Beslenme Yöntemleri, Enteral Parenteral Beslenme
Protein - kalori malnutrisyonu gelişmiş hastalarda tedavinin amacı: protein katobolizmanın önlenmesi, vücut dokularının onarımının sağlanması, rehabilitasyonun hızlandırılması, hastanede yatış süresinin kısaltılması, postoperatif gelişen enfeksiyöz komplikasyonların önlenmesi ve yaşam kalitesinin artırılmasıdır. Riskli hastalar belirlenir, ihtiyaçlar hesaplanır, verilme yolu seçilir ve günlük alım izlenir. Oral yoldan beslenmesi mümkün ve gastrointestinal sistem fonksiyonları normal olan kişilerin enteral, diğerlerinin paranteral yolla tedavi amaçlı beslenmesi sağlanır.
Enteral Beslenme Nedir
Beslenme durumunun düzeltilmesi için ilk tercih edilen yol gastrointestinal sistemdir. Gerek enteral solüsyonların ekonomik olması gerekse barsak fonksiyonlarını koruması gibi avantajları olması nedenleri ile gastro-intestinal sistem ilk tercih edilen yoldur. Enteral beslenme ile bağırsak permeabilitesi, mukozal yapısı korunur; barsak orjinli immünolojik fonksiyonların devamı sağlanır. Enteral beslenme sayesinde bağırsak mukoza kaynaklı Ig A' nın üretimi devam eder. Bağırsak permeabilitesinin bozulmasına bağlı olarak geliştiği düşünülen bakteriyel translokasyonun yol açtığı pnömoni ve intraabdominal abse gibi septik komplikasyonlar, enteral yoldan beslenen hastalarda parenteral beslenenlere göre daha azdır. Ayrıca beslenme yetersizliği olan hastalarda arginin, omega-3 yağ asitleri ve nüklotidden zengin enteral solüsyonlar septik komplikasyonları standart enteral solüsyonlara (düşük nitrojen ve düşük kalorili solüsyonlar) göre daha da azaltırlar.
Enteral beslenme oral yoldan, nazogastrik tüpten ve gastrostomi / jejunostomi tüpleri vasıtasıyla olmak üzere üç yoldan yapılır. Enteral beslenme yapılacak hastalarda gastrointestinal sistemin devamlılığı ve fonksiyonlarının tam olması gerekir. Aşağıdaki hastalıkların varlığında mide-bağırsak sisteminin kullanılmasını engelleyen bir sorun yoksa enteral beslenme tercih edilir.
Enteral beslenme endikasyonları:
1. Ağız, farenks, larinks ve özafagus kanserleri (gastrostomi veya jejunostomi yoluyla).
2. Oral beslenemeyen ve beslenme bozukluğuna yol
açmış nörolojik ve psikiyatrik hastalıklar (nazogastrik tüp yoluyla).
3. Gastrointestinal sistem fonksiyonlarında bozukluk oluşturmamış orta şiddette travma, yanık, sepsis ve düşük debili (< 500 cc/g ün) intestinal fistüllü hastalar.
4. Hafif seyreden pankreatit, kanserli hastaların ameliyata hazırlanması, anastomoz kaçağı gelişmiş hastalar.
Enteral formüller : Enteral beslenme için çeşitli formüller geliştirilmiştir, bunlar başlıca üç grupta toplanabilir.
1. Elementer Formüller: Aminoasid ve orta zincirli trigliserit halinde % 1-2 yağ içeren formüllerdir. Pankreas ve safra salgılarına gereksinimleri minimaldir. Kolay ve tama yakın emilirler. Pahalı oluşu, tadının kötü olması ve hiperosmolar olmaları dezavantajlarıdır.
Enterokütanöz fistüllerde, ciddi eflamatuar barsak hastalıklarında, kısa bağırsak sendromu ve pankreas yetersizliğinde kullanılır.
2. Polimerik Formüller: Tam protein veya kısmen hidrolize protein ve uzun zincirli trigliserit halinde % 20-30 yağ içeren formüllerdir. Emilim ve sindirim işlevleri normal kişilerde kullanılabilirler, elementer formüllerden daha ucuz ve daha lezzetlidir.
3. Modüler Formüller: Hastaların özel gereksinmelerine göre hazırlanan formüllerdir. (Hepatik ansefalopati, böbrek yetersizliği gibi)
Mide yoluyla beslenme, şuuru açık ve kooperasyon kurulabilen hastalarda güvenilir bir yöntemdir. Mide kapasitesinin genişliği nedeniyle verilen gıdanın osmolalitesi önemli bir sorun teşkil etmez. Beslenmeye dilüe bir solüsyonla başlanır, hastanın toleransına göre konsantrasyon artırılarak günlük enerji ihtiyacı karşılanır. Beslenme, 16-24 saat boyunca sürekli infüzyon tarzında olabileceği gibi 4-6 saatte bir 300 mi bolus tarzında da verilebilir. Her beslenmeden önce midede rezidü kontrolü yapılır, 100 cc'den fazla kalıntı varsa beslenme 2 saat ertelenir. Hastalar, elektrolit dengesi ve metabolik değişiklikler yönünden takip edilir.
Enteral beslenme komplikasyonları: Verilen enteral solüsyonların konsantrasyonu ve veriliş yöntemi bazı sorunlar oluşturabilir veya bağırsak fonksiyonlarındaki bozukluklar komplikasyona yol açabilir.
A) Gastrointestinal kompliklasyonlar
1) Reflü ve aspirasyon: Önlenmesi için hastanın baş kısmının 30° yüksekte tutulması gerekir. Tedavisinde tüple beslenmenin kesilmesi ilk adımı oluşturur.
2) Bulantı, kusma: % 10-15 oranında görülür, infüzyon hızı düşürülür.
3) Diyare: Sıklıkla beslenme tekniği, formüller ve verilen gıdanın osmotik basıncı ile ilişkilidir. Karışımın yoğunluğunun azaltılması gerekebilir; antidiyaretikler kullanılarak tedaviye devam edilir.
4) Abdominal distansiyon ve kramplar: Genellikle hızlı infüzyona bağlıdır. İnfüzyon hızının azaltılmasıyla semptomlar düzeltilebilir.
B) Metabolik komplikasyonlar
1) Glikoz entoleransı: Aşırı şeker alımı veya insulin reziastansı sonucu ortaya çıkar. İnsulin verilmesi ve infüzyonun yavaşlatılması ile tedavi edilir.
2) Hiperosmolarite sendromu: Hipernatremi ve susuzluk hissi ile ortaya çıkar. Nadiren (% 1) hiperosmolar nonketotik koma gelişebilir, su alımı artırılır.
3) Elektrolit bozuklukları: Hipokalemi, hipernatremi ve hiperkalsemi görülebilir.
4) Volüm yüklenmesi, kalp yetersizliği: Aşırı sodyum verilmesi nedeniyle ortaya çıkar. Sodyum kısıtlanır, gerekirse diüretikler kullanılabilir.
C) Mekanik komplikasyonlar
1) Tüpün çıkması, tıkanması veya trakeaya yerleştirilmesi.
2) Perforasyon (tüplerin yerleştirilmesi esnasında teknik nedenlerle veya geç dönemde tüpün yol açtığı dekubitise bağlı gelişen mide-bağırsak perforasyonları).
3) Periton içi kaçak (jejunostomi veya gastrosto-mi tüplerinin giriş yerinden batın içine bağırsak sıvıları veya beslenme solüsyonlarının kaçması).
4) Mekanik intestinal tıkanıklık (tüp veya balonun intestinal pasajı engellemesi).
Parenteral Beslenme
Oral veya enteral beslenmenin uygun olmadığı durumlarda gerekli besin desteği paranteral yoldan verilebilir. Paranteral beslenme periferik vena veya santral ven yoluyla iki şekilde olur.
1. Periferik venöz beslentne (Periferik parenteral nutrisyon): Kısa dönem beslenme ihtiyacı olan hastalarda kullanılabilen bir yöntemdir. Periferik yolla lipid emülsiyonları, aminoasitler ve % 5-10 dextroz verilebilir. Periferik venlerde 800 mOsm üzerindeki sıvıların flebit yapma riskleri yüksektir. Osmolarite-nin düşük tutulması için yüksek konsantrasyonda glikoz yerine toplam kalorinin % 60'ı lipid solüsyonları ile karşılanabilir. Periferik parenteral beslenmede venöz komplikasyonlar santral ven yoluyla beslenmeden daha azdır; yöntem ucuzdur ve pratik-dir. Başlıca komplikasyonu tromboflebit gelişmesidir. Tromboflebit oluşumunu önlemek için:
- Kateter takma işlemi esnasında asepsiye dikkat edilir.
- 800-1000 mOsm'den fazla hiperosmolar sıvılardan ve antibiyotikler gibi veni irrite eden solüsyonların verilmesinden kaçınılır.
- Kolda geniş bir kübital ven seçilir
- İnce iğne kullanılır ve iğne her gün bir başka damara yerleştirilir.
2. Santral venöz beslenme (Total parenteral nutrisyon): İki hafta veya daha uzun süre ağızdan veya gastrointestinal yoldan gıda alamayacak hastalarda uygulanır. Kullanılan solüsyonların hiperosmolar olması nedeniyle, uygulama için akımı hızlı ve büyük bir ven seçilir (vena kava superior).
Total parenteral beslenme endikasyonları şunlardır:
1. Enterokütanöz Fistüller. Distalinde obstrüksiyon olmayan fistüllerde (yüksek debili >500 cc/gün) TPN ile fistülün spontan kapanma olasılığı 2-3 hafta içinde % 75-90'dır.
2. Beslenme yetersizliği olan ve enteral yolların uygun olmadığı kaşektik hastaların ameliyata hazırlanması.
3. Ağır travma, sepsis ve yanıklar (gastrointestinal sistem fonksiyonları paralitik ileus nedeniyle yeterli olmayan hastalar).
4. Kısa barsak sendromu (enteral beslenmeyi tolere edemeyen ileri derece kısa barsaklı (<100cm) hastalar).
5. İnflamatuar bağırsak hastalıkları (Crohn hastalığı, ülseratif kolit).
6. Akut nekrotizan-hemorajik pankreatit.
7. Kemoterapi ve radyoterapi alan hastalar (kanser ve tedavinin etkisiyle protein-kalori malnutrisyonu gelişmiş olan ve enteral yoldan beslenemeyen hastalar).
8. Üremi ve hepatik yetmezlik gelişmesi.
Parenteral beslenme solüsyonlarında nitrojen, protein dışı kalori kaynağı (dekstroz ve yağ), elektrolitler, vitaminler, eser elementler ve su bulunur. Solüsyonlarda en çok kullanılan protein dışı kalori kaynağı dekstrozdur. 1 gr. glikoz yaklaşık 4 kcal enerji sağlar. Normal erişkinler, 0.5-1.5 g/kg/saat glikoz verilmesini idrarla glikoz atılmadan yakabilir.
Lipidler organizmanın başlıca enerji kaynağıdır. 1 g lipid metabolizasyonunda 9 kcal enerji oluşur. Bu nedenle kalorik gereksinmelerin karşılanmasında önemli bir yeri vardır. Periferik venlerden verilebilirler. Şilomikronların metabolizmasında karaciğerin önemli rolü olduğundan karaciğer fonksiyon bozukluklarında lipid solüsyonları verilmez. Yetişkinlerde, karaciğer fonksiyon bozukluğu yoksa, 2 gr/ kg/gün yağ infüzyonu güvenle verilebilir.
Normal erişkinin protein ihtiyacı 1-1.5 g/ kg'dır. Metabolizması artmış olan hastalarda protein ihtiyacı artarak 2.5-3 g /kg'a çıkar. Enerji gereksinimi karbonhidrat ve lipidlerden karşılanırsa aminoasitler endojen proteinlerin sentezi, dolaşımdaki proteinlerin idamesi, enzimlerin üretimi gibi yapısal amaçlarla kullanılır. Protein dışında ek olarak kilo başına 40 kcal enerji verilmesi azot dengesini en iyi şekilde düzenler. TPN uygulama örnekleri :
1. Orta decede malnütrisyon = Enerji ihtiyacı: (70 kg hastada 1250-2000 kalori)
Aminoasit (protein) 1.5 g/kg : 100 gr
Dextroz 3-4 g/kg : 200-300 gr
Lipid 0.7 - 1.5 g/kg : 50-100 gr
Ek sıvı, elektrolitler, vitamin ve eser elementler.
2. Ağır malnütrisyon = Enerji ihtiyacı (70 kg. hastada 1700-3000 kcal)
Aminoasit (protein) 1.5 - 2 g/ kg : 100-150 gr
Dextroz 3-5 gr/kg : 200-400 gr
Lipid 1.5-2 g/kg : 100-150 gr
Ek sıvı, elektrolitler, vitamin ve eser elementler.
Hazırlanan solüsyon, glikoz yüküne karşı insulin salmımına fırsat vermek amacıyla yavaş yavaş artırılır. Başlangıçta saatte 50 mi/ 24 verilir; izleyen günlerde artırılarak tüm sıvı ve kalori ihtiyacı paranteral beslenme ile karşılanacak hale getirilir. Kan şekeri 150 mg/ dl civarında tutulmaya çalışılır, eğer idrarda (+++) glikoz çıkıyorsa bu verilen karbonhidratların % 30'unun atıldığını gösterir. İdrarla atılımı önlemek için insulin ile kan şekerinin ayarlanması gerekir. Total parenteral beslenmeye tabi tutulan hastaların izleme protokolü tablo 9/4'te gösterilmiştir.
Total parenteral beslenme komplikasyonları:
Total parenteral beslenme doğru endikasyon, dikkatli hasta izleme protokolü ve deneyimli kişilerce uygulanır ve oluşabilecek sorunlar erken tanı ile önlenir ve tedavi edilir.
1. Kateterle ilgili komplikasyonlar: Bu komplikasyonların çoğunluğu teknik komplikasyonlar olup, titiz ve tekniğe uygun davranmakla önlenebilir. Kateter koymak için kullanılan uzun iğne pnömotoraks, hemotoraks, hidrotoraks, arter ve sinir yaralanması, hava embolisi, tramboz, cilt altı hematomu, cilt altı anfizemi, duktus torasikus yaralanmaları gibi çeşitli komplikasyonlara neden olabilir (% 1-9).
En ciddi komplikasyon sepsistir. Bazı serilerde % 10-30 arasında görüldüğü bildirilen kateter sepsisi, titiz uygulamalarla % 2Tere düşürülebilir. Ateş, titreme, hipotansiyon, taşikardi, idrar debisinin düşmesi, klinik veya mental durumun bozulması gibi sepsis belirtileri gelişir. Kateter çıkartılarak kültüre gönderilir, kan kültürü alınır, uygun antibiyotik tedavisine geçilir. Sepsisi engellemek için steril ve titiz bir teknikle kateter yerleştirilir, kateter 3 haftadan sonra değiştirilir; iki günde bir kateter giriş yerine steril pansuman yapılır ve infüzyon seti her gün değiştirilir.
2. Metabolik Komplikasyonlar : Son yıllarda total parenteral beslenme endikasyon alanlarının genişlemesi nedeniyle yaygın olarak kullanılmaktadır. Aşağıda sık olarak görülen metabolik komplikasyonlar gözden geçirilmiştir.
1. Hiperosmolar dehidratasyon: Parenteral beslenmenin ilk günlerinde hipertonik dextroz nedeniyle tehlikeli boyutta hiperglisemi ortaya çıkabilir. Ağır hiperglisemi, hiperosmolariteye ve buna bağlı olarak da osmotik diüreze yol açar. Sonuçta dehidratasyon ve hipovolemi ile karakterize hiperglisemik, hiperosmolar nonketotik koma gelişir. Sonu koma ve ölüme kadar gidebilen ciddi bir tablodur. Tedavi için İV sıvı verilir; glikozu hücre içine sokmak için insulin uygulanır. İdrar şekeri ve osmolalitesi günlük veya daha sık aralıklarla takip edilir.
2. Azotemi: TPN endikasyonu olan hastalıklarda üre yapımı genellikle artmıştır. Hastaya ek nitrojen verilmesi üreyi daha fazla arttırır. Bu durum böbrek fonksiyonları normal olan kişilerde sorun oluşturmaz. Ancak üre yükselmesi devam ediyorsa, kreatinin klirensi giderek düşüyorsa dehidratasyon veya böbrek hasarı geliştiği düşünülür.
3. Hipoglisemi: TPN tedavisi altındaki hastalarda yüksek konsantrasyonlu şeker solüsyonlarının ani kesilmesi ile hipoglisemi (insulin aşırı salınmama bağlı) gelişebilir. Bu nedenle TPN yavaşça azaltılarak kesilir. Diabetik hastalarda da dışarıdan verilen insulin dozunun fazla olması hipoglisemiye yol açabilir.
4. Eser element, vitamin ve elektrolitlerin az ya da fazla verilmesine bağlı olarak komplikasyonlar ortaya çıkar. Örneğin çinko eksikliğinde ciltte vezikül, püstül ve eritemlerle karakterize klinik tablo; krom eksikliğinde hiperglisemi, periferik nöropati ve ansefalopati oluşabilir.
5. Karaciğer fonksiyon bozuklukları: Total parenteral beslenme sırasında AST, ALT, alkalen fosfataz, bilirubin yükselmeleri görülebilir. Yükselen enzimler genellikle 20 günden sonra normale dönerler. Hipertonik glikoz verilmesi karaciğer yağlanmasına neden olabilir. Safra stazına bağlı akut taşsız kolesistit gelişebilir.
Kanserli Hastalarda Beslenme Hastanin Beslenmesi
Kanserli Hastalarda Beslenme, Kanserli Hastaların Beslenmesi
Kanserli hastalarda beslenme bozukluğu sık görülen bir sorundur. Kanserli hastalarda görülen anoreksi kaşeksi sendromu, progresif kilo kaybıyla karakterize ve etkili tedavi uygulanamadığında sonu ölümle biten bir klinik tablodur. Kansere bağlı kaşeksi açlık kaşeksisinden ortaya çıkan metabolik değişiklikler yönünden farklılık gösterir
Tümör nekroz faktörü (TNF), interferon gama, interlökin 1-6 gibi sitokinlerin bu fizyopatolojide etkin rol oynadıkları düşünülmektedir. Karaciğerde gerçekleşen glikoneogenozis gereksiz aşırı enerji tüketimine neden olur, lipoliz artarak vücut yağ dokusunun kaybına yol açar, protein yıkımı çoğalarak iskelet kasları ve viseral organlarda atrofi gelişir; hipoalbunemi oluşur. Hastalara yeterli protein verilse bile, periferdeki yıkımın fazlalığı nedeniyle kayıplar karşılanamaz.
Beslenme Durumunun Saptanması
Beslenme durumunun değerlendirilmesinde detaylı bir öykü, fizik muayene, labaratuar incelemeleri ve antropometrik ölçümlerden faydalanılır. Beslenme yetersizliğine bağlı olarak gelişen tablo, protein - kalori malnutrisyonu olarak tanımlanır. Aşağıdaki faktörlerin varlığında proein-kalori malnütrisyonundan bahsedilir. Bunlar:
1. Son 6 ayda % 10'dan fazla kilo kaybı
2. Triseps deri kıvrımı kalınlığının azalması
3. Kol orta çapının azalması
4. Serum albumin düzeyinin 3.5 gm/dl'den az bulunması
5. Serum transferrin düzeyinin düşüklüğü
6. Lenfosit sayısının azalması
7. Deri testlerinde antijenlere duyarlılığın kaybolmasıdır.
Bu parametrelerin tespit edildiği hastalarda ameliyat sonrası komplikasyonlarda artış beklenir.
Kilo kaybı: Kilo kaybı beslenme durumunun değerlendirilmesinde en sık kullanılan parametredir. Kilo kaybı ile morbidite arasında belirgin bir ilişki olduğu bilinmektedir. Son 6 ayda vücut ağırlığının %10 undan fazlasının istemsiz kaybı anlamlı bir azalma olarak kabul edilmektedir.
Antropometrik ölçümler: Triseps deri kalınlığı, ön kol çevresi, vücut ağırlığı yüzdesi, iskelet adelesi protein kitlesi, total vücut yağı miktarı ölçümü gibi tetkikler genel bir fikir sağlar.
Serum albumin: Albumin, karaciğer tarafından sentezlenen ve yarılanma ömrü 18 gün olan bir proteindir. Dolaşımdaki protein kitlesinin yaklaşık % 40'ını oluşturur. Plazma onkotik basıncını sağlar; iyonların, hormonların, ilaçların ve metabolitlerin taşınmasını temin eder. Serum albumin seviyesi, protein kayıplarının önemli bir göstergesidir. 3.5 g'm altına düşmesi beslenmenin çok bozulmuş olduğunu gösterir.
Serum transferrin: Plazmada demir taşınmasından sorumlu bir B globulindir. Yarılanma ömrü 8 gündür. Serum transferrin düzeyi orta derecede protein kayıplarında 150-200 mg/100 mi iken, şiddetli kayıplarda 150 mg/100 ml'den aşağı düşer.
Prealbumin: Serum yarılanma ömrü daha kısa olan bir proteindir (2-3 gün). Beslenme bozukluklarında, değişikliklerin erken dönemde saptanmasında kullanılır.
İmmünolojik fonksiyonlar :İmmun yanıt, beslenme bozukluklarından etkilenir. Hücresel immunite, humoral immuniteden daha erken ve daha çok etkilendiğinden total lenfosit sayısının ölçümü güvenilir bir parametredir. Total lenfosit 1200-2000 / mm3 ise hafif, 800-1200/ mm3 ise orta, 800/mm3 'den az ise ağır malnütrisyon olduğu düşünülür. Deri testlerinde duyarlılığın azalması da malnütrisyon varlığını gösterir; ancak pek çok faktörden etkilendiği için rutin uygulamada kullanılmamaktadır
Kanserli hastalarda beslenme bozukluğu sık görülen bir sorundur. Kanserli hastalarda görülen anoreksi kaşeksi sendromu, progresif kilo kaybıyla karakterize ve etkili tedavi uygulanamadığında sonu ölümle biten bir klinik tablodur. Kansere bağlı kaşeksi açlık kaşeksisinden ortaya çıkan metabolik değişiklikler yönünden farklılık gösterir
Tümör nekroz faktörü (TNF), interferon gama, interlökin 1-6 gibi sitokinlerin bu fizyopatolojide etkin rol oynadıkları düşünülmektedir. Karaciğerde gerçekleşen glikoneogenozis gereksiz aşırı enerji tüketimine neden olur, lipoliz artarak vücut yağ dokusunun kaybına yol açar, protein yıkımı çoğalarak iskelet kasları ve viseral organlarda atrofi gelişir; hipoalbunemi oluşur. Hastalara yeterli protein verilse bile, periferdeki yıkımın fazlalığı nedeniyle kayıplar karşılanamaz.
Beslenme Durumunun Saptanması
Beslenme durumunun değerlendirilmesinde detaylı bir öykü, fizik muayene, labaratuar incelemeleri ve antropometrik ölçümlerden faydalanılır. Beslenme yetersizliğine bağlı olarak gelişen tablo, protein - kalori malnutrisyonu olarak tanımlanır. Aşağıdaki faktörlerin varlığında proein-kalori malnütrisyonundan bahsedilir. Bunlar:
1. Son 6 ayda % 10'dan fazla kilo kaybı
2. Triseps deri kıvrımı kalınlığının azalması
3. Kol orta çapının azalması
4. Serum albumin düzeyinin 3.5 gm/dl'den az bulunması
5. Serum transferrin düzeyinin düşüklüğü
6. Lenfosit sayısının azalması
7. Deri testlerinde antijenlere duyarlılığın kaybolmasıdır.
Bu parametrelerin tespit edildiği hastalarda ameliyat sonrası komplikasyonlarda artış beklenir.
Kilo kaybı: Kilo kaybı beslenme durumunun değerlendirilmesinde en sık kullanılan parametredir. Kilo kaybı ile morbidite arasında belirgin bir ilişki olduğu bilinmektedir. Son 6 ayda vücut ağırlığının %10 undan fazlasının istemsiz kaybı anlamlı bir azalma olarak kabul edilmektedir.
Antropometrik ölçümler: Triseps deri kalınlığı, ön kol çevresi, vücut ağırlığı yüzdesi, iskelet adelesi protein kitlesi, total vücut yağı miktarı ölçümü gibi tetkikler genel bir fikir sağlar.
Serum albumin: Albumin, karaciğer tarafından sentezlenen ve yarılanma ömrü 18 gün olan bir proteindir. Dolaşımdaki protein kitlesinin yaklaşık % 40'ını oluşturur. Plazma onkotik basıncını sağlar; iyonların, hormonların, ilaçların ve metabolitlerin taşınmasını temin eder. Serum albumin seviyesi, protein kayıplarının önemli bir göstergesidir. 3.5 g'm altına düşmesi beslenmenin çok bozulmuş olduğunu gösterir.
Serum transferrin: Plazmada demir taşınmasından sorumlu bir B globulindir. Yarılanma ömrü 8 gündür. Serum transferrin düzeyi orta derecede protein kayıplarında 150-200 mg/100 mi iken, şiddetli kayıplarda 150 mg/100 ml'den aşağı düşer.
Prealbumin: Serum yarılanma ömrü daha kısa olan bir proteindir (2-3 gün). Beslenme bozukluklarında, değişikliklerin erken dönemde saptanmasında kullanılır.
İmmünolojik fonksiyonlar :İmmun yanıt, beslenme bozukluklarından etkilenir. Hücresel immunite, humoral immuniteden daha erken ve daha çok etkilendiğinden total lenfosit sayısının ölçümü güvenilir bir parametredir. Total lenfosit 1200-2000 / mm3 ise hafif, 800-1200/ mm3 ise orta, 800/mm3 'den az ise ağır malnütrisyon olduğu düşünülür. Deri testlerinde duyarlılığın azalması da malnütrisyon varlığını gösterir; ancak pek çok faktörden etkilendiği için rutin uygulamada kullanılmamaktadır
Kalori Kaynaklari Kalori Beslenme Yiyecekler
Kalori Kaynakları, Kalori Beslenme Yiyeceler
Vücutta proteinler, karbonhidratlar ve yağlar olmak üzere üç tip enerji kaynağı kullanılmaktadır.
Proteinler: Proteinler bütün organik işlevlerin (enzimatik, kontraktil ve immünolojik) temel taşıdır. Basit açlık durumlarında (örneğin; oral gıda alınmazsa) enerji ihtiyacı için ilk kaynak glikojendir. Glikojen depolarının 1-2 gün içinde azalmasıyla karaciğer, aminoasitlerden glikoz yapmaya başlar (karbon kaynağı). Aminoasitler adale, bağ dokusu ve organlardaki serbest aminoasit havuzundan sağlanır. Birkaç gün sonra bu duruma adaptasyon gelişir, organizma karbon kaynağı olarak yağları kullanmaya başlar ve böylece kas kitlesinin kaybı yavaşlar. Protein katabolizmasmı en aza indirebilmek için yeteri kadar nonprotein kalori (karbonhidrat ve yağ) verilmesi gerekir. Kalorinin azota oranı 100-150' ye karşı 1 olmalıdır; bu oranın altına inilirse vücut verilen proteinleri enerji kaynağı olarak kullanır.
Karbonhidratlar ve yağlar: Besinlerden alınan ana kalori kaynağı karbonhidratlardır. Beyin, eritrositler, kemik iliği, sürrenal medullası, fibroblastlar ve fagositler için glikoz zorunlu bir metabolittir. Bunların dışında kalan dokular enerji sağlamak amacıyla yağ asitlerini ve bunların metabolik ürünleri olan ketonları kullanabilirler. Özellikle karbonhidratların yetersiz kaldığı durumlarda bu kullanım artar. Yağ oksidasyonu ile ortaya çıkan keton cisimlerinin esas enerji kaynağı olmaları için 14 günlük açlık süresi gereklidir. İskelet kası, kalp kası, beyin ve böbrek korteksi tüm enerji gereksinimleri için ketonları ancak bu süreden sonra kullanmaya başlarlar.
Endojen protein yıkımı ancak lipid depolarının kullanımı ile minimuma indirilebilir. Depo yağlarının yıkımı steroidler, katekolaminler ve glukagonla uyarılırken, insulinle durdurulur. İnsulin, lipoliz ile lipogenez arasında düzenleyici bir rol oynar. Glikoz infüzyonu ile (diabetik olmayan bir kişide) kan şekeri yükselir, insulin salgılanması uyarılır, kandaki mevcut yağ asitlerinin ve ketonların trigliseritlere dönüşümü sağlanır. Trigliseritler de yağ dokusunda depolanır. Yağların ve glikozun protein kullanımını koruma etkisine katkıları eşittir.
Vücutta proteinler, karbonhidratlar ve yağlar olmak üzere üç tip enerji kaynağı kullanılmaktadır.
Proteinler: Proteinler bütün organik işlevlerin (enzimatik, kontraktil ve immünolojik) temel taşıdır. Basit açlık durumlarında (örneğin; oral gıda alınmazsa) enerji ihtiyacı için ilk kaynak glikojendir. Glikojen depolarının 1-2 gün içinde azalmasıyla karaciğer, aminoasitlerden glikoz yapmaya başlar (karbon kaynağı). Aminoasitler adale, bağ dokusu ve organlardaki serbest aminoasit havuzundan sağlanır. Birkaç gün sonra bu duruma adaptasyon gelişir, organizma karbon kaynağı olarak yağları kullanmaya başlar ve böylece kas kitlesinin kaybı yavaşlar. Protein katabolizmasmı en aza indirebilmek için yeteri kadar nonprotein kalori (karbonhidrat ve yağ) verilmesi gerekir. Kalorinin azota oranı 100-150' ye karşı 1 olmalıdır; bu oranın altına inilirse vücut verilen proteinleri enerji kaynağı olarak kullanır.
Karbonhidratlar ve yağlar: Besinlerden alınan ana kalori kaynağı karbonhidratlardır. Beyin, eritrositler, kemik iliği, sürrenal medullası, fibroblastlar ve fagositler için glikoz zorunlu bir metabolittir. Bunların dışında kalan dokular enerji sağlamak amacıyla yağ asitlerini ve bunların metabolik ürünleri olan ketonları kullanabilirler. Özellikle karbonhidratların yetersiz kaldığı durumlarda bu kullanım artar. Yağ oksidasyonu ile ortaya çıkan keton cisimlerinin esas enerji kaynağı olmaları için 14 günlük açlık süresi gereklidir. İskelet kası, kalp kası, beyin ve böbrek korteksi tüm enerji gereksinimleri için ketonları ancak bu süreden sonra kullanmaya başlarlar.
Endojen protein yıkımı ancak lipid depolarının kullanımı ile minimuma indirilebilir. Depo yağlarının yıkımı steroidler, katekolaminler ve glukagonla uyarılırken, insulinle durdurulur. İnsulin, lipoliz ile lipogenez arasında düzenleyici bir rol oynar. Glikoz infüzyonu ile (diabetik olmayan bir kişide) kan şekeri yükselir, insulin salgılanması uyarılır, kandaki mevcut yağ asitlerinin ve ketonların trigliseritlere dönüşümü sağlanır. Trigliseritler de yağ dokusunda depolanır. Yağların ve glikozun protein kullanımını koruma etkisine katkıları eşittir.
Enerji İhtiyaci İnsanin Gunluk Enerji Gereksinimi
Enerji İhtiyacı, İnsanın Günlük Enerji İhtiyacı
Vücutta hücrenin çalışmasını sağlamak için gereken metabolik prosesler enerjiye ihtiyaç gösterirler. Bu metabolik olaylar: sodyum pompasının çalıştırılması, vücut ısısının sabit tutulması, faaliyet, büyümenin desteklenmesi ve benzeri işlemlerdir. Enerji ihtiyacı büyüme, gebelik, hastalık, travma gibi durumlarda artar. Örneğin ateşli bir hastalıkta sadece ateşin, her 1°C artışı için kalori ihtiyacı % 12 kadar artar.
Alınan enerji, harcanan miktarın üzerindeyse, fazla enerji depolanır ve kişinin kilosu artar. Vücudun enerji tüketimi almandan fazlaysa vücut proteinlerini yıkarak eksik enerjiyi sağlar. Fazla enerji yağ olarak depolanır. Yağ depoları vücudun hazır enerji kaynakları, proteinler ise potansiyel enerji kaynaklarıdır. Enerji sağlamak üzere protein kullanımı vücut için yıkıcıdır. Zira, proteinler fonksiyonel doku ( vücut dokusu, enzim, hormon, vb) işlevine sahiptirler.
Normal bir erişkinin günlük enerji ihtiyacı 25-35 kcal / kg'dır. Örneğin 70 kg'lık erişkinin ortalama 2000 kcal / gün enerjiye ihtiyacı vardır. Bazal enerji gereksinimini saptamak için, Harris - Benedict formülünden yararlanılır. Bu formüle göre bazal metabolizma hızı (BMH):
(Erkekte) 66.47 + (13.7 x vücut ağırlığı / kg) + (5 x boy/cm) - (6.76x yaş) kcal / gün
(Dişide ) 665.1+ (9.56x vücut ağırlığı / kg) + (1.85 x boy)- (4.68x yaş) kcal /gün
Gerekli enerji tüketimini (GET) etkileyen ateş, stres ve diğerleri gibi faktörler dikkate alındığında gerçek enerji tüketimi aşağıdaki formül ile hesaplanır:
GET: Bazal metabolizma hızı x Aktivite faktörü x Hastalık faktörü x Isı faktörü
Örneğin; mide kanseri tanısıyla yatan, boy: 170 cm, kilo: 70 kg, ateşi 38°C olan 40 yaşında erkek hastanın günlük enerji ihtiyacı şöyle hesaplanır :
BMH = 66.47 + (13.7 x 70) + (5x 170) - (6.76 x 40) =
66.47 + 959 + 850 - 270.4 = 1605.07 kcal / gün
GET = BMH (1605.07) x Yatan hasta (1.1) x Ateş (1.1) x Kanser (1.1) = 2136,34 kcal / gün
Açlığa cevap: Açlığın ilk günlerinde, oral yoldan gıda almayan kişiler vücut kalori ihtiyacını yağ ve proteinlerden karşılar. Bu devrede 24 saatte idrarla 10-15 g nitrojen atılır. 1 g nitrojen = 6.25 g protein (6.25 x 4 = 25 g kas kitlesi) olduğu düşünülürse, bir günde 60-90 g kadar vücut proteinin kullanıldığı saptanır. Bu proteinlerin büyük çoğunluğu karaciğerde glikoneogenezis ile glikoza dönüştürülerek enerji olarak kullanılır. 100 g / gün glikoz verildiğinde glikoneogenezis önemli ölçüde önlenerek nitrojen kaybı yarı yarıya azaltılır. Bu durum, protein koruyucu etki olarak bilinir ve endojen insülin ile kontrol edilir. Açlık uzarsa organizma enerji kaynağı olarak yağları kullanmaya başlar; idrarla günlük nitrojen atılımı 4 g'a kadar düşer. Büyük cerrahi girişimler, yanıklar, travma geçiren ve sepsisde olan cerrahi hastalarda, protein koruyucu etki oluşmadığından, aşırı miktarda doku proteini yıkımı gerçekleşir. Bu kayıp 30 g/ gün nitrojen boyutuna ulaşabilir (Açlığın 2 katı). Bu katabolik kayıplara ek olarak kanama da varsa, eritrosit proteini ile birlikte plazma proteini de kaybedilir. Eksternal fistül ve açık yara yüzeylerinden de dışarıya protein kaybı olabilir. Total vücut proteininin 1 / 3'i kaybedilirse yaşam mümkün olmaz.
Vücutta hücrenin çalışmasını sağlamak için gereken metabolik prosesler enerjiye ihtiyaç gösterirler. Bu metabolik olaylar: sodyum pompasının çalıştırılması, vücut ısısının sabit tutulması, faaliyet, büyümenin desteklenmesi ve benzeri işlemlerdir. Enerji ihtiyacı büyüme, gebelik, hastalık, travma gibi durumlarda artar. Örneğin ateşli bir hastalıkta sadece ateşin, her 1°C artışı için kalori ihtiyacı % 12 kadar artar.
Alınan enerji, harcanan miktarın üzerindeyse, fazla enerji depolanır ve kişinin kilosu artar. Vücudun enerji tüketimi almandan fazlaysa vücut proteinlerini yıkarak eksik enerjiyi sağlar. Fazla enerji yağ olarak depolanır. Yağ depoları vücudun hazır enerji kaynakları, proteinler ise potansiyel enerji kaynaklarıdır. Enerji sağlamak üzere protein kullanımı vücut için yıkıcıdır. Zira, proteinler fonksiyonel doku ( vücut dokusu, enzim, hormon, vb) işlevine sahiptirler.
Normal bir erişkinin günlük enerji ihtiyacı 25-35 kcal / kg'dır. Örneğin 70 kg'lık erişkinin ortalama 2000 kcal / gün enerjiye ihtiyacı vardır. Bazal enerji gereksinimini saptamak için, Harris - Benedict formülünden yararlanılır. Bu formüle göre bazal metabolizma hızı (BMH):
(Erkekte) 66.47 + (13.7 x vücut ağırlığı / kg) + (5 x boy/cm) - (6.76x yaş) kcal / gün
(Dişide ) 665.1+ (9.56x vücut ağırlığı / kg) + (1.85 x boy)- (4.68x yaş) kcal /gün
Gerekli enerji tüketimini (GET) etkileyen ateş, stres ve diğerleri gibi faktörler dikkate alındığında gerçek enerji tüketimi aşağıdaki formül ile hesaplanır:
GET: Bazal metabolizma hızı x Aktivite faktörü x Hastalık faktörü x Isı faktörü
Örneğin; mide kanseri tanısıyla yatan, boy: 170 cm, kilo: 70 kg, ateşi 38°C olan 40 yaşında erkek hastanın günlük enerji ihtiyacı şöyle hesaplanır :
BMH = 66.47 + (13.7 x 70) + (5x 170) - (6.76 x 40) =
66.47 + 959 + 850 - 270.4 = 1605.07 kcal / gün
GET = BMH (1605.07) x Yatan hasta (1.1) x Ateş (1.1) x Kanser (1.1) = 2136,34 kcal / gün
Açlığa cevap: Açlığın ilk günlerinde, oral yoldan gıda almayan kişiler vücut kalori ihtiyacını yağ ve proteinlerden karşılar. Bu devrede 24 saatte idrarla 10-15 g nitrojen atılır. 1 g nitrojen = 6.25 g protein (6.25 x 4 = 25 g kas kitlesi) olduğu düşünülürse, bir günde 60-90 g kadar vücut proteinin kullanıldığı saptanır. Bu proteinlerin büyük çoğunluğu karaciğerde glikoneogenezis ile glikoza dönüştürülerek enerji olarak kullanılır. 100 g / gün glikoz verildiğinde glikoneogenezis önemli ölçüde önlenerek nitrojen kaybı yarı yarıya azaltılır. Bu durum, protein koruyucu etki olarak bilinir ve endojen insülin ile kontrol edilir. Açlık uzarsa organizma enerji kaynağı olarak yağları kullanmaya başlar; idrarla günlük nitrojen atılımı 4 g'a kadar düşer. Büyük cerrahi girişimler, yanıklar, travma geçiren ve sepsisde olan cerrahi hastalarda, protein koruyucu etki oluşmadığından, aşırı miktarda doku proteini yıkımı gerçekleşir. Bu kayıp 30 g/ gün nitrojen boyutuna ulaşabilir (Açlığın 2 katı). Bu katabolik kayıplara ek olarak kanama da varsa, eritrosit proteini ile birlikte plazma proteini de kaybedilir. Eksternal fistül ve açık yara yüzeylerinden de dışarıya protein kaybı olabilir. Total vücut proteininin 1 / 3'i kaybedilirse yaşam mümkün olmaz.
Antimikrobial Maddeler Antimikrobiyal Etki
Antimikrobial, Antimikrobiyal Maddeler Etkisi
Cerrahi infeksiyonların tedavisinde antibiyotik kullanımı genel antibiyotik kullanımından farklı değildir. En önemli fark, antimikrobial tedavi cerrahi infeksiyonların tedavisinde yardımcı bir faktördür; ameliyat ile tedavi esas olmaktadır.
Genelde antibiyotik kullanımında gözönünde tutulması gereken 3 önemli faktör vardır. Bunlar:
antibiyotiğin etkinliği, toksisitesi ve maliyetidir. Ayrıca, antibiyotiğin etki mekanizması ve etki yöntemi de dikkate alınması gereken faktörlerdendir.
Cerrahide antibiyotikler genelde profilaktik veya tedavi edici olarak kullanılırlar. Bu konuda ayrıntılı bilgi aşağıda sunulmuştur.
Profilaksi: Kontaminasyon görülmeden önce antibiyotik kullanımı anlamına gelir. Ama, aynı zamanda primer tedavileri cerrahi olan hastalarda in-feksiyon gelişimini önlemek amacıyla olası kontaminasyonlara karşı kullanılmayı da içerir. Bu anlamda antibiyotikler profilaktik olarak sıklıkla postoperatif yara infeksiyonlarını önlemek üzere kullanılmaktadır. Daha önce de sözü edildiği gibi, yara infeksiyonları hastanede kalış süresini uzatıp maliyetleri önemli ölçülerde artırmakta hatta sepsis gelişmesine ve multipl organ yetmezliği oluşmasına yol açabilmektedir.
Profilaktik antibiyotik kullanımı yüksek riskli hastalar veya yüksek riskli cerrahi işlemler için önerilmektedir. Yüksek riskin tanımı daha önce belirtilmişti. Hastaya ait iki veya daha fazla risk faktörü olmadığı veya protez kullanımı gerekmediği sürece temiz yaralarda profilaktik antibiyotik kullanımı önerilmemektedir.
Cerrahi infeksiyonların tedavisinde antibiyotik kullanımı genel antibiyotik kullanımından farklı değildir. En önemli fark, antimikrobial tedavi cerrahi infeksiyonların tedavisinde yardımcı bir faktördür; ameliyat ile tedavi esas olmaktadır.
Genelde antibiyotik kullanımında gözönünde tutulması gereken 3 önemli faktör vardır. Bunlar:
antibiyotiğin etkinliği, toksisitesi ve maliyetidir. Ayrıca, antibiyotiğin etki mekanizması ve etki yöntemi de dikkate alınması gereken faktörlerdendir.
Cerrahide antibiyotikler genelde profilaktik veya tedavi edici olarak kullanılırlar. Bu konuda ayrıntılı bilgi aşağıda sunulmuştur.
Profilaksi: Kontaminasyon görülmeden önce antibiyotik kullanımı anlamına gelir. Ama, aynı zamanda primer tedavileri cerrahi olan hastalarda in-feksiyon gelişimini önlemek amacıyla olası kontaminasyonlara karşı kullanılmayı da içerir. Bu anlamda antibiyotikler profilaktik olarak sıklıkla postoperatif yara infeksiyonlarını önlemek üzere kullanılmaktadır. Daha önce de sözü edildiği gibi, yara infeksiyonları hastanede kalış süresini uzatıp maliyetleri önemli ölçülerde artırmakta hatta sepsis gelişmesine ve multipl organ yetmezliği oluşmasına yol açabilmektedir.
Profilaktik antibiyotik kullanımı yüksek riskli hastalar veya yüksek riskli cerrahi işlemler için önerilmektedir. Yüksek riskin tanımı daha önce belirtilmişti. Hastaya ait iki veya daha fazla risk faktörü olmadığı veya protez kullanımı gerekmediği sürece temiz yaralarda profilaktik antibiyotik kullanımı önerilmemektedir.
Hepatit Nedir Hiv Hepatit Hastaligi
Hepatit Nedir, Hiv Hepatit Hastalığı
Hepatit B (HBV) ve C virüs (HCV) infeksiyonları, ülkemizde çok daha ciddi bir virüs infeksiyonu olarak karşımıza çıkmaktadır. Tüm dünya nüfusunun 2/5'i (2 milyar) HBV ile infektedir; buna karşılık HIV taşıyıcısı 20 milyon civarındadır. Her yıl 50 milyon yeni hepatit B olgusu ortaya çıkmaktadır. HBV'e bağlı nedenlerle yıllık ölüm 1-2 milyon olup sağlık çalışanlarında 1000 kişide 3.47-4.21 oranındadır. HBV, HlV'den 100 kez daha fazla bulaşıcıdır. HIV için en düşük bulaştırıcı kan miktarı 0.1 mi iken, HBV için 0.00004 ml'dir. Sağlık çalışanlarında kontamine iğne ile bulaşma HIV için %0.3 iken, HCV için %2-7, HBV için %5-43 kadar olmaktadır.
Türkiye nüfusunun %5'i HBV taşıyıcısıdır; buna karşılık, tespit edilen HlV-pozitif olgu sayısı 700 civarındadır. Korunma yöntemleri çok farklı değildir. Bütün bu koruma yöntemlerinde belirtilmiş olan kurallara titizlikle uyulması, bunun komiteler tarafından yürütülmesi ve denetlenmesi gerekmektedir. Hepatit virüsleri kan ve kan ürünleriyle yaygın olarak geçebildiği için bu konuda belirlenmiş evrensel kurallara uyulması bir zorunluk haline gelmiştir.
HIV Geçişini önlemek için
Uluslararası önlemler
1. Tüm sağlık çalışanları, cilt ve müköz membranlarla teması önlemek için uygun önlemleri almalıdır. Eldiven giyilmelidir, her hasta ile temastan sonra eldivenler değiştirilmelidir, işlem anında müköz membranlara olabilecek sıçrama ve saçılmalardan korumak için maske, gözlük giyilerek ağız, burun ve gözler korunmalıdır. Bu gibi saçılmaların fazla olduğu durumlarda önlük de giyilmelidir.
2. Hasta kam veya vücut sıvılarıyla temas etmesi durumunda eller hemen yıkanmalıdır. Eldivenler çıkarıldıktan hemen sonra eller yıkanmalıdır.
3. Bütün sağlık çalışanları herhangi bir cerrahi işlem anında ortaya çıkabilecek iğne batması, kesilme veya aletlere bağlı yaralanmalara karşı önlem almalıdır. İğne yaralanmalarına karşı işlem sonrası iğne kılıfları iğnelere tekrar takılmamalıdır, iğne uçları kırılmalı veya uygun koruyucu kutularda yok edilmelidir.
4. Akıntılı lezyonları olduğunda hastalarla direkt temastan kaçınmalı; ilgili aletlere çıplak elle temas etmemelidir.
5. Hamile sağlık çalışanları hamile olmayanlardan daha fazla risk altında değildir. Ancak, HIV bulaşırsa perinatal geçiş dolayısıyla çocuk büyük risk altında kalır. Bu riskten dolayı hamile sağlık çalışanları önlemlere özellikle dikkat etmeli ve çok daha titiz olarak uygulamalıdır.
İnvazif işlemlerde ek önlemler
1. İnvaziv cerrahi işlem yapanlar yukarıda sayılan kurallara çok büyük titizlikle uymak zorundadırlar. Bulaşmayı engellemek için eldiven mutlaka giyilmeli, cilt ve mukozaları korumak için maske, kep, gözlük, önlük takılmalıdır. İşlem sonuçlanıncaya kadar bu önlemler önemle sürdürülmelidir.
2. Eldivenin yırtılması, iğne batması, kesilme veya diğer yaralanmalarda hasta emniyetine zarar vermeden eldiven hemen değiştirilmeli, olaya sebep olan alet sahadan uzaklaştırılmalı ve kullanılmamalıdır. Çift eldiven cildin kan ve kan ürünleriyle temasını azaltır. Ancak, sağlam ciltten virüslerin penetrasyonu zaten mümkün değildir. Bu tip yaralanmalar olduğunda çift eldiven marjinal (sınırlı, çok az) koruma sağlar. HIV infekte bir hastanın ameliyatı sırasında bu tip yaralanmaları önlemek için 'yavaş çekim film kareleri gibi hareket etmek' gerekir.
Hepatit B (HBV) ve C virüs (HCV) infeksiyonları, ülkemizde çok daha ciddi bir virüs infeksiyonu olarak karşımıza çıkmaktadır. Tüm dünya nüfusunun 2/5'i (2 milyar) HBV ile infektedir; buna karşılık HIV taşıyıcısı 20 milyon civarındadır. Her yıl 50 milyon yeni hepatit B olgusu ortaya çıkmaktadır. HBV'e bağlı nedenlerle yıllık ölüm 1-2 milyon olup sağlık çalışanlarında 1000 kişide 3.47-4.21 oranındadır. HBV, HlV'den 100 kez daha fazla bulaşıcıdır. HIV için en düşük bulaştırıcı kan miktarı 0.1 mi iken, HBV için 0.00004 ml'dir. Sağlık çalışanlarında kontamine iğne ile bulaşma HIV için %0.3 iken, HCV için %2-7, HBV için %5-43 kadar olmaktadır.
Türkiye nüfusunun %5'i HBV taşıyıcısıdır; buna karşılık, tespit edilen HlV-pozitif olgu sayısı 700 civarındadır. Korunma yöntemleri çok farklı değildir. Bütün bu koruma yöntemlerinde belirtilmiş olan kurallara titizlikle uyulması, bunun komiteler tarafından yürütülmesi ve denetlenmesi gerekmektedir. Hepatit virüsleri kan ve kan ürünleriyle yaygın olarak geçebildiği için bu konuda belirlenmiş evrensel kurallara uyulması bir zorunluk haline gelmiştir.
HIV Geçişini önlemek için
Uluslararası önlemler
1. Tüm sağlık çalışanları, cilt ve müköz membranlarla teması önlemek için uygun önlemleri almalıdır. Eldiven giyilmelidir, her hasta ile temastan sonra eldivenler değiştirilmelidir, işlem anında müköz membranlara olabilecek sıçrama ve saçılmalardan korumak için maske, gözlük giyilerek ağız, burun ve gözler korunmalıdır. Bu gibi saçılmaların fazla olduğu durumlarda önlük de giyilmelidir.
2. Hasta kam veya vücut sıvılarıyla temas etmesi durumunda eller hemen yıkanmalıdır. Eldivenler çıkarıldıktan hemen sonra eller yıkanmalıdır.
3. Bütün sağlık çalışanları herhangi bir cerrahi işlem anında ortaya çıkabilecek iğne batması, kesilme veya aletlere bağlı yaralanmalara karşı önlem almalıdır. İğne yaralanmalarına karşı işlem sonrası iğne kılıfları iğnelere tekrar takılmamalıdır, iğne uçları kırılmalı veya uygun koruyucu kutularda yok edilmelidir.
4. Akıntılı lezyonları olduğunda hastalarla direkt temastan kaçınmalı; ilgili aletlere çıplak elle temas etmemelidir.
5. Hamile sağlık çalışanları hamile olmayanlardan daha fazla risk altında değildir. Ancak, HIV bulaşırsa perinatal geçiş dolayısıyla çocuk büyük risk altında kalır. Bu riskten dolayı hamile sağlık çalışanları önlemlere özellikle dikkat etmeli ve çok daha titiz olarak uygulamalıdır.
İnvazif işlemlerde ek önlemler
1. İnvaziv cerrahi işlem yapanlar yukarıda sayılan kurallara çok büyük titizlikle uymak zorundadırlar. Bulaşmayı engellemek için eldiven mutlaka giyilmeli, cilt ve mukozaları korumak için maske, kep, gözlük, önlük takılmalıdır. İşlem sonuçlanıncaya kadar bu önlemler önemle sürdürülmelidir.
2. Eldivenin yırtılması, iğne batması, kesilme veya diğer yaralanmalarda hasta emniyetine zarar vermeden eldiven hemen değiştirilmeli, olaya sebep olan alet sahadan uzaklaştırılmalı ve kullanılmamalıdır. Çift eldiven cildin kan ve kan ürünleriyle temasını azaltır. Ancak, sağlam ciltten virüslerin penetrasyonu zaten mümkün değildir. Bu tip yaralanmalar olduğunda çift eldiven marjinal (sınırlı, çok az) koruma sağlar. HIV infekte bir hastanın ameliyatı sırasında bu tip yaralanmaları önlemek için 'yavaş çekim film kareleri gibi hareket etmek' gerekir.
Virus Virusler Cerrahi İnfeksiyon
Virüsler, Virus ve Cerrahi Enfeksiyon
Virüsler cerrahi infeksiyon nedeni olmazlar. Ancak, özellikle transplant hastalarında immünosupresyon sonrası dönemde sıklıkla karşımıza çıkarlar Viral infeksiyonların tedavisi, diğerlerinin aksine, cerrahi değildir. Son yıllarda kan ve kan ürünleriyle viral infeksiyonların taşınması güncel bir sağlık sorunu haline gelmiştir. Bu taşınma, hastadan sağlık personeline veya sağlık personelinden hastaya doğru olmaktadır. Cerrahi personelin kendisini ve hastasını koruması cerrahinin özel ilgi alanı olarak günümüzde ciddi kaygı nedenidir.
İnsan İmmunyetmezlik Virusu (Human Immunodeficiency Virüs - HIV)
HIV, lentivirus ailesinden bir retrovirus ve RNA virüsüdür. Son zamanlarda AİDS (acquired immunodeficiancy syndrome) tanımı, HIV ile infekte tüm hastaları kapsamaktadır.
Dünya sağlık örgütünün (WHO) verilerine göre, 2000 yılının sonunda dünyadaki HlV-pozitif sayısı 36.1 milyondur. 2000 yılında 5.3 milyon kişi HIV ile infekte olmuş ve yaklaşık 3 milyon kişi de bu hastalık nedeniyle ölmüştür. Bugüne kadar AIDS'den ölenlerin toplam sayısı 21.8 milyondur. HIV infeksi-yonu için risk grupları şunlardır: (1) homoseksüel ve biseksüel erkekler, (2) intravenöz ilaç kullanıcıları, (3) hemofili ve diğer koagulasyon bozukluğu olanlar, (4) bundan önceki üç kategoride belirtilen kişilerle heteroseksüel ilişkisi olanlar, (5) HIV-pozitif anneden doğan çocuklar.
HIV infeksiyonu olan veya AIDS'li hastalara, infekte olmayan hastalardan farklı ek hiçbir cerrahi hazırlık, operasyon veya müdahale yapılması gerekmez. Yara infeksiyon oranı HlV-negatif olanlardan farklı değildir; ayrıca yara iyileşme sürelerinde bir farklılık söz konusu değildir. Cerrahi endikasyonlarda fark yoktur; ancak, bu hastalarda virüs infeksiyonuna bağlı veya virüs infeksiyonuyla ilgili sorunlar olabilir. Bunlar; sitomegalovirus infeksiyo-nuna bağlı barsak perforasyonu ve peritonit, lenfo-ma veya Kaposi sarkomuna bağlı gastrointestinal tıkanmalar ve fırsatçı organizmalara bağlı infeksiyonlardır.
Tüm dünyada 50.000 sağlık çalışanının HIV ile infekte olduğu tahmin edilmektedir. Sağlık çalışanlarına HIV bulaşma yollarının diğer kişilerden farklı olmadığı ve meslekleri nedeniyle HIV infeksiyonuna yakalanma risklerinin düşük olduğu ortaya çıkmıştır. 1996'dan günümüze 51 ispatlanmış, 108 olası mesleki geçişe bağlı AİDS vakası saptanmıştır. HIV bulaşma yolları; perkütan %84, mukokutanöz %13 ve ikisi birlikte %3 olarak belirlenmiştir.
Genelde, cerrahi işlemler sırasında yaralanma %7 kadardır ve bunların %77'si iğne batması sonucu olmaktadır. Yaralanmaların %89'u asistanlarda oluşmaktadır ve cerrahi asistanları dahiliye asistanlarına göre 6 kat daha fazla risk altındadır. Cerrahlar arasında en fazla riskin ortopedistlerde olduğu belirlenmiştir.
Bir diş hekiminden 6 hastasına HIV geçişi dışında, bugüne kadar, sağlık çalışanlarından hastalara geçmiş HIV infeksiyonu bildirilmemiştir.
Tüm dünyada HIV infeksiyonunun geçişini engellemek için yayınlanmış rehberler mevcuttur. Çeşitli zamanlarda güncellenmekle beraber, içerikleri aynı kalmaktadır. Bu rehberlere uyulması geçişleri önemli oranda azaltmaktadır.
Virüsler cerrahi infeksiyon nedeni olmazlar. Ancak, özellikle transplant hastalarında immünosupresyon sonrası dönemde sıklıkla karşımıza çıkarlar Viral infeksiyonların tedavisi, diğerlerinin aksine, cerrahi değildir. Son yıllarda kan ve kan ürünleriyle viral infeksiyonların taşınması güncel bir sağlık sorunu haline gelmiştir. Bu taşınma, hastadan sağlık personeline veya sağlık personelinden hastaya doğru olmaktadır. Cerrahi personelin kendisini ve hastasını koruması cerrahinin özel ilgi alanı olarak günümüzde ciddi kaygı nedenidir.
İnsan İmmunyetmezlik Virusu (Human Immunodeficiency Virüs - HIV)
HIV, lentivirus ailesinden bir retrovirus ve RNA virüsüdür. Son zamanlarda AİDS (acquired immunodeficiancy syndrome) tanımı, HIV ile infekte tüm hastaları kapsamaktadır.
Dünya sağlık örgütünün (WHO) verilerine göre, 2000 yılının sonunda dünyadaki HlV-pozitif sayısı 36.1 milyondur. 2000 yılında 5.3 milyon kişi HIV ile infekte olmuş ve yaklaşık 3 milyon kişi de bu hastalık nedeniyle ölmüştür. Bugüne kadar AIDS'den ölenlerin toplam sayısı 21.8 milyondur. HIV infeksi-yonu için risk grupları şunlardır: (1) homoseksüel ve biseksüel erkekler, (2) intravenöz ilaç kullanıcıları, (3) hemofili ve diğer koagulasyon bozukluğu olanlar, (4) bundan önceki üç kategoride belirtilen kişilerle heteroseksüel ilişkisi olanlar, (5) HIV-pozitif anneden doğan çocuklar.
HIV infeksiyonu olan veya AIDS'li hastalara, infekte olmayan hastalardan farklı ek hiçbir cerrahi hazırlık, operasyon veya müdahale yapılması gerekmez. Yara infeksiyon oranı HlV-negatif olanlardan farklı değildir; ayrıca yara iyileşme sürelerinde bir farklılık söz konusu değildir. Cerrahi endikasyonlarda fark yoktur; ancak, bu hastalarda virüs infeksiyonuna bağlı veya virüs infeksiyonuyla ilgili sorunlar olabilir. Bunlar; sitomegalovirus infeksiyo-nuna bağlı barsak perforasyonu ve peritonit, lenfo-ma veya Kaposi sarkomuna bağlı gastrointestinal tıkanmalar ve fırsatçı organizmalara bağlı infeksiyonlardır.
Tüm dünyada 50.000 sağlık çalışanının HIV ile infekte olduğu tahmin edilmektedir. Sağlık çalışanlarına HIV bulaşma yollarının diğer kişilerden farklı olmadığı ve meslekleri nedeniyle HIV infeksiyonuna yakalanma risklerinin düşük olduğu ortaya çıkmıştır. 1996'dan günümüze 51 ispatlanmış, 108 olası mesleki geçişe bağlı AİDS vakası saptanmıştır. HIV bulaşma yolları; perkütan %84, mukokutanöz %13 ve ikisi birlikte %3 olarak belirlenmiştir.
Genelde, cerrahi işlemler sırasında yaralanma %7 kadardır ve bunların %77'si iğne batması sonucu olmaktadır. Yaralanmaların %89'u asistanlarda oluşmaktadır ve cerrahi asistanları dahiliye asistanlarına göre 6 kat daha fazla risk altındadır. Cerrahlar arasında en fazla riskin ortopedistlerde olduğu belirlenmiştir.
Bir diş hekiminden 6 hastasına HIV geçişi dışında, bugüne kadar, sağlık çalışanlarından hastalara geçmiş HIV infeksiyonu bildirilmemiştir.
Tüm dünyada HIV infeksiyonunun geçişini engellemek için yayınlanmış rehberler mevcuttur. Çeşitli zamanlarda güncellenmekle beraber, içerikleri aynı kalmaktadır. Bu rehberlere uyulması geçişleri önemli oranda azaltmaktadır.
Funguslar Fungus Nedir
Funguslar, Fungus
Hücre duvarları, bakterinin hücre duvarıyla çok az benzerlik gösterir. Daha çok, insan hücre duvarına benzer yapı gösterirler. Bu nedenle antibiyotikler etkisiz kalır ve yine bu benzerlik nedeniyle bazı an-tifungal ilaçlar insan hücreleri için de toksik nitelik taşır. En sık karşılaşılan cerrahi infeksiyon nedeni olan mantar Candida albicans'dır.
Hücre duvarları, bakterinin hücre duvarıyla çok az benzerlik gösterir. Daha çok, insan hücre duvarına benzer yapı gösterirler. Bu nedenle antibiyotikler etkisiz kalır ve yine bu benzerlik nedeniyle bazı an-tifungal ilaçlar insan hücreleri için de toksik nitelik taşır. En sık karşılaşılan cerrahi infeksiyon nedeni olan mantar Candida albicans'dır.
Bakteri Bakteriler Cerrahi Enfeksiyonlar
Bakteriler ve Cerrahi İnfeksiyonlar
Cerrahi infeksiyonlara sebep olan bakteriler gram-pozitif koklar, aerobik ve fakultatif anaerobik gram-negatif basiller ve anaerobik bakterilerdir.
Gram-pozitif koklar: Cerrahi infeksiyonlarda en sık karşımıza çıkan gram-pozitif koklar Streptococ-cus ve Staphilococcus türleridir.
Staphilococcus türleri içinde en sık rastlanan patojen Staph. aureus'dur. Patojenitesindeki en önemli faktör koagülaz üretmesidir. Ayrıca hücre duvarındaki peptidoglikan, bölgeye lökosit göçünü engelleyerek bakterinin üremesine olanak sağlar. Kapsülü, opsonizasyonu engelleyerek fagositozu önler. Yüzey polisakkaridi 'glycocalyx', bakterinin fagositoza dayanmasını ve prostetik maddelere yapışmasını sağlar. Ayrıca, bakterinin hücredışı enterotoksin, epidermolitik toksin ve TSS toksin 1 (toksik şok sendromu) üretimi patojenitesinde önemli rol oynar. Diğer hücre dışı ürünler (lökosidin, alfa toksin, beta toksin), fagosite edilmiş Staph. aureus'u lökosit içi sindirilmeye karşı korurlar. Son yıllarda beta-lak-tam antibiyotiklerin yoğun kullanımı methisiline dirençli staphilococcusların ortaya çıkmasına neden olmuştur. Bu organizmaların diğer staphilococcuslardan farklı patojeniteleri yoktur ancak direnç nedeniyle eradike edilmeleri çok zordur. Dirençli bakteriler Vancomycin ile tedavi edilmektedir.
Staph. epidermidis cilt florasının bir üyesidir. Plastik kateter konulması, ventriküler şant yapılması, eklem protezleri ve kalp kapak protezleri takılması sonrası sıklıkla infeksiyona neden olurlar.
Streptococcuslar hücre yüzey antijenlerine göre A, B, C, .. ve kanlı agarda oluşturdukları hemolize göre de alfa hemoliz, beta hemoliz ve gamma hemoliz yapanlar olarak gruplara ayrılırlar. En sık cerrahi infeksiyon nedeni olan Strep. pyogenes A grubu beta-hemolitik bir streptokoktur. Bu grup streptokoklar, hücre yüzey komponentleri ve hücre dışı ürünleri ile konakçı savunmasını zayıflatıp bakteriyel yayılmaya zemin hazırlarlar. Hyaluronidase, streptoki-nase, streptolysin O ve S hücre dışı enzimleri olup, bakteriyel yayılmayı kolaylaştırır.
Enterococcus faeaılis gastrointestinal sistemin ve vajenin normal florasını oluşturan bakterilerden biridir. Bu grup bakteriler pelvik veya intraabdominal infeksiyonu oluşturan patojenler arasına girdiğinde prognoz kötü olur. Hastanede uzun süre yatan hastalarda daha sık rastlanırlar ve cerrahi yoğun bakım bölgelerinde antibiyotiklere gösterdikleri direnç dolayısıyla ciddi sorunlar oluştururlar.
Aerobik ve fakultatif anaerobik gram-negatif basiller: Gram-negatif basillerin patojenitesinden hücre duvarındaki polisakkarid yapı (endotoksin) sorumludur. Gram-negatif bakterilerin çoğu Entero-bacteriaceae ailesine aittir. Postoperatif yara infeksi-yonlarında, intraabdominal ve pelvik peritonitlerde ve apselerde sıklıkla karşımıza çıkanlar: Escherichia, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Serratia ve Providencia türleridir.
Vibrionaceae ailesindeki Vibrio deniz ürünlerinde ve deniz suyunda rastlanan bir bakteridir. Bakteriyemi ve nekrotizan yumuşak doku infeksiyonlarına neden olabilir.
Pseudomonas aeruginosa uzun süre hastanede yatan ve immün sistemi baskılanmış hastalarda, pnö-moni, üriner sistem infeksiyonları ve yanık infeksiyonlarma neden olur.
Anaerobik bakteriler: Bu tür bakterilerin çoğala-bilmeleri için düşük oksijen basıncına gereksinimleri vardır. Ağızda, vajende, gastrointestinal sistemde yoğun olarak bulunurlar ve infeksiyonlara genellikle bu endojen bakteriler neden olur. Vasküler hastalıklar, soğuk, şok, nekrotik dokular, travma, yabancı maddeler, operasyonlar, malign hastalıklar gibi durumlarda sık olarak karşımıza çıkarlar. Oluşturdukları bir çok infeksiyonda aerop ve anaeroplar birarada bulunur. En sık karşımıza çıkanlar, Bacteroides fragilis ve Clostridium türleridir.
Cerrahi infeksiyonlara sebep olan bakteriler gram-pozitif koklar, aerobik ve fakultatif anaerobik gram-negatif basiller ve anaerobik bakterilerdir.
Gram-pozitif koklar: Cerrahi infeksiyonlarda en sık karşımıza çıkan gram-pozitif koklar Streptococ-cus ve Staphilococcus türleridir.
Staphilococcus türleri içinde en sık rastlanan patojen Staph. aureus'dur. Patojenitesindeki en önemli faktör koagülaz üretmesidir. Ayrıca hücre duvarındaki peptidoglikan, bölgeye lökosit göçünü engelleyerek bakterinin üremesine olanak sağlar. Kapsülü, opsonizasyonu engelleyerek fagositozu önler. Yüzey polisakkaridi 'glycocalyx', bakterinin fagositoza dayanmasını ve prostetik maddelere yapışmasını sağlar. Ayrıca, bakterinin hücredışı enterotoksin, epidermolitik toksin ve TSS toksin 1 (toksik şok sendromu) üretimi patojenitesinde önemli rol oynar. Diğer hücre dışı ürünler (lökosidin, alfa toksin, beta toksin), fagosite edilmiş Staph. aureus'u lökosit içi sindirilmeye karşı korurlar. Son yıllarda beta-lak-tam antibiyotiklerin yoğun kullanımı methisiline dirençli staphilococcusların ortaya çıkmasına neden olmuştur. Bu organizmaların diğer staphilococcuslardan farklı patojeniteleri yoktur ancak direnç nedeniyle eradike edilmeleri çok zordur. Dirençli bakteriler Vancomycin ile tedavi edilmektedir.
Staph. epidermidis cilt florasının bir üyesidir. Plastik kateter konulması, ventriküler şant yapılması, eklem protezleri ve kalp kapak protezleri takılması sonrası sıklıkla infeksiyona neden olurlar.
Streptococcuslar hücre yüzey antijenlerine göre A, B, C, .. ve kanlı agarda oluşturdukları hemolize göre de alfa hemoliz, beta hemoliz ve gamma hemoliz yapanlar olarak gruplara ayrılırlar. En sık cerrahi infeksiyon nedeni olan Strep. pyogenes A grubu beta-hemolitik bir streptokoktur. Bu grup streptokoklar, hücre yüzey komponentleri ve hücre dışı ürünleri ile konakçı savunmasını zayıflatıp bakteriyel yayılmaya zemin hazırlarlar. Hyaluronidase, streptoki-nase, streptolysin O ve S hücre dışı enzimleri olup, bakteriyel yayılmayı kolaylaştırır.
Enterococcus faeaılis gastrointestinal sistemin ve vajenin normal florasını oluşturan bakterilerden biridir. Bu grup bakteriler pelvik veya intraabdominal infeksiyonu oluşturan patojenler arasına girdiğinde prognoz kötü olur. Hastanede uzun süre yatan hastalarda daha sık rastlanırlar ve cerrahi yoğun bakım bölgelerinde antibiyotiklere gösterdikleri direnç dolayısıyla ciddi sorunlar oluştururlar.
Aerobik ve fakultatif anaerobik gram-negatif basiller: Gram-negatif basillerin patojenitesinden hücre duvarındaki polisakkarid yapı (endotoksin) sorumludur. Gram-negatif bakterilerin çoğu Entero-bacteriaceae ailesine aittir. Postoperatif yara infeksi-yonlarında, intraabdominal ve pelvik peritonitlerde ve apselerde sıklıkla karşımıza çıkanlar: Escherichia, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Serratia ve Providencia türleridir.
Vibrionaceae ailesindeki Vibrio deniz ürünlerinde ve deniz suyunda rastlanan bir bakteridir. Bakteriyemi ve nekrotizan yumuşak doku infeksiyonlarına neden olabilir.
Pseudomonas aeruginosa uzun süre hastanede yatan ve immün sistemi baskılanmış hastalarda, pnö-moni, üriner sistem infeksiyonları ve yanık infeksiyonlarma neden olur.
Anaerobik bakteriler: Bu tür bakterilerin çoğala-bilmeleri için düşük oksijen basıncına gereksinimleri vardır. Ağızda, vajende, gastrointestinal sistemde yoğun olarak bulunurlar ve infeksiyonlara genellikle bu endojen bakteriler neden olur. Vasküler hastalıklar, soğuk, şok, nekrotik dokular, travma, yabancı maddeler, operasyonlar, malign hastalıklar gibi durumlarda sık olarak karşımıza çıkarlar. Oluşturdukları bir çok infeksiyonda aerop ve anaeroplar birarada bulunur. En sık karşımıza çıkanlar, Bacteroides fragilis ve Clostridium türleridir.
Yumusak Doku Enfeksiyonu Nedir Enfeksiyonlari
Yumuşak Doku Enfeksiyonu Nedir, Yumuşak Doku Enfeksiyonları
Sellülit cilt ve ciltaltı dokularda yayılma gösteren bir infeksiyon türüdür. Ciltte bir yaralanma olabilir veya olmayabilir. Lokal duyarlılık, ağrı, ödem ve eritem ile tanınır. İnfekte cilt ile sağlam cilt arasında genellikle net bir eritem hattı vardır.
Erizipel de sağlam ve infekte cilt arasındaki de-markasyon hattı çok belirgin ve keskindir. Erizipel Strep. pyogenes tarafından oluşturulur. Erizipelde bakteriyel ekzotoksinlere bağlı sistemik belirtiler de ortaya çıkar ve hayatı tehdit eden bir tabloya dönüşebilir. Bu tip yüzeyel cilt infeksiyonlarınm lenfatik drenaj yollarına yayılması sonucu gözle görülebilen kırmızı ince yollar ortaya çıkar ve Lenfanjit olarak tanımlanır. Bakteriler lenf bezlerine ulaşarak lenfade-nitlere yol açabilir.
Bu tip yüzeyel yumuşak doku infeksiyonlarında sıklıkla karşımıza çıkan patojenler genellikle cilt florasını oluşturan gram-pozitif aerobik koklar (Staph. aureus, Strp. pneumoniae, Strp. pyogenes, diğer Streptococci türleri, Haemophilus influenzae), aerobik ve ana-erobik gram-negatif bakteriler olmaktadır.
Sellülit ve lenfanjitler antibiyotikle tedavi edilebilirler. Apse geliştiğinde cerrahi müdahale gerekir. İstirahat ve ekstremitenin elevasyonu ağrıyı ve şişliği azaltır. Birinci kuşak sefalosporinlerle veya semi-sentetik penisilinlerle, genellikle 3-5 gün içinde infeksiyon kontrol altına alınır.
Bazı mikrobik ajanlar ülser, nodül, sinüs, infiltre plak gibi granülömatöz lezyonlarm oluşmasına neden olabilir. Kültür, biyopsi ve dokuların histolojik incelenmesi tanıyı koydurur. Bazı fungal ve mikobakterial infeksiyonlar kendilerini bu şekilde gösterir.
Yumuşak doku infeksiyonları apse veya doku nekrozu ile sonuçlandığında cerrahi tedavi gerekir.
Nekrozitan Yumuşak Doku İnfeksiyonları
Yumuşak doku infeksiyonlarının nekrozla beraber seyreden tipleri, çok ciddi olan ve yüksek mortalite oranlarıyla seyreden derin yumuşak doku infeksiyonlarıdır. Yüzeyel tabakalarda çok az bulgu olduğu için tanıları zordur ve bu nedenle, tedavide gecikmeler olabilir. Geçmişte bu infeksiyonları adlandırmada aynı hastalığı tanımlayan pek çok isim kullanılmıştır (Nekrotizan fassiit, streptokokal gangrene, Meleney'in sinerjistik gangreni, clostrial miyonekroz, gazlı gangren, Fournier gangreni). Bu infeksiyonların başlangıçları, klinik tabloları, tanı yöntemleri aynıdır. Bakteriler sadece fasyada veya kaslarda sınırlı kalmamakta ve diğer anatomik planlara da yayılmaktadırlar.
Nekrotizan yumuşak doku infeksiyonlarının pek çoğu, aerobik ile beraber anaerobik gram-negatif ve gram-pozitif mikroorganizmalar tarafından oluşturulur. Clostridium türleri (C. perfiringes, C. septicıtm, C. novyi) en sık rastlanan mikroorganizmalardır ve gazlı gangren sebebidirler. Dokularda gazın (hava) görülmesi anaerobik bakterilerin metabolizması sonucudur ve fakültatif ve zorunlu anaerob bakterilerin aktiviteleri sonucunda ortaya çıkar. Bunlar hidrojen, nitrojen ve metan gibi gazlardır. Polimikrobi-al infeksiyonlarda sıklıkla karşımıza çıkan bakteriler Strp. pyogenes, Staph. aureus, Enterococcus faecalis ile gram-negatif aeroblar (£. coli, P. aeruginosa) ve C. perfiringes, Bacteroides fragilis, Peptostreptococaıs gibi aneroblardır
Bu tip infeksiyonlara zemin hazırlayan bazı predispozan faktörler belirlemek mümkündür. Diabetik hastalar küçük damar anomalilerine sahiptirler. Bu durum kan akımını sınırlar, kan ile dokulara ulaşan oksijen, lökosit ve antibiyotiklerin doku dağılımlarını azaltır. Fonksiyonel nöropati, hastaların ağrı duyularında azalmaya ve ilk bulguların geç fark edilmesine yol açar. Kronik alkolizm, malnutrisyon, malignite, AİDS, immunosupresyon, steroid kullanımı, ciddi yaralanmalar, doku ödemi predis-pozan faktörler arasında sayılabilir.
Hastalığın başlangıcında kişiler, altta yatan hastalıkla uyumlu olmayan aldatıcı bir sağlıklı görünüm içindedirler. İlk semptom lokalize ağrı olur. Cilt tutulumu, infeksiyon ancak fasyal planlara yayıldığında görülür hale gelir. İlk cilt işaretleri siya-noz ve cilt renginde bronzlaşmadır. Hemen her zaman saptanabilen fiziksel bulgulardan biri induras-yondur. Gaz üreten mikroorganizmaların mevcudiyeti krepitasyona neden olur. İnflamasyon cildin perforan venlerinde trombozlara yol açtığından epidermolizis veya dermal gangren ortaya çıkar. Yaradan seroanjinöz, yeşil-kahverengi, kötü kokulu bir akıntı izlenir. Olayın ilerlemesi ile sistemik bulgular ortaya çıkar (Konfüzyon, taşikardi, taşipne, lökosi-tosis, hiperglisemi, oligüri, ateş-titreme, metabolik asidoz). Erken konfüzyon ve toksik tablonun anti-bakteriyel tedaviye yanıt vermemesi nekrotizan infeksiyonun ilk işareti olabilir.
Tanıda direk radyografik yöntemler dokulardaki gaz birikintilerini, yabancı cisimleri, osteomiyelit gibi altta yatan hastalıkları göstermede faydalı olabilir. Yardımcı tanı yöntemlerinden ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi çok yararlı olmaktadır. İnfeksiyonun lokalizasyonunu, gaz birikimlerini, yayılımı belirlemede etkilidirler. Yara kaynaklı sıvılardan direkt gram boyama ile bakteriler izlenebilir. Operasyon ile insizyonel biyopsi veya doku incelemeleri tanıya yardımcı olur.
Bütün yumuşak doku infeksiyonları hayatı tehdit eden ciddi infeksiyonlardır. Ortak tedavi prensipleri izlenir ve hastalar cerrahi yoğun bakım ünitelerinde takibe alınır. Metabolik bozukluklar düzeltilir, multiple organ yetmezliğine karşı organ sistemleri desteklenir. Geniş spektrumlu antibiyotikler (aerobik ve anaerobiklere etkin) uygulanır. Kültür sonuçları gelmeden önce, ampirik olarak, penisilin G + aminoglikozit veya üçüncü kuşak sefalosporin + cli-damycin veya metranidazol veya vancomycin + imipenam-silastatin verilir. Ampicillin-sulbactam, ticarcillin-clavulanate, piperacillin-tazobactam'dan biri ile başlanabilir. Bu ilk iki adımdan sonra hastanın durumu düzelmemiş olsa bile cerrahi debritman geciktirilmeden yapılır.
Tedavinin dördüncü ayağı erken enteral beslenme desteğidir. Bu mümkün değil ise parenteral beslenme uygulanır. Nekrotizan yumuşak doku infeksiyonlarında hiperbarik oksijen (HBO) tedavisinin faydalı olduğunu savunan yayınlar mevcuttur. HBO tedavisi cerrahi debritman yerine geçemez ve genelde cerrahi debritmandan sonra uygulanmaktadır.
Nekrotizan yumuşak doku infeksiyonlarında mortalite hızlı tanı, radikal debritman ve uygun antibiyoterapiye rağmen %50 civarındadır. Sınırlı debritman ve antibiyotik veya yalnız antibiyoterapi uygulandığında mortalite %80-100 civarında olur. Mortalitenin yüksek olması çoğu kez tanıdaki gecikmelere bağlı olmaktadır.
Sellülit cilt ve ciltaltı dokularda yayılma gösteren bir infeksiyon türüdür. Ciltte bir yaralanma olabilir veya olmayabilir. Lokal duyarlılık, ağrı, ödem ve eritem ile tanınır. İnfekte cilt ile sağlam cilt arasında genellikle net bir eritem hattı vardır.
Erizipel de sağlam ve infekte cilt arasındaki de-markasyon hattı çok belirgin ve keskindir. Erizipel Strep. pyogenes tarafından oluşturulur. Erizipelde bakteriyel ekzotoksinlere bağlı sistemik belirtiler de ortaya çıkar ve hayatı tehdit eden bir tabloya dönüşebilir. Bu tip yüzeyel cilt infeksiyonlarınm lenfatik drenaj yollarına yayılması sonucu gözle görülebilen kırmızı ince yollar ortaya çıkar ve Lenfanjit olarak tanımlanır. Bakteriler lenf bezlerine ulaşarak lenfade-nitlere yol açabilir.
Bu tip yüzeyel yumuşak doku infeksiyonlarında sıklıkla karşımıza çıkan patojenler genellikle cilt florasını oluşturan gram-pozitif aerobik koklar (Staph. aureus, Strp. pneumoniae, Strp. pyogenes, diğer Streptococci türleri, Haemophilus influenzae), aerobik ve ana-erobik gram-negatif bakteriler olmaktadır.
Sellülit ve lenfanjitler antibiyotikle tedavi edilebilirler. Apse geliştiğinde cerrahi müdahale gerekir. İstirahat ve ekstremitenin elevasyonu ağrıyı ve şişliği azaltır. Birinci kuşak sefalosporinlerle veya semi-sentetik penisilinlerle, genellikle 3-5 gün içinde infeksiyon kontrol altına alınır.
Bazı mikrobik ajanlar ülser, nodül, sinüs, infiltre plak gibi granülömatöz lezyonlarm oluşmasına neden olabilir. Kültür, biyopsi ve dokuların histolojik incelenmesi tanıyı koydurur. Bazı fungal ve mikobakterial infeksiyonlar kendilerini bu şekilde gösterir.
Yumuşak doku infeksiyonları apse veya doku nekrozu ile sonuçlandığında cerrahi tedavi gerekir.
Nekrozitan Yumuşak Doku İnfeksiyonları
Yumuşak doku infeksiyonlarının nekrozla beraber seyreden tipleri, çok ciddi olan ve yüksek mortalite oranlarıyla seyreden derin yumuşak doku infeksiyonlarıdır. Yüzeyel tabakalarda çok az bulgu olduğu için tanıları zordur ve bu nedenle, tedavide gecikmeler olabilir. Geçmişte bu infeksiyonları adlandırmada aynı hastalığı tanımlayan pek çok isim kullanılmıştır (Nekrotizan fassiit, streptokokal gangrene, Meleney'in sinerjistik gangreni, clostrial miyonekroz, gazlı gangren, Fournier gangreni). Bu infeksiyonların başlangıçları, klinik tabloları, tanı yöntemleri aynıdır. Bakteriler sadece fasyada veya kaslarda sınırlı kalmamakta ve diğer anatomik planlara da yayılmaktadırlar.
Nekrotizan yumuşak doku infeksiyonlarının pek çoğu, aerobik ile beraber anaerobik gram-negatif ve gram-pozitif mikroorganizmalar tarafından oluşturulur. Clostridium türleri (C. perfiringes, C. septicıtm, C. novyi) en sık rastlanan mikroorganizmalardır ve gazlı gangren sebebidirler. Dokularda gazın (hava) görülmesi anaerobik bakterilerin metabolizması sonucudur ve fakültatif ve zorunlu anaerob bakterilerin aktiviteleri sonucunda ortaya çıkar. Bunlar hidrojen, nitrojen ve metan gibi gazlardır. Polimikrobi-al infeksiyonlarda sıklıkla karşımıza çıkan bakteriler Strp. pyogenes, Staph. aureus, Enterococcus faecalis ile gram-negatif aeroblar (£. coli, P. aeruginosa) ve C. perfiringes, Bacteroides fragilis, Peptostreptococaıs gibi aneroblardır
Bu tip infeksiyonlara zemin hazırlayan bazı predispozan faktörler belirlemek mümkündür. Diabetik hastalar küçük damar anomalilerine sahiptirler. Bu durum kan akımını sınırlar, kan ile dokulara ulaşan oksijen, lökosit ve antibiyotiklerin doku dağılımlarını azaltır. Fonksiyonel nöropati, hastaların ağrı duyularında azalmaya ve ilk bulguların geç fark edilmesine yol açar. Kronik alkolizm, malnutrisyon, malignite, AİDS, immunosupresyon, steroid kullanımı, ciddi yaralanmalar, doku ödemi predis-pozan faktörler arasında sayılabilir.
Hastalığın başlangıcında kişiler, altta yatan hastalıkla uyumlu olmayan aldatıcı bir sağlıklı görünüm içindedirler. İlk semptom lokalize ağrı olur. Cilt tutulumu, infeksiyon ancak fasyal planlara yayıldığında görülür hale gelir. İlk cilt işaretleri siya-noz ve cilt renginde bronzlaşmadır. Hemen her zaman saptanabilen fiziksel bulgulardan biri induras-yondur. Gaz üreten mikroorganizmaların mevcudiyeti krepitasyona neden olur. İnflamasyon cildin perforan venlerinde trombozlara yol açtığından epidermolizis veya dermal gangren ortaya çıkar. Yaradan seroanjinöz, yeşil-kahverengi, kötü kokulu bir akıntı izlenir. Olayın ilerlemesi ile sistemik bulgular ortaya çıkar (Konfüzyon, taşikardi, taşipne, lökosi-tosis, hiperglisemi, oligüri, ateş-titreme, metabolik asidoz). Erken konfüzyon ve toksik tablonun anti-bakteriyel tedaviye yanıt vermemesi nekrotizan infeksiyonun ilk işareti olabilir.
Tanıda direk radyografik yöntemler dokulardaki gaz birikintilerini, yabancı cisimleri, osteomiyelit gibi altta yatan hastalıkları göstermede faydalı olabilir. Yardımcı tanı yöntemlerinden ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi çok yararlı olmaktadır. İnfeksiyonun lokalizasyonunu, gaz birikimlerini, yayılımı belirlemede etkilidirler. Yara kaynaklı sıvılardan direkt gram boyama ile bakteriler izlenebilir. Operasyon ile insizyonel biyopsi veya doku incelemeleri tanıya yardımcı olur.
Bütün yumuşak doku infeksiyonları hayatı tehdit eden ciddi infeksiyonlardır. Ortak tedavi prensipleri izlenir ve hastalar cerrahi yoğun bakım ünitelerinde takibe alınır. Metabolik bozukluklar düzeltilir, multiple organ yetmezliğine karşı organ sistemleri desteklenir. Geniş spektrumlu antibiyotikler (aerobik ve anaerobiklere etkin) uygulanır. Kültür sonuçları gelmeden önce, ampirik olarak, penisilin G + aminoglikozit veya üçüncü kuşak sefalosporin + cli-damycin veya metranidazol veya vancomycin + imipenam-silastatin verilir. Ampicillin-sulbactam, ticarcillin-clavulanate, piperacillin-tazobactam'dan biri ile başlanabilir. Bu ilk iki adımdan sonra hastanın durumu düzelmemiş olsa bile cerrahi debritman geciktirilmeden yapılır.
Tedavinin dördüncü ayağı erken enteral beslenme desteğidir. Bu mümkün değil ise parenteral beslenme uygulanır. Nekrotizan yumuşak doku infeksiyonlarında hiperbarik oksijen (HBO) tedavisinin faydalı olduğunu savunan yayınlar mevcuttur. HBO tedavisi cerrahi debritman yerine geçemez ve genelde cerrahi debritmandan sonra uygulanmaktadır.
Nekrotizan yumuşak doku infeksiyonlarında mortalite hızlı tanı, radikal debritman ve uygun antibiyoterapiye rağmen %50 civarındadır. Sınırlı debritman ve antibiyotik veya yalnız antibiyoterapi uygulandığında mortalite %80-100 civarında olur. Mortalitenin yüksek olması çoğu kez tanıdaki gecikmelere bağlı olmaktadır.
Damar İci Katetere Bagli İnfeksiyonlar
Damar İçi Katetere Bağlı İnfeksiyonlar
Santral venöz kateterler, periferik venöz kateterlere ve poli-etilen kateterlerde, silikon olanlara göre daha fazla infeksiyon izlenmektedir. Mikroorganizmaların kaynağı, çoğu kez kateterin takıldığı bölgedeki cilttir ve kateter takılırken kateterle beraber taşınırlar. Kanda dolaşan mikroorganizmaların kateter ucuna yapışmasına bağlı infeksiyon gelişimi daha seyrek görülür. Sıklıkla Staph. aureus ve Staph. epidermidis kateter-kaynaklı infeksiyonlara neden olurlar.
Kateterin damar içinde kalma süresi, kateterden yapılan girişimlerin sayısı, kateteri takan kişinin deneyimi, aseptik teknik kurallara uymama ve birden çok lü-menli kateterlerin kullanımı infeksiyon riskini artıran faktörlerdir. Kateter takıldıktan sonra kullanılacak topikal antibiotikler infeksiyon oranında azalmaya neden olurlar.
Santral venöz kateterler, periferik venöz kateterlere ve poli-etilen kateterlerde, silikon olanlara göre daha fazla infeksiyon izlenmektedir. Mikroorganizmaların kaynağı, çoğu kez kateterin takıldığı bölgedeki cilttir ve kateter takılırken kateterle beraber taşınırlar. Kanda dolaşan mikroorganizmaların kateter ucuna yapışmasına bağlı infeksiyon gelişimi daha seyrek görülür. Sıklıkla Staph. aureus ve Staph. epidermidis kateter-kaynaklı infeksiyonlara neden olurlar.
Kateterin damar içinde kalma süresi, kateterden yapılan girişimlerin sayısı, kateteri takan kişinin deneyimi, aseptik teknik kurallara uymama ve birden çok lü-menli kateterlerin kullanımı infeksiyon riskini artıran faktörlerdir. Kateter takıldıktan sonra kullanılacak topikal antibiotikler infeksiyon oranında azalmaya neden olurlar.
Solunum Enfeksiyonlari Solunum Yolu Enfeksiyonu
Solunum Enfeksiyonları, Solunum Yolu Enfeksiyonu
Pnömoni, en sık görülen nosokomial solunum sistemi infeksiyo-nu olup, mortalitesi en yüksek hastane-kaynaklı in-feksiyondur. Torasik ve üst abdominal insizyonlar hastanın derin inspiryum yapmasına engel olarak solunum hareketlerinin azalmasına ve atalektazik alanların ortaya çıkmasına neden olur. Torasik insizyonlar solunum kapasitesinin %65, üst abdominal insizyonlar %35 ve alt abdominal insizyonlar %7 düşmesine neden olurlar. Ayrıca ileri yaş, eşlik eden hastalıklar, malnutrisyon, sigara içimi gibi unsurlar nosokomial pnömoni için risk oluşturur. En sık rastlanan patojenler Staph. aureus, Pseudonıonas aerugino-sa, Klebsiella türleri, E. Coli ve Enterobacter türleridir.
Ameliyatta veya yoğun bakımda entübe edilmiş hastalarda solunum yolu infeksiyonları %20-25 oranında görülür. Nosokomial pnömoninin mortalitesi %50 kadardır. Nosokomial pnömoni tedavisi için etkin antibiyotikler arasında Kinolonlar sayılabilir. Bu antibiyotiklerin akciğer ve bronş sekresyonlarında serum konsantrasyonlarına yakın bir düzeye ulaşması tercih nedenleridir. Diğer taraftan aminoglikozitler, solunum sekresyonlarma zayıf penetrasyon yeteneği nedeniyle, gram-negatif infeksiyonlarda bile tek başlarına kullanılmazlar.
Pnömoni, en sık görülen nosokomial solunum sistemi infeksiyo-nu olup, mortalitesi en yüksek hastane-kaynaklı in-feksiyondur. Torasik ve üst abdominal insizyonlar hastanın derin inspiryum yapmasına engel olarak solunum hareketlerinin azalmasına ve atalektazik alanların ortaya çıkmasına neden olur. Torasik insizyonlar solunum kapasitesinin %65, üst abdominal insizyonlar %35 ve alt abdominal insizyonlar %7 düşmesine neden olurlar. Ayrıca ileri yaş, eşlik eden hastalıklar, malnutrisyon, sigara içimi gibi unsurlar nosokomial pnömoni için risk oluşturur. En sık rastlanan patojenler Staph. aureus, Pseudonıonas aerugino-sa, Klebsiella türleri, E. Coli ve Enterobacter türleridir.
Ameliyatta veya yoğun bakımda entübe edilmiş hastalarda solunum yolu infeksiyonları %20-25 oranında görülür. Nosokomial pnömoninin mortalitesi %50 kadardır. Nosokomial pnömoni tedavisi için etkin antibiyotikler arasında Kinolonlar sayılabilir. Bu antibiyotiklerin akciğer ve bronş sekresyonlarında serum konsantrasyonlarına yakın bir düzeye ulaşması tercih nedenleridir. Diğer taraftan aminoglikozitler, solunum sekresyonlarma zayıf penetrasyon yeteneği nedeniyle, gram-negatif infeksiyonlarda bile tek başlarına kullanılmazlar.
Uriner Sistem Enfeksiyonlari Enfeksiyonu
Üriner Sistem İnfeksiyonları, Üriner Sistem Enfeksiyonu
Hastane-kaynaklı (nosocomial) infeksiyonlar içinde en sık görülenidir. Üriner sistem infeksiyonlarından korunmanın en iyi yolu uzun süreli kateterizasyondan kaçınmaktır.
Olanak dahilinde ise, alternatiflerini kullanmak (suprapubik kateterizasyon, erkek hastalar için kon-dom kateter) infeksiyon riskini azaltır. Kateterin takılması sırasında aseptik kurallara titizlikle uyulması, takılmış olan kateterin düzenli aralıklarla yıkanması ve belli aralarla değiştirilmesi infeksiyon riskini azaltır.
Püyüri olmadan bakteri kolonizasyonu, kateterin çıkarılması ile ve bol su içirerek hidrasyon sağlanması yöntemiyle tedavi edilebilir; antibiyotik kullanımına gerek kalmaz. Ateş olduğunda, bakteri-üri ve püyüri durumlarında infeksiyon kaynağı mesaneden başka bölgelere atlamıştır ve antibiyotik tedavisi gerektirir.
Hastane-kaynaklı (nosocomial) infeksiyonlar içinde en sık görülenidir. Üriner sistem infeksiyonlarından korunmanın en iyi yolu uzun süreli kateterizasyondan kaçınmaktır.
Olanak dahilinde ise, alternatiflerini kullanmak (suprapubik kateterizasyon, erkek hastalar için kon-dom kateter) infeksiyon riskini azaltır. Kateterin takılması sırasında aseptik kurallara titizlikle uyulması, takılmış olan kateterin düzenli aralıklarla yıkanması ve belli aralarla değiştirilmesi infeksiyon riskini azaltır.
Püyüri olmadan bakteri kolonizasyonu, kateterin çıkarılması ile ve bol su içirerek hidrasyon sağlanması yöntemiyle tedavi edilebilir; antibiyotik kullanımına gerek kalmaz. Ateş olduğunda, bakteri-üri ve püyüri durumlarında infeksiyon kaynağı mesaneden başka bölgelere atlamıştır ve antibiyotik tedavisi gerektirir.
Yara Enfeksiyonu Yara İnfeksiyonlari
Yara infeksiyonu, Yara Enfeksiyonlari
Uzun yıllardan beri yara infeksiyonları; temiz, temiz-kontamine, kontamine, kirli olmak üzere 4 grupta değerlendirilmektedir. Yara infeksiyonu terimi 1992'de Hastalık Kontrol Komitesinin teklifiyle cerrahi alan infeksiyonu olarak değiştirilmiştir. Buna göre yüzey el insiz-yonel infeksiyonlar sadece cilt ve ciltaltı dokularını, derin insizyonel infeksiyonlar fasya ve kas tabakalarını, organ ve boşluk infeksiyonları ise cerrahi işlem sırasında müdahale edilen organ ve vücut boşluklarını içerir. Cerrahi alan infeksiyonu diyebilmek için, olayın cerrahiden sonraki 30 gün içinde, eğer implant yerleştirilmiş ise bir yıl içinde ortaya çıkması gerekir.
Cerrahi alan infeksiyonlarına neden olan patojenler iki kaynaktan çıkar. En sık karşılaşılan patojenler endojen flora kaynaklıdır. Bunlar hastanın cildinden, müköz membranlardan veya içi boş organlardan gelirler. Bu patojenler genellikle aerobik gram-pozitif koklardır. Ancak, gastrointestinal organlar açıldığında kaynak burasıdır ve sıklıkla infeksiyon nedeni olan patojenler gram-negatif basiller (E. coli), gram-pozitifler {enterococcus) ve bazan da anaeroblardır (Bacillus fragilis). Gastrointestinal sistem, endojen mikroorganizmaların primer deposudur. Mide ve proksimal ince barsaklarda <104/ml>108/ml anaerob). Mikroorganizmaların yoğun olarak bulunduğu bölge kolonlardır (>1011/ml anaerob). Kolonda koliform bakteriler de 108/ml civarında bulunur. Karın içi solid organlarda normalde bakteri olmaz, ancak hastalık durumlarında durum farklı olabilir. Vagen florası kolonun florasına
Cerrahi alan infeksiyonu gelişimini etkileyen risk faktörler
Hasta
Yaş, beslenme durumu, sigara alışkanlığı.
Diabet, şişmanlık.
Operasyon alanından farklı bir bölgede aktif
infeksiyon varlığı.
Mikroorganizmaların kolonizasyonu.
İmmun yanıtta değişiklik oluşması.
Preoperatif hastanede kalış süresi
Operasyon
Operatörün ellerini fırçalama süresi, kullandığı cilt
antiseptiği.
Operasyon öncesi cilt hazırlığı ve traş edilmesi.
Operasyonun süresi, antimikrobial profilaksi yapılıp
yapılmadığı.
Operasyon odasının havalandırılma durumu.
Aletlerin yetersiz sterilizasyonu
Cerrahi alanda yabancı cisim varlığı, cerrahi drenler.
Cerrahi teknik
Kötü hemostaza bağlı kanama/pıhtı varlığı.
Ölü boşlukların kapatılmasındaki yetersizlik.
Ameliyatta doku travması oluşturulması.
Bu faktörlerin bilinmesi iki şekilde faydalı olur: (1) operasyon stratejisinin belirlenmesi, (2) operasyondan önce risk faktörlerinin bilinmesi. Örneğin, cerrahi girişim yapılacak bölgeden uzakta bir infeksiyon saptanırsa, operasyon infeksiyon kontrol altma alınıncaya kadar geciktirilebilir ve cerrahi alan infeksiyonu riski en aza indirilmiş olur. Bu konuda yapılmış iki büyük çalışmadan birinin sonuçlarına göre, postoperatif cerrahi alan infeksiyonunun gelişmesinde birbirine eşit ağırlıkta 4 risk faktörü belirlenmiştir. Bunlar: (1) abdominal cerrahi girişim, (2) iki saatten uzun süren operasyon, (3) kontamine veya kirli yara varlığı, (4) hasta taburcu edildiğinde üç veya daha fazla hastalık tanısının bulunması. Risk faktörü bulunmayan hastalarda cerrahi alan infeksiyon oranı %1, dört risk faktörü bulunan hastalarda %27'dir. Temiz yaralarda bile, sıfır risk faktöründe infeksiyon oranı %1.1, dört risk faktörünün mevcudiyetinde %15.8'dir.
Uzun yıllardan beri yara infeksiyonları; temiz, temiz-kontamine, kontamine, kirli olmak üzere 4 grupta değerlendirilmektedir. Yara infeksiyonu terimi 1992'de Hastalık Kontrol Komitesinin teklifiyle cerrahi alan infeksiyonu olarak değiştirilmiştir. Buna göre yüzey el insiz-yonel infeksiyonlar sadece cilt ve ciltaltı dokularını, derin insizyonel infeksiyonlar fasya ve kas tabakalarını, organ ve boşluk infeksiyonları ise cerrahi işlem sırasında müdahale edilen organ ve vücut boşluklarını içerir. Cerrahi alan infeksiyonu diyebilmek için, olayın cerrahiden sonraki 30 gün içinde, eğer implant yerleştirilmiş ise bir yıl içinde ortaya çıkması gerekir.
Cerrahi alan infeksiyonlarına neden olan patojenler iki kaynaktan çıkar. En sık karşılaşılan patojenler endojen flora kaynaklıdır. Bunlar hastanın cildinden, müköz membranlardan veya içi boş organlardan gelirler. Bu patojenler genellikle aerobik gram-pozitif koklardır. Ancak, gastrointestinal organlar açıldığında kaynak burasıdır ve sıklıkla infeksiyon nedeni olan patojenler gram-negatif basiller (E. coli), gram-pozitifler {enterococcus) ve bazan da anaeroblardır (Bacillus fragilis). Gastrointestinal sistem, endojen mikroorganizmaların primer deposudur. Mide ve proksimal ince barsaklarda <104/ml>108/ml anaerob). Mikroorganizmaların yoğun olarak bulunduğu bölge kolonlardır (>1011/ml anaerob). Kolonda koliform bakteriler de 108/ml civarında bulunur. Karın içi solid organlarda normalde bakteri olmaz, ancak hastalık durumlarında durum farklı olabilir. Vagen florası kolonun florasına
Cerrahi alan infeksiyonu gelişimini etkileyen risk faktörler
Hasta
Yaş, beslenme durumu, sigara alışkanlığı.
Diabet, şişmanlık.
Operasyon alanından farklı bir bölgede aktif
infeksiyon varlığı.
Mikroorganizmaların kolonizasyonu.
İmmun yanıtta değişiklik oluşması.
Preoperatif hastanede kalış süresi
Operasyon
Operatörün ellerini fırçalama süresi, kullandığı cilt
antiseptiği.
Operasyon öncesi cilt hazırlığı ve traş edilmesi.
Operasyonun süresi, antimikrobial profilaksi yapılıp
yapılmadığı.
Operasyon odasının havalandırılma durumu.
Aletlerin yetersiz sterilizasyonu
Cerrahi alanda yabancı cisim varlığı, cerrahi drenler.
Cerrahi teknik
Kötü hemostaza bağlı kanama/pıhtı varlığı.
Ölü boşlukların kapatılmasındaki yetersizlik.
Ameliyatta doku travması oluşturulması.
Bu faktörlerin bilinmesi iki şekilde faydalı olur: (1) operasyon stratejisinin belirlenmesi, (2) operasyondan önce risk faktörlerinin bilinmesi. Örneğin, cerrahi girişim yapılacak bölgeden uzakta bir infeksiyon saptanırsa, operasyon infeksiyon kontrol altma alınıncaya kadar geciktirilebilir ve cerrahi alan infeksiyonu riski en aza indirilmiş olur. Bu konuda yapılmış iki büyük çalışmadan birinin sonuçlarına göre, postoperatif cerrahi alan infeksiyonunun gelişmesinde birbirine eşit ağırlıkta 4 risk faktörü belirlenmiştir. Bunlar: (1) abdominal cerrahi girişim, (2) iki saatten uzun süren operasyon, (3) kontamine veya kirli yara varlığı, (4) hasta taburcu edildiğinde üç veya daha fazla hastalık tanısının bulunması. Risk faktörü bulunmayan hastalarda cerrahi alan infeksiyon oranı %1, dört risk faktörü bulunan hastalarda %27'dir. Temiz yaralarda bile, sıfır risk faktöründe infeksiyon oranı %1.1, dört risk faktörünün mevcudiyetinde %15.8'dir.
Hastane Enfeksiyonlari Hastane Enfeksiyonu Nedir
Hastane Enfeksiyonları, Hastane Enfeksiyonu
Hastane kaynaklı (Nosocomial) infeksiyonlar, hastanede yatan hastalarda gelişen veya hastaneden edinilen mikroorganizmalara bağlı infeksiyonlardır. Bu infeksiyonlar hastanede kalış süresini 1-17 gün arasında uzatmakta ve hastane masraflarının çok artmasına neden olmaktadır. Cerrahi servislerde ve özellikle yoğun bakım odalarında oranlar daha yüksektir. Cerrahi yara infeksiyonları (%40), üriner sistem infeksiyonlarından (%42) sonra en sık karşılaşılan nosokomial infeksiyondur. Solunum sistemi infeksiyonları %14 ve bakteriyemi %4 oranında nosokomial infeksiyon nedenidir. Tüm nosokomial infeksiyonlarm %70'i cerrahi hastalarda görülmektedir.
Hastane kaynaklı (Nosocomial) infeksiyonlar, hastanede yatan hastalarda gelişen veya hastaneden edinilen mikroorganizmalara bağlı infeksiyonlardır. Bu infeksiyonlar hastanede kalış süresini 1-17 gün arasında uzatmakta ve hastane masraflarının çok artmasına neden olmaktadır. Cerrahi servislerde ve özellikle yoğun bakım odalarında oranlar daha yüksektir. Cerrahi yara infeksiyonları (%40), üriner sistem infeksiyonlarından (%42) sonra en sık karşılaşılan nosokomial infeksiyondur. Solunum sistemi infeksiyonları %14 ve bakteriyemi %4 oranında nosokomial infeksiyon nedenidir. Tüm nosokomial infeksiyonlarm %70'i cerrahi hastalarda görülmektedir.
Cerrahi Enfeksiyonlar İnfeksiyonlar
Hastane Enfeksiyonları
Yara infeksiyonu
Üriner Sistem Enfeksiyonu
Solunum Yolu Enfeksiyonu
Damar İçi Katetere Bağlı İnfeksiyonlar
Yumuşak Doku Enfeksiyonu
Bakteriler ve Cerrahi İnfeksiyonlar
Funguslar
Virüsler, Virus ve Cerrahi Enfeksiyon
Hepatit Nedir, Hiv Hepatit Hastalığı
Antimikrobial Maddeler Etkisi
Yara infeksiyonu
Üriner Sistem Enfeksiyonu
Solunum Yolu Enfeksiyonu
Damar İçi Katetere Bağlı İnfeksiyonlar
Yumuşak Doku Enfeksiyonu
Bakteriler ve Cerrahi İnfeksiyonlar
Funguslar
Virüsler, Virus ve Cerrahi Enfeksiyon
Hepatit Nedir, Hiv Hepatit Hastalığı
Antimikrobial Maddeler Etkisi
Sterilizasyon Nedir Sterilizasyon Dezenfeksiyon Yontemleri
Sterilizasyon Nedir, Sterilizasyon ve Dezenfeksiyon Yöntemleri
Dezenfeksiyon, antisepsi ve yıkama ile temizlik işlemleri mikroorganizmaların yok edilmesi veya sayıca azaltılması için yapılan uygulamalardır. Sterilizasyon; bakteri sporları dahil bütün canlı mikroorganizmaların öldürülmesidir. Cerrahide infeksiyonlardan korunmak için vücut dokuları ile temas edecek aletlerin ve vücuda injekte edilecek preparatların steril olması gerekir. Patojen mikroorganizmalarla kirlenmiş atık maddeler de çöpe atılmadan önce steril edilmelidir.
Steril edilecek olan eşyanın sterilizasyondan sonra tekrar kontamine olmaması için dış ortamla ilgisinin kesilmesi lazımdır. Gerekli önlemler alınmamış steril eşya, havada bulunan tozlarla ve tozlar üzerindeki mikroorganizmalarla kirlenir ve sterilitesi bozulur. Bundan dolayı, steril edilecek eşya uygun poşetler içinde veya alüminyum folyo ile sarılarak ya da tromel gibi kaplar içinde steril edilir. Herhangi bir işlem yapılırken açılacak steril kabın ağzının alevden geçirilmesi ve mümkün olduğu kadar kısa sürede tekrar kapatılması gerekir.
Sterilizasyon işlemleri fiziksel ve kimyasal yöntemlerle yapılır. Temiz eşyaların sterilizasyonu kirli eşyaların sterilizasyonundan daha kolay olur. Organik maddeler mikroorganizmalar için bir zırh gibi koruyucu görev yaptığından, kirlilikler içinde yer alan mikroorganizmaların yok edilmesi daha güç olmaktadır. Bu yüzden sterilizasyon işleminden önce eşyalar yıkanarak temizlenmelidir. sterilizasyon için önce yıkama işlemi tatbik edilir ve ısıya dayanıklı materyal ısı yardımıyla, ısıya dayanıklı olmadığı düşünülen materyal ise etilen oksit veya düşük ısılı buhar+formaldehitle veya glutaraldehit preparatları ile soğuk sterilizasyona tabi tutulurlar.
Sterilizasyon Çeşitleri
Isı ile Sterilizasyon
Bu yöntem, yüksek sıcaklıkla mikroorganizma proteinlerinin denatüre olması temeline dayanır. Uygulanması kolay ve ucuz olduğundan ve güvenilir sonuç verdiğinden, en sık kullanılan sterilizasyon yöntemidir. Bu işlemde steril edilecek madde veya eşyanın ısıya dayanıklı olması gerekmektedir.
Etkili faktörler şunlardır:
• Isı derecesi: Steril edilecek maddenin cinsine göre, ısı yükselmesiyle daha kısa sürede sterilizasyon sağlanır.
• Süre: Isı derecesi ile ters orantılıdır. Isı derecesi yükseldikçe sterilizasyon süresi kısalır.
• Ortamın nemi: Nem arttıkça daha düşük ısı derecelerinde, daha kısa zamanda sterilizasyon sağlanır. Mikroorganizma içindeki su miktarı arttıkça da sterilizasyon kolaylaşır. Çünkü proteinler daha çabuk koagüle olur. Proteinlerin koagülasyonu için ortamda en az % 50 oranında su bulunmalıdır. Su içeriği % 5-10 arasında olduğundan, bakteri sporları sterilizasyona daha çok dayanıklıdır. Nemli ortamlarda proteinlerdeki sülfidril bağları (SH) açılır ve küçük peptid bağları oluşur. Bu moleküllerde yeni hareketli bağlar meydana gelerek yapı değişikliklerine neden olur ve koagülasyon gelişir.
• pH: Asidik veya bazik ortamlarda nötr ortama göre daha kolay ısı etkisi görülür.
• Osmotik basınç: Ortam yoğunluğunun az veya çok olması ısıyı etkileyen faktörlerdir.
Nemli Isı ile sterilizasyon: Su buharı kuru sıcak havadan daha elverişlidir. Buharın öldürücü etkisi daha fazladır ve eşyayı daha çabuk ısıtır. Pamuk, yün, kumaş, kağıt ve diğer gözenekli maddelere buhar kolaylıkla nüfuz edebilir. Buhar soğuk yüzeyle temasa geldiğinde yoğunlaşarak su damlaları oluşur, bu sırada ısısını yüzeye bırakır. Yoğunlaşan buhar temas ettiği mikroorganizmaları öldürmek için gerekli nemli ortamı sağlar. Nemli ısı ile sterilizasyon için kuru sıcak havayla yapılacak olan sterilizasyondan daha düşük ısılar yeterli olmaktadır.
Basınçlı buhar ile sterilizasyon: Buharla doymuş bir ortamda ve 100°C'den yüksek ısı ile yapılan sterilizasyondur. Yüksek ısıya dayanıklı olabilen maddeler bu işlem için kullanılan otoklav denilen aletlerde steril edilirler. Koch kazanının olmadığı yerlerde hava musluğu ve kapağı sıkı kapatılmamış otoklavlar da 100°C'da çalışan Koch kazanı gibi kullanılabilir.
Kaynatma ile sterilizasyon: 100°C'de 5-10 dakika kaynatma ile mikroorganizmaların vejetatif şekilleri ile bazı bakterilerin spor şekilleri ölür. Bu nedenle 100°C'de 5-10 dakika ısıtma dezenfeksiyon sağlarken 100°C'de 30 dakika ısıtma sterilizasyon sağlar. Bu madeni kap içinde pens, makas, bisturi gibi madeni eşyalar kendilerini aşan su içinde kaynatılırlar. Musluk suyu kireçli olabileceğinden damıtık su tercih edilir. Kaynatılmış eşya, önceden steril edilmiş pens ile çıkarılır. Kısa süre bir aleve yakın bölgede bekletilerek kurutulur ve kullanılır.
Tindalizasyon: Yüksek ısı ile bozulabilecek sıvı maddeler belirli sıcaklıklarda birkaç gün üst üste tutularak steril edilirler. Örneğin, hidrolize olabilen çözeltiler 70°C'de, serum gibi proteinli maddeleri içerenler 56°C'de, aşılar ve şekerli çözeltiler 100°C'de tutulurlar. Benmari (su banyosu) içinde su ısıtılır. İçinde steril edilecek çözeltiler bulunan tüp veya şişeler su içine daldırılır. Isıtma süresi çoğunlukla 1 saattir. İşlem 3 gün üst üste tekrarlanır. Dirençli sporlar için daha uzun süre de tutulabilir. İşlem aralarında materyal +4°C'de bekletilir. Tindalizasyon az kirli çözeltilerle daha iyi sonuç verir. Bu nedenle kullanılacak cam eşyanın daha önceden diğer basit metodlarla steril edilmesi, içine madde konduktan sonra tindalize edilmesi önerilir.
Kuru su ile sterilizasyon: Kızıl dereceye kadar ısıtma, alevden geçirme veya Pasteur fırını kullanılarak gerçekleştirilir. Nem faktörü ortadan kalktığı için çok yüksek ısılar gerektirir. Bu nedenle 170°Cde 1.5 saat veya 160°C'de 2 saatte sterilizasyon sağlanır. Cam, madeni eşya, tozlar ve bazı yağlar Pasteur fırınlarında steril edilebilirler, sıvılar ve kumaş türü eşyalar steril edilemezler.
Etilen Oksitle Sterilizasyon: Etilen oksit, ısıya duyarlı olan kıymetli araç ve gerecin steril edilmesi için hastahanelerde yaygın olarak kullanım alanı bulmaktadır. Aletler için korozif etkisi olmayan, penetrasyonu yüksek, doğru kullanıldığında, çok etkili bir gaz dezenfektandır. Buna karşılık patlayıcı, yanıcı özellikleri olan, toksik bir preparat olarak bilinmektedir. Patlayıcı özelliğini azaltmak amacıyla çoğunlukla karbondioksit veya azot gibi bir inert gazla karışım halinde kullanılır. Son yıllarda saf etilen oksit de kullanılmaktadır. Ancak bu cihazların çok iyi havalandırma sistemleri bulunmaktadır. Etilen oksitle çalışan sterilizatörlerin havalandırma özelliği olan yerlerde, uzman kişiler tarafından kullanılması gerekir.
Işınlarla Sterilizasyon: Isı ve diğer yöntemlerle steril edilemeyen ortamların sterilizasyonunda ışınlardan yararlanılır. Kullanım alanı sınırlıdır. Bu ışınların çevreye de etkili olmaları nedeniyle önlem alınarak uygulanmaları gereklidir.
UV ışınları ile sterilizasyon: 253 nm dalga boyundaki UV ışınları daha çok havayı ve yüzeyleri steril etmek için kullanılır. Suların sterilizasyonu için uygundur. Işınların dalga boyları kısaldıkça mikroorganizmaları öldürücü etkileri çoğalır. Ancak etki alanları azalır. Güneş ışınları içerdikleri UV ışınlar nedeniyle yüzeylerdeki mikroorganizmaları öldürür. Mikroorganizmanın inaktive olması için UV enerjisini absorbe edebilmelidir. Ameliyathaneler, doku kültürü yapılan odalar, antibiyotiklerin hazırlandığı odalar ultraviyole ışınlarının kullanılabildiği yerlere örnek olarak gösterilebilir
Diğer ışınlar: X ışınları, dalga boyu büyük olduğundan, mikrobisit özelliktedir. Gama ışınları, bakterisitdir, derinlere nüfus edebilir, tüm alan ışınlanabilir, zararlı etkilerinden dolayı fazla kullanılmaz. Beta ışınları, ışığa yakın hızda hareket ederler, ortama kolay diffüze olurlar, suların sterilizasyonunda kullanılırlar.
Filtrasyon Nedir: Sıvı içinde bulunan süspansiyon halindeki katı parçacıklarının (örneğin mikroorganizma hücrelerinin) uygun büyüklükteki bir filtreden süzülerek yapılan ayırma işlemidir. Genellikle mikrobiyoloji laboratuvarlarında kullanılmaktadır. Cerrahi branşlarda uygulama alanı yoktur.
Dezenfeksiyon, antisepsi ve yıkama ile temizlik işlemleri mikroorganizmaların yok edilmesi veya sayıca azaltılması için yapılan uygulamalardır. Sterilizasyon; bakteri sporları dahil bütün canlı mikroorganizmaların öldürülmesidir. Cerrahide infeksiyonlardan korunmak için vücut dokuları ile temas edecek aletlerin ve vücuda injekte edilecek preparatların steril olması gerekir. Patojen mikroorganizmalarla kirlenmiş atık maddeler de çöpe atılmadan önce steril edilmelidir.
Steril edilecek olan eşyanın sterilizasyondan sonra tekrar kontamine olmaması için dış ortamla ilgisinin kesilmesi lazımdır. Gerekli önlemler alınmamış steril eşya, havada bulunan tozlarla ve tozlar üzerindeki mikroorganizmalarla kirlenir ve sterilitesi bozulur. Bundan dolayı, steril edilecek eşya uygun poşetler içinde veya alüminyum folyo ile sarılarak ya da tromel gibi kaplar içinde steril edilir. Herhangi bir işlem yapılırken açılacak steril kabın ağzının alevden geçirilmesi ve mümkün olduğu kadar kısa sürede tekrar kapatılması gerekir.
Sterilizasyon işlemleri fiziksel ve kimyasal yöntemlerle yapılır. Temiz eşyaların sterilizasyonu kirli eşyaların sterilizasyonundan daha kolay olur. Organik maddeler mikroorganizmalar için bir zırh gibi koruyucu görev yaptığından, kirlilikler içinde yer alan mikroorganizmaların yok edilmesi daha güç olmaktadır. Bu yüzden sterilizasyon işleminden önce eşyalar yıkanarak temizlenmelidir. sterilizasyon için önce yıkama işlemi tatbik edilir ve ısıya dayanıklı materyal ısı yardımıyla, ısıya dayanıklı olmadığı düşünülen materyal ise etilen oksit veya düşük ısılı buhar+formaldehitle veya glutaraldehit preparatları ile soğuk sterilizasyona tabi tutulurlar.
Sterilizasyon Çeşitleri
Isı ile Sterilizasyon
Bu yöntem, yüksek sıcaklıkla mikroorganizma proteinlerinin denatüre olması temeline dayanır. Uygulanması kolay ve ucuz olduğundan ve güvenilir sonuç verdiğinden, en sık kullanılan sterilizasyon yöntemidir. Bu işlemde steril edilecek madde veya eşyanın ısıya dayanıklı olması gerekmektedir.
Etkili faktörler şunlardır:
• Isı derecesi: Steril edilecek maddenin cinsine göre, ısı yükselmesiyle daha kısa sürede sterilizasyon sağlanır.
• Süre: Isı derecesi ile ters orantılıdır. Isı derecesi yükseldikçe sterilizasyon süresi kısalır.
• Ortamın nemi: Nem arttıkça daha düşük ısı derecelerinde, daha kısa zamanda sterilizasyon sağlanır. Mikroorganizma içindeki su miktarı arttıkça da sterilizasyon kolaylaşır. Çünkü proteinler daha çabuk koagüle olur. Proteinlerin koagülasyonu için ortamda en az % 50 oranında su bulunmalıdır. Su içeriği % 5-10 arasında olduğundan, bakteri sporları sterilizasyona daha çok dayanıklıdır. Nemli ortamlarda proteinlerdeki sülfidril bağları (SH) açılır ve küçük peptid bağları oluşur. Bu moleküllerde yeni hareketli bağlar meydana gelerek yapı değişikliklerine neden olur ve koagülasyon gelişir.
• pH: Asidik veya bazik ortamlarda nötr ortama göre daha kolay ısı etkisi görülür.
• Osmotik basınç: Ortam yoğunluğunun az veya çok olması ısıyı etkileyen faktörlerdir.
Nemli Isı ile sterilizasyon: Su buharı kuru sıcak havadan daha elverişlidir. Buharın öldürücü etkisi daha fazladır ve eşyayı daha çabuk ısıtır. Pamuk, yün, kumaş, kağıt ve diğer gözenekli maddelere buhar kolaylıkla nüfuz edebilir. Buhar soğuk yüzeyle temasa geldiğinde yoğunlaşarak su damlaları oluşur, bu sırada ısısını yüzeye bırakır. Yoğunlaşan buhar temas ettiği mikroorganizmaları öldürmek için gerekli nemli ortamı sağlar. Nemli ısı ile sterilizasyon için kuru sıcak havayla yapılacak olan sterilizasyondan daha düşük ısılar yeterli olmaktadır.
Basınçlı buhar ile sterilizasyon: Buharla doymuş bir ortamda ve 100°C'den yüksek ısı ile yapılan sterilizasyondur. Yüksek ısıya dayanıklı olabilen maddeler bu işlem için kullanılan otoklav denilen aletlerde steril edilirler. Koch kazanının olmadığı yerlerde hava musluğu ve kapağı sıkı kapatılmamış otoklavlar da 100°C'da çalışan Koch kazanı gibi kullanılabilir.
Kaynatma ile sterilizasyon: 100°C'de 5-10 dakika kaynatma ile mikroorganizmaların vejetatif şekilleri ile bazı bakterilerin spor şekilleri ölür. Bu nedenle 100°C'de 5-10 dakika ısıtma dezenfeksiyon sağlarken 100°C'de 30 dakika ısıtma sterilizasyon sağlar. Bu madeni kap içinde pens, makas, bisturi gibi madeni eşyalar kendilerini aşan su içinde kaynatılırlar. Musluk suyu kireçli olabileceğinden damıtık su tercih edilir. Kaynatılmış eşya, önceden steril edilmiş pens ile çıkarılır. Kısa süre bir aleve yakın bölgede bekletilerek kurutulur ve kullanılır.
Tindalizasyon: Yüksek ısı ile bozulabilecek sıvı maddeler belirli sıcaklıklarda birkaç gün üst üste tutularak steril edilirler. Örneğin, hidrolize olabilen çözeltiler 70°C'de, serum gibi proteinli maddeleri içerenler 56°C'de, aşılar ve şekerli çözeltiler 100°C'de tutulurlar. Benmari (su banyosu) içinde su ısıtılır. İçinde steril edilecek çözeltiler bulunan tüp veya şişeler su içine daldırılır. Isıtma süresi çoğunlukla 1 saattir. İşlem 3 gün üst üste tekrarlanır. Dirençli sporlar için daha uzun süre de tutulabilir. İşlem aralarında materyal +4°C'de bekletilir. Tindalizasyon az kirli çözeltilerle daha iyi sonuç verir. Bu nedenle kullanılacak cam eşyanın daha önceden diğer basit metodlarla steril edilmesi, içine madde konduktan sonra tindalize edilmesi önerilir.
Kuru su ile sterilizasyon: Kızıl dereceye kadar ısıtma, alevden geçirme veya Pasteur fırını kullanılarak gerçekleştirilir. Nem faktörü ortadan kalktığı için çok yüksek ısılar gerektirir. Bu nedenle 170°Cde 1.5 saat veya 160°C'de 2 saatte sterilizasyon sağlanır. Cam, madeni eşya, tozlar ve bazı yağlar Pasteur fırınlarında steril edilebilirler, sıvılar ve kumaş türü eşyalar steril edilemezler.
Etilen Oksitle Sterilizasyon: Etilen oksit, ısıya duyarlı olan kıymetli araç ve gerecin steril edilmesi için hastahanelerde yaygın olarak kullanım alanı bulmaktadır. Aletler için korozif etkisi olmayan, penetrasyonu yüksek, doğru kullanıldığında, çok etkili bir gaz dezenfektandır. Buna karşılık patlayıcı, yanıcı özellikleri olan, toksik bir preparat olarak bilinmektedir. Patlayıcı özelliğini azaltmak amacıyla çoğunlukla karbondioksit veya azot gibi bir inert gazla karışım halinde kullanılır. Son yıllarda saf etilen oksit de kullanılmaktadır. Ancak bu cihazların çok iyi havalandırma sistemleri bulunmaktadır. Etilen oksitle çalışan sterilizatörlerin havalandırma özelliği olan yerlerde, uzman kişiler tarafından kullanılması gerekir.
Işınlarla Sterilizasyon: Isı ve diğer yöntemlerle steril edilemeyen ortamların sterilizasyonunda ışınlardan yararlanılır. Kullanım alanı sınırlıdır. Bu ışınların çevreye de etkili olmaları nedeniyle önlem alınarak uygulanmaları gereklidir.
UV ışınları ile sterilizasyon: 253 nm dalga boyundaki UV ışınları daha çok havayı ve yüzeyleri steril etmek için kullanılır. Suların sterilizasyonu için uygundur. Işınların dalga boyları kısaldıkça mikroorganizmaları öldürücü etkileri çoğalır. Ancak etki alanları azalır. Güneş ışınları içerdikleri UV ışınlar nedeniyle yüzeylerdeki mikroorganizmaları öldürür. Mikroorganizmanın inaktive olması için UV enerjisini absorbe edebilmelidir. Ameliyathaneler, doku kültürü yapılan odalar, antibiyotiklerin hazırlandığı odalar ultraviyole ışınlarının kullanılabildiği yerlere örnek olarak gösterilebilir
Diğer ışınlar: X ışınları, dalga boyu büyük olduğundan, mikrobisit özelliktedir. Gama ışınları, bakterisitdir, derinlere nüfus edebilir, tüm alan ışınlanabilir, zararlı etkilerinden dolayı fazla kullanılmaz. Beta ışınları, ışığa yakın hızda hareket ederler, ortama kolay diffüze olurlar, suların sterilizasyonunda kullanılırlar.
Filtrasyon Nedir: Sıvı içinde bulunan süspansiyon halindeki katı parçacıklarının (örneğin mikroorganizma hücrelerinin) uygun büyüklükteki bir filtreden süzülerek yapılan ayırma işlemidir. Genellikle mikrobiyoloji laboratuvarlarında kullanılmaktadır. Cerrahi branşlarda uygulama alanı yoktur.
Antisepsi Nedir Antisepsi Asepsi Dezenfeksiyon
Antisepsi Nedir, Antisepsi Asepsi
Antisepsi, vücut yüzeyindeki canlı mikroorganizma sayısının, antimikrobiyal aktiviteye sahip olan bir kimyasal madde (antiseptik) kullanılarak indirgenmesidir. Amerika Birleşik Devletleri'nde ve ülkemizde antisepsi ve antiseptik terimleri kullanılmasına karşın, Avrupa ülkelerinin çoğunda bunların yerine dezenfeksiyon ve dezenfektan terimleri kullanılmakta, örneğin; deri antisepsisi, deri dezenfeksiyonu olarak ifade edilmektedir.
Asepsi ve antisepsi, 1880'li yıllarda Lister'in uygulamalarından ve daha sonraları cerrahi yara infeksiyonlarına hasta ve/veya cerrahın derisinde bulunan mikroorganizmaların neden olduğunun gösterilmesinden sonra kabul edilmiş kavramlardır. İnfeksiyon, cerrahide başarıyı azaltan bir faktör olduğu ve sadece antibiyotik kullanımı ile kontrol altına alınamayacağı için, cerrahide asepsi ve antisepsi büyük önem taşır. Ayrıca sağlık kuruluşlarında el yıkama ve el antisepsisinin tüm çalışanlarca ve kurallı bir biçimde uygulanması ile, olası hastane infeksiyonlarının yarı yarıya azaltılabileceği belirlenmiştir. Bu örnek de antisepsinin öneminin bir göstergesidir.
İnsan derisi ve mukoza dokusu üzerinde, sağlıklı iken bireye zarar vermeyen bir mikroorganizma topluluğu (normal flora mikroorganizmaları) bulunur. Bu mikroorganizmalar dokulardan kolayca uzaklaştırılamadığından, kalıcı (resident) deri florası adını alır. Kalıcı deri florası, deri üzerinde çoğalma yeteneğindedir. Bireyden bireye değişmekle birlikte, bu florada çoğunlukla Micrococcus, Staphylococcus, Streptococcus, Corynebacterhtm cinsinden bakteriler yer alır. Çevreden, hastane ortamından veya diğer insanlardan bulaşma sonucu deriye yerleşen mikroorganizmalar ise, geçici (transient) deri florasını oluşturur. Geçici florada yer alan mikroorganizmalar arasında Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Kkbsiella pneumoniae, Serratia marcescens ve diğer gram negatif çomaklar ile rotaviruslar sayılabilir.
S.aureus bazen deride kolonize olarak kalıcı floraya dahil olabilir. Normalde geçici flora mikroorganizmaları deride çoğalamaz ve yıkama, antisepsi ile kolayca uzaklaştırılabilir. Hastane personelinin gecici el florasında yer alan patojen ve/veya fırsatçı patojenlerin sıklığı % 68 iken, bu oran diğer insanlarda % 6 kadardır.
Deri bir travma sonucu veya cerrahi yolla açıldığında, flora mikroorganizmaları dokuları mfekte edebilir. Aynı zamanda yaraya temas eden cerrah ve diğer sağlık personelinin el derisinden de bulaşma olabilir. Ayrıca, özellikle yoğun bakım ve transplantasyon üniteleri gibi bağışıklık direnci ileri derecede zayıflamış hastaların bulunduğu birimlerde, sağlık personelinin geçici veya bazen kalıcı el derisi florasından bulaşma sonucu hastane infeksiyonları gelişebilir. Derinin steril edilmesi olası değildir. Bu tür bulaşmaların önlenmesi için, derideki mikroorganizma sayısının olabildiğince azaltılması gerekir. Derideki mikroorganizmalar yıkama ile fiziksel olarak uzaklaştırılır ya da antiseptikler ile kimyasal yoldan inaktive edilir.
El Yıkama ve El Antisepsisi
Avrupa ülkelerinde el yıkama ve el antisepsisine ilişkin üç ayrı form kabul görmüştür. Bunlara aşağıda değinilmiştir.
Sosyal el yıkama: Burada hedef, yüzeysel deri döküntüleri, ter ve derinin yağlı sekresyonlarının su ve bir deterjanın (örneğin sabun) etkisi ile ortadan kaldırılmasıdır. Bu suretle, geçici deri florasında yer alan mikroorganizmaların da önemli bir kısmı giderilmiş olur. Bu yolla Gram negatif çomak şeklindeki bakterilerin, stafilokoklardan daha kolay uzaklaştırıldığı belirlenmiştir. Sabun ve su ile yıkamadan sonra geçici florada yer alan kontaminan mikroorganizmaların sadece % 1 kadarı ellerde kalır. Ancak el yıkama konusunda hastane personelinin dikkati azdır, el yıkama kalitesi genellikle yetersizdir ve bu işlemin standardize edilmesi çok güçtür. Örneğin, çoğunlukla parmak uçları, avuç içi ve baş parmaklar yeterince yıkanmamakta ve yıkama süresi gerektiğinden daha kısa olmaktadır. Bu nedenlerle, bazı yazarlar el yıkamadan sonra, ellere % 60-70 alkol içeren bir preparat uygulamanın, etkili bir yöntem olduğunu öne sürmüşlerdir. Nitekim sağlık kuruluşlarındaki sosyal el yıkama için; İngiltere, Belçika ve Hollanda'da sadece sabun ve su kullanımı yeterli görülürken, Avusturya ve Almanya'da yıkamadan sonra, eller bir alkol çözeltisi ile veya alkol içeren bir antiseptik ile muamele edilmektedir.
Genellikle hastanelerdeki sosyal el yıkamada sıvı sabun kullanımı önerilir. Çünkü daha ekonomiktir ve tüketim miktarı çok daha kesin olarak hesaplanır. Kalıp sabunlar ise daima ıslaktır, sık sık bir su birikintisi içinde kalır, kalıcı ve geçici deri florası mikroorganizmaları ile kontamine olma riski yüksektir. Sıvı sabun kullanılırken de, sabunun kontamine olmamasına dikkat edilir. Bu amaçla, bir sıvı sabun kabı henüz boşalmadan üzerine yeni sabun eklenmemeli ve boşalmış kutular doldurulmadan önce iyice yıkanmalıdır.
El yıkama konusunda, deneyimli sağlık personeli model oluşturma yönünden çok önemli rol oynar. Yıkama sıklığı ve kalitesi; personelin motivasyonu, herkes tarafından kabul edilebilir bir preparatın sağlanması, lavabo adedi, kurulama olanakları gibi faktörler ile yakından ilgilidir.
Sosyal el yıkama yöntemi: Uygun bir sabun kullanılarak köpürtülür. Elin tüm yüzeyleri; özellikle parmak araları ve uçları, baş parmak, avuçlar ovuşturularak 10-15 sn yıkanır. Akan su altında 10-15 sn durulanır ve kurulanır. El kurulamada kağıt havlu önerilir. Kumaş havlular tekrar tekrar kullanılmamalıdır. Kumaş havlu kullanmak zorunluluğu varsa, küçük boyutlarda hazırlanmalı ve bir kez kullanılıp, kirli torbasına atılmalıdır.
Prensip olarak her hasta ile temastan sonra el yıkama önerilmekte ise de, bu pratik olmayan bir öneridir. Ayrıca çok sık el yıkama deriye zarar verebilir ve bazı mikroorganizmaların (örneğin S.au-reus) deride kolonizasyonuna neden olabilir.
Yüksek derecede kontamine materyal ile çalışılıyorken, örneğin; infekte yaraların pansumanı esnasında, idrar torbalarının boşaltılmasında, HIV veya HBV ile infekte hasta kanları ile çalışıyorken, dışkı ile kirlenmiş ortamların temizlenmesinde eldiven giyilmelidir. Eldiven giyilmeden önce ve çıkarıldıktan hemen sonra eller yıkanmalıdır.
Hijyenik el antisepsisi: Bu yöntem ile, el derisindeki geçici flora mikroorganizmaları giderilmekte, kalıcı flora mikroorganizmalarının da sayısı azaltılmaktadır. Yoğun bakım ünitelerinde çalışan veya aseptik işlemleri uygulayanların ya da infeksiyon salgınları sırasında tüm sağlık personelinin hijyenik el antisepsisi uygulaması gereklidir. Hijyenik el antisepsisi, bir antiseptik sabun veya deterjan ile ya da alkollü bir preparat ile uygulanabilir.
Antiseptik ile hijyenik el antisepsisi: Islatılmış ellere 3-5 mi antiseptik alınır. eller yıkanır, durulanır ve kurutulur. Bu amaçla % 4 klorheksidin veya % 7.5 providon-iyot içeren antiseptikler önerilir. Klorheksidin ile 10 kez el yıkamadan sonra, antiseptiğin kalıcı etkisi ortaya çıkmaktadır. Sonuç olarak klorheksidinin tekrar tekrar kullanımından sonra, yıkama esnasında geçici deri florasmdaki patojenlerin giderilmesinin yanında, sonradan eli kontamine eden diğer patojenler de inaktive olur. Bu tür "kalıcı antiseptik aktivitesi" bağışıklığı baskılanmış hastalara bakım veren bölümlerde hastane infeksiyonlarının önlenmesi konusunda büyük avantaj sağlar.
Alkoller ile hijyenik el antisepsisi: Ellere 3-5 mi alkollü preparat dökülür. ovuşturularak elin tüm yüzeyi ıslatılır ve işlem eller kuruyuncaya kadar sürdürülür. Bu amaçla % 60-70 izopropil alkol veya etil alkol kullanılabilir. Özellikle % 60 izopropil alkolün diğer antiseptiklerden daha fazla antimikrobiyal aktiviteye sahip olduğu belirlenmiştir. El derisinin kuruyup çatlamasını önlemek için, alkol çözeltilerine % 1 oranında gliserin ilave edilmelidir.
Bu tür el antisepsisi özellikle lavabo sayısı yetersiz olan hastane bölümlerinde ve sık sık su kesintisi yaşanan sağlık kuruluşlarında önerilir. Ancak, alkol temizleyici bir madde olmadığından, ellerde görünür kirlilik varsa önce sabun ve su ile yıkamak, sonra alkol uygulamak gerekir.
Cerrahi el antisepsisi: Cerrahların el ve ön kol derisinin operasyon öncesinde antiseptik ile muamele edilmesi, bir infeksiyon kontrol yöntemi olarak kabul edilmiştir. Operasyon ekibi tarafından kullanılan lastik eldivenlerden % 25 kadarının, operasyon bitiminde delindiği belirlenmiştir. Bu olguya, uzun süren operasyonlarda daha sık rastlanmaktadır. Gerek eldivenlerdeki deliklerden ve gerekse ameliyat önlüğünün kollarından operasyon yerine bakteriler bulaşarak post-operatif infeksiyonları başlatabilir. Bu nedenle, cerrahi el antisepsisinde geçici floranın yanında, kalıcı flora mikroorganizmaları da hedeflenir. Çünkü cerrah elinin birkaç saat için mikroorganizmasız olarak kalması büyük önem taşır. Bu amaçla kısa süren antimikrobiyal etki yerine en az 2-3 saat devam eden aktivite, yani kalıcı aktivite sağlanmalıdır.
Antiseptik sabun ve deterjanlarla cerrahi el antisepsisi: Islatılmış ellere 3-5 ml klorheksidin veya povidon-iyot alınır. Ek olarak antiseptik ön kola da ovuşturularak uygulanır. Bir dakikalık uygulamadan sonra durulanır. Aynı işlem tekrarlanır ve bu kez iki dakika sürdürülür.
Tırnak fırçalarının sık ve sert bir şekilde kullanılması deriye zarar verebilir. Bunun sonucunda mikroorganizmalar deride çoğalır ve inatçı bir biçimde kalır. Bu nedenle, tırnak fırçaları sadece günün ilk operasyonundan önce ve tırnakların temizlenebileceği başka bir olanak yok ise kullanılır. Tırnak fırçaları steril veya ısı ile dezenfekte edilir. En ideal yöntem, disposable tırnak fırçalarının kullanımıdır. Tırnaklar kısa kesilir ve tercihen yüzükler çıkarılır.
Alkollü preparatlarla cerrahi el antisepsisi: Bu yöntemde % 60-70 izopropil veya etil alkol kullanılır. Antiseptik (klorheksidin, providon-iyod gibi) ilaveli alkollü preparatlar da vardır. Bunlar daha önce tarif edildiği gibi, el ve ön kolun yüzeylerine uygulanır ve ovuşturma işlemine antiseptik kuruyun-caya kadar devam edilir. Sonra aynı işlem bir kez daha tekrarlanır. Bazı hastanelerde ilk operasyondan önce bir antiseptik deterjan ile el antisepsisi uygulanmakta, sonraki operasyonlardan önce ise bir kez alkollü preparat ile cerrahi el antisepsisi sağlanmaktadır.
Antisepsi, vücut yüzeyindeki canlı mikroorganizma sayısının, antimikrobiyal aktiviteye sahip olan bir kimyasal madde (antiseptik) kullanılarak indirgenmesidir. Amerika Birleşik Devletleri'nde ve ülkemizde antisepsi ve antiseptik terimleri kullanılmasına karşın, Avrupa ülkelerinin çoğunda bunların yerine dezenfeksiyon ve dezenfektan terimleri kullanılmakta, örneğin; deri antisepsisi, deri dezenfeksiyonu olarak ifade edilmektedir.
Asepsi ve antisepsi, 1880'li yıllarda Lister'in uygulamalarından ve daha sonraları cerrahi yara infeksiyonlarına hasta ve/veya cerrahın derisinde bulunan mikroorganizmaların neden olduğunun gösterilmesinden sonra kabul edilmiş kavramlardır. İnfeksiyon, cerrahide başarıyı azaltan bir faktör olduğu ve sadece antibiyotik kullanımı ile kontrol altına alınamayacağı için, cerrahide asepsi ve antisepsi büyük önem taşır. Ayrıca sağlık kuruluşlarında el yıkama ve el antisepsisinin tüm çalışanlarca ve kurallı bir biçimde uygulanması ile, olası hastane infeksiyonlarının yarı yarıya azaltılabileceği belirlenmiştir. Bu örnek de antisepsinin öneminin bir göstergesidir.
İnsan derisi ve mukoza dokusu üzerinde, sağlıklı iken bireye zarar vermeyen bir mikroorganizma topluluğu (normal flora mikroorganizmaları) bulunur. Bu mikroorganizmalar dokulardan kolayca uzaklaştırılamadığından, kalıcı (resident) deri florası adını alır. Kalıcı deri florası, deri üzerinde çoğalma yeteneğindedir. Bireyden bireye değişmekle birlikte, bu florada çoğunlukla Micrococcus, Staphylococcus, Streptococcus, Corynebacterhtm cinsinden bakteriler yer alır. Çevreden, hastane ortamından veya diğer insanlardan bulaşma sonucu deriye yerleşen mikroorganizmalar ise, geçici (transient) deri florasını oluşturur. Geçici florada yer alan mikroorganizmalar arasında Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Kkbsiella pneumoniae, Serratia marcescens ve diğer gram negatif çomaklar ile rotaviruslar sayılabilir.
S.aureus bazen deride kolonize olarak kalıcı floraya dahil olabilir. Normalde geçici flora mikroorganizmaları deride çoğalamaz ve yıkama, antisepsi ile kolayca uzaklaştırılabilir. Hastane personelinin gecici el florasında yer alan patojen ve/veya fırsatçı patojenlerin sıklığı % 68 iken, bu oran diğer insanlarda % 6 kadardır.
Deri bir travma sonucu veya cerrahi yolla açıldığında, flora mikroorganizmaları dokuları mfekte edebilir. Aynı zamanda yaraya temas eden cerrah ve diğer sağlık personelinin el derisinden de bulaşma olabilir. Ayrıca, özellikle yoğun bakım ve transplantasyon üniteleri gibi bağışıklık direnci ileri derecede zayıflamış hastaların bulunduğu birimlerde, sağlık personelinin geçici veya bazen kalıcı el derisi florasından bulaşma sonucu hastane infeksiyonları gelişebilir. Derinin steril edilmesi olası değildir. Bu tür bulaşmaların önlenmesi için, derideki mikroorganizma sayısının olabildiğince azaltılması gerekir. Derideki mikroorganizmalar yıkama ile fiziksel olarak uzaklaştırılır ya da antiseptikler ile kimyasal yoldan inaktive edilir.
El Yıkama ve El Antisepsisi
Avrupa ülkelerinde el yıkama ve el antisepsisine ilişkin üç ayrı form kabul görmüştür. Bunlara aşağıda değinilmiştir.
Sosyal el yıkama: Burada hedef, yüzeysel deri döküntüleri, ter ve derinin yağlı sekresyonlarının su ve bir deterjanın (örneğin sabun) etkisi ile ortadan kaldırılmasıdır. Bu suretle, geçici deri florasında yer alan mikroorganizmaların da önemli bir kısmı giderilmiş olur. Bu yolla Gram negatif çomak şeklindeki bakterilerin, stafilokoklardan daha kolay uzaklaştırıldığı belirlenmiştir. Sabun ve su ile yıkamadan sonra geçici florada yer alan kontaminan mikroorganizmaların sadece % 1 kadarı ellerde kalır. Ancak el yıkama konusunda hastane personelinin dikkati azdır, el yıkama kalitesi genellikle yetersizdir ve bu işlemin standardize edilmesi çok güçtür. Örneğin, çoğunlukla parmak uçları, avuç içi ve baş parmaklar yeterince yıkanmamakta ve yıkama süresi gerektiğinden daha kısa olmaktadır. Bu nedenlerle, bazı yazarlar el yıkamadan sonra, ellere % 60-70 alkol içeren bir preparat uygulamanın, etkili bir yöntem olduğunu öne sürmüşlerdir. Nitekim sağlık kuruluşlarındaki sosyal el yıkama için; İngiltere, Belçika ve Hollanda'da sadece sabun ve su kullanımı yeterli görülürken, Avusturya ve Almanya'da yıkamadan sonra, eller bir alkol çözeltisi ile veya alkol içeren bir antiseptik ile muamele edilmektedir.
Genellikle hastanelerdeki sosyal el yıkamada sıvı sabun kullanımı önerilir. Çünkü daha ekonomiktir ve tüketim miktarı çok daha kesin olarak hesaplanır. Kalıp sabunlar ise daima ıslaktır, sık sık bir su birikintisi içinde kalır, kalıcı ve geçici deri florası mikroorganizmaları ile kontamine olma riski yüksektir. Sıvı sabun kullanılırken de, sabunun kontamine olmamasına dikkat edilir. Bu amaçla, bir sıvı sabun kabı henüz boşalmadan üzerine yeni sabun eklenmemeli ve boşalmış kutular doldurulmadan önce iyice yıkanmalıdır.
El yıkama konusunda, deneyimli sağlık personeli model oluşturma yönünden çok önemli rol oynar. Yıkama sıklığı ve kalitesi; personelin motivasyonu, herkes tarafından kabul edilebilir bir preparatın sağlanması, lavabo adedi, kurulama olanakları gibi faktörler ile yakından ilgilidir.
Sosyal el yıkama yöntemi: Uygun bir sabun kullanılarak köpürtülür. Elin tüm yüzeyleri; özellikle parmak araları ve uçları, baş parmak, avuçlar ovuşturularak 10-15 sn yıkanır. Akan su altında 10-15 sn durulanır ve kurulanır. El kurulamada kağıt havlu önerilir. Kumaş havlular tekrar tekrar kullanılmamalıdır. Kumaş havlu kullanmak zorunluluğu varsa, küçük boyutlarda hazırlanmalı ve bir kez kullanılıp, kirli torbasına atılmalıdır.
Prensip olarak her hasta ile temastan sonra el yıkama önerilmekte ise de, bu pratik olmayan bir öneridir. Ayrıca çok sık el yıkama deriye zarar verebilir ve bazı mikroorganizmaların (örneğin S.au-reus) deride kolonizasyonuna neden olabilir.
Yüksek derecede kontamine materyal ile çalışılıyorken, örneğin; infekte yaraların pansumanı esnasında, idrar torbalarının boşaltılmasında, HIV veya HBV ile infekte hasta kanları ile çalışıyorken, dışkı ile kirlenmiş ortamların temizlenmesinde eldiven giyilmelidir. Eldiven giyilmeden önce ve çıkarıldıktan hemen sonra eller yıkanmalıdır.
Hijyenik el antisepsisi: Bu yöntem ile, el derisindeki geçici flora mikroorganizmaları giderilmekte, kalıcı flora mikroorganizmalarının da sayısı azaltılmaktadır. Yoğun bakım ünitelerinde çalışan veya aseptik işlemleri uygulayanların ya da infeksiyon salgınları sırasında tüm sağlık personelinin hijyenik el antisepsisi uygulaması gereklidir. Hijyenik el antisepsisi, bir antiseptik sabun veya deterjan ile ya da alkollü bir preparat ile uygulanabilir.
Antiseptik ile hijyenik el antisepsisi: Islatılmış ellere 3-5 mi antiseptik alınır. eller yıkanır, durulanır ve kurutulur. Bu amaçla % 4 klorheksidin veya % 7.5 providon-iyot içeren antiseptikler önerilir. Klorheksidin ile 10 kez el yıkamadan sonra, antiseptiğin kalıcı etkisi ortaya çıkmaktadır. Sonuç olarak klorheksidinin tekrar tekrar kullanımından sonra, yıkama esnasında geçici deri florasmdaki patojenlerin giderilmesinin yanında, sonradan eli kontamine eden diğer patojenler de inaktive olur. Bu tür "kalıcı antiseptik aktivitesi" bağışıklığı baskılanmış hastalara bakım veren bölümlerde hastane infeksiyonlarının önlenmesi konusunda büyük avantaj sağlar.
Alkoller ile hijyenik el antisepsisi: Ellere 3-5 mi alkollü preparat dökülür. ovuşturularak elin tüm yüzeyi ıslatılır ve işlem eller kuruyuncaya kadar sürdürülür. Bu amaçla % 60-70 izopropil alkol veya etil alkol kullanılabilir. Özellikle % 60 izopropil alkolün diğer antiseptiklerden daha fazla antimikrobiyal aktiviteye sahip olduğu belirlenmiştir. El derisinin kuruyup çatlamasını önlemek için, alkol çözeltilerine % 1 oranında gliserin ilave edilmelidir.
Bu tür el antisepsisi özellikle lavabo sayısı yetersiz olan hastane bölümlerinde ve sık sık su kesintisi yaşanan sağlık kuruluşlarında önerilir. Ancak, alkol temizleyici bir madde olmadığından, ellerde görünür kirlilik varsa önce sabun ve su ile yıkamak, sonra alkol uygulamak gerekir.
Cerrahi el antisepsisi: Cerrahların el ve ön kol derisinin operasyon öncesinde antiseptik ile muamele edilmesi, bir infeksiyon kontrol yöntemi olarak kabul edilmiştir. Operasyon ekibi tarafından kullanılan lastik eldivenlerden % 25 kadarının, operasyon bitiminde delindiği belirlenmiştir. Bu olguya, uzun süren operasyonlarda daha sık rastlanmaktadır. Gerek eldivenlerdeki deliklerden ve gerekse ameliyat önlüğünün kollarından operasyon yerine bakteriler bulaşarak post-operatif infeksiyonları başlatabilir. Bu nedenle, cerrahi el antisepsisinde geçici floranın yanında, kalıcı flora mikroorganizmaları da hedeflenir. Çünkü cerrah elinin birkaç saat için mikroorganizmasız olarak kalması büyük önem taşır. Bu amaçla kısa süren antimikrobiyal etki yerine en az 2-3 saat devam eden aktivite, yani kalıcı aktivite sağlanmalıdır.
Antiseptik sabun ve deterjanlarla cerrahi el antisepsisi: Islatılmış ellere 3-5 ml klorheksidin veya povidon-iyot alınır. Ek olarak antiseptik ön kola da ovuşturularak uygulanır. Bir dakikalık uygulamadan sonra durulanır. Aynı işlem tekrarlanır ve bu kez iki dakika sürdürülür.
Tırnak fırçalarının sık ve sert bir şekilde kullanılması deriye zarar verebilir. Bunun sonucunda mikroorganizmalar deride çoğalır ve inatçı bir biçimde kalır. Bu nedenle, tırnak fırçaları sadece günün ilk operasyonundan önce ve tırnakların temizlenebileceği başka bir olanak yok ise kullanılır. Tırnak fırçaları steril veya ısı ile dezenfekte edilir. En ideal yöntem, disposable tırnak fırçalarının kullanımıdır. Tırnaklar kısa kesilir ve tercihen yüzükler çıkarılır.
Alkollü preparatlarla cerrahi el antisepsisi: Bu yöntemde % 60-70 izopropil veya etil alkol kullanılır. Antiseptik (klorheksidin, providon-iyod gibi) ilaveli alkollü preparatlar da vardır. Bunlar daha önce tarif edildiği gibi, el ve ön kolun yüzeylerine uygulanır ve ovuşturma işlemine antiseptik kuruyun-caya kadar devam edilir. Sonra aynı işlem bir kez daha tekrarlanır. Bazı hastanelerde ilk operasyondan önce bir antiseptik deterjan ile el antisepsisi uygulanmakta, sonraki operasyonlardan önce ise bir kez alkollü preparat ile cerrahi el antisepsisi sağlanmaktadır.
Genel Cerrahi Hastaliklar Anasayfa
Dezenfeksiyon, Sterilizasyon, Antisepsi
Cerrahi Enfeksiyonlar
Cerrahi Nütrisyon
Meme Kanseri Hastalığı
Fıtık Hastalığı ve Fıtıklar
Plastik Cerrahi ve Estetik
Kafa Travmaları
El Cerrahisi
Şok ve Şok Çeşitleri; Septik, Kardiyojenik, Septik....
Endokrin Tümörleri
Hemostaz, Cerrahi Kanamalar ve Kan Transfüzyonu
Deri Tümörleri
Tiroid Kanseri ve Tiroid Kanseri Çeşitleri
Yara, Yara Bakımı ve Tetanos Profilaksisi
Travma, Politravma ve Organizmanın Travmaya Yanıtı
Sıvı Elektrolit Dengesi, Asid Baz Bozuklukları
Ameliyat Sonrası Komplikasyonları
Yanıklar ve İlkyardım
Isırıklar ve Sokmalar
Cerrahi Onkoloji
Omurga ve Omurilik Travmaları
Diyabet ve Cerrahi
Baş ve Boyun Tümörleri
Sürrenal Hastalıklar
Paratiroid Hastalıklar
Lenf Damarları Hastalıkları
Organ Transplantasyonu
Arteriyel Sistem Hastalıkları
Venöz Sistem Hastalıkları
Çocuk Cerrahisi
Cerrahi Enfeksiyonlar
Cerrahi Nütrisyon
Meme Kanseri Hastalığı
Fıtık Hastalığı ve Fıtıklar
Plastik Cerrahi ve Estetik
Kafa Travmaları
El Cerrahisi
Şok ve Şok Çeşitleri; Septik, Kardiyojenik, Septik....
Endokrin Tümörleri
Hemostaz, Cerrahi Kanamalar ve Kan Transfüzyonu
Deri Tümörleri
Tiroid Kanseri ve Tiroid Kanseri Çeşitleri
Yara, Yara Bakımı ve Tetanos Profilaksisi
Travma, Politravma ve Organizmanın Travmaya Yanıtı
Sıvı Elektrolit Dengesi, Asid Baz Bozuklukları
Ameliyat Sonrası Komplikasyonları
Yanıklar ve İlkyardım
Isırıklar ve Sokmalar
Cerrahi Onkoloji
Omurga ve Omurilik Travmaları
Diyabet ve Cerrahi
Baş ve Boyun Tümörleri
Sürrenal Hastalıklar
Paratiroid Hastalıklar
Lenf Damarları Hastalıkları
Organ Transplantasyonu
Arteriyel Sistem Hastalıkları
Venöz Sistem Hastalıkları
Çocuk Cerrahisi
Dezenfeksiyon Nedir Dezenfekte Sistemleri
Dezenfeksiyon Nedir, Dezenfeksiyon (Dezenfekte) Sistemleri
Dezenfeksiyon, cansız ortamdaki hemen tüm patojen mikroorganizmaları elimine eden, ancak mikroorganizmaların tüm formlarını, örneğin; bakteri sporlarını etkilemeyen bir yöntemdir. Günümüzde bakteri sporlarını da öldüren, yani yüksek düzey dezenfeksiyon sağlayan ve sterilan adı verilen kimyasal maddeler de bulunmaktadır. Bu nedenle, dezenfeksiyon terimi, mikrobiyal kontaminasyonu minimal düzeyde azaltmaktan, sterilizasyona kadar uzanan geniş bir kavramı içine alır.
Dezenfeksiyon sadece dezenfektan adı verilen kimyasal maddelerle yapılmaz. Mekanik temizleme veya ısıtma ile de dezenfeksiyon sağlanır. Dezenfektan kullanımının getireceği ekonomik yük, yaratacağı çevre kirliliği ve dirençli hastane suşlarının seleksiyonuna neden olabilmeleri gibi olumsuz yönleri dikkate alınırsa, uygun durumlarda mekanik temizliğin ve 75-100°C'de nemli ortamda ısıtılarak yapılan dezenfeksiyonun en iyi dezenfeksiyon yöntemleri olduğu gerçeği ortaya çıkar. Dezenfektanlar, infeksiyon bulaştırma riski yüksek olan objelerdeki patojen mikroorganizmaların sayısını azaltmak üzere veya dezenfektan kullanımının; infeksiyon bulaşma riskini önemli ölçüde azalttığının deneysel olarak ispatlanması halinde kullanılır. Bu durumların dışında, örneğin sterilizasyon koşul olduğunda, ısı ile dezenfeksiyon uygulanabildiğinde ve mekanik temizlik ile yeterli dezenfeksiyon sağlanabildiğinde dezenfektan maddeler kullanılmaz.
Kontamine eden mikroorganizmaların yapısı ve sayısı: Bakteri sporları kimyasal ve fiziksel etkenlere en yüksek direnci gösterirler. Mikroorganizmalar bu direnç yönünden incelenecek olursa, bakteri sporlarından sonra Mycobacteriıım cinsinden bakteriler, küçük (lipid taşımayan) viruslar, vejetatif mantarlar ve aseksüel mantar sporları, vejetatif bakteriler ve orta büyüklükte (lipid taşıyan) viruslar olarak sıralanırlar. Bu sıralamadan da anlaşılacağı gibi, bakteri sporları ile lipid taşıyan viruslar arasında büyük bir direnç farklılığı vardır. Mycobacterium cinsi, hücre duvarının hidrofob olması nedeni ile dezenfektanlara yüksek derecede direnç gösterir. Diğer vejetatif bakteriler arasında stafilokok ve enterokoklar en dirençli cinslerdir. Ayrıca Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter, Serratia cinsinden bakteriler de yüksek dezenfektan direnci gösterirler. Bu bakterilerin hastane infeksiyonlarında en sık etken olmaları, bu direnç özelliğine bağlanabilir.
Kontamine eden mikroorganizmaların sayısı fazla ise, ortamdaki mikroorganizmaların tümünün öldürülmesi için, dezenfektan ile çok daha uzun süre temas ettirilmesi gerekir. Ayrıca, 100 bakteri sporunun inaktive edilmesi için gerekli olan temas süresi, 106 virüsün ve 104 Staphylococcus auıreusun inaktive edilmesi için gerekenden çok daha uzundur. Bu bulgular, mikroorganizma yapısının ve kontaminasyon yoğunluğunun, dezenfeksiyonu birlikte etkileyen faktörler olduğunu göstermektedir.
Ortamdaki organik artıkların miktarı: Kan müküs veya dışkı gibi organik artıklar hem sterilizasyon, hem de dezenfeksiyonun etkinliğini önemli ölçüde azaltır. Bu etki üç yolla olmaktadır. Bunlar, organik artığın çok sayıda ve türde mikroorganizma içermesi, dezenfektanın penetrasyonunu önlemesi, klor ve iyot türevi dezenfektanlar ile kuaterner amonyum bileşikleri gibi bazı dezenfektanları direkt olarak inaktive edebilmeleridir. Bu nedenlerle, sterilizasyon (özellikle etilen oksitle sterilizasyon) ve dezenfeksiyondan önce objelerin iyice temizlenmesi gerekir.
Dezenfekte edilecek nesnenin tipi ve yapısı:
Düzgün, porsuz ve temizlenebilir yüzeylere ve eşyalara uygulanan dezenfeksiyon ve kimyasal sterilizasyon (soğuk sterilizasyon), daha güvenilir sonuçlar verir. Yüzeylerinde çatlak, por ya da eklemler bulunan nesnelerin temizlenmesi ve bu objelere dezenfektan çözeltinin penetrasyonu güçtür. Bu durum en azından dezenfeksiyonun sağlanması için gerekli temas süresinin uzamasına neden olur.
Dezenfektan seçimi: Güvenilir bir seçimin yapılabilmesi, dezenfekte edilecek nesnelerin iyi sınıflandırılmasına bağlıdır. Bu seçimde alet ve gereçlerin dezenfeksiyonu ile yüzey dezenfeksiyonu ayrı ayrı ele alınır.
Hasta Bakımı ile ilgili Alet ve Gereçlerin dezenfeksiyonu
Bunlar, yaratabilecekleri infeksiyon riski göz önüne alınarak aşağıda belirtildiği şekilde gruplandırılır.
Kritik olanlar: Dokuya direkt temas eden alet ve gereçler, pansuman ve sargı malzemeleri ve injekte edilen sıvılar steril olmalıdır. Isı ile sterilizasyona dayanıklı olmayan nesneler (örneğin; plastik kısımları olan tıbbi gereçler, hemodiyaliz aletleri, laparoskop ve artroskop gibi bazı endoskopi aletleri, fleksibl fiberoptik endoskoplara ait aksesuarlar) için etilen oksitli sterilizatörler önerilir. Bu tür sterilizatörlerin bulunmadığı veya kullanılamadığı durumlarda kimyasal (soğuk) sterilizasyon uygulanır. Bu amaçla yüksek düzey dezenfektanı (sterilan) olarak tanımlanan, bakteri sporlarını da inaktive edebilen dezenfektanlardan yararlanılır. Örneğin: Gluteraldehit, formaldehit, hidrojen peroksit, klor dioksit yüksek düzey dezenfektanlarıdır. Bunlarla sterilizasyonun sağlanması, steril edilecek nesnenin önceden mekanik olarak temizlenmiş olmasına büyük ölçüde bağlıdır. Birkaç saatlik (6-10 saat) bir temas süresi gereklidir. Bu sürenin sonunda aseptik koşullarda durulama ve kurulama yapılmalı ve sterilite bir sonraki kullanıma kadar korunmalıdır. Yakın zamana kadar klasik non-patojen olarak bilinen ve sporlu bakterilerden olan Bacillus subtilis'in bile bağışıklığı baskılanmış hastalarda ciddi ve hatta öldürücü infeksiyonlara neden olduğu belirlenmiştir.
Yarı kritik olanlar: Vücudun steril dokularına girmeyen, sadece mukoza ile temas eden nesneler (örneğin; fiberoptik endoskop, laringoskop, vaginal speküla, anestezi solunum devreleri, diş hekimliğinde kullanılan gereçler, direkt kontakt tonometreleri gibi göz ile ilgili bazı gereçler) bu kategoriye girer. Konağın lokal bağışıklık mekanizmaları, dışarıdan giren az sayıdaki mikroorganizmayı elimine edebilir. Bu nedenle yarı kritik nesnelerin fazla sayıda vejetatif bakteri, mantar veya virüs ile kontamine durumda olmaması gereklidir. Bunların otoklav veya etilen oksitli sterilizatörlerle sterilizasyonu en güvenilir ve en ekonomik yoldur. Bu sağlanamıyorsa, bir yüksek düzey dezenfektanı ile dezenfekte edilmelidirler. Hastane ortamındaki cansız yüzeyler ve nesneler içinde, steril ya da dezenfekte edilmemiş kritik ve yarı kritik kategorisinden nesnelerin, hastane infeksiyonlarının bulaşmasında en önemli rolü oynadığı tespit edilmiştir.
Kritik olmayanlar: Bu grupta sağlam deri ile temas eden; elektrokardiyogram elektrodları, fiziksel ölçüm aletleri, tansiyon aleti kelepçeleri ve stetoskoplar gibi nesneler yer alır. Bunlar, patojen mikroorganizmaların bulaştırılmasında çok az risk oluştururlar. Su ve deterjan ile temizlenmeleri veya fenol, iyodofor ya da kuaterner amonyum bileşikleri gibi düşük düzey dezenfektanları ile dezenfekte edilmeleri yeterlidir.
Yüzeylerin dezenfeksiyonu: Yeterli dezenfeksiyon sağlandığı sürece, tıbbi aletlere ait tutma yerleri, düğmeler ve kollar, pansuman arabaları, lavabo, yer, duvar gibi çevresel yüzeylerin, teorik olarak infeksiyon bulaşmasında önemli rol oynamadıkları kabul edilmektedir. Yüzey dezenfeksiyonu, tıbbi aletlerin yüzeyleri ve hastaneye ait yüzeyler olarak, iki ayrı grupta ele alınır.
Tıbbi aletlerin yüzeyleri: Tıbbi gereçlere ait tutma yerleri, düğme ve kollar, tepsi ve arabalar, hastanın direkt temas etmediği yüzeylerdir. Ancak, bu yüzeyler hasta materyali ve özellikle hasta kanı ile sık sık kirlenebilir. Bu nedenle böyle yüzeyler de hastadan hastaya veya hastadan personele infeksiyon bulaştırma potansiyeline sahiptir. Bu tür yüzeyler en azından su ve sabunla mekanik olarak temizlenmeli ve klor, fenol, iyodofor bileşikleri veya alkoller gibi bir orta düzey dezenfektanı ile dezenfekte edilmelidir.
Hastaneye ait yüzeyler: Yer, duvar, lavabo, masa ve benzeri objeler, hastalara veya personele infeksiyon bulaştırma ile ilgili olmadıklarından dezenfekte edilmeleri gerekmez. Bununla beraber, genel temizlikleri rutin olarak yapılır ve bu işlem için düşük düzey dezenfektanı seçilebilir. Bu yüzeylere patojen mikroorganizma içeren hasta materyali döküldüğü takdirde, bu bölüm bir orta düzey dezenfektanı ile dezenfekte edilir. Gereksiz dezenfektan kullanımı, hem ekonomik kayıplara, hem de kullanılmakta olan dezenfektana dirençli potansiyel patojen mikroorganizmaların hastane ortamında kolonize olarak epidemik nozokomiyal infeksiyonlara yol açmasına neden olmaktadır.
Dezenfektan Kullanım Politikası, Dezenfeksiyon Talimatı
Her hastane bilimsel bir dezenfektan politikasına sahip olmalıdır. Bu politikayı belirlemek ve işleyişini kontrol etmek hastane infeksiyonu kontrol komitesine düşer. Komitenin görevleri şunlardır:
1. Dezenfektanların kullanım amaçlarının belirlenmesi.
2. Gerekli olmayan durumlarda, sterilizasyonun koşul olduğu veya steril disposable eşyaların kullanılabildiği durumlarda dezenfektan kullanımının engellenmesi.
3. Az sayıda ve iyi denenmiş dezenfektanların seçilmesi: Bu seçimde çabuk etkili, geniş spektrumlu sadece mikrobiyostatik değil, mikrobisid aktivitesi olan, güvenilir, eşyalara zarar verici etkisi olmayan, inaktivasyona dirençli ve ekonomik yönden uygun dezenfektanlar ön plana alınır. Her durumda ve çok amaçlı olarak kullanılabilecek bir dezenfektan bulunmamaktadır. Bu nedenle, tüm dezenfeksiyon işlemleri için olabildiğince kısa bir liste hazırlanır ve bu iste-de; çevre, tıbbi gereç için uygun dezenfektanlar ve el, operasyon yeri ve yara dezenfeksiyonu için uygun antiseptikler belirtilir.
4. Hastane personelinin dezenfektan seçimi, kullanım konsantrasyonu, etkinlik süresi, hangi koşullarda inaktive olduğu ve güvenilirliği açısından eğitilmesi: Herhangi bir yanlışlığın önlenmesi için piyasadaki dezenfektanların kullanıma hazır konsantrasyonda olmaları tercih edilir. Yine de, taşınma güçlüğü nedeni ile, dezenfektanlar konsantre durumda piyasaya verilir. Tek çözüm; kullanım konsantrasyonlarının hazırlanmasında, bu konuda eğitilmiş personelin görevlendirilmesidir. Batı ülkelerinde bu görev eczacılar tarafından yürütülmektedir.
5. Dezenektan kullanan personelin çalışma yerinde izlenerek politikanın doğru uygulanıp uygulanmadığının kontrol edilmesi ve dezenfektan çözeltilerinden kültür yapılması dezenfektan seçimi için çok önemlidir.
Günümüzde Kullanılan Dezenfektanlar
Dezenfeksiyon metodları; temizlik, ısı ve kimyasal ajanların kullanılması olarak belirlenir. Tavsiye edilecek ilk tedbirler, iyi bir temizlik ve mümkün olduğu kadar ısıdan faydalanmak olmalıdır. Kimyasal ajanlar ise en son başvurulacak imkan olarak görülmelidir. Hastane içinde alınacak hijyenik tedbirler içinde en geçerli olan sıcak su ile yapılacak temizliktir. Yer ve yüzeyler için sıklıkla değiştirilerek hazırlanan sıcak su (yoksa soğuk su) ve deterjanla her gün yapılacak olan temizlik en iyi bir dezenfeksiyon usulüdür. Böylece bakteri sporları da dahil olmak üzere hemen hemen tüm patojenler yok edilebilir.
Canlılar için de sıklıkla ellerin yıkanması, banyo ve duş alınması hastane infeksiyonlarından korunma zincirinin önemli bir halkasını oluşturur. Çapraz infeksiyonları oluşturan önemli bir kaynak olan ellerin doğru ve düzenli bir şekilde yıkanmasıyla hastane infeksiyonlarında % 50 oranında bir düşüş olabileceği tahmin edilmektedir. Ancak hala bunun önemi anlaşılamamıştır ve uygulayıcılar yeteri kadar üstünde durmamaktadırlar. Bunun eğitimi günlük el yıkama alışkanlığıyla başlar ve gerektiğinde hijyenik ve/veya cerrahi müdahaleler için yapılan el yıkama kaidelerinin uygulanmasına kadar gider.
Dezenfeksiyon usulü olarak etkili bir temizliğe de gerektiği kadar önem verilmemektedir. Hastane içinde servisler, tuvaletler, yıkama yerleri, mutfak gibi bölgeler kimyasal maddeler kullanılmaksızın sadece lekesiz, etkili bir temizlik yapılarak hastalara sunulacak sağlıklı yerler olabilirler. Çamaşır ve bulaşık makinelerinin kullanılması, ütüleme işlemleri hijyenik şartları oluşturmada kullanılabilecek önemli öğeler olarak görülmelidir. Buna karşın, kimyasal maddelerle dezenfeksiyon yapılmasının vazgeçilmez olduğu ve her bölgede kullanılması gerektiği çeşitli yollarla o şekilde sunulmuştur ki insanlarımız dezenfeksiyonun sadece kimyasal dezenfektanlarla yapıldığı düşüncesine kapılmıştır. Zaman zaman kimyasal dezenfektanların temizlik materyali olarak da kullanıldığı görülmektedir. O yüzden dezenfeksiyon amaçlı kimyasal maddelerin asla bir temizlik maddesi olmadığı, kirli yüzeylere uygulandığında inaktive olabildiği ve bu tür uygulamalar sonucu büyük tehlikelerle karşılaşılabileceği bilinci yerleştirilmelidir. Temizlenmiş yüzeylere uygulanan kimyasal maddelerin dezenfeksiyon etkisini arttırdığı gözlenmiştir. Ayrıca ekonomik olarak da yanlış uygulamalar nedeniyle zarar görüleceği bilinmelidir.
Genel olarak dezenfektan ve antiseptiklerin kullanılması şu faktörlere bağlıdır:
1. Dezenfektan maddenin yoğunluğu (uygulama konsantrasyonu)
2. Temas süresi
3. Ortamın ısısı
4. pH
5. Ortamda bulunan organik artıklar (dezenfektan maddeyi inaktive etme özelliği)
6. Mikroorganizmalarla ilgili faktörler (mikroorganizmanın cinsi, yasanı siklusunda bulunduğu evre, direnç durumu vs.)
7. Antimikrobiyal spektrum
Dezenfektanlar kullanılırken hedef alman mikroorganizmalar üzerine etkili olup olmadıklarının iyi bilinmesi gerekir. Hastanemizde kullanılacak dezenfektan ve antiseptik maddelerin seçilmesi için İstanbul Tıp Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı'nda Modifiye Kelsey-Sykes metoduyla yapılmış olan testlerle kimyasal ajanın antimikrobiyal aktiviteleri belirlenmiştir.
Dezenfeksiyon, cansız ortamdaki hemen tüm patojen mikroorganizmaları elimine eden, ancak mikroorganizmaların tüm formlarını, örneğin; bakteri sporlarını etkilemeyen bir yöntemdir. Günümüzde bakteri sporlarını da öldüren, yani yüksek düzey dezenfeksiyon sağlayan ve sterilan adı verilen kimyasal maddeler de bulunmaktadır. Bu nedenle, dezenfeksiyon terimi, mikrobiyal kontaminasyonu minimal düzeyde azaltmaktan, sterilizasyona kadar uzanan geniş bir kavramı içine alır.
Dezenfeksiyon sadece dezenfektan adı verilen kimyasal maddelerle yapılmaz. Mekanik temizleme veya ısıtma ile de dezenfeksiyon sağlanır. Dezenfektan kullanımının getireceği ekonomik yük, yaratacağı çevre kirliliği ve dirençli hastane suşlarının seleksiyonuna neden olabilmeleri gibi olumsuz yönleri dikkate alınırsa, uygun durumlarda mekanik temizliğin ve 75-100°C'de nemli ortamda ısıtılarak yapılan dezenfeksiyonun en iyi dezenfeksiyon yöntemleri olduğu gerçeği ortaya çıkar. Dezenfektanlar, infeksiyon bulaştırma riski yüksek olan objelerdeki patojen mikroorganizmaların sayısını azaltmak üzere veya dezenfektan kullanımının; infeksiyon bulaşma riskini önemli ölçüde azalttığının deneysel olarak ispatlanması halinde kullanılır. Bu durumların dışında, örneğin sterilizasyon koşul olduğunda, ısı ile dezenfeksiyon uygulanabildiğinde ve mekanik temizlik ile yeterli dezenfeksiyon sağlanabildiğinde dezenfektan maddeler kullanılmaz.
Kontamine eden mikroorganizmaların yapısı ve sayısı: Bakteri sporları kimyasal ve fiziksel etkenlere en yüksek direnci gösterirler. Mikroorganizmalar bu direnç yönünden incelenecek olursa, bakteri sporlarından sonra Mycobacteriıım cinsinden bakteriler, küçük (lipid taşımayan) viruslar, vejetatif mantarlar ve aseksüel mantar sporları, vejetatif bakteriler ve orta büyüklükte (lipid taşıyan) viruslar olarak sıralanırlar. Bu sıralamadan da anlaşılacağı gibi, bakteri sporları ile lipid taşıyan viruslar arasında büyük bir direnç farklılığı vardır. Mycobacterium cinsi, hücre duvarının hidrofob olması nedeni ile dezenfektanlara yüksek derecede direnç gösterir. Diğer vejetatif bakteriler arasında stafilokok ve enterokoklar en dirençli cinslerdir. Ayrıca Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter, Serratia cinsinden bakteriler de yüksek dezenfektan direnci gösterirler. Bu bakterilerin hastane infeksiyonlarında en sık etken olmaları, bu direnç özelliğine bağlanabilir.
Kontamine eden mikroorganizmaların sayısı fazla ise, ortamdaki mikroorganizmaların tümünün öldürülmesi için, dezenfektan ile çok daha uzun süre temas ettirilmesi gerekir. Ayrıca, 100 bakteri sporunun inaktive edilmesi için gerekli olan temas süresi, 106 virüsün ve 104 Staphylococcus auıreusun inaktive edilmesi için gerekenden çok daha uzundur. Bu bulgular, mikroorganizma yapısının ve kontaminasyon yoğunluğunun, dezenfeksiyonu birlikte etkileyen faktörler olduğunu göstermektedir.
Ortamdaki organik artıkların miktarı: Kan müküs veya dışkı gibi organik artıklar hem sterilizasyon, hem de dezenfeksiyonun etkinliğini önemli ölçüde azaltır. Bu etki üç yolla olmaktadır. Bunlar, organik artığın çok sayıda ve türde mikroorganizma içermesi, dezenfektanın penetrasyonunu önlemesi, klor ve iyot türevi dezenfektanlar ile kuaterner amonyum bileşikleri gibi bazı dezenfektanları direkt olarak inaktive edebilmeleridir. Bu nedenlerle, sterilizasyon (özellikle etilen oksitle sterilizasyon) ve dezenfeksiyondan önce objelerin iyice temizlenmesi gerekir.
Dezenfekte edilecek nesnenin tipi ve yapısı:
Düzgün, porsuz ve temizlenebilir yüzeylere ve eşyalara uygulanan dezenfeksiyon ve kimyasal sterilizasyon (soğuk sterilizasyon), daha güvenilir sonuçlar verir. Yüzeylerinde çatlak, por ya da eklemler bulunan nesnelerin temizlenmesi ve bu objelere dezenfektan çözeltinin penetrasyonu güçtür. Bu durum en azından dezenfeksiyonun sağlanması için gerekli temas süresinin uzamasına neden olur.
Dezenfektan seçimi: Güvenilir bir seçimin yapılabilmesi, dezenfekte edilecek nesnelerin iyi sınıflandırılmasına bağlıdır. Bu seçimde alet ve gereçlerin dezenfeksiyonu ile yüzey dezenfeksiyonu ayrı ayrı ele alınır.
Hasta Bakımı ile ilgili Alet ve Gereçlerin dezenfeksiyonu
Bunlar, yaratabilecekleri infeksiyon riski göz önüne alınarak aşağıda belirtildiği şekilde gruplandırılır.
Kritik olanlar: Dokuya direkt temas eden alet ve gereçler, pansuman ve sargı malzemeleri ve injekte edilen sıvılar steril olmalıdır. Isı ile sterilizasyona dayanıklı olmayan nesneler (örneğin; plastik kısımları olan tıbbi gereçler, hemodiyaliz aletleri, laparoskop ve artroskop gibi bazı endoskopi aletleri, fleksibl fiberoptik endoskoplara ait aksesuarlar) için etilen oksitli sterilizatörler önerilir. Bu tür sterilizatörlerin bulunmadığı veya kullanılamadığı durumlarda kimyasal (soğuk) sterilizasyon uygulanır. Bu amaçla yüksek düzey dezenfektanı (sterilan) olarak tanımlanan, bakteri sporlarını da inaktive edebilen dezenfektanlardan yararlanılır. Örneğin: Gluteraldehit, formaldehit, hidrojen peroksit, klor dioksit yüksek düzey dezenfektanlarıdır. Bunlarla sterilizasyonun sağlanması, steril edilecek nesnenin önceden mekanik olarak temizlenmiş olmasına büyük ölçüde bağlıdır. Birkaç saatlik (6-10 saat) bir temas süresi gereklidir. Bu sürenin sonunda aseptik koşullarda durulama ve kurulama yapılmalı ve sterilite bir sonraki kullanıma kadar korunmalıdır. Yakın zamana kadar klasik non-patojen olarak bilinen ve sporlu bakterilerden olan Bacillus subtilis'in bile bağışıklığı baskılanmış hastalarda ciddi ve hatta öldürücü infeksiyonlara neden olduğu belirlenmiştir.
Yarı kritik olanlar: Vücudun steril dokularına girmeyen, sadece mukoza ile temas eden nesneler (örneğin; fiberoptik endoskop, laringoskop, vaginal speküla, anestezi solunum devreleri, diş hekimliğinde kullanılan gereçler, direkt kontakt tonometreleri gibi göz ile ilgili bazı gereçler) bu kategoriye girer. Konağın lokal bağışıklık mekanizmaları, dışarıdan giren az sayıdaki mikroorganizmayı elimine edebilir. Bu nedenle yarı kritik nesnelerin fazla sayıda vejetatif bakteri, mantar veya virüs ile kontamine durumda olmaması gereklidir. Bunların otoklav veya etilen oksitli sterilizatörlerle sterilizasyonu en güvenilir ve en ekonomik yoldur. Bu sağlanamıyorsa, bir yüksek düzey dezenfektanı ile dezenfekte edilmelidirler. Hastane ortamındaki cansız yüzeyler ve nesneler içinde, steril ya da dezenfekte edilmemiş kritik ve yarı kritik kategorisinden nesnelerin, hastane infeksiyonlarının bulaşmasında en önemli rolü oynadığı tespit edilmiştir.
Kritik olmayanlar: Bu grupta sağlam deri ile temas eden; elektrokardiyogram elektrodları, fiziksel ölçüm aletleri, tansiyon aleti kelepçeleri ve stetoskoplar gibi nesneler yer alır. Bunlar, patojen mikroorganizmaların bulaştırılmasında çok az risk oluştururlar. Su ve deterjan ile temizlenmeleri veya fenol, iyodofor ya da kuaterner amonyum bileşikleri gibi düşük düzey dezenfektanları ile dezenfekte edilmeleri yeterlidir.
Yüzeylerin dezenfeksiyonu: Yeterli dezenfeksiyon sağlandığı sürece, tıbbi aletlere ait tutma yerleri, düğmeler ve kollar, pansuman arabaları, lavabo, yer, duvar gibi çevresel yüzeylerin, teorik olarak infeksiyon bulaşmasında önemli rol oynamadıkları kabul edilmektedir. Yüzey dezenfeksiyonu, tıbbi aletlerin yüzeyleri ve hastaneye ait yüzeyler olarak, iki ayrı grupta ele alınır.
Tıbbi aletlerin yüzeyleri: Tıbbi gereçlere ait tutma yerleri, düğme ve kollar, tepsi ve arabalar, hastanın direkt temas etmediği yüzeylerdir. Ancak, bu yüzeyler hasta materyali ve özellikle hasta kanı ile sık sık kirlenebilir. Bu nedenle böyle yüzeyler de hastadan hastaya veya hastadan personele infeksiyon bulaştırma potansiyeline sahiptir. Bu tür yüzeyler en azından su ve sabunla mekanik olarak temizlenmeli ve klor, fenol, iyodofor bileşikleri veya alkoller gibi bir orta düzey dezenfektanı ile dezenfekte edilmelidir.
Hastaneye ait yüzeyler: Yer, duvar, lavabo, masa ve benzeri objeler, hastalara veya personele infeksiyon bulaştırma ile ilgili olmadıklarından dezenfekte edilmeleri gerekmez. Bununla beraber, genel temizlikleri rutin olarak yapılır ve bu işlem için düşük düzey dezenfektanı seçilebilir. Bu yüzeylere patojen mikroorganizma içeren hasta materyali döküldüğü takdirde, bu bölüm bir orta düzey dezenfektanı ile dezenfekte edilir. Gereksiz dezenfektan kullanımı, hem ekonomik kayıplara, hem de kullanılmakta olan dezenfektana dirençli potansiyel patojen mikroorganizmaların hastane ortamında kolonize olarak epidemik nozokomiyal infeksiyonlara yol açmasına neden olmaktadır.
Dezenfektan Kullanım Politikası, Dezenfeksiyon Talimatı
Her hastane bilimsel bir dezenfektan politikasına sahip olmalıdır. Bu politikayı belirlemek ve işleyişini kontrol etmek hastane infeksiyonu kontrol komitesine düşer. Komitenin görevleri şunlardır:
1. Dezenfektanların kullanım amaçlarının belirlenmesi.
2. Gerekli olmayan durumlarda, sterilizasyonun koşul olduğu veya steril disposable eşyaların kullanılabildiği durumlarda dezenfektan kullanımının engellenmesi.
3. Az sayıda ve iyi denenmiş dezenfektanların seçilmesi: Bu seçimde çabuk etkili, geniş spektrumlu sadece mikrobiyostatik değil, mikrobisid aktivitesi olan, güvenilir, eşyalara zarar verici etkisi olmayan, inaktivasyona dirençli ve ekonomik yönden uygun dezenfektanlar ön plana alınır. Her durumda ve çok amaçlı olarak kullanılabilecek bir dezenfektan bulunmamaktadır. Bu nedenle, tüm dezenfeksiyon işlemleri için olabildiğince kısa bir liste hazırlanır ve bu iste-de; çevre, tıbbi gereç için uygun dezenfektanlar ve el, operasyon yeri ve yara dezenfeksiyonu için uygun antiseptikler belirtilir.
4. Hastane personelinin dezenfektan seçimi, kullanım konsantrasyonu, etkinlik süresi, hangi koşullarda inaktive olduğu ve güvenilirliği açısından eğitilmesi: Herhangi bir yanlışlığın önlenmesi için piyasadaki dezenfektanların kullanıma hazır konsantrasyonda olmaları tercih edilir. Yine de, taşınma güçlüğü nedeni ile, dezenfektanlar konsantre durumda piyasaya verilir. Tek çözüm; kullanım konsantrasyonlarının hazırlanmasında, bu konuda eğitilmiş personelin görevlendirilmesidir. Batı ülkelerinde bu görev eczacılar tarafından yürütülmektedir.
5. Dezenektan kullanan personelin çalışma yerinde izlenerek politikanın doğru uygulanıp uygulanmadığının kontrol edilmesi ve dezenfektan çözeltilerinden kültür yapılması dezenfektan seçimi için çok önemlidir.
Günümüzde Kullanılan Dezenfektanlar
Dezenfeksiyon metodları; temizlik, ısı ve kimyasal ajanların kullanılması olarak belirlenir. Tavsiye edilecek ilk tedbirler, iyi bir temizlik ve mümkün olduğu kadar ısıdan faydalanmak olmalıdır. Kimyasal ajanlar ise en son başvurulacak imkan olarak görülmelidir. Hastane içinde alınacak hijyenik tedbirler içinde en geçerli olan sıcak su ile yapılacak temizliktir. Yer ve yüzeyler için sıklıkla değiştirilerek hazırlanan sıcak su (yoksa soğuk su) ve deterjanla her gün yapılacak olan temizlik en iyi bir dezenfeksiyon usulüdür. Böylece bakteri sporları da dahil olmak üzere hemen hemen tüm patojenler yok edilebilir.
Canlılar için de sıklıkla ellerin yıkanması, banyo ve duş alınması hastane infeksiyonlarından korunma zincirinin önemli bir halkasını oluşturur. Çapraz infeksiyonları oluşturan önemli bir kaynak olan ellerin doğru ve düzenli bir şekilde yıkanmasıyla hastane infeksiyonlarında % 50 oranında bir düşüş olabileceği tahmin edilmektedir. Ancak hala bunun önemi anlaşılamamıştır ve uygulayıcılar yeteri kadar üstünde durmamaktadırlar. Bunun eğitimi günlük el yıkama alışkanlığıyla başlar ve gerektiğinde hijyenik ve/veya cerrahi müdahaleler için yapılan el yıkama kaidelerinin uygulanmasına kadar gider.
Dezenfeksiyon usulü olarak etkili bir temizliğe de gerektiği kadar önem verilmemektedir. Hastane içinde servisler, tuvaletler, yıkama yerleri, mutfak gibi bölgeler kimyasal maddeler kullanılmaksızın sadece lekesiz, etkili bir temizlik yapılarak hastalara sunulacak sağlıklı yerler olabilirler. Çamaşır ve bulaşık makinelerinin kullanılması, ütüleme işlemleri hijyenik şartları oluşturmada kullanılabilecek önemli öğeler olarak görülmelidir. Buna karşın, kimyasal maddelerle dezenfeksiyon yapılmasının vazgeçilmez olduğu ve her bölgede kullanılması gerektiği çeşitli yollarla o şekilde sunulmuştur ki insanlarımız dezenfeksiyonun sadece kimyasal dezenfektanlarla yapıldığı düşüncesine kapılmıştır. Zaman zaman kimyasal dezenfektanların temizlik materyali olarak da kullanıldığı görülmektedir. O yüzden dezenfeksiyon amaçlı kimyasal maddelerin asla bir temizlik maddesi olmadığı, kirli yüzeylere uygulandığında inaktive olabildiği ve bu tür uygulamalar sonucu büyük tehlikelerle karşılaşılabileceği bilinci yerleştirilmelidir. Temizlenmiş yüzeylere uygulanan kimyasal maddelerin dezenfeksiyon etkisini arttırdığı gözlenmiştir. Ayrıca ekonomik olarak da yanlış uygulamalar nedeniyle zarar görüleceği bilinmelidir.
Genel olarak dezenfektan ve antiseptiklerin kullanılması şu faktörlere bağlıdır:
1. Dezenfektan maddenin yoğunluğu (uygulama konsantrasyonu)
2. Temas süresi
3. Ortamın ısısı
4. pH
5. Ortamda bulunan organik artıklar (dezenfektan maddeyi inaktive etme özelliği)
6. Mikroorganizmalarla ilgili faktörler (mikroorganizmanın cinsi, yasanı siklusunda bulunduğu evre, direnç durumu vs.)
7. Antimikrobiyal spektrum
Dezenfektanlar kullanılırken hedef alman mikroorganizmalar üzerine etkili olup olmadıklarının iyi bilinmesi gerekir. Hastanemizde kullanılacak dezenfektan ve antiseptik maddelerin seçilmesi için İstanbul Tıp Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı'nda Modifiye Kelsey-Sykes metoduyla yapılmış olan testlerle kimyasal ajanın antimikrobiyal aktiviteleri belirlenmiştir.