki kanama rezorbe olabilir ancak aşırı derecede bir kanama organize olur ve supraglottiste stenoza yol açabilir. Kri-kotiroid membranın yaralanmalarında hava solunum yolunu terk ederek boyunda cerrahi amfizeme yol açar. Penetran yara (açık yara) bir valf gibi hareket eden tiroid dokusuyla örtülebilir. Kanama subglottik alanı doldurarak solunum tıkanıklığına yol açabilir ancak daha çok trakeadan aşağıya inerek öksürüğe neden olur.
Kunt travmalarda tiroid ya da krikoid kırığı enderdir ancak karate ve basketbolda hiyoid kırıkları sıktır. Bu yaralanmalarda paraglottik alanın yumuşak dokularına olan kanama ve hiyoidin kırık uçlarının baskısıyla yutma sırasındaki hareket ağrıya neden olur, dil kökü de şişerek disfajiye yol açar. İnteraritenoid alanda biriken kan da daha sonra stenoza yol açabilir.
Şiddetli kunt travmalarda larinks iskeleti kırılabilir. Tiroid kıkırdağın durumu kalsifikasyon derecesine dolayısıyla hastanın yaşına göre değişir. Tiroid kalsifiyeyse, servikal ver-tebralara doğru sıkışır ve elastik olma özelliği bulunmadığından, ilk duruşuna dönmez. Sonuçta yumurta gibi kırılabilir ve tiroid çıkıntısı kaybolur. Kalsifikasyon oluşmadıysa, elastik tiroid kıkırdak kırılmaz, çok az hasar olur ya da ön komissürde ayrışma olabilir. Epiglot arkaya doğru kayabilir. Tiroid, arkada servikal vertebraya doğru sıkıştığından, aritenoid-ler de birbiri üzerine biner. İnteraritenoid alanda kanama ve şişme ortaya çıkar.
Bıçakla yaralanma ve endüstriyel ya da tarım araçlarıyla delici yaralanma durumlarında supraglottik alana kanama varsa tedavi gerekir. Böyle durumlarda larinks açılır ve supraglottik alan boşaltılır. Kurşun yaralanmalarında genellikle kırık kıkırdak debride edilerek eksplorasyon uygulanır ve boyundaki damar ve sinirler ortaya konarak incelenir. Bazı çok ileri derecedeki vakalarda total larinjektomi gerekebilir.
Düşük şiddetteki kapalı yaralanmalarda genellikle larinksin açılması gerekmez ancak larinks ödemi ve hava yolu tıkanıklığı açısından en azından bir gece hastanede hasta izlenir. Spor yaralanmaları, boğma girişimleri ve zararlı dumanların solunması da aynı şekilde hastanın gözlem altında tutulmasını gerektirir. Ses ve solunum işlevleri bozulduğunda entübasyon uygulanarak larinks eksplo-rasyonu yapılır. Bunlarda ortaya çıkan glottis hasarında aritenoid artrodezi ya da laringeal ağ (web) oluşacağından ses kötü olarak kalabilir.
Larinks iskeleti hasarı genellikle stent koyarak onarılır. Yumuşak doku hasarında ise kanama durdurulur, gerekirse kanayan bölgelere sütür konur. Krikoidin hasarında birincil onarım çok önemlidir, başarısızlık durumunda kronik krikoid stenozu gelişebilir. Kriko-trakeal membranın ayrılması durumunda, tra-kea karinaya kadar serbestleştirilir, yukarıya çekilerek krikoidle uç uca anastomoz yapılır.
İleri derecedeki kapalı yaralanmalarda genellikle glottis ve subglottis birlikte tutulur. Yalnızca glottis tutulduysa, solunum düzelir, ancak subglottis hasarında hasta subglottik ste-noz açısından yeni cerrahi girişimlere hazır olmalıdır.
Stent, larinksin kıkırdak iskeleti parçalandıysa ya da önkomissür sağlam mukozayla onarılamayacaksa uygulanır. Stent genellikle sponjel ya da Porteks tüpü gibi yumuşak maddelerden yapılır. Ameliyattan dört hafta sonra stent çıkarılır. Onarım ilk 24 saatte yapıldıysa deri ya da mukoza grefi gerekmez.
Larinks Trakea Brons Trakeal Nedir
Larinks – Trakea - Bronş Yabancı Cisimleri, Trakeal
Solunum yollarındaki yabancı cisimler en sık 1-3 yaşlar arasında görülür (vakaların %75'i). Bu yaştaki çocuklar her türlü eşyayı tanımak, tatmak istediklerinden ağızlarına alırlar. Erişkinlerde de diş protezleri, kazalar sırasında kopmuş dişler, doku parçacıkları aspire edilebilir. Solunum yoluna yabancı cisim kaçtıktan sonra, önce boğulma hissi ve nefes alma güçlüğü ortaya çıkar, daha sonra nöbetler halinde öksürük belirir. Bir süre sonra trakeobronşiyal mukozada yabancı cisme karşı tolerans gelişir ve öksürük kesilir. Bu nedenle tanıda bir hafta hatta bir ay geç kalınabilir. Hışıltı (wheezing) da önemli bir yabancı cisim belirtisidir. Söz konusu belirti saptanıp başka tanı konarak tedavi edilen çocuklarda, tedaviye karşın ateşle birlikte solunum yolu belirtileri sürmekteyse ve yineleyen pnömoni nöbetleri görülürse yabancı cisim açısından araştırma yapmak gerekir. Akut solunum güçlüğü yaratan yabancı cisimlerde genellikle boyunda larinkste ağrı vardır. Özofagustaki büyük yabancı cisimler de trakeaya bası yapıp solunum yolu tıkanıklığı belirtilerine yol açabilir. Keskin cisimler trakeo özofageal fistüle neden olabilir.
Üst solunum yolu enfeksiyonları sırasında çocuklarda yabancı cisim inhalasyonu daha sık olur. Çünkü bu dönemde çocuk ağzından solur ve öksürdüğünde ağzındaki besini kolayca inhale edebilir. Önce çocuğun ağlaması değişir, kısık sesli bir ağlama ortaya çıkar. Erişkinlerde indirekt laringoskopi yapılır. Çocuklarda bu işlemi gerçekleştirmek güçtür.
Röntgende (özellikle BT'de) standart gra-filerde görülemeyen yabancı cisimler görülebilir. Standart grafilerde genellikle valvüler tıkanıklığa bağlı olarak tıkayıcı (obstrüktif) amfizem görülür. Inspirasyon sırasında giren hava ekspirasyonda çıkamaz. Atelektazi durumunda mediasten tıkanıklık olan tarafa doğru kayar.
Oskültasyonda "tek yanlı ekspiratuar whe-ezing" ve hava girişinin azalması bronşa inmiş bir yabancı cismi düşündürmelidir.
İndirekt laringoskopiyle sonuca gidileme-diğinde direkt bronkoskopi yapılmalıdır ve boyun röntgen grafilerinde anormal bulguya rastlandığında fiberoptik bron-koskopiye gidilmelidir. Endoskopi birkaç kez tekrarlanır (24 saat arayla). Yabancı cisme bu şekilde de ulaşılamazsa hem tanı hem tedavi amacıyla torakotomi ya da bronkotomi yapılır.
Solunum yollarında yabancı cisimden şüp-helenildiğinde ya da radyolojik olarak tanı konduğunda, en iyi yöntem, genel anestezi altında endoskopik muayene ve cismin çıkarılmasıdır. Larinkste ya da tra-keadaki büyük yabancı cisimler acil işlem gerektirir. Hava yolu tıkanmışsa acil trake-otomi yaparak endoskopi gerçekleştirilebilir.
Larinks yabancı cisimleri direkt laringos-kopiyle çıkarılabilir. Anestezi sırasında solunum yolu tamamen tıkanırsa acil trake-otomi gerekebilir.
Trakea ve bronş yabancı cisimleri bron-koskopla çıkarılır. Özellikle çocuklardaki yabancı cisimler için uygun gereçlerin bulunmadığı ortamlarda, anatomik yapıya hakim olmayan deneyimsiz cerrahların endoskopi yapmaması gerekir (Busch-Vi-vori).
Bronkoskopide en önemli nokta, uzun süre hava yolunda kalmış organik yabancı cisimler, atelektazi, pnönomi ya da akciğer absesine yol açabileceğinden ameliyat öncesi fizyoterapi ya da bronkodilatatör uygulaması yanında antibiyotik verilmesi, ameliyat sonrası da fizyoterapiye devam edilmesidir.
Endoskopik olarak yabancı cismin çıkarı-lamadığı ender vakalarda torakotomi ya da bronkotomi gerekebilir. Bu girişime endoskopik işlemi 24 saat aralarla denedikten sonra karar vermek yerinde olur.
Yabancı cisim çıkarıldıktan sonra, çocuk hâlâ anestezi altında olduğundan, ikinci bir cisim ya da parçalanmış döküntüler bulunup bulunmadığı açısından bir kez daha incelemek gerekir. Bu arada bronş distalinden mukus ve benzeri akıntılar as-pire edilir (atelektazi-pnömoni tehlikesi). İşlemin uzamasına ve aygıtların yarattığı hasara bağlı olarak subglottik ödemi önlemek için sistemik kortikosteroid verilmelidir (1 mg/kg metilprednizolon).
