Beslenme Yöntemleri, Enteral Parenteral Beslenme

Protein - kalori malnutrisyonu gelişmiş hastalar­da tedavinin amacı: protein katobolizmanın önlenmesi, vücut dokularının onarımının sağlanması, re­habilitasyonun hızlandırılması, hastanede yatış sü­resinin kısaltılması, postoperatif gelişen enfeksiyöz komplikasyonların önlenmesi ve yaşam kalitesinin artırılmasıdır. Riskli hastalar belirlenir, ihtiyaçlar hesaplanır, verilme yolu seçilir ve günlük alım izle­nir. Oral yoldan beslenmesi mümkün ve gastroin­testinal sistem fonksiyonları normal olan kişilerin enteral, diğerlerinin paranteral yolla tedavi amaçlı beslenmesi sağlanır.

Enteral Beslenme Nedir

Beslenme durumunun düzeltilmesi için ilk tercih edilen yol gastrointestinal sistemdir. Gerek enteral solüsyonların ekonomik olması gerekse barsak fonk­siyonlarını koruması gibi avantajları olması nedenleri ile gastro-intestinal sistem ilk tercih edilen yoldur. Enteral beslenme ile bağırsak permeabilitesi, mukozal yapısı korunur; barsak orjinli immünolojik fonk­siyonların devamı sağlanır. Enteral beslenme saye­sinde bağırsak mukoza kaynaklı Ig A' nın üretimi devam eder. Bağırsak permeabilitesinin bozulması­na bağlı olarak geliştiği düşünülen bakteriyel translokasyonun yol açtığı pnömoni ve intraabdominal abse gibi septik komplikasyonlar, enteral yoldan beslenen hastalarda parenteral beslenenlere göre da­ha azdır. Ayrıca beslenme yetersizliği olan hastalar­da arginin, omega-3 yağ asitleri ve nüklotidden zen­gin enteral solüsyonlar septik komplikasyonları standart enteral solüsyonlara (düşük nitrojen ve dü­şük kalorili solüsyonlar) göre daha da azaltırlar.


Enteral beslenme oral yoldan, nazogastrik tüpten ve gastrostomi / jejunostomi tüpleri vasıtasıyla olmak üzere üç yoldan yapılır. Enteral beslenme yapı­lacak hastalarda gastrointestinal sistemin devamlılığı ve fonksiyonlarının tam olması gerekir. Aşağıda­ki hastalıkların varlığında mide-bağırsak sisteminin kullanılmasını engelleyen bir sorun yoksa enteral beslenme tercih edilir.
Enteral beslenme endikasyonları:

1. Ağız, farenks, larinks ve özafagus kanserleri (gastrostomi veya jejunostomi yoluyla).
2. Oral beslenemeyen ve beslenme bozukluğuna yol
açmış nörolojik ve psikiyatrik hastalıklar (nazo­gastrik tüp yoluyla).
3. Gastrointestinal sistem fonksiyonlarında bozukluk oluşturmamış orta şiddette travma, yanık, sepsis ve düşük debili (< 500 cc/g ün) intestinal fistüllü hastalar.
4. Hafif seyreden pankreatit, kanserli hastaların ameliyata hazırlanması, anastomoz kaçağı geliş­miş hastalar.
Enteral formüller : Enteral beslenme için çeşitli formüller geliştirilmiştir, bunlar başlıca üç grupta toplanabilir.

1. Elementer Formüller: Aminoasid ve orta zincirli trigliserit halinde % 1-2 yağ içeren formüllerdir. Pankreas ve safra salgılarına gereksinimleri mini­maldir. Kolay ve tama yakın emilirler. Pahalı oluşu, tadının kötü olması ve hiperosmolar olmaları deza­vantajlarıdır.
Enterokütanöz fistüllerde, ciddi eflamatuar bar­sak hastalıklarında, kısa bağırsak sendromu ve pankreas yetersizliğinde kullanılır.
2. Polimerik Formüller: Tam protein veya kısmen hidrolize protein ve uzun zincirli trigliserit halinde % 20-30 yağ içeren formüllerdir. Emilim ve sindirim işlevleri normal kişilerde kullanılabilirler, elementer formüllerden daha ucuz ve daha lezzetlidir.
3. Modüler Formüller: Hastaların özel gereksinme­lerine göre hazırlanan formüllerdir. (Hepatik ansefalopati, böbrek yetersizliği gibi)

Mide yoluyla beslenme, şuuru açık ve kooperasyon kurulabilen hastalarda güvenilir bir yöntemdir. Mide kapasitesinin genişliği nedeniyle verilen gıda­nın osmolalitesi önemli bir sorun teşkil etmez. Bes­lenmeye dilüe bir solüsyonla başlanır, hastanın tole­ransına göre konsantrasyon artırılarak günlük ener­ji ihtiyacı karşılanır. Beslenme, 16-24 saat boyunca sürekli infüzyon tarzında olabileceği gibi 4-6 saatte bir 300 mi bolus tarzında da verilebilir. Her beslen­meden önce midede rezidü kontrolü yapılır, 100 cc'den fazla kalıntı varsa beslenme 2 saat ertelenir. Hastalar, elektrolit dengesi ve metabolik değişiklik­ler yönünden takip edilir.

Enteral beslenme komplikasyonları: Verilen en­teral solüsyonların konsantrasyonu ve veriliş yönte­mi bazı sorunlar oluşturabilir veya bağırsak fonksiyonlarındaki bozukluklar komplikasyona yol açabilir.

A) Gastrointestinal kompliklasyonlar

1) Reflü ve aspirasyon: Önlenmesi için hastanın baş kısmının 30° yüksekte tutulması gerekir. Tedavisinde tüple beslenmenin kesilmesi ilk adımı oluşturur.
2) Bulantı, kusma: % 10-15 oranında görülür, infüzyon hızı düşürülür.
3) Diyare: Sıklıkla beslenme tekniği, formüller ve verilen gıdanın osmotik basıncı ile ilişkilidir. Karışımın yoğunluğunun azaltılması gereke­bilir; antidiyaretikler kullanılarak tedaviye devam edilir.
4) Abdominal distansiyon ve kramplar: Genellikle hızlı infüzyona bağlıdır. İnfüzyon hızının azaltılmasıyla semptomlar düzeltilebilir.

B) Metabolik komplikasyonlar

1) Glikoz entoleransı: Aşırı şeker alımı veya insulin reziastansı sonucu ortaya çıkar. İnsulin ve­rilmesi ve infüzyonun yavaşlatılması ile teda­vi edilir.
2) Hiperosmolarite sendromu: Hipernatremi ve su­suzluk hissi ile ortaya çıkar. Nadiren (% 1) hiperosmolar nonketotik koma gelişebilir, su alımı artırılır.
3) Elektrolit bozuklukları: Hipokalemi, hipernatre­mi ve hiperkalsemi görülebilir.
4) Volüm yüklenmesi, kalp yetersizliği: Aşırı sod­yum verilmesi nedeniyle ortaya çıkar. Sodyum kısıtlanır, gerekirse diüretikler kullanılabilir.

C) Mekanik komplikasyonlar

1) Tüpün çıkması, tıkanması veya trakeaya yer­leştirilmesi.
2) Perforasyon (tüplerin yerleştirilmesi esnasın­da teknik nedenlerle veya geç dönemde tü­pün yol açtığı dekubitise bağlı gelişen mide-bağırsak perforasyonları).
3) Periton içi kaçak (jejunostomi veya gastrosto-mi tüplerinin giriş yerinden batın içine bağır­sak sıvıları veya beslenme solüsyonlarının kaçması).
4) Mekanik intestinal tıkanıklık (tüp veya balo­nun intestinal pasajı engellemesi).


Parenteral Beslenme

Oral veya enteral beslenmenin uygun olmadığı durumlarda gerekli besin desteği paranteral yoldan verilebilir. Paranteral beslenme periferik vena veya santral ven yoluyla iki şekilde olur.

1. Periferik venöz beslentne (Periferik parenteral nutrisyon): Kısa dönem beslenme ihtiyacı olan hasta­larda kullanılabilen bir yöntemdir. Periferik yolla lipid emülsiyonları, aminoasitler ve % 5-10 dextroz verilebilir. Periferik venlerde 800 mOsm üzerindeki sıvıların flebit yapma riskleri yüksektir. Osmolarite-nin düşük tutulması için yüksek konsantrasyonda glikoz yerine toplam kalorinin % 60'ı lipid solüs­yonları ile karşılanabilir. Periferik parenteral beslen­mede venöz komplikasyonlar santral ven yoluyla beslenmeden daha azdır; yöntem ucuzdur ve pratik-dir. Başlıca komplikasyonu tromboflebit gelişme­sidir. Tromboflebit oluşumunu önlemek için:
- Kateter takma işlemi esnasında asepsiye dikkat edilir.
- 800-1000 mOsm'den fazla hiperosmolar sıvılar­dan ve antibiyotikler gibi veni irrite eden solüsyon­ların verilmesinden kaçınılır.

- Kolda geniş bir kübital ven seçilir
- İnce iğne kullanılır ve iğne her gün bir başka damara yerleştirilir.
2. Santral venöz beslenme (Total parenteral nut­risyon): İki hafta veya daha uzun süre ağızdan veya gastrointestinal yoldan gıda alamayacak hastalarda uygulanır. Kullanılan solüsyonların hiperosmolar olması nedeniyle, uygulama için akımı hızlı ve bü­yük bir ven seçilir (vena kava superior).
Total parenteral beslenme endikasyonları şunlar­dır:
1. Enterokütanöz Fistüller. Distalinde obstrüksiyon olmayan fistüllerde (yüksek debili >500 cc/gün) TPN ile fistülün spontan kapanma olasılığı 2-3 hafta içinde % 75-90'dır.
2. Beslenme yetersizliği olan ve enteral yolların uy­gun olmadığı kaşektik hastaların ameliyata hazırlanması.
3. Ağır travma, sepsis ve yanıklar (gastrointestinal sistem fonksiyonları paralitik ileus nedeniyle ye­terli olmayan hastalar).
4. Kısa barsak sendromu (enteral beslenmeyi tolere edemeyen ileri derece kısa barsaklı (<100cm) hastalar).
5. İnflamatuar bağırsak hastalıkları (Crohn hastalı­ğı, ülseratif kolit).
6. Akut nekrotizan-hemorajik pankreatit.
7. Kemoterapi ve radyoterapi alan hastalar (kanser ve tedavinin etkisiyle protein-kalori malnutrisyonu gelişmiş olan ve enteral yoldan besleneme­yen hastalar).
8. Üremi ve hepatik yetmezlik gelişmesi.

Parenteral beslenme solüsyonlarında nitrojen, protein dışı kalori kaynağı (dekstroz ve yağ), elektro­litler, vitaminler, eser elementler ve su bulunur. So­lüsyonlarda en çok kullanılan protein dışı kalori kaynağı dekstrozdur. 1 gr. glikoz yaklaşık 4 kcal enerji sağlar. Normal erişkinler, 0.5-1.5 g/kg/saat glikoz verilmesini idrarla glikoz atılmadan yakabilir.
Lipidler organizmanın başlıca enerji kaynağıdır. 1 g lipid metabolizasyonunda 9 kcal enerji oluşur. Bu nedenle kalorik gereksinmelerin karşılanmasın­da önemli bir yeri vardır. Periferik venlerden verile­bilirler. Şilomikronların metabolizmasında karaci­ğerin önemli rolü olduğundan karaciğer fonksiyon bozukluklarında lipid solüsyonları verilmez. Yetiş­kinlerde, karaciğer fonksiyon bozukluğu yoksa, 2 gr/ kg/gün yağ infüzyonu güvenle verilebilir.

Normal erişkinin protein ihtiyacı 1-1.5 g/ kg'dır. Metabolizması artmış olan hastalarda protein ihti­yacı artarak 2.5-3 g /kg'a çıkar. Enerji gereksinimi karbonhidrat ve lipidlerden karşılanırsa aminoasitler endojen proteinlerin sentezi, dolaşımdaki prote­inlerin idamesi, enzimlerin üretimi gibi yapısal amaçlarla kullanılır. Protein dışında ek olarak kilo başına 40 kcal enerji verilmesi azot dengesini en iyi şekilde düzenler. TPN uygulama örnekleri :

1. Orta decede malnütrisyon = Enerji ihtiyacı: (70 kg hastada 1250-2000 kalori)
Aminoasit (protein) 1.5 g/kg : 100 gr
Dextroz 3-4 g/kg : 200-300 gr
Lipid 0.7 - 1.5 g/kg : 50-100 gr
Ek sıvı, elektrolitler, vitamin ve eser elementler.

2. Ağır malnütrisyon = Enerji ihtiyacı (70 kg. hasta­da 1700-3000 kcal)
Aminoasit (protein) 1.5 - 2 g/ kg : 100-150 gr
Dextroz 3-5 gr/kg : 200-400 gr
Lipid 1.5-2 g/kg : 100-150 gr

Ek sıvı, elektrolitler, vitamin ve eser elementler.
Hazırlanan solüsyon, glikoz yüküne karşı insulin salmımına fırsat vermek amacıyla yavaş yavaş artırı­lır. Başlangıçta saatte 50 mi/ 24 verilir; izleyen gün­lerde artırılarak tüm sıvı ve kalori ihtiyacı paranteral beslenme ile karşılanacak hale getirilir. Kan şekeri 150 mg/ dl civarında tutulmaya çalışılır, eğer idrar­da (+++) glikoz çıkıyorsa bu verilen karbonhidratla­rın % 30'unun atıldığını gösterir. İdrarla atılımı önlemek için insulin ile kan şekerinin ayarlanması gere­kir. Total parenteral beslenmeye tabi tutulan hastala­rın izleme protokolü tablo 9/4'te gösterilmiştir.

Total parenteral beslenme komplikasyonları:
Total parenteral beslenme doğru endikasyon, dik­katli hasta izleme protokolü ve deneyimli kişilerce uygulanır ve oluşabilecek sorunlar erken tanı ile ön­lenir ve tedavi edilir.

1. Kateterle ilgili komplikasyonlar: Bu komplikasyonların çoğunluğu teknik komplikasyonlar olup, titiz ve tekniğe uygun davranmakla önlenebi­lir. Kateter koymak için kullanılan uzun iğne pnömotoraks, hemotoraks, hidrotoraks, arter ve sinir yara­lanması, hava embolisi, tramboz, cilt altı hematomu, cilt altı anfizemi, duktus torasikus yaralanmaları gibi çeşitli komplikasyonlara neden olabilir (% 1-9).

En ciddi komplikasyon sepsistir. Bazı serilerde % 10-30 arasında görüldüğü bildirilen kateter sepsisi, titiz uygulamalarla % 2Tere düşürülebilir. Ateş, tit­reme, hipotansiyon, taşikardi, idrar debisinin düş­mesi, klinik veya mental durumun bozulması gibi sepsis belirtileri gelişir. Kateter çıkartılarak kültüre gönderilir, kan kültürü alınır, uygun antibiyotik te­davisine geçilir. Sepsisi engellemek için steril ve titiz bir teknikle kateter yerleştirilir, kateter 3 haftadan sonra değiştirilir; iki günde bir kateter giriş yerine steril pansuman yapılır ve infüzyon seti her gün değiştirilir.

2. Metabolik Komplikasyonlar : Son yıllarda to­tal parenteral beslenme endikasyon alanlarının genişlemesi nedeniyle yaygın olarak kullanılmaktadır. Aşağıda sık olarak görülen metabolik komplikas­yonlar gözden geçirilmiştir.

1. Hiperosmolar dehidratasyon: Parenteral beslen­menin ilk günlerinde hipertonik dextroz nedeniyle tehlikeli boyutta hiperglisemi ortaya çıkabilir. Ağır hiperglisemi, hiperosmolariteye ve buna bağlı ola­rak da osmotik diüreze yol açar. Sonuçta dehidra­tasyon ve hipovolemi ile karakterize hiperglisemik, hiperosmolar nonketotik koma gelişir. Sonu koma ve ölüme kadar gidebilen ciddi bir tablodur. Tedavi için İV sıvı verilir; glikozu hücre içine sokmak için insulin uygulanır. İdrar şekeri ve osmolalitesi gün­lük veya daha sık aralıklarla takip edilir.

2. Azotemi: TPN endikasyonu olan hastalıklarda üre yapımı genellikle artmıştır. Hastaya ek nitrojen verilmesi üreyi daha fazla arttırır. Bu durum böbrek fonksiyonları normal olan kişilerde sorun oluşturmaz. Ancak üre yükselmesi devam ediyorsa, kreati­nin klirensi giderek düşüyorsa dehidratasyon veya böbrek hasarı geliştiği düşünülür.

3. Hipoglisemi: TPN tedavisi altındaki hastalarda yüksek konsantrasyonlu şeker solüsyonlarının ani kesilmesi ile hipoglisemi (insulin aşırı salınmama bağ­lı) gelişebilir. Bu nedenle TPN yavaşça azaltılarak ke­silir. Diabetik hastalarda da dışarıdan verilen insulin dozunun fazla olması hipoglisemiye yol açabilir.

4. Eser element, vitamin ve elektrolitlerin az ya da fazla verilmesine bağlı olarak komplikasyonlar ortaya çıkar. Örneğin çinko eksikliğinde ciltte vezikül, püstül ve eritemlerle karakterize klinik tablo; krom eksikliğinde hiperglisemi, periferik nöropati ve ansefalopati oluşabilir.

5. Karaciğer fonksiyon bozuklukları: Total parente­ral beslenme sırasında AST, ALT, alkalen fosfataz, bilirubin yükselmeleri görülebilir. Yükselen enzim­ler genellikle 20 günden sonra normale dönerler. Hipertonik glikoz verilmesi karaciğer yağlanmasına neden olabilir. Safra stazına bağlı akut taşsız kolesistit gelişebilir.