Opiyat Bagimliligi

Opiyat Bağımlılığı

Madde bağımlılığının başlıca iki yönü vardır; psişik ve fiziksel yönler. Psişik (psikolojik) yön; maddenin pozitif pekiştiri yapmasına bağlıdır. Kişide maddeyi almaya devam etme arzusu (craving) vardır. Madde alma özlemi kişiyi şiddetli bir madde arama davranışına iter. Madde alımının kontrolü ile ilişkili irade kaybolmuştur. Madde kişiyi kontrol eder hale gelmiştir. Psişik bağımlılığın derecesi kişiye ve maddeye bağlı olarak farklılık gösterir. Fiziksel (fizyolojik) yön de psişik yönden süre ve şiddet olarak bağımsız ama genellikle psişik yöne eşlik eden bir durumdur. Maddenin belirli bir süre vücutta bulunmasına bağlı olarak SSS’deki; nöronlar, reseptörler ve reseptör sonrası olaylarda meydana gelen adaptif değişiklikler sonucu oluşur. Fiziksel komponent aslında bir nöroadaptasyon durumudur. Madde kesilmediği sürece belirti vermez ve fark edilemez. Bu adaptasyon maddeye yanıt niteliğinde olduğu için kontradaptasyon olarak da adlandırılır. Bağımlılık yapıcı maddeler agonist niteliğindedir. Agonist etki ve kontra-adaptif değişiklikler birbirini dengeler ve yeni bir homeostaz oluşur (Sağlam ve ark. 2003).

Opiyat bağımlılığı, opiyat maddelerini uzun süre olarak, tıbbi bir neden olmadan ya da opiyat tedavisini gerektiren tıbbi bir neden olsa bile gereğinden çok daha yüksek ölçülerde kendi kendine almadan duramamaktır (kompulsif davranış). Opiyat bağımlılığı olan kişiler günlük etkinliklerini, bu maddeyi bulmaya ve kullanmaya göre ayarlarlar. Opiyatlar genellikle yasa dışı yollarla elde edilirler (Köroğlu 2009).

Morfin Nedir

Morfin Nedir

Morfin, intravenöz, oral ve cilt altı yollarla kullanılır. Morfinin intravenöz verilmesini takiben maksimum analjezi ancak 20 dakika sonra görülebilir. Bunun sebebi ilacın yavaş penatre olmasıdır. Yavaş absorbsiyon ve çabuk detoksifikasyon sebebi ile morfin oral olarak kullanılmaz. Çabuk tesir ettiği için genellikle cilt altı yol kullanılır. Cilt altına verilen morfinin enjeksiyonu takiben %60’ının ilk 30 dakika içinde absorbe olduğu tahmin edilmektedir. Cilt altına enjekte edildikten 30-60 dakikada beyin dokusundaki konsantrasyonu maksimuma ulaşır. Cilt altı enjeksiyondan sonra maksimum analjezi 1-1,5 saat sonra görülür. Etki süresi intravenöz yoldan verilmesinden daha uzundur. Vücutta morfin dalak, karaciğer ve böbrekler gibi parankimatöz dokularda toplanır. Kan beyin bariyerinden çok az penatre olur (Özden 2004).

Morfinin büyük bir bölümü glukuronik aside bağlanır ve konjuge olarak bağırsaklardan itrah olunur. Pek az kısmı demetilasyon ile detoksike edilir. Morfin plasentadan çocuğa geçer, bu unutulmamalıdır. Morfinin merkezi sinir sistemine etkisi değişik hayvan türlerinde büyük farklılıklar gösterir. Morfin toksik dozlarda beyinin oksijen kullanımını inhibe eder. Fakat çizgili kasların oksidatif metabolizmasını arttırır. 5 -10 mg gibi terapötik dozlarda morfin baş dönmesi, zihinsel bulanıklık ve analjezi meydana getirir. Normal kişilerde morfinin tesiri keyif verici değildir. Normalde disfori, korku ve heyecana sebep olur. Bulantı ve kusma, yüzde kulaklarda ve burunda kaşıntılar görülür. Terapötik dozlarda verilen morfin iradi hareketleri azaltır, uyuşukluk ve uyku yapar. Dikkatini toparlayamaz, adeta sersemlemiş gibi gözükür. Morfinin analjezik, oforik, emetik ve diğer özelliklerinin çoğu serebral korteks, hipotalamus ve medüller merkezler üzerindeki depresyon etkisindendir. Yüksek dozlarda opiyatlar ve analogları da spinotalamik sistemlerindeki sinaptik iletiye inhibe eder. Termoregülatör merkezlere etki ederek vücut ısısını düşürür. Supraoptik nükleusa tesir eden morfin hipofizin antidiüretik hormon sekresyonunu arttırır. Morfin verilmesinden sonra oligüri görülmesi antidiüretik hormon sekresyonunun artmasındandır. Morfin myozis yapar, yani pupilları küçültür. Bu morfinin korteksin okulomotor merkez üzerine inhibitör etkisini kaldırması sonucu olduğu ileri sürülmektedir. Pupillalar üzerine tesiri toleransa tabi değildir.

Morfin, ağrıyı kaldırıcı etkisinden başka, kendini iyi hissetme, kendinden emin olma duygusu(öföri) meydana getirir. Normal kişilerin % 10’unda öföri meydana getirirken, morfin bağımlılarının %80’inde öfori yapar. Morfin solunum merkezini inhibe eder. Bu tesir küçük dozlarda bile görülür. Bunun sonucunda solunum hacmi azalır. Daha yüksek dozlarda Cheyn-Stokes solunum görülür. Morfin intoksikasyonunda O2 inhalasyonu suni solunum yapılmadan hatalıdır. O2 inhalasyonu PCO2’yi düşürür, bu da esasen uyarılma eşiği yükselmiş olan solunum merkezini uyarmaya yetmez ve solunum durur. Morfin öksürük merkezini de inhibe eder. Morfinin kusturucu tesiri bulbusta “kemoreseptör” trigger zon’da meydana gelir. Morfin konstipasyona neden olur. Bu konstipasyon yapıcı etkisinden dolayı asırlar boyunca afyon diyare tedavisinde kullanılmıştır. Üreter ve mesanede spazmlar meydana getirir. Mesane sfinkterini kasması sebebiyle idrar retansiyonuna sebep olur. Vücuttaki bütün sfinkterler morfinin etkisi ile kasılırlar. (Özden 2004).

Opiyat Nedir Opiyatlarin Etkileri

Opiyat Nedir, Opiyatların Etkileri Nelerdir

Opiyatlar karaciğerde metabolize olmakta ve metabolitler idrar ve safra ile atılmaktadır. Atılımın %90’ından fazlası ilk 24 saatte olmakta, ancak metabolitler idrarda 48 saat veya biraz daha fazla görülebilmektedir. Çok uzun etkili bir madde olan metadon bu kurala uymamaktadır. Opiyatlar gastrointestinal sistemden, nazal mukozadan ve akciğerden hızla emilirler. Parenteral uygulamada da kan düzeyi hızla yükselir, alınan doza bağlı olarak intoksikasyon oluşabilir. En yüksek plazma düzeyine 30 dakikada ulaşır, ardından vücut dokularında yoğunlaşır. Bir bölümü ise kan beyin engelini aşar. Plazma düzeyi ile intoksikasyon derinliği doğrudan orantılıdır. Opiyatlar seçici olarak özgül nöronal reseptörlere bağlanır. Bu reseptörler beyinde ve bağırsaklarda bulunur. Bu opiyat reseptörleri doğal opioid peptidlerin (enkefalinler, dinorfin ve endorfin) etkisine aracılık ederler. Opioidler, insan vücudundaki etkilerini Mu (^), Delta (d) ve Kappa (K) opioid reseptörleri denen üç ana reseptör sınıfı üzerinden gösterirler. Opioid reseptörleri beyinde, medulla spinaliste, otonom sinir sisteminin diğer kısımlarında, gastrointestinal sistemdeki sinir pleksuslarında ve beyaz kan hücrelerinde bulunurlar. ^ reseptörleri opioidlerin analjezik etkilerinin büyük kısmından ve solunum depresyonu, öfori, sedasyon, bağımlılık oluşumu ve konstipasyon gibi istenmeyen etkilerinden sorumludur. Opioid analjeziklerin çoğu ^ reseptör agonistidir. Delta reseptörlerinin bağımlılıkla ilgisi yoktur. Periferdeki önemi daha fazla olmakla birlikte, analjezi ile de ilişkili oldukları düşünülmektedir. Enkefalinler periferdeki etkilerini d reseptörleri üzerinden gösterirler. Kappa reseptörleri hem spinal hem de periferik düzeyde analjeziye katkıda bulunurken, endokrin düzenlemeler, disfori, diürez ve sedasyon gibi etkileri de vardır. Ayrıca ^ ve d reseptörlerinin duygudurumu etkileyen sistemlerle ilişkili oldukları düşünülmektedir (Kaplan ve Sadock 2005; Knapp ve ark. 2005; Yaluğ ve ark. 2008).