Solunum yollarındaki yabancı cisimler en sık 1-3 yaşlar arasında görülür (vakaların %75'i). Bu yaştaki çocuklar her türlü eşyayı tanımak, tatmak istediklerinden ağızlarına alırlar. Erişkinlerde de diş protezleri, kazalar sırasında kopmuş dişler, doku parçacıkları aspire edilebilir. Solunum yoluna yabancı cisim kaçtıktan sonra, önce boğulma hissi ve nefes alma güçlüğü ortaya çıkar, daha sonra nöbetler halinde öksürük belirir. Bir süre sonra trakeobronşiyal mukozada yabancı cisme karşı tolerans gelişir ve öksürük kesilir. Bu nedenle tanıda bir hafta hatta bir ay geç kalınabilir. Hışıltı (wheezing) da önemli bir yabancı cisim belirtisidir. Söz konusu belirti saptanıp başka tanı konarak tedavi edilen çocuklarda, tedaviye karşın ateşle birlikte solunum yolu belirtileri sürmekteyse ve yineleyen pnömoni nöbetleri görülürse yabancı cisim açısından araştırma yapmak gerekir. Akut solunum güçlüğü yaratan yabancı cisimlerde genellikle boyunda larinkste ağrı vardır. Özofagustaki büyük yabancı cisimler de trakeaya bası yapıp solunum yolu tıkanıklığı belirtilerine yol açabilir. Keskin cisimler trakeo özofageal fistüle neden olabilir.
Üst solunum yolu enfeksiyonları sırasında çocuklarda yabancı cisim inhalasyonu daha sık olur. Çünkü bu dönemde çocuk ağzından solur ve öksürdüğünde ağzındaki besini kolayca inhale edebilir. Önce çocuğun ağlaması değişir, kısık sesli bir ağlama ortaya çıkar. Erişkinlerde indirekt laringoskopi yapılır. Çocuklarda bu işlemi gerçekleştirmek güçtür.
Röntgende (özellikle BT'de) standart gra-filerde görülemeyen yabancı cisimler görülebilir. Standart grafilerde genellikle valvüler tıkanıklığa bağlı olarak tıkayıcı (obstrüktif) amfizem görülür. Inspirasyon sırasında giren hava ekspirasyonda çıkamaz. Atelektazi durumunda mediasten tıkanıklık olan tarafa doğru kayar.
Oskültasyonda "tek yanlı ekspiratuar whe-ezing" ve hava girişinin azalması bronşa inmiş bir yabancı cismi düşündürmelidir.
İndirekt laringoskopiyle sonuca gidileme-diğinde direkt bronkoskopi yapılmalıdır ve boyun röntgen grafilerinde anormal bulguya rastlandığında fiberoptik bron-koskopiye gidilmelidir. Endoskopi birkaç kez tekrarlanır (24 saat arayla). Yabancı cisme bu şekilde de ulaşılamazsa hem tanı hem tedavi amacıyla torakotomi ya da bronkotomi yapılır.
Solunum yollarında yabancı cisimden şüp-helenildiğinde ya da radyolojik olarak tanı konduğunda, en iyi yöntem, genel anestezi altında endoskopik muayene ve cismin çıkarılmasıdır. Larinkste ya da tra-keadaki büyük yabancı cisimler acil işlem gerektirir. Hava yolu tıkanmışsa acil trake-otomi yaparak endoskopi gerçekleştirilebilir.
Larinks yabancı cisimleri direkt laringos-kopiyle çıkarılabilir. Anestezi sırasında solunum yolu tamamen tıkanırsa acil trake-otomi gerekebilir.
Trakea ve bronş yabancı cisimleri bron-koskopla çıkarılır. Özellikle çocuklardaki yabancı cisimler için uygun gereçlerin bulunmadığı ortamlarda, anatomik yapıya hakim olmayan deneyimsiz cerrahların endoskopi yapmaması gerekir (Busch-Vi-vori).
Bronkoskopide en önemli nokta, uzun süre hava yolunda kalmış organik yabancı cisimler, atelektazi, pnönomi ya da akciğer absesine yol açabileceğinden ameliyat öncesi fizyoterapi ya da bronkodilatatör uygulaması yanında antibiyotik verilmesi, ameliyat sonrası da fizyoterapiye devam edilmesidir.
Endoskopik olarak yabancı cismin çıkarı-lamadığı ender vakalarda torakotomi ya da bronkotomi gerekebilir. Bu girişime endoskopik işlemi 24 saat aralarla denedikten sonra karar vermek yerinde olur.
Yabancı cisim çıkarıldıktan sonra, çocuk hâlâ anestezi altında olduğundan, ikinci bir cisim ya da parçalanmış döküntüler bulunup bulunmadığı açısından bir kez daha incelemek gerekir. Bu arada bronş distalinden mukus ve benzeri akıntılar as-pire edilir (atelektazi-pnömoni tehlikesi). İşlemin uzamasına ve aygıtların yarattığı hasara bağlı olarak subglottik ödemi önlemek için sistemik kortikosteroid verilmelidir (1 mg/kg metilprednizolon).
Otitis Eksterna Hastaligi Nedir
Otitis Eksterna Hastalığı Nedir
Otitis eksterna dışkulak yolu derisinin tamamının ya da bir bölümünün yerel ya da genel etmenlerle ortaya çıkan akut ya da kronik reaksiyonudur.
Dışkulak yolu enfeksiyonlarında, kanalın nemli, ıslak kalması, kaşıma, travma, dikkatsiz kulak muayenesi, diabet, sifiliz gibi durumların yanında egzama ve seboreik durumların enfekte olması sorumlu olabilir. Kaşınmayla başlayan hastalıkta daha sonra ağrı ortaya çıkar ve aurikulayı hareket ettirme ya da spekulumla muayenede ağrı artar. Dışkulak yolu şişerek tamamen tıkanırsa işitme kaybı ortaya çıkar. Ön bölümlerin enfeksiyonunda trismus görülebilir. Enflamasyonun arkaya doğru masto-id bölgesinde periost üstünde yayılmasıyla postauriküler sulkus silinebilir (furon-kül). Kronikleşme durumunda, pullanma, fissür ve stenoz görülür.
Enfeksiyonlar alerjik yanıt oluşturabildiği gibi, egzama enfekte olabilir, seboreik dermatozlar enfekte olabilir ve alerji oluşturabilir. Furonkül, dışkulak yolunun kıkırdak bölümündeki bir kıl folikülünün stofilokoksik enfeksiyonudur. Genellikle bölgesel bir lenfadenit de vardır. Yaygın otitis eksternada kanal boyunca kızarıklık, şişlik ve seröz sızıntı bulunur, şiddetli vakalarda toksemi, lenfadenit ve ateş de eklenebilir. Başlıca etken streptokoklardır ancak psödomonas, proteus ve koli basillerine de rastlanır.
Herpes enfeksiyonlarından büllöz miren-jitde dışkulak yolunda ve kulak zarında hemorajik büller görülür (otitis eksterna hemorajika). Başlıca belirti ağrıdır. Herpes zoster otikusta, veziküller aurikulanın konkal bölümünde, dışkulak yolunda ve kulak zarında bulunabilir. Çok şiddetli ağrı kalıcı olabilir (postherpetik nevralji). Hastalıkta kraniyal sinirler tutulabilir. Nö-rosensoryel işitme kaybı, vertigo ve fasyal sinir paralizisi (Ramsey Hunt sendromu) ortaya çıkabilir. Malign otitis eksterna genellikle yaşlı diyabetik hastalarda görülen psödomonas aeruginosa'mn yol açtığı ölüme neden olabilen bir enfeksiyondur. Dışkulak yolu girişindeki enfeksiyon komşu kıkırdak ve kemiklere yayılarak osteit ve osteomiyelit oluşturur. Bu yayılma sonucu kraniyal sinir paralizileri ortaya çıkar. BT ve MR incelemeleri doku yıkımının yaygınlığı konusunda bilgi verir. Ekzematoid otitis eksternada genel alerjenlerle, yerel temas dermatiti (yerel antibiyotik, küpe, enfeksiyonlar) etkenleri sorumludur. Kızarıklık ve ödeme ek olarak sızıntı, kabuklanma görülür. Seboroik otitis eksterna ise dışkulak yolu derisinin yağlı, kabuklu ve pullu bir hastalığıdır. Aspergillus niger ve kandida albikansm neden olduğu otomi-kozda dışkulak yolunda ıslak gazete parçaları gibi bir kütle görünümü vardır ve kokulu bir akıntı saptanır. Miçelyumlar dışkulak yoluna tüylü bir görünüm verir. Kaşıntı ve az miktarda akıntı tanımlayıcı belirtidir. İkincil enfeksiyonla ağrı gelişir.
Dışkulak yolu enfeksiyonlarının hepsinde tedavinin temelini kanalın kuru tutulması ve temizliği oluşturur. Yerel temizlik aspi-rasyonla ya da aynı oranda borik asit/oksijenli su ya da rivanollü lavajla sağlanabilir. Dışkulak yolundaki ödemin çözülmesi ağrıyı da giderecektir. Analjeziklerin yanında bu amaçla %70'lik alkol, 98'lik alüminyum asetat ya da %2'lik Jansiyen moru kullanılabilir. Söz konusu çözeltiler dışkulak yoluna yerleştirilen bir şerit tampona 24-48 saat süreyle uygulanabilir. Furon-külde genellikle kanala doğru genişleme olduğunda insizyon yapılır. Absenin açılmasından sonra asit borikle yerel temizlik yapılır. Sistemik olarak penisilin türevleri kullanılabilir (ampisilin, amoksisilin, am-pisilin sulbaktam, amoksisilin klavulonat ya da makrolidler).
Yaygın otitis eksternada da yerel olarak ödem çözücülerin uygulanmasından sonra, enflamasyonun giderilmesi için yerel steroidli damlalar ve oral antienflamatuar analjezikler verilir. Lenfadenit, toksemi ve ateşin eşlik ettiği şiddetli vakalar dışında genellikle sistemik antibiyotik gerekmez. Aurikulayı da tutan yaygın otitis eksternada aurikuladaki ödem ve hiperemiyi gidermek için astranjan madde olarak Eau de Goulard (%2 çinko asetat) kullanılabiHerpes enfeksiyonlarında özellikle post-herpetik nevraljilerin önlenmesi açısından asiklovir 5x800 mg kullanılmalıdır. Vezi-küllerin açılmadığı dönemde borik asitli su açıldıktan sonra antiseptik eriyiklerle pansuman yapılır. Fasyal paralizinin gelişmesi durumunda sistemik steroidler kullanılır. Malign otitis eksternada antipsödo-monas antibiyotiklerin (karbenisilin, sefta-zidim) yanında, varsa diyabet kontrol altına alınır. Yaygın vakalarda radikal masto-idektomiye kadar giden cerrahi girişimler uygulanır.
Ekzematoid seboroik otitis vakalarında öncelikle pul ve kabuklar temizlenir. Hastalığa yol açan etkenler saptanarak gerekli önlemler alınır. Yerel kortikosteroidler ve antihistaminikler yararlıdır. Sabırla, uzun süre izlenerek tedavi edilmesi gereken otomikozda döküntülerin aspirasyon-la temizlenmesi çok önemlidir. %2 alkol salisile ile keratolitik etki sağlanabilir ya da borik asit toz uygulanabilir. İmidozol içeren antimikotik eriyikler ve enflamasyonun şiddetlendiği vakalarda florlu korti-kosteroidlerle salisilik asidin birlikte hazırlandığı eriyikler de yararlı olabilir. Nistati-nin yerel uygulamasıyla da başarılı sonuçlar alınır.
Otitis eksterna dışkulak yolu derisinin tamamının ya da bir bölümünün yerel ya da genel etmenlerle ortaya çıkan akut ya da kronik reaksiyonudur.
Dışkulak yolu enfeksiyonlarında, kanalın nemli, ıslak kalması, kaşıma, travma, dikkatsiz kulak muayenesi, diabet, sifiliz gibi durumların yanında egzama ve seboreik durumların enfekte olması sorumlu olabilir. Kaşınmayla başlayan hastalıkta daha sonra ağrı ortaya çıkar ve aurikulayı hareket ettirme ya da spekulumla muayenede ağrı artar. Dışkulak yolu şişerek tamamen tıkanırsa işitme kaybı ortaya çıkar. Ön bölümlerin enfeksiyonunda trismus görülebilir. Enflamasyonun arkaya doğru masto-id bölgesinde periost üstünde yayılmasıyla postauriküler sulkus silinebilir (furon-kül). Kronikleşme durumunda, pullanma, fissür ve stenoz görülür.
Enfeksiyonlar alerjik yanıt oluşturabildiği gibi, egzama enfekte olabilir, seboreik dermatozlar enfekte olabilir ve alerji oluşturabilir. Furonkül, dışkulak yolunun kıkırdak bölümündeki bir kıl folikülünün stofilokoksik enfeksiyonudur. Genellikle bölgesel bir lenfadenit de vardır. Yaygın otitis eksternada kanal boyunca kızarıklık, şişlik ve seröz sızıntı bulunur, şiddetli vakalarda toksemi, lenfadenit ve ateş de eklenebilir. Başlıca etken streptokoklardır ancak psödomonas, proteus ve koli basillerine de rastlanır.
Herpes enfeksiyonlarından büllöz miren-jitde dışkulak yolunda ve kulak zarında hemorajik büller görülür (otitis eksterna hemorajika). Başlıca belirti ağrıdır. Herpes zoster otikusta, veziküller aurikulanın konkal bölümünde, dışkulak yolunda ve kulak zarında bulunabilir. Çok şiddetli ağrı kalıcı olabilir (postherpetik nevralji). Hastalıkta kraniyal sinirler tutulabilir. Nö-rosensoryel işitme kaybı, vertigo ve fasyal sinir paralizisi (Ramsey Hunt sendromu) ortaya çıkabilir. Malign otitis eksterna genellikle yaşlı diyabetik hastalarda görülen psödomonas aeruginosa'mn yol açtığı ölüme neden olabilen bir enfeksiyondur. Dışkulak yolu girişindeki enfeksiyon komşu kıkırdak ve kemiklere yayılarak osteit ve osteomiyelit oluşturur. Bu yayılma sonucu kraniyal sinir paralizileri ortaya çıkar. BT ve MR incelemeleri doku yıkımının yaygınlığı konusunda bilgi verir. Ekzematoid otitis eksternada genel alerjenlerle, yerel temas dermatiti (yerel antibiyotik, küpe, enfeksiyonlar) etkenleri sorumludur. Kızarıklık ve ödeme ek olarak sızıntı, kabuklanma görülür. Seboroik otitis eksterna ise dışkulak yolu derisinin yağlı, kabuklu ve pullu bir hastalığıdır. Aspergillus niger ve kandida albikansm neden olduğu otomi-kozda dışkulak yolunda ıslak gazete parçaları gibi bir kütle görünümü vardır ve kokulu bir akıntı saptanır. Miçelyumlar dışkulak yoluna tüylü bir görünüm verir. Kaşıntı ve az miktarda akıntı tanımlayıcı belirtidir. İkincil enfeksiyonla ağrı gelişir.
Dışkulak yolu enfeksiyonlarının hepsinde tedavinin temelini kanalın kuru tutulması ve temizliği oluşturur. Yerel temizlik aspi-rasyonla ya da aynı oranda borik asit/oksijenli su ya da rivanollü lavajla sağlanabilir. Dışkulak yolundaki ödemin çözülmesi ağrıyı da giderecektir. Analjeziklerin yanında bu amaçla %70'lik alkol, 98'lik alüminyum asetat ya da %2'lik Jansiyen moru kullanılabilir. Söz konusu çözeltiler dışkulak yoluna yerleştirilen bir şerit tampona 24-48 saat süreyle uygulanabilir. Furon-külde genellikle kanala doğru genişleme olduğunda insizyon yapılır. Absenin açılmasından sonra asit borikle yerel temizlik yapılır. Sistemik olarak penisilin türevleri kullanılabilir (ampisilin, amoksisilin, am-pisilin sulbaktam, amoksisilin klavulonat ya da makrolidler).
Yaygın otitis eksternada da yerel olarak ödem çözücülerin uygulanmasından sonra, enflamasyonun giderilmesi için yerel steroidli damlalar ve oral antienflamatuar analjezikler verilir. Lenfadenit, toksemi ve ateşin eşlik ettiği şiddetli vakalar dışında genellikle sistemik antibiyotik gerekmez. Aurikulayı da tutan yaygın otitis eksternada aurikuladaki ödem ve hiperemiyi gidermek için astranjan madde olarak Eau de Goulard (%2 çinko asetat) kullanılabiHerpes enfeksiyonlarında özellikle post-herpetik nevraljilerin önlenmesi açısından asiklovir 5x800 mg kullanılmalıdır. Vezi-küllerin açılmadığı dönemde borik asitli su açıldıktan sonra antiseptik eriyiklerle pansuman yapılır. Fasyal paralizinin gelişmesi durumunda sistemik steroidler kullanılır. Malign otitis eksternada antipsödo-monas antibiyotiklerin (karbenisilin, sefta-zidim) yanında, varsa diyabet kontrol altına alınır. Yaygın vakalarda radikal masto-idektomiye kadar giden cerrahi girişimler uygulanır.
Ekzematoid seboroik otitis vakalarında öncelikle pul ve kabuklar temizlenir. Hastalığa yol açan etkenler saptanarak gerekli önlemler alınır. Yerel kortikosteroidler ve antihistaminikler yararlıdır. Sabırla, uzun süre izlenerek tedavi edilmesi gereken otomikozda döküntülerin aspirasyon-la temizlenmesi çok önemlidir. %2 alkol salisile ile keratolitik etki sağlanabilir ya da borik asit toz uygulanabilir. İmidozol içeren antimikotik eriyikler ve enflamasyonun şiddetlendiği vakalarda florlu korti-kosteroidlerle salisilik asidin birlikte hazırlandığı eriyikler de yararlı olabilir. Nistati-nin yerel uygulamasıyla da başarılı sonuçlar alınır.
Larenks Kanseri Nedir Larinks Kanseri
Larinks Kanseri, Larenks Nedir, Larenks Kanseri
Üç haftadan fazla süren ses kısıklığı, sigara içen bir kimsede öncelikle kanseri düşündürmelidir. Ses kısıklığı, ses kıvrımları tutulduğunda birincil olarak ya da öteki bölgeler tutulduğunda ikincil olarak ortaya çıkar. Dispne ve disfaji önemli bir tutulum olduğunu gösterir. Kulağa vuran ağrı ve boyunda lenfadenopati de hastalık belirtisidir.
Anamnezde sigara-alkol bağımlılığı, kronik larinjit, yaş ve genel durumla ilgili bilgiler alınmalıdır. Ses kısıklığına eşlik eden yutma, yutkunma güçlüğü, hemoptizi, kulağa vuran ağrı, kilo kaybı ve halitozis sorulmalıdır.
Klinik muayenede inspeksiyonla larinks deformitesi ve boyunda şişlik aranır.
Palpasyonla kıkırdak tutulumu, interkarti-lajinöz membranların durumu, karaciğer metastazı aranır.
Larinks kanseri tanısı ayna ya da fiberop-tik araçlarla yapılan laringoskopi sırasında tümörün görülmesi ile konur. Larinks kanserinin %10-15'i ikinci bir lokalizasyon gösterir. Bu nedenle panendoskopi yapılması gereği vardır. Direkt laringoskopi ile tümörün yayılımı saptanır, biyopsi alınır ve panendoskopi ile ikinci lokalizasyon aranır. Kesin tanı alman biyopsinin patolojik tetkiki ile konur. Boyun BT'si larinks tutulumu ve LAP belirlenmesi açısından gereklidir.
Karaciğer ultrasonu, akciğer grafisi metastaz açısından gereklidir. Bu incelemeler sonucu tümör TNM sınıflaması ile sınıflandırılır. T1-T2 larinks hareketlidir. Tümör 1 veya 2 anatomik bölgeyi tutmuştur. T3-T4 daha geniş tümör ve larinksin hareket kısıtlılığını gösterir. Boyunda lenfadenopatiler N ile gösterilir:
NO + Adenopati yok
Nl 3 cm'den küçük LAP
N2 3-6 cm arası LAP
N3 6 cm'den büyük LAP
MO metastazın olmadığını; M metastaz olduğunu gösterir.
Larinks kanseri tedavisi cerrahi ve radyoterapi ile yapılır. Tedavide eşit şartlar söz konusu olduğunda sesin korunması bakımından daha iyi sonucu veren tedavi seçilir.
ileride ikinci bir kanser çıkacağını düşünerek, elde tedavi şansları bulundurmaya dikkat etmek gerekir.
Tedavi seçeneklerinden total larinjektomi larinksin tamamının rezeke edilip trake-anm deriye ağızlaştırılması ile yapılır. Parsiyel larinjektomi ile hava yolu korunur ancak ameliyat sonrası aylarca aspirasyon sorunu yaşanabilir. Parsiyel larinjektomi kontrendikasyonları arasında ileri yaş, solunum yetersizliği, tümörün yayılımı sayılabilir. Sadece vokal kıvrımlara lokalize tümörler dışında her zaman boyun diseksi-yonu endikasyonu vardır.
Radyoterapi de Kobalt ve Lineer Akseiera-tör kullanılır. 6 ay süre ile radyodermit görülebilir. Eğer radyoterapi sonrası nüks gelişirse, ilk lezyon parsiyel cerrahi endikasyonu sınırında olsa bile total larinjektomi yapılmalıdır. Bunun nedeni, radyoterapiye bağlı majör iyileşme sorunlarından kaynaklanmaktadır. Kemoterapinin tedavide doğrudan yeri olmamakla birlikte adjuvan tedavi olarak Cisplatinium ve 5/Flurora-uracile kullanılmaktadır. Tedavi seçiminde yaş-meslek, tümörün yayılımı, TNM sınıflaması ve hastanın genel durumu göz önünde bulundurularak karar verilmelidir. Ses kıvrımı hareketli ise kordektomi, frontolateral ve subtotal suprakrikoid larenjek-tomi yapılabilir. Larinks fikse ise total larinjektomi endikasyonu vardır.
Supraglottik bölge lezyonlarında ventrikül tutulmuşsa ileri bir vaka demektir ve total larinjektomi uygun olur. Sadece vestibüle sınırlı lezyon varsa supraglottik parsiyel larinjektomi endikasyonu vardır. Subglot-tik larinks kanserinde tedavi seçeneği total larinjektomidir. Boyun lenf gangliyon-larının mutlaka cerrahi tedavisi yapılmalıdır. Glottik bölgenin bu bölgeye sınırlı lezyonlarında boyun diseksiyonu lenf drenajı olmadığından gerekmez. 2 cm'den küçük LAP'lar için fonksiyonel boyun diseksiyonu daha büyük LAP'lar için radikal boyun diseksiyonu uygundur.
Larinks kanserinin radyoterapisi stage 3 ve stage 4 tümörlerde ve +LAP'larda cerrahi tedavi sonrası ya da birincil olarak hasta cerrahi istemiyor ya da cerrahiye kontren-dikasyon varsa yapılır. Kemoterapi yardımcı tedavi yöntemi olup genelde 3 ila 5 kür FU ve Cisplatinium beraber kullanılır.
Prognoz Tl ve T2 tümörlerde çok iyidir. Prevansiyon için alkol ve sigaranın bırakılması gerekir.
Üç haftadan fazla süren ses kısıklığı, sigara içen bir kimsede öncelikle kanseri düşündürmelidir. Ses kısıklığı, ses kıvrımları tutulduğunda birincil olarak ya da öteki bölgeler tutulduğunda ikincil olarak ortaya çıkar. Dispne ve disfaji önemli bir tutulum olduğunu gösterir. Kulağa vuran ağrı ve boyunda lenfadenopati de hastalık belirtisidir.
Anamnezde sigara-alkol bağımlılığı, kronik larinjit, yaş ve genel durumla ilgili bilgiler alınmalıdır. Ses kısıklığına eşlik eden yutma, yutkunma güçlüğü, hemoptizi, kulağa vuran ağrı, kilo kaybı ve halitozis sorulmalıdır.
Klinik muayenede inspeksiyonla larinks deformitesi ve boyunda şişlik aranır.
Palpasyonla kıkırdak tutulumu, interkarti-lajinöz membranların durumu, karaciğer metastazı aranır.
Larinks kanseri tanısı ayna ya da fiberop-tik araçlarla yapılan laringoskopi sırasında tümörün görülmesi ile konur. Larinks kanserinin %10-15'i ikinci bir lokalizasyon gösterir. Bu nedenle panendoskopi yapılması gereği vardır. Direkt laringoskopi ile tümörün yayılımı saptanır, biyopsi alınır ve panendoskopi ile ikinci lokalizasyon aranır. Kesin tanı alman biyopsinin patolojik tetkiki ile konur. Boyun BT'si larinks tutulumu ve LAP belirlenmesi açısından gereklidir.
Karaciğer ultrasonu, akciğer grafisi metastaz açısından gereklidir. Bu incelemeler sonucu tümör TNM sınıflaması ile sınıflandırılır. T1-T2 larinks hareketlidir. Tümör 1 veya 2 anatomik bölgeyi tutmuştur. T3-T4 daha geniş tümör ve larinksin hareket kısıtlılığını gösterir. Boyunda lenfadenopatiler N ile gösterilir:
NO + Adenopati yok
Nl 3 cm'den küçük LAP
N2 3-6 cm arası LAP
N3 6 cm'den büyük LAP
MO metastazın olmadığını; M metastaz olduğunu gösterir.
Larinks kanseri tedavisi cerrahi ve radyoterapi ile yapılır. Tedavide eşit şartlar söz konusu olduğunda sesin korunması bakımından daha iyi sonucu veren tedavi seçilir.
ileride ikinci bir kanser çıkacağını düşünerek, elde tedavi şansları bulundurmaya dikkat etmek gerekir.
Tedavi seçeneklerinden total larinjektomi larinksin tamamının rezeke edilip trake-anm deriye ağızlaştırılması ile yapılır. Parsiyel larinjektomi ile hava yolu korunur ancak ameliyat sonrası aylarca aspirasyon sorunu yaşanabilir. Parsiyel larinjektomi kontrendikasyonları arasında ileri yaş, solunum yetersizliği, tümörün yayılımı sayılabilir. Sadece vokal kıvrımlara lokalize tümörler dışında her zaman boyun diseksi-yonu endikasyonu vardır.
Radyoterapi de Kobalt ve Lineer Akseiera-tör kullanılır. 6 ay süre ile radyodermit görülebilir. Eğer radyoterapi sonrası nüks gelişirse, ilk lezyon parsiyel cerrahi endikasyonu sınırında olsa bile total larinjektomi yapılmalıdır. Bunun nedeni, radyoterapiye bağlı majör iyileşme sorunlarından kaynaklanmaktadır. Kemoterapinin tedavide doğrudan yeri olmamakla birlikte adjuvan tedavi olarak Cisplatinium ve 5/Flurora-uracile kullanılmaktadır. Tedavi seçiminde yaş-meslek, tümörün yayılımı, TNM sınıflaması ve hastanın genel durumu göz önünde bulundurularak karar verilmelidir. Ses kıvrımı hareketli ise kordektomi, frontolateral ve subtotal suprakrikoid larenjek-tomi yapılabilir. Larinks fikse ise total larinjektomi endikasyonu vardır.
Supraglottik bölge lezyonlarında ventrikül tutulmuşsa ileri bir vaka demektir ve total larinjektomi uygun olur. Sadece vestibüle sınırlı lezyon varsa supraglottik parsiyel larinjektomi endikasyonu vardır. Subglot-tik larinks kanserinde tedavi seçeneği total larinjektomidir. Boyun lenf gangliyon-larının mutlaka cerrahi tedavisi yapılmalıdır. Glottik bölgenin bu bölgeye sınırlı lezyonlarında boyun diseksiyonu lenf drenajı olmadığından gerekmez. 2 cm'den küçük LAP'lar için fonksiyonel boyun diseksiyonu daha büyük LAP'lar için radikal boyun diseksiyonu uygundur.
Larinks kanserinin radyoterapisi stage 3 ve stage 4 tümörlerde ve +LAP'larda cerrahi tedavi sonrası ya da birincil olarak hasta cerrahi istemiyor ya da cerrahiye kontren-dikasyon varsa yapılır. Kemoterapi yardımcı tedavi yöntemi olup genelde 3 ila 5 kür FU ve Cisplatinium beraber kullanılır.
Prognoz Tl ve T2 tümörlerde çok iyidir. Prevansiyon için alkol ve sigaranın bırakılması gerekir.
Larinks Paralizileri
Larinks Paralizileri
Larinks inervasyonu n.vagus'un iki dalı olan n. laryngeus superior ve inferior ile olmaktadır. N. laryngeus superior'un internal dalı sensor-yel bir sinirdir ve larinks boşluğu üst kısımlarına (glottis üstünde) sersoryel lifler verir. Bu sinirin eksternal dalı ise motor sinirdir ve m. cri-cothyroideus'un motor inervasyonunu sağlar. N. laryngeus inferior (n.recurrensyun anterior lateral (motor) dalı m.cricothyroideus hariç tüm entrensek kaslara motor lifler verir. Bu sinirin postero-rkedial (sensoryal) dalı ise glottis alt kısımdaki larinksJjoşluğuna sensoryel lifler verir.
Larinks paralizileri temelde 2 sistemden kaynaklanmaktadır ve buna göre ikiye ayrılırlar:
1. Santral Paraliziler (Merkez sinir sistemi)
2. Periferik Paraliziler (Periferik motor sinirler)
Periferik paraliziler bütün paraliziler içinde %90 oranında bulunur.
Larinks kasları adduktor (kapayıcı), abduktor (açıcı) ve tensor (gerginleştirici) olarak 3 grupta söylenebilir. M.interarytenoideus, m.cryco-arytenoideus lateralis ve m.thyroarytenoideus (external) adduktor olanlardır. M.cricoaryteno-ideus posterior abduktor kastır. M. cricoaryte-noideus (esas tensor) ve m. Thyro-anytenoide-us (m.vocalis) ise tensor olan kaslardır. Adduktor ve abduktor motor paralizileri birbirinden ayırt ederken Semon kanununa göre organik nedenli paralizide larinksin abduktor kaslarının adduktor olanlarına oranla daha çabuk paraliziye uğradığı görüşünden yararlanılır. Re-kurrens paralizilerinde kord vokalin orta hatta (paramedian) fikse olmasını bu görüşle açıklamak mümkündür. M. crico-thyronoideus dışındaki bütün kaslar, motor inervasyonunu rekur-rens sinirden aldığı için, bu sinirin işlevini etkileyen herhangi bir patoloji larinks paralizisi-ne neden olur.
Kord vokallerinin normal pozisyonları median, paramedian, intermedier, hafif abduksiyon ve tam abduksiyon olarak adlandırılır. Median ve paramedian pozisyon abduktor adale paralizileri in. laryngeus inferior)'inde olur. İntermedier (kadaverik) pozisyon n. laryngeus inferior ve superior'un birlikte in. vagus) paralizi-sinde olur. (Kord vokallerin gevşek durması ve serbest kenarda çukurlaşma olması.) Ekska-vasyon ise n. laryngeus paralizisinde görülür.
Larinks paralizileri ünilateral ve bilateral olabilir. Ünilateral olanları en sık olanlarıdır. Sol kord vokal paralizileri sağ tarafa göre daha sıktır. Periferik paralizilerin genellikle ünilateral ve total olmalarına karşın santral paraliziler genellikle bilateral ve parsiyel olurlar. Tam ve ayırıcı tanı için klasik laringoskopik muayene yanında fiberoptik ya da rijit laringoskopik yöntemlerle video-laringostroboskopi değerlendirmesi de gerekir. Direkt akciğer grafisi, baryumlu yutma sırasında grafiler, MR ve BT, tiroid sintigrafisi değerlendirme için kullanılabilecek diğer tetkiklerdir.
Larinksin izole sensoryel paralizileri enderdir. N. laryngeus superior'un internal dalına ait bir lezyon (operasyon, travma, toksik, infeksi-yöz vb.) sonucu olur. Tek taraflı ise daha kolay tolere edilir, semptomları belirgin değildir. İki tarafı olanlarda larinks içine müküs ve gıda kaçması sonucu aspirasyon belirtileri ortaya çıkar. Larinkse dokunmakla öksürük refleksi ortaya çıkmaz. Aspirasyonu engelleyici önlemler (nazogastrik sonda, trakeotomi) alınmalıdır.
Motor paralizilerden ünilateral paralizilerin en sık nedeni N. laryngeus inferior (n.recurrens)'in boyun ve toraks içinde lezyona uğraması ile ilgilidir. Boyunda travma, tiroid hastalıkları ve cerrahisi, özofagus hastalıkları, tümör ve adenopatiler; toraksta özofagus kanseri, aort anevrizması, sol atrium genişlemesi, plöral reaksiyon (sağ), bronş kanseri (sol) ve mediasten tümörleri neden olarak sayılabilir. Ayrıca influenza, alkol, kurşun ve başka zehirlenmelere ait nöritler, diabetik nöropati, kolla-jen vasküler hastalıklar, sarkoidosis, Lyme hastalığı, sifiliz, infeksiyöz mononükleoz daha ender nedenler olarak sayılabilir. Bu tip paralizi (asosiye paraliziler) olabilir. Ünilateral paralizi-lerin yaklaşık %20'sinde neden bulunmaz (id-iyopatik).
Bir kord vokal hareketsizdir ve solunum sırasında paramedian ya da median pozisyonda kalır. Paralizili kord genellikle sağlam kord tarafına göre hafifçe aşağıdadır.
Laringoskopik muayeneden sonra nedenlerin bulunmasına yönelik araştırmalar yapılması ile tanı kesinleşir.
Bilateral abuktor paralizi, iki taraflı abduk-tor kasların aynı anda oluşan paralizisidir ve klinik önemi, acilliği nedeniyle fazladır.
En sık nedeni tiroid cerrahisi ve buna bağlı olarak iki tarafta n.recurrens hasarı oluşmasıdır.
Ses normale yakın (zayıflamış) olarak çıkar. İnspiratuar dispne ve gürültülü solunum önemli semptomdur.
Her iki kord orta hatta çok yakın olarak sabit kalmıştır.
Ünilateral motor paralizide nedene yönelik olarak tedavi ve prognoz değişir. Idiyopatik olanlar ya da periferik nörit tipinde olanlarda 2 yıla kadar uzayan bir sürede kendiliğinden düzelmeler görülebilir. Foniatrik ses reedükasyonu yapılabilir. Paralizili kordu daha çok orta hatta getirip sesin duyulmasını sağlamak için bazı cerrahi girişimleri (medializasyon tiroplas-ti) ya da intrakordal poly tetra fluoroethylene (teflon) paste enjeksiyonları yapılabilir.
Bilateral abduktor paralizide solunum güçlüğünü çözürhlemek ve uygun hava yolu sağlamak için çok defa acil trakeotomi gerekir. Solunum yolunun uzun süreli açıklığını trakeoto-miye bağlı kalmaksızın sağlamak için gerekli tedavi (genişletici laringolasti teknikleri) uygulanır. Uygulanan yöntemlerden başlıcaları şunlardır:
1. Endolaringeal Aritenoidektomi (Thomell Operasyonu): Cerrahi mikroskop altında mik-ro cerrahi yöntemlerle ya da laser C02 ile de yapılabilir.
-Ekstra Laringeal Aritenoidektomi
2. Kord vokal laterofiksasyonu (Kordopeksi)
3. Sinir-Kas Transpozisyonu (Reinnervasyon Teknikleri)
İV. laryngeus superior paralizisi genellikle sup-raglottik hemi larenjektomiden sonra görülür.
Seste güçsüzlük vardır. Şarkı söylerken yüksek tonlara ulaşılamaz.
Hasta kordun gerginliği azalmıştır ve diğerine göre daha aşağıdadır. Kordun serbest kenarında çukurlaşma (ekskavasyon) vardır. Tiroid kıkırdağa önden bası yapılması normal kişilerde ses kısıklığı yapar, lateral bası da sesi yükseltir. Oysa kriko-tiroid adale (motor sinir n.larenge-us superior olduğu için) paralizisi olduğunda tam tersi bulgu olur (Guttman testi).
N. laryngeus superior paralizisinde tedavi foniatrik reedükasyondur.
Ses kısıklığı (disfoni) esas semptomdur ve genellikle de tek semptomdur, dispne olmaz.
Larinks inervasyonu n.vagus'un iki dalı olan n. laryngeus superior ve inferior ile olmaktadır. N. laryngeus superior'un internal dalı sensor-yel bir sinirdir ve larinks boşluğu üst kısımlarına (glottis üstünde) sersoryel lifler verir. Bu sinirin eksternal dalı ise motor sinirdir ve m. cri-cothyroideus'un motor inervasyonunu sağlar. N. laryngeus inferior (n.recurrensyun anterior lateral (motor) dalı m.cricothyroideus hariç tüm entrensek kaslara motor lifler verir. Bu sinirin postero-rkedial (sensoryal) dalı ise glottis alt kısımdaki larinksJjoşluğuna sensoryel lifler verir.
Larinks paralizileri temelde 2 sistemden kaynaklanmaktadır ve buna göre ikiye ayrılırlar:
1. Santral Paraliziler (Merkez sinir sistemi)
2. Periferik Paraliziler (Periferik motor sinirler)
Periferik paraliziler bütün paraliziler içinde %90 oranında bulunur.
Larinks kasları adduktor (kapayıcı), abduktor (açıcı) ve tensor (gerginleştirici) olarak 3 grupta söylenebilir. M.interarytenoideus, m.cryco-arytenoideus lateralis ve m.thyroarytenoideus (external) adduktor olanlardır. M.cricoaryteno-ideus posterior abduktor kastır. M. cricoaryte-noideus (esas tensor) ve m. Thyro-anytenoide-us (m.vocalis) ise tensor olan kaslardır. Adduktor ve abduktor motor paralizileri birbirinden ayırt ederken Semon kanununa göre organik nedenli paralizide larinksin abduktor kaslarının adduktor olanlarına oranla daha çabuk paraliziye uğradığı görüşünden yararlanılır. Re-kurrens paralizilerinde kord vokalin orta hatta (paramedian) fikse olmasını bu görüşle açıklamak mümkündür. M. crico-thyronoideus dışındaki bütün kaslar, motor inervasyonunu rekur-rens sinirden aldığı için, bu sinirin işlevini etkileyen herhangi bir patoloji larinks paralizisi-ne neden olur.
Kord vokallerinin normal pozisyonları median, paramedian, intermedier, hafif abduksiyon ve tam abduksiyon olarak adlandırılır. Median ve paramedian pozisyon abduktor adale paralizileri in. laryngeus inferior)'inde olur. İntermedier (kadaverik) pozisyon n. laryngeus inferior ve superior'un birlikte in. vagus) paralizi-sinde olur. (Kord vokallerin gevşek durması ve serbest kenarda çukurlaşma olması.) Ekska-vasyon ise n. laryngeus paralizisinde görülür.
Larinks paralizileri ünilateral ve bilateral olabilir. Ünilateral olanları en sık olanlarıdır. Sol kord vokal paralizileri sağ tarafa göre daha sıktır. Periferik paralizilerin genellikle ünilateral ve total olmalarına karşın santral paraliziler genellikle bilateral ve parsiyel olurlar. Tam ve ayırıcı tanı için klasik laringoskopik muayene yanında fiberoptik ya da rijit laringoskopik yöntemlerle video-laringostroboskopi değerlendirmesi de gerekir. Direkt akciğer grafisi, baryumlu yutma sırasında grafiler, MR ve BT, tiroid sintigrafisi değerlendirme için kullanılabilecek diğer tetkiklerdir.
Larinksin izole sensoryel paralizileri enderdir. N. laryngeus superior'un internal dalına ait bir lezyon (operasyon, travma, toksik, infeksi-yöz vb.) sonucu olur. Tek taraflı ise daha kolay tolere edilir, semptomları belirgin değildir. İki tarafı olanlarda larinks içine müküs ve gıda kaçması sonucu aspirasyon belirtileri ortaya çıkar. Larinkse dokunmakla öksürük refleksi ortaya çıkmaz. Aspirasyonu engelleyici önlemler (nazogastrik sonda, trakeotomi) alınmalıdır.
Motor paralizilerden ünilateral paralizilerin en sık nedeni N. laryngeus inferior (n.recurrens)'in boyun ve toraks içinde lezyona uğraması ile ilgilidir. Boyunda travma, tiroid hastalıkları ve cerrahisi, özofagus hastalıkları, tümör ve adenopatiler; toraksta özofagus kanseri, aort anevrizması, sol atrium genişlemesi, plöral reaksiyon (sağ), bronş kanseri (sol) ve mediasten tümörleri neden olarak sayılabilir. Ayrıca influenza, alkol, kurşun ve başka zehirlenmelere ait nöritler, diabetik nöropati, kolla-jen vasküler hastalıklar, sarkoidosis, Lyme hastalığı, sifiliz, infeksiyöz mononükleoz daha ender nedenler olarak sayılabilir. Bu tip paralizi (asosiye paraliziler) olabilir. Ünilateral paralizi-lerin yaklaşık %20'sinde neden bulunmaz (id-iyopatik).
Bir kord vokal hareketsizdir ve solunum sırasında paramedian ya da median pozisyonda kalır. Paralizili kord genellikle sağlam kord tarafına göre hafifçe aşağıdadır.
Laringoskopik muayeneden sonra nedenlerin bulunmasına yönelik araştırmalar yapılması ile tanı kesinleşir.
Bilateral abuktor paralizi, iki taraflı abduk-tor kasların aynı anda oluşan paralizisidir ve klinik önemi, acilliği nedeniyle fazladır.
En sık nedeni tiroid cerrahisi ve buna bağlı olarak iki tarafta n.recurrens hasarı oluşmasıdır.
Ses normale yakın (zayıflamış) olarak çıkar. İnspiratuar dispne ve gürültülü solunum önemli semptomdur.
Her iki kord orta hatta çok yakın olarak sabit kalmıştır.
Ünilateral motor paralizide nedene yönelik olarak tedavi ve prognoz değişir. Idiyopatik olanlar ya da periferik nörit tipinde olanlarda 2 yıla kadar uzayan bir sürede kendiliğinden düzelmeler görülebilir. Foniatrik ses reedükasyonu yapılabilir. Paralizili kordu daha çok orta hatta getirip sesin duyulmasını sağlamak için bazı cerrahi girişimleri (medializasyon tiroplas-ti) ya da intrakordal poly tetra fluoroethylene (teflon) paste enjeksiyonları yapılabilir.
Bilateral abduktor paralizide solunum güçlüğünü çözürhlemek ve uygun hava yolu sağlamak için çok defa acil trakeotomi gerekir. Solunum yolunun uzun süreli açıklığını trakeoto-miye bağlı kalmaksızın sağlamak için gerekli tedavi (genişletici laringolasti teknikleri) uygulanır. Uygulanan yöntemlerden başlıcaları şunlardır:
1. Endolaringeal Aritenoidektomi (Thomell Operasyonu): Cerrahi mikroskop altında mik-ro cerrahi yöntemlerle ya da laser C02 ile de yapılabilir.
-Ekstra Laringeal Aritenoidektomi
2. Kord vokal laterofiksasyonu (Kordopeksi)
3. Sinir-Kas Transpozisyonu (Reinnervasyon Teknikleri)
İV. laryngeus superior paralizisi genellikle sup-raglottik hemi larenjektomiden sonra görülür.
Seste güçsüzlük vardır. Şarkı söylerken yüksek tonlara ulaşılamaz.
Hasta kordun gerginliği azalmıştır ve diğerine göre daha aşağıdadır. Kordun serbest kenarında çukurlaşma (ekskavasyon) vardır. Tiroid kıkırdağa önden bası yapılması normal kişilerde ses kısıklığı yapar, lateral bası da sesi yükseltir. Oysa kriko-tiroid adale (motor sinir n.larenge-us superior olduğu için) paralizisi olduğunda tam tersi bulgu olur (Guttman testi).
N. laryngeus superior paralizisinde tedavi foniatrik reedükasyondur.
Ses kısıklığı (disfoni) esas semptomdur ve genellikle de tek semptomdur, dispne olmaz.
Dogumsal Havayolu Anomalileri
Doğumsal Havayolu Anomalileri
Yenidoğanların %10'unda, yaşamın ilk birkaç saatinde, sonradan kaybolan solunum sıkıntısı görülebilir. Çoğu hiyalin memb-ran hastalığına, bir kısmı da ilaçlara bağlıdır. Yenidoğanın inatçı solunum sıkıntısı vakalarının %5'inden daha azında üst solunum yollarının doğumsal lezyonları söz konusudur.
Bir yenidoğan ünitesinde ilk dikkat edilmesi gerekenlerden biri gürültülü solunumdur. Hava yolu tıkanıklığının temel bulgusu stridordur ancak hava yolunda bulunmayan pek çok lezyon da yenido-ğanda solunum sıkıntısına neden olabilir. Stridor varlığında en önemli muayene yöntemi oskültasyondur. Supraglottik lezyonlar inspiryumda, intratorasik lezy onlar ise ekspiryumda stridor oluşmasına neden olurlar. Ekstratorasik bölgede oluşan stridor bifaziktir ve solunum kollapsına neden olur.
Pek çok hastada bulgular pozisyon ile değişiklik gösterir, bu nedenle çocuğa çeşitli pozisyonlar verilerek, ayrıca beslenme, uyuma ve ağlama sırasında da gözlenerek ses değerlendirilmelidir. Laringomalazi gibi bazı tıkanıklıklarda kafa ileri derecede retraktedir, bu pozisyon solunumu rahatlatır. Mikrognati, makroglossi durumlarında hasta yüzüstü ve baş ekstansiyonda ya-tırılırsa stridor azalır.
Ateş, nabız, solunum sayısı ve kan basıncı düzenli olarak izlenmelidir. Istirahatteki solunum sayısı akciğer işlevleri için duyarlı bir göstergedir. Taşipne ve taşikardi solunum sıkıntısı olan çocukta erken ve önemli kompansasyon düzenekleridir. Bradikardi terminal dekompansasyonu gösteren geç bir bulgudur ve hipotansiyona eşlik eder. Yeni doğanlarda akut hipok-si durumunda çoklukla bradikardi gelişir. Hasta bir çocukta solunumun etkinliğini değerlendirmenin en önemli yolu arter kan gazlarıdır. Pa02 6.65'in altına düştüğünde ciddi doku hipoksisi söz konusudur.
Solunum sıkıntısının başlangıç zamanı ve özellikleri araştırılmalıdır. Beslenme ile ilişkisi, aspirasyon ve reflü olasılığı göz önünde bulundurulmalıdır. Doğum normal olmuşsa herediter doğumsal anomaliler düşünülmeli, kranyofasyal anomali, web, kist, fistül, atrezi, düplikasyon gibi patolojiler araştırılmalıdır. Stridor doğum anından itibaren varsa akla ilk gelmesi gerekenler küçük bebeklerde stridorun en sık nedeni olan doğumsal laringomalazi, subglottik stenoz, vokal kord paralizisi ya da vasküler halkadır. Bazı doğumsal lez-yonların belirtileri hemen doğumda ortaya çıkmaz, laringomalazide bir hafta, trake-anın damarsal basısında birkaç hafta ve subglottik hemanjiyomda birkaç ay sonra ortaya çıkabilir. Subglottik hemanjiyoma olgularının %85'i ilk 6 ay içinde yakalanır. Larinks papillomu genellikle 6 aydan sonra bulgu vermeye başlar.
Bundan sonra araştırılması gereken eşlik eden belirtilerdir. Majör doğumsal hava yolu tıkanıklıkları yenidoğanda stridor, hızlı soluma, trakeal çökme, burun kanadı solunumu, subkostal, interkostal, suprasternal ve supraklaviküler bölgelerde yumuşak doku çekilmelerine neden olur. Tıkanıklık ilerledikçe, yardımcı solunum kasları ve taşipne yetersiz kalır, siyanoz, bradikardi, hipoksi ve hiperkapni gelişir, bu da pulmoner ödem, kor pulmonale, kusma, aspirasyon pnömonisi ve ölüme neden olabilir. Kronik hava yolu tıkanıklığında inatçı, negatif pleural basınç nedeniyle sternal retraksiyon gelişir ve uzun sürerse pektus ekstavatum ortaya çıkabilir.
Sesin boğuk olması supraglottik bir tıkanıklık düşündürür. Öksürme vücut savunma mekanizmasının önemli bir öğesi ve alt solunum yollarını koruyan pirimitif bir reflekstir. Öksürük normalde bebeklerin solunum yollarının beklenen bir bulgusu değildir. Patlayıcı tarzda öksürük trake-omalazi ve trakea basısı için tipiktir.
Solunum sıkıntısı ve beslenirken aspirasyon anamnezi, trakeoözofageal fistül, pos-teriyör farengeal yarık gibi solunum ve sindirim sistemleri arasında bir ilişki düşündürür. Oral kavite, farinks, larinks, trakea ve özofagusun doğumsal anomalileri ve nörolojik hastalıkları tekrarlayan aspirasyonun ve aspirasyon pnömonisinin en sık nedenleridir. Yineleyen aspirasyon da malnütrisyona ve gelişme geriliğine neden olur. Bu hastaların kan biyokimyaları de-hidratasyon, serum proteinlerinde azalma ve anemi gösterir.
Total burun tıkanıklığının nedeni olan bilateral koanal atrezide asfiksiye bağlı ölüm görülebilir. Zorlu inspiryum belirgin göğüs retraksiyonuna ve siyanoza neden olur, çocuk ağladığında ya da ağızdan nefes aldığında hava yolu tıkanıklığı ortadan kalkar.
Bilateral vokal kord paralizisi çoklukla nörolojik bozukluğu olan çocuklarda, özellikle Arnold-Chiari malformasyonu ve hidrosefalisi olanlarda görülür. Bilateral kord paralizisinde stridor doğumda vardır, her nefes alışta saptanır, uyanık durumdayken daha ağırdır. Ağlama sesi zayıftır ve mu-kus aspirasyonu görülebilir. Çocuk parali-tik olan tarafa doğru yattığında yer çekiminin etkisi ile son derece rahattır, ancak öteki tarafta yattığında solunum sıkıntısı gelişir. Unilateral paralizide ise ses zayıftır, ancak tıkanıklık çok ciddi değildir. Büyük web varlığında tam afoni ya da zayıf, ıslıklı ses olabilir.
Pierre Robin sendromu olan bir bebekte, mikrognati ve arka yerleşimli dil nedeniyle orofaringeal tıkanıklık ve ciddi solunum sıkıntısı görülür. Treacher-Collins, Cro-uzon ve Apert sendromlannda, makrog-lossi varlığında benzer bulgular görülür.
Hemanjiyom, lenfanjiyom, büyük tiroglos-sal kist, brankiyal kist bası yaparak tıkanıklık nedeni olabilir. Büyük çocuklarda indirekt laringoskopi yapılabilirken, küçük çocuklarda yalnızca direkt laringosko-pik değerlendirme olasıdır.
Tanıda baş, boyun ve üst toraksın düz la-teral yumuşak doku grafileri son derece yardımcıdır. Yüksek kilovolt tekniği ile trakea hava kolonunun hem inspiryum, hem de ekspiryumda A-P gösterilmesi subglottik hemanjiyom ve trakea steno-zunda yararlı olur. Vasküler anomali ya da mediastinal kist gibi dışarıdan basının söz konusu olduğu vakalarda A-P ve lateral grafiler tanıya yönlendiricidir. Baş hipe-rekstansiyonda iken alınan lateral grafi ya da kseroradyografi özellikle yararlıdır.
Vasküler tümörlerde anjiyografi istenebilir. Baryum ya da gastrografin ile yapılan kontrastlı floroskopi hava ve gıda yolları arasındaki dinamik ilişkiyi gösterir. Aor-tografi, trakeaya ya da bronşlara bası yapan büyük damar anomalileri için uygundur. Özofagoskopi, biyopsi ve pH monitö-rizasyonu yardımcı olabilir. Kontrast özo-fagogram vasküler halka, H tip trakeoözo-fageal fistül, nöromüsküler bozukluğa bağlı yutma güçlükleri, mediastinal kütle ve posteriyör laringeal yarık tanısında yardımcıdır. Baryumlu grafiden ve yumuşak dokuları iyi gösteren MR'dan yararlanılabilir. Trakeanın ve bronşların doğumsal ste-nozunda kontrastlı trakeobronkografi ve vasküler halkada anjiyokardiyografi yapılabilir.
Stridoru olan bütün çocuklara endoskopi uygulanmalıdır. Yeni ve ani başlangıçlı olanlarda bu işlem acil olarak yapılmalıdır. Orotrakeal tüp ile genel anestezi altında burun, nazofarinks, orofarinks ve hipofa-rinks görülür. Girişimin sonunda tüp çıkarılır ve çocuk uyanırken hava yolu dinamik olarak değerlendirilir. Larinks ve trakeobronşiyal ağaç çocukluk boyunca gelişmeye açıktır, bu nedenle tam bir endoskopi seti hazır bulundurulmalıdır. Önce laringoskopi ve sonra bronkoskopi ile hava yollan değerlendirilmelidir.
Ciddi derecede hasta çocuklarda solunum yolu tıkanıklığını arttırabileceği için ek muayene yöntemlerine gidilmemeli ve çocuğun acil olarak hastaneye transferi sağlanmalıdır. Hava yolu tıkanıklığı bulunduğunda anestezi ve endoskopik enstrüman-tasyon durumu daha da ağırlaştırabilir. Bu nedenle acil girişim için gerekli donanım hazır bulundurulmalı, entübasyon, endoskopik değerlendirme ve olası trakeotomi için pediyatri, anestezi ve KBB hekimlerinden oluşan resüsitasyon ekibi de beklemede olmalıdır.
Cerrah ve anestezistin iyi bir ekip çalışması gerçekleştirmesi ve nazik enstrümantasyon uygulanmasıyla larinks ödemi riski azaltılır. Ödem gelişirse endoskopi sonrası rasemik epinefrin vaporizasyonu uygulanmalıdır. Geç dönem şişliğini önlemek için kortizon uygulanmalı ve çocuk olası entübasyon ya da trakeotomi için dikkatle gözlenmelidir. Hava yolu stabil hale gelene dek hastanede tutulmalıdır. Tanı, tedavi ve hava yolunun korunması anestezist ve otorinolaringoloğun ortak sorumluluğundadır.
Yenidoğanların %10'unda, yaşamın ilk birkaç saatinde, sonradan kaybolan solunum sıkıntısı görülebilir. Çoğu hiyalin memb-ran hastalığına, bir kısmı da ilaçlara bağlıdır. Yenidoğanın inatçı solunum sıkıntısı vakalarının %5'inden daha azında üst solunum yollarının doğumsal lezyonları söz konusudur.
Bir yenidoğan ünitesinde ilk dikkat edilmesi gerekenlerden biri gürültülü solunumdur. Hava yolu tıkanıklığının temel bulgusu stridordur ancak hava yolunda bulunmayan pek çok lezyon da yenido-ğanda solunum sıkıntısına neden olabilir. Stridor varlığında en önemli muayene yöntemi oskültasyondur. Supraglottik lezyonlar inspiryumda, intratorasik lezy onlar ise ekspiryumda stridor oluşmasına neden olurlar. Ekstratorasik bölgede oluşan stridor bifaziktir ve solunum kollapsına neden olur.
Pek çok hastada bulgular pozisyon ile değişiklik gösterir, bu nedenle çocuğa çeşitli pozisyonlar verilerek, ayrıca beslenme, uyuma ve ağlama sırasında da gözlenerek ses değerlendirilmelidir. Laringomalazi gibi bazı tıkanıklıklarda kafa ileri derecede retraktedir, bu pozisyon solunumu rahatlatır. Mikrognati, makroglossi durumlarında hasta yüzüstü ve baş ekstansiyonda ya-tırılırsa stridor azalır.
Ateş, nabız, solunum sayısı ve kan basıncı düzenli olarak izlenmelidir. Istirahatteki solunum sayısı akciğer işlevleri için duyarlı bir göstergedir. Taşipne ve taşikardi solunum sıkıntısı olan çocukta erken ve önemli kompansasyon düzenekleridir. Bradikardi terminal dekompansasyonu gösteren geç bir bulgudur ve hipotansiyona eşlik eder. Yeni doğanlarda akut hipok-si durumunda çoklukla bradikardi gelişir. Hasta bir çocukta solunumun etkinliğini değerlendirmenin en önemli yolu arter kan gazlarıdır. Pa02 6.65'in altına düştüğünde ciddi doku hipoksisi söz konusudur.
Solunum sıkıntısının başlangıç zamanı ve özellikleri araştırılmalıdır. Beslenme ile ilişkisi, aspirasyon ve reflü olasılığı göz önünde bulundurulmalıdır. Doğum normal olmuşsa herediter doğumsal anomaliler düşünülmeli, kranyofasyal anomali, web, kist, fistül, atrezi, düplikasyon gibi patolojiler araştırılmalıdır. Stridor doğum anından itibaren varsa akla ilk gelmesi gerekenler küçük bebeklerde stridorun en sık nedeni olan doğumsal laringomalazi, subglottik stenoz, vokal kord paralizisi ya da vasküler halkadır. Bazı doğumsal lez-yonların belirtileri hemen doğumda ortaya çıkmaz, laringomalazide bir hafta, trake-anın damarsal basısında birkaç hafta ve subglottik hemanjiyomda birkaç ay sonra ortaya çıkabilir. Subglottik hemanjiyoma olgularının %85'i ilk 6 ay içinde yakalanır. Larinks papillomu genellikle 6 aydan sonra bulgu vermeye başlar.
Bundan sonra araştırılması gereken eşlik eden belirtilerdir. Majör doğumsal hava yolu tıkanıklıkları yenidoğanda stridor, hızlı soluma, trakeal çökme, burun kanadı solunumu, subkostal, interkostal, suprasternal ve supraklaviküler bölgelerde yumuşak doku çekilmelerine neden olur. Tıkanıklık ilerledikçe, yardımcı solunum kasları ve taşipne yetersiz kalır, siyanoz, bradikardi, hipoksi ve hiperkapni gelişir, bu da pulmoner ödem, kor pulmonale, kusma, aspirasyon pnömonisi ve ölüme neden olabilir. Kronik hava yolu tıkanıklığında inatçı, negatif pleural basınç nedeniyle sternal retraksiyon gelişir ve uzun sürerse pektus ekstavatum ortaya çıkabilir.
Sesin boğuk olması supraglottik bir tıkanıklık düşündürür. Öksürme vücut savunma mekanizmasının önemli bir öğesi ve alt solunum yollarını koruyan pirimitif bir reflekstir. Öksürük normalde bebeklerin solunum yollarının beklenen bir bulgusu değildir. Patlayıcı tarzda öksürük trake-omalazi ve trakea basısı için tipiktir.
Solunum sıkıntısı ve beslenirken aspirasyon anamnezi, trakeoözofageal fistül, pos-teriyör farengeal yarık gibi solunum ve sindirim sistemleri arasında bir ilişki düşündürür. Oral kavite, farinks, larinks, trakea ve özofagusun doğumsal anomalileri ve nörolojik hastalıkları tekrarlayan aspirasyonun ve aspirasyon pnömonisinin en sık nedenleridir. Yineleyen aspirasyon da malnütrisyona ve gelişme geriliğine neden olur. Bu hastaların kan biyokimyaları de-hidratasyon, serum proteinlerinde azalma ve anemi gösterir.
Total burun tıkanıklığının nedeni olan bilateral koanal atrezide asfiksiye bağlı ölüm görülebilir. Zorlu inspiryum belirgin göğüs retraksiyonuna ve siyanoza neden olur, çocuk ağladığında ya da ağızdan nefes aldığında hava yolu tıkanıklığı ortadan kalkar.
Bilateral vokal kord paralizisi çoklukla nörolojik bozukluğu olan çocuklarda, özellikle Arnold-Chiari malformasyonu ve hidrosefalisi olanlarda görülür. Bilateral kord paralizisinde stridor doğumda vardır, her nefes alışta saptanır, uyanık durumdayken daha ağırdır. Ağlama sesi zayıftır ve mu-kus aspirasyonu görülebilir. Çocuk parali-tik olan tarafa doğru yattığında yer çekiminin etkisi ile son derece rahattır, ancak öteki tarafta yattığında solunum sıkıntısı gelişir. Unilateral paralizide ise ses zayıftır, ancak tıkanıklık çok ciddi değildir. Büyük web varlığında tam afoni ya da zayıf, ıslıklı ses olabilir.
Pierre Robin sendromu olan bir bebekte, mikrognati ve arka yerleşimli dil nedeniyle orofaringeal tıkanıklık ve ciddi solunum sıkıntısı görülür. Treacher-Collins, Cro-uzon ve Apert sendromlannda, makrog-lossi varlığında benzer bulgular görülür.
Hemanjiyom, lenfanjiyom, büyük tiroglos-sal kist, brankiyal kist bası yaparak tıkanıklık nedeni olabilir. Büyük çocuklarda indirekt laringoskopi yapılabilirken, küçük çocuklarda yalnızca direkt laringosko-pik değerlendirme olasıdır.
Tanıda baş, boyun ve üst toraksın düz la-teral yumuşak doku grafileri son derece yardımcıdır. Yüksek kilovolt tekniği ile trakea hava kolonunun hem inspiryum, hem de ekspiryumda A-P gösterilmesi subglottik hemanjiyom ve trakea steno-zunda yararlı olur. Vasküler anomali ya da mediastinal kist gibi dışarıdan basının söz konusu olduğu vakalarda A-P ve lateral grafiler tanıya yönlendiricidir. Baş hipe-rekstansiyonda iken alınan lateral grafi ya da kseroradyografi özellikle yararlıdır.
Vasküler tümörlerde anjiyografi istenebilir. Baryum ya da gastrografin ile yapılan kontrastlı floroskopi hava ve gıda yolları arasındaki dinamik ilişkiyi gösterir. Aor-tografi, trakeaya ya da bronşlara bası yapan büyük damar anomalileri için uygundur. Özofagoskopi, biyopsi ve pH monitö-rizasyonu yardımcı olabilir. Kontrast özo-fagogram vasküler halka, H tip trakeoözo-fageal fistül, nöromüsküler bozukluğa bağlı yutma güçlükleri, mediastinal kütle ve posteriyör laringeal yarık tanısında yardımcıdır. Baryumlu grafiden ve yumuşak dokuları iyi gösteren MR'dan yararlanılabilir. Trakeanın ve bronşların doğumsal ste-nozunda kontrastlı trakeobronkografi ve vasküler halkada anjiyokardiyografi yapılabilir.
Stridoru olan bütün çocuklara endoskopi uygulanmalıdır. Yeni ve ani başlangıçlı olanlarda bu işlem acil olarak yapılmalıdır. Orotrakeal tüp ile genel anestezi altında burun, nazofarinks, orofarinks ve hipofa-rinks görülür. Girişimin sonunda tüp çıkarılır ve çocuk uyanırken hava yolu dinamik olarak değerlendirilir. Larinks ve trakeobronşiyal ağaç çocukluk boyunca gelişmeye açıktır, bu nedenle tam bir endoskopi seti hazır bulundurulmalıdır. Önce laringoskopi ve sonra bronkoskopi ile hava yollan değerlendirilmelidir.
Ciddi derecede hasta çocuklarda solunum yolu tıkanıklığını arttırabileceği için ek muayene yöntemlerine gidilmemeli ve çocuğun acil olarak hastaneye transferi sağlanmalıdır. Hava yolu tıkanıklığı bulunduğunda anestezi ve endoskopik enstrüman-tasyon durumu daha da ağırlaştırabilir. Bu nedenle acil girişim için gerekli donanım hazır bulundurulmalı, entübasyon, endoskopik değerlendirme ve olası trakeotomi için pediyatri, anestezi ve KBB hekimlerinden oluşan resüsitasyon ekibi de beklemede olmalıdır.
Cerrah ve anestezistin iyi bir ekip çalışması gerçekleştirmesi ve nazik enstrümantasyon uygulanmasıyla larinks ödemi riski azaltılır. Ödem gelişirse endoskopi sonrası rasemik epinefrin vaporizasyonu uygulanmalıdır. Geç dönem şişliğini önlemek için kortizon uygulanmalı ve çocuk olası entübasyon ya da trakeotomi için dikkatle gözlenmelidir. Hava yolu stabil hale gelene dek hastanede tutulmalıdır. Tanı, tedavi ve hava yolunun korunması anestezist ve otorinolaringoloğun ortak sorumluluğundadır.