Antidepresan İlaclarin Etkileri

Antidepresan İlaçların Etkileri

Depresyonun ilaçla tedavisinin yaygın uygulanması ile birlikte klinik uygulamalarda başlangıçta ilaçların etkinlik düzeyine önem verilirken, zamanla antidepresan etkinin ortaya çıktığı süre de önem kazanmıştır. Farklı antidepresan ilaçların geliştirilmesi sonrasında yapılan karşılaştırmalarda üstünlüğü belirleyici özellik olarak etkilerin belirme hızı ön plana çıkmıştır. Yapılan çok sayıda birbiriyle çelişen sonuçlar elde edilmiş olsa da, günümüzde kullanılan antidepresan ilaç gruplarının yan etki profili dışında, birbirlerine etki ve etki başlangıç hızı açısından belirgin bir üstünlükleri olmadığı kabul edilmektedir (Bozkurt ve Karlıdere, 2007; Gartlehner ve ark., 2011). İlaç gruplarından bağımsız olarak, etki başlangıcı açısından hastalar arasında farklılıklar olduğu gözlenmiş, bu farklılığın ilaç etkililiği ve sonlanımla ilgisi araştırma konusu haline gelmiştir.

Erken dönemde yapılan etki çalışmalarının çoğunda sonlanımın 4 hafta gibi bir süreyle kullanım ardından değerlendirilmesi bazı araştırmacılar tarafından eleştirilmiştir. Tedavinin erken döneminde gözlenen klinik değişimlerin her zaman kalıcı olmadığı, hastaların bir bölümünde sonraki haftalarda bu değişikliklerin olumsuz yönde değişebildiğine dikkat çekilmiştir (Quitkin ve ark., 1984). Bu nedenle sonlanım açısından etki değerlendirmesinin daha uzun süreli izlem sonrasında yapılması önerilmiş ve bu öneri yaygın kabul görmüştür. Bunun yanı sıra, dördüncü haftadan önceki yanıt da incelenmiş ve ‘gerçek ilaç yanıtı’ ile plasebo etkileri ayırt edilmeye çalışılmıştır. Bu grup araştırmacı depresyon hastalarında plasebo etkisinin iki farklı şekilde ortaya çıktığını belirtmiştir. Plasebo alan hastaların bir kısmında erken dönemde ortaya çıkan belirtilerde hızlı ancak sürekli olmayan iyileşme gözlendiği saptanmıştır (Rothschild ve Quitkin, 1992; Dago ve Quitkin, 1995). Kademeli iyileşme ise plasebo tedavisi sırasındaki kendiliğinden iyileşme nedeniyle görülür ve sürekli olmaya eğilimlidir (Quitkin ve ark., 1993). Aynı çalışmada antidepresan tedavi alıyor olmanın plasebo etkisine engel olmayacağı ve ilk 2 haftada gözlenen tedavi yanıtının plasebo etkisi ile açıklanacağı belirtilmiştir. Ayrıca ilaç tedavisine hızlı ve erken yanıt veren hastaların plasebo etkisi altında oldukları, bu nedenle yineleme riski nedeniyle yakından izlenmeleri gerektiği vurgulanmıştır (Quitkin, 1991). Khan ve ark. (1989) çift kör, plasebo kontrollü üç çalışmada erken dönemde gözlenen yanıtın özelliklerini incelemişler ve Quitkin ve ark. (1984)’nı destekleyen sonuçlar elde etmişlerdir. Erken dönemde yanıt gözlenen hastalar örneklemden çıkarıldıktan sonra analizler tekrarlandığında, antidepresan ve plasebo kullanan gruplar arasında sonlanım farkının daha da belirgin hale geldiği saptanmıştır (Khan ve ark., 1989). Gerçek ilaç yanıtı kavramının ortaya atılması sonrasında, daha uzun süreli ve gerçek ilaç yanıtının sürekliliği üzerinde yoğunlaşılan çalışmalar yapılmıştır. Antidepresan tedavinin ilk 3 ayında gözlenen yinelemelerin ilaç etkisinin kaybı ya da ilaca tolerans gelişmesinden bağımsız olarak plasebo etkisinin kaybı nedeniyle olduğu ileri sürülmüştür (Quitkin ve ark., 1993). Jonathan ve arkadaşlarının yaptığı örüntü analizinde antidepresan tedavinin plasebo yanıtı gösteren hasta grubunda, gerçek ilaç yanıtı gösteren hasta grubuna göre yinelemeyi önlemede daha az etkili olduğu saptanmıştır (Jonathan ve ark., 1998).

Bu varsayımların aksine tedavinin birinci haftasından itibaren tedaviye yanıt verecek olan hasta grubunun ayırt edilebileceğini öne süren araştırmacılar da olmuştur (Katz ve ark., 1987; Stassen ve ark., 1996). Quitkin ve ark. (1984; 1993)’nın çalışmaları, hastaların MAO-İ, TSA gibi farklı gruplardan antidepresan ilaçları kullanıyor olması ve sadece hafif ve orta düzeyde depresyonu olan hastalar ile yapılmış olması nedeniyle eleştirilmiştir. Quitkin ve ark. (1984) ise erken dönemde gözlenen yanıtla ilgili Katz ve ark. (1987)’nın çalışmalarını, plasebo kontrollü olmaması ve daha şiddetli depresyonu olan yatan hasta gruplarında yapılması nedeniyle eleştirmiş ve bu daha şiddetli hasta gruplarında antidepresan etkinin daha hızlı ortaya çıkacağına dikkati çekmiştir.

Yaygın kabul gören görüş antidepresan tedavi yanıtı için 4-6 hafta sonrasında yapılan değerlendirmelerin geçerli sonuçlar verebileceği olmuştur. Literatürde bu yaklaşım geç etki başlangıcı varsayımı olarak geçmektedir (Mitchell, 2006; Kudlow ve ark., 2012). Antidepresan ilaçların etki mekanizmaları ile ilgili çalışma bulguları doğrultusunda, haftalar içinde, gecikmeli etki göstermeleri çoğu kez nörogenezin ve nöroplastikliğin uzun dönemde ortaya çıkan etkileri ile açıklanmıştır (Alboni ve ark., 2010; Lam, 2012). Bu görüş yaygın kabul görmüş ve birçok tedavi kılavuzunda antidepresan tedavinin etkili olup olmadığının belirlenmesi için en az 3-4 hafta süre ile beklenmesi gerektiği belirtilmiştir (NICE, 2009; APA, 2010). Bu değerlendirmede gözlenen etkiyle uzun vadeli sonlanımın öngörülebileceği, bu aşamada etkinlik görülmediğinde tedavi planında, ilaç seçimi veya dozla ilgili, değişiklik yapılması önerilmektedir. Bu dönem öncesinde etki veya etkisizlik tedaviye yön vermemektedir.

Depresyon ve Tedaviye Yonelik Tutum

Depresyon ve Tedaviye Yonelik Tutum

Ruhsal bozukluklara karşı sergilenen tutumun birçok toplumda olumsuz; çoğu kez de damgalayıcı olduğu bilinmektedir (Byrne, 1997). Damgalanma, ruhsal bozukluklarla sınırlı olmayacak şekilde, belirli bir özelliği nedeniyle insanların benzer özellikler taşıyan diğer bireylerle tam olarak benzer kabul edilmeyerek etiketlenmesi, bir grup olarak ‘biz’den dışlanmasıyla ilişkilidir (Link ve Phelan, 2001). Damgalanma bilgi, tutum ve davranışla ilgili sorunlar yaşanmasıyla ilgilidir (Thornicroft ve ark., 2007). Toplum tarafından damgalanma belirli bir özellikle ilgili stereotipler, önyargılar ve ayrımcı tutumları içerir (Lauber, 2008). Farklı kültürlerde yapılan çalışmalarla ruhsal bozukluklarla ilgili damgalayıcı tutumların hastalarla ilgili bazı temel varsayımlarla ilişkili olduğu gösterilmiştir (Rüsch ve ark., 2005). En yaygın varsayımlar ruhsal bozukluğu olan hastaların korkulması, uzak durulması gereken bireyler oldukları, ciddi ruhsal bozukluğu olan bireylerin sorumsuz davranışları olabileceği ve kendi kararlarını verebilecek yetkinlikte olmadıkları ve son olarak da merhamet ve sürekli bakım gereksiniminde olduklarıdır. Damgalanma, toplumun damgalanan grupla ilgili olumsuz tutum ve davranışlar ortaya koymasıyla sonuçlanmaktadır. Kendini damgalama, damgalanan gruptaki bireylerin bu tutumları içselleştirmesi ve kendine yöneltmesiyle ilgilidir (Corrigan ve Watson, 2002; Corrigan ve Rao, 2012). Dolayısıyla, bireyin kendisine ait bir özellikle ilgili tutumları, içinde yaşadığı toplumun tutumlarından etkilenmektedir. Ruhsal bozukluklarla ilgili tutumlar üzerine yapılan araştırmalar öncelikle şizofreni ve ağır ruhsal bozuklarla ilgili yapılmış, yakın döneme kadar duygudurum bozuklukları ile ilgili çok çalışma yapılmamıştır (Kelly ve Jorm, 2007).

Depresyon ve tedavisiyle ilgili tutum sağlıklı bireyler, psikiyatri hastaları, depresyon hastaları arasında farklılık gösterebilmektedir.

Depresyon Tedavisinin Başarısını Etkileyen Etmenler

Tedavi uyumu, ilaç tedavisi alan, diyet ve/veya yaşam şeklinde değişiklik yapan hastaların, doktorlarının tavsiyeleriyle uyum içinde olma derecesini ifade eder (Perkins, 2002; WHO, 2003). Kompliyans sıklıkla uyum ile eşanlamlı olarak kabul edilmektedir ancak uyum kompliyansdan farklı olarak hastanın önerileri desteklediği, hemfikir olduğu anlamlarını da içermektedir. Bu yazı içerisinde uyum ve kompliyans eşanlamlı olarak kabul edilecektir.

Tedaviye uyumsuzluk birçok kronik hastalık için olduğu gibi depresyon içinde önemli ve sık rastlanılan bir sorundur. Depresyon hastalarında ideal koşullarda uygun doz ve sürede antidepresan kullanımı ile hastaların ancak üçte birinde yanıt alınabilmekteyken, bu oran tedaviye uyum sorunları nedeniyle daha da aşağıya çekilebilmektedir (Bollini ve ark., 2006). Hansen ve Kessing (2007) tedavi uyumsuzluğunun depresyon hastalarında sonlanımı belirleyen başlıca etken olduğunu öne sürmüştür. Depresyon hastalarında tedaviye uyumsuzluğun artmış özkıyım riski, kronik hastalık süreci, kötü psikososyal sonlanım ile ilişkili olduğu saptanmıştır (Weiss ve Gorman, 2005).

Majör depresyon hastalarında tedavi uyumunda bozulma iki farklı davranış şeklinde karşımıza çıkar: birincisi hastaların tedaviye başlamaması veya zamanından önce son vermesi, ikincisi hastaların önerilenden daha az ya da çok miktarda ilaç almasıdır (Rush, 1999; Jeon-Slaughter, 2012). Randomize kontrollü çalışma sonuçları hastaların %20-40’ının ilk 6 ay içerisinde antidepresan kullanmayı bıraktıklarını göstermektedir (Frank ve Judge, 2001). Doğal izlem çalışmalarında ise ilk 6 ay içinde bu oran %50’ye ulaşabilmektedir (Demyttenaere, 2003). Özellikle ilk 6 hafta tedavi uyumsuzluğu ve artmış özkıyım riski nedeniyle depresyon tedavisinde kritik bir dönemdir (Datto ve ark., 2003). Bu dönemde daha çok hasta-doktor iletişiminde yaşanan sorunlar, ilaç etkisi henüz ortaya çıkmadan yan etkilerin ortaya çıkması nedeniyle tedavi uyumu bozulmaktadır (Bull ve ark., 2002; Stassen ve ark.,

Depresyon tanısı ile izlenen hastaların, %26’sının tedavinin akut döneminde, özellikle ilk 2 haftada ilaç kullanmayı bıraktığı belirlenmiştir (Warden ve ark., 2007b).

Bipolar Spektrum Ozellikleri

Bipolar spektrum özellikleri

Bipolar depresyon, başlangıç yaşı, mizaç özellikleri, aile öyküsü, ek tanılar gibi belirli özellikleri ile unipolar depresyondan ayrılabileceği öne sürülmektedir (Azorin, 2011). Majör depresif bozukluk tanısı ile izlenen hastaların tanılarının yeniden gözden geçirildiği bir çalışmada, ikinci değerlendirme sonrası bipolar 2 tanılı hastaların sayısında (%22’den %40’a) belirgin artış saptanmıştır (Hantouche ve ark., 1998). Dolayısıyla, unipolar ve bipolar depresyon ayrımını tedavi başlangıcında yapmak her zaman mümkün görünmemektedir. Bu ayrıma yardımcı olarak saptanan kimi demografik ve klinik özellikler bipolar spektrum içinde değerlendirilmektedir.

Diğer özelliklerin yanı sıra, tedavi yanıtı ya da yanıtsızlığının da bipolar spektrumla ilişkili olduğuna işaret eden çalışma bulguları vardır. Tedaviye dirençli depresyon olarak değerlendirilen veya tedaviyi tolere edemeyen hasta gruplarının klinik izlem sonucunda çoğunlukla bipolar depresyon tanısı aldığı bildirilmektedir (Correa ve ark., 2010). Tedaviye erken dönem yanıtsızlığın bipolar depresyonu olan hasta gruplarında, unipolar depresyonu olan hasta gruplarına göre daha fazla olduğunu saptanmıştır (Ghaemi ve ark., 2004).

Tedaviye dirençli depresyon klinik ve demografik özelliklerini araştıran çalışma sonuçlarında duygudurum bozuklukları ölçeği ile bipolaritenin belirlendiği, üçten fazla depresyon dönemi geçiren, antidepresan tedavi sırasında etki kaybı gözlenen, bir önceki depresyon döneminde kısmi düzelme gözlenen, ilk depresyon dönemi yaşı 20’nin altında olan hastaların bipolar spektrum lehine değerlendirilmesi önerilmektedir (Sharma ve ark., 2005; Dudek ve ark., 2010). Sonuç olarak, antidepresan ilaç tedavisiyle gözlenen yanıtın bipolar spektrum özellikleriyle ilişkili olabileceği düşünülmektedir.

Depresyonun İlac Tedavisi ve Tedaviye Yanit

Depresyonun İlaç Tedavisi ve Tedaviye Yanıt

Majör depresyon tedavisinde diğer kronik hastalıklarda olduğu gibi tedavi sonlanım hedefinin belirlenmesi tedavi sürecini netleştirir ve uygun sürede ilaç kullanımına imkân verir. Geçmişte antidepresan tedavi ile ‘yanıt’ alınması yeterli bulunmuş ve birçok ilaç çalışmasında tedavi yanıtı ölçüt alınmıştır. Tedavi kılavuzlarında, 1993 ve sonrasında depresyon tedavisinde temel hedefin düzelme olduğu vurgulanmaya başlamış, günümüzde düzelme ve iyileşme temel hedef haline gelmiştir (Keller 2003, Andrew ve ark., 2003). Antidepresan ilaç etkinliği üzerine yapılan çalışma sonuçları, belirlenen hedefe çok yakın olmadığımızı göstermektedir.

Majör depresif bozuklukta, tedavi etkinliğini araştıran birçok çalışma yürütülmüş ve farklı aralıklarda sonuçlar elde edilmiştir. Tedaviye yanıt oranlarının %53-80 arasında değiştiği gözlenmektedir (Fava ve Davidson, 1996; Papakostas ve Fava, 2006; Hennings ve ark., 2009). Uzun dönemde depresyonun prognozuna etkisi yanıttan daha çok vurgulanan iyileşme ve düzelme oranları ise daha düşüktür (Judd ve ark., 2000b). Çalışma sonuçlarında düzelme oranlarının %50’nin altında olduğu belirlenmiştir (Petersen ve ark., 2005; Rush ve ark., 2006; Gaynes ve ark., 2008). Bugüne kadar yapılan en büyük depresyon tedavi çalışmalarından olan ve dâhil etme ölçütleri ile klinik uygulamadaki gerçek hasta grubunu yansıtmayı hedefleyen çok merkezli randomize kontrollü bir çalışma olan STAR*D çalışmasında, düzelme sonlanım ölçütü olarak alınmış ve düzelme gözlenmeyen hastalarda uygulanan farklı tedavi seçeneklerinin birbirlerine olan üstünlükleri araştırılmış ve klinik uygulamalar için önemli sonuçlar elde edilmiştir. Çalışma toplam 4 basamakta yürütülmüş ve hastalar 1. basamakta 14 hafta gibi uzun bir süre ile sitalopram tedavisi ile izlenmiştir. Görece uzun izlem süresine rağmen hastalarda ancak %47 oranında yanıt ve %30 oranında düzelme saptanmıştır (Gaynes ve ark., 2008). Güçlendirme veya ilaç değişikliğinin yapıldığı 2. basamakta yanıt oranı %31’e düşmektedir (Warden ve ark., 2007a). 3. ve 4. basamakta tedaviye dirençli olarak tanımlanabilecek olan hasta gruplarında güçlendirme (tiroid hormonu ve lityum ile) veya ilaç tedavilerinde değişiklik yapılmıştır. İzlemde her bir basamakta giderek azalan oranlarda düzelme elde edilmiştir. Birinci basamak sonuçlarına göre yanıt oranları düzelme oranları ile kıyaslandığında daha yüksektir (Gaynes ve ark., 2008). Yanıt veren tüm hastalarda, düzelmenin gözlenmemesi dikkat çekicidir ve tedavi sonucunda düzelme oranını arttıracak yeni tedavi seçeneklerinin araştırılmasının gerekliliğini göstermektedir. Düzelme gözlenmeyen hasta gruplarında yineleme riski ve bedensel belirti sıklığında artış, sosyal işlevsellikte bozulmanın daha sık gözlendiği, prognozun daha kötü olduğu gösterilmiştir (Mathys ve Mitchell, 2011).

Majör depresyonda tedaviye yanıt, düzelme ve iyileşme oranlarındaki farklılıklar çalışma deseni, sonlanım ölçütlerini değerlendirmede kullanılan ölçekler, önerilen antidepresan ilaç, depresyona eşlik eden diğer eksen tanılardaki farklılık ile açıklanabilir (Naudet ve ark., 2011). Tüm bu değişkenler içerisinde en belirleyici etken çalışma desenidir ve randomize kontrollü çalışmaların gözlemsel çalışmalara göre daha yüksek tedaviye yanıt oranları ile sonuçlandığı ve bir tedavinin etkinliğini ve güvenirliliğini test etmede altın standart olduğu belirtilmektedir (Naudet ve ark., 2011). Ancak bir ilacın günlük uygulamalardaki etkililiği, örneklemin çeşitli ölçütlerle sınırlandığı etkinlik çalışmalarıyla elde edilen bilgilerle kestirilemeyebilir. Antidepresan tedavi sonlanımına yönelik çalışmalarda, dışlanma ölçütlerine uygun bulunan ve çalışmalara alınan depresyon hastaları arasında önemli farklılıklar olduğu gösterilmiştir (Seemüller ve ark., 2010). Bu durum, doğal uygulamadakine benzer hasta topluluklarıyla yapılmış çalışma sonuçlarını değerli kılmaktadır. Çoğu çalışmanın ortak sonucu düzelme oranlarının %50’nin altında olduğu yönündendir (Keller ve ark., 2000; Trivedi ve ark., 2006; Entsuah ve ark., 2001). Sonuç olarak bu oranın klinik uygulamalarda beklentileri karşılayacak düzeyde olmadığını görülmektedir.

Depresyon Tedavisi ve Yaklasim

Depresyon Tedavisi ve Yaklasim

1990 ve öncesinde yapılan klinik çalışmalar gözden geçirildiğinde depresyonda tedavi sonlanımına ilişkin yaygın kullanılan ve kabul gören bir terminolojinin oluşmadığı görülmektedir (Keller, 2003). Frank ve ark. (1991) mevcut kavramları gözden geçirmiş ve klinik çalışmalarda kullanılmak üzere yeniden tanımlanmıştır. Tanımların daha işlevsel hale getirilmesi, araştırmacıların kullanacağı ortak bir dil oluşturulması, çalışma sonuçlarının tutarlı ve karşılaştırılabilir olması amaçlanmıştır. Rush ve ark. (2006) benzer şekilde bir gözden geçirme yayınlamış ve tanımlamaları üzerinde küçük değişiklikler yaparak güncellemiştir. Günümüzde tanımlamalarda halen tam bir uzlaşma sağlanamasa da genel olarak yanıt, düzelme, iyileşme, depreşme ve yineleme kavramları üzerinde durulacaktır.

Tedavi sonlanımıyla ilgili kavramlar, majör depresyon tedavisinin akut dönem, devam ve idame tedavisi şeklinde tanımlanan 3 aşamasında ele alınacaktır.

Akut dönem tedavisi

Akut dönem tedavisi, tedavinin başlangıcından düzelmeye kadar geçen süreyi kapsar. İlaçla tedavinin yanı sıra depresyona yönelik psikoterapi seçenekleri ve diğer somatik tedavi yöntemleri (elektrokonvulsif tedavi, transkranial manyetik stimulasyon gibi) akut dönem tedavisinde kullanılabilir. Bu dönemde uygulanan tedavi sonucunda yanıt alınması beklenir, ancak esas hedef hastanın belirtilerinin tam olarak yatışması ve kişinin hastalık öncesi işlevsellik düzeyine dönmesidir (Kupfer, 1991; Bozkurt ve Karlıdere, 2007).

Frank ve ark. (1991) yanıt kavramını tedaviyi takiben depresyon belirtilerinde klinik olarak anlamlı düzeyde azalma gözlenmesi şeklinde tanımlamıştır. Yanıtın, depresyon belirtilerinin tedavi öncesinde belirlenen şiddetinde %50 ve daha fazla azalması şeklinde tanımlanması önerilmiştir (Keller, 2003). Genel olarak, depresyon belirti şiddetini değerlendirme ölçeklerinden elde edilen toplam puanın başlangıca göre %50 ve üzerinde azalması olarak kabul edilir. Bu tanım yaygın bir şekilde kullanılsa da, bazı araştırmacılar tarafından eleştirilmiştir. Araştırmacılar, klinik olarak anlamlı azalmanın, her olguda %50 oranında azalmaya karşılık gelmediğine dikkati çeker. Örneğin, tedaviye dirençli depresyonda belirti şiddetinde gözlenen orta düzeyde bir azalma, diğer depresyon hastalarında aynı düzeydeki değişikliğe kıyasla klinik olarak daha anlamlı olabilmektedir (Rush ve ark., 2003). Bu nedenle yanıtın belirlenmesinde depresyon şiddetinin dikkate alınması gerektiği vurgulanmıştır. Ayrıca yanıtın anksiyete, iritabilite, karamsarlık, bilişsel bozukluk gibi eşlik eden diğer bozukluklarla ilişkili olabilecek belirtiler üzerinden değerlendirilmesinin uygun olmayacağı öne sürülmüştür. DSM-IV’te tanımlanan isteksizlik, zevk alamama, çökkün duygudurum gibi çekirdek belirtilerde gözlenen değişikliklerin yanıtı daha doğru bir biçimde yansıtacağı belirtilmiştir (Rush ve ark., 2006). Klinik çalışmalarda, yanıttan ziyade düzelmenin tedavi sonlanım hedefi olarak belirlenmesi önerilmekte, böylece başlangıç belirti şiddetinden bağımsız bir değerlendirme yapılabileceği belirtilmektedir (Rush ve ark., 2006).

Yanıttan farklı olarak ‘düzelme’, belirtiler devam etse de depresyon tanısı koyduracak düzeyde olmadığı, belirti şiddetinde en az 3 haftadır devam eden gerilemenin olduğu durumdur (Rush ve ark., 2006). Benzer şekilde Frank ve ark. (1991), hastaların düzelme döneminde belirtilerinin hiç olmadığı ya da çok az olduğunu, depresyon tanı ölçütlerini karşılamadığını belirtmiştir, ancak süre konusunda bir sınırlandırma yapmamıştır. Rush ve ark. (2006), düzelme döneminde depresif belirtilerin gözlenebileceği ancak çekirdek belirtiler olan istek kaybı ve çökkün duygudurum varlığında tam bir düzelmeden söz edilemeyeceğini öne sürmektedir. Tam bir düzelmeden bahsedebilmek için depresyon tanı ölçütlerinin karşılanmaması ve hastanın psikososyal ve mesleki işlevselliğine dönmüş olması gerekmektedir (Nierenberg ve DeCecco, 2001). Düzelme ve yanıt tanımlamasında psikososyal işlevselliğin yeri konusunda farklı görüşler bulunmaktadır. Miller ve ark. (1998), 12 haftalık süre ile sertralin veya imipramin tedavileri alan depresyon hastalarında psikososyal işlevsellikte gözlenen iyileşmenin, belirti şiddetinde gözlenen iyileşme ile orantılı olduğunu saptamışlardır. Rush ve ark. (2006) ise hastalık öncesi işlevselliğin tedavi sonrası işlevsellik için belirleyici olması, eşlik eden diğer eksen 1 tanılarının psikomotor işlevselliğin değerlendirilmesindeki karıştırıcı rolü nedeniyle, kısa dönemde yapılan değerlendirmelerde, psikososyal işlevselliğin duyarlı bir belirteç olmadığını ve düzelme tanımı içerisinde yer alamayacağını öne sürmektedir.

Major Depresif Bozukluk

Majör Depresif Bozukluk

Majör depresyon, toplumun tüm kesimlerinde sıkça gözlenen, kronik seyir gösteren, yinelemelerle gidebilen, yetiyitimine yol açan önemli bir halk sağlığı sorunudur. Depresyon epidemiyolojisine ilişkin yapılan çalışmalar, farklı toplumlarda farklı oranlarda sonuçlanmakla beraber geniş kapsamlı bir çalışma olan Amerikan Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü’nün Epidemiyolojik Alan Araştırması (ECA, The Epidemiologic Catchment Area Study) sonuçlarına göre majör depresif bozukluğun yaşam boyu yaygınlığının %3 ile 5.9 arasında, yıllık yaygınlığının %1.7 ile 3.4 arasında değiştiği belirtilmektedir (Weissman ve ark., 1991). Daha yakın dönemde Amerikan Tıp Derneği tarafından yapılan diğer bir epidemiyolojik çalışma olan Ulusal Eş Tanı Çalışması (NCS-R, National Comorbidity Survey Replication) sonuçlarına göre majör depresif bozuklukla ilgili yaşam boyu hastalanma riskinin %16.2 ve yıllık yaygınlığının %6.6 olduğunu göstermektedir (Kessler ve ark., 2003). Ülkemizde depresyon epidemiyolojisine yönelik yapılan çalışmalar gözden geçirildiğinde standart ölçeklerin kullanıldığı ilk çalışma olarak Güleç (1981)’in yaptığı çalışma dikkati çekmektedir. Bu araştırmada depresyon yaygınlığı %9.2, yaşam boyu yaygınlığı ise %23.6 bulunmuştur. Kılıç (1998)’ın yaptığı ‘Türkiye Ruh Sağlığı Profili’ araştırmasında depresyon ve anksiyete bozukluklarının en yaygın görülen ruhsal bozukluk olduğu ve depresif nöbet sıklığının %4, distimi sıklığının %1.6 olduğu saptanmıştır. Aynı çalışmada majör depresyon yaygınlığı kadınlarda %5.4, erkeklerde %2.3 olarak bulunmuştur (Kılıç., 1998). Yakın dönemde yapılan uluslararası epidemiyoloji çalışmalarında, bir yıllık yaygınlığı yüksek gelir düzeyine sahip ülkelerde %5.5, düşük gelir düzeyine sahip ülkelerde ise %5.9 bulunmuştur (Bromet ve ark., 2011). Farklı çalışmalarda farklı yaygınlık oranları elde edilse de depresyonun en yaygın görülen ruhsal bozukluk olduğu çoğu çalışmanın ortak sonucudur (Kaya ve Kaya, 2007).

Depresyon, sık görülen bir ruhsal bozukluk olmasının yanı sıra yol açtığı yeti yitimi nedeniyle de önemli bir halk sağlığı sorunudur. Depresyon hastalarında yaşam kalitesi birçok alanda bozulmaktadır ve depresyon şiddetlendikçe yaşam kalitesi daha da düşmektedir (Aydemir ve ark., 2009). Özellikle sosyal işlevsellikte yol açtığı kötüleşme diğer birçok bedensel hastalıktan daha fazla düzeyde olabilmektedir (Hirschfeld ve ark., 2000a). Aynı zamanda depresyon bedensel hastalıkların başlangıcı ve şiddet düzeyi için bir risk etkeni olarak görülmekte, bedensel hastalıkla ilişkili mortalite yüzdesini artırmakta, prognozunu olumsuz yönde etkilemektedir (Katon ve ark., 2007; Pan ve ark., 2011; Kessler, 2012). Dünya Sağlık Örgütü’ne göre majör depresyon tüm dünyada dördüncü hastalık yükü nedenidir ve 2020 yılında iskemik kalp hastalıklarından sonra 2. sırayı alması beklenmektedir (Üstün ve ark., 2004; Moussavi ve ark., 2007). Ülkemizde Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Müdürlüğü tarafından yürütülen ‘Ulusal Hastalık Yükü ve Maliyet-Etkililik Projesi’ sonuçlarına göre; unipolar depresif bozukluğun en fazla yeti yitimine yol açan hastalık olduğu saptanmıştır. Aynı çalışmada hastalık yükü sıralamasında unipolar depresif bozukluk 4. sırada yer almıştır (T.C. Sağlık Bakanlığı, 2004). Bireyin işlevselliğindeki olumsuz etkilerinin yanı sıra depresyon aynı zamanda tüm dünyada ağır ekonomik kayıplara da yol açan bir bozukluktur (Greenberg ve ark., 2003). Tedavi maliyetleri, özkıyım ve işgücü kaybına bağlı maliyetler depresyonun yol açtığı ekonomik yüke katkıda bulunmaktadır. Uygun tedavi ile kısa sürede hastalık öncesi işlevsellik düzeyine ulaşılması tedavi maliyetlerini azaltarak mevcut ekonomik kaybın azalmasını sağlayacaktır (Tamam ve ark., 2012).

Yaygınlığı, birey ve toplum üzerindeki olumsuz etkilerinin boyutu ve yol açtığı hastalık yükü, depresyonu önemli bir halk sağlığı sorunu haline getirmiş, depresyonun kolay ulaşılabilir, hızlı ve etkin tedavisi gerekli ve önemli bir öncelik kılmıştır.

Cocuklarda Kaygi Bozuklugu ve Tedavisi

Çocuklarda Kaygı Bozukluğu ve Tedavisi

Araştırmalar çocukluk çağı kaygı bozuklukları’nın tedavisinde hem Bilişsel Davranışçı Terapilerin (BDT) hem seçici serotonin-geri alım inhibitörlerinin (SSRI) etkili olduğunu göstermektedir (Kendall ve ark. 1997; Beidal ve ark. 2007). Bazı güncel araştırmalar BDT ve SSRI tedavilerinin çocukluk dönemindeki kaygı bozukluklarının tedavisinde benzer etkinliğe sahip olduğunu göstermekteyken, bir çalışma bazı alanlarda BDT’nin farmakoterapiye üstün olduğunu ileri sürmektedir (Beidal ve ark. 2007). Kombinasyon tedavilerinin her iki tedavinin de tek başına kullanılmasından daha etkili olacağı düşünülmektedir. Randomize kontrollü bir çalışmada, tedaviye cevap vermiş olarak değerlendirilen çocukların %81’inin hem BDT hem sertralin aldığı, %60’ının sadece BDT, %55’inin sadece sertralin, %23’ün ise plasebo haplar aldığı saptanmıştır (Walkup ve ark. 2008).

Bilişsel davranışçı terapi (BDT) çocuklarda ve erişkinlerde kaygı bozukluklarının tedavisinde etkinliği %50-70 oranında gösterilmiş bir tedavi yöntemidir-. Kaygı bozuklukları için bilişsel-davranışçı terapinin birincil bileşenleri olarak, duygu tanımı, beden yönetimi, bilişsel yapılandırma, problem çözme, maruz bırakma, pekiştirme-kendi kendini ödüllendirme teknikleri kullanılır. Klinik çalışmalarda ilaç ile birlikte bilişsel-davranışçı terapi uygulanmasının tedaviye cevap oranını artırdığı gösterilmiştir (Kendall ve ark. 2004; Walkup ve ark. 2008).

Dikkat Yanlılığı Modifikasyonu (Attention Bias Modification) anksiyete bozuklukları için geliştirilmeye çalışılan yeni ve umut vadedici bir tedavi yöntemidir. Dayanaklarını kaygının bilişsel modellerinden ve dikkat yanlılığı ile ilgili yapılan deneysel çalışmalardan alır. Mevcut randomize kontrollü çalışmalar henüz yeterli terapötik etkinliği göstermekte yeterli olmasa da, dikkat yanlılığı modifikasyonun kaygıyı azalttığını göstermektedir (Hakamata ve ark. 2010).

Bebek Mamalarinin Uretimi Prosesi

Bebek Mamaları ve Bebek Mamalarının Üretim Prosesi

Bebek mamaları; bebek formülleri, devam formülleri ve bebek - küçük çocuk ek gıdaları olmak üzere 3 çeşittir.

Bebek formülleri; bebeklerin yaşamlarının ilk ayları boyunca, doğrudan veya su ilavesi ile tüketilen ürünlerdir (TGK 2008/52). Steril olarak üretilmeyen ürünlerdir (WHO ve FAO 2004).

Devam formülleri; farklı bir ay önerilmediği takdirde altıncı aydan itibaren, bebeklerin giderek çeşitlenen diyetlerindeki başlıca sıvı alımını oluşturan ürünlerdir. (TGK 2008/53).

Bebek ve küçük çocuk ek gıdaları ise; işlenmiş tahıl bazlı ve tahıl bazlı olmayan ek gıdalar olarak 2 gruba ayrılmıştır. Bebek (12 ayın altındaki yaş grubu) ve küçük çocukları (12-36 ay arasındaki yaş grubu) ileri yaşlardaki günlük diyetlerine alıştırmak için kullanılan ek gıdalardır (TGK 2007/50). Ek gıdaların tüketime hazır olarak satışa sunulan ürünleri, steril olarak üretilen gıdalardır (WHO ve FAO 2004).

Bebek Mamalarının Üretim Prosesi

Toz bebek formülleri, genel olarak 2 tip proses kullanılarak üretilmektedir: Kuru karıştırma prosesi ve yaş karıştırma-sprey kurutma prosesi. Bazı üreticiler tarafından her iki prosesin kombinasyonu kullanılmaktadır. Kombine edilmiş proses, yaş karışım- sprey kurutma prosesi kullanılarak, protein ve yağ bileşenlerinden oluşan temel bir toz üretilmektedir ve sonra bu toz karbonhidrat, mineral ve vitamin bileşenleri ile harmanlanarak kurutulmaktadır. Bu proseslerin, E. sakazakii ya da diğer zararlı bakteriler tarafından kontaminasyonu açısından farklı riskleri ve yararları bulunmaktadır (Zink 2003).

Kuru Karıştırma Prosesi

Kuru karıştırma prosesinde; bileşenler dehidre toz form olarak tedarikçilerden temin edilmektedir ve bu bileşenler bebek formülü için gerekli olan makro ve mikro besin öğelerinden düzgün bir karışım elde etmek için harmanlanır (Zink 2003).

Kuru karıştırma prosesi, yaş karışım-sprey kurutma metoduna göre, bazı üretim avantajları sunmaktadır. Kuru karıştırma, yaş karışım-sprey kurutmaya göre daha az sermaye gerektirir ve daha fazla enerji verimliliği sağlanır. Ayrıca, kuru karıştırmada, üretim prosesinin su kullanımı içermemesinden dolayı, proses hattı uzun süre boyunca kuru tutulabilmektedir. Kuru bir ortamda, bakterilerin gelişmesini desteklemesi için gereken su engellenir ve fabrika ortamında, ürün kontaminasyonuna sebep olacak sayıdaki zararlı bakterilerin şansı azalır. Ancak, kuru karıştırma metoduyla üretilen bir ürünün mikrobiyolojik kalitesi, kuru bileşenlerin mikrobiyolojik kalitesi ile belirlenir. Kuru karıştırma prosesinde, son üründeki bakterilerin yıkımlanması için bir ısı uygulaması yoktur. Böylelikle, eğer kuru harmanlanmış bir üründe, bir ya da daha fazla bileşen düşük sayıdaki zararlı bakteriler ile kontamine olmuş ise, bu bakterilerin bitmiş üründe de bulunması muhtemeldir (Zink 2003).

Kuru karıştırma prosesi bileşenlerin kabulü ile başlar. Bileşenler, genellikle mikrobiyolojik kontaminasyon da dahil olmak üzere, şartnamelere uygunluğu için test edilene kadar depolanır. Mikrobiyolojik kontaminantlar düşük sayılarda mevcut olabildiği için ve parti içinde rastgele dağılımda olmadığı için, sadece partinin test edilmesi ile, mikrobiyolojik kalitenin sağlanması zordur. Her tedarikçi bileşenlerin zararlı bakteriler tarafından kontamine olmayacağını sağlayacak şekilde ürünlerini üretmek zorundadır. Bu da uygun proses kontrol ve iyi üretim uygulamalarına sıkı sıkıya bağlı kalarak sağlanır (Zink 2003).

Kuru bileşenler, büyük ölçekli karıştırma ekipmanları ile büyük partiler halinde harmanlanır. Bileşenler partinin her tarafına eşit olarak dağılacak şekilde karıştırılır. Karıştırılmış ürünler büyük boy parçacıklar ve gereksiz malzemelerin ayrılması için elekten geçirilir. Elenmiş ürünler depolama için çanta, kılıf vb. içine transfer edilir. Bazı durumlarda, tozlar, toz paketleme hattına direkt aktarılabilmektedir. Paketleme hattında, tozun kutulara aktarılması için, dolgu hunisine transfer edilir. Doldurulan kutular, inert gaz ile temizlenir, kapatılır, kodlanır ve paketlenir. Genel olarak, bitmiş ürünler, mikrobiyolojik kontroller de dahil olmak üzere, şartnamelere uygunluğuna dair son kontrolü yapılıncaya kadar bekletilir (Zink 2003).

Yaş Karıştırma - Sprey Kurutma Prosesi

Yaş karıştırma-sprey kurutma prosesinde, bileşenler birlikte karıştırılır, homojenize edilir, pastörize edilir ve toz elde edilmesi için sprey kurutma yapılır. Pastörizasyon aşaması bileşenlerde mevcut olabilecek zararlı bakterileri yok eder. Bu nedenle, bu proses, bileşenlerin mikrobiyolojik kalitesine daha az bağımlıdır. Bu proseste, parti geneline, besin maddelerinin düzgün dağılım sağlanması avantajı vardır. Bununla birlikte, yaş karıştırma-sprey kurutma prosesi, proseste kullanılan sprey kurutucu ve akışkan yatak dahil olmak üzere, düzenli olarak yaş temizleme işlemi gerektirir. Bu sürekli yaş temizleme işlemi, fabrika ortamında yerleşmiş ve gelişen bakteriler için gerekli su ihtiyacını sağlar. Eğer kontrol edilemez ise, bu bakteriler ürünün kontaminasyon kaynağı olabilir. Yaş karıştırma-sprey kurutma prosesi kullanan fabrikalarda, genellikle yaş ve kuru proses alanları bölünmüştür ve bu alanlar arasında insan ve ekipman hareketleri kısıtlanmıştır. Ayrıca, özellikle kuru proses alanlarında sıkı sanitasyon işlemleri uygulanır (Zink 2003).

Yaş karıştırma-sprey kurutma işlemi bileşenlerin tedarikçilerden alınması ile başlar. Kuru karıştırma prosesinde olduğu gibi, bileşenler spesifikasyonlara uygunluğu test edilene kadar depolanır. Bileşenler büyük partiler halinde karıştırılır ve sonrasında pastörizasyon için bir ısı değiştiricisine pompalanır. Uygulanan pastörizasyon işleminin sıcaklık ve süresi üreticiler arasında değişir ama daima zararlı bakterilerin vejetatif hücrelerini yıkımlayacak kadar yeterli ısı uygulanır. Pastörizasyon işlemi sonrasında sıvı homojenize edilir. (Bazı üreticiler pastörizasyondan once ürünü homojenize eder). Pastörizasyondan sonra, ısıya duyarlı mikro bileşenler (vitamin, amino asit, yağ asidi vb.) ürüne eklenir. Ürün sonradan zararlı bakterileri yok etmek için yeterli ısı uygulaması geçirmeyeceği için, bu bileşenlerin mikrobiyolojik kalitesi, kritik öneme sahiptir. Mikro besin maddelerinin eklenmesinden sonra, sıvı, bir evaporatörden geçerek veya sprey kurutucudan direkt pompalanarak yoğunlaştırılabilir. Ürün buharlaştırılırsa, işlem süresince 62,7-76,7 ^oC ısıtılır. Bazı durumlarda, yoğunlaştırılmış sıvı 7,2 ^oC „den daha az sıcaklığa soğutulur ve gerekli olana kadar büyük tanklarda depolanır. Sprey kurutma öncesinde, ürüne 71,1-93,3 ^oC ön ısıtma işlemi uygulanır ve sprey kurutma makinesinden yüksek basınç altında geçirilir. Ürün hava giriş sıcaklığının 137,8-204,4 ^oC aralığında olduğu sprey kurutma içinde atomize edilir. Sprey kurutma; ya horizontal kutu tipi kurutucudur ya da dikey bir huni şeklinde kurutucudur. Kurutma boyunca geçen üründeki su buharlaştırılır ve kuru toz, sprey kurutucunun altına düşer. Kurutucudan çıkış sıcaklığı yaklaşık 104,4 ^oC’dir. Sprey kurutucudaki tozun çıkış sıcaklık aralığı 43,3-79,4 ^oC’dir. Sıcak toz soğuk hava akımı ile soğutulmuş akışkan bir yataktan geçirilir. Akışkan yatağın sonunda, toz yaklaşık 21,1 ^oC’ye soğutulmuş olur. Genellikle sprey kurutucu ve akışkan yatakta ürünün kontaminasyon riskini azaltmak için hepa-filtre temin edilir. Sprey kurutmadan sonra, partikül boyutunu arttırmak ve çözünürlüğü sağlamak için ürün yığılmış olabilir. Toz haline gelmiş ürün bir elekten geçirilir ve çanta, kılıf veya depolama silolarına aktarılır.

Bazı durumlarda, toz direkt toz paketleme hattına aktarılabilmektedir. Paketleme hattında, tozun kutulara aktarılması için, dolgu hunisine transfer edilir. Doldurulan kutular, inert gaz ile temizlenir, kapatılır, kodlanır ve paketlenir. Genel olarak, bitmiş ürünler, mikrobiyolojik kontroller de dahil olmak üzere, şartnamelere uygunluğuna dair son kontrolü yapılıncaya kadar bekletilir (Zink 2003).

Cesitli Gida Maddelerinde Enterobacter Sakazakii

Çeşitli Gıda Maddelerinde Enterobacter Sakazakii

E. sakazakii, çevrede yaygın olarak bulunan bir bakteridir (Farber 2004, Kandhai ve ark. 2004, Arts 2005). Geniş bir spektrumda gıda ve gıda maddelerinden izole edilmiştir. Pirinç, fermente ekmek gibi tahıl ve tahıl ürünleri, meyve ve sebze, baklagiller, otlar ve baharatlar gibi bitki kökenli gıda ve gıda maddelerinden izole edildiği gibi, UHT süt, peynir, kefir, süt tozu gibi süt ürünleri, sığır eti, sosis gibi et ve et ürünleri, balık ve ürünleri gibi hayvansal gıda maddelerinden de izole edilmiştir. E. sakazakii ile kontamine gıdaların spektrumu hem çiğ, hem de işlenmiş gıdaları kapsamaktadır. E. sakazakii ile kontamine gıdaların proses niteliği kuru/kurutulmuş ürünlerle sınırlı değildir. Hem taze, dondurulmuş, tüketime hazır, fermente ve pişirilmiş gıda ürünleri, hem de gıda hazırlamada kullanılan su ve içecekler E. sakazakii tarafından kontamine edilmiş olarak bulunmuştur (Muytjens ve Kollee 1990, Leclercq ve ark. 2002, Iversen ve Forsythe 2003, Iversen ve Forsythe 2004b, Friedmann 2007).

Baumgartner ve ark. (2009), tüketime hazır ürünlerde yaptığı çalışmada, 23 adet brüksel lahanası, taze baharat ve salatanın 14’ünde (% 60,8), 26 adet baharat ve kuru ot karışımının 7’sinde (% 26,9), 42 adet pudra şekerinin 3’ünde (% 7,1) E. sakazakii izole etmiştir.

Iversen ve Forsythe (2003), E. sakazakii'nin hayvan ve insan bağırsak florasının bir parçası olmadığını öne sürmüştür. iversen ve Forsythe (2004), başka bir çalışmada, 122 ot ve baharatın 40’ında (%37,8) bu bakteriyi izole etmişlerdir. Ayrıca, su, toprak ve sebzelerin bu bakteri için temel çevresel kaynak olduğu bildirilmiştir. (Soriano ve ark. 2001, Leclercq ve ark. 2002, Iversen ve Forsythe 2003, Cruz ve ark. 2004).

Molloy ve ark. (2009) tarafından, 10 adet hamburger köftesinin 3’ünde, 6 adet marulun 2’sinde tespit edildiği bildirilmiştir.

Türkiye’de 2011 yılında yapılan bir araştırmada, 45 adet kıyma numunesinin 2’sinde (% 4,44) ve 20 adet çilek numunesinin 1’inde (% 5) E. sakazakii kontaminasyonu saptanmıştır (Koluman 2011).

Turcovsky ve ark. (2011), 64 adet kırmızı et numunesinin 1’inde, 12 adet sebze numunesinin 1’inde E. sakazakii tespit etmişlerdir.

Bebek Mamalarinda ve Pastorize Sutlerde Sakazakii

Bebek Mamalarında ve Pastörize Sütlerde Sakazakii

E. sakazakii birçok gıdada tespit edilmiş olmasına rağmen, toz bebek mamaları ile kuvvetli bir ilişkisi vardır (Nazarowec-White ve Farber 1997a). Organizma; dünya çapında, toz bebek mamalarından, toz bebek maması bileşenlerinden ve toz bebek maması üretim tesislerinden izole edilmiştir (Nazarowec-White ve Farber 1997a, Van Acker ve ark. 2001, Shaker ve ark. 2007, Iversen ve ark. 2009).

Johler ve ark. (2010); düşük pH şartları altında canlılığını sürdüren izolatlar bulmuşlar ve izolatların pH 4,5’de 24 saatte, yaklaşık 10⁹ kob/ml gelişebildiğini tesbit etmişlerdir. Bu durum, yeni doğanların mide asitliğinin, yetişkinlere göre daha düşük olması dolayısıyla, ağız yoluyla mideye alınan E. sakazakii'nin hayatta kalması açısından önemli bir risk oluşturmaktadır (Maffei ve Nobrega 1975, WHO 2004).

Ayrıca E. sakazakii, toz bebek mamalarında uzun süre dayanıklılık gösterebilmekte ve bebek mamalarında 2,5 yıl depolamadan sonra dahi izole edilen tek organizma olduğu bildirilmiştir. (Riedeli ve Lehneri 2007). Kindle ve ark. (1996), E. sakazakii''nın test edilen diğer mikroorganizmalara (Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Mycobacterium terrae ve Candida albicans) göre toz bebek mamasında daha hızlı geliştiklerini tespit etmişlerdir.

Iversen ve ark. (2004b), E. sakazakifnm toz bebek mamalarında, buzdolabı sıcaklığında depolanma süresi boyunca gelişebildiğini ve bebek beslenme ekipmanlarında da tutunabildiğini bildirmişlerdir. Bu nedenle toz bebek mamalarının depolanma süresinin azaltılmasının önemli olduğu belirtilmiştir.

Muytjens ve ark. (1988), 35 ülkeden topladıkları 141 adet toz bebek mamasının 20’sinde (% 14), 13 ülkede, E. sakazakii bulmuşlardır. Kanada’da yapılan bir araştırmada, 5 farklı firmaya ait 120 adet toz bebek mamasının 8’inde (% 6,67) E. sakazakii tespit edilmiştir (Nazarowec-White ve Farber 1997b). Iversen ve Forsythe (2004), 82 bebek formülünün 2’sinde (% 2,4); 49 sütten kesme mamasının 5’inde (% 10,2) bu bakteriyi izole etmişlerdir. Leuschner ve ark. (2004), 11 ülkeden topladıkları 58 adet bebek formülünün 8 tanesinde (% 13,8) E. sakazakii tespit etmişlerdir. Retaino ve ark. (2006), 6 adet kuru bebek tahılından 2’sinde (% 33); Shaker ve ark. (2007), 8 adet bebek formülünün 2’sinde (% 25) ve 15 adet tahıl bazlı bebek mamasının 2’sinde (% 13,3) bakteriyi izole etmişlerdir. Chap ve ark. (2009), yedi ülkede (Brezilya, Endonezya, Jordan, Kore, Malezya, Portekiz ve Birleşik Krallık) yaptıkları araştırmada, E. sakazakii 136 devam formülünün 1’inde (% 1), 179 diğer bebek formüllerinin 22’sinde (% 12) tespit edilmiştir. Türkiye’de 20 adet bebek mamasında yapılan bir araştırmada, E. sakazakii kontaminasyonu saptanmamıştır (Koluman 2011).

Şimdiye kadar pastörize sütlerde E. sakazakii aranması ile ilgili yapılmış bir çalışma bulunmamaktadır.

Shaker ve ark. (2008), toz bebek mamalarında değişik sıcaklıklardaki sıcak su ile, stres altındaki E. sakazakii'nin termal inaktivasyonu üzerine çalışmışlardır. Su sıcaklığı 70 ^oC’nin üzerine çıktığında, stres altında olmayan organizmalara göre, stresli hücrelerde önemli bir azalma olduğunu göstermişlerdir (yaklaşık 1 log10). Ancak, toz bebek mamaları 80, 90 ve 100 ^oC’deki sularla hazırlandıklarında, önemli bir farklılık olmamıştır.

Gıdaların tüketilmeden önce ısı işleme tabi tutulması, gıda kaynaklı patojenler ile ilgili riskleri azaltan birinci yöntem olarak bilinmektedir. E. sakazakii ise, ısıya dayanıklı olarak bildirilmiştir (Zhou ve ark. 2011). Bununla birlikte, E. sakazakif nin biyofilm oluşturma ve kuru şartlarda canlılığını sürdürme kabiliyeti, bebek formülü fabrikalarında ve sonradan kurutulmuş ürünlerde yaşamını sürdürmesine neden olabilmektedir (Iversen ve ark. 2004b, Grimm ve ark. 2008).

Toz bebek mamalarının üretiminde 3 farklı proses kullanılmaktadır. Bu prosesler; kuru karışım prosesi, yaş karışım prosesi ve her iki prosesin birleşimi olarak gruplandırılabilir. Mikrobiyal kontaminasyon; ısı işlem uygulanmayan vitamin, mineral gibi bileşenlerin toz formuna eklenmesini takiben ve/veya çevresel bulaşmalar ile pastörizasyon sonrasında gerçekleşmektedir. Üretim ortamındaki önemli kontaminasyon kaynakları, kontamine hammadde bileşenlerinin kullanımı yoluyla oluşmaktadır. E. sakazakii kontaminasyonunun; pastörizasyon sonrasındaki aşamalarda, kurutma ve paketleme sırasında ve üretim ortamından kaynaklandığı kabul edilir. Kurutma aşaması sonrasındaki E. sakazakii prevalansı; organizmanın kurutma / ozmotik strese dirençli olabilme yeteneğine bağlıdır (Mullane ve ark. 2006).

Toz bebek mamaları steril olarak üretilen ürünler olmadığından, iç ya da dış kontaminasyon meydana gelmektedir. İç kontaminasyon; mama üretim aşamasında meydana gelen kontaminasyondur. Kurutma işlemi sonrasında eklenen kontamine bileşenler ile, kurutma aşamasından sonraki çevresel işlemler sırasında ya da paketleme öncesinde oluşurken; dış kontaminasyon; mamaların sulandırılması ve hazırlanması esnasında, iyi temizlenmemiş, mama hazırlamada kullanılan blender, kaşık vb. kaplar ile meydana gelebilmektedir (Chenu ve Cox 2009, Mullane ve ark. 2006, Simmons ve ark. 1989, Van Acker ve ark. 2001).

Enterobacter Sakazakii Nedir

Enterobacter Sakazakii Nedir ve Fizyolojik Özellikleri

E. sakazakii; Enterobacteriaceae familyasından, Gram negatif, fakültatif anaerob, peritrik flagellalarıyla hareketli, çubuk şeklinde ve spor oluşturmayan bir bakteridir. E. sakazakii; 1980 yılına kadar „sarı pigmentli Enterobacter cloacae' olarak bilinirdi. E. cloacae ile arasındaki DNA-DNA hibridizasyonu, biyokimyasal reaksiyonları, pigment üretimi ve antibiyotik duyarlılığı farklılıkları baz alınarak, „Enterobacter sakazakii adıyla yeni bir tür olarak adlandırılmıştır. Adını, bu türe yaptığı katkılardan dolayı Japon bakteriyolog Riichi Sakazakii’den almıştır (Farmer ve ark. 1980).

2007 yılında 210 adet E. sakazakii suşunun DNA profilleri ve fenotipik özellikleri incelenmiş ve bu bakterinin taksonomik sınıflandırmasında değişiklik yapılması önerilmiştir. Buna göre, Cronobacter adında yeni bir cins ve 5 tür tanımlanmıştır (C. sakazakii subsp. sakazakii subsp. nov., C. sakazakii subsp. malonaticus subsp. nov., C. turicensis sp. nov., C. duplicensis sp. nov., C. muytjensii) (Iversen ve ark. 2007a). Buna göre E. sakazakii suşlarının tamamı Cronobacter spp. olarak, yeni bir cins adı altında tanımlanmıştır. Bu bakterinin yeni doğanlarda sebep olduğu ölüm oranının yüksekliği nedeniyle, Yunan mitolojisinde yeni doğan bebekleri yutan “Cronos” adındaki tanrıdan esinlenerek “Cronobacter” adı verilmiştir (iversen ve ark. 2008). Bakterinin adı; bilimsel literatürlerde hem Cronobacter spp., hem de E. sakazakii olarak kulanılmaktadır (iversen ve ark. 2008, Chenu ve Cox 2009, Zhou ve ark. 2011). Bundan sonraki kısımlarda anılan bakteri E. sakazakii olarak tanımlanacaktır.

E. sakazakii ve diğer Enterobacteriaceae üyeleri arasındaki temel farklılık, E. sakazakii'’nin D-sorbitol’ü fermente edememesi ve ekstrakromozomal DNA üretebilmesidir (Farmer ve ark. 1980). Bir diğer farklılık ise, a-glukosidaz enzimi için pozitif reaksiyon vermesidir.