Opioidlerin en göze çarpan etkileri MSS ve gastrointestinal sistem üzerine olan etkileridir. MSS’deki etkileri analjezi, öksürük refleksinin baskılanması, duygudurum üzerine olan etkileri, tolerans gelişimi, psikolojik ve fiziksel bağımlılıktır. Opioid ilâçların bu etkileri kronik ilâç kullanımını takiben gelişen ve narkotik bağımlılığı denilen istenmeyen yan etkilerinin en büyüğünden sorumludur. Bunun yanında bulantı, kusma, solunum depresyonu, miyozis, ısı regülasyonu ve nöroendokrin sistemle ilgili bir takım değişikliklere de yol açarlar. Nöroendokrin sistemdeki istenmeyen ve önemli bir etkileri, gonadotropin salgıltıcı hormonun baskılanması ve buna bağlı olarak kadınlarda menstrüel düzensizliklere ve erkeklerde testesteron düzeylerinde azalmaya yol açmalarıdır. Diğer taraftan, kortikotropin salgılatıcı hormonu baskılayarak kortizol düzeylerinde azalmaya yol açarlar ve bu da opioidlerin stres ve anksiyete giderici etkilerine aracılık eder. Opioidler, vücuttaki bütün sfinkterleri kasarak konstipasyona ve idrar retansiyonuna da sebep olurlar. Özellikle ^ reseptör agonistleri gastrointestinal pasajı yavaşlattıkları için, diarenin tedavisinde anahtar rol oynayan ilâçlardır (difenoksilat ve loperamid gibi). Ağrı ve ağrı duyusunun algılanması üzerine olan etkileri ise çok güçlüdür. Yeterince yüksek dozlarda majör bir cerrahi girişime izin verecek derecede ağrı duyusunu azaltırlar ancak bu dozlarda derin solunum depresyonu yaptıklarından mekanik solunum desteğine ihtiyaç vardır. Opioidlerin yaygın kullanım alanı olan analjezik etkileri için çok daha düşük dozları yeterlidir (örneğin 10 mg morfin). Böyle düşük dozlarda bilinç düzeyinde değişikliğe yol açmaksızın sâdece ağrıyı dindirici etkileri ortaya çıkar (Kaplan ve Sadock 2005). Opioidler analjezik dozlarda kullanıldıklarında duygudurum üzerine de etki gösterirler. Bu sebeple, hastanede yatan hastalardaki depresif semptomları ve anksiyeteyi azaltmak gibi tranklizan etkileri için de tercih edildikleri görülmektedir. Opioid bağımlılarında duygudurumda bir elevasyon ve özgüven artışı yaparken, ilk kez opioid alan bir kişide sersemlik ve bilinç bulanıklığı gibi hoşa gitmeyen etkileri olabilir. Bazı kişilerde öfkeyi ve paranoid fikirleri baskılayan bir etki yaparlar (Knapp ve ark. 2005; Yaluğ ve ark. 2008).

Opioidlerin noradrenerjik ve dopaminerjik sistem üzerine de etkileri vardır. opioid agonistler, beyinde noradrenerjik nöronların merkezi olan lokus seruleustaki aktiviteyi baskılarlar ve muhtemelen anksiyete giderici etkilerini bu yoldan yaparlar.

Ustun Yetenekli Cocuklarda Ruh Sagligi ve Hastaliklari

Üstün Yetenekli Çocuklarda Ruh Sağlığı ve Hastalıkları

Ruh sağlığı, kişinin kendi kendisiyle ve çevresiyle sürekli bir denge ve uyum içinde olmasıdır. Ruh sağlığı da beden sağlığı gibi koşullara göre değişip bozulabilir. Ruh sağlığı bozulan kişi genellikle duygu, düşünce ve davranışlarında değişik derecelerde tutarsızlık, aşırılık, uygunsuzluk, yetersizlik gibi özellikler gösterir. Ruh sağlığı yerinde olan kişilerde de tutarsız, uygunsuz, aşırı ve yetersiz davranışlar görülebilir ancak hasta sayılabilecek kişide bu özelliklerin sürekli ya da yineleyici olması, bireyin verimli çalışmasını bozması veya kişiler arası ilişkilerini bozması gibi nitelikleri taşıması gerekir.

Ruh sağlığının göstergesi olarak bireyin yaşadığı ortama sağlıklı uyumu sosyal- duygusal ihtiyaçları ortaya çıkarır. Bu ihtiyaçlar bireyin kendi içindeki ve kişiler arasındaki iyi olma durumunu ve başarısını tanımlamakla birlikte, kişinin kendini ve diğerlerini anlamasını ve duygularını düzenleyerek rahatça ifade edebilmesini içerir.

Üstün yetenekli çocuklar bilişsel olarak üstün olmalarına karşın, fiziksel ve duygusal gelişimlerinde yaşlarına uygun özellikler gösterebilirler. Ancak farklı ve üstün bilişsel özellikleri, sosyal ve duygusal olarak da farklı ihtiyaçlara sahip olabileceklerini düşündürmektedir.

Üstün yetenekli çocukların sosyal olarak daha fazla izole oldukları ve yaşıtlarının sosyal fikirlerine daha az duyarlılık gösterdikleri, çevrelerine ve topluma daha az uyum sağladıkları düşünülmektedir (46). Bu çocuklar, bilişsel gelişimine oranla daha az gelişmiş bir afektif ve psikomotor gelişim gösterirler. Bu durum içsel uyumsuzluk (internal dyssynchrony) olarak adlandırılır. Diğer çocuklarla karşılaştırıldığında farklı gelişimsel becerilerin olgunlaşma ritmi arasındaki tutarsızlıkların, üstün yetenekli çocukların yaşadığı sosyal uyumsuzluğa yol açabileceği öngörülmektedir. Bunun yanında ebeveyn ve öğretmenlerin aşırı ve gerçekçi olmayan beklentileri, yoğun ilgileri çocuğun yetenek ve öğretimi arasındaki uyumsuzluk, akran ilişkilerinde deneyimlenen güçlükler, sosyal çevre tarafından anlaşılmada zorluk, acelecilik ve dürtüsellik gibi nedenlerden dolayı davranışsal, duygusal problemlerinin ortaya çıkabileceği düşünülmektedir. Bunların yanında öğrenmede yetersizlik yüksek sınav kaygısı ve genel kaygı düzeyi, somatizasyon depresif semptomların eşlik ettiği özgüven eksikliği, dikkat eksikliği, hiperaktivite bozukluğu, yeme bozukluğu, davranış sorunları, duygudurum bozukluğu, Asperger Sendromu gibi ruhsal sorunların daha fazla görüldüğü saptanmıştır.

Enç ve arkadaşları (1975) üstün yetenekli çocukların uyum sorunlarını açıklamaya yönelik bir takım etmenleri belirtmişlerdir. Enç ve arkadaşlarına (1975) göre; aileler üstün yetenekli çocukların yeteneklerini olduklarından daha az görmekte; çocuğun zeka seviyesi arttıkça eğitmenlerin çocuğun zekasını ve yeteneğini fark etmeleri güçleşmekte; akranlarından farklı tavırlara sahip olan üstün yetenekli çocuk, yetişkinler tarafından normal dışı olarak değerlendirilebilmekte ve üstün yetenekli çocukların öğrenmeleri daha kolay olduğu için dersleri kolay kavrayıp uygulanan programı sıkıcı bulabilmektedirler. Bu çocuklarla ilgilenecek görevlilerin üstün yetenekli çocukların karakteristik özelliklerinin farkında olmaları ve onları anlayabilmeleri büyük önem taşımaktadır.

Üstün yetenekli öğrencilerin aile içindeki, sosyal ortamlardaki, sınıfaki ve normal gelişim gösteren öğrencilerle veya kendileri gibi üstün yetenekli akranlarıyla birlikte oldukları farklı ortamlardaki sosyal-duygusal ihtiyaçlarının saptanması, sorunlar ortaya çıkmadan önce çözülebilmesini sağlayacaktır.

Yasam Kalitesi Ne Demektir

Yaşam Kalitesi Ne Demektir?

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)’nün 1948’de, sağlığı "yalnızca hastalığın bulunmayışı değil, fiziksel, ruhsal ve sosyal olarak tam bir iyilik hali" olarak tanımlamasından sonra, sağlıkla ilişkin iyilik halinin ölçülebilmesi için, yaşam kalitesi kavramı ortaya çıkmış ve büyük bir önem kazanmıştır. Mendola ve Pelligrini yaşam kalitesini “bireyin algıladığı bedensel kapasite sınırları içinde başardığı tatmin edici sosyal durum” olarak tanımlarken, DSÖ yaşam kalitesini “bireylerin içinde yaşadıkları kültür ve değerler sistemindeki kendi yaşam algıları” şeklinde tanımlamıştır.

Bir başka ifadeyle yaşam kalitesi, belirli yaşam koşullarında bireysel tatmini etkileyen rahatsızlıkların bedensel, ruhsal ve sosyal etkilerine günlük yaşamda verilen bireysel yanıt olarak ifade edilebilir. Bu açıdan yaşam kalitesi kişinin fiziksel fonksiyonlarını, psikolojik durumunu, aile içindeki ve dışındaki sosyal ilişkilerini, çevre etkilerini ve inançlarını da kapsamaktadır. Bu nedenle yaşam kalitesi kavramı çok boyutludur ve zaman içinde değişim gösterebilir; daha çok bireylerin beklentileriyle ve yaşantısıyla ilişkilidir.Yaşam kalitesinin değerlendirildiği ilk araştırmalar 1973’de yayınlanmış, son yıllarda ise başta yeni programların ve tedavilerin maliyet kulanım analizlerinde olmak üzere, sayıları giderek artmıştır.

Yaşam kalitesini değerlendirirken nesnel ve öznel alanlarının olduğunu bilmek gerekmektedir. Nesnel değerlendirmede çocuk ve ergenin neler yapabildiği, yaşam koşulları, çevre ve okul işlevselliği, sosyal ilişkileri değerlendirilmektedir. Öznel değerlendirmede ise çocuk ve ergenin fiziksel, duygusal ve sosyal işlevselliği göz önüne alınmaktadır. Çocuk ve ergenin yaşam kalitesini en doğru biçimde anlayabilmek için hem ebeveynin hem de çocuk ve ergenin değerlendirmesi göz önünde bulundurulmalıdır.

Yaşam kalitesinin kapsadığı çocuk ve ergenin nesnel ve öznel alanların herhangi birinde meydana gelen sorunların yaşam kalitesi düzeyini etkileyebileceği düşünülmektedir. Üstün yetenekli çocukların duygusal ve sosyal alanda sorunlarla karşılaştıkları bilinmektedir. Bu açıdan üstün yetenekli çocukların akranlarına oranla daha çok karşılaştıkları ve yaşam kalitelerini etkileyebilecek sorunlarla ilgili belli alanlar aşağıda ele alınmıştır.

Ustun Yetenekli Cocuklarin Ozellikleri

Üstün Yetenekli Çocukların Ayırt Edici Özellikleri

Üstün yetenekli çocukların fiziksel ve zihinsel gelişimleri, ilgileri, öğrenme özellikleri, okul başarıları, kişilik özellikleri ve uyum becerileri gibi pek çok alanda incelemeler yapılmış ve yapılmaya devam edilmektedir (19). Bu çalışmaların temelinde üstün yetenekli çocuğu erken dönemde tanılamak yatmaktadır. Üstün yetenekli çocukların erken yaşta belirlenmesi, yeteneklerini geliştirmek için ihtiyacı olan destek eğitimi alması ve uygun çevresel düzenlemelerin yapılması açısından büyük önem taşımaktadır. Bu çocukların erken dönemde gözlenen özellikleri şu şekilde sıralanabilmektedir:

Bebeklikte olağan olmayan düzeyde ataklık

Uzun dikkat süresi

Yüksek etkinlik düzeyi

Uykuya daha az ihtiyaç duyma

Gelişimsel dönüm noktalarına daha hızlı ilerleme

Keskin gözlem yapma

Aşırı merak duyma

Olağ anüstü bellek

Erken ve olağanüstü dil gelişimi

Yüksek derecede öğrenme yeteneği

Aşırı duyarlılık

Problem çözme becerisi

Mükemmeliyetçilik

Ustun Yetenekli Cocuklar Hakkinda Bilgiler

Üstün Yetenekli Çocuklar Hakkında Temel Bilgiler

Üstün yeteneklilik, beklenilenden daha bilgili olmayı (yüksek zeka), akademik ve liderlik kabiliyeti, yaratıcılık ve sanatsal kabiliyeti içermektedir. Üstün yetenekli çocuk ve gençler genellikle yüksek IQ ve daha iyi matematik ve mantıksal performansa sahip olarak kabul edilir. Bilişsel yetenekli gençler iyi hafıza, hızlı ve etkin işlemleme, üç boyutlu zihinsel düşünebilme, yaratıcılık problem çözme bellek işlevlerinde üstün beceriler gibi etkinlikler olan bilişsel işlerde iyi performans gösterirler.

Üstün yetenekli çocuklar için çok farklı tanımlamalar kullanılmaktadır: “Harika çocuk”, “akıllı çocuk”, “üstün zekalı çocuk”, “dahi çocuk”, “özel çocuk”, “zeki çocuk”, “yüksek düzeyde yetenekli”, “yüksek düzeyde potansiyele sahip çocuk” bu farklı tanımlamalardan bazılarıdır. Kullanılan bu terimlere bakıldığında “özel yetenek” ve “zeka” kavramları dikkat çekmektedir.

Amerika Birleşik Devletleri’nde 1977 yılında toplumda “üstün zekalı” ve “üstün yetenekli” kavramları arasındaki karışıklıkları önlemek amacı ile bu alanda yeterli ve yetkili kişilerden olu şan Eğitim Komisyonu (USOE), üstün yeteneği şu şekilde tanımlamışt ır: “Seçkin yeteneklerinden dolayı yüksek seviyeli iş yapmaya yeterli olduğu bu alanda profesyonel olarak bilinen kimseler tarafından belirlenmiş çocuk, üstün yetenekli çocuktur” .

1991 yılında toplanan Milli Eğitim Bakanlığı Özel Eğitim Konseyi, Üstün Yetenekli Çocuklar ve Eğitimleri Komisyonu Raporu’nda, “üstün zeka” ve “üstün özel yetenek” kavramlarını “üstün yetenek” başlığı altında toplanmış ve şu şekilde tanımlanmıştır: “Üstün yetenekliler, genel ve/veya özel yetenekleri açısından yaşıtlarına göre yüksek düzeyde performans gösterdiği konunun uzmanları tarafından belirlenmiş kişilerdir.” Üstün yetenekliler, bu yeteneklerini geliştirmede normal eğitim programlarının yetersiz kaldığı, kendi ilgi ve yetenekleri doğrultusunda farklılaştırılmış programlara gereksinim duymaktadırlar.

Renzulli (1986) üstün yetenekliliği şu şekilde tanımlamıştır: Üstün yeteneklilik, insanın üç temel özelliği arasındaki ilişkiden oluşur, bunlar‘üst düzey yetenek’, ‘yaratıcılık’ ve ‘motivasyon’ dur. Üstün yetenekli kişiler bunların birleşimini geliştirme yeteneğine sahip ve bunları insan performansının değerli alanlarından bir ya da bir kaçına uygulayabilen insanlardır (15). Renzuli (6)’ nin tanımı üç temel özellik üzerinde durmaktadır:

-Yetenek

Genel Yetenek

Özel Yetenek

-Yaratıcılık

-Motivasyon

Birinci temel özellik içerisinde yer alan genel yetenek soyut düşünebilme, sözel ve sayısal akıl yürütme, uzaysal ilişkiler, bellek ve sözcük dağarcığını iyi işlemleme ve yeni durumları şekillendirme, bilgi işlemlemeyi hızlandırma, yeni bilgilerin hızlı, sağlıklı ve seçici olarak hatırlanmasına ilişkin kapasitedir. Özel yetenek ise belirli bir problem, çalışma alanı ve benzerlerine karşı yüksek düzeyde ilgi, heves, hayranlık, bağlılık duyma kapasitesi; sebatkar, azimli, sabırlı, kararlı olma, çok çalışabilme ve kendini belirli bir işe adayabilme kapasitesi; önemli bir işin üstesinden gelebileceğine ilişkin bireylerin kendine olan inancı, güveni, aşağılık duygusundan arınmış olması; belirli alanlardaki önemli sorunları görebilme ve gelişmelere ayak uydurabilme yeteneği; bireyin çalışmalarında yüksek standartları belirlemesi ve dıştan gelen eleştirilere açık olması; estetiğe dayanan zevk, kalite ve mükemmellik anlayışı ile yaklaşması gibi özellikleri içermektedir. İkinci temel özellik olan yaratıcılık, düşüncenin akıcılık, esneklik ve özgünlüğü; deneyime açık olma; yenilik ve değişikliğe karşı alıcı olma; ayrıntıya, düşünce ve maddelerin estetik niteliklerine duyarlı olma gibi özellikleri içermektedir. Üçüncü temel özellik olan motivasyon ise, güçlü bir benliğe ve sezgiye sahip olma, kendini olumlu algılama, kişisel çekicilik ve cesaret sahibi olma ve bunlara ek olarak sosyo-ekonomik ve kültürel düzeyin elverişliliğinin sağlanması, ilgi alanlarının yeterli düzeyde olması, olumlu modellerin bulunması gibi bireysel ve çevresel öğeleri tanımlamaktadır.

Yeme Bozukluklari ve Beden

Yeme Bozuklukları ve Beden

Beden imajı kişilerin kendi fiziksel görünümleri hakkında ne düşündüklerini, ne hissettiklerini ve nasıl davrandıklarını temsil eden; algısal, afektif ve kognitif komponentleri olan çok boyutlu bir yapı olarak tanımlanır. Beden imajının kavramsal açıdan farklı iki bileşeni mevcuttur. Birincisi, bireylerin fiziksel görünümleri hakkındaki değerlendirmelerine dair düşüncelerini ve inançlarını tanımlar. İkincisi ise bireyin görünümü hakkında giriştiği davranışları tanımlar.

Beden görünümünden hoşnutsuz olmak, kişinin bedeni ile ilgili bir öz- değerlendirmedir ve özellikle kadınlarda yaygın görülen bir durumdur. Bazı araştırmalarda kadınların %50’sinin görünümlerinden memnun olmadığı, bu memnuniyetsizliğin sadece genç kadınlarda değil, yaşlı kadınlarda da mevcut olduğu gösterilmiştir. Ancak beden görünümü memnuniyetsizliğinin sadece kadınları etkilemediği, her iki cinsiyette de var olduğu bilinmektedir. Kadınlardaki beden memnuniyetsizliğinin yaştan bağımsız olarak bir takım olumsuz sonuçları dikkati çekmektedir. Yapılan çalışmalarda olumsuz beden algısının düşük kendilik saygısı ile ilişkili olduğu, olumsuz beden algısı ve bedenden memnuniyetsizliğin depresyon, anksiyete ve bozulmuş yeme gibi birçok farklı alandan psikopatoloji için risk faktörü olduğu gösterilmiştir.

Güzellik idealleri ve “ideal beden” kavramı zaman içinde ve kültürler arasında değişiklik göstermiştir. Geçmişte zenginliğin, asaletin ve doğurganlığın sembolü şişman kadın, zamanın algısında “güzel” olarak nitelenirken; 20. yüzyılda güzellik kaybedilen kilolarla orantılı olarak değerlendirilmektedir. Günümüz için yeni olan, inceliğin büyüleyiciliğinin tüketim toplumlarında baş tacı edilmesi, bunun bir değere dönüştürülmesidir. Postmodern dönem ile birlikte tüketim olgusunun içeriği de değişmiştir. Maddi nesnelerin tüketimi yerini imajların ve markaların tüketimi şeklindeki seyirlik tüketime bırakmıştır. Tüketilen şey maddi varlıkların simgeleri ve imajlarıdır. Reklamlarla yayılan imajlar insanların tüketme arzularını harekete geçirmektedir. Tüketim toplumlarında “beden” bir proje haline getirilmiştir. “İdeal beden” söylemleriyle kuşatılan kadınlar, kendilerinde eksik gördükleri yanları gidermeye ve fazla gördükleri kilolarından kurtulmak için çeşitli yollar aramaya koyulmuştur. Kapitalist sistemin devamlılığını sağlama araçları olan moda, medya, sinema ve müzik endüstrileri bireylerin bedenleri üzerinde çalışmaya devam etmektedir. “Zayıflık ideali”ne yönelik sosyokültürel baskıların özellikle bu tür mesajlar konusunda hassas olan ergenlerde beden imajı üzerine ciddi etkileri olduğu bildirilmiştir (201). Kadınların stereotipik biçimde feminen olma olarak tanımlanan rolleri benimsemeye toplum tarafından teşvik edilmesi yeme bozukluklarının gelişmesine ve ilerlemesine katkıda bulunmaktadır. Beden algısındaki değişimler, kitle iletişim araçlarının artışı ve küreselleşme ile birlikte artık sadece Batı ülkelerinin sorunu olmaktan çıkmış, dünya genelinde ortak özellikler gösterir olmuştur.

Beden görünümü memnuniyetsizliği, ailenin zayıf olmaya verdiği önem nedeniyle yeme bozukluklarına yol açabilecek bir diğer mekanizma olabilir. Görünüme odaklı ve nasıl göründüğü ile fazla ilgili olan ailelerde yetişen kızlar, görünümleri ve bu görünümün toplumsal ve ailesel standartlara yeterince uyup uymadığı konularıyla daha ilgili ve bu yönden daha kaygılı olabilirler. Bu ailelerde ebeveynler kendi beden imajı memnuniyetsizliklerine bağlı olarak görünümlerine daha fazla odaklanıyor ve kızlarına da zayıf görünmeye önem verdikleri mesajını iletiyor olabilirler. Araştırmalar annelerde beden imajı memnuniyetsizliği ve bozulmuş yeme davranışlarının kızlarında beden imajı memnuniyetsizliği artışı ile ilişkisini göstermektedir.

Çocukluk ve ergenlik yıllarında aile üyelerinin beden görünümü ile ilgili dalga geçme ya da eleştirme davranışlarının, erişkinlikte beden imajı hoşnutsuzluğunu arttırdığı gösterilmiştir. Ebeveynler tarafından böyle bir tutuma maruz kalmanın bedenden memnun olmama, kendini başkalarıyla karşılaştırma, zayıflık idealini içselleştirme, gıda alımını kısıtlama, bulimik davranışlar, kendilik saygısında azalma ve depresyon için anlamlı bir yordayıcı olduğu saptanmıştır.

Cocukluk Caginda Yeme Bozukluklari

Çocukluk Çağında Yeme Bozuklukları

Dünya Sağlık Örgütü, çocuk istismarı ve çocuğa karşı kötü muameleyi; “sorumluluk, güven ve yetenek ile ilgili genel durumunda çocuğun sağlığına, yaşamına, gelişimine ve değerine zarar verebilen, fiziksel ve/veya duygusal kötü davranışı, ihmali, her türlü ticari çıkar için çocuğun kullanılmasını içeren davranışlar olarak tanımlamaktadır (WHO, 1999).

Çocuk istismarı yüzyıllardır bilinen, ortaya çıkan rakamlardan çok daha yüksek oranda olduğu düşünülen, tekrarlayabilir nitelikte, fiziksel ve ruhsal yaralanmaya neden olan, dolayısıyla tıbbi olduğu kadar sosyal yönü de bulunan bir halk sağlığı sorunudur.

Yeme bozukluklarının etyopatogenezi oldukça karmaşık olmakla birlikte tek bir neden tespit edilememektedir. Biyolojik, psikolojik ve çevresel etkenlerin biraradalığına inanılmaktadır. Çevresel etkenler içinde travmatik yaşam olaylarının yeme bozukluğu üzerine etkilerini inceleyen çok sayıda çalışma mevcuttur.

2007 yılında Brewerton tarafından yapılan gözden geçirmede, travma ile yeme bozuklukları arasındaki ilişkinin ana hatları şu şekilde özetlenmiştir:

Çocukluk çağı cinsel istismarı yeme bozuklukları için nonspesifik bir risk faktörüdür

Yeme bozukluğu ile ilişkili travmatik olaylar cinsel istismar kadar diğer istismar ve ihmal türlerini de kapsar

Bulimik hastalarda travmatik yaşam olayları non-bulimiklerden daha fazladır

Tekrarlayan travmatik yaşantılar ile yeme bozuklukları arasında bağlantı mevcuttur.

Travmatik yaşantı varlığında yeme bozukluğu beliritlerinin daha şiddetli olması şart değildir.

Travmatik yaşantı varlığında ek tanılar (özelikle TSSB) daha sıktır.

Kısmi TSSB varlığı bulimik semptomlar için bir risk faktörü olabilir.

YB belirtilerinde tam düzelme sağlanabilmesi için travma öyküsünün çalışılması gereklidir.

Etyopatogenezi aydınlatma çabaları içerisinde son yıllarda stres- hipotalamopituiteradrenal aks (HPA)- yeme bozuklukları ilişkisi üzerinde de çalışılmakta, akut ya da kronik olarak gelişen yaşam olaylarının yeme bozukluklarını başlatma ya da sürdürme etkilerine odaklanılmaktadır.

Stres sisteminin ana kontrol merkezi hipotalamus ve beyin sapındadır. Kortikotropin salgılatıcı hormon (CRH) salgılayan parvosellüler nöronlar, arginin vazopressin (AVP) salgılayan nöronlar (hipotalamusun paraventriküler nükleusunda yer alır) ile lokus cereleus ve norepinefrin sistemi bu yapının bileşenleridir.

HPA aksının ana düzenleyicisi akut ya da kronik olarak meydana gelen stresli yaşam olayları ardından salınan CRH’dır. CRH, anterior hipofizden adrenokortikotropin hormon (ACTH) salınımını uyarır, ACTH ise surrenal korteksten başlıca kortizol olmak üzere glukokortikoid hormonların salınımını uyarır. CRH ile birlikte AVP de, ACTH salınımında sinerjistik etki gösterir. ACTH’ın ana hedef yeri surrenal kortekstir. Gerek surrenal medulladan salınan, gerekse sistemik dolaşımda bulunan diğer hormon ve sitokinler ile, surrenal korteksin otonomik innervasyonu da kortizol salınımının düzenlenmesinde görev alırlar (246).

HPA aksındaki fonksiyon bozuklukları; depresyon (247), anksiyete (248), OKB (249), TSSB (250) ve şizofreni gibi birçok psikiyatrik hastalıkta bildirilmiştir (251).

Travmatik yaşam olaylarına cevapta ve AN’de HPA aksında hiperaktivite olduğu gösterilmiştir (246, 252, 253). Ayrıca TSSB’de amygdalada aktivite artışı olduğu gösterilmiş, bu durum anormal korku koşullanması ve emosyon disregülasyonu ile ilişkili bulunmuştur. YB’da amygdala aktivitesi direk olarak araştırılmamış olmakla birlikte Javanovic ve arkadaşları tarafından yapılan bir araştırmada AN’de “atipik amygdala hiperaktivitesi” tespit edilmiştir (254).

Bu bulgular, erken dönemde stres maruziyetinin HPA aksında hiperaktivite ile sonuçlandığını, uzun dönem stres maruziyetinin ise anormal korku cevabı ve emosyon regülasyonunda görev alan amygdalada yapısal yahut işlevsel değişiklikler olabileceğini düşündürmektedir.

İnsanlarda yeme davranışının emosyonel değişimlerden etkilendiği ve farklı psikolojik yapılanma gösteren bireylerde değişiklik gösterdiği düşüncesi yaygın olarak kabul görmektedir. Yeme bozukluğu hastalarına bakıldığında hastalık başlangıcından önce, kontrollere kıyasla daha fazla travmatik yaşam olayı tarif ettikleri görülmektedir. Hem erken dönem, hem de hastalık öncesi süreçte yaşanan travmatik deneyimlerin YB ve obezitenin başlangıcı için risk faktörü olduğu düşünülmektedir.

Bu bölümde çocukluk çağı istismarları ve yeme bozuklukları ile ilişkisi; cinsel, fiziksel ve duygusal istismar başlıkları altında tartışılacaktır.

Cocuklarda Uyku Sorunlari Tanisi

Çocuklarda Uyku Sorunlarının Tanısı

DEHB ile uyku problemleri arasındaki ilişkinin tanımlanması DEHB’li çocukların tam olarak tedavi edilmesi açısından oldukça önemlidir. Klinisyenler DEHB’li çocukları dikkatli hikaye alarak ve uyku işlevini değerlendirerek taramalıdır. Uyku sorunlarının tanımlanmasına yardımcı olmak için pek çok yöntem mevcuttur; ebeveyn ve çocuk ölçekleri, klinik görüşmeler, uyku günlükleri ve objektif uyku testleri.

Çocuklarda uyku sorunlarını değerlendirmek için bazı ebeveyn-çocuk ölçekleri geliştirilmiştir. Bunlar arasında Uyku Rahatsızlık İndeksi, Uyku Bozuklukları Ölçeği, Çocuklar için Uyku Rahatsızlık Ölçeği, Çocuklarda Uyku Ölçeği (ÇUÖ) ve Çocuklar için Uyku Alışkanlığı Ölçeği (ÇUAÖ) yer alır. Bu ölçeklerden Çocuklarda Uyku Ölçeği (ÇUÖ) ve Çocuklar için Uyku Alışkanlıkları Ölçeği (ÇUAÖ) ‘nin Türkçe geçerlik ve güvenirlik çalışması bulunmaktadır.

ÇUÖ, poliklinik şartlarında bozulmuş uyku semptomlarını değerlendirmek amacıyla geliştirilmiştir. Uyku bozukluklarını gösteren gece ve gündüz davranışlarını (uykusuzluk, gündüz uyku hali, gece terörü, horlama, yatma direnci, uyku hijyeni ve uykuda solunum bozukluğu) değerlendirir. Polisomnografi çalışmaları ÇUÖ’nün tıkayıcı uyku apnesi, periyodik bacak hareketi bozukluğu ve huzursuz bacak sendromunda kullanımını desteklemektedir.

ÇUAÖ, okul çağı çocukları için tasarlanmış ebeveyn bildirimlerine dayanan bir tarama ölçeğidir. Bu yaşta yaygın uyku bozukluklarını üç başlıkta inceleyerek üzerinde durur: dissominalar (uykuya dalma veya uykuya devam etmede güçlük), parasomnialar (uyurgezerlik/uykuda konuşma, gece terörü, gece altını ıslatma, huzursuz bacak sendromu, vb.) ve uykuda solunum bozukluğu. ÇUAÖ bu çocuklarda sık görülen medikal veya davranışsal tabanlı farklı uyku sorunlarını tanımlayabildiği için özellikle DEHB’li çocukları değerlendirmede yararlı olabilir.

Polisomnografi (PSG), başta uykuda solunum bozuklukları olmak üzere pek çok uyku bozukluklarını saptamak için kullanılan kayıt ve metot tekniklerinin genel ismidir. PSG ile uyku sırasında çok sayıda fizyolojik parametre, genellikle bütün gece boyunca, devamlı olarak belli bir periyotta ve eş zamanlı olarak kayıt edilir. Elektroensefalogram (EEG) ile beyin aktivitesi, elektrookülogram ile göz hareketleri, elektromiyogram ile kas hareketleri, EKG ile kalp ritmi, puls oksimetri ve nazal ve oral hava akımı ile solunum fonksiyonları değerlendirilir Günümüzde PSG tıkayıcı uyku apne sendromu (TUA) ve diğer uyku bozukluklarının tanısında altın standart testtir. PSG bu iş için düzenlenmiş uyku laboratuvarında, deneyimli teknisyen gözetiminde gerçekleştirildiğinden kolay ulaşılabilir bir yöntem değildir. Standart PSG için olgunun bir gece uyku laboratuvarında kalarak uyku kayıtlarının alınması gereklidir. Çocuklarda PSG daha zor uygulanır ve daha fazla teknik uzmanlık gerektirir. Pediyatrik uyku merkezi sayısı daha az olduğu için çocuklar açısından PSG testine ulaşmak daha zordur. Son yıllarda çocuklara daha uygun, daha ucuz ve evde yapılabilen PSG testleri geliştirilmiştir.

Aktigrafi, uyku sırasında fizik hareketlerini değerlendirmek için hareket bilgilerini depolayan saat benzeri bir aktigraf kullanır. Aktigrafi insomnia, sirkadiyen ritim uyku bozuklukları ve huzursuz bacak sendromunun klinik değerlendirilmesi için kullanılır. Ayrıca farmakolojik ve davranışsal tedavilerin etkinliğini değerlendirmek için kullanılabilir. Aktigrafi uyku başlangıç zamanı ve uyanma gibi uyku referans zamanlarını ölçmede PSG kadar doğru sonuçlar vermez. Buna rağmen PSG’nin dezavantajları göz önünde bulundurulduğunda aktigrafi kullanımı giderek artmaktadır. Aktigrafinin kullanımı basit ve kolaydır. Çocuğun doğal uyku ortamında bulunması ve geceden geceye farklılıkları önleyen pek çok gecede kayıt alınması aktigrafinin avantajlarındandır.

Huzursuz Bacak Sendromu ve Hareket Bozuklugu

Huzursuz Bacak Sendromu ve Periyodik Hareket Bozukluğu

Huzursuz bacak sendromu (HBS); genellikle bacaklarda görülen ‘karıncalanma’, ‘iğne batması’, uyuşma hissi’ gibi değişik şekillerde ifade edilen huzursuzluk hissi, bu hislerin giderilmesi için bacakları hareket ettirme dürtüsü ile karakterize, dinlenme sırasında ya da hareketsiz iken artan bir hareket bozukluğudur. Bu durumun dinlenme sırasında, özellikle de gece yatarken ortaya çıkması uyku bozukluklarına ve yaşam kalitesinin bozulmasına neden olmaktadır.

Etyolojisinde genetik ve çevresel faktörler rol oynar. HBS, otozomal dominant bir hastalıktır. Özellikle demir eksikliği ve spesifik beyin yolaklarında azalmış dopamin aktivitesinin semptomların gelişmesinde önemli faktör olduğu düşünülmektedir. HBS için tek bir tanı testi yoktur, tanı klinik özelliklere ve tanısal ölçütlere göre konulur. Bu nedenle HBS tanısı için çeşitli kriterler geliştirilmiş ve çocuklara göre düzenlenmiştir. 2002 yılında Amerikan Ulusal Sağlık Enstitüsü tarafından kabul edilmiş "çocuklar için HBS kriterleri” oluşturulmuştur.

HBS ile Periyodik Ekstremite Hareket Bozukluğu (PEHB) %80 oranda birliktelik gösterirler. HBS tanısı klinik olarak konulurken Periyodik Ekstremite Hareket Bozukluğu tanısı polisomnografi ile konulur. Uykuda periyodik kol ve bacak hareketleri, PSG’de sıklıkla NREM uykuda görülen en az ardışık 4 hareketin görüldüğü 0,5-5 sn süreli ortalama 20-40 sn aralıklarla gelen stereotipik kol ve bacak hareketleri ile karakterize PSG bulgusudur. PSG’de periyodik bacak hareketi sayısı ve indeksi (PLMİ) >5 klinik olarak anlamlıdır ve HBS tanısını destekleyici niteliktedir.

Demir eksikliği anemisi, dopamin eksikliği, hipotroidi ya da kronik metabolik hastalığı olanlarda HBS ve periyodik ekstremite hareket bozukluğu belirtileri ortaya çıkabilmekte ve HBS’ye neden olan etkenlerin tedavisi ile HBS belirtilerinde tamamen düzelme sağlanabilmektedir.

HBS ve PEHB çocukluk çağında artan sıklıkta tanı almaktadır ve -7r\ prevalansı %2 olarak bulunmuştur. HBS erişkinlerde yaygın olarak bulunmasına karşın bunların %38’i semptomların 20 yaşından önce, %10’u 10 yaşından önce başladığını bildirmiştir.

Uyku Teroru (Pavor Nokturna) Nedir

Uyku Terörü (Pavor Nokturna)

Genellikle 5-7 yaş arasında görülür. Okul çağı çocuklarında sıklık %1-6 iken ergenlik döneminde sıklık azalır ve erişkinlik döneminde %1’in altına düşer. Uyku terörü tanısı alan çocukların birinci derece akrabalarında parasomnia tabloları görülme riski 10 kat daha fazladır. Her iki cinsiyette eşit orandagörülür.

Uykunun ilk saatlerinde, gecenin ilk 1/3’lük kısmında ortaya çıkan çığlık atma ve ağlamanın eşlik ettiği, yoğun korku ile birlikte pupil dilatasyonu, terleme, taşikardi ve takipne gibi otonomik belirtiler ve davranışsal değişikliklerle karakterize gürültülü bir tablodur. Başlangıçtan sonra çocuk konfüze ve ajitedir. Genellikle 15 dakika içinde tam bir uyanıklık hali oluşmadan tablo yatışır ve ertesi sabah çocuk bu tabloyu hatırlamaz. Böyle çocukların çoğunda EEG normaldir.

Uykuda kabus bozukluğu, epilepsi ve SSS’nin organik hastalıkları ayırıcı tanıda akılda tutulması gerekli hastalıklar arasındadır.

Tedavide yatak odasının güvenliğinin sağlanması gibi genel önlemlerin yanında özellikle imipramin olmak üzere antidepresanların yararlı olduğu bildirilmiştir.

Uyurgezerlik

NREM uykusu sırasında, özellikle gecenin ilk 1/3’lük kısmında ortaya çıkan ani motor aktivite ile karakterize bir tablodur. Yaygınlığı %2.5-5 dolaylarındadır. Çocukların %25-30’unda uyurgezerlik görülür. 5 yaş civarında başlar, 12 yaş civarında en yüksek görülme sıklığına ulaşır. 15 yaşından sonra genellikle geçer. 18 yaşından sonra başlaması nadirdir. Cinsiyetler arasında görülme sıklığı açısından fark yoktur. Çocukların aile üyelerinin %80’inde uyurgezerlik ya da uyku terörü olduğu tespit edilmiştir.

Uyurgezerlik epizotları yatakta oturmayla başlar ve karmaşık motor hareketlerle devam eder. Çocukta anlamsız yüz ifadesi, çevreye ilgisizlik ve uyandırılmaya karşı tepkisizlik vardır. Hareketler amaçsız fakat organizedir. Epizod genellikle 10 dakika sürer ve çocuk yatağına dönüp tekrar uykuya devam eder.

Uyku teröründen çığlık atma ve yoğun otonomik cevabın olmaması ile ayırt edilir.

Oda düzenlemesinin yapılması, çocukta utanç ve anksiyete oluşturmamak için gündüz bu olaydan bahsedilmemesi, ailelerin endişelerinin giderilmesi, ergenlik döneminde büyük oranda azalıp geçeceğinin söylenmesi önemlidir. Epizodun meydana geldiği saatten önce çocuğun uyandırılması ve imipramin tedavisi yararlı olabilmektedir.

Kabus

Genellikle REM döneminde, gecenin son üçte birlik kısmında uyanmaya yol açan korkutucu düşler ile karakterize bir bozukluktur. Genel popülasyonda yaygınlığı %5’tir. En sık 3-5 yaş arasında görülür. Bu yaştaki çocukların %10- 50’sinde çevrenin fark edeceği şiddette kabuslar görülmektedir. 7-11 yaşlarında sıklığı giderek azalmaktadır. Sık sık uyanmalar ve kabus görme endişesi nedeniyle insomnia ile beraber olabilir. Rüyaların içeriği çocuk tarafından hatırlanır. Uyku terörü ile karıştırılabilir. Gecenin son üçte birlik kısmında görülmesi, kişinin kolay uyandırılabilmesi, uyandırıldığında bilincin açık olması, korkudan dolayı tekrar uyumak istememesi, olayın ertesi gün hatırlanması gibi özelliklerle uyku teröründen ayırıcı tanısı yapılır.

Sirkadiyen Ritm Uyku Bozuklugu

Sirkadiyen Ritm Uyku Bozukluğu

Sirkadiyen ritm uyku bozuklukları, uyuma zamanlamasının gece gündüz değişimine uygunsuz olması ile karakterizedir. Ergenlerde sık görülen tipi ‘gecikmiş uyku fazı sendromu’dur. İstenen yatma zamanından en az 2 saat daha geç yatma ve kişinin günlük aktiviteler konusunda çatışma ve zorluk yaşaması olarak tanımlanabilir. En sık ergenin sabaha karşı uyuması ve uyanması gerekli saatte uyandırılamaması şeklinde karşımıza cıkmaktadır. Sıklıkla bu kişiler uykusuzluktan yakınırlar ve biyolojik ritmle uygunsuz zamanlarda uyuma gereksinimi duyarlar. Bu kişilerde nokturnal melatonin sekresyonu gecikmiştir. Ayrıca puberte ile birlikte normal fizyolojik sirkadiyen ritimde yaklaşık 2 saat kayma gecikmiş uyku fazı sendromunun oluşumuna katkıda bulunmaktadır.

Cocuklarda Tikayici Uyku Apnesi Tedavisi

Çocuklarda Tıkayıcı Uyku Apnesinin Tanı ve Tedavisi

TUA uyku sırasında üst solunum yolunun kısmen ya da tamamen tıkanması sonucunda gelişen; yineleyici apne ya da hipopne atakları şeklinde kendini gösteren; oluşan hipoksi, hiperkapni ve soluyabilmek için fazladan çaba göstermeye bağlı olarak solumanın normale dönmesini sağlayan uykuda bölünmeler; uykunun REM döneminin ve NREM uykunun 3. ve 4. evrelerinin kaybı ve gündüz bunlardan kaynaklanan aşırı uykululukla seyreden bir bozukluktur. Gece uykuda tıkanmaya bağlı apne ve hipopnelere gündüz uykululuk gibi belirtilerin eşlik etmesi tanı ölçütüdür.

PSG çocuklarda TUA’nın tanısında altın standarttır. PSG uyku yapısını ve solunumun parametrelerini kapsamlı bir biçimde değerlendirme olanağı sağlar. Polisomnografi uykuda solunum bozukluğunun varlığını ve şiddetini objektif olarak gösterir. Solunum eforunu, kalp hızını, elektroensefalografi, elektrookülografi parametrelerini kaydeder. Tıkayıcı apnelerin (solunum eforu devam ederken hava akımının 1 veya daha fazla solunum siklusu boyunca kesilmesi) ve hipopnelerin (hava akımında 1 veya daha fazla solunum siklusu boyunca %50 veya daha fazla azalma) sayısı saptanır. Çocuğun uykunun kalitesi gibi uykunun davranışsal yönleri de değerlendirilebilir. PSG uykuda solunum bozukluğu için doğru bir gösterge olmasına rağmen pahalıdır, zaman alır ve her merkezde yoktur.

Toplam apne ve hipopne sayılarının toplam uyku süresine bölünmesiyle elde edilen apne-hipopne indeksi (AHI), respiratuar rahatsızlık indeksi olarak da bilinmekte olup tanı için önemli bir parametredir. AHI<1 1="" 5="" ahi="" d5="" derece="" edilmektedir.="" hafif="" kabul="" normal="" olarak="" orta="" usb="">10 ise ciddi derece USB olarak sınıflandırılmaktadır.

Çocuklarda TUA genellikle büyümüş tonsiller, adenoidler ve daha az sıklıkla obeziteden kaynaklanmaktadır. Tedavinin temellerini büyümüş ve obstruksiyona neden olan tonsillerin ve adenoidlerin çıkarılması oluşturmaktadır.⁶⁵ Topikal nazal steroidlerin enflamasyonu azaltarak tıkayıcı semptomları düzelttiği gösterilmiştir. Bu nedenle kısa süreli ve hafif semptomları olan çocuklarda başlangıçta medikal tedavi denenebilir.

Uykuda Solunum Bozuklugu Siniflandirilmasi

Uykuda Solunum Bozukluğu Sınıflandırılması

Uykuda solunum bozukluğu, hiçbir klinik önemi olmayan basit horlama ile kardiyovasküler sorunlar oluşturan ağır TUA arasında değişen bir spektruma sahiptir.

Basit horlama uykunun yapısının normal olduğu benign bir durumdur. Tıkanma nöbetleri ile beraber olan horlamalar patolojik sayılır. Basit horlaması olan çocukların çoğunda zamanla uykuda solunum bozukluğu gelişmez. Horlama olmadan TUA olabileceği gibi TUA’lı çocukların çoğu horlar.

ÜHDS’de inspirasyon sırasında apne ve hipopne olmadan kısa elektroensefalografik (EEG) uyanmalara ve uyku bölünmelerine neden olan negatif intratorasik basınç oluşur. Çoğunlukla REM uykusu sırasında olur. Hava akımı ve oksijen değerleri normaldir. ÜHDS’deki klinik bulguların TUA’lı çocuklardaki klinik bulgulara benzer özellikler göstermesine rağmen ÜHDS rutin apne-hipopne ölçümleri ile saptanamaz. Bu hastalıkta özefageal basınç ölçülmelidir. ÜHDS’nin prevalansı bilinmemektedir ancak çocuklarda TUA’dan daha yaygın olduğu ve TUA gibi klinik sekellerinin olabileceği düşünülmektedir.

TUA spektrumun en son ve ağır bölümünü oluşturur. Devamlı torasik ve abdominal solunumsal efora rağmen hava akımının azalması (hipopne) veya kesilmesi (apne) olarak tanımlanır. TUA’lı çocuklar hava akımı değişikliklerinin ve uyku bölünmelerinin eşlik ettiği horlama ve uykuda tıkanma ile başvurur. Tıkayıcı apne hava yolu tamamen tıkandığında, tıkayıcı hipopne hava yolu parsiyel olarak tıkandığı zaman gelişir.

Cocuklarda Tikayici Uyku Apnesi

Çocuklarda Solunum ile İlişkili Uyku Bozuklukları ve Tıkayıcı Uyku Apnesi

Çocuklarda uykuda solunum bozukluğu (USB) basit horlama ile tıkayıcı uyku apnesi arasında değişen bir şiddet spektrumuna sahiptir. Çocuklarda uykuda solunum bozukluğu tıkayıcı uyku apnesi (TUA) ve üst hava yolu direnci sendromunu (ÜHDS) içine alır ve tanısı son 20 yılda artmaya başlamıştır.

Yapılan çalışmalara göre çocuklarda TUA prevalansı %1 ila %5 arasındadır. ÜHDS muhtemelen daha yaygındır. Çocukların %9-10’u sürekli horlar ve bu çocukların geçici uykuda solunum bozukluğu dönemleri olabilir. Çocuklarda uykuda solunum bozukluğunun klinik özellikleri erişkinlerdekinden farklıdır ve tanısı zordur. Çocuklarda horlama dışında çok az belirgin gece semptomu vardır. Çünkü çocuklarda tıkanma nöbetleri kısadır ve uyanmalar daha az belirgindir. Ayrıca çocuklarda gün içinde davranışsal değişiklikler çok belirgin değildir ve erişkinlerdeki kadar gün içi uyku hali yaşamazlar. Ağır TUA nadir de olsa büyümeyi bozabilir, sistemik hipertansiyona neden olabilir ve sağ kalp yetmezliği ve kor pulmonale gibi kardiyovasküler sorunlara yol açabilir.

Son yıllarda yapılan çalışmalarda gece normal nefes alıp veren çocuklarla karşılaştırıldığında uykuda solunum bozukluğu olan çocuklarda nörokognitif ve davranışsal fonksiyonların daha kötü olduğu gösterilmiştir.

Çocuklarda TUA en sık adenotonsiller hipertrofi ile birliktelik gösterir. Çocukların çoğu 2 ve 8 yaş arasındadır. Bu yaş aralığı lenfatik ve tonsiller dokuların büyümede pik yaptığı zamanla uyumludur. Bu yaş grubunda erkekler ve kızlar eşit etkilenir. TUA’lı çocuklar normal ağırlıkta veya zayıftır. Bu çocuklarda büyüme geriliği görülebilir. TUA orta ve geç adölesan dönemde ikinci bir pik yapar. Bu dönemde erkekler daha fazla etkilenir ve etkilenen çocuklar genellikle obezdir. Bu dönemdeki TUA’nın klinik özellikleri erişkinlerdeki özelliklerle aynıdır.

Ebeveynler genellikle gün içinde ağız solunumu, burun akıntısı, hiponazal konuşma ve katı yiyecekleri yutmada güçlük sorunlarını iletirler. Daha az sıklıkla çocuklar sabah baş ağrılarından yakınırlar. Artmış irritabilite ve konsantrasyonda azalma gibi davranışsal değişiklikler sık görülür. Gün içi uyku hali erişkinlerden azdır. Uykuda solunum bozukluğu olan çocukların çoğunda gürültülü horlama, horlamada kısa kesilmeler ve bu kesilmeleri takip eden fark edilmeyen uyanmalar vardır. Ebeveynler çocuğun uykuda huzursuz olduğunu ve fazla yastıkla dik oturur pozisyon veya daha iyi nefes almak için boynun ve başın aşırı ekstansiyonu gibi anormal pozisyonlarda olduğunu bildirir. Gece alt ıslatma görülebilir. Erişkinlerin aksine TUA’lı çocuklar zayıftır ve bazılarında gelişme geriliği vardır.

Ebeveynler uykuda solunum bozukluğu hikayesi olan çocuklarda sıklıkla davranış ve duygudurum sorunları bildirir. Ayrıca, TUA’lı çocuklarda dikkat azlığı, hafıza ve zeka testlerinde düşük skorlar bildirilmiştir. Dikkat eksikliği bozukluğu horlayan çocuklarda horlamayanlara göre daha fazla bulunmuştur.

Cocukluk Cagindaki Davranissal Insomnia

Çocukluk Çağındaki Davranışsal İnsomnia

Çocukluk çağındaki davranışsal uyku sorunları dört gruba ayrılabilir. Bunlar arasında uykuya dalma güçlükleri, uykuyu sürdürme ile ilgili güçlükler, gece uykusu sırasında olağan dışı davranışlar ve gündüz uykulu olma hali sayılabilir.

Uyku Bozukluklarının Uluslararası Sınıflandırması (ICSD-İnternational Classification of Sleep Disorders) davranışsal insomniayı etiyolojisine göre sınıflandırmıştır. Uyku başlangıcı ile ilişkili, sınır koyma ve kombine alt tip olmak üzere 3 tipe ayırmıştır. Uyku başlangıcı ile ilgili olan alt tipte geceleri sık uyanma yakınmaları belirgindir. En sık görüldüğü yaşlar, 6 ay-3 yaş arasıdır. Uygunsuz uyku çağrışımları (örneğin sallanma, tv izleme, anne baba yatak odasında uyuma) sonucudur. Çocuğun gece uyandığında tekrar uykuya dalmak için bu çağrışımlara ihtiyacı olmaktadır. Sınır koyma alt tipi, yatağa gitmeyi tekrarlayan bir şekilde reddetme ya da yatma zamanını geciktirmeye çalışma şeklinde daha çok süt çocukluğu, okul öncesi ve okul döneminde tutarsız ve kural koyma sorunları olan anne babaların çocuklarında görülür.

Çocukluk dönemindeki davranışsal insomnia yatma zamanı ve/veya gece uyanma sorunları olarak klinik belirti verir. Amerika’da yapılan çalışmalarda bu sorunların yaygınlığı %20-30 olarak bulunmuştur. Bu oranın Asya ülkelerinde daha da arttığı gözlenmiştir. Tayvan’da 0-6 yaş arası 506 çocuk ile yapılan bir çalışmada, %38’inde sık gece uyanma deneyimleri, %70’inde 30 dakikadan f-Q uzun uykuya dalma süresi saptanmıştır. Çin’de yapılan bir çalışmada da katılımcıların (n=1129, yaş aralığı=1-23 ay) %66sında uyku başlangıcında annenin varlığına gereksinim duyma, uykuya dalma süresinin 30 dakikadan uzun olması, sık gece uyanma gibi uyku sorunları olduğu belirlenmiştir.

Cocuklarda Uyku Bozukluklari ve Siniflandirmasi

Çocuklarda Uyku Bozuklukları ve Sınıflandırması

Çocuklarda uyku sorunları yaygındır ve çocuk ve ergenlerin yaklaşık %25-40’ını etkilemektedir. Bu uyku sorunları tedavi edilmezse öğrenme, hafıza, dikkat ve davranışı içeren işlevsellik üzerine ciddi olumsuz etkileri olabilmektedir. Pek çok pediyatrik uyku problemi insomniaya bağlıdır. Ancak yetişkinlerde uyku sorunları klinisyenler tarafından iyi tanınmasına karşın çocuk ve ergenlerde yeterince iyi tanınmamaktadır. Ayrıca pediyatrik uyku bozukluklarında ilaç araştırmaları sınırlıdır ve sıklıkla erişkin hastalarda yapılan çalışmalardan elde edilen verilere dayanılarak "off label” kullanım söz konusudur.

Uyku bozuklukları DSM-IV-TR’de (11) üç ana grupta sınıflandırılır.

PRİMER UYKU BOZUKLUKLARI

DİSSOMNİALAR

Primer insomnia, Primer hipersomnia, Narkolepsi, Solunumla ilişkili uyku bozukluğu, Sirkadiyen ritim uyku bozukluğu, Başka türlü adlandırılamayan dissomnia

ARASOMNİALAR

Kâbus Bozukluğu, Uykuda korku (uyku terörü) bozukluğu, Uyurgezerlik bozukluğu, Başka türlü adlandırılamayan parasomnia

BAŞKA BİR MENTAL BOZUKLUKLA İLİŞKİLİ UYKU BOZUKLUKLARI

MEDİKAL BOZUKLUKLAR ve MADDE KÖTÜYE KULLANIMINA BAĞLI UYKU BOZUKLUKLARI

Dissomniler uykunun miktarı, kalitesi ve zamanlamasında değişmelerle karakterize iken (uykuya dalamama, sık uyanma ve gün içinde uykululuk hali), parasomniler uyku içinde ortaya çıkan davranış sorunlarını ifade etmektedir (kâbuslar, uyku terörü, uyurgezerlik, diş gıcırdatma, idrar kaçırma gibi). Bu sınıflama daha çok yetişkinlerde görülen uyku bozuklukları için uygundur. Aşağıda daha çok çocuklarda sık görülen uyku bozuklukları üzerinde durulacaktır